Interés del tratamiento osteopático en la enfermedad de De

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Fisioterapia 2008;30(6):299–304
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Interés del tratamiento osteopático en la enfermedad
de De Quervain. A propósito de un caso
E. Abril Belchı́ y J. Martı́nez Cañadas
Centro de Salud El Palmar, El Palmar, Murcia, España
Recibido el 7 de marzo de 2007; aceptado el 10 de octubre de 2007
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia;
Enfermedad de De
Quervain;
Osteopatı́a
Resumen
Diseño: estudio de casos.
Objetivos: describir la aplicación de técnicas osteopáticas en el tratamiento fisioterápico
en un caso de enfermedad de De Quervain.
Paciente y método: mujer de 29 años que presenta enfermedad de De Quervain bilateral
de 8 meses de evolución. La paciente referı́a dolor constante de intensidad 7/10 en escala
visual analógica (EVA). La movilidad estaba conservada. El balance muscular era doloroso
para la extensión y abducción del pulgar y la prueba Filkenstein positiva bilateral. Los tests
osteopáticos mostraron lesión de la cabeza radial en anterioridad en el codo derecho y en
posterioridad en el izquierdo. El tratamiento consistió en iontoforesis con diclofenaco,
ejercicios activos y tratamiento manual de elastificación de los músculos afectados. A
partir de la quinta sesión se incluyeron técnicas osteopáticas de ambos codos, que
consistieron en bombeos, técnicas articulatorias y manipulación.
Resultados: tras 8 sesiones de tratamiento se alcanzó una importante reducción del dolor
(2/10 en EVA) y normalización de la exploración.
Conclusiones: la aplicación de un tratamiento fisioterapéutico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilización durante 4 sesiones, seguido de 4
sesiones en las que se realiza además tratamiento con técnicas osteopáticas consistentes
en bombeos, técnicas articulatorias y manipulación, ha demostrado, en este caso clı́nico,
ser de gran utilidad en la resolución de los sı́ntomas de la paciente. Dados los escasos
efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podrı́a plantearse como una
opción terapéutica previa al tratamiento quirúrgico.
& 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Abril Belchı́).
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.09.016
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KEYWORDS
Physiotherapy;
De Quervain Disease;
Osteopathy
E. Abril Belchı́, J. Martı́nez Cañadas
Interest of the osteopathic treatment in ‘‘De Quervain’’ disease.’’ A case report
Abstract
Design: Case study.
Objectives: Describe the application of osteopathic techniques in the physiotherapy
treatment of a case of De Quervain Disease.
Patient and method: A 29-year old woman who had bilateral De Quervain Disease of 8
month’s evolution. The patient reported constant pain, scoring 7/10 intensity on the Visual
Analogue Scale (VAS). Mobility was conserved. Muscular balance was painful for extension
and abduction of the thumb and Filkenstein test was positive for bilateral involvement.
The osteopathic tests showed a lesion in the anterior position in the right elbow and
posterior one in the left elbow. The treatment consisted of iontophoresis with dichlofenac,
active exercises and manual treatment of elasticity of the muscles affected. After the 5th
sessions, osteopathic techniques for both elbows were included. These consisted in
pumping, articulation and manipulation techniques.
Results: There was a significant reduction in pain after 8 treatment sessions (2/10 on
VAS), normalization being found in the examination.
Conclusions: Application of a physiotherapy treatment, that consisted in iontophoresis,
manual treatment, flexibility exercises for 4 sessions, followed by 4 sessions in which
treatment was performed with osteopathic techniques, that consisted in pumping,
articulation and manipulation techniques, has been demonstrated to be of great use in this
clinical case to resolve the patient’s symptoms. Given the scarce side effects of this
treatment, we consider that it should be proposed as a therapeutic option prior to surgical
treatment.
& 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La enfermedad de De Quervain se define como una tenosinovitis estenosante de los tendones del abductor largo y extensor
corto del pulgar1. Su incidencia es 8-10 veces superior en las
mujeres2. La etiologı́a de esta afección, descrita en 1895 por
un médico suizo, continúa siendo incierta, aunque se citan
irregularidades anatómicas en la estiloides radial o tendones y
los movimientos repetitivos de inclinación cubital y radial de la
muñeca3, aunque recientemente se ha relacionado con el
embarazo y posparto2. Clı́nicamente se encuentra tumefacción
en la vaina común de los tendones mencionados y dolor
en borde radial de la muñeca, que se exacerba a la presión,
los movimientos resistidos y la distensión inducida mediante
la maniobra de Finkelstein4–6. El tratamiento suele consistir
en reposo articular asociado a antiinflamatorios, infiltración
local de corticoides o liberación quirúrgica de los tendones
afectados3. Habitualmente la fisioterapia suele reservarse para
los fracasos del tratamiento quirúrgico, aunque en ocasiones
tenemos la posibilidad de intervenir antes, como en el caso
que presentamos.
Paciente y procedimiento de exploraciónevaluación
Tests y pruebas realizadas
Medida del dolor
Para cuantificar la intensidad del dolor mediante escala
visual analógica (EVA)7, utilizamos una regla de 10 cm de
longitud en cuyo extremo izquierdo se lee ‘‘ausencia de
dolor’’ y en el derecho ‘‘dolor insoportable’’. La regla
dispone de un cursor que el paciente puede situar en
cualquier punto de la regla entre estos dos extremos.
Solicitamos al paciente que sitúe el cursor en el punto de la
escala que refleje la intensidad de su dolor en ese momento.
La regla viene numerada en la parte que no es visible al
paciente entre 0 y 10. Tomaremos el valor en que el
paciente haya situado el cursor.
Valoración articular de la muñeca
Empleamos un goniómetro. La evaluación se realiza con la
paciente en sedestación, el miembro superior sobre la mesa
de examen y el codo flexionado. Para la flexión y extensión
colocamos el antebrazo en supinación fijado por el fisioterapeuta contra el plano de la mesa, con la otra mano tomamos
la cara posterior de los metacarpianos asistimos la flexión
máxima o bien la cara anterior para asistir la extensión. Las
inclinaciones se valoran con el antebrazo en pronación. Para
la supinación y la pronación tomamos como referencia el
ángulo formado entre el plano sagital de la mano y el plano
de la mesa de examen8.
Valoración muscular
Paciente en sedestación, con el antebrazo en flexión, con la
mano izquierda fijamos el segmento proximal de la
articulación solicitada y con la derecha resistimos el
movimiento evaluado. Testamos la flexión, extensión de
muñeca, flexión global y extensión de los dedos y la
extensión y abducción del pulgar. El resultado se da en la
escala habitual del test muscular, 0 a 59.
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Interés del tratamiento osteopático en la enfermedad de De Quervain. A propósito de un caso
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Prueba de Finkelstein
Pedimos a la paciente que flexione los dedos sobre el pulgar,
colocado en oposición a la base del quinto dedo. En esta
posición imprimimos pasivamente un movimiento de desviación cubital de la muñeca, provocando un estiramiento de
los extensores y el abductor del pulgar4–6; la prueba es
positiva si se reproduce el dolor y confirma la existencia de
enfermedad de De Quervain.
Diagnóstico diferencial
El dolor en la muñeca podrı́a también tener un origen
radicular, deberse a un sı́ndrome del desfiladero torácico o
bien a un sı́ndrome del túnel carpiano. Para descartar estas
hipótesis realizamos las siguientes pruebas.
Prueba de Phalen
Mantenemos la muñeca del paciente en posición de flexión
máxima durante al menos 1 minuto4,5. Si se producen
parestesias en los dedos nos indica que existe compresión
del nervio mediano en el túnel carpiano (sı́ndrome del túnel
carpiano).
Signo de Tinel
Su presencia confirma el diagnóstico de sı́ndrome del túnel
carpiano. El procedimiento consiste en percutir con el ı́ndice
o el martillo de reflejos sobre el nervio mediano a su paso
por el ligamento carpiano palmar. La prueba es positiva si se
reproducen las parestesias y el dolor4,5.
Prueba de Spurling
Con el paciente en sedestación le pedimos una extensión y
lateroflexión de la cabeza. Presionamos la cabeza del
paciente hacia abajo4,5,10. La prueba es positiva si se irradia
dolor hacia el brazo homolateral e indica compresión de una
raı́z nerviosa.
Test de Adson
Esta prueba nos permite valorar si existe compresión del
plexo braquial y la arteria subclavia por tensión de los
escalenos o por presencia de una costilla cervical. Localizamos el pulso radial del paciente, sin perderlo realizamos
un movimiento de extensión, abducción y rotación externa
del brazo del paciente. A continuación pedimos a este que
realice una inspiración profunda y que gire la cabeza hacia
el brazo testado. Se considera positiva si se oblitera el pulso
radial5,11.
Pruebas osteopáticas
Movilidad de la cabeza radial
Paciente en sedestación con el codo flexionado a 901 y el
antebrazo en supinación, el fisioterapeuta se coloca
lateralmente al paciente fijando con una mano el cúbito.
Con la mano libre se imprime una fuerza en anterioridad o
posterioridad y se valora el desplazamiento realizado por la
cabeza radial12–14 (fig. 1).
Movilidad de la articulación radiocubital inferior
Paciente en decúbito supino con el codo flexionado a 901, el
brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca
lateralmente al paciente y mediante una pinza dı́gito-pulgar
Figura 1 Valoración de la movilidad de la articulación radiocubital superior.
fija la extremidad distal del cúbito con una mano y la del
radio con la otra. Mientras una mano fija la otra realiza la
prueba de movilidad. Se valora la articulación en supinación, posición neutra y pronación12–14.
Movilidad de las articulaciones radiocarpiana,
mediocarpiana y carpometacarpiana
Paciente en decúbito supino con el codo flexionado a 901, el
brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca
lateralmente al paciente y con una mano solidariza y fija el
segmento proximal de la articulación evaluada, la otra mano
solidariza el segmento distal de la articulación testada e
imprime el empuje deseado en sentido palmar, dorsal,
cubital o radial. Se valora si existe restricción del
movimiento12,13.
Paciente. Valoración inicial (19/01/05)
Mujer de 29 años, sin antecedentes familiares o personales
de interés y sin hábitos tóxicos, que nos es remitida por su
médico de familia con diagnóstico de tendinitis de De
Quervain bilateral.
La paciente refiere dolor e incapacidad funcional de
ambas muñecas de 8 meses de evolución. Los sı́ntomas
comenzaron en el séptimo mes de embarazo. En el momento
de la valoración inicial la paciente sufre dolor constante, en
reposo y con el movimiento, de intensidad 7/10 en EVA. La
exploración es similar para ambas muñecas: los recorridos
articulares están dentro de la normalidad, la valoración
muscular es dolorosa para la extensión y abducción de los
pulgares, con un balance muscular a 3 (regular) para los
músculos evaluados. La prueba de Finkelstein es positiva
para ambas muñecas. No se aprecia inflamación a nivel de la
tabaquera anatómica, pero la palpación de los tendones y
vientres musculares de los extensores propios y el abductor
largo del pulgar es dolorosa. La exploración de la región
cervical (movilidad, balance muscular, palpación y prueba
de Spurling) está dentro de la normalidad. El test de Adson
también es negativo.
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E. Abril Belchı́, J. Martı́nez Cañadas
Objetivos y plan de tratamiento
Los objetivos de la fisioterapia serán: a) aliviar el dolor, y b)
mejorar el balance muscular.
Se inicia tratamiento que consiste en:
– Iontoforesis con diclofenaco al 2% en borde radial de
ambas muñecas. El principio activo se sitúa en el cátodo,
empleamos electrodos de 2 4 cm, la intensidad de la
corriente es de 0,05 mA/cm2 y el tiempo de aplicación de
20 minutos15,16.
– Tratamiento manual de elastificación de los músculos
afectados mediante masaje con amasamientos, torsión y
estiramientos17.
– Ejercicios activos de flexibilización de manos y muñecas y
tonificación muscular suave siempre por debajo del
umbral del dolor8.
Se realizan dos sesiones semanales en el centro y un
programa de 15 minutos de ejercicios diarios en el domicilio.
Tras 4 sesiones la paciente no refiere ninguna mejorı́a. Por
tanto, en la quinta sesión repetimos la evaluación, que es
igual a la inicial, añadiendo la valoración osteopática de
muñeca y codo12–14. No se aprecian restricciones de
movilidad en las muñecas ni en las articulaciones radiocubitales inferiores, pero sı́ en las radiocubitales superiores,
muy dolorosas a la palpación. Las pruebas de movilidad
muestran lesión de ambas cabezas radiales, en anterioridad
en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. En
esta quinta sesión y en las sucesivas añadimos al tratamiento
fisioterapéutico tratamiento con técnicas osteopáticas en
ambos codos, concretamente bombeos18 (fig. 2), técnicas
articulatorias17 (fig. 3) y manipulación12–14 (figs. 4 y 5).
Constatamos que inmediatamente después del tratamiento
con técnicas osteopáticas la paciente refiere una importante
mejorı́a de los sı́ntomas. Continuamos con este nuevo plan
terapéutico hasta completar 8 sesiones.
Reevaluación (03/03/05)
La valoración final muestra una importante reducción del
dolor, que aparece solo con algunos movimientos y cuya
intensidad es de 2/10 en EVA7. Los recorridos articulares
están dentro de la normalidad. El balance muscular de
ambas muñecas y manos es indoloro, con un resultado global
de 4 (bueno)9. La prueba de Filkenstein es negativa
para ambas muñecas4,5. La palpación de los tendones y
vientres musculares de los extensores propios y el abductor
largo es indolora4,5; las pruebas de movilidad de las
Figura 3 Técnicas articulatorias previas al tratamiento manipulativo.
Figura 2
codo.
Descompresión articular mediante bombeos del
Figura 4 Manipulación para corrección de una disfunción de la
cabeza radial en lesión de anterioridad.
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Interés del tratamiento osteopático en la enfermedad de De Quervain. A propósito de un caso
Figura 5 Manipulación para corrección de una disfunción de la
cabeza radial en lesión de posterioridad.
articulaciones radiocubitales superiores están dentro de la
normalidad12–14.
Resultados
La paciente refirió una notable mejorı́a clı́nica y de su
capacidad funcional que permitı́a la realización de sus
actividades cotidianas sin restricciones. Estos resultados
satisfactorios son confirmados por las evaluaciones realizadas, más concretamente las pruebas musculares9, la prueba
de Finkelstein4,5, la palpación y las pruebas de movilidad de
la cabeza radial12–14, que siendo positivas inicialmente se
normalizan al finalizar el tratamiento. Igualmente la
autoevaluación del dolor por parte de la paciente mejora
sensiblemente, disminuyendo de 7 a 2 sobre 10 en EVA7.
Discusión
En la enfermedad de De Quervain, el tratamiento habitual
es la infiltración de corticoides, como lo confirma la revisión
realizada por Serrano y Gómez en 20043, siendo raros los
trabajos publicados sobre otros tratamientos no quirúrgicos,
como el de Backstrom19, que presentó en 2002 un caso
clı́nico que evolucionó favorablemente con la aplicación de
agentes fı́sicos (termoterapia, iontoforesis y crioterapia)
combinada con fricción profunda transversa y técnicas de
movilización y corrección de los desalineamientos articulares del pulgar y los huesos carpianos.
En el caso que presentamos se observan resultados muy
satisfactorios combinando la fisioterapia con la aplicación de
técnicas oteopáticas, sin embargo, contrariamente al caso
presentado por Backstrom19, nosotros no hemos encontrado
restricciones de movilidad en el carpo, sino en la articulación radiocubital superior. No obstante, en este caso nos
hemos limitado a seguir las recomendaciones de autores
clásicos en osteopatı́a13,14 y la fisioterapia, que preconizan
para realizar una correcta evaluación de la muñeca la
exploración del codo, el hombro y la columna cervical, ya
que los sı́ntomas a este nivel pueden ser referidos8.
Las técnicas osteopáticas aplicadas nos han resultado en
este caso de gran utilidad, ya que la evolución del proceso
303
presenta un gran avance a partir de su inclusión en el plan
terapéutico. En este sentido, otros autores han observado
resultados satisfactorios del tratamiento con técnicas
osteopáticas en patologı́a de hombro20. Nos habrı́a gustado
poder comparar estos resultados con otros estudios, pero los
trabajos publicados sobre los resultados del tratamiento
osteopático se concentran por regla general en el dolor de
espalda21, y son raros los estudios que tratan articulaciones
periféricas. No obstante, nuestros resultados son similares a
los presentados por Bakstrom19. Además existe un estudio
aleatorizado publicado en 2003 en el que se comparan el
tratamiento fisioterápico clásico con tratamiento manipulativo del escafoides en pacientes con epicondilitis22. Los
autores concluyen que la manipulación de la muñeca es más
efectiva que la fisioterapia convencional a corto plazo en el
tratamiento de la epicondilitis.
Los resultados positivos de estos estudios justifican la
necesidad de nuevos trabajos que permitan confirmar estas
conclusiones.
Conclusiones
La aplicación de un tratamiento fisioterapéutico consistente
en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilización y fortalecimiento durante 4 sesiones, seguido de 4
sesiones en las que se realiza además tratamiento con
técnicas osteopáticas consistentes en bombeos, técnicas
articulatorias y manipulación, ha demostrado, en este caso
clı́nico, ser de gran utilidad en la resolución de los sı́ntomas
de la paciente.
Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podrı́a plantearse como una opción
terapéutica previa al tratamiento quirúrgico.
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