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Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
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José Miguel García Real, Cap. Psi.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
65
Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
Volumen 64, número 2
2008
SUMARIO
Editorial
69
Una profesión que crece en beneficio de los pacientes
M. González Jurado
Artículo original
71
Puesta a punto del método más idóneo para determinar el daño oxidativo producido por la hiperoxia en buceadores militares
M. J. Alcaraz García, A. Olea González, S. Balanza Galindo, S. Zamora Navarro
77
Prevalencia de síntomas urinarios e incontinencia de orina en una muestra de mujeres militares del Ejército del Aire
M. R. Diz Rodríguez, M. Virseda Chamorro, I. Arance Gíl, D. Sáenz Benito, P. Paños Lozano, J. A. Cabrera Cabrera
82
¿Dónde queda reflejada la actividad enfermera?
J. M. Astudillo Rodríguez, A. M. Rogado Merino, M. I. Martínez Moreno, M. García Romero, R. Belandrino Molina
Nota técnica
87
Asistencia inicial a la baja de combate: Quemaduras en primer escalón
S. Hossain López, A. Peinado Moreno, L. Sáenz Casco
89
El nódulo pulmonar solitario. Punto de vista del radiólogo
C. Gómez-Estern Aguilar
Comunicación breve
96
Malrotación intestinal como causa de dolor abdominal crónico recurrente
J. M. Peraza-Casajús, J. Balanya, J. Baquedano, J. Olmeda, P. Molina, L. Borobia
Informes y reportajes de Sanidad Militar
98
Capacidades y asistencia sanitaria realizada por el ROLE-2 español en la FSB de Herat (Afganistan) desde febrero a julio del 2007
R. Navarro Suay, E. Bartolomé Cela, I. Jara Zozaya, A. Oreja Guevara, G. González Rodriguez
Imagen problema
105
Obstrucción de intestino delgado
J. M. Peraza Casajús, J. Balanya Vidal, L. Borobia Melendo
Historia y Humanidades
107
Paralipomenos
A. Esteban Hernández
111
Un grito a la vida, que no un lamento
M. J. Pereira Pinilla
Crítica de libros
114
La Sanidad Militar en la Guerra de la Independencia [Capítulo octavo de «La Guerra de la Independencia (1808-1814)»]
A. Herrera de la Rosa
Ecos y comentarios de Sanidad Militar
115
Noticias. Premios
66
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
Sanid. mil. Volume 64, number 2
2008
CONTENTS
EDITORIAL
69
A profession that matures for the benefit of the patients.
M. González Jurado
ORIGINAL ARTICLE
71
Fine-tuning the most suitable method to determine the oxidative damage produced by hyperoxia in military divers.
M. J. Alcaraz García, A. Olea González, S. Balanza Galindo. S. Zamora Navarro.
SUMMARY: Introduction: Free radicals are highly reactive and attack incessantly the human organism. They are produced
normally as part of the cell metabolism. In the case of military divers who utilize closed circuit equipment and breathe oxygen at higher pressures than the atmospheric one (100 % pure) the level of oxidative damage is increased. Objective: to
study the effects of hyperoxia in the redox equilibrium of a group of divers who utilize pure oxygen as a breathing element
and to develop the most suitable technique for its determination. Material and Methods: the group was integrated by 15 military divers who participated in a training program of three months duration in the Naval Diving Center and utilized pure
oxygen diving equipment. In this program a total of 23 immersions were carried out with a total average of 20,05 hours
breathing pure oxygen at a depth of 7 meters. The levels of nitric oxide, total antioxidant capacity and glutathione peroxidase were measured in plasma and lipid peroxidation in urine. Results: a descent in all parameters during the study. The
level of total antioxidants decreased significantly after six weeks, with a slight increase at the end. Nitric oxide increased
its levels at the beginning of the study and experienced a significant decrease after six and twelve weeks. Moreover, the levels of glutathione peroxidase and isoprostanes became progressively lower. Conclusions: hyperoxia in divers may temporarily compromise the antioxidant defenses. However the produced lipid peroxidation is not important maybe due to an
adaptative process as a consequence of the regular exposure to hyperoxic conditions. The oxidative damage lowers the nitric oxide concentration. The optimal methods to determine the oxidative damage produced by the hyperoxia are the nitric
oxide level and the total antioxidant state.
KEYWORDS: Hyperoxia, Free Radicals (ROS), Oxidative damage, professional divers.
77
Prevalence of urinary symptoms and urinary incontinence in a sample of Air Force military women.
M. R. Diz Rodríguez, M. Virseda Chamorro, I. Arance Gíl, D. Sáenz Benito, P. Paños Lozano, J. A. Cabrera Cabrera
SUMMARY: Objective: to determine for the first time the prevalence of urinary symptoms and urinary incontinence and
their impact on the quality of life and professional activity of a sample of military women. Material and Methods: the Spanish version of the “King’s Health Questionnaire” for urinary symptoms was administered to a sample of 50 military women,
average age 25.9 years (interval between 18 and 33 years) in the Torrejón Air Force Base. Results: the most common urinary symptom was the increased urinary frequency, indicated by 60 % of the interviewed subjects, followed by nocturia,
present in 48 % of the sample. No urinary alteration was reported by 30 % of the subjects and 28 % reported urinary infections. Urinary incontinence in its different presentations was present in 28 % of the cases. Effort related incontinence
was present in 24 % and urge incontinence in 20%. Among the interviewed personnel 23 % reported that the urinary symptoms had an impact on their life quality and 11 % on their physical activity. Urinary frequency was the parameter that
showed the most significant differences on the quality of life, followed by the effort-related incontinence, urge incontinence
and urinary infection. Conclusions: In spite of the low repercussion of the urinary symptoms on their life quality and professional activities, a high prevalence of urinary symptoms and incontinence is observed in the studied sample of military
women, even though this is a young and healthy population.
KEYWORDS: Incontinence, Woman, Army, female incontinence
82
Where the nursing activity is reflected.
J. M. Astudillo Rodríguez, A. M. Rogado Merino, M. I. Martínez Moreno, M. García Romero, R. Belandrino Molina
SUMMARY: Antecedents and Objectives: The Minimum Basic Data Set compiles information on hospital activity. Through
its codification the clinical information is translated into a numerical language that classifies each patient into a DiagnosisRelated Group (DRG). This codification is based on the Manual of the International Classification of Diseases (ICD) that
includes among its procedures some activities from the independent work carried out by nurses. Our purpose was to describe the impact of the nursing work on the medical discharge report through the DRG,s of codified clinical episodes, find
out what departments have a better control of the work performed by the nursing professionals and analyze how variables
such as health insurance entity and discharge reason influence the logging of nursing activities. Material and Methods: we
proceeded to extract the nursing activities included in the Manual of the International Classification of Diseases, finding
192 nursing activities. The database of the hospital activity of 2006 that is sent to the Health Regional Ministry of the Autonomous Community of Madrid, including 13.544 codified episodes, was utilized. The nursing activities so obtained were
included in the 3M“ software “Estación Clínica” in order to determine the DRG,s in which at least one nursing activity was
identified. Results and Discussion: the reports that described at least one nursing activity were analyzed and correlated to
the total of codified reports. The description of nursing activities in medical reports was compared in medical and surgical
Med Mil (Esp) 2006; 63 (4)
67
departments. The information was analyzed in accordance with the health insurance entity and the discharge reason. The
limitations of this article are presented and the results discussed. Conclusions: the Medical Discharge Report is a document
that hardly reflects the nursing personnel work in the hospitals. The medical departments tend to reflect to a greater extent
than the surgical departments the activity of the nursing personnel. The International Classification of Diseases barely describes the nursing activities making necessary analytical accountancy methods in order to have a measure of the share of
the nursing activities in the DRG,s.
KEYWORDS: Clinical codification, Minimum Basic Data Set, Diagnosis-Related Groups, Nursing Activities.
TECHNICAL NOTICE
87
First aid to the combat casualty: burns in Role 1.
S. Hossain López, A. Peinado Moreno, L. Sáenz Casco
89
Solitary pulmonary nodule. Radiological point of view.
C. Gómez-Estern Aguilar
SUMMARY: The solitary pulmonary nodule is an occasional finding for the radiologist; however it represents an important challenge due to its complex etiology and diagnosis. In this article the different characteristics of the image that the radiologist must observe, the performance of the various radiological techniques and the limitations that all of them have are
reviewed.
KEYWORDS: Solitary pulmonary nodule. Thoracic X-Ray. Positron Emission Tomography. Fine needle aspiration
BRIEF COMMUNICATION
96
Intestinal malrotation as cause of chronic abdominal recurrent pain.
J. M. Peraza-Casajús, J. Balanya, J. Baquedano, J. Olmeda, P. Molina y L. Borobia
SUMMARY: The intestinal malrotation as cause of abdominal pain in adults is a not very frequent entity. We present the
case of a 17 year-old male with antecedents of chronic abdominal pain of 10 years of evolution who went to the emergency
room as a consequence of an increasing pain and who underwent an emergency exploratory laparotomy, thus finding an intestinal malrotation with spiral swinging of the meso of the midgut and presence of Ladd's bands.
KEY WORDS: Intestinal malrotation. Abdominal pain. Ladd procedure
REPORTS ABOUT MILITARY HEALTH SERVICE
98
Capabilities and medical provided by the Spanish ROLE-2 FSB Herat (Afghanistan) from February to July of 2007.
R. Navarro Suay, E. Bartolomé Cela, I. Jara Zozaya, A. Oreja Guevara, G. González Rodriguez.
SUMMARY: In this article, we try to describe the medical deployment in the Area of Operations, personnel, equipment,
facilities, evacuation vehicles and medical care provided by the Spanish ROLE-2 in the Forward Support Base (FSB) Herat
(Afghanistan), as part of the International Security Assistance Force (ISAF) Operation, from February to July 2007. During
this period, in this ROLE-2 54 combat casualties were treated, 1432 consultations to ISAF members and 1880 to civilians
performed. Conclusions: In low-intensity conflicts, medical facilities can treat combat casualties, common diseases in
military personnel and humanitarian cases. For all these reasons, ROLE-2 must be equipped, supplied, manned, and trained
to treat these two kinds of patients.
KEY WORDS: Spanish Role 2, Casualties, Afghanistan, Isaf.
PICTURE PROBLEM
105
Small bowel obstruction.
J. M. Peraza Casajús, J. Balanya Vidal, L. Borobia Melendo
HISTORY AND HUMANITIES
107
Paralipomenos.
A. Esteban Hernández
BOOK’S REVIEW
114
La Sanidad Militar en la Guerra de la Independencia [Capítulo octavo de «La Guerra de la Independencia
(1808-1814)»].
A. Herrera de la Rosa
NEWS FROM MILITARY HEALTH SERVICE
115
68
News. Awards.
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
EDITORIAL
Una profesión que crece en beneficio de los pacientes
La enfermería es una profesión entregada a la sociedad y con
plena capacidad de enfrentarse a todos los contratiempos con los
que se ha ido encontrando. En los últimos años la profesión enfermera ha experimentado en España un desarrollo de carácter
científico y profesional cuyo principal beneficiario no ha sido
otro que los propios ciudadanos. Esta revolución sanitaria se ha
visto recogida y amparada por un desarrollo legislativo que ha
sido paralelo a la asunción periódica de una creciente autonomía
profesional propia y de nuevas competencias enfermeras. Un desarrollo legislativo que se traduce en el articulado de cinco normas
concretas que son el Estatuto de la Profesión enfermera, el Estatuto Marco de los profesionales sanitarios, la Ley de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud, la de Ley de Ordenación
de las Profesiones Sanitarias y el Real Decreto de Especialidades
de enfermería. Debido al reducido espacio de esta tribuna van a
permitirme que, de todas ellas, me centre especialmente en las
dos últimas.
La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias –conocida ya popularmente como LOPS– supuso en su día el consenso
histórico de las organizaciones colegiales de enfermeros y médicos junto con el propio Ministerio de Sanidad y Consumo. Entre
las diferentes innovaciones de este texto cabe señalar que establece la definición de las diferentes profesiones sanitarias y la
determinación de las competencias profesionales de cada una de
ellas. Dichas funciones se atribuyen en exclusiva a cada profesión, que además las asume con absoluta autonomía frente al
resto de profesionales. Esta norma, además, ha venido a establecer las reglas del juego respecto al funcionamiento de los equipos multidisciplinares, hoy por hoy esenciales en cualquier servicio asistencial, ya sea de atención primaria, especializada o sociosanitaria.
El segundo gran logro normativo conseguido en beneficio de
los pacientes ha sido el Real Decreto de especialidades de Enfermería que en estos momentos se encuentra en proceso de desarrollo. Esta norma va a suponer que, en unos meses, los enfermeros deberán estar en posesión de un título oficial de especialista para poder prestar asistencia sanitaria en una de las siete
áreas de la salud contempladas en el texto legal: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (matronas), Enfermería de Salud Mental,
Enfermería Geriátrica, Enfermería del Trabajo, Enfermería de
Cuidados Médico-Quirúrgicos, Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica. En síntesis, más calidad y mayor seguridad para nuestros pacientes.
El desarrollo definitivo de las especialidades enfermeras va a
tener consecuencias importantísimas para nuestro Sistema Nacional
de Salud, un ejemplo de ello es el hecho de que va a cambiar radicalmente el modelo de gestión de los recursos enfermeros que tendrán que adecuarse a la existencia de áreas de asistencia donde sólo
podrán trabajar enfermeros y enfermeras especialistas. Conseguir
las mejores especialidades para los ciudadanos y para los pacientes
requiere de un mínimo plazo de tiempo, no obstante se está trabajando intensamente para que este tiempo sea el mínimo posible y
profesionales y pacientes veamos cumplidas nuestras ilusiones lo
antes posible.
Por último no quiero cerrar estas líneas sin hacer referencia a la
conversión de los estudios universitarios de enfermería en una licenciatura que se producía oficialmente el pasado 8 de febrero cuando
el Consejo de Ministros autorizaba al Ministerio de Educación a publicar mediante Orden Ministerial, las directrices del futuro plan de
estudios de la nueva licenciatura –que pasa a denominarse «grado»–
de enfermería de cuatro años y 240 créditos académicos de duración.
A partir de la publicación de dicha orden, que se producirá de forma
inmediata, los enfermeros dejaremos de tener una titulación universitaria diferente al resto de profesiones sanitarias y estaremos en
igualdad de condiciones que la inmensa mayoría de las titulaciones
académicas consideradas como licenciaturas históricas, tal es el caso
de Derecho, Empresariales, Biología o Psicología. Además esto supone que, una vez que los enfermeros estén en posesión del Grado
tendrán completo acceso al progreso académico pudiendo cursar el
máster y el doctorado como cualquier otro profesional con título universitario. Esto supondrá la llegada de enfermeros doctores y catedráticos a la universidad y a los centros sanitarios. Asimismo supone el final de un terrible agravio comparativo y que los enfermeros
nunca más tengan que dar un rodeo para acceder al doctorado y cursar la licenciatura en una materia ajena a su ciencia.
Han sido necesarios más de 30 años de lucha a través de la Organización Colegial para que los enfermeros consigan un grado académico acorde a su verdadera formación universitaria, a su excelencia profesional, a sus conocimientos y a su aportación imprescindible para que el Sistema Nacional de Salud disponga de una
asistencia sanitaria de calidad que gire entorno a la seguridad de los
pacientes.
Tal y como reconocía recientemente el actual Ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, el nuevo Grado de Enfermería va
a suponer una verdadera revolución para la asistencia sanitaria ya
que se va a dotar al sistema de profesionales con un año más de
conocimientos. Una nueva realidad que, tal y como señala Soria,
debe venir acompañada de una revisión de nuestro papel dentro
del equipo de salud puesto que tal y como él señala «un grado significa más de conocimientos, y esto debe llevar aparejados más
competencias». Todo un comienzo de esta realidad es la inminente regulación del uso o autorización de medicamentos por parte de
nuestra profesión, lo que a nosotros nos gusta denominar prescripción enfermera.
En un corto espacio de tiempo hemos pasado a ser una profesión
universitaria que está regulada por ley, con definición, autonomía,
Sanid. mil. 2008 64 (2)
69
Editorial
responsabilidades, cuerpo de doctrina y funciones propias. La enfermería hoy es una profesión sanitaria facultativa, sin subordinación que valora y evalúa científicamente, basando las intervenciones en principios científicos, humanísticos y éticos y obteniendo los
resultados mediante la evidencia científica y auxiliándose de me-
dios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados. Esta es la realidad actual de la enfermería.
Prof. Dr. Máximo González Jurado
Presidente del Consejo General de Enfermería de España
Nota de la Redacción
En este número de la Revista, en el apartado «Artículo original», se publica un artículo del que es autor
el Cap. Enfermero J. M. Astudillo Rodríguez en el que se ponen de manifiesto algunos aspectos de la
actividad y problemática de este colectivo
70
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
ARTÍCULO ORIGINAL
Puesta a punto del método más idóneo para determinar el
daño oxidativo producido por la hiperoxia en buceadores
militares
M. J. Alcaraz García1, A. Olea González2, S. Balanza Galindo3, S. Zamora Navarro4
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 71-76
RESUMEN
Introducción: Los radicales libres son altamente reactivos y atacan constantemente al cuerpo humano, se producen como parte normal del
metabolismo celular. En el caso de buceadores militares que utilizan equipos de circuito cerrado y que respiran oxígeno a presiones superiores a la atmosférica (puro 100%), el nivel de daño oxidativo aumenta. Objetivo: Estudiar los efectos de la hiperoxia en el equilibrio redox
del organismo de un colectivo de buceadores que usan oxígeno puro como elemento respirable y desarrollar la técnica más viable para su
determinación. Material y Métodos: Participaron 15 buceadores que realizaban un programa de instrucción impartido por el Centro de
Buceo de la Armada de 3 meses de duración empleando un equipo de buceo de oxígeno puro. En dicho programa se desarrollaron un total
de 23 inmersiones con una media de 20.05 horas totales respirando oxígeno puro a una profundidad de 7 metros. Se miden los niveles de
óxido nítrico, el estado antioxidante total y niveles de Glutation peroxidasa en plasma y peroxidación lipídica en orina. Resultados: Descenso en todos los parámetros a lo largo del programa de estudio. El estado de antioxidantes totales disminuyó significativamente después
de 6 semanas, con un leve incremento al final. El óxido nítrico aumentó en sus niveles al comienzo del estudio, y fue disminuyendo significativamente después de 6 y 12 semanas. Además, la glutation peroxidasa y los isoprostanos fueron progresivamente más bajos. Conclusiones: La hiperoxia en buceadores puede comprometer las defensas antioxidantes temporalmente sin embargo la peroxidación lipídica producida no es importante debido tal vez a un proceso adaptativo resultado de la exposición periódica a condiciones hiperóxicas. El daño oxidativo genera un descenso en la concentración de óxido nítrico. Los métodos más óptimos para determinar el daño oxidativo producido por
la hiperoxia son el nivel de óxido nítrico y el estado antioxidante total.
PALABRAS CLAVE: Hiperoxia, Radicales libres (ROS), Daño oxidativo, Buceadores profesionales.
INTRODUCCIÓN
La mayor parte del oxígeno que respiramos es inocuo e imprescindible para la vida cuando es reducido hasta agua por las enzimas
responsables de la respiración celular. Sin embargo, entre un 2% y un
5% del oxígeno se transforma en moléculas sumamente inestables con
un electrón desapareado en su última órbita, denominados radicales libres. La inestabilidad de dichas moléculas radica en el facilidad que
tienen de recibir o entregar ese electrón desapareado1,2, desestabilizando a su vez otras moléculas que en principio fueron estables.
No todas las moléculas inestables que se producen por el metabolismo aerobio se pueden llamar radicales libres por no coincidir
químicamente en su definición, así que para generalizar se denominan especies reactivas del oxígeno (EROs) agrupando tanto a los radicales libres como al peróxido de hidrógeno, siendo en la actualidad
más apropiado las siglas en inglés reactive oxygen species (ROS).
El ataque de los ROS consiste en una sucesión de reacciones
bioquímicas de oxidación-reducción (REDOX) que se hace cons-
1
2
3
4
Licenciada en Biología. Becaria predoctoral de la Universidad de Murcia (Murcia).
Cte. Médico Centro de Buceo de la Armada, Unidad de Investigación Subacuática (Cartagena).
Médico. Sanidad Marítima. Instituto Social de la Marina (Cartagena).
Universidad de Murcia. Dpto Fisiología Animal.
tante en el organismo. Dichas reacciones tienen lugar de forma espontánea en el metabolismo normal de la célula o por la exposición
de determinados factores ambientales1-4. La producción de los ROS
tiene lugar por la reducción del O2 convirtiéndose en el radical superóxido (O2–). A continuación, por la enzima superóxido dismutasa (SOD) se genera el peróxido de hidrógeno (H2O2). Esta última
molécula se oxida en la reacción de Fenton formando el radical hidroxilo (OH–) que se trata de uno de los radicales más reactivos que
se conocen. Precisamente debido a su alto potencial de reacción
desestabiliza a otras moléculas poniendo en marcha toda una cadena de inestabilidad produciendo una alta acumulación de radicales
libres en el organismo.
Además de los ROS especificados anteriormente existen otros
que constituyen la fase inicial de la peroxidación lipídica como el
peroxil (ROO–) y el alcoxil (RO–), resultantes de la acción del OH–.
Otros que debemos mencionar también son el oxígeno singlete
(1O2), el óxido nítrico (NO–) y el anión peroxinitrito (OONO–)5.
En el caso de buceadores militares que utilizan equipos de inmersión donde se respira oxígeno puro (100%) a presiones superiores a la atmosférica, el problema del daño oxidativo se ve fuertemente incrementado ya que aumenta la producción de ROS en los
tejidos biológicos.6,7
El daño oxidativo se puede medir de forma directa o indirecta:
Dirección para correspondencia: María José Alcaraz García, Centro de Buceo de la Armada Estación Naval de la Algameca. Cartagena Naval 30290. Murcia. Teléfono:
968.56.77.25 Fax: 968.12.71.75. Correo electrónico: [email protected].
Métodos directos
Recibido: 1 de agosto de 2007
Aceptado: 5 de febrero de 2008
Consiste en la medición de la concentración de agentes oxidantes en el organismo, pero ha resultado difícil en muchos casos,
Sanid. mil. 2008 64 (2)
71
M. J. Alcaraz García, et al.
por tener éstos un tiempo de vida media muy corto. El radical hidroxilo tiene una vida de 10–10 segundos. La espectrometría de resonancia de la rotación (espín) de electrones8,9,10-16 es una de las
técnicas analíticas que mide directamente los ROS así como las titulaciones microcolorimétricas17,18, la cristalografía de rayos X19,
las mediciones espectrofotométricas o espectroelectroquímicas
con luz ultravioleta/luz visible20,21, la quimioluminiscencia8,10,14,
o la espectrofotometría ultravioleta14 pero su aplicación en el ser
humano no es factible aún debido a los elevados costes de estos
equipos.
Métodos indirectos
Determinación de productos terminales de la acción oxidante
Se han desarrollado métodos para medir algunos de los ROS,
mediante los productos terminales de su acción oxidante sobre: a)
proteínas, b) DNA y c) lípidos.
A) Los ROS inducen en las proteínas la acumulación de grupos
carbonilos, que pueden ser evaluados después de la condensación
con 2-4 dinitrofenilhidrazina (2,4-DNFH), comúnmente utilizado
para evaluar la oxidación de proteínas celulares. Este método es
muy laborioso, largo y utiliza gran cantidad de solventes, por lo que
su uso se ha desechado a favor de un método ELISA.22-25
B) Más de 12 metabolitos son producidos durante el ataque oxidante al DNA, pero sólo algunos han podido ser utilizados como
marcadores de dicho ataque: timidina glicol (TG) y 8-OH-2,- deoxiguanosina (OH8dg)26-29.
C) La peroxidación lipídica es un proceso complejo, en el cual
los ácidos grasos no saturados en los fosfolípidos de las membranas
celulares son atacados por radicales que provocan el secuestro de un
hidrógeno, formándose hidroperóxidos que son de difícil medición
por degradarse rápidamente. No obstante, la lipoperoxidación constituye el mejor método para tratar de probar la función de los radicales libres en algún tipo de daño celular, y existen varias formas de
medirla:
1. Medición de compuestos que reaccionan con el ácido tiobarbitúrico: se basa en la reacción del ácido tiobarbitúrico con el malondialdehído (MDA), formándose así un color susceptible de ser
medido directamente. Su análisis es usado por su sencillez, pero le
falta sensibilidad, por lo que se recomienda, para aumentarla, utilizar procedimientos fluorométricos o cromatográficos.30,31
2. Medición de otros aldehídos procedentes también de la lipoperoxidación: el 4 hidroxinonenal, susceptible de ser medido por
cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) con detección ultravioleta. Esta técnica es común pero sólo en aquellos laboratorios
con un alto poder económico para mantener un aparato de medición
por HPLC.
3. Medición de hidrocarburos volátiles en el aire expirado:
principalmente etano y pentano, respectivamente derivados de los
hidroperóxidos de los ácidos grasos insaturados de las series
omega-3 y omega-6. No es un método invasivo, pero por lo complicado resulta muy molesto a los pacientes.
4. Medición de compuestos fluorescentes de la lipoperoxidación: mide la lipofuscina, producto final de la destrucción oxidativa de los lípidos, pero sólo es útil para etapas tardías de la peroxidación.
72
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Toda esta serie de indicadores que miden los productos del daño
oxidativo a proteínas, DNA y lípidos, aportan datos cuantitativos a
veces muy relativos acerca de su presencia en algunos fluidos orgánicos.
Medición de la concentración de antioxidantes
Los resultados de diferentes estudios muestran que los niveles de antioxidantes pueden disminuir o aumentar por diferentes
enfermedades, por lo que al monitorizarlos pueden ser utilizados
como marcadores de enfermedades y para el seguimiento terapéutico.
Se han desarrollado productos diagnósticos que conceden una
exacta y rápida medición del rango de parámetros antioxidantes.
Dentro de esta amplia gama, los más comercializados son los
que miden antioxidantes de tipo enzimáticos: superóxido dismutasa
y catalasa.
Algunas casas comerciales también producen reactivos para determinar antioxidantes no enzimáticos como las vitaminas C, A, E,
y la ubiquinona32-34.
Además se pueden medir antioxidantes de segunda línea, como
son las enzimas reparadoras del daño del DNA, denominadas redoxiendonucleasas27,35,36.
Aunque la adquisición de estos conjuntos de reactivos puede resultar cara la especificidad y fiabilidad de la técnica la hacen muy
recomendable.
Medición del estado antioxidante total
El estado antioxidante refleja el balance dinámico entre el sistema antioxidante y los radicales libres (ROS) y es utilizado como
instrumento para estimar el riesgo de daño oxidativo37.
De la misma manera que son medidas innumerables sustancias
relacionadas con el daño oxidativo, son múltiples los métodos empleados en tal medición y van desde la simple espectrofotometría,
pasando por el HPLC, hasta llegar a la moderna quimioluminiscencia32,37,38.
Algunos autores determinan las vitaminas C, A y E; otros la
concentración de algunas enzimas antioxidantes como la Gpx, la catalasa39, 40 y la SOD.
La medición del estado antioxidante total es beneficiosa en
numerosas enfermedades como en la diabetes, cardiopatías isquémicas e infarto agudo de miocardio, existen conjuntos de reactivos espectrofotométricos comerciales de excelente calidad
testada por importantes casas comerciales que proporcionan
datos muy fiables.
Las alteraciones en los niveles de ROS están cada día más vinculadas a cuadros patológicos por eso son enormes los esfuerzos
que se realizan a escala mundial para el desarrollo de nuevos y más
sencillos métodos que nos llevarán a la mayor utilización de los
datos aportados por la medición del daño oxidativo. Por ello de
entre los métodos más fiables y fáciles de manejar según la bibliografía, nuestro objetivo es encontrar la técnica (o conjunto de ellas)
más viable para la determinación del daño oxidativo en buceadores
así como el estudio de los efectos de la hiperoxia en el equilibrio
redox del organismo.
Puesta a punto del método más idóneo para determinar el daño oxidativo producido por la hiperoxia...
OBJETIVO
El interés surgió de la necesidad de encontrar el método de determinación de daño oxidativo más rápido e idóneo para las fuerzas
armadas ya que una población de buceadores profesionales se exponen al oxígeno puro todos los años durante tres meses. Ante la
asiduidad del programa y de los posibles riesgos que puede conllevar la exposición a hiperoxia, se decidió profundizar en el tema.
Por todo ello, el objetivo del trabajo se centró en estudiar los
efectos de la hiperoxia en el equilibrio redox del organismo de un
colectivo de buceadores que usan oxígeno puro como elemento respirable y el desarrollo de la técnica más viable para la determinación del daño oxidativo
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
El estudio fue realizado en 15 buceadores militares varones y
sanos del Centro de Buceo de la Armada. Los datos antropométricos
están representados en la tabla I como la media ± desviación Standard.
El programa consistió en tres inmersiones semanales en el mar de
una hora de duración a una profundidad de 7 metros durante 3 meses
respirando oxígeno puro a una presión parcial de 1.7 ATA con un
equipo de circuito cerrado (Lar VI.1. Draeger, Luebeck, Alemania)
(Fig. 1) junto con un intenso entrenamiento físico. Las actividades físicas que desarrollaron fueron tanto terrestres (ejercicios aeróbicos y
anaeróbicos) como acuáticas (natación con y sin equipo de buceo).
Los buceadores no estuvieron expuestos a condiciones hiperóxicas
antes del programa de entrenamiento. Todos los participantes del programa dieron su consentimiento para la realización del estudio.
Métodos
Se recogieron 3 muestras de orina y sangre de cada sujeto; previa al inicio de la exposición, a las 6 semanas y al final del programa. Las muestras sanguíneas se obtuvieron por punción venosa,
centrifugadas y almacenadas a –80°C hasta su análisis.
Óxido Nítrico
El NO del suero fue medido utilizando un ensayo colorimétrico
no enzimático que convierte el nitrato en nitrito usando cadmio metálico (Oxford Biomedical Research, Inc. Oxford, MI, USA). En
aquellas muestras donde las concentraciones de proteínas son altas,
el cadmio ha sido descrito como un catalizador más importante que
la nitrato reductasa en presencia de fuertes reacciones desproteinizantes. La reducción de nitrato a nitrito es cuantificada por espectrofotometría utilizando la reacción de Griess.
Figura 1: Equipo de circuito cerrado LAR VI que se utilizó en el estudio.
basado en la medición de la intensidad de color (colorimetría) del
catión radical ABTS de color azul-verdoso detectable a 600 nm. La
producción del color es inversamente proporcional a la concentración de antioxidantes en la muestra. El ensayo fue llevado a cabo en
un analizador Hitachi 912 (Roche Diagnostics Systems).
Glutation Peroxidasa
Los niveles plasmáticos de glutation peroxidasa (GPx) fueron
analizados por un inmunoensayo (ELISA) amplificado en su último
paso con el sistema biotina-estreptavidina (Bioxytech, OxisResearch, Portland, USA). Las muestras son incubadas en presencia de
anticuerpos conjugados con un sustrato específico para la glutation
peroxidasa humana. La cantidad de este enzima presente en las
muestras es estimada por la medición de la absorbancia a 405 nm
siendo ambos parámetros proporcionales.
Tabla I. Datos antropométricos
MEDIA ± DS
Estado Antioxidante Total
Evaluamos el estado antioxidante total (TAS) con el ensayo comercializado TEAC (Randox Laboratories Ltd, United Kingdom),
Peso, Kg
Talla, cm
IMC, kg/m2
78,8 ± 9,3
177,1 ± 5,4
25 ± 2
IMC: Índice de masa corporal.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
73
M. J. Alcaraz García, et al.
Evolución del Estado Antioxidante Total
1,4
mmol/l
1,35
1,3
TAS
1,25
1,2
dical Research, Oxford, MI, USA). El 15-isoprostano F2t de la muestra compite con otra molécula similar por unirse a un anticuerpo específico asociado a un enzima. Así en presencia del sustrato de dicho
enzima asociado a la molécula competidora, la muestra se colorea
siendo inversamente proporcional la intensidad de color con la cantidad de 15-isoprostano F2t presente en la muestra. Los resultados fueron referidos a la concentración de creatinina urinaria en la muestra.
1,15
Semana 1ª
Semana 6ª
Semana 12ª
Tiempo
Análisis estadístico
Figura 2: Evolución del Estado Antioxidante Total de los buceadores bajo condiciones hiperóxicas (p< 0,05).
Evolución de la concentración de NO plasmático
La estadística descriptiva está representada como la media ±
desviación estándar. Las medias fueron comparadas con un análisis
de la varianza (ANOVA). Las diferencias con una p inferior a 0,05
fueron consideradas estadísticamente significativas.
60
micromoles
50
40
30
NO
RESULTADOS
20
10
0
Semana 1ª
Semana 6ª
Semana 12ª
Tiempo
Figura 3: Evolución de la concentración de NO plasmático en buceadores cuando respiran oxígeno puro (p< 0,05).
Concetración de Glutation Peroxidasa
Se observó un descenso en todos los parámetros evaluados a lo
largo del programa de estudio. El estado de antioxidantes totales
disminuyó significativamente después de 6 semanas (media 1,38
versus 1.23 mmol/l), con un leve incremento al final (media
1,31 mmol/l) (Fig. 2). El NO mostró un aumento en sus niveles al
comienzo del estudio, y fue disminuyendo significativamente después de 6 y 12 semanas (Fig. 3). Además, Gpx y F2-isoprostanos
fueron progresivamente más bajos (Figs. 4 y 5).
20
DISCUSIÓN
mg/l
15
GPx
10
5
0
Semana 1ª
Semana 6ª
Semana 12ª
Tiempo
Fig. 4: Cambios en la concentración del glutation peroxidasa con el
paso del tiempo cuando los individuos están respirando elevadas
concentraciones de oxígeno (p>0,05).
Evolución del F2 -isoprostano
microg/g creat
6
5
4
3
F2 isoprostan
2
1
0
Semana 1ª
Semana 6ª
Semana 12ª
Tiempo
Figura 5: Evolución del F2-isoprostano a lo largo de 12 semanas
bajo condiciones hiperóxicas (p=0,05).
Isoprostanos Urinarios
Para la determinación de los niveles urinarios de 15-isoprostano
F2t se utilizó un inmunoensayo (ELISA), el cual elimina las interferencias debidas a las uniones no específicas (EA 85, Oxford Biome-
74
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
La capacidad antioxidante total del plasma forma parte de un mecanismo homeostático fuertemente regulado. Este mecanismo actúa
como un eficiente sistema defensivo antioxidante jugando un papel
importante en el control del daño oxidativo causado por la hiperoxia.
El TAS basal en plasma de los buceadores de equipos de oxígeno puro
es similar al de otros atletas.41 Se encontró un descenso significativo
en la concentración de TAS plasmático entre la primera y la sexta semana durante el programa de buceo, pero en la semana 12 la concentración de TAS plasmático es muy similar a la de la primera semana.
Nuestros datos sugieren que la hiperoxia en buceadores puede comprometer el mecanismo de defensa antioxidante al comienzo del programa, lo cual podría ser resuelto por un proceso adaptativo a la exposición hiperóxica. De esta forma, al final del curso prácticamente
todos los sujetos habían recobrado las concentraciones de TAS plamáticas basales, como han demostrado algunos autores42. La Glutation peroxidasa juega un papel importante en el mecanismo enzimático protector endógeno reduciendo los efectos dañinos de los oxidantes en la célula43. Nuestros resultados muestran un descenso en la
concentración de Gpx plasmática al final del estudio, similar a lo que
observan otros autores44. Este descenso en Gpx sugiere un aumento
del daño oxidativo causado por la hiperoxia. Sin embargo, los isosprostanos urinarios disminuyen, aunque no significativamente. Este
resultado coincide con estudios previos45,46, sugiriendo que la peroxidación lipídica en buceadores que siguieron este tipo de programa y
que respiraron oxígeno puro no es importante.
De acuerdo con algunos autores47,48, a los 30 minutos de la exposición hiperóxica en buceadores no profesionales, podría inducir un
Puesta a punto del método más idóneo para determinar el daño oxidativo producido por la hiperoxia...
aumento del daño oxidativo seguido de inflamación de las vías respiratorias. Además, el anión superóxido (O–2) aumenta debido al ejercicio y a la exposición hiperóxica. Por otra parte, el NO aumenta con
la hiperoxia49,50 e interactúa con los ROS para formar otra especie reactiva de nitrógeno (RNS), esta podría ser la respuesta al descenso de
NO que observamos en los buceadores de nuestro estudio. Nuestros
resultados muestran niveles basales de NO (49.61 ± 19.86 µM) similares a la de otro estudio en futbolistas (58.03 ± 15.20 µM)51.
Los niveles de NO en atletas está fuertemente influenciado por
su estado físico.
Concluimos que la agresión oxidativa genera un descenso en la
concentración de NO en buceadores que respiraron oxígeno puro con
un equipo de circuito cerrado, este hecho podría deberse a la reacción
entre el NO– y los ROS para formar OONO–. La hiperoxia en buceadores puede comprometer las defensas antioxidantes temporalmente,
ya que tanto la GPx como la concentración de TAS disminuyen. De
acuerdo con los resultados, sugerimos que el programa hiperoxico
que siguen estos buceadores no influye de forma importante en la peroxidación lipídica debido tal vez a un proceso adaptativo resultado
de la exposición periódica a condiciones hiperóxicas.
Los métodos más óptimos para determinar el daño oxidativo
producido por la hiperoxia en buceadores profesionales son la determinación de los niveles de NO y el TAS, por la facilidad en su
desarrollo, por sus resultados significativos, por la comodidad en la
obtención y en el manejo de las muestras además de la baja necesidad de recursos humanos para llevarlos a cabo. Aunque siempre es
aconsejable tomar mediciones de la peroxidación lipídica y de alguna de las enzimas antioxidantes como la glutation peroxidasa, superóxido dismutasa o catalasa.
CONCLUSIONES
La hiperoxia en buceadores puede comprometer las defensas antioxidantes temporalmente sin embargo la peroxidación lipídica producida no es importante debido tal vez a un proceso adaptativo resultado de la exposición periódica a condiciones hiperóxicas. El daño oxidativo genera un descenso en la concentración de óxido nítrico. Los
métodos más óptimos para determinar el daño oxidativo producido por
la hiperoxia son el nivel de óxido nítrico y el estado antioxidante total.
AGRADECIMIENTOS
Quisiéramos expresar nuestro agredecimiento a todo el personal, civil y militar del Centro de Buceo de la Armada en la persona
de C.N. Antón Contreras Fernández, jefe del CBA y al C.F. Don
Amador Sánchez Silvente jefe de la Unidad de Investigación Subacuática así como al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca,
por la colaboración prestada en la realización de este trabajo, ya que
sin su ayuda no hubiéramos podido elaborar el presente artículo.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Prevalencia de síntomas urinarios e incontinencia de
orina en una muestra de mujeres militares del Ejército del
Aire
M. R. Diz Rodríguez1, M. Virseda Chamorro2, I. Arance Gíl1, D. Sáenz Benito3, P. Paños Lozano3,
J. A. Cabrera Cabrera2
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 77-81
RESUMEN
Objetivo: determinar por primera vez la prevalencia de síntomas urinarios e incontinencia urinaria y su repercusión sobre la calidad de
vida y la actividad profesional de una muestra de mujeres militares. Material y Métodos: Se administró a una muestra de 50 mujeres militares profesionales, de edad media: 25,9 años, (intervalo entre 18 y 33 años), destinadas en la BA de Torrejón, la versión española del
cuestionario de puntuación por síntomas urinarios «King Health Questionnaire». Resultados: El síntoma urinario más frecuente fue la
frecuencia miccional aumentada (o polaquiuria), referido por el 60% de las encuestadas, seguido de la nicturia, presente en un 48% de las
mujeres de la muestra. Un 30% de las encuestadas no refirieron ningún tipo de alteración urinaria, y un 28% infecciones urinarias. La incontinencia urinaria en sus diversos tipos, presente en un 28% de los casos. La incontinencia de esfuerzo estuvo presente en el 24% y la
urgencia incontinencia en el 20%. Un 23 % de las encuestadas refirieron que los síntomas urinarios afectaban a su vida general y un 11%
a su actividad física. La frecuencia miccional fue la que mostró más diferencias significativas respecto a la repercusión sobre la calidad
de vida, seguida de la incontinencia de esfuerzo, urgencia-incontinencia e infección urinaria. Conclusiones: a pesar de la baja repercusión sobre su calidad de vida y desarrollo de sus actividades profesionales de los síntomas urinarios, se observa una alta prevalencia de
síntomas urinarios e incontinencia urinaria en la muestra de mujeres estudiada, a pesar de tratarse de una población joven y con buen estado de salud.
PALABRAS CLAVE: Incontinencia, Mujer, Ejército, Incontinencia femenina.
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1.999, se autorizó la plena equiparación para hombres y mujeres en las Fuerzas Armadas, la presencia de las mujeres
ha crecido hasta alcanzar en 2007 los 15.211 efectivos. Esta cifra
supone algo más del 12 por ciento del total de militares. El Ejército
de Tierra es el que cuenta actualmente con un mayor número de
efectivos femeninos en valores absolutos, seguido del Ejercito del
Aire y de la Armada1. Sin embargo en términos relativos, es el Ejército del Aire el que cuenta con una proporción más elevada de mujeres en su seno, ya que su porcentaje alcanza el 20% del total de
efectivos.
Esta progresiva incorporación de la mujer a las tareas de la Defensa Nacional, supone nuevos retos para los profesionales de la sanidad encargados del apoyo a la fuerza. Una de las patologías mas
frecuentes en la población femenina en general es la incontinencia
urinaria. Este tipo de alteración, aunque no representa un compromiso serio de salud, si que se asocia frecuentemente a disfunciones
tanto en la vida diaria, como en la actividad personal y profesional,
que podrían dificultad las misiones encomendadas al personal femenino de las Fuerzas Armadas2.
Estudios epidemiológicos estiman en 20% la prevalencia de esta
alteración. La mayoría de los estudios concuerdan en que los síntomas urinarios en general, y la incontinencia urinaria en particular
aumenta su incidencia en el sexo femenino a partir de la cuarta década de la vida, por lo que es de esperar que al ser el contingente femenino en las Fuerzas Armadas predominantemente de edad juvenil, la prevalencia tanto de los síntomas urinarios, como la incontinencia urinaria sean bajo3. No obstante otros autores consideran que
la incontinencia urinaria es más frecuente entre profesionales que
desarrollan una importante actividad física4, como sería el caso de
las profesionales de las Fuerzas Armadas con destinos operativos.
El objetivo de nuestro estudio es determinar la prevalencia de
síntomas urinarios e incontinencia urinaria y la repercusión de estos
síntomas sobre la calidad de vida y la actividad profesional de una
muestra de mujeres militares destinadas en una unidad operativa del
Ejército del Aire, como es la Base Aérea de Torrejón.
MATERIAL Y MÉTODOS
1
Cte. Médico.
2 TCol. Médico.
3 Col. Médico.
Servicio de Urología. Hospital Militar Central de la Defensa.
Dirección para correspondencia: Manuel Ramón Diz Rodríguez. Servicio de Urología.
Hospital Militar Central de la Defensa. Gómez Ulla Glorieta del Ejércitop s/n 28047 Madrid.
Recibido: 5 de noviembre de 2007
Aceptado: 4 de febrero de 2008
Se realizó un estudio descriptivo sobre prevalencia de síntomas
urinarios en una muestra de mujeres de edad media: 25,9 años, (intervalo entre 18 y 33 años), perteneciente al contingente de militares profesionales del Ejército del Aire, destinadas en la Base Aérea
de Torrejón.
La recogida de datos se efectuó mediante la autoadministración
de la versión española del cuestionario de puntuación por síntomas
Sanid. mil. 2008 64 (2)
77
M. R. Diz Rodríguez, et al.
urinarios «King Health Questionnaire». Para que las intervinientes
pudieran expresar libremente sus síntomas, el cuestionario se administró de forma anónima.
El resultado del cuestionario fue introducido en el programa informático SPSS versión 10.0 para su análisis estadístico. Para ese
análisis se utilizó el test de comparación de medias para dos muestras independientes de la «t» de Student. El nivel de significación se
fijo en p>0,05 bilateral. Se consideró tendencia a la significación
una p< 0,1 bilateral.
da (o polaquiuria), referido por el 60% de las encuestadas, seguido
de la nicturia, presente en un 48% de las mujeres de la muestra. Respecto a la distribución por categorías de los síntomas urinarios, se
observó que un 30% de las encuestadas no refirieron ningún tipo de
alteración urinaria. En el resto, la categoría de síntomas mas frecuentes fue la incontinencia urinaria en sus diversos tipos, presente
en un 28% de los casos y la combinación de polaquiuria y nicturia
aisladas presente en el 18% de las mujeres de la muestra.
Calidad de vida de las mujeres con síntomas urinarios
RESULTADOS
Prevalencia de síntomas urinarios
La distribución de síntomas urinarios se muestra en las figuras
1 y 2. El síntoma urinario más frecuente (presente de forma aislada
o en combinación con otros), fue la frecuencia miccional aumenta-
100%
90%
El grado de afectación general en su vida diaria, y en aspectos
determinados de su actividad de las mujeres con síntomas urinarios
se muestra en la figura 3. Un 23% de las encuestadas refirieron que
los síntomas urinarios afectaban a su vida general y un 11% a su actividad física.
El grado de afectación emocional de los síntomas urinarios se
muestra en la figura 4. Destacan las alteraciones del sueño en un
15% de los casos.
El grado de afectación de la conducta se muestra en la figura 5.
Un 18% de las encuestadas refirieron preocupación por el olor, un
80%
70%
100%
60%
90%
50%
80%
40%
70%
30%
20%
60%
10%
50%
Ausencia
Ausencia
Ausencia
0%
Ausencia
40%
Frecuencia
miccional
Nicturia
Urgencia
miccional
Urgenciaincontinencia
Incontinencia
de esfuerzo
Presente
Enuresis
Incontinencia
durante el
acto sexual
Infeccciones
urinarias
Dolor vesical
Dificultad
miccional
Ausencia
30%
Ausente
20%
Figura 1. Gráfico que muestra la presencia o ausencia de los diferentes síntomas urinarios sobre los que se encuestó a las participantes en el estudio.
10%
0%
Afectación general
Tareas domésticas
Actividad profesional
Ausencia
un poco
Moderadamente
Actividad física
Viajes
Mucho
Figura 3. Gráfico que muestra el grado de afectación en la vida
diaria en mujeres con síntomas urinarios.
Infecciones aisladas
4%
100%
90%
Incontinencia orina
Ninguno
80%
28%
30%
70%
60%
50%
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
40%
Síntomas llenado
Polaquiuria aislada
30%
6%
12%
20%
Polaquiuria y nictur
18%
Nicturia aislada
2%
10%
0%
Depresión
Angustia
Malestar
Nunca
Figura 2. Gráfico que muestra la distribución en las mujeres encuestadas, de los diferentes síntomas urinarios agrupados por categorías.
78
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
A veces
A menudo
Alteraciones del sueño
Cansancio
Siempre
Figura 4. Gráfico que muestra el grado de afectación emocional
de los síntomas urinarios en las mujeres que los padecen.
Prevalencia de síntomas urinarios e incontinencia de orina en una muestra de mujeres militares...
100%
0,6
90%
p = 0,095† p = 0,099†
0,5
80%
Puntuación media (0-3)
70%
60%
50%
Nunca
Nunca
Nunca
0,4
p = 0,060†
0,3
0,2
40%
p = 0,023*
Nunca
30%
0,1
20%
0
10%
Frecuencia
Nicturia
Urgencia
miccional
urgenciaincontinencia
Incontinencia
de esfuerzo
0%
Necesidad de llevar compresas
Moderar bebidas
Preocupación por el olor
Nunca
A veces
A menudo
Incomodidad con los demás
Presencia
Siempre
Figura 5. Gráfico que muestra el grado de alteración en las conducta provocada por los síntomas urinarios, en las mujeres que los
padecen.
0,45
Enuresis
Infecciones
urinarias
Incontinencia
durante elacto
sexual
Dolor en
vejiga
Dificultad
miccional
Síntomas urinarios
Ausencia
Figura 7. Gráfico comparativo del grado de afectación en el sueño
de los diferentes tipos de síntomas urinarios. Se observaron diferencias significativas (*) en el caso de la frecuencia miccional, y
unas tendencia hacia la significación (†) en los síntomas infección
urinaria, dolor vesical y dificultad miccional.
p = 0,037*
0,4
p = 0,039*
0,6
0,35
p = 0,099†
0,5
0,25
0,2
Puntuación media (0-3)
Puntuación (0-3)
0,3
p = 0,043*
0,15
0,1
0,4
p = 0,060†
0,3
0,2
p = 0,096†
0,05
0,1
0
Frecuencia
Nicturia
Urgencia
miccional
urgenciaincontinencia
Incontinencia
de esfuerzo
Enuresis
Incontinencia
durante
elacto sexual
Infecciones
urinarias
Dolor en
vejiga
Dificultad
miccional
0
Síntomas
Frecuencia
Presencia
Nicturia
Ausencia
Urgencia
miccional
urgenciaincontinencia
Incontinencia
de esfuerzo
Enuresis
Incontinencia
durante elacto
sexual
Infecciones
urinarias
Dolor en
vejiga
Dificultad
miccional
Síntomas urinarios
Figura 6. Gráfico comparativo del grado de afectación en la actividad física de los diferentes tipos de síntomas urinarios. Se observaron diferencias significativas (*) en el caso de la frecuencia miccional, y en los síntomas relacionados con la incontinencia (urgencia incontinencia, e incontinencia de esfuerzo).
Presencia
Ausencia
Figura 8. Gráfico comparativo del grado de afectación en la restricción de ingesta de líquidos de diferentes tipos de síntomas urinarios. Se observó una tendencia hacia la significación (†) en los
síntomas frecuencia miccional, infección urinaria y dolor vesical.
6% precisar el uso esporádico de compresas y otro 6% frecuente
restricción de la ingesta de bebidas.
1,8
p = 0,012*
1,6
Repercusión sobre la calidad de vida de los síntomas urinarios
En las figuras 6 a 9 se muestran los resultados de comparar los
distintos síntomas urinarios respecto a su repercusión sobre las variables de calidad de vida anteriormente indicadas.
La frecuencia miccional fue la que mostró más diferencias significativas respecto a la repercusión sobre la calidad de vida, seguida de la incontinencia de esfuerzo, urgencia-incontinencia e infección urinaria.
DISCUSIÓN
El síntoma urinario más frecuentemente referido por las mujeres de nuestro estudio fue la frecuencia miccional aumentada (pola-
Puntuación media (0-3)
1,4
1,2
1
p = 0,005*
p = 0,095†
p = 0,003*
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Frecuencia
Nicturia
Urgencia
miccional
urgenciaincontinencia
Incontinencia
de esfuerzo
Enuresis
Incontinencia
durante elacto
sexual
Infecciones
urinarias
Dolor en
vejiga
Dificultad
miccional
Síntoms urinarios
Presencia
Ausencia
Figura 9. Gráfico comparativo del grado de preocupación por el
olor de los diferentes tipos de síntomas urinarios. Se observaron diferencias significativas (*) en el caso de la frecuencia miccional,
nicturia, e incontinencia de esfuerzo, y unas tendencia hacia la significación (†) en el síntoma infección urinaria.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
79
M. R. Diz Rodríguez, et al.
quiuria), tanto en combinación con otros síntomas (60%), como de
manera aislada (12%). La frecuencia miccional diurna aumentada
forma parte junto con la nicturia, la urgencia miccional y la urgencia-incontinencia de los denominados síntomas de la fase de llenado vesical.
Aunque en general, la repercusión sobre la calidad de vida de
los síntomas urinarios fue baja, hay que destacar que la presencia de
una frecuencia miccional aumentada origina la mayor repercusión
sobre esa calidad de vida. La asociación de la frecuencia miccional
aumentada con la urgencia miccional constituye el llamado síndrome de vejiga hiperactiva (SVH), que es una patología que altera
considerablemente la calidad de vida de las enfermas que la padecen5. El SVH tiene un fácil tratamiento con agentes anticolinérgicos
como la tolterodina6. Sin embargo las mujeres que lo padecen no
suelen ser conscientes de su patología y no suelen buscar consejo
médico7. Una adecuada educación sanitaria podría mejorar la atención de las mujeres con esta alteración.
La nicturia es un síntoma complejo que no siempre está en relación con la HPB. Se considera que existen fundamentalmente
tres causas de nicturia: la poliuria nocturna, la disminución de la
capacidad vesical diurna y los trastornos del sueño8. En nuestro
estudio fue el segundo síntomas más frecuente, aunque sólo en el
2% de los casos se presentó de forma aislada, y en un 18% de los
casos asociado a la polaquiuria. Respecto a su repercusión sobre
la calidad de vida de las mujeres, sólo se observó una relación significativa en relación al grado de preocupación sobre el olor,
como la frecuencia miccional aumentada (y no respecto a la alteración del sueño), todo lo cual nos induce a pensar que su presencia forma parte del SVH.
La incontinencia urinaria en sus diversos tipos estuvo presente
en un 28% de las mujeres estudiadas. Esta alta prevalencia de incontinencia en un grupo de mujeres jóvenes y con un buen estado
de salud, es contrario a la teoría clásica de que la incontinencia de
orina se desarrolla en las mujeres a partir de la cuarta década de la
vida debido a la presencia de factores de riesgo como la obesidad,
las alteraciones del suelo pélvico u otras patologías como la diabetes9. En un estudio realizado entre el personal femenino de las tripulaciones aéreas Ejército del Aire norteamericano, Fisher and
Berg10 también encuentran un 26% de mujeres con incontinencia.
Sin embargo, este porcentaje es prácticamente el doble del observado en mujeres menores de 30 años11, y concuerda más con el 28%
de prevalencia de incontinencia hallado en jóvenes atletas de élite.
Parece que la actividad física favorece la aparición de incontinencia
urinaria12.
De los cuatro tipos de incontinencia investigados en nuestro estudio (incontinencia de esfuerzo, urgencia incontinencia, enuresis e
incontinencia con las relaciones sexuales), la incontinencia de esfuerzo fue la más frecuente, al estar presente en un 24% de las mujeres. Este tipo de incontinencia está relacionada con el ejercicio físico. Este tipo de incontinencia se asocia significativamente a una
limitación en la actividad física desarrollada por las mujeres que la
padecen y a una mayor preocupación por el olor. Aunque estas limitaciones no afectan al desarrollo de su actividad profesional, ni
doméstica, es de esperar que en caso de aumento de las demandas
de actividad física, o en otras unidades de las Fuerzas Armadas,
donde esta actividad sea mayor, si origine interferencias con el desempeño de sus misiones. Existen métodos eficaces de prevención y
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, como son los
80
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
ejercicios de suelo pélvico. Estos ejercicios requieren un entrenamiento especial, ya que no es infrecuente que un excesivo desarrollo de la musculatura abdominal favorezca el aumento de presión intraabdominal y como consecuencia agrave la incontinencia de esfuerzo13.
La urgencia-incontinencia se presentó en el 20% de las mujeres.
A menudo este tipo de incontinencia se asocia con la incontinencia
de esfuerzo dando lugar a la denominada incontinencia mixta, en
otros casos se asocia a otros síntomas de la fase de llenado formando parte del SVH.
Otra alteración del aparato urinario detectada en nuestro estudio fueron las infecciones de orina, referidas por el 28% de las
encuestadas, aunque únicamente en el 2% de las mujeres se presentó de forma aislada. Las infecciones urinarias son frecuentes
en las mujeres sexualmente activas, constituyendo uno de los
grupos de riesgo. En la mayoría de los casos son autolimitadas,
aunque en ocasiones pueden dar lugar a cuadros mas graves
como pielonefritis. Otros estudios realizados en mujeres militares también han encontrado una proporción de infecciones urinarias similar. Lowe and Ryan-Wenger refieren una frecuencia
de un 30% de infecciones vaginales y 18% de infecciones urinarias en una muestra aleatoria de mujeres militares de la Armada
y el Ejército de Tierra norteamericano14, mientras que Gaydos et
all15 observan un incremento progresivo de infecciones por clamidias entre las jóvenes reclutas del Ejercito norteamericano.
Las mujeres que padecen infecciones urinarias debido a los síntomas que producen buscan rápidamente ayuda médica. Sin embargo debido a la elevada prevalencia de esta patología, algunos
médicos militares recomiendan facilitar a las mujeres equipos de
diagnóstico mediante tiras de papel reactivo, y tratamiento con
monodosis de antibiótico14.
En conclusión, a pesar de la elevada prevalencia de síntomas
urinarios en la muestra de mujeres estudiada, su repercusión sobre
su calidad de vida y desarrollo de sus actividades profesionales es
baja. No obstante estos síntomas aumentan con la edad y la progresiva aparición de factores de riesgo como la obesidad y las alteraciones del suelo pélvico. Unas sencillas medidas basadas en la educación sanitaria, los ejercicios de suelo pélvico, y el tratamiento precoz, pueden evitar la aparición y progresión de estos síntomas en las
mujeres de las Fuerzas Armadas.
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Transm Dis. 2003; 30(7): 539-44.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
81
ARTÍCULO ORIGINAL
¿Dónde queda reflejada la actividad enfermera
desarrollada en los hospitales?
J. M. Astudillo Rodríguez1, A. M. Rogado Merino2, M. I. Martínez Moreno2, M. García Romero3,
R. Belandrino Molina4
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 82-86
RESUMEN
Antecedentes y Objetivos: El Conjunto Mínimo Básico de Datos recoge información sobre la actividad hospitalaria. A través de la codificación se traduce la información del episodio clínico a un lenguaje numérico que clasifica cada paciente en un Grupo Relacionado por el
Diagnóstico o GRD. En la codificación se emplea el Manual de la Clasificación Internacional de Enfermedades que recoge entre sus procedimientos algunas actividades propias del trabajo independiente que realiza enfermería. Nos propusimos describir el impacto del trabajo de enfermería en el Informe de Alta Médico, a través de los GRDs de episodios codificados, averiguar qué servicios registran mejor la
actividad que realizan los profesionales de enfermería y analizar cómo influyen sobre el registro de actividades de enfermería variables
como la entidad de afiliación y el motivo del alta. Material y Métodos: Procedimos a la extracción de las actividades de enfermería incluidas en el Manual de Codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, encontrando 192 actividades propias de enfermería. Se empleó la Base de Datos de la actividad hospitalaria del año 2006 que se remite a la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, con 13.544 episodios codificados. Mediante el programa «Estación Clínica» de 3M®, se incluyeron las actividades de
enfermería obtenidas, para conocer los GRDs en los que aparecía al menos una de las actividades de enfermería. Resultados y Discusión:
Se analizaron y relacionaron los informes que describían al menos una actividad de enfermería con el total de episodios codificados. Se
comparó la descripción de actividades de enfermería entre informes de servicios médicos y quirúrgicos. Se analizó la información en función de la entidad de afiliación y del motivo de alta. Se exponen las limitaciones del trabajo y se discuten los resultados obtenidos. Conclusiones: El Informe de Alta Médico es un documento que apenas refleja el trabajo del personal de enfermería en los hospitales. Los Servicios Médicos reflejan en mayor medida que los Servicios Quirúrgicos la actividad que realizan los profesionales de enfermería. La Clasificación Internacional de Enfermedades describe vagamente las actividades propias de enfermería, siendo necesarios estudios de
contabilidad analítica que ponderen el peso que aportan las intervenciones de enfermería a los Grupos Relacionados por el Diagnóstico.
PALABRAS CLAVE: Codificación Clínica, Conjunto Mínimo Básico de Datos, Grupos Relacionados por el Diagnóstico. Actividades de
Enfermería.
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
La información que se recoge sobre la actividad hospitalaria de
cada Centro Sanitario tiene interés para los profesionales clínicos
(entre otros, médicos y diplomados en enfermería), para los directivos hospitalarios, y además es útil para la política sanitaria que se
realiza a través de las Comunidades Autónomas y desde el Estado.
La base para la obtención de información sobre el producto de
los Centros Sanitarios es el Conjunto Mínimo Básico de Datos
(CMBD). Todos los Centros hospitalarios con régimen de internado
y los que realizan cirugía ambulatoria están obligados a su envío de
forma trimestral y anual a las autoridades sanitarias de las diferentes Comunidades Autónomas del Estado Español1. El CMBD recoge una serie de datos procedentes de las historias clínicas de los pa1
2
3
4
Cap. Enfermero
Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Codificación del Hospital Central de
la Defensa «Gómez Ulla» de Madrid
Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio de Admisión del Hospital Central de la
Defensa «Gómez Ulla» de Madrid
Diplomada Universitaria en Enfermería.
Dirección para correspondencia: Julio Miguel Astudillo Rodríguez. Unidad de Codificación. Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». Gta. del Ejército s/n. 28047. Madrid.
Teléfono: 91-4228106. Fax: 91-4228248.
Recibido: 12 de julio de 2007
Aceptado: 19 de febrero de 2008
82
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
cientes hospitalizados y de aquellos que se someten a cirugía ambulatoria, como son la identificación del paciente, la identificación
del episodio y la información clínica. Concretamente los datos clínicos se recogen de la documentación escrita que queda sobre el
episodio asistencial, que son fundamentalmente la Historia Clínica
y el Informe de Alta.
Mediante la codificación se traduce un concepto expresado en
lenguaje natural (diagnósticos y procedimientos del episodio clínico) a un lenguaje documental expresado en forma de números que
se obtienen de la Clasificación Internacional de Enfermedades, que
actualmente se encuentra en su 9.ª edición, Modificación Clínica
(CIE-9-MC)2. A través de los códigos se clasifica cada episodio de
un paciente en función de su casuística y del coste que representa su
asistencia en un Grupo Relacionado por el Diagnóstico o GRD, lo
que permite clasificar y relacionar los distintos tipos de pacientes
tratados en un hospital3.
Un GRD lleva implícitas todas las intervenciones de los diferentes profesionales sanitarios que participan en el episodio4-5. Por
tanto, en un GRD están incluidas tanto las intervenciones que provienen de un juicio clínico médico, como las procedentes de un juicio clínico enfermero (independientes) o las derivadas de la colaboración entre diferentes profesionales sanitarios.
Cada GRD lleva asociado un coste que permite comparar la actividad y el gasto de cada Centro Sanitario6. Se estima, por trabajos
realizados de contabilidad analítica, que los costes generados por la
¿Dónde queda reflejada la actividad enfermera desarrollada en los hospitales?
actividad de Enfermería en un hospital, representan entre el 30% y
el 40% del presupuesto del centro. Este porcentaje del gasto relacionado con el trabajo de los profesionales de enfermería debe entenderse imputado en cada uno de los GRDs derivados de la actividad hospitalaria7-8.
Por otro lado, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC), es un sistema que emplea un lenguaje normalizado para describir los tratamientos que realizan los profesionales de enfermería,
describiendo los cuidados que las enfermeras realizan, en los distintos campos de su práctica profesional9. Sin embargo, la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su Modificación Clínica
(CIE-9-MC), es una lista tabular de enfermedades, lesiones y procedimientos diagnósticos y terapéuticos con sus correspondencias
numéricas.
Concretamente la CIE-9-MC es actualmente el sistema utilizado en la codificación clínica. Entre los procedimientos descritos en
la CIE-9-MC, algunos son actividades propias que realizan los profesionales de enfermería, similares en ocasiones en su descripción,
a algunas de las actividades contempladas en la 3.ª edición de la
NIC. No obstante, la CIE-9-MC no recoge todas las actividades que
realizan los profesionales de enfermería en un hospital.
OBJETIVOS
1. Describir el impacto que tiene el trabajo de enfermería en el
Informe de Alta Médico, a través de los códigos numéricos incluidos en los GRDs de episodios codificados.
2. Averiguar qué servicios hospitalarios registran mejor la actividad que realizan los profesionales de enfermería
3. Analizar cómo influyen sobre los registros de actividades de
enfermería en el Informe de Alta, variables como la entidad de afiliación y el motivo del alta.
HIPÓTESIS
Por la experiencia previa en codificación de informes clínicos,
probablemente la actividad enfermera no queda suficientemente reflejada en la documentación que se genera después de cada episodio de un paciente hospitalizado o tras cirugía ambulatoria, por emplearse sistemas de registro que no tienen en cuenta todas las intervenciones de enfermería
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda de trabajos similares mediante descriptores, empleando palabras clave con los operadores booleanos correspondientes, en MEDLINE (Index Medicus e Internacional Nursing Index), y en buscadores genéricos de Internet (http://www.google.es y http://scholar.google.com).
También accedimos a la dirección de Internet del Instituto de
Salud Carlos III por su participación en el proyecto NIPE10
(http://www.isciii.es), no habiendo encontrado trabajos similares anteriores. El proyecto NIPE (Normalización de las Intervenciones para la
Práctica Enfermera) se desarrolló a partir de un Convenio autorizado
por el Consejo de Ministros en el año 2003, entre el Consejo General
93.94 Medicación respiratoria administrada mediante nebulizador
93.96 Otro enriquecimiento por oxígeno
93.99 Otros procedimientos respiratorios
96.01 Inserción de vía aérea nasofaríngea
96.02 Inserción de vía aérea orofaríngea
96.04 Inserción de tubo endotraqueal
96.05 Otra intubación del tracto respiratorio
96.55 Limpieza de traqueostomía
96.70 Ventilación mecánica continua de duración no especificada
97.23 Sustitución de tubo de traqueostomía
97.37 Extracción de tubo de traqueostomía
89.38 Otras mediciones respiratorias no quirúrgicas
Figura 1: Actividades propias de enfermería, relacionadas con los
cuidados de la respiración, que están descritas en la lista tabular de
procedimientos del Manual de Codificación de la CIE-9-MC.
de Enfermería y el Instituto de Salud Carlos III. Se enmarcó dentro del
proyecto del Ministerio de Sanidad y Consumo denominado «Análisis
y desarrollo de los GRDs en el Sistema Nacional de Salud». Su finalidad era normalizar las intervenciones enfermeras, definiendo las actividades que las componen, e identificando las intervenciones asociadas a cada uno de los GRDs sometidos a estudio en el proyecto ministerial. Este proyecto se encuentra actualmente estancado.
A continuación procedimos a la extracción por expertos codificadores, de todas las actividades de enfermería que estuviesen incluidas en la lista tabular de procedimientos del Manual de Codificación de la CIE-9-MC, encontrando 192 actividades propias de enfermería.
Para proceder a esta búsqueda y el posterior agrupamiento de
las actividades se utilizó el impreso del Plan de Cuidados de Enfermería del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». Así, por
ejemplo, en el apartado 2 –Cuidados por necesidades–, dentro del
subapartado a) –Respiración– encontramos las actividades con los
dígitos del procedimiento que se describen en la Figura 1.
Nuestro trabajo siguió un modelo de investigación retrospectiva
y descriptiva. Se empleó una extensa Base de Datos, al disponer de
la actividad hospitalaria del año 2006 que se remite a la Consejería
de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid.
De los 14.189 registros de ingresos, se encontraban codificados
13.544, lo que representa el 95,5%, con una media de diagnósticos
codificados por informe de 3,2 y una media de procedimientos codificados por informe de 2,9.
La codificación se realiza en el Hospital Central de la Defensa
a través del Informe de Alta Médico que queda reflejado en el Sistema Informático Malta.
Con la ayuda del programa denominado «Estación Clínica» de
3M®, que es un agrupador de GRDs a partir de la codificación, se
incluyeron las 192 actividades de enfermería descritas en la CIE-9MC, para obtener los GRDs en los que se incluía al menos una de
las actividades de enfermería. Se realizó una estadística descriptiva
básica y para investigar si existe asociación entre variables cualitativas, se efectuó una estadística analítica empleando la prueba Chi
cuadrado, con un nivel de significación de p < 0,05.
RESULTADOS
En primer lugar se cotejó el número de informes que describían
al menos una actividad de enfermería, con los informes en los que
Sanid. mil. 2008 64 (2)
83
J. M. Astudillo Rodríguez, et al.
Tabla I. Informes que describían actividades de enfermería, frente
al total de Grupos Relacionados por el Diagnóstico codificados en
el año 2006
Informes que describían actividades de enfermería
Informes
Porcentaje
6.159
7.385
13.544
45,47%
54,52%
Algún procedimiento codificado
Ningún procedimiento codificado
Total GRDs codificados
Tabla II. Grupos Relacionados por el Diagnóstico más frecuentes
en los Informes de Alta en los que existía al menos una actividad de
Enfermería descrita
GRD
Descripción del GRD
N.º de informes
541
TRAST. RESPIRATORIOS EXC. INFECCIONES, BRONQUITIS,
ASMA CON CC MAYOR
QUIMIOTERAPIA
OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN CC
INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK
OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO RESPIRATORIO CON CC
NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 CON CC
553 informes
410
35
127
467
88
101
89
444 informes
252 informes
195 informes
195 informes
159 informes
130 informes
102 informes
Tabla III. GRDs Médicos y Quirúrgicos que describen o están ausentes actividades de enfermería
Informes que describían o estaban ausentes actividades de enfermería,
distribuidos entre GRDs Médicos y GRDs quirúrgicos
Algún procedimiento codificado
Ningún procedimiento codificado
GRDs
médicos
Porcentaje
GRDs
quirúrgicos
Porcentaje
5.453
2.069
72,49%
27,51%
695
4.944
12,32%
87,68%
Tabla IV. Informes codificados en el año 2006, agrupados por Servicios y ordenados de mayor a menor actividad codificada
Servicio
Medicina Interna (MIR)
Cirugía General y Digestiva (CGD)
Oftalmología (OFT)
Cardiología (CAR)
Neumología (NML)
Cirugía Plástica (CPL)
Oncología (ONC)
Digestivo (DIG)
Urología (URO)
Traumatología (TRA)
Otros Servicios-Miscelánea (OTR)
Neurología (NRL)
Otorrinolaringología (ORL)
Psiquiatría (PQA)
Neurocirugía (NRC)
Ginecología (GIN)
Medicina Nuclear (MNU)
84
Informes
codificados
1.700
1.542
1.445
832
795
744
729
700
667
590
483
477
326
253
241
225
167
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Servicio
Unidad Socio-Sanitaria (GRT)
Cirugía Vascular (ACV)
Cirugía Cardiaca (CCA)
Cirugía Maxilofacial (CMF)
Oncología Radioterápica (RDT)
Cirugía Pediátrica (CPE)
Endocrinología (END)
Nefrología (NEF)
Hematología (HEM)
Reumatología (REU)
Cirugía Torácica (CTO)
Pediatría (PED)
Medicina Intensiva (MIV)
Dermatología (DER)
Obstetricia (OBS)
Alergología (ALG)
Neonatología (NEO)
Informes
codificados
140
136
115
98
95
91
91
90
65
53
51
44
37
33
28
11
1
Figura 2: Porcentaje de informes que incluyen actividades de enfermería, por Servicios Clínicos.
no existía ninguna actividad de enfermería descrita, relacionándolos
en ambos casos con el total de episodios codificados. Los resultados se exponen en la Tabla I.
Los GRDs más frecuentes en los que existía al menos una actividad de enfermería codificada son los descritos en la Tabla II. La
suma de estos 8 GRDs representa 2.030 informes, es decir, casi un
tercio del total de los GRDs que presentaban al menos un procedimiento de enfermería codificado (6.159).
A continuación se analizaron el número y el porcentaje de GRDs
con alguno y sin ningún procedimiento de enfermería codificado, en
relación con la clasificación de GRDs en Médicos y Quirúrgicos.
Para ello se partió del total de los GRDs Médicos codificados durante el año 2006 (7.522) y del total de GRDs quirúrgicos igualmente codificados (5.639). Los resultados se exponen en la Tabla III.
En tercer lugar se investigó el nivel de codificación de las actividades de enfermería en los GRDs asignados a los diferentes Servicios hospitalarios. El número de informes codificados en el año
2006, agrupados por Servicios y ordenados de mayor a menor actividad, se presenta en la Tabla IV.
El número de informes codificados que incluyen o no incluyen
procedimientos de enfermería, por Servicios (ordenados en función
del porcentaje de inclusión de algún procedimiento codificado), se
expone en la Figura 2.
Seguidamente se analizó el resultado de los episodios de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante Cirugía
Ambulatoria, en relación con la existencia o ausencia de actividades
de enfermería codificadas. Los resultados se exponen en la Tabla V.
Tabla V. Informes con actividades de enfermería en episodios de
Cirugía Ambulatoria, en relación con el total de episodios codificados relacionados con pacientes sometidos a Cirugía Ambulatoria
Informes que describen o están ausentes actividades de enfermería,
en pacientes sometidos a Cirugía Ambulatoria
Algún procedimiento de enfermería codificado
Ningún procedimiento de enfermería codificado
Total GRDs Cirugía Ambulatoria codificados
Informes
Porcentaje
49
2.196
2.245
2,18%
97,82%
¿Dónde queda reflejada la actividad enfermera desarrollada en los hospitales?
La asignación de la correspondiente entidad de afiliación a
los pacientes atendidos en el Hospital Central de la Defensa
«Gómez Ulla» permite clasificar a los mismos en dos grandes
grupos: los pacientes afiliados al Instituto Social de las Fuerzas
Armadas (ISFAS) con la cobertura en régimen de hospitalización
con «Sanidad Militar» y los pacientes afiliados al Sistema Nacional de Salud, concretamente al Servicio Madrileño de Salud
(SERMAS), que son atendidos en virtud de los Convenios de Colaboración. En función de la mencionada entidad de afiliación, se
analizó el grado de codificación de procedimientos de enfermería en los episodios de los pacientes adscritos al ISFAS y los pacientes pertenecientes al SERMAS. Los resultados se exponen en
la Tabla VI.
Finalmente analizamos el nivel de inclusión de actividades de enfermería en los informes de pacientes que durante su ingreso hospitalario habían fallecido (exitus). El resultado se expone en la Tabla VII.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio presenta, al menos, las siguientes limitaciones:
En primer lugar, la codificación se realiza en el Hospital Central
de la Defensa «Gómez Ulla» sobre el Informe de Alta Médico y no
sobre toda la Historia Clínica, lo que permitiría incluir el Informe
de Alta de Enfermería11-12, el Plan de Cuidados de Enfermería y
otros documentos clínicos. Las razones son, por un lado y de forma
fundamental, el gran volumen que tiene la Historia Clínica, lo que
hace que sea poco manejable; además, existe una irregular distribución de los documentos en la misma, lo que impide encontrar con
rapidez información sobre un episodio clínico. Por otro lado, no se
dispone de personal para proceder diariamente a recoger y devolver
las Historias del Archivo Central. Y finalmente hay una falta de espacio físico para almacenarlas en la Unidad de Codificación en espera de ser codificadas. Para llevar a cabo una codificación más exhaustiva, son necesarios nuevos sistemas más eficientes que la Historia Clínica convencional, con la finalidad de disponer de toda la
información que concierne a un episodio clínico de forma rápida y
completa.
En segundo lugar, nuestro estudio no cuantifica el número de intervenciones de enfermería codificadas, sino la presencia de al
menos una o la ausencia de ellas. Por tanto no pueden extraerse conclusiones acerca del volumen de trabajo de los profesionales de enfermería por episodio.
En tercer lugar, reiterar que en un GRD están incluidas intervenciones que realizan en colaboración diferentes profesionales sanitarios (principalmente médicos y enfermeras), mientras que en
nuestro trabajo se valora exclusivamente registros de intervenciones
procedentes de un juicio clínico enfermero (independientes).
Y en último lugar, la CIE-9-MC describe relativamente pocas
actividades derivadas de las intervenciones que realiza enfermería
de un modo independiente (192 actividades frente a las 12.000 incluidas en la tercera edición de la NIC). Por tanto, parte del contenido del Informe de Alta Médico, puede no tener asignación de
un código numérico en la Clasificación Internacional de Enfermedades.
En relación con los resultados hay que destacar que más de la
mitad de los episodios codificados no incluían en el Informe de Alta
Médico ningún procedimiento de enfermería descrito en la lista ta-
Tabla VI. Informes con actividades de enfermería en relación con
la entidad de afiliación de los pacientes
Informes que describen actividades de enfermería en función
de la distribución de los pacientes por entidad de afiliación
Pacientes
ISFAS
Algún procedimiento codificado
Ningún procedimiento codificado
Total GRDs codificados
3.516
3.400
6.916
Porcentaje
50,84%
49,16%
Pacientes
SERMAS
2.576
3.400
5.976
Porcentaje
43,11%
56,89%
Tabla VII. Informes con existencia o ausencia de actividades de
enfermería en episodios cuyo motivo de alta fue exitus
Informes que incluyen o están ausentes actividades de enfermería
en pacientes cuyo motivo de alta fue exitus
Algún procedimiento codificado
Ningún procedimiento codificado
Total GRDs codificados
Informes
Porcentaje
316
107
423
74,70%
25,30%
bular de procedimientos de la CIE-9-MC. Por otro lado, ha podido
constatarse que los Informes de Alta de episodios de pacientes ingresados en servicios quirúrgicos presentaban un número significativamente menor de procedimientos de enfermería que los Informes
de pacientes ingresados en servicios médicos (p < 0,001). Esto podría deberse quizás a que los Informes de Alta efectuados por profesionales de servicios médicos son, en general, más amplios y exhaustivos que los Informes de Alta efectuados por especialistas de
servicios quirúrgicos.
Cuando se trataba de episodios de pacientes sometidos a Cirugía Ambulatoria, el número de informes que incluían procedimientos de enfermería era aún menor (2%) frente a otros GRDs quirúrgicos (p < 0,001).
Los episodios de pacientes cuya cobertura sanitaria corresponde al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) en su modalidad de Atención Especializada y hospitalización a cargo de «Sanidad Militar», presentaban en sus Informes de Alta un mayor número de procedimientos de enfermería que los pacientes derivados por
Convenios de Colaboración, desde el Servicio Madrileño de Salud
(SERMAS), siendo esta diferencia estadísticamente significativa
(p < 0,001). Esto podría deberse a que los pacientes cuya cobertura
sanitaria está a cargo del ISFAS, poseen una Historia Clínica más
amplia en el hospital, por el seguimiento continuado a lo largo del
tiempo, lo que puede repercutir en una mayor información en el Informe de Alta.
Los informes codificados de pacientes que fallecieron incluían
mayor número de procedimientos de enfermería que los pacientes
que no fallecieron durante su ingreso hospitalario.
CONCLUSIONES
El Informe de Alta Médico es un documento que no refleja el
trabajo que realiza el personal de enfermería en los hospitales. Esto
repercute en el escaso conocimiento que tienen las autoridades sanitarias sobre las actividades desarrolladas por estos profesionales.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
85
J. M. Astudillo Rodríguez, et al.
En nuestro hospital, los Servicios Médicos reflejan en mayor
medida la actividad que realizan los profesionales de enfermería, en
comparación con los Servicios Quirúrgicos.
La CIE-9-MC es una clasificación que apenas tiene en cuenta el
trabajo que desarrollan los profesionales de enfermería, por lo que
el sistema de asignación de pacientes en GRDs requiere estudios de
contabilidad analítica adaptados a nuestro entorno, para conocer el
peso que aportan las intervenciones de enfermería.
AGRADECIMIENTOS
A doña María Antonia López Romero, responsable de Formación Continuada de Enfermería del Hospital Central de la Defensa
«Gómez Ulla», impulsora de las jornadas de investigación en enfermería, por su apoyo incondicional a la formación de postgrado de
los Diplomados en Enfermería y porque sin su estímulo no se hubiese realizado este trabajo de investigación.
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86
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NOTA TÉCNICA
Sanid. mil. 2008 64 (2)
87
NOTA TÉCNICA
88
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
NOTA TÉCNICA
El nódulo pulmonar solitario. Punto de vista del radiólogo
C. Gómez-Estern Aguilar1
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 89-95
RESUMEN
El nódulo pulmonar solitario es un hallazgo ocasional para el radiólogo, sin embargo, representa un reto importante por lo complejo de su
etiología y diagnóstico. Se repasan las distintas características de la imagen que el radiólogo debe contemplar, el rendimiento que las diversas técnicas radiológicas proporcionan, y las limitaciones que todas tienen.
PALABRAS CLAVE: Nódulo pulmonar solitario. Radiografía de tórax. Tomografía por emisión de positrones. Punción aspiración con
aguja fina.
INTRODUCCIÓN
La detección de un nódulo pulmonar solitario (NPS) es un
motivo de consulta frecuente en Neumología y un hallazgo ocasional en estudios radiológicos. Se estima que en las radiografías de tórax realizadas por cualquier motivo aparece un NPS en el
0,09 al 0,2%1 y esta incidencia es muy superior en la tomografía
computarizada de tórax (TC) donde se encuentran hasta en el
51% de los pacientes fumadores de más de 50 años de edad2. El
diagnóstico diferencial es amplio (Tabla I), pero la posibilidad
de que el NPS sea la expresión de una neoplasia maligna exige
realizar una evaluación cuidadosa de cada paciente con el fin de
obtener un diagnóstico final de certeza empleando las técnicas
que ofrezcan un mejor balance riesgo beneficio. O dicho de otro
modo, remitir para una resección quirúrgica aquellos casos de
nódulos malignos en los que la cirugía vaya a ser además su tratamiento y evitar la toracotomía en los casos de nódulos benignos.
El conocimiento científico sobre el NPS se ha multiplicado en
los últimos años como consecuencia, fundamentalmente, de los
distintos estudios de detección precoz de cáncer de pulmón mediante TC. Por otra parte, las técnicas de imagen continúan evolucionando, mejorando su resolución y disminuyendo la radiación
aportada al paciente. Además, la tomografía por emisión de positrones (PET) es cada día más accesible en la práctica clínica habitual y disponemos de más conocimiento y experiencia sobre su
utilidad en este proceso.
diferentes tamaños en el NPS, dado que la mayoría de estas lesiones mayores de 3 cm son malignas, existe actualmente consenso
es establecer en 3 cm de diámetro la diferencia entre nódulo y
masa pulmonar.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
La aproximación al diagnóstico y tratamiento del NPS se inicia
con una evaluación de la probabilidad de malignidad del mismo que
se establece a partir de unos criterios clínicos y radiológicos3,4,5,6. El
inicio del estudio consiste en la realización de la historia clínica, insistiendo sobre los antecedentes de tabaquismo, la exploración física, la valoración de la radiografía de tórax y, si no se dispone de él,
hacer un TC de tórax. Las siguientes decisiones y la indicación de
las sucesivas exploraciones complementarias son más difíciles. La
conveniencia de realizar una fibrobroncoscopia, una punción aspiración con aguja fina guiada por TC (PAAF), un TC-PET, todas
ellas o indicar una toracotomía va a venir determinada por la proTabla I. Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario.
Neoplasias
Malignas
–
–
–
–
Carcinoma primario de pulmón
Linfoma pulmonar
Tumor carcinoide
Metástasis solitaria
Benignas
– Hamartoma
– Condroma
DEFINICIÓN
Se define como nódulo pulmonar solitario a aquella lesión
única, redondeada, rodeada de parénquima pulmonar de menos de
3 cm de diámetro y sin adenopatías mediastínicas ni atelectasia
asociada iii,iv,v,vi. Aunque distintas publicaciones han considerado
Inflamatorios
Infecciosos
No infecciosos
– Artritis reumatoide
– Granulomatosis de Wegener
Vasculares
– Malformación arteriovenosa
– Infarto pulmonar
– Hematoma
1
Médico civil.
Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.
Correspondencia: Carola Gómez Estern Aguilar. e-mail: [email protected]
Recibido: 12 de diciembre de 2007
Aceptado: 4 de febrero de 2008
– Granulomas (Tuberculosis, hongos)
– Nocardiosis
– Neumonía redonda
Malformaciones Congénitas
– Quiste broncogénico
– Atresia bronquial con impacto mucoso
– Secuestro pulmonar
Sanid. mil. 2008 64 (2)
89
C. Gómez-Estern Aguilar
Tabla II. Estadificación del riesgo de malignidad del nódulo pulmonar según criterios clínicos y radiológicos. (Modificado de Ost D, et al.)
Riesgo de malignidad
Variable
Tamaño del nódulo (cm)
Edad
Historia de tabaquismo
Años de abandono del tabquismo
Bordes
Bajo
Intermedio
Alto
<1,5
<45
Nunca fumador
Nunca fumador o abandono
hace más de 7 años
Lisos
1,5-2,2
45-60
Fumador de menos de 20 cigarrillos al día
Abandono hace menos de 7 años
≥2,3
>60
Fumador de más de 20 cigarrillos al día
Fumador activo
Lobulados
Espiculados
babilidad de malignidad del nódulo, la accesibilidad del mismo, la
disponibilidad de las diversas técnicas, la experiencia y rentabilidad
de las mismas en cada centro, así como de la situación clínica del
paciente.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Como hemos comentado anteriormente la valoración clínica es
el primer paso en el estudio del NPS y de hecho, la determinación
de la probabilidad pretest de la malignidad del NPS debe realizarse en todos los casos, ya sea de una modo cualitativo mediante la
valoración subjetiva de las características del paciente y los hallazgos radiológicos (Tabla II) o mediante un cálculo cuantitativo
utilizando fórmulas validadas7. Ambos modelos de estimación han
demostrado tener una precisión similar. Varios trabajos han intentado averiguar cuáles son los aspectos clínicos más importantes a
tener en cuenta cuando estudiamos un paciente con un NPS. En un
estudio clásico realizado en la Clínica Mayo por Swensen et al7 se
analizaron de forma retrospectiva las historias clínicas y los exámenes radiológicos de 419 pacientes con un NPS. Estos autores
seleccionaron mediante modelos de regresión logística una serie
de variables, tanto clínicas como radiológicas, que se asociaban de
forma independiente a la probabilidad de malignidad del nódulo.
De las variables clínicas la edad, el tabaquismo y los antecedentes
de neoplasia extratorácica en los cinco años anteriores a la detección del nódulo fueron las que se asociaban a mayor probabilidad
de malignidad.
Más recientemente, Gould et al.8 han analizado de forma prospectiva las características de 375 pacientes con un NPS de los que
204 de ellos fueron finalmente malignos. En este trabajo encontraron como predictores de malignidad el tabaquismo activo, el antecedente de tabaquismo así como la edad. Los pacientes fumadores
o exfumadores tenían ocho veces más probabilidad de tener un nódulo maligno que los que no habían fumado. También, un menor
tiempo desde el abandono del tabaco hasta la aparición del nódulo
se asoció a una mayor probabilidad de que la lesión fuese tumoral.
Por otra parte, la edad duplicaba probabilidad de malignidad por
cada 10 años cumplidos.
Así pues, distintos trabajos han encontrado de forma consistente que la edad, el tabaquismo y los antecedentes de neoplasia
son las variables clínicas más importantes para la predicción de la
malignidad del NPS y en consecuencia, los pacientes fumadores
o exfumadores, de mayor edad y con antecedentes de neoplasia
van a ser los que tengan más posibilidades de tener un nódulo maligno7,8.
90
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
RADIOLOGÍA DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
En el estudio del NPS el análisis de las características radiológicas es de gran importancia. El objetivo ideal sería obtener mediante técnicas de imagen un diagnóstico definitivo, pero hoy por
hoy, a pesar del impresionante desarrollo tecnológico, sólo la biopsia nos ofrece ese resultado en todos los casos.
El estudio radiológico del NPS incluye fundamentalmente los
siguientes aspectos: tamaño del nódulo, localización, calcificación,
bordes, cavitación, presencia de grasa, densidad, crecimiento y captación de contraste6,9,10.
Tamaño
Dentro de la definición de NPS se incluyen sólo los de menos
de 3 cm pues lesiones de mayor tamaño son malignas con mucha
más frecuencia3. Así, cuanto mayor es un nódulo pulmonar, más
probabilidad de malignidad tiene. Más del 90% de los NPS menores de 2 cm son benignos11,12, sin embargo el diámetro de un NPS
no debe considerarse como indicador absoluto de benignidad, o
dicho de otro modo, un NPS de 1 cm de diámetro no debe ser considerado a priori como benigno y exige una actitud similar a otro de
mayor tamaño.
La radiografía convencional de tórax no es una buena técnica
para detectar lesiones de tamaño inferior a 0,9 cm de diámetro13, incluso algunos nódulos más grandes pueden quedar ocultos tras las
costillas o estructuras vasculares. El estudio comparativo con radiografías previas facilita la identificación de lesiones nuevas y es además de inestimable ayuda pues un nódulo que permanece sin cambios durante al menos dos años es casi siempre benigno y en principio no requerirá más exploraciones 3,4,5,14,15.
La TC permite detectar nódulos más pequeños. La práctica
de la TC torácica se encuentra hoy en día muy extendida y forma
parte de la práctica clínica diaria. Este hecho ha motivado que el
hallazgo casual de pequeños nódulos pulmonares sea frecuente,
en torno al 9% de los TC hechos fuera de los programas de detección precoz del cáncer de pulmón y en hasta del 50% de los
realizados por este motivo16. Incluso dentro de estos programas
el tamaño del nódulo influye en su probabilidad de malignidad.
En fumadores, nódulos de 4 mm o menores tienen una probalidad de malignidad menor del 1%, mientras que cuando alcanzan
los 8 mm son malignos más del 10%. Existen recomendaciones
específicas para el seguimiento de lesiones de menos de 8 mm,
dependiendo de los factores de riesgo asociados del paciente
(Tabla III).
El nódulo pulmonar solitario. Punto de vista del radiólogo
Tabla III. Propuesta de seguimiento con TC de los nódulos pulmonares de menos de 8 mm. (Modificado de McMahon H, et al.)
Tamaño
≤4 mm
>4-6mm
>6-8 mm
Pacientes de bajo riesgo
No precisan seguimiento
TC en 1 año, si no hay crecimiento no precisan más seguimiento
TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de capatación de contraste,
PET y/o biopsia
Pacientes de alto riesgo
TC en 1 año, si no hay crecimiento no precisan más seguimiento
TC en 6-12 meses y si no hay cambios después en 18-24 meses
TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de capatación de contraste,
PET y/o biopsia
La evaluación del riesgo depende fundamentalmente de la edad e historia de tabaquismo
Así pues, sabemos que a mayor tamaño del nódulo más probabilidad de malignidad tiene, que los detectados en una TC y son menores de 4 mm más del 99% carecen de trascendencia clínica, pero
aún así todos ellos exigen un seguimiento apropiado.
Localización
El cáncer de pulmón se localiza con más frecuencia en el pulmón derecho (1,5 veces) y algunos trabajos han encontrado que el
70% de los tumores aparecen en los lóbulos superiores, siendo la localización más prevalente el lóbulo superior derecho17,18. Al contrario, los nódulos benignos tienen una distribución sin preferencias
entre ambos hemitórax y tampoco entre los distintos lóbulos. No
obstante, el hecho de que un NPS se halle en una u otra localización
no hace cambiar la actitud clínica hacia el mismo.
Los distintos tipos histológicos de cáncer de pulmón tienen también algunas localizaciones más habituales. Más del 50% de los
adenocarcinomas aparecen como lesiones periféricas, mientras que
el carcinoma epidermoide es con más frecuencia central6,19.
El consumo de cigarrillos bajos en nicotina se ha asociado con
algunos cambios en la incidencia y localización de los distintos
tipos de cáncer de pulmón. Se piensa, que los fumadores de estos cigarrillos, al inhalar el humo más profundamente, éste se distribuye
más distal en los pulmones favoreciendo la aparición de tumores periféricos, fundamentalmente adenocarcinomas6.
Calcificación
Algunos patrones de calcificación de los nódulos pulmonares
permiten considerarlos como benignos con mucha fiabilidad. Las
calcificaciones que indican benignidad son: patrón difuso, nido
central, patrón laminar y en palomita de maíz. Los tres primeros
modos se ocasionan después de procesos infecciosos, en España
fundamentalmente la tuberculosis y el patrón en palomita de maíz
es típico de la calcificación condroide que aparece en los hamartomas con una frecuencia variable según las series, entre el 5% y el
50% aproximadamente9,10. La apreciación de uno de estos tipos de
calcificación se asocia a una probabilidad de benignidad muy próxima al 100%.
Por desgracia sólo entre el 38% y el 63% de los nódulos benignos muestran calcificaciones y además la radiografía de tórax puede
inducir a errores en este sentido. Como hemos mencionado anteriormente la radiografía convencional no permite ver nódulos menores de 9 mm y por lo tanto, las lesiones de pequeño tamaño son
difícilmente caracterizables si empleamos sólo esta técnica. Sabemos que si se estudian lesiones de 13 mm mediante radiografía con-
vencional, un 7% de las que se estiman como calcificadas no lo
están tras su análisis con TC, por lo que podrían ser potencialmente malignas20. Este hecho aconseja el empleo de la TC para el estudio de lesiones de pequeño tamaño y así evitar errores inducidos por
la limitación de la radiografía simple de tórax.
Otra consideración importante es que las calcificaciones que no
se ajustan a los patrones típicos mencionados no sirven como indicadoras de benignidad. En general un 13% de los cánceres de pulmón muestran algún tipo de calcificación, si bien sólo un 2% de los
de diámetro inferior a 3 cm la presentan21,22. También es necesario
resaltar que en un mismo nódulo se pueden apreciar simultáneamente características de benignidad con otras de malignidad. Por
ejemplo, si se observa una calcificación central en un nódulo de
bordes espiculados ha de hacernos sospechar sobre la posible naturaleza maligna de la lesión.
Bordes
El estudio de los bordes del NPS tiene una gran importancia.
Las características de malignidad incluyen: los bordes irregulares,
espiculados y lobulados. Los bordes irregulares y espiculados se
asocian a la diseminación de células malignas por pequeños vasos,
linfáticos y septos interlobulillares y su presencia se posee un valor
predictivo positivo de malignidad del 90% y apoyaría tomar una actitud agresiva6,9,10.
Los bordes irregulares son también apreciables en patologías
granulomatosas, en la neumonía lipoidea, la fibrosis masiva progresiva y la neumonía organizada.
Las lesiones lobuladas son malignas hasta en un 40%23. En ocasiones la presencia de nódulos satélites producen la apariencia de
bordes lobulados por lo que cuando vemos este tipo de márgenes
debemos examinarlos con mucho detenimiento para evitar este
error. La presencia de nódulos satélites es un indicador bastante fiable de benignidad, aunque sin olvidar que pueden existir en un 10%
de nódulos malignos6.
Por lo tanto, se pude resumir que los bordes espiculados son predictores de malignidad, pero al contrario, los bordes lisos no indican
benignidad, más de un tercio de las lesiones malignas tienen esta
apariencia, y en especial, las metástasis tienen bordes lisos.
Cavitación
La cavitación es una característica que se aprecia con más frecuencia en lesiones pulmonares de mayor tamaño. Su presencia no
tiene por si misma valor en la tipificación de la naturaleza del NPS.
Sí que se ha evaluado el grosor de la pared de la cavidad como in-
Sanid. mil. 2008 64 (2)
91
C. Gómez-Estern Aguilar
al NPS quiere decir que los diagnósticos se reducen al hamartoma
(Fig. 2) o lipoma, siendo este último mucho menos frecuente26.
La especificidad de este hallazgo es muy alta de benignidad,
pero debemos conocer las excepciones, y es que también se identifica grasa en los liposarcomas y en ocasiones en las metástasis del
carcinoma renal.
Densidad del nódulo
Figura 1. Nódulo pulmonar cavitado.
dicador de benignidad o malignidad. Cuando las paredes tienen un
grosor mayor de 16 mm las lesiones tienen una alta probabilidad de
malignidad, estimada por encima del 84%, mientras que cuando tienen un grosor inferior a 4 mm el 95% aproximadamente son benignas24,25 (Fig. 1).
Presencia de grasa
La TC nos permite detectar la presencia de tejido adiposo en el
NPS con mucha fiabilidad. En nódulos muy pequeños se pueden
producir errores al existir más volumen parcial, pero si identificamos valores de atenuación de entre –40 a –120 UH se puede asegurar el contenido graso en la imagen analizada. Este hecho aplicado
El desarrollo de la TC y en especial el conocimiento científico
derivado de los distintos programas de detección precoz del cáncer
de pulmón con esta herramienta ha puesto de manifiesto la importancia de que un NPS sea sólido, parcialmente sólido o no sólido.
La gran mayoría de los nódulos que se identifican son sólidos.
En el estudio Early Lung Cancer Action Proyect (ELCAP)27 más del
80% de los nódulos identificados eran sólidos mientras que un 19%
fueron parcialmente sólidos o no sólidos. En estos últimos la frecuencia de malignidad fue muy superior que en los de características sólidas. Así, de los nódulos parcialmente sólidos resultaron ser
malignos un 63% y de los no sólidos un 18% frente al 7% de los sólidos (Fig. 3).
Hay que destacar que la histología de estas lesiones no sólidas
es distinta de las sólidas, con un predominio del carcinoma bronquioloalveolar y el adenocarcinoma con rasgos bronquioloalveolares27 y además tienen una biología peculiar, con un creciemiento
más lento que puede requerir un tiempo de seguimiento superior a
los dos años habituales16.
Así se ha demostrado la importancia que tiene el hallazgo de lesiones nodulares no sólidas o parcialmente sólidas en una TC torácica, al ser malignas con una frecuencia muy superior a la de las lesiones sólidas.
Crecimiento
La determinación del crecimiento del nódulo pulmonar comparando una imagen actual con otra previa es una herramienta muy
utilizada en el estudio del NPS. Como regla general asumimos que
una lesión que duplica su volumen en menos de 30 días o en más de
Figura 2. Hamartoma.
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Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Figura 3. Nódulo pulmonar parcialmente sólido.
El nódulo pulmonar solitario. Punto de vista del radiólogo
400 es benigna y por lo tanto no sería necesario practicar otras exploraciones. Sin embargo, Yanckelevitz y Henschke28 calcularon el
valor predictivo positivo para benignidad cuando una lesión permanece estable durante dos años y el resultado fue tan solo del 65%,
con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 72%. Así, aunque en la práctica se siga empleando la ausencia de crecimiento durante dos años como signo de benignidad, no se puede considerar un
método infalible y es preciso investigar si hay pruebas de imagen realizadas con más de dos años de anterioridad con las que comparar
las actuales y en los casos en los que coexistan otras variables confieran a la lesión una mayor probabilidad de malignidad puede ser
recomendable ampliar el plazo de seguimiento.
La comparación de dos radiografías de tórax o incluso de dos
imágenes de TC no es sencilla y está sujeta a varias limitaciones. Un
aumento del diámetro de un nódulo del 26% se corresponde con un
incremento del volumen del 100%. De esta forma, determinar con
seguridad el crecimiento o no de una lesión de menos de 1 cm es difícil, más aún si se están comparando exámenes realizados con técnicas y equipos diferentes y cuando las imágenes no están hechas
con ese propósito específico. De la misma manera, un crecimiento
de 2 mm puede pasar desapercibido si no se usan métodos digitales.
Por ejemplo, un nódulo de 5 mm se duplica si incrementa su diámetro en 1,25 mm y esto sería indicador de malignidad si ocurre en
más 30 días y menos de dos años. Esta duplicación del volumen es
muy compleja de apreciar sólo con el examen visual de la imagen.
A medida que se van renovando los equipos de TC, con la incorporación de los modelos multicorte, se está disminuyendo el
tiempo de adquisición de la imagen, mejorando resolución anatómica, reduciéndose los artefactos por movimiento y el efecto de volumen parcial que obtienen. Además, los programas informáticos de
tratamiento de la imagen permiten realizar estimaciones volumétricas que han demostrado detectar con más precisión los cambios en
el tamaño de los nódulos. Aún así, muchos nódulos están rodeados
de un componente inflamatorio u otros tipos de alteraciones que
pueden incluirse por error al tomar las mediciones y provocar falsos
positivos. Del mismo modo, en aquellos de características semisólidas, que tienen mayor probabilidad de malignidad, se corre el riesgo de dejar fuera del análisis e área no sólida que es parte de la
misma.
Figura 4. Nódulo pulmonar en pulmón con enfisema.
renciar lesiones benignas de malignas en otras localizaciones como
la mama, las glándulas suprarrenales o el riñón y del mismo modo
se ha estudiado en el NPS.
Swensen et al.17 realizaron un trabajo multicéntrico para determinar la relevancia de la captación de contraste en el NPS. Después
de estudiar 356 NPS encontraron que las lesiones malignas tenían
una media de incremento de 38 UH con el contraste y las benignas
de 10 UH aunque con solapamiento entre ambos tipos de nódulos.
Con un punto de corte de 15 UH, se consigue un valor predictivo
positivo de benignidad de cerca del 99% y por lo tanto es un potente predictor de benignidad. Este dato puede tenerse en cuenta en
aquellos centros con experiencia en el análisis del realce del contraste de los NPS16. Los falsos negativos son raros y suelen deberse
a necrosis o carcinomas bronquioloalveolares.
De los nódulos que captan más de 15 UH sólo un 58% van a ser
malignos, por lo que este dato no se puede valorar como buen indicador de malignidad y de hecho los nódulos que captan contraste,
en ausencia de otras características se consideran igualmente indeterminados y exigen proseguir su estudio.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
Captación de contraste
La TC sin contraste torácica en el NPS permite determinar si
hay o no otras lesiones satélites u otros hallazgos como adenopatías mediastínicas o derrame pleural. Los cortes más finos (1-3 mm)
aportan más datos sobre la densidad de la lesión, la posible cavitación, calcificación o presencia de grasa. Así, la aparición de grasa o
una calcificación con patrón típico son suficientes para determinar
la benignidad de la lesión. Aún así, la gran mayoría de los NPS al
final del análisis son caracterizados y clasificados como indeterminados y requieren más exploraciones.
La TC permite evaluar el patrón de captación de contraste intravenoso en nódulos de al menos 1 cm de diámetro. Desde hace años
se conoce que los nódulos malignos o con más actividad metabólica están más vascularizados y se realzan con contraste y se ha puesto de manifiesto, entre otras técnicas, mediante angiografía, tomografía convencional y TC. El patrón de realce ha servido para dife-
En los últimos años la PET se ha incorporado progresivamente
a la práctica clínica diaria. Desde su introducción el estudio del NPS
ha sido una de sus primeras y más aceptadas indicaciones. Al contrario que las técnicas de imagen convencionales la PET proporciona información sobre el metabolismo de una determinada lesión o
de todo un órgano y no tanto sobre anormalidades macroscópicas
como cambios en tamaño o forma.
La técnica consiste en la administración y posterior captación de
un radiofármaco, el más extendido es la [2-18F]fluoro-2-desoxi-Dglucosa (F-18 FDG), que es captado por las células con diferente
velocidad dependiendo del su actividad metabólica y que después es
fosforilado a FDG-6-fosfato en el interior celular por una hexoquinasa y se acumula en el interior celular29. Las células tumorales tienen un mayor consumo de glucosa y por lo tanto la captan con más
avidez que las células no neoplásicas y también tienen más actividad de la hexoquinasa, mostrando más captación del radiotrazador
lo que permite diferenciarlas de las células no neoplásicas.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
93
C. Gómez-Estern Aguilar
En los diferentes estudios, la sensibilidad del PET en la identificación de malignidad del NPS es alta, oscilando entre el 80 y el
100%30, en cambio la especificidad es más variable y no alcanza de
forma consistente valores tan elevados encontrándose entre el 40 y
el 100%. Un reciente análisis que resume 17 trabajos sobre PET y
NPS16 ha estimado mediante el cálculo de una curva ROC (receiver
operating characteristic) un punto de corte óptimo con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82,6%.
La PET cada día tiene un papel más relevante en la estadificación
de cáncer de pulmón, en especial en la detección de afectación de
adenopatías mediastínicas y metástasis a distancia. Sin embargo cuál
es su posición en el estudio del NPS aún está totalmente definida29.
Aquellos casos en los que exista una alta probabilidad de malignidad
y no haya contraindicación para la cirugía, el resultado de la PET no
haría cambiar la actitud hacia los mismos, y por lo tanto sería en este
caso una prueba innecesaria. Por el contrario, si el riesgo de la intervención es elevado y es necesario ajustar al máximo la necesidad de
la intervención, la PET puede apoyar una actitud más agresiva.
La limitación del PET es la posibilidad de tener falsos positivos
en las infecciones y en procesos inflamatorios como la sarcoidosis
o en los nódulos reumatoideos mientras que los falsos negativos se
dan en los carcinomas bronquioloalveolares y en los tumores carcinoides típicos. Asimismo, lesiones malignas de tamaño inferior a 1
cm tienen una tasa de falsos negativos en torno al 20-30% y por lo
tanto un PET negativo puede no evitar tener que obtener un diagnóstico histológico por lo que en estas lesiones podría no ser un método de utilidad15,16,29,30.
En definitiva la PET tiene más importancia en aquellos casos en
los que la probabilidad de malignidad del nódulo es intermedia y
cuando los resultados del examen radiológico son discordantes con
la probabilidad pretest de malignidad, en especial cuando la probabilidad de neoplasia estimada por parámetros clínicos (edad, tabaquismo, antecedentes de tumor) es baja y las características radiológicas del nódulo apuntan a malignidad.
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
La PAAF guiada por TC ha representado un avance muy importante en los algoritmos de diagnóstico del NPS. En pacientes no
candidatos a la cirugía permite diagnosticar y tipificar las lesiones
malignas y en aquellos que sí son subsidiarios de tratamiento quirúrgico en ocasiones establece un diagnóstico de benignidad y permite evitar una intervención quirúrgica innecesaria.
Se trata de un procedimiento que tiene pocas contraindicaciones
absolutas y bastante seguro. La principal contraindicación es la incapacidad del paciente para cooperar, para mantener una determinada postura, aguantar la respiración o contener la tos. Otras contraindicaciones son la neumonectomía previa, trastornos graves de
la coagulación, insuficiencia respiratoria grave, el enfisema extenso o la hipertensión pulmonar.
La rentabilidad de la PAAF depende de varios factores algunos
dependientes del médico que la realiza (entrenamiento y experiencia) y otras relativas a la lesión a biopsiar, fundamentalmente su diámetro y diagnóstico. Como dato general, la PAAF tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad de más del 98%6, pero si seleccionamos los NPS más pequeños, de entre 5 y 7 mm, la sensibilidad
desciende al 50%31.
94
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Algunas enfermedades también son más difíciles de diagnosticar con fiabilidad sólo con una muestra de citología. En pacientes
con linfoma la rentabilidad de la PAAF desciende al 12% y por este
motivo cuando se sospecha un linfoma es preferible practicar una
biopsia de la lesión31,32,33.
En este aspecto también influye de forma decisiva la presencia
en el lugar donde se hace la punción del citopatólogo, que es capaz
de decir en pocos minutos si la muestra es válida para su análisis o
si es preciso repetir la punción y obtener nuevas extensiones. Por supuesto la experiencia del citopatólogo en el estudio de estas muestras también puede hacer variar la rentabilidad de la técnica34.
El resultado de la PAAF puede ser específico para un proceso
maligno o benigno y entonces las siguientes decisiones dependen de
la naturaleza del diagnóstico obtenido, mientras que un resultado de
benignidad no específico no permite excluir con seguridad la posibilidad de que el nódulo sea finalmente maligno.
La utilización de agujas de biopsia incrementa la rentabilidad de
la prueba. En un grupo de pacientes con lesiones benignas se obtuvo un diagnóstico específico en el 31% con PAAF y hasta en el 69%
al utilizar agujas de biopsia6.
La complicación más frecuente de este procedimiento es el neumotórax, que ocurre hasta en el 25%35 de los pacientes, pero en la
mayoría sin trascendencia clínica y en sólo un 7% es necesaria la
colocación de un drenaje torácico. Dado que el neumotórax puede
representar una urgencia, el equipo que lleva a cabo la punción ha
de estar entrenado en la aspiración de aire del espacio pleural o en
la colocación de drenajes torácicos. Los factores de riesgo asociados al neumotórax son: nódulos de tamaño pequeño, la localización
central, la proximidad a cisuras, el enfisema y un ángulo de entrada
cerrado35. La hemorragia es la segunda complicación en orden de
frecuencia e importancia y aún así, casi siempre es autolimitada,
pero se han comunicado casos de muerte por hemorragia después de
una PAAF. El sangrado se da con más frecuencia en pacientes con
trastornos de la coagulación o con hipertensión pulmonar.
Mucha más rara es la aparición de un embolismo gaseoso que
clínicamente se asemeja a un accidente cerbrovascular o causar convulsiones y shock. Si se produce hay que colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo o Trendelemburg y aportat oxígeno al
100%. La realización de un TC cerebral o cardiaco puede poner de
manifiesto aire dentro de estructuras vasculares y confirmar el diagnóstico6.
A todo lo expuesto anteriormente las técnicas de endoscopia
respiratoria y la visión de los Neumólogos aportan un punto de vista
distinto a la aproximación al diagnóstico del NPS. La radiología es
capaz de ofrecer mucha información pero que sin duda ha de integrarse con la del Neumólogo que es el clínico que habitualmente dirige la secuencia del manejo del NPS.
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Sanid. mil. 2008 64 (2)
95
COMUNICACIÓN BREVE
Malrotación intestinal como causa de dolor abdominal
crónico recurrente
J. M. Peraza-Casajús1, J. Balanya2, J. Baquedano3, J. Olmeda3, P. Molina4 y L. Borobia5
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 96-97
RESUMEN
La malrotación intestinal como causa de dolor abdominal en adultos es una entidad poco frecuente. Presentamos el caso de un varón de 17
años con antecedentes de dolor abdominal crónico de 10 años de evolución, que ingresó por urgencias como consecuencia de la agudización de su dolor y al que se le practicó una laparotomía exploradora de forma urgente, encontrando una malrotación intestinal con enroscamiento en espiral del meso del intestino delgado y presencia de bandas de Ladd.
PALABRAS CLAVE: Malrotación intestinal. Dolor abdominal. Procedimiento de Ladd.
INTRODUCCIÓN
La malrotación intestinal es una entidad que se diagnostica raramente después de la infancia. El tratamiento de las formas sintomáticas debe ser quirúrgico. Presentamos el caso de una malrotación intestinal diagnosticada de forma incidental en el curso de una
laparotomía exploradora, que requirió la destorsión del meso del intestino delgado y la sección de las bandas de Ladd que comprimían
el duodeno.
CASO CLÍNICO
Varón de 17 años que presenta en la anamnesis dolor de nueve
días de evolución de aparición súbita, localizado en epigastrio y en
mesogastrio, de intensidad severa y carácter cólico, no irradiado,
que aumenta en decúbito supino, acompañado de cortejo neurovegetativo: náuseas y algún vómito bilioso; que alivia en posición mahometana y no remite con pautas de tratamiento de dolor severo. El
paciente refiere sensación distérmica, disminución del apetito, astenia y anorexia, no presenta síndrome miccional ni alteración del hábito intestinal y niega ingesta de pescado y alcohol. En los últimos
nueve días ha acudido al Servicio de Urgencias en tres ocasiones y
ante la persistencia de la sintomatología se decide su ingreso. Entre
sus antecedentes destacan episodios de similares características en
los últimos 10 años y apendicectomía a los 11 años.
En la exploración física el paciente presentaba anorexia, una
temperatura de 36,7 °C, presión arterial de 137/67 mmHg y una frecuencia cardiaca de 61 ppm. El abdomen era blando y depresible,
sin defensa, no distendido, doloroso a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio y no se palpaban masas ni megalias. El resto
de exploración física era normal. Los parámetros analíticos fueron
normales, sin leucocitosis ni neutrofilia, lactodeshidrogenasa y amilasa normales y sin alteraciones gasométricas. Las radiografías de
tórax y de abdomen en decúbito y bipedestación y la ecografía abdómino-pélvica fueron nomales. Se trató al paciente con dieta absoluta, sueroterapia, omeprazol, metoclopramida, ketorolaco, paracetamol y meperidina. El dolor epigástrico se incrementó y se tornó
permanente en la evolución, presentando a la exploración física
dolor a la palpación en epigastrio, sin defensas, ni megalias y Blumberg negativo. Se realizó una tomografía axial computarizada simple y con contraste oral en la que se identificó en mesogastrio una
imagen anular a nivel yeyunal con ausencia de repleción en dicho
tramo intestinal sugerente de vólvulo o torsión (Fig. 1).
Se intervino al paciente de forma urgente y se le practicó laparotomía exploradora identificándose las asas de yeyuno y unión
1
Cap. Médico.
Cte. Médico.
3 Tcol. Médico. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
4 Cte. Médico. Servicio de Radiología.
5 Col. Médico. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Central de la Defensa Gómez-Ulla. Madrid. España.
2
Dirección para correspondencia: Jesús Manuel Peraza Casajús. e-mail: [email protected]
Recibido: 18 de julio de 2007
Aceptado: 20 de febrero de 2008
96
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Figura 1. TAC de abdomen que muestra asas de yeyuno en hemiabdomen derecho. Asa en mesogastrio con morfología en espiral
girando sobre el eje mesentérico con transposición de arteria y
venas mesentéricas.
Malrotación intestinal como causa de dolor abdominal crónico recurrente
duodenoyeyunal a la derecha de la línea media, ciego en situación
anterior y media, meso corto y pediculado con enroscamiento en espiral del meso del intestino delgado y presencia de bandas de Ladd,
verdaderos cordones fibróticos que se extienden desde la pared abdominal lateral derecha atravesando el duodeno y fijándose al
ciego, compatibles con una malrotación intestinal. Se procedió detorsionando el meso del intestino delgado y seccionando las bandas
de Ladd que comprimían el duodeno (Fig. 2). El paciente mejoró
sintomatológicamente en el postoperatorio inmediato, presentando
una hiperamilasemia de hasta 1.450 UI/l debida a la manipulación
de las asas intestinales, que se normalizó el tercer día del postoperatorio. Siguió una evolución adecuada y fue dado de alta.
DISCUSIÓN
La malrotación intestinal representa una alteración embrionaria
en el desarrollo del asa intestinal primitiva que ocurre entre la 6.ª y
la 12.ª semanas del desarrollo embrionario. Está originada por un
fallo o detención parcial o total en la progresión de las tres rotaciones fisiológicas antihorarias de 90° del intestino alrededor de un eje
formado por la arteria mesentérica superior, así como también por
un fallo en su fijación.
Kantor aporta una incidencia de malrotación intestinal de 0,19%
en aproximadamente 2.000 pacientes adultos asintomáticos estudiados con enema de bario1. Forrester describe una tasa de malrotación
de 3 por 10.000 (0,03%)2.
La malrotación intestinal representa, según Cantillo, el «enemigo oculto»3. En el adulto su presentación puede ser aguda, asociada a obstrucción intestinal, que puede complicarse con vólvulos e isquemia intestinal; o crónica, caracterizada por molestias
abdominales de intensidad variable localizadas en la parte superior del abdomen, con carácter crónico o recidivante, de tipo cólico y acompañadas de vómito o vómitos biliosos, los cuales son
atribuidos a vólvulos intermitentes del intestino delgado o torsiones del tallo mesentérico con resolución espontánea1,4. Los niños
mayores adoptan en ocasiones la posición antiálgica de plegaria
mahometana, ya que la caída de las asas intestinales sobre la parte
superior del abdomen disminuye la tracción sobre la raíz del mesenterio.
En muchas ocasiones, no se manifiesta clínicamente y es un hallazgo casual que se descubre durante intervenciones quirúrgicas o
exploraciones radiológicas por otras causas1.
Figura 2. Sección de las bandas de Ladd.
Los estudios utilizados ante la sospecha de malrotación intestinal son el tránsito intestinal y el enema de bario. La ecografía y la
TAC también son útiles en el diagnóstico.
El tratamiento debe ser quirúrgico en todos los pacientes sintomáticos. En niños mayores y adolescentes asintomáticos diagnosticados de malrotación y a aquellos a los que se les diagnostique incidentalmente debe considerarse la realización del procedimento
profiláctico de Ladd. La baja incidencia de vólvulos de intestino
delgado en adultos asintomáticos con malrotación intestinal cuestiona la realización del procedimiento profiláctico de Ladd5,6.
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Sanid. mil. 2008 64 (2)
97
INFORMES Y REPORTAJES DE SANIDAD MILITAR
Capacidades y asistencia sanitaria realizada
por el ROLE-2 español en la FSB de Herat (Afganistán)
desde febrero a julio del 2007
R. Navarro Suay1, E. Bartolomé Cela2, I. Jara Zozaya3, A. Oreja Guevara4, G. González Rodriguez5
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 98-104
RESUMEN
En el presente artículo se pretende describir el despliegue sanitario en Zona de Operaciones (ZO), personal, material, instalaciones, medios
de evacuación y asistencia médica realizada en el ROLE-2 español de la Base de Apoyo Avanzado (FSB) de Herat (Afganistán), integrado
en la Operación Fuerza Internacional de Asistencia a la Seguridad (ISAF) desde Febrero hasta Julio del 2007. Durante dicho periodo, en
este ROLE-2 se atendieron a 54 bajas de combate, se realizaron 1432 consultas a miembros integrantes de ISAF y 1880 consultas a personal civil. Conclusiones: En conflictos de baja intensidad, los escalones sanitarios pueden recibir bajas de combate, tratar enfermedades comunes a personal militar y realizar asistencia médica de carácter humanitario. Por todo ello el ROLE-2 debe ser equipado, abastecido, mantenido, instruido y adiestrado para tratar estas dos categorías de pacientes.
PALABRAS CLAVE: Role-2 Español, Bajas de Combate, Afganistán, Isaf.
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de septiembre de 2001, EEUU sufre el peor atentado terrorista de su historia, que se cobraría la vida de 2.973 personas y
que supondría un antes y un después en la lucha contra el terrorismo. El mayor responsable de dichos atentados, Osama Bin Laden,
miembro del grupo terrorista Al-Qaeda, se refugia en la República
Islámica de Afganistán. Ante la falta de colaboración de este país en
la entrega de dicho terrorista, EEUU y las fuerzas aliadas inician
una ocupación que supondrá el derrocamiento del gobierno talibán
y el comienzo de un proceso de reconstrucción del país que dura
hasta nuestros días.
Tras la firma de los Acuerdos de Bonn (2001) y la apertura del
proceso político para fijar la estabilidad de Afganistán, el Consejo
de Seguridad de Naciones Unidas autorizó el despliegue de una
Fuerza Internacional de Asistencia a la Seguridad (ISAF).
En ISAF participan actualmente unos 33.000 efectivos de 37 países (26 de la OTAN). El Congreso de los Diputados ha autorizado
el despliegue de hasta 690 efectivos en la zona, siendo el noveno
contribuyente por número de efectivos.
El objetivo de ISAF es garantizar la seguridad en el asentamiento del nuevo gobierno afgano, evitando el rearme y la proliferación del grupo talibán, así como apoyar el proceso de reconstrucción del país. España lidera la Base de Apoyo Avanzada (FSB) de
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Cap. Médico. Academia General Del Aire (San Javier), Murcia.
Cte. Médico Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Central de la Defensa «Gómez
Ulla».
Cap. Médico. Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Cap. Médico. Servicio de Sanidad. Base Aérea de Torrejón de Ardoz (Madrid).
Tte. Psicólogo. Base Aérea de Talavera La Real (Badajoz).
Dirección para correspondencia: Capitán Médico Ricardo Navarro Suay. Servicio de Sanidad de la Academia General del Aire. 30720 San Javier (Murcia). España. Teléfono: (+34)
968189000. E-mail: [email protected]
Recibido: 9 de agosto de 2007
Aceptado: 23 de enero de 2008
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Herat, desde la que se presta apoyo a las operaciones de los cuatro
Equipos de Reconstrucción Provincial (PRT) de la Región Oeste de
Afganistán (RC-W)1.
2. DESPLIEGUE SANITARIO EN ZO
Dentro de la FSB de Herat se ubica el ROLE-2 español. Cuenta
con: Sala de Triaje, Radiología, Laboratorio, dos Quirófanos, una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Servicio de Hospitalización,
Odontología, Psicología, Veterinaria y Farmacia.
El ROLE-2 español es la estructura sanitaria más completa de la
Región Oeste de Afganistán. Presta apoyo sanitario al contingente
español, ISAF y personal de la Policía y Fuerzas Armadas afganas
que están involucradas en acciones conjuntas con personal ISAF.
Diariamente, como acción de Cooperación Cívico Militar (CIMIC),
también se realizan consultas de atención primaria a personal civil
procedente de orfanatos y centros sanitarios cercanos a la base.
Desde un punto de vista logístico-sanitario, recibe las bajas procedentes de los ROLE-1 de esta región: Qal i Now (español), Herat (español e italiano) y Farah (norteamericano). Si es necesario, también lo
hace desde el ROLE-2 de Chag Charan (lituano). A su vez, desde el
ROLE-2 español, se pueden evacuar bajas a los ROLE-3 situados en
Kandahar (canadiense) y Bagram (norteamericano)2. (Fig. 1).
La FSB de Herat cuenta con 2 helicópteros de evacuación sanitaria (AS SuperPuma), que pueden ser utilizados para el transporte
de bajas en la Región Oeste. Su radio de acción alcanza prácticamente la totalidad de esta región. (Fig. 2).
El Ejército del Aire español cuenta con un destacamento desplegado en Manas (Kirgistán). Entre otras funciones, esta base actúa
como escalón logístico sanitario previo a la evacuación de las bajas
hacia el ROLE-4 español (Hospital Central de la Defensa «Gómez
Ulla»). Para el transporte sanitario de las bajas dentro del Teatro de
Operaciones (TO), desde el ROLE-2 hasta el destacamento de
Manas, se cuentan con aviones CASA CN-295 y Hércules C-130,
que se puede configurar sanitariamente.
Capacidades y asistencia sanitaria realizada por el ROLE-2 español en la FSB de Herat (Afganistán)...
Figura 1: Despliegue de ROLE´s en ZO.
3. PERSONAL ENCUADRADO EN EL ROLE-2
El personal asignado al ROLE-2 es el siguiente: 1 Teniente Coronel Médico (Jefe de ROLE-2), 2 Oficiales Médicos asignados al
Servicio de Triaje, 1 Oficial Médico especialista en Medicina Intensiva, 1 Oficial Médico especialista en Análisis Clínicos, 5 Oficiales Enfermeros, 7 MPTM (Militar Profesional Tropa y Marinería) Sanitarios, 1 Oficial Veterinario, 1 Oficial Psicólogo, 1 Oficial
Odontólogo, 1 Oficial Farmacéutico y 1 MTPM Auxiliar de Farmacia. Como personal administrativo se encuentra 1 Suboficial Jefe de
Gestión de Secretaría y 1 personal de Administración encargado de
la Secretaría, 1 Suboficial en calidad de intérprete. En la Sección de
Mantenimiento hay 1 Suboficial, y por último en la Sección de
Transportes 1 conductor de ambulancia.
Hay 2 equipos sanitarios de Aeroevacuación Médica (MEDEVAC) compuestos cada uno de ellos por: 1 Oficial Médico de
Vuelo, 1 Oficial Enfermero de Vuelo, 1 MPTM Sanitario procedente de UMAER (Unidad Médica de Aeroevacuación).
Todo este personal está destinado en el Ejército del Aire, y los 2
Oficiales Médicos especialistas y 2 Oficiales Enfermeros que proceden de la Inspección General de Sanidad (IGESAN) (Red Hospitalaria Militar). Todos ellos pertenecen a las Fuerzas Armadas españolas.
Cada uno de los 2 equipos quirúrgicos está compuesto por: Oficial Médico especialista en Cirugía General, Oficial Médico especialista en Traumatología, Oficial Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, y 2 enfermeros militares. Todos ellos son
de nacionalidad búlgara.
Además se cuenta con un intérprete local.
El personal sanitario español se despliega en Zona de Operaciones por un tiempo aproximado de 4 meses, excepto los oficiales
procedentes de la IGESAN, el Oficial Odontólogo y los 2 Oficiales
Enfermeros de MEDEVAC que lo hacen por aproximadamente 2
meses.
4. ADMINISTRACIÓN Y ABASTECIMIENTO
DE RECURSOS SANITARIOS DEL ROLE-2
4.1. Administración: Se sigue un control informático de las
asistencias diarias realizadas en el ROLE y de las Historias Clíni-
Figura 2: Tiempo de vuelo de helicópteros de evacuación sanitaria
(AS SuperPuma) desde FSB de Herat a las distintas provincias de
la Región Oeste de Afganistán. Hay que añadir 30 minutos para la
preparación de los aparatos previa al despegue.
cas. Se remite la información sanitaria a Cuartel General ISAF en
Kabul y al Centro de Mando de Operaciones (CMOPS).
4.2. Abastecimiento de Recursos Sanitarios (Recursos Clase
VIII): Las solicitudes de material las recibe el Servicio de Farmacia del ROLE-2, y las envía al Servicio Farmacéutico de la Dirección de Sanidad del Ejército del Aire (DISAN Aire), que a su vez
las redirecciona al Centro Militar de Farmacia. Aproximadamente
cada 15 días se recibe material sanitario por vía aérea desde Territorio Nacional (TN).
El banco de sangre se renueva en cada uno de estos envíos, con
una media aproximada de 20 unidades de Concentrados de Hematíes.
5. INSTALACIONES Y MATERIAL SANITARIO
DEL ROLE-2
El 29 de Enero del 2007 fueron inauguradas las nuevas instalaciones del ROLE 2. En la actualidad, la mayor parte de las dependencias se encuentran en contenedores modulares (en relevos previos estaban en tiendas). (Figs. 3 y 4). A corto/medio plazo está prevista la ampliación de las instalaciones del ROLE 2.
El ROLE-2 está compuesto por las siguientes dependencias:
– Recepción: Se realiza recogida de datos de los nuevos ingresos, así como el almacenaje de las historias clínicas.
– Sala de Triaje: Su capacidad es de asistencia a 4 bajas (1 de
ellas crítica) de forma simultánea (Fig. 5). También se emplea para
el reconocimiento diario.
– Habitación de aislamiento. Su capacidad es de 1 baja. Cuenta con lavabo propio.
– Unidad de Hospitalización A y B: Su capacidad es de 5 y 6 camas
respectivamente, que pueden ser ampliables si fuese necesario a 22.
– Sala de Esterilización.
– Quirófano A y B: Normalmente el primero se emplea para intervenciones de Cirugía General, mientras que el segundo es utilizado en cirugía ortopédica. Cuenta con medios de escopia. (Fig. 6)
– Unidad de Cuidados Intensivos: Cuenta con 4 camas con su
correspondiente monitorización y equipamiento. (Fig. 7)
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R. Navarro Suay, et al.
Figura 3: 1.- Recepción de bajas, 2.- Sala de Triaje, 3.- Aislamiento, 4.- Hospitalización «A», 5.- Esterilización, 6.- Quirófano, 7.Quirófano, 8.- Cuidados Intensivos, 9.- Hospitalización «B», 10.Radiología y ecografía, 11.- Laboratorio, 13.- Biblioteca, 14.- Farmacia y Telemedicina, 15.- Planta de Oxígeno, 16.- Mantenimiento,
17.- Sala de Televisión, 18.- Lavandería/Secadora, 19.- Almacén de
farmacia, 20.- Jefatura de ROLE, 21.- Servicio de Veterinaria, 22.Servicio de Psicología, 23.- Aeroevacuación Médica, 24.- Servicio
de Odontología, 25.- Tienda de Aeroevacuación Médica.
Figura 6: Intervención quirúrgica en uno de los 2 quirófanos del
ROLE-2.
Figura 7: Interior de la Unidad de Cuidados Intensivos del ROLE-2
Figura 4: Vista aérea del ROLE 2 español.
– Servicio de Radiología: Cuenta con 2 aparatos portátiles de
Rx (digitales) y 2 ecógrafos.
– Laboratorio.
– Servicios de Farmacia (con tienda almacén, 1 contenedor de
frío y 1 contenedor estándar), Veterinaria, Psicología, y Odontología.
– Sección de Aeroevacuación Médica (con tienda almacén).
– Biblioteca/Sala de Reunión.
– Unidad de Telemedicina: Ubicada dentro del Servicio de
Farmacia.
– Planta de Oxígeno.
– Tienda de mantenimiento, lavandería y tienda de vida.
6. MEDIOS DE EVACUACIÓN
Figura 5: Estabilización de una baja afgana en sala de Triaje del
ROLE-2.
100
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Durante el mes de Abril del 2007 se dota de equipamiento sanitario
a la ambulancia Mercedes Sprinter 309E. (Fig. 8). También se cuenta
con vehículos auxiliares: 2 Nissan Patrol y 1 Mercedes «Vitto». Todos
ellos se emplean únicamente dentro del recinto de la FSB de Herat.
Para las aeroevacuaciones en la Región Oeste, se cuenta con 2
helicópteros AS SuperPuma del Ejército del Aire español, con base
en FSB Herat. Tienen capacidad de vuelo nocturno. Su radio de acción alcanza la práctica totalidad de la región, con un tiempo de eva-
Capacidades y asistencia sanitaria realizada por el ROLE-2 español en la FSB de Herat (Afganistán)...
Figura 10: CN-295 del Ejército del Aire español en FSB Herat (Afganistán). Mayo 2007.
Figura 8: Interior y material sanitario de Ambulancia Mercedes.
Abril 2007.
Figura 11: Material sanitario (camillas modelo LSTAT) dentro de
un CN-295 del Ejército del Aire español.
Figura 9: Interior del AS- SuperPuma transportando a una baja de
combate con equipamiento sanitario. Los equipos de monitorización se encuentran estibados en una barra metálica situada en el
mamparo de estribor de la aeronave. Marzo del 2007.
cuación desde el punto más lejano de la misma, de aproximadamente 100 minutos (dependiendo de la cota de vuelo y de las condiciones climatológicas). En cada vuelo pueden transportar 2 bajas
críticas (Figs. 2 y 9).
En caso de ser necesario, se dispone de aviones CASA CN 295
y Hércules C-130 para trasladar a las bajas desde la FSB de Herat
hasta el ROLE-3 de Kandahar (75 minutos), ROLE-3 de Bagram
(90 minutos) o la Base de Manas (Kirgistán) (270 minutos). Desde
allí, se puede evacuar a la baja hasta TN en diversos medios de ala
fija. (Figs. 10 y 11).
7. TELEMEDICINA
Desde el principio del despliegue en ZO de Afganistán, el
ROLE 2 cuenta con medios para realizar teleconsultas por videoconferencia y trasmisión digital de datos (imágenes radiográficas y
signos vitales) en tiempo real con TN (Centro de Referencia de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla»), 24/7
Figura 12: Conexión con Jefe del Servicio de la Unidad de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» (Madrid).
(24 horas al día/7 días a la semana) por medio del Sistema de Telemedicina de las Fuerzas Armadas españolas.
Durante el traslado desde el anterior emplazamiento en tiendas
hasta el actual en contenedores, se perdió temporalmente la capacidad de realizar teleconsultas a través de este medio. En Abril del
2007, el sistema vuelve a estar operativo.
Debido al número de asistencias realizadas y a las particularidades sanitarias de este despliegue, se conecta en numerosas ocasiones con el Servicio de Telemedicina del Hospital Central de la
Defensa «Gómez Ulla». (Fig. 12).
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R. Navarro Suay, et al.
Tabla I. Actividades realizadas por ROLE 2 español en FSB de
Herat (Afganistán) desde Febrero a Julio del 2007.
ACTIVIDADES
Tabla II. Cuadros patológicos entre personal no perteneciente a
ISAF, y personal perteneciente a ISAF
NÚMERO
Hospitalizaciones
Ingresos UCI
Intervenciones quirúrgicas
Radiografías
Ecografías
Analíticas de sangre
Analíticas de orina
Analíticas de heces
Pruebas Mantoux
Pruebas malaria
Pruebas detección VIH
Consultas Odontología
Consultas Psicología
Actuaciones Veterinaria
Voces medicación
Consultas Telemedicina
Aeroevacuaciones MEDEVAC
Personal no ISAF
Personal ISAF
136
59
65
228
14
195
136
404
39
62
31
151
17
6
21
16
60
26
137
41
164
429
318
15
79
21
124
15
2
0
1.564
1.447
Psiquiatría
Cardiovascular
Respiratorio
Digestivo
Oftlamología
Otorrinolaringología
Odontología
Traumatología
Bajas en combate
Dermatología
Urología
Cirugía Menor
Endocrinología
Ginecología
Oncología
155
32
41
1451
38
199
73
5
68
6
3
565
14
570
5247
8
31
Total
CONSULTAS PERSONAL NO ISAF
CONSULTAS PERSONAL ISAF
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Figura 13: Consultas Personal No ISAF: 1.- Psiquiatría (136), 2.Cardiovascular (59), 3.- Respiratorio (65), 4.- Digestivo (228), 5.Oftalmología (14), 6.- Otorrinolaringología (195), 7.- Odontología
(136), 8.- Traumatología (404), 9.- Bajas de combate (39), 10.- Dermatología (62), 11.- Urología (31), 12.- Cirugía Menor (151), 13.Endocrinología (17), 14.- Ginecología (6), 15.- Oncología (21).
Figura 14: Consultas Personal ISAF: 1.- Psiquiatría (16), 2.- Cardiovascular (60), 3.- Respiratorio (26), 4.- Digestivo (137), 5.- Oftalmología (41), 6.- Otorrinolaringología (164), 7.- Odontología
(429), 8.- Traumatología (318), 9.- Bajas de combate (15), 10.- Dermatología (79), 11.- Urología (21), 12.- Cirugía Menor (124), 13.Endocrinología (15), 14.- Ginecología (2), 15.- Oncología (0).
8. ACTIVIDAD SANITARIA EN EL ROLE-2
acciones de combate no subsidiarias de intervención quirúrgica 18
(11,61%).
Intervenciones quirúrgicas: Se han realizado 41 intervenciones
quirúrgicas, traumatológicas 21 (51,21%) y abdominales 20
(48,79%). El tipo de anestesia más empleado ha sido la anestesia
general por vía inhalatoria e intravenosa 31 (75,60%), anestesia regional 6 (14.63%) y anestesia local 4 (9,75%).
Unidad de Cuidados Intensivos: Se han ingresado a 32 pacientes, con una media de ocupación de 4 días por paciente. Los cuadros
patológicos presentados fueron: heridos por arma de fuego 13
(40,62%), politraumatizados 9 (28,12%), oncología 3 (9,37%), postquirúrgicos 2 (6,25%), cardiopatía isquémica 1 (3,12%), crisis hipertensivas 1 (3,12%), sepsis 1 (3,12%), ulcus sangrante 1 (3,12%),
estatus epiléptico 1 (3,12%).
Radiología: Se han realizado 1451 radiografías digitales con 2
aparatos portátiles, imprimiendo 400 láminas (27,56%) del total.
Así mismo, se han practicado 38 ecografías (7 cardiológicas
(18,42%), 31 abdominales (81,57%), 16 (51,61%) de ellas integradas dentro del protocolo FAST (Focused Assisted Sound Trauma) de
detección radiológica del politraumatizado.
Desde el 13 de Febrero al 12 de Julio del 2007 en el ROLE-2 español de la FSB Herat se realizaron diversas actividades sanitarias
(Tabla I), y se atendieron 3.326 casos, de ellos 1.561 (46,93%) fueron afganos, 1.432 (43,47%) fueron tropas pertenecientes a ISAF y
319 (9,60%) civiles empleados en la FSB y miembros de ONG’s.
(Figs. 13, 14, y Tabla II).
Se hospitalizaron 155 pacientes y se realizaron 41 intervenciones
quirúrgicas. En la Unidad de Cuidados Intensivos se ingresaron a 32
pacientes, con una media de ocupación de 4 días por paciente. Se han
realizado 1451 radiografías, 38 ecografías, 199 analíticas de sangre,
73 analíticas de orina, 5 analíticas de heces, 68 pruebas Mantoux, 6
pruebas de Malaria, 3 pruebas de detección de VIH, 565 consultas
odontológicas, 14 casos vistos por Psicología, 570 (4 por día) actuaciones veterinarias, 5247 voces de medicación, 8 teleconsultas a través de telemedicina en tiempo real y 31 evacuaciones tácticas.
Hospitalización: Se han ingresado en las unidades de hospitalización a 155 pacientes, siendo los principales motivos de ingreso:
enfermedades médicas 96 (61,93%), postoperatorio 41 (26,45%) y
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Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Capacidades y asistencia sanitaria realizada por el ROLE-2 español en la FSB de Herat (Afganistán)...
Laboratorio: Se han realizado 199 analíticas de sangre, 73 analíticas de orina, 5 analíticas de heces, 68 pruebas Mantoux, 6 pruebas de detección del antígeno de Malaria y 3 pruebas de detección
de anticuerpos VIH.
Odontología: Se han realizado 565 consultas odontológicas. El
motivo de consulta más frecuente ha sido la odontalgia (74%), siendo el tratamiento más empleado la obturación dental.
Psicología: Se ha intervenido psicológicamente en 14 pacientes.
El síntoma más frecuente ha sido la ansiedad (80%), provocando 4
repatriaciones a Territorio Nacional (2 militares españoles y 2 militares eslovenos).
Veterinaria: Se han analizado 570 muestras alimentarias y se
han realizado trabajos preventivos diarios en la esfera de la Desinfección, Desinsectación y Desratización (DDD).
Farmacia: Se solicitaron 5247 voces, desglosadas de la siguiente
manera: Triaje 3111 (59,29%), Servicio Quirúrgico 912 (17,83%), UCI
827 (15,76%), MEDEVAC 361 (5,94%) y Odontología 36 (0,68%).
Para cubrir estas necesidades se realizaron 14 vuelos logísticos
sanitarios desde TN.
Telemedicina: Se ha empleado este sistema con 8 pacientes, que
presentaban los siguientes cuadros patológicos: hematológicas 3
(37,5%), neuroquirúrgicas 2 (25 %), cardiológicas 1 (12,5%) y dermatológicas 2 (25 %).
Evacuaciones sanitarias: Se han efectuado 31 MEDEVAC en ZO,
siendo trasladados 43 pacientes. Los motivos solicitando la aeroevacuación fueron: heridos por IED 18 (45%), heridas de arma de fuego
7 (17,5%), politraumatizados 4 (10%) y abdomen agudo 2 (5%).
Formación académica: Durante este período se realizaron 16 sesiones clínicas, exponiéndose los casos clínicos más llamativos. Se
impartieron clases monográficas sobre aspectos médicos de especial interés en ZO. Se revisaron los procedimientos de Soporte Vital
Avanzado Circulatorio y Traumatológico y se envío representación
de la Sanidad Militar Española a las reuniones celebradas en el
Cuartel General de Kabul sobre la Logística Sanitaria en ISAF.
9. BAJAS DE COMBATE
La distribución por meses de las 54 bajas ocurridas durante los
combates tratadas en el ROLE 2, fue la siguiente: Febrero 7
(12,96%), Marzo 15 (27,77%), Abril 8 (14,81%), Mayo 11
(20,37%), Junio 6 (11,11%), Julio 7 (12,96%) (Fig. 15).
Respecto al sexo de las bajas, 53 (98,14%) fueron varones,
mientras que únicamente hubo 1 (1,86%) baja de sexo femenino.
La media de edad fue de 25 años, con una desviación típica
(DT) de 8 y un rango entre 4 y 66 años.
Siete (12,96%) de las bajas eran civiles y 47 (87,04%) militares,
de éstos últimos, 32 (68,09%) pertenecían a las Fuerzas Armadas
afganas o a la Policía afgana y 15 (31,91%) eran Fuerzas Internacionales integradas en ISAF.
La etiología de las bajas de combate fue en 35 casos (64,81%)
IED (Artefacto Explosivo Improvisado), y en 19 casos (35,18%) heridas por arma de fuego.
El medio de evacuación empleado en el transporte fue el helicóptero en 43 casos (79,62%), y la ambulancia terrestre en 11 casos (20,37%).
Los tiempos de llegada al siniestro, de actuación, de traslado al
ROLE 2 y total realizados en la aeroevacuación también fue considerado. (Tabla IV).
Fue necesario aplicar medidas de estabilización respiratoria en 29
Tabla III. Distribución anatómica de las heridas por IED, y distribución de las heridas por arma de fuego
Cabeza/Cuello
Tronco
Genitales
Miembros Superiores
Miembros Inferiores
Heridas por IED
Heridas por Arma de Fuego
24 (68,54%)
16 (45,71%)
5 (14,28%)
12 (34,28%)
16 (45,71%)
4 (21,05%)
6 (31,57%)
1 (5,26%)
5 (26,31%)
11 (57,89%)
73
27
Total
Tabla IV. Tiempo empleados en la actuación en helicóptero medicalizado (minutos)
Llegada
Actuación
Traslado
Tiempo total
70
4
65
139
Promedio
El tiempo de activación de alarma de los equipos de aeroevacuación es de 30 minutos.
Tabla V. Derivación de bajas de combate tras ingreso en Sala de
Triaje de ROLE 2
Destino
N.º (%)
Servicio de Cirugía
Unidad de Cuidados Intensivos
Sala de Hospitalización
Fallecidos en Sala de Triaje
22 (40,7)
10 (18,5)
18 (33,3)
4 (7,4)
Total
54 (100)
bajas (53,70%), apoyo circulatorio en 49 bajas (90,74%), tratamiento
analgésico en 49 bajas (90,74%), estabilización traumatológica en 44
bajas (81,48%), y cobertura antibiótica en 39 bajas (72,22%)3.
Una vez atendidos en la Sala de Triaje del ROLE 2, 22 bajas
(40,74%) fueron remitidos al quirófano, 10 bajas (18,51%) ingresaron directamente en UCI y 18 bajas (33,33%) fueron enviados a la
Sala de Hospitalización. Las 4 bajas restantes (7,44%) fallecieron
en la Sala de Triaje (Tabla V).
En 8 casos (14,81%) los pacientes sufrieron quemaduras de diverso grado, mientras que las 46 restantes (85,18%) no padecieron
este tipo de lesiones.
De las 54 bajas atendidas, 8 fallecieron (14,81%) en alguna de
las partes de la cadena de asistencia sanitario-militar, mientras que
las 46 restantes (85,18%) lograron sobrevivir.
BAJAS DE COMBATE POR MESES
16
14
12
10
8
6
4
2
0
MARZO; 15
FE BRERO
MAYO; 11
FEBRERO; 7
ABRIL; 8
MARZO
ABRIL
JULIO; 7
JUNIO; 6
MAYO
JUNIO
JULIO
1
MESES
Figura 15: Bajas de combate por meses.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
103
R. Navarro Suay, et al.
10. DISCUSIÓN
13. AGRADECIMIENTOS
En los conflictos militares actuales de baja intensidad (ISAF, Libertad Duradera, Iraqi Freedom…) los escalones sanitarios pueden recibir bajas de combate, tratar enfermedades comunes en militares y realizar asistencia médica de carácter humanitario a personal civil4-6.
Las bajas de combate siguen un patrón similar al de recientes
conflictos7-11. Estadísticamente es significativo que el uso de medidas de protección pasiva (blindaje de vehículos, casco y chaleco antibalas) evita en gran medida las lesiones producidas por arma de
fuego, metralla o IED en zonas críticas del organismo (cabeza, cuello, tórax, abdomen)12,13. En tropas ISAF, las heridas por arma de
fuego han sido más frecuentes en las extremidades superiores e inferiores, mientras que en policías y militares afganos las heridas han
sido en zona abdominal, complicando el pronóstico14-16.
Respecto a las enfermedades sufridas por civiles, destacan las
de origen traumatológico y digestivo. En algunos casos, hemos presenciado cuadros patológicos con un estado evolutivo muy avanzado, difíciles de encontrar en TN. Supone un índice directo de la situación sanitaria del país, sería útil el apoyo (facultativo y de material) a las instituciones médicas locales, con el objetivo de que sean
autosuficientes en el menor tiempo posible.
A todos los Oficiales del Cuerpo Militar de Sanidad y Sanitarios del Ejército del Aire, que con su trabajo diario han conseguido
que actualmente el ROLE 2 español en Herat (Afganistán) sea una
de las «puntas de lanza» de la Sanidad Militar Española.
11. LECCIONES APRENDIDAS
El personal sanitario desplegado a ZO debe estar, instruido y
adiestrado para las distintas patologías que se pueden presentar en
Zonas de Operaciones. Del mismo modo un ROLE-2 debe encontrarse permanentemente equipado, aprovisionado y mantenido.
Es fundamental incrementar el adiestramiento asistencial, técnico e
idiomático del personal sanitario de forma previa al despliegue en ZO.
Se ha demostrado insuficiente el número de Oficiales Enfermeros destinados en el ROLE-2, siendo recomendable incrementar el
número de estos oficiales durante el despliegue.
Sería aconsejable que el sistema de Telemedicina en ZO esté
permanentemente operativo, para ello se deben realizar comprobaciones regladas durante todo el periodo del despliegue.
Para no incrementar el número de días de hospitalización en un
ROLE 2 de una baja de combate, es necesario agilizar el traslado de
las mismas hacia otros ROLE´s dentro del TO.
12. CONCLUSIONES
En las operaciones militares actuales de baja intensidad los escalones sanitarios, por su naturaleza sanitario-militar en primer
lugar, pueden recibir bajas de combate, en segundo lugar tratar enfermedades comunes en militares y por último realizar asistencia
médica de carácter humanitario a personal civil.
Las bajas de combate siguen un patrón similar al de recientes
conflictos. El uso de medidas de protección pasiva (blindaje de vehículos, casco y chaleco antibalas) evita en gran medida las lesiones
producidas por arma de fuego, metralla o IED en zonas críticas del
organismo. Estas medidas preventivas se cumplen en mayor medida
en tropas ISAF, que en las Fuerzas Armadas y Policía afganas.
La mayor parte de las consultas diarias a tropas ISAF han recaído
en odontología, traumatología y otorrinolaringología. La prevención
de patología dental se torna fundamental en los despliegues en ZO.
104
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
ACRÓNIMOS EMPLEADOS EN EL TEXTO
CIMIC: Cooperación Cívico-Militar.
CMOPS: Centro Mando de Operaciones.
DDD: Desinfección, Desinsectación, Desratización.
DISAN: Dirección de Sanidad.
DT: Desviación Típica.
EEUU: Estados Unidos.
FAST: Focused Assisted Sound Trauma.
FSB: Foward Support Base: Base de Apoyo Avanzado.
IED: Improvised Explosive Device: Artefacto explosivo improvisado.
IGESAN: Inspección General de Sanidad.
ISAF: Internacional Security Assistance Force: Fuerza Internacional para el Apoyo a
la Seguridad.
MEDEVAC: Medical Evacuation: Aeroevacuación Médica.
MPTM: Militar Profesional de Tropa y Marinería.
OTAN: Organización Tratado del Atlántico Norte.
PRT: Provincial Reconstruction Team: Equipo de Reconstrucción Provincial.
RC W: Regional Commander West: Mando de Región Oeste.
TN: Territorio Nacional.
TO: Teatro de Operaciones.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
UMAER: Unidad Médica de Aeroevacuación.
ZO: Zona de Operaciones.
14. BIBLIOGRAFÍA
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IMAGEN PROBLEMA
Obstrucción de intestino delgado
J.M. Peraza Casajús1, J. Balanya Vidal2, L.Borobia Melendo3
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 105-106
Mujer de 88 años que acude a Urgencias por dolor abdominal
difuso, estreñimiento, vómitos y malestar general de dos días de
evolución. Antecedentes de interés: hipertensión arterial, enfermedad de Alzheimer, prótesis total ambas caderas y obstrucción intestinal en 2005.
Exploración abdominal: abdomen blando, depresible, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio y región umbilical y sin
signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias.
Ruidos hidroaéreos disminuidos. No se aprecian orificios herniarios. Tacto rectal normal.
En la analítica: leucocitos, 9.360/ul; neutrófilos, 81,60%; resto
de parámetros, normales. La radiografía simple de abdomen muestra dilatación de las asas de intestino delgado con calibre entre 4,5
y 5 centímetros y niveles hidroaéreos.
1
Cap. Médico.
Cte. Médico.
3 Col. Médico.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Central de la Defensa. Gómez
Ulla.
2
Recibido: 28 de marzo de 2008
Aceptado: 10 de abril de 2008
Sanid. mil. 2008 64 (2)
105
IMAGEN PROBLEMA
Diagnóstico: Hernia de Richter
Figura 1.
Figura 2.
DISCUSIÓN
gico de obstrucción intestinal y la laparotomía de urgencia nos mostró el diagnóstico etiológico.
El diagnóstico es difícil y la analítica y la radiografía simple inespecíficas. Pueden ser diagnósticas la ecografía, la radiografía con
contraste baritado y la tomografía computarizada.
El tratamiento es quirúrgico, mediante cirugía abierta o laparoscópica. Ha de comprobarse la viabilidad intestinal, con resección
del intestino isquémico si precisa y reanastomosis del mismo. La reparación herniaria puede realizarse mediante herniorrafia simple o
con tapón de malla.
Se intervino de urgencia a la paciente mediante laparotomía
media supra/infraumbilical, que reveló una gran distensión de asas
de intestino delgado, adherencias intestinales y hernia crural estrangulada derecha con atrapamiento de asa intestinal en su borde antimesentérico (Fig. 1). Se realiza lisis de las adherencias intestinales,
reducción del pinzamiento lateral intestinal, se comprueba la viabilidad del asa y se realiza herniorrafia sin malla del orificio crural
(Fig. 2). La evolución de la paciente fue favorable, siendo dada de
alta al 7.º día de la intervención.
Las hernias de Richter son un raro tipo de hernias de la pared
abdominal que pueden aparecer en cualquier localización (orificio
inguinal, crural, femoral, umbilical, obturador, en la zona de inserción del trócar umbilical en la cirugía laparoscópica, etc), siendo
más frecuentes en la región inguinal y femoral.
La sintomatología es inespecífica: molestias abdominales, tumoración en la ingle, íleo paralítico, etc., sin ser habituales los síntomas de oclusión intestinal. La obstrucción intestinal no es completa, pero la porción de pared intestinal atrapada sufre gangrena.
En nuestro caso la paciente presentaba un cuadro clínico y radioló-
106
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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HISTORIA Y HUMANIDADES
Paralipomenos1
Agustín Esteban Hernández2
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 107-110
I
El Oráculo Manual y Arte de Prudencia del sentencioso Baltasar
Gracián, libro vertido al alemán por el filósofo Schopenhauer con el
título de Handorakel y que se sigue publicando en colecciones de
bolsillo, señal del aplauso con que es acogido por el público germano, suele utilizarse entre nosotros no pocas veces, tomando el apotegma n.º l05, que tras el título «No cansar» dice aquello tan conocido de «lo bueno si breve dos veces bueno», como preludio de los discursos en banquetes, para tranquilidad de los comensales, si es al
final, porque es señal de que pronto se levantará la reunión y cada
uno se irá a sus cosas, o si es al principio, porque no se hará esperar
el comienzo del engullido.y el orador será fiel al espíritu de la cita.
Otra de las sentencias, la n.º 299, la penúltima, pues la obra consta de 300, es casi idéntica en lo literal, tras el título «Dejar con hambre», dice: «lo bueno si poco dos veces bueno», y no se refiere a discursos, sino precisamente a placeres, aconseja no satisfacer completamente los apetitos, dejando vigente el deseo sin llegar a la hartura.
En realidad, mi propósito al traer aquí a colación la filosofía
gracianesca, no son las sentencias comentadas, sino la 110, de la
que tomaremos algunas frases: No aguardar a ser el sol que se
pone. Dejar las cosas antes que los dejen. No aguardar a que le
vuelvan las espaldas. Jubila con tiempo el advertido al corredor caballo y no aguarda a que, cayendo, levante la risa en medio de la
carrera.
Aquí nos ha colado el pensador aragonés la palabra «jubila»,
bien que referida a un caballo de carreras, pero nosotros podemos
atribuírnosla referida a nuestra actividad profesional. El médico no
se jubila nunca de «ser médico», la profesión nuestra es de las que
imprimen carácter pero no es menos cierto que algunas ramas de la
medicina exigen, como decía el gran cirujano americano Willis J.
POTTS « hombres jóvenes de dedos ágiles, mente despierta y coronarias flexibles.» Y continuaba: «para que no se interprete mal esta
afirmación, me apresuro a explicar que mis colaboradores, los doctores Riker, De Boer y Baffes, operan los casos difíciles, mientras
yo me mantengo como espectador y aplaudo»(Willis J. Potts. The
Surgeon and the Child, 1969). Hay que reconocer que no todos los
cirujanos muestran tan alto grado de generosidad.
Primero hay que dejar los casos difíciles, luego los menos difíciles, después los fáciles y, al final, todos. Y no sólo eso, vamos dejando cargos, empleos, dignidades y ¿qué? El cirujano, el jefe de
servicio, el profesor, ¿éramos nosotros o era algo sobrepuesto a este
yo que éramos solamente cuando estábamos desnudos, durmiendo,
1
2
Palabra bíblica de origen griego, poco usada entre nosotros. Literalmente: cosas omitidas,
suplemento, adenda.
Col. Médico (R).
Recibido: 7 de septiembre de 2007
Aceptado: 5 de noviembre de 2007
y lo será definitivamente cuando no andemos por la tierra, sobre la
tierra, sino por debajo de ella? Hasta el nombre es algo postizo, un
adorno, un cairel, un disfraz, poco más que un mote por medio del
cual se nos distingue a efectos prácticos entre la gente. Y cuando
todo eso ha desaparecido queda lo que en verdad somos. Los que en
realidad se interesaban por nosotros seguirán buscándonos cuando
ya los enfermos, los alumnos, los compañeros apenas se preocupen
de saber si seguimos existiendo. Y es que lo que fue nuestra mayor
aspiración, y parecía ser nuestro destino y objetivo en este mundo,
ser médico, cirujano, jefe, tener autoridad, prestigio, no era lo más
importante. El verdadero mandato debió ser: « hazte el que eres»,
imperativo que desde Píndaro, muchos han repetido, Unamuno y
Nietzsche, por ejemplo. Este último, en alemán: Werde der du bist.
Ahora bien, jubilarse en una profesión, o en algunas actividades
de esa profesión, no es, ni mucho menos, jubilarse de vivir como, a
menudo, en una actitud depresiva, se entiende.En realidad debía ser
lo contrario, sin exagerar, asociando la jubilación a júbilo, alegría.
Por cierto que todos estos términos, júbilo, jubilar, vienen de jubileo, una fiesta que celebraban los israelitas cada cincuenta años y en
la que se perdonaban todas las deudas, se libertaba a los esclavos y
tenían lugar otras ceremonias de reconciliación, fiesta y ceremonia
que sin duda inspiró los jubileos cristianos en que los papas otorgan
indulgencia plenaria, una especie de borrón y cuenta nueva para el
archivo de los pecados.
Si no debe encararse la jubilación con pesimismo, tampoco caer
en el engaño con que a veces pretendemos consolarnos, diciéndonos: ahora voy a tener mucho tiempo libre para hacer lo que nunca
he podido hacer, leer, viajar, asistir a conferencias, exposiciones,
pasear por el campo! Nada de eso va a ocurrir, somos prisioneros de
los hábitos y es probable que sigamos haciendo lo que hemos hecho
siempre, seguramente menos y cada vez menos evidentemente. El
que nunca ha leído no va a leer, quien no tiene afición ni aptitud
para el dibujo no va a convertirse en pintor de la noche a la mañana, quien no ha gustado de la música no va a aprender a tocar el violín, quien ha sido sedentario seguirá intoxicándose con la televisión
y las tertulias radiofónicas.
II
Cuando se contrae un compromiso con una profesión tan seria
como la Medicina, envuelto o subyacente en el horizonte de la vocación, bajo la representación de unos aspectos técnicos y prácticos
y la presunción de unos éxitos y ocultas decepciones, está latente la
esperanza de alcanzar la felicidad, El compromiso con la profesión
es hoy y siempre de los más indisolubles, se toma un estado, se
abraza una carrera como se recibe un hábito o se ingresa en una
orden: no es facil encontrar alguien que empiece siendo juez o arquitecto y termine siendo aviador o bibliotecario. La profesión es
Sanid. mil. 2008 64 (2)
107
Agustín Esteban Hernández
una coyunda que dura de por vida. De aquí que su contribución a la
posible felicidad sea fundamental.
Y ocurre que eso de la felicidad no es asignatura de nuestro currículo ni del de ninguna otra carrera universitaria, de ningún máster o título de experto. Si esto fuera así todos, estudiantes y profesores se apuntarían a él. Como mucho es objeto, de cuando en cuando, de alguna conferencia, seguramente porque nadie se atrevería a
ser titular de una cátedra tal si la hubiera.
Sin embargo, la felicidad ha sido preocupación esencial de todas
las culturas, de la filosofía de todos los tiempos, Los chinos, los hindúes, los babilonios, los persas, los egipcios, los griegos, los romanos, los árabes, los bizantinos... la edad antigua, la media, la modernidad se han ocupado en definir qué sea la felicidad, el sumo
bien y qué puede hacerse para alcanzarla, Y aunque nunca se ha encontrado una receta universalmente válida, la reflexión sobre materia tan interesante ha producido obras de gran profundidad y, sin
duda, útiles en cualquier tiempo y circunstancia.
Como es sabido, para los cínicos, cirenaicos y epicúreos la felicidad consistía en el placer, hedoné. Aunque hay que hacer justicia
a Epicuro, que no era ningún libertino, y a su doctrina que no propugna el placer grosero y degradante, sino la liberación del dolor, el
ejercicio de la moderación, la tranquilidad del ánimo, la ataraxia.
Una máxima preferida de Epicuro era: vive ocultamente, recogidamente: lathe biosas.
Para los de la Stoa, los del pórtico, los estoicos, la felicidad se
basaba en la virtud, y ésta en una vida acorde con la Naturaleza. Así
pensaban Séneca, Cicerón y muchos otros después. Aristóteles, en
la Etica Nicomaquea, no deja de valorar el placer, aunque reconoce
que « la vida del entendimiento es la más dichosa a que el hombre
puede aspirar» Pues « la perfecta felicidad es un acto de pura contemplación» y este acto es lo que hay de común entre el hombre y
los dioses, si bien en éstos, naturalmente, en mucho mayor grado
que en el hombre.
Por último, para la moral cristiana la felicidad sólo es concebible en la adecuación de la voluntad humana con la divina y tendrá
su expresión más acabada en la bienaventuranza del más allá; la auténtica felicidad no se lograría en este mundo sino en la otra vida.
Esto defiende San Agustín en su opúsculo De vita beata, y eso
mismo sostiene Julián Marías en uno de sus últimos libros.
Schopenhauer, uno de las filósofos más simpáticos a pesar de su
pesimismo y que en su vida privada no estaba siempre acorde con
sus doctrinas, pues a sus setenta y dos años, cuando muere, no se recataba en afirmar que le gustaría llegar a centenario, dice al final de
El Mundo como Voluntad y Representación,: «es el mayor error congénito creer que estamos en este mundo para ser felices».
No obstante, en los Aforismos sobre la sabiduría de la vida,
contenidos en la obra que empezó a hacerle famoso, dice que la posible felicidad del hombre en esta vida depende de tres cosas:
– lo que uno es
– lo que uno tiene
– lo que uno representa
Lo primero es lo más importante, lo constituyen las cualidades
personales, corporales y espirituales, la salud, la inteligencia, la voluntad, la belleza (no olvidemos que ya Aristóteles pensaba que un
hombre muy feo es imposible que sea completamente feliz), el carácter, sobre todo el carácter, el equilibrio espiritual y corporal.
108
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
De estos factores, muchos congénitos y hereditarios, pero también modificables y sobre todo expuestos a perderse o deteriorarse,
capaces de ser conservados y perfeccionados con el ejercicio, depende en mayor grado que de cualquiera otra condición, la posibilidad de ser dichoso, en la medida en que modestamente se puede ser,
o para emplear una expresión del Estagirita «cuando digo dichoso
quiero decir hasta donde los hombres pueden serlo»
Lo que uno tiene y lo que uno representa son cosas muy relacionadas entre sí, casi puede decirse que son lo mismo. Tanto vales
cuanto tienes, sentencia nuestro refranero, serían bienes materiales,
riqueza, posición social. Y en esto tiene un significado principal la
profesión: es el ropaje con que aparecemos, el papel que representamos y también el pago que recibimos por nuestra actuación.
Y si trasladamos lo dicho a nuestro caso particular, ¿cómo
puede la profesión médica, la Medicina, conducirnos a la felicidad
o contribuir a ella?
III
Todos los oficios proporcionan a quien los ejerce alguna ventaja frente a los que practican otro distinto y que sacarán asimismo
algún provecho de ello: el arquitecto probablemente vivirá en una
buena casa, el mecánico tendrá siempre su automóvil a punto, el
economista no tendrá que pedir consejo a la hora de cumplir sus
obligaciones con Hacienda y, sin duda, sabrá beneficiarse de las posibles desgravaciones… A este modo de razonar se opone el conocido refrán, «en casa del herrero, cuchillo de palo». Pero no debemos fiarnos y atribuir a los refranes necesariamente sabiduría y
acierto; muchos no son más que paradojas que buscan su efecto y
su impacto precisamente en la contradicción y el absurdo. Y si
damos la vuelta a un refrán, veremos que estamos más cerca de la
verdad. Todos sabemos que quien da de comer repetidamente a un
perro extraño le hace propio y que el buen paño no se vende en el
arca sino mediante la propaganda,
No es, pues, cierto que los cuchillos sean de palo en casa del herrero sino más bien estarán cuidadosamente afilados; los hijos del
zapatero no tendrán agujereadas las suelas de los zapatos, el carpintero tendrá en su casa mejores muebles que el vecino y así podríamos seguir con todos los oficios.
Según esto, ¿qué ganamos los médicos con ser médicos y en qué
medida podemos esperar algún privilegio frente a los que no lo son?
En el catálogo de las profesiones actuales la nuestra se encuadra en
las ciencias de la salud. Se supone que somos expertos en salud, defensores de la salud, dispensadores de salud. En consecuencia, el médico debería disfrutar de una vida más saludable que el resto de los
humanos, ya que su oficio es procurar salud. Se me dirá que en muchos casos no es así, pero yo me atrevería a afirmar, aunque no dispongo de estadísticas al efecto, que ciertamente el médico, en general (y salvo el caso de afecciones imprevisibles y de causa ignorada y
accidentes de uno u otro tipo) goza de un mayor grado de bienestar
corporal y espiritual, de un mayor equilibrio psicofísico que la mayoría de los mortales. Y si, como apuntábamos antes, no siempre es así,
tal vez hay que buscar la causa en que el médico no sigue los dictados de la higiene tal como los recomienda a los demás; es decir, cae
bajo el reproche del famoso verso de Ovidio en las Metamorfosis:
Video meliora proboque, deteriora sequor (Veo lo mejor y lo
apruebo, pero sigo lo peor).
Paralipomenos
De hecho y aparte disquisiciones sobre casos extremos, no
hay duda de que el médico está en una situación ventajosa frente
a los demás hombres en cuanto conoce el cuerpo humano en su
totalidad, sabe lo que le conviene y lo que es perjudicial, puede
utilizarlo con mayor provecho y sensatez, puede, en suma, llevar
una vida más plena y apacible, más euritmica que el resto de la
humanidad. No hay más que ver qué ideas tan peregrinas, qué ignorancia tan crasa tienen muchas gentes, incluso cultas y eminentes en otras ciencias o artes, sobre el cuerpo y sus funciones!
Hoy sería inverosímil lo que cuenta un ginecólogo francés en un
viejo texto, el cual fue requerido de urgencia para aconsejar a
unos recién casados pues el marido pretendía realizar el concúbito a través del ombligo de la esposa y ayudándose de una navajita. Ciertamente hoy la población está muy adoctrinada en esta
materia, aunque no es menos cierto que muchos de los pretendidos sexólogos carecen de la formación integral fisiológica y humanística que sería deseable en tan delicadas cuestiones, donde
todavía abundan la superstición, la patraña y el error entre amplias capas de la sociedad,.
Pero además, el ser humano que tan bien conoce el médico resulta que es el único medio transparente, el prisma, la lente posible
a cuyo través puede interpretarse el mundo, su orígen y destino, la
historia universal. El Ser con mayúscula sólo puede ser conocido y
entendido mediante este otro ser con minúscula que es el hombre.
Hace muchos años, en la Grecia del siglo V a.C. el sofista Protágoras enunció su teoría del hombre medida, anthropos metron, homo
mensura, que establecía que el hombre es la medida de todas las
cosas, tanto de las que son como de las que no son. Y prácticamente todos los sistemas filosóficos modernos, desde Kant hasta Heidegger señalan este papel clave del hombre y su facultad de conciencia y auto conciencia para descubrir, descifrar e interpretar el
misterio del universo y del mismo hombre.
Y en cuanto a los últimos aspectos del trípode schopenhaueriano, si la Medicina tiene como fin la conservación de la vida y por
tanto la base de la felicidad del género humano, con justa razón servirá para aportar estos bienes al propio médico. La sociedad, todas
las sociedades necesitan al médico, más que éste a la sociedad.
Honora medicum propter necessitatem, etenim illum
creavit Altissimus
(Eclesiastico, 38)
Pues por muy cicatera que sea a la hora del pago, éste siempre
será suficiente para vivir con decoro; sea cualquiera el régimen político, no es pensable que el médico quede reducido a la miseria. Sin
olvidar que nadie debe hacerse médico pensando en el salario, en la
recompensa, y así aumentará su estima entre las gentes.
IV
El campo de actuación del médico es el prójimo, en abstracto y
concretamente los individuos, y esto le permite, seguramente más
que a otras profesiones hacer el bien a todas horas, desde la mañana a la noche, todos los dias del año, en todas las épocas, en todos
los climas, entre todos los grupos sociales Pero también al médico
los pecados capitales le acechan constantemente, y tal vez está expuesto a algunos con más proclividad que los demás mortales. Y
estos pecados, aunque todos sean graves, unos lo son más que otros,
unos deslucen más la figura del médico que otros.
Empecemos por la soberbia, el primero del catálogo en la teología moral. La soberbia es una pasión frecuente entre los hombres de
ciencia y el médico lo es. El soberbio aparentemente hiere al prójimo al pretender elevarse por encima de los demás. Pero esta excesiva autoestima, si está más o menos justificada, si el soberbio es persona de grandes talentos, si es eminente en su profesión quizá podría comprenderse y, en cierto modo, perdonarse; al contrario, si el
soberbio es un mediocre, su pecado no hará más que ponerle en ridículo. En todo caso, la soberbia se orienta más al plano de la consideración: el soberbio quiere ser más, no tener más, y como necesita sobrepujar a los demás, no tratará de quitarles nada, de rebajarles, sino de enaltecerles para que su éxito sea más resonante, pues
¿qué mérito tendría situarse por encima de una caterva de pigmeos?
Y muchas veces la soberbia degenera en soledad, ensimismamiento
y abandono de la lucha ramplona y acaso en pobreza. No es la soberbia lo peor en el médico, que, por otra parte, tiene muchas razones para ser humilde, la muerte le juega una mala pasada, cuando
más seguro se creía de su triunfo
Otra cosa distinta es la avaricia. Esta sí que atenta directamente
contra el prójimo, y me atrevo a decir que empaña más que ningún
otro defecto la imagen del médico. Todo el desprestigio de nuestra
profesión en la sociedad nos ha venido por la avaricia. Nadie comprenderá que ante el padecimiento, el dolor, la amenaza de muerte,
el médico pueda estar pensando en lo que ha de cobrar. Cuando él
puso un precio a la salud, el mundo puso un precio al médico. Ni la
ira, ni la lujuria ni la soberbia se nos ha echado en cara con tan maligna insistencia (aunque haya algún ejemplo deplorable de estos estigmas) como el interés mezquino. Y es que el avaro tiene una disposición congénita a apoderarse del dinero…a retenerlo, a guardarlo bajo siete llaves, a multiplicarlo Y este afán de posesión
necesariamente tiene que chocar con el prójimo Pues ¿cómo se enriquece uno si no es a costa del otro? Del débil que no defiende su
pequeña propiedad, del perezoso que nunca llega a tiempo de sacar
provecho de sus posibilidades, del despistado que vive en las nubes,
de todos y de todo se aprovecha el avaro Y sobre todo del pobre,
pues aún lo poco que tiene es deseado por el avaro que acabará apoderándose de ello. «Al que tiene se le dará, mas al que no tiene hasta
eso que no tiene le será quitado» dice el Nuevo Testamento en un
enigmático pasaje.
El hombre no afectado por este morbo sólo apetece lo necesario
en cada momento y esto es poco, en general; satisfecha esta necesidad su instinto se orienta hacia otros fines, olvidándose del dinero.
El avaro no, el avaro en todas sus obras y pensamientos manifiesta
una intención que concluye siempre en el lucro. Puede aprender un
oficio, ser en él diestro, competente, mas esto no le satisface en sí
si no va complementado con el provecho económico que es lo que
verdaderamente le llena. El hombre desinteresado, romántico, actúa
por móviles distintos; el dinero podrá llegarle como consecuencia
de su actividad, pero nunca será mucho, el caudal huirá presto de su
alrededor, sus manos no tienen garra para retenerlo y otros menos
escrupulosos se lo llevan. Acaso llegue a ser acomodado, nunca
rico, ¿Es por eso desgraciado y el avaro más feliz? El dinero posee
a sus poseedores, los esclaviza. Cuando alguien está contagiado por
este morbo necesita cada vez mayores cantidades de oro para sentirse seguro y satisfecho, si es que alguna vez llega a estarlo. Pues
mientras el hombre normal, desprendido, liberal puede gozar con
Sanid. mil. 2008 64 (2)
109
Agustín Esteban Hernández
cada centavo que emplea en vivir, el avaro experimenta el dolor de
cada moneda que no tiene, cada billete que le falta le produce una
quemazón como de miembro fantasma, aunque esté rodeado de
fajos por todas partes. Es infeliz porque no puede dejar de desear,
de afanarse por adquirir riquezas, riquezas que no disfrutará, ni aspira a disfrutar, su instinto es sólo acumular, poseer, todo gasto le
ocasiona dolor.
Cualquier otro pecado capital puede llevar al hombre a la pobreza y ser por ella redimido, todos menos la avaricia. Por otra parte
la mayoría de las pasiones se amortiguan con el tiempo, la avaricia
no, no mengua con los años, sino que se incrementa, porque no está
basada, como la gula o el instinto sexual, en ningún órgano cuya actividad se vaya debilitando al avanzar la edad. Es un desorden que
afecta a la conciencia, a las raices de la mente y corrompe todos los
canales de la conducta humana. Todos los movimientos, todos los
impulsos se pervierten por ella, acaban sucumbiendo a su influjo,
nada puede escapar a su contaminación. La avaricia es incurable,
dice Aristóteles. Y San Pablo en la Epístola I a Timoteo (6,10) Radix
etiam omnium malorum est cupiditas. La avaricia es la raiz de todos
los males.
Por lo que a la lujuria se refiere aquí si hay un riesgo, el médico maneja hombres y mujeres desnudos (es clásico decir que el médico le ha visto el culo a todo el mundo), toda la intimidad del cuerpo humano en su forma más atractiva o repulsiva o deforme está patente para él, y por los ojos entra el deseo y por el tacto se estimulan
sensaciones y sentimientos que el médico tendrá que dominar.
El enfermo es un ser necesitado de ayuda y la relación que se establece entre él y el médico comienza por un sentimiento de súplica que no pocas veces discurre por los caminos de la admiración y
hasta del amor. Y el médico podría sentirse tentado a aprovechar su
situación de superioridad y privilegio frente a quien le pide ayuda y
a abusar de él, como también el profesor puede seducir al alumno.
Esto ha ocurrido no pocas veces y con toda razón provoca la repulsa de la sociedad. Mas no creemos que el pecado sexual, la lujuria,
sea el más frecuente en el médico, a pesar de la advertencia que se
hace de ello en el Juramento Hipocrático, y que en Grecia se hacía
valer para mujeres y efebos (mozos), libres o esclavos, pues es de
todos conocida la ambivalencia del amor propia de la cultura helénica.
El ejercicio de la Medicina no se concibe sin una gran dosis de
paciencia. Hay que escuchar a los enfermos con atención, oir todas
sus impertinencias, hacerle cantar si queremos descubrir el secreto
de su enfermedad. Llamamos paciente al enfermo y con la misma
razón podríamos llamar así al médico. Y a esta actitud paciente se
opone radicalmente la ira. La ira es una violencia contra los semejantes y en el médico que trata seres desvalidos es un grave desor-
110
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
den. A veces se oye decir que hay doctores que se dejan llevar de
arrebatos de cólera en el trato de sus enfermos, que les empujan
fuera de la consulta (no de la privada, por supuesto) o cirujanos que
increpan a personas bajo anestesia local o regional porque se quejan
excesivamente, según ellos, durante la operación o exploración.
Mas la ira es una pasión fugaz, momentánea, no se concibe un estado de cólera permanente. Tras la explosión iracunda que dura lo
que tardan en metaboilizarse las catecolaminas, el ánima se apacigua, se serena y cabe un reflujo, una diástole, un acto de arrepentimiento, de disculpa.
La gula también tiene un límite en la fisiología: nadie puede
comer más allá de la capacidad de su estómago, aunque a veces los
ojos engañen sobre ella. Y la saciedad que sobreviene tras la repleción gástrica puede, como en el caso de la satisfacción sexual, producir una reacción de repugnancia hacia todo manjar. Si bien no es
ejemplar un médico tragón, nada hay en la glotonería que dañe directamente a los semejantes; desear inmoderadamente los placeres
de la mesa no supone una intención de conseguirlos por la fuerza.
La teología moral enseña que los pecados capitales son como
origen y fuente de otros muchos defectos y en este sentido podemos
decir que la envidia engendra innumerables sentimientos dañinos a
toda convivencia.
Se ha considerado la envidia, con todo derecho, una pasión típica del médico. Tanto es así que hay una expresión latina para definirla proverbialmente: invidia medicorum, la envidia de los médicos. No hay profesión humana donde esté más arraigada la rivalidad, la rencilla y su causa, la envidia, que en la clase médica. Cuán
frecuente es que el médico que atiende a un enfermo que ha sido visitado anteriormente por un colega, se permita expresiones como
esta: «Pero quién le ha dicho a Vd. esa barbaridad!, quién le ha recetado eso?, o « si hubiera venido Vd. antes a mi consulta se habría
evitado muchas complicaciones».
Galeno, el médico más insigne de su tiempo, consejero de patricios y emperadores, fue también criticado por sus colegas y sufrió, como no podía ser menos, en su persona los dardos de la envidia. Por eso dijo en una ocasión, suponemos que con amargura y
algo de ironía: «El mejor médico es la Naturaleza que cura las tres
cuartas partes de las enfermedades y no habla mal de los compañeros»
La pereza, si no es extrema de modo que anule la diligencia necesaria para adquirir y mantener una buena formación en beneficio
de los enfermos, no veo yo que pueda contarse entre los defectos
que afean la figura del médico. El perezoso se castiga a sí mismo,
renuncia de antemano a muchos triunfos, se conforma con poco y
en esta conformidad tiene su penitencia. La pereza es humilde, el
perezoso acabará siendo pobre.
HISTORIA Y HUMANIDADES
Un grito a la vida, que no un lamento1
M.ª Jesús Pereira Pinilla2
Sanid. mil. 2008; 64 (2): 111-114
Veo en el rostro de algunos pacientes, el miedo, muchas veces a
lo desconocido; en otros, expectación, deseo de saber lo que está pasando y lo que pasará, y en muchos, los surcos de toda una vida.
¡Qué guapa es...! le dije una vez convencida de ello a una anciana (una abuelita que decimos coloquialmente), a lo que contestó:
«¡No, hija...! lo he sido, pero la vejez a todos iguala, a la guapa
la hace fea y a la fea la hace guapa». Y aunque no le doy del todo la
razón, algo tiene. Porque, ¿quién no ha visto en algún anciano, el
parecido físico con su madre, o con su abuelo?
Esos ojos grises, casi opacos, causados por una catarata (ya no
incipiente), pero que dejan de manera evidente, una cascada de
mensajes... y no meras anécdotas de viejos que dirían algunos.
Abuelo bondadoso, o anciano huraño, que de todo hay en la viña
del señor, y que como el vino, con los años, el que es bueno mejora y el que es malo se agria. ¡Cuánto vino bueno y no tan bueno,
cabe en la bodega de toda una vida...!
Y es sobre la vida, la enfermedad, la vejez y la muerte que me
gustaría hacer referencia, pero a través de algunos mitos.
El primero, e hilando con la vejez, te diré que aconteció en Mesopotamia –país entre los ríos– que es el nombre dado por los griegos
a la región que se extiende entre el Eúfrates y el Tígris, prácticamente la superficie total del actual Irak (más o menos como Italia).
Fue en esta región donde se buscó el paraíso bíblico, debido al
contraste que ofrecía el verde frescor de sus bosques de palmeras y
los fértiles campos, con los áridos desiertos e inhóspitas montañas.
Aquí pudo tener su origen la leyenda del Diluvio (las crecidas de
ambos ríos inundaban gran parte de la región).
Mesopotamia no fue solo un país de mitos y leyendas; en ella se
escribieron las primeras páginas de la historia de la humanidad. Y es
con el mito cuando surge el primer pensamiento prefilosófico. Para
el hombre primitivo el mundo era algo vivo: el trueno, la oscuridad,
la piedra que le hacía tropezar, eran cosas animadas. Por eso tenían
la idea de que el centro y el significado de la existencia estaba en poderes intangibles que gobernaban el universo a su antojo.
Tenemos los dioses, la tierra y el agua como el triángulo de la
creación. La diosa tierra NINMAH, es la que decide sobretodo, en
el cielo y en la tierra. ENKI, el dios que organizará el mundo, tiene
el control del agua, demostrando astucia e inteligencia (pues el agua
a lo largo de su camino tiene que sortear obstáculos), siendo el elemento creador del pensamiento.
Cuando todo está creado, se establece un orden del universo patente y obvio para el entendimiento humano y generalmente parece
1
2
Tercer Premio en el V Concurso de Narrativa Corta y Cuentos del Colegio de Enfermería
de Zaragoza, en su Edición 2007. Véase Ecos y comentarios de Sanidad Militar de este
mismo número de la Revista.
DUE. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Licenciada en Historia.
Recibido: 1 de abril de 2008
Aceptado: 15 de abril de 2008
admirable. Pero el hombre, no lo considera siempre en todos sus detalles como el orden que él hubiera preferido. Es más, aún va más
lejos. Ve cosas mal hechas, o por lo menos raras y se pregunta cómo
los dioses habían hecho las cosas así. Quizás tú también te lo has
planteado alguna vez.
Atiende su explicación. Es la siguiente:
En aquellos remotos días, los propios dioses tenían que trabajar
ganando el pan con el sudor de su frente, cosa que aborrecían...
(también nosotros). Mientras, el más sabio, el de amplio entendimiento ¿recuerdas? ENKI, yacía en un profundo sueño sin despertarse nunca. Los dioses se manifestaban ante él y éste ni caso, por
lo que acudieron a su madre NANMU, la diosa de las aguas subterráneas, y ésta llevó sus quejas ante su hijo dormido.
Enki ordenó a su madre que hiciera barro: «¡Anda, vete a hacer
barro! ... que se encuentra bajo la tierra, pero sobre tus aguas subterráneas».
Este barro sería separado de Nanmu, de la misma manera que
un hijo se separa de las entrañas de su madre, y sería NINMAH
(diosa tierra), la que ayudaría a dar a luz.
Se supone que de este barro, salió el hombre, para ayudar a los
dioses en su tarea.
Enki prepara una fiesta para celebrarlo. Invita a todos los grandes dioses y juntos beben un montón de cerveza. Todo eran alabanzas para Enki por su talento, pero cuando la fiesta va a terminar,
Ninmah hace una extraña pregunta: «¿Qué hay de bueno y qué hay
de malo en el cuerpo de este hombre?... porque impulsada por mi
corazón, puedo hacer que su hado sea bueno... o malo».
Enki, acepta el desafío y le dice: «¡Venga, toma el barro y modela a tu capricho que yo podré equilibrarlo!» Entonces comienza a
modelar varios seres con defectos corporales:
– un hombre que no puede contener la orina
– una mujer estéril
– un ser sin órganos sexuales masculinos ni femeninos.
Así hasta seis seres... pero Enki, rápidamente encuentra para
cada uno un destino específico, un lugar en la sociedad de manera
que pudieran ganarse la vida. Al que no tiene órganos sexuales, un
eunuco al servicio del rey; la estéril, dama de compañía de la reina...
etc (comprendían a grupos definidos dentro de la sociedad sumeria).
Entonces la discusión sube de tono. Enki ha hecho ver que es un
contingente de cuidado. Ahora le propone cambiar los papeles: él
formará los nuevos engendros y ella tendrá que ingeniárselas para
saber que hacer con ellos.
Enki, da forma a un ser llamado u-mu-ul («mi día es remoto»),
es decir, un hombre tan anciano que el día de su nacimiento se
pierde en el pasado. Los ojos de este infeliz están enfermos, su
vida es una ruina, le acosan dolores en el hígado y en el corazón,
sus manos tiemblan, por no mencionar algunas de las calamidades
que le afligen. Presenta su criatura a Ninmah, diciéndole: «ahora
Sanid. mil. 2008 64 (2)
111
M.ª J. Pereira Pinilla
determina tú un destino para este hombre que he formado». Esta
se aproxima a la criatura, le habla, pero el hombre no le puede responder, le ofrece una pieza de pan, pero está tan débil que no
puede alzar el brazo para cogerlo, «¡un viejo y enfermo!... la criatura que has formado no es un hombre viviente». No fue capaz de
incorporarlo al mundo, encontrándole un lugar que le hiciera útil
en la sociedad.
Por medio del engendro de Enki, se introdujeron en el mundo la
enfermedad y las otras miserias que acompañan a la vejez.
Los dioses estaban bebidos y sucumbieron momentáneamente a
la envidia y al deseo de ostentación.
Y si esto es duro de encajar, la situación es susceptible de empeorar como verás. Y será a través de otro mito incluido en el Poema
de GILGAMESH.
El Poema de Gilgamesh, situado también en Mesopotania, hace
más o menos cuatro mil años, no es sólo el primer texto literario encontrado, es además una gran epopeya sobre la muerte.
Gilgamesh, rey mesopotámico (pudo existir como tal), tiranizaba a su pueblo. Cansados acudieron a los dioses para que enviaran
un enemigo de su talla y lo hicieron en la figura de Enkidu, hombre
brutal, todo un bárbaro.
Ambos lucharon, luego se hicieron amigos y juntos emprendieron una gran aventura (para él la quisiera Steven Spielberg).
Cuando regresan a casa, la diosa Istar o Astarté (protectora de la
ciudad) manifiesta su amor a Gilgamesh y al ser rechazada, molesta ella, envía el Toro de Cielo para destruir la ciudad.
Acabarán con el Toro y como represalia, la diosa dará muerte a
Enkidu.
Con la pérdida de su amigo, Gilgamesh, comprenderá la realidad de la muerte y su empeño será encontrar el secreto de la vida
eterna.
Buscará al sabio Utnapishtin, el único hombre que ha obtenido
la inmortalidad. Éste le relata la historia del Diluvio y cómo logró
sobrevivir y le habla además de una planta que se encuentra en el
fondo de los mares, cuyos poderes son la eterna juventud.
Después de múltiples aventuras, encuentra la planta, pero se la
roba una serpiente (¿por eso mudarán tanto su piel, rejuveneciendo...?). Cansado y abatido, regresará a su ciudad para acabar sus
días.
¿Se perdió toda esperanza para este hombre hecho de barro?
La ESPERANZA, tan necesaria, aunque no aparece en los anteriores mitos, la vamos a recoger de otro lugar: Grecia, en otro tiempo, a través de los escritos de Hesíodo en sus obras Teogonía y Los
trabajos y los días, cuando escribe sobre el mito de PANDORA
(hecha también de barro).
Un recordatorio breve, de un mito muy familiar, del que quiero
hacer una apreciación sobre la famosa caja: que no era tal, sino una
jarra. Y a propósito, sobre este tipo de recipiente, leí una vez que los
antiguos lo inventaron imitando la concepción del útero materno...
Es una interpretación un tanto freudiana, pero dicho queda, a mí me
gustó...
Todo el relato consiste en un duelo de astucia. Por un lado PROMETEO y EPIMETEO, la pareja de dos hermanos gemelos, opuestos y complementarios, la unión de la previsión sutil y de la estúpida irreflexión que caracteriza a la condición humana; y por otra
parte el olímpico rey de los dioses, el mismísimo ZEUS.
Según cierto relato Prometeo creó el primer hombre, FENÓN,
con barro y agua. Zeus se enfureció al ver como protegía la nueva
112
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
raza y para vengarse les arrebató el fuego a los humanos, que tuvieron que vivir sin luz ni calor. Así que Prometeo para ayudarles
robó una llama de la fragua del dios HEFESTO, y la ocultó en un
tallo de hinojo.
Zeus pidió a su hijo Hefesto que modelara con barro a la primera mujer. Adornada de belleza, delicadeza y encanto, no iba mal
servida en las artes del engaño. La enviaron con una jarra (la caja
de Pandora) a modo de regalo al hermano de Prometeo, que la presentó en sociedad. Pandora, abrió la jarra y soltó lo que contenía: el
mal y la enfermedad. Tapó rápidamente la jarra y solo quedó dentro
la esperanza.
La vida de los hombres, no conocía el mal, ni el trabajo, ni la enfermedad, ni la vejez... Pero Pandora levantó la tapa de la jarra y
todos los males se derramaron entre los hombres.
No hay ya felicidad sin desdicha, nacimiento sin muerte, abundancia sin trabajo, Prometeo sin Epimeteo; en una palabra, no hay
Hombre sin Pandora.
La creación de Pandora representada en este vaso ático del siglo V
a.C. De izquierda a derecha Zeus, Hermes, Hefesto y Pandora.
Según Hesíodo fue la mujer la que trajo todos los males a los
hombres, que hasta ese momento habían gozado de paz, salud y
prosperidad. Y entre líneas da a entender, que rascando un poco se
encuentra una Pandora en cada mujer. Por eso muchos críticos han
deducido que Hesíodo debió haber sido soltero. (Algunos amigos y
conocidos míos dirían que tales cosas solo las escribirían los casados...).
He querido utilizar la mitología, porque viene ya de antiguo la
preocupación por la vida, la enfermedad, la vejez y la muerte.
Se dice que toda la creación estuvo acompañada por un sonido
o una palabra producida en voz alta. En los mitos, se considera que
el canto procede de una misteriosa fuente que confiere sabiduría a
toda la creación. Como un susurro nos llegan muchos ecos evocadores y recojo uno de esos ecos en la figura de Unamuno.
Dice Unamuno en algún momento de su obra Del sentimiento
trágico de la vida... las siguientes palabras: «Acaso las reflexiones
Un grito a la vida, que no un lamento
que vengo haciendo pueden parecer a alguien de un cierto carácter
morboso. ¿Morboso?, pero ¿qué es eso de la enfermedad?, ¿qué es
la salud?». Y más adelante agrega: «si eso de la salud no fuera una
categoría abstracta, algo que en rigor no se da, podríamos decir, que
un hombre perfectamente sano no sería ya un hombre, sino un animal irracional. Irracional por falta de enfermedad alguna que encendiera su razón».
Sabemos más sobre la naturaleza, los fenómenos atmosféricos...
aunque nos sorprenden las riadas y las inundaciones...
Sabemos más del cuerpo humano, de su concepción, anatomía,
fisiología... pero nos asustan las enfermedades.
Sabemos de la vejez y el deterioro del cuerpo, pero no lo aceptamos. Buscamos panaceas, eterna juventud, usamos cremas milagrosas.
Sabemos de la muerte, que siempre nos sorprende (como a Gilgamesh en la maravillosa epopeya de la muerte) y que nunca esperamos.
Tenemos hoy, mucha información, tanta que no podemos procesarla, pero seguimos siendo tan frágiles y vulnerables como la cerámica de Lladró.
Pero también somos privilegiados al tener conciencia de tantas
cosas que nos rodean.
Privilegiados al realizar un trabajo que nos gusta y poder ayudar
a personas que nos necesitan.
Privilegiados por contar con la esperanza y afortunados si sabemos poner en nuestro camino el entusiasmo. Porque según dice un
médico francés: «El ENTUSIASMO, consigue en horas, lo que la
razón, no logra en mucho tiempo».
Un grito a la vida, llena de posibilidades, que sabe ser generosa, que es fecunda, de la que podemos aprender, enseñar, crear y
ayudar. Vivir la vida como un experimento fantástico aceptando que
algún día pasaremos de cuidadores a ser cuidados.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
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CRÍTICA DE LIBROS
La Sanidad Militar en la Guerra
de la Independencia
Isabel Azcárate Luxán
Capítulo octavo de «La Guerra de la Independencia
(1808-1814)»
Dirección General de Relaciones Institucionales
Centro de Publicaciones del Ministerio de Defensa
Al conmemorarse este año el bicentenario de la Guerra
de la Independencia
la Subdirección General de Documentación y Publicaciones del Ministerio
de Defensa, ha publicado una serie de
libros de indudable
interés1.
«La Sanidad Militar en la Guerra de
la Independencia»
es el capítulo octavo, escrito por Isabel Azcárate Luxán, del libro «La Guerra de la Independencia (1808-1814)» obra de diecinueve expertos en los
temas que se tratan, excelente, en su contenido y edición, y coordinada por La Dirección General de Relaciones Institucionales.
Los interesados en la Historia de la Sanidad Militar encontrarán
en este capítulo una exposición amena de la sanidad a principios del
siglo XIX en España, fruto de la Ilustración, que se canaliza a través de la organización militar.
Tras la sucinta indicación de la reforma borbónica del Ejército, la autora hace mención de la progresiva profesionalidad de la
1
2
cirugía recordando la situación arrastrada desde el siglo XVII que
la distinguía de la medicina, profesión intelectual, de superior
prestigio.
Desarrolla en diversos apartados lo novedoso del Reglamento
para el gobierno del Cuerpo de Cirugía Militar de 1805: El papel
que desarrolla La junta Gubernativa de Cirugía y el Cirujano
mayor, los cirujanos de los regimientos y de los hospitales, la constitución de estos, sus modalidades y reglamento interno. No obstante se puntualiza que esta reglamentación fue más una desiderata que
un instrumento realmente efectivo.
En la Formación de los Cirujanos dedica especial información a
los Reales Colegios de Cirugía que desde 1748 funcionaban en España, haciendo una breve pero significativa referencia a su alto rigor
científico.
Describe las lesiones producidas por las armas de fuego y el enfoque especial para su tratamiento con la llamada cura española,
que se difundió entre franceses e ingleses, así como la tendencia
más conservadora de los españoles a la hora de indicar amputaciones.
Relata con especial realismo los horrores sanitarios de esta guerra, los heridos que permanecen en el campo de batalla, la pobreza
de las evacuaciones y el desbordamiento y mala gestión de los hospitales. Dedica amplios comentarios a las enfermedades que se
agravaban por la escasa higiene, la malnutrición, las condiciones
adversas del clima y los cadáveres que yacen insepultos. Es dantesca la descripción de la caída de Zaragoza tras los sitios a los que fue
sometida2.
Concluye el capítulo citando la información, recogida de Massons, sobre la opción de los médicos de elegir la legalidad invasora o
la de sus oponentes y las consecuencias posteriores de dicha elección.
Contiene una abundante bibliografía, en parte comentada en los
márgenes del capítulo, interesante iconografía y comentarios de los
médicos más representativos e influyentes de la época.
Agustín Herrera de la Rosa
Director ejecutivo de SANIDAD MILITAR
Vease. «Recuerdos de la guerra de España, llamada de la Independencia 1809-1813» de Antoine Laurent Apollinaire Fée. Traducción, advertencias y notas de Jesús Navarro Villalba. Comentado por A. Herrera de la Rosa MEDICINA MILITAR 63 (2)
Sobre la sanidad en los sitios de Zaragoza véase. «La Asistencia Sanitaria En Zaragoza durante la Guerra de la Independencia Española. 1.808-1.814» de Luis Arcarazo García. Comentada por Francisco Martín Sierra en MEDICINA MILITAR 64 (1)
114
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
Ecos y comentarios
de Sanidad Militar
Curso de Regeneración y Reconstrucción Ósea
en Cirugía Preprotésica Avanzada
Como todo el mundo sabe, durante las dos o tres últimas décadas, la implantología dental ha supuesto una verdadera revolución,
al permitir solucionar una patología tan frecuente como es la pérdida de piezas dentarias, que afecta en un momento u otro a la mayoría de la población mundial.
Sin embargo, no todos los pacientes se pueden beneficiar del
uso de implantes dentales. En muchos casos la solución implantológica está limitada por la atrofia o destrucción del hueso alveolar
donde debería alojarse el implante, y es por ello que la reconstrucción y regeneración del tejido óseo perdido es algo inherente a la
implantología.
Durante los pasados días 29 de febrero y 1 de marzo tuvo lugar
en el salón de actos del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla,
de Madrid, el I Curso de Regeneración y Reconstrucción Ósea en
Cirugía Preprotésica Avanzada, codirigido por los Dres. José Carlos
Díaz-Mauriño, Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del
Hospital Centra de la Defensa Gómez Ulla, Fernando García Marín
del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla y José Luís Cebrián
Carretero del Hospital de La Paz (Madrid), y auspiciado por la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, como parte de su
programa de Formación Continuada.
Dr. José Carlos Díaz-Mauriño
La ceremonia de inauguración fue presidida por el Excmo. Sr.
General de División Medico D. Juan Manuel Montero Vázquez, Inspector General de Sanidad.
La asistencia al curso fue muy numerosa, con más de 160 participantes inscritos, lo cual demuestra el interés que estas técnicas
despiertan entre los profesionales, que ven en su práctica diaria la
necesidad de resolver problemas de déficit óseo en la reconstrucción bucodental con implantes dentales.
El curso cubrió ampliamente todo lo relacionado con esta materia, empezando con una primera parte introductoria, a cargo de los
Dres. Ignacio García Recuero, del Hospital 12 de Octubre, Carlos
Navarro Cuéllar, del Hospital Universitario de Guadalajara, y Juan
Antonio Hueto, del Hospital Vall d’Hebron, que expusieron los conceptos básicos de la regeneración y remodelación óseas, la osteointegración de los distintos tipos de superficies de implantes, y la fisiopatología del edentulismo.
Esta primera parte se completó con la exposición de la Dra. M.
Cruz Frías, de la Clínica Perio, sobre Regeneración Ósea Guiada y
los distintos tipos de membranas; del Prof. Juan Carlos de Vicente,
del Hospital Central de Asturias, con una interesante y práctica revisión comparativa de los distintos tipos de materiales para regeneración y reconstrucción óseas; y de la Dra. María José Morán, del
Hospital La Paz, que repasó los últimos avances en diagnóstico por
imagen y planificación por ordenador.
La parte central del Curso estuvo dedicada a describir y analizar las distintas técnicas quirúrgicas, sus indicaciones y planificación, incluyendo la exposición y discusión de numerosos casos clínicos. Los Dres. Julio Acero, del Hospital Gregorio Marañón, Manuel Chamorro, del Hospital La Paz, y Santiago Ochandiano, del
Gregorio Marañón, expusieron las diversas técnicas de injertos
óseos antólogos y sus indicaciones; el Dr. Jaime Baladrón, de
Oviedo, disertó sobre el manejo de los tejidos blandos en estas técnicas; el Dr. José Ignacio Salmerón, del Hospital Gregorio Marañón, expuso las posibilidades actuales de la distracción ósea alveolar en implantología; el Dr. Jorge Caubet, de Palma de Mallorca,
repasó de manera amplia y profunda la elevación del seno maxilar;
y el Dr. José Carlos Moreno, de Badajoz. Además, tuvo lugar una
mesa redonda para discusión de casos complejos, con la participación de los Dres. Santiago Llorente, del Hospital Central de Asturias y Presidente de la SECOM, Miguel Burgueño, del Hospital La
Paz, Jorge Caubet, Rafael Martín-Granizo, del Hospital Clínico de
San Carlos, y José Carlos Díaz-Mauriño, del Hospital Central de la
Defensa Gómez Ulla.
Finalmente se habló de innovaciones y de futuro. El Dr. Francisco Javier Alández, de la Clínica Perio, habló sobre nuevas técni-
Sanid. mil. 2008 64 (2)
115
Ecos y comentarios de Sanidad Militar
cas, y el Dr. Luís Mario Junquera, del Hospital Central de Asturias,
realizó una interesante exposición sobre el futuro que ya está aquí:
ingeniería tisular, proteínas morfogenéticas, cultivos celulares, y
otras técnicas que prometen sustituir a las actuales por su mayor
sencillez, eficacia e inocuidad para el paciente.
El anfitrión del Curso fue el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Gómez Ulla. De este Hospital hay que decir que
fue pionero, hace ya más de cien años, en el desarrollo y enseñanza
organizada de las especialidades médicas y quirúrgicas, ya que aquí
nacieron los primeros títulos de médicos especialistas en España, ya
en 1905, y durante todo el siglo pasado se desarrolló una intensa actividad formativa, siendo hospital Universitario desde 1974. El Servicio de Odontología del Hospital comenzó a funcionar en 1923. En
1940 se creó el diploma de Cirugía Plástica y Maxilofacial, y el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial existe desde 1995, aunque es
heredero de un Servicio que primero funcionó en el antiguo Hospital de la Princesa, y posteriormente, desde 1970, en el Hospital del
Aire.
Jornadas Nefrológicas Castrenses.
XX Edición. 2008
zaban 25 centros, con menos de 200 maquinas (4-5 por centro como
media), mientras que ahora se superan los 200 centros con mas de
10.000 máquinas (40-50 por centro). Lo de menos son estas cifras,
lo de más es que el 90% de los enfermos con insuficiencia renal crónica morían por falta de acceso a las diálisis y ahora tiene acceso el
100 % de los que tengan indicación.
Las Jornadas son la contribución de la Nefrología Militar al desarrollo de la especialidad en España de cuya evolución han sido testigos y protagonistas en algunos aspectos desde su creación. Aparte
de su carácter de vocacional de formación continuada, tienen validez para el Programa de Doctorado en Medicina de la Universidad
Complutense de Madrid.
Conferencia-coloquio de Alejandro Belaústegui
Fernández
El pasado 26 de abril nuestro colaborador Alejandro Belaústegui Fernández, autor de la colección El inicio de la lucha contra el
olvido, publicada por el Ministerio de Defensa, fue invitado por el
Ayuntamiento y la Biblioteca «Beat Doménech Castellet» de Esparraguera (Barcelona) para dar una conferencia-coloquio sobre los
eminentes médicos militares, naturales de esa villa, Mariano Ribas
Los pasados 13 y 14 de febrero se celebraron en el Hospital
Central de la Defensa «Gómez Ulla» la XX edición de las Jornadas
Nefrológicas Castrenses.
El acto inaugural fue presidido por el IGESAN J. Montero Vázquez, y dentro del Comité Organizador es de justicia destacar la incansable actividad de su Secretario Cte. Med. Emilio González
Parra verdadera alma de la Reunión.
Hubo cinco mesas redondas con los temas y moderadores que se
señalan con la participación de los más destacados especialistas nacionales. Participaron alrededor de 200 congresistas entre los que
destacamos a la mayoría de especialistas en formación de nefrología en estos momentos.
Un momento de la conferencia-coloquio de Belaústegui.
Las primeras Jornadas se realizaron en 1970. Durante estos 35
años han sido testigos, y muchas veces protagonistas, de una eficaz
lucha contra la enfermedad renal en España. Han adquirido una solera que por su antigüedad y calidad se han convertido en referencia de la especialidad en España. Cuando empezaron apenas diali-
116
Sanid. mil. 2008; 64 (2)
i Elías y Manuel Codorniu Ferreras. La presentación del conferenciante corrió a cargo de la directora de la biblioteca Dña. Mariona
Masferrer, gran amante de la historia y promotora principal de este
acto cultural, con unas palabras entrañables para el autor y unos encomiables elogios a la labor desarrollada por los médicos militares
citados. La sala, aunque pequeña, pero tremendamente acogedora,
se llenó de público, entre el que figuraba el concejal de cultura del
ayuntamiento, varios médicos, profesores de colegios e institutos
que siguieron con gran interés el tema tratado, participando activamente en el coloquio. Al final la directora ofreció un pequeño refrigerio donde el conferenciante tuvo la oportunidad de charlar y comentar, de una forma más informal, diferentes aspectos de los temas
tratados.
Ecos y comentarios de Sanidad Militar
V Congreso Europeo de Investigación en
Pregrado de Ciencias de la Salud
acto impartió la Conferencia inaugural el Catedrático de Medicina D. Jesús Sánchez Martos bajo el título «La Comunicación,
gran asignatura pendiente de los profesionales sanitarios» con
un gran éxito entre los asistentes. En el transcurso de la tarde del
día 25 se realizó una visita a la Brigada de Sanidad, que realizó
un despliegue de sus medios dentro del recinto del hospital y que
fue acogido con gran expectación por parte de los congresistas,
entre los que motivó importantes inquietudes y admiraciones a
juzgar por sus preguntas y comentarios. El último día se celebró
la clausura del Congreso en la que D. Manuel María Carreira
Vérez S.J., impartió la conferencia «La Tierra, planeta habitable
– evolución vital, relación entre la vida humana y el entorno», y
tras la deliberación del Jurado de Prenios se concedieron cinco
primeros premios con las denominaciones de: «Cátedra Almirante Juan de Borbón», «Francisco Balmis», «Manuel Gómis», «Andrés Aznar», y «Cátedra AstraZéneca» con sus correspondientes
accésit. El Congreso contó con la colaboración de la editorial
Mcgraw-Hill Interamericana, que obsequió con libros de su
fondo editorial a las comunicaciones mejor valoradas de cada
mesa, y de los Laboratorios AstraZeneca, MSD, y Phadia. El
Congreso fue declarado de Interés Sanitario por Agencia Laín
Entralgo.
V Concurso de Narrativa Corta y Cuentos del
Colegio de Enfermería de Zaragoza
Nuestra compañera M.ª Jesús Pereira Pinilla, DUE del Hospital
General de la Defensa de Zaragoza y Licenciada en Historia, ha
Durante los pasados días 25 y 26 de abril, se desarrolló en el
Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla», el Congreso de Investigación en Pregrado de Ciencias de la Salud, que fue auspiciado por un Comité Interuniversitario presidido por la Decana de
la Facultad de Medicina de la Universidad San Pablo CEU D.ª
Inma Castilla de Cortázar Larrea, con la coordinación del Dr.
Tomás Chivato Pérez, y que contó con la participación de miembros de las universidades Complutense, Autónoma, Rey Juan Carlos, Alfonso X, y Francisco de Vitoria de Madrid, y de las universidades de Sevilla, Valladolid, Gerona, Oviedo, Extremadura,
Córdoba, y A Coruña.
En el Congreso de este año, que ya alcanza su V edición en su
formato actual, pero con una tradición de mas de 20 años, participaron cerca de 300 congresistas que expusieron 117 comunicaciones orales de diferentes disciplinas: Medicina, Enfermería,
Odontología, Nutrición Humana y Dietética, Farmacia, Veterinaria, Podología, Óptica, Logopedia y Terapia Ocupacional. La inauguración oficial estuvo presidida por el Inspector General de
Sanidad de la Defensa: General Juan Montero Vázquez. En dicho
El presidente del Colegio de Enfermería de Zaragoza entrega el premio a M.ª Jesús Pereira Pinilla (En un recuadro abajo a la izquierda).
Sanid. mil. 2008 64 (2)
117
Ecos y comentarios de Sanidad Militar
sido premiada con el tercer premio en dicho certamen correspondiente a 2007, por el relato titulado «Un grito a la vida, que no un
lamento», en el que a través de leyendas y mitología construye una
curiosa narrativa no exenta de encanto, y relacionado con su profesión vocacional sanitaria, que reproducimos en el apartado Historia
y Humanidades de este mismo número de SANIDAD MILITAR.
El premio le fue entregado por el Sr. Presidente del Colegio de
Enfermería de Zaragoza D. Juan José Porcal Porcal el 27 de febrero
pasado.
Reciba la galardonada nuestra felicitación.
Aunque ya han participado en algunas operaciones exteriores de
ayuda humanitaria, pretenden ampliar esta actividad, para lo cual
precisan hipertrofiar el aspecto conjunto de la Sanidad Militar y
ganar experiencia del personal sanitario.
En cuanto a la captación de personal, no tienen grandes problemas en encontrar médicos, si bien, estos obtienen mejor retribución
en la Sanidad Civil, por lo que deben firmar un compromiso de permanencia. Se les permite la actividad privada.
En Uruguay, el Servicio de Sanidad está encuadrado dentro del
Mando Logístico. El órgano director es la Inspección de Sanidad, de
la cual depende el único Hospital Militar de Uruguay, ubicado en
Montevideo y el apoyo sanitario a los Ejércitos.
Visita del IGESAN a Argentina y Uruguay
El Inspector de Sanidad, GD Méd. D. Juan Montero Vázquez,
realizó una visita a las Sanidades Militares de Argentina y Uruguay.
Dentro del marco de cooperación bilateral entre ambas naciones y
España.
Las Fuerzas Armadas de Argentina cuentan con tres Servicios
de Sanidad, uno para cada uno de los Ejércitos. Todos con sus propios canales de reclutamiento, recursos humanos, recursos materiales y centros hospitalarios.
Además, y dependiendo del Mando Logístico Conjunto, existe
una Dirección de Sanidad Conjunta cuya misión es la coordinación
de las tres sanidades a la hora de gestionar recursos conjuntos en
caso de Operaciones.
El IGESAN con miembros de la Sanidad Militar de Uruguay
El IGESAN con miembros de la Sanidad Militar de Argentina
Se visitaron la Dirección de Sanidad Conjunta, el Centro de Producción Farmacéutica y el Hospital Naval de Buenos Aires, un hospital inaugurado en 1980, con una gran actividad médica y quirúrgica del que se destaca el servicio de hematología que realiza 80
trasplantes de médula anualmente y la cámara hiperbárica que proporciona tratamiento a 30 personas diarias.
La Sanidad Militar en Argentina mantiene una amplia red de
hospitales militares repartidos por toda la geografía de la nación: 11
del Ejército de Tierra, 2 de la Armada y 3 de la Fuerza Aérea. Con
ellos se ofrece cobertura sanitaria a todos los miembros de sus Fuerzas Armadas y a sus familiares directos.
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Sanid. mil. 2008; 64 (2)
A semejanza de España, la Inspección, el Hospital Militar y la
Escuela de Sanidad ocupan edificios muy próximos.
El servicio cuenta actualmente con 550 médicos. Si bien, por el
momento no tienen problemas para cubrir las vacantes, aunque que
tienen que afrontar la competencia con la mejor retribución en la sanidad civil.
En cuanto a la experiencia en operaciones exteriores, la Sanidad
Militar de Uruguay ha colaborado en misiones de ayuda humanitaria en Congo, Sahara Occidental y Etiopía.
Se visitaron la Inspección de Sanidad, la Escuela y el Hospital
Militar de Montevideo. Este Centro cumple su centenario en el
presenta año. Está dirigido por un Coronel. Tiene una capacidad
de 500 camas, está dotado de todos los Servicios, cuenta con personal muy experimentado y eficaz y está considerado como uno
de los mejores del país.
La estancia media es de 8 días. Presta asistencia sanitaria a
todos los integrantes de las FAS (de cualquier ejército) y familiares, en total un colectivo de 200.000 personas. No obstante, son
partidarios de ampliar la cobertura a civiles.
El Servicio de Cirugía realiza 1200 intervenciones anualmente, incluyendo trasplante hepático. Se destaca el Servicio de
Odontología, ampliamente dotado, que ofrece asistencia gratuita y
total, incluyendo endodoncia, ortodoncia, prótesis e implantes.
También se destaca la cámara hiperbárica, atendida por dos médicos y dos camaristas buceadores, que proporciona tratamiento a
50 personas diariamente.
Ecos y comentarios de Sanidad Militar
Cuarta Conferencia Internacional de los Reales
Servicios Médicos del Ejército Jordano
Se celebró en Amman, los días 12 a 16 de Mayo, la Cuarta Conferencia Internacional de los Reales Servicios Médicos Jordanos,
bajo los auspicios de SM. el Rey Abdullah II, a la cual fue invitada
oficialmente la Inspección General de Sanidad.
La Conferencia fue multidisciplinar, con presentaciones sobre
diversas materias de interés sanitario militar, del campo de las especialidades médicas, quirúrgicas, medicina preventiva, psiquiatría, etc. El programa también incluía en su sala principal y presidido por el Director General de los Reales Servicios Médico Militares GD. Med. D. Abdel-Latif Wreikat, un simposio de
Medicina Militar, en el que hubo una participación activa de la delegación española constituida por el GD. Med. D. Luis M. Villalonga, Subinspector General de Sanidad Logístico Operativa y el
TCol. Med. D. José A. Delgado, el cual presentó una ponencia
sobre el Proyecto Balmis.
El viernes 16, se realizó un ejercicio demostración de evacuación de bajas, incluso en ambiente NBQ, en una extensa Base Militar en las proximidades de Amman, en el que se demostró la excelente preparación de la Sanidad Militar Jordana.
La organización y atención a los delegados extranjeros, en particular a los españoles fue excelente.
Bodas de Oro de las Promociones de 1958 de
los Cuerpos Jurídico, Intervención y Sanidad
El 17 de abril se celebró en el Grupo de Escuelas de la Defensa
el cincuenta aniversario de su salida de las respectivas academias de
las promociones de los Cuerpos Comunes de las Fuerzas Armadas:
Jurídico, Intervención Militar y Militar de Sanidad.
En este acto el General González Lobo pronunció emotivas palabras en representación de la Promoción de 1958 en las que tras
agradecer al Subdirector General de Enseñanza Militar la autorización para celebrar el Acto y ostentar la presidencia del mismo y al
Jefe de este Establecimiento las facilidades para organizarlo, dijo:
El General González Lobo en un momento de su discurso acompañado por la Promoción de 1958.
«En estos momentos, nuestro recuerdo se dirige hacia los compañeros, que por distintas circunstancias no han podido compartir
esta conmemoración, y uno muy especial, con nuestra oración, para
los fallecidos.
Hemos de recordar que los Cuerpos Comunes proceden de los
entonces Cuerpos Militares de los Ejércitos, Jurídico, Intervención,
Sanidad, Farmacia y Veterinaria y que la primera promoción de
estos Cuerpos del Ejército de Tierra que efectuó su período de formación militar fue ésta de 1958 en la Academia de Infantería de Toledo y que hoy renueva su juramento a la Bandera.
El período de formación profesional cada Cuerpo lo hizo en sus
respectivas Academias pero he de hacer constancia que la de Sanidad Militar con motivo de la guerra Ifni-Sahara recibió sus despachos de teniente médico un mes antes para cubrir las vacantes de las
Unidades Expedicionarias y de las de nueva creación en aquellos territorios.
Estando en este Centro, antigua Academia de Sanidad Militar,
voy a recordarles las palabras pronunciadas en una Conferencia Magistral por el entonces Coronel Director de la Academia Don Manuel Gómez Duran que, entre otras cosas, afirmaba “yo tengo para
mi como algo providencial que el destino me haya permitido prestar mis servicios en el Ejército, colectividad que atesora la síntesis
de todas las virtudes ciudadanas” y estas serían exigencias en el
cumplimiento del deber, sentido del honor, la dedicación, la disciplina, la abnegación y el compañerismo, que debéis tener presentes
las Damas y Caballeros Alumnos de los Cuerpos Comunes.
Y continúo citando a Don Manuel, discípulo predilecto del General Gómez Ulla “no triunfa el sabio, ni el hábil, ni el audaz, sino
el que con sabiduría, con habilidad y con audacia tiene sobre todo
vocación, que quiere decir pura y simplemente, entusiasmo, del que
ha sido siempre un ejemplo la Promoción de 1958.
Este entusiasmo que nos ha traído, hoy, a besar de nuevo la Bandera de España, símbolo de la Patria y de su unidad, y en ese beso
se ha depositado nuestro amor hacia ella, habiendo renovado el juramento que en su día prestamos de defenderla.
Finalmente, renovamos nuestra lealtad y subordinación a Su
Majestad El Rey, mando supremo de las Fuerzas Armadas expresándole nuestra disposición continua al servicio de España y de los
españoles».
El Coronel Bianchi, jefe del acuartelamiento, tras dar la bienvenida con sentidas palabras a esta promoción en su cincuenta aniversario, entre otras cosas dijo:
«Permitidme que os diga que con vuestra presencia hoy en este
Patio de Armas y con la ilusión y el anhelo que habéis puesto en la
celebración de este Acto Militar, la Promoción de 1958 está hoy impartiendo, a mi juicio, una lección de moral militar, basada en el
ejemplo que se concreta sobre tres aspectos fundamentales que querría destacar:
Ejemplo de servicio a España, porque durante vuestro tiempo de
actividad e incluso después habéis dado lo mejor de si mismos con
absoluta entrega y generosidad.
Ejemplo de unión entre los distintos Cuerpos y testimonio de
hermandad y compañerismo entre ellos.
Ejemplo, también, de que las virtudes militares del honor, patriotismo, compañerismo y disciplina, que son los pilares básicos
que sustentan nuestra profesión, ni se erosionan ni debilitan con el
duro transcurrir del periodo de ejercicio profesional, ni posteriormente, como queda hoy plenamente demostrado».
Sanid. mil. 2008 64 (2)
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Ecos y comentarios de Sanidad Militar
Y en esta línea de moral militar basada en el ejemplo dirigió
emotivas palabras a los alumnos de las academias allí presentes en
formación:
«¡Qué buen ejemplo! para los que en activo vestimos el uniforme militar y para vosotros que iniciáis con toda ilusión vuestra andadura profesional, es ver que, después de cincuenta años estos hombres, estos soldados, pregonan con su vida y su presencia que para
ellos España sigue siendo lo mas importante, que están orgullosos y
contentos de haberla servido, que en aras del amor a la Patria no importa ofrecer el sufrimiento, ni las penalidades, ni los sacrificios,
porque merece la pena. Porque la profesión militar, para el que la
asume en su plenitud, colma todas las aspiraciones e ilusiones. Porque nunca un militar tendrá la desoladora impresión de presentarse,
al final de su vida, con las manos vacías y el corazón seco».
Acabando su discurso con vivas a la Promoción de 1958, al Rey
y a España.
Seminario sobre
«Geografía médica operativa»
Se adjunta programa del seminario
Detalles de programación y contacto:
Comandante médico María del Carmen Ariñez Fernández
([email protected])
En memoria del General Médico José Pascual
Marco Clemente
El pasado Jueves Santo, tras un largo retiro y sin enfermedad
ostensible, seguramente sin dolor, sigilosamente como había vivido los últimos años de su existencia, le llegó la muerte más natural, para, en adelante, «vivir en el pronombre», y, sobre todo, en el
Nombre, en el suyo propio que es su apellido. Y es en el momento de esta despedida cuando hay que empezar a activar los mecanismos del recuerdo para que la muerte no sea precursora del olvido.
¿Quién era Marco Clemente? La pluma se resiste a plasmar
esta pregunta, por superflua y hasta ofensiva (¡perdón, José Pascual!), pero como no lo digo por mí, sino por las generaciones, algunas ya presentes y otras futuras, que no tuvieron la fortuna de
tenerle cerca, empezaré por consignar algunos datos de su hoja de
servicios y de la pequeña biografía que nos ha dejado en sus deliciosas Memorias.
José Pascual Marco Clemente era hijo del médico de Sinarcas,
pueblo de la provincia de Valencia, casi en la frontera de la de
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Ecos y comentarios de Sanidad Militar
Cuenca. El padre don Constancio, liberal republicano, médico de
profunda vocación, estaba convencido de que ésa era la única
forma razonable de ser en el mundo y así hizo que todos sus hijos,
cinco, dos mujeres y tres varones siguieran el camino de la Facultad de Medicina.
Apenas había cursado los dos primeros años, nueve asignaturas, durante las vacaciones de verano, en su pueblo natal, le sorprendió la guerra civil de 1936 y con ella el cierre de la Universidad.
Sin entusiasmo por ninguno de los dos bandos sino más bien
poseído de espíritu pacifista y neutral, –«no sabía quienes eran
los míos», confiesa–, a sus diecisiete años, ante la inminencia de
la movilización, se enroló en las Brigadas de Carabineros, tropas
leales y de élite, y luego como estudiante de Medicina es destinado a una Clínica Psiquiátrica en Benalguacil. Allí comenzó a
almacenar en su memoria una colección de tipos y situaciones
que más tarde utilizaría en una de las facetas más constantes de
su ingenio, su modo cómico-pintoresco de percibir y describir la
realidad. Con todo, la guerra civil le dejó un sentimiento de confusión y horror ante la carnicería bilateral que seguramente no le
abandonaría nunca. (Años después, ya destinado en el Hospital,
al regreso de un viaje a Londres, trajo un ejemplar del libro de
Hugh Thomas, recién publicado, The Spanish Civil War, quizá
uno de lo primeros que llegaron a España y, tras leerlo de un
tirón, de devorarlo, dice, vomitó. No sería por el libro en sí, sino
por lo que allí se cuenta. Por cierto que yo fui tal vez uno de los
primeros a quien se lo prestó y también lo devoré, pasando una
noche de claro en claro y el día siguiente, de turbio en turbio...
Mas, lejos de sentir náuseas, su lectura me aclaró muchas
cosas.).
Acabada la contienda, volvió a la Facultad de Medicina y
concluyó la carrera en dos años. En el campamento de Bétera
hizo la Milicia Universitaria, graduándose de sargento tras el
primer verano. Y la experiencia fue tan poco grata que pensó ya
en hacerse médico militar con tal de no repetir el campamento.
Algo así, cuenta, «como hacerse cura para librarse de la misa
mayor» Un breve tanteo como médico rural en la zona del pantano de Benageber, no lejos de su pueblo, tampoco fue convincente, la asistencia a los partos y el ruido constante de los barrenos le confirmaron en su decisión de presentarse a las primeras oposiciones que se convocasen. Y fueron las de Sanidad
Militar.
La estancia en la Academia, afirma, «caló en mi persona más de
lo que creí en un principio» Algunos profesores, v. gr. César González del Pino, Criado Amunáteguí, Miguel Parrilla le causaron una
gran impresión. Me atrevo a decir, sin citarle, que a pesar de su estilo intelectual, abierto, su espíritu militar no decayó nunca.
Agrupación de Sanidad de Ceuta, Academia General de Zaragoza, como Teniente Médico; aquí hizo un curso de Pediatría y. estimulado por el profesor, comenzó a interesarse por el idioma inglés. Y ya como Capitán Médico es destinado a la Agrupación de
Tropas de Sanidad de Valencia. Allí, Capitán Médico y Médico de
la Seguridad Social, sin posibilidad de asistir a la Facultad de Medicina, se pregunta: «¿Esto es la vida? ¿Ya hemos llegado y aquí
nos paramos y envejecemos?»
Vuelve a tomar su método de inglés y, en tanto, un aldabonazo, algo así como en los primeros compases de la Quinta Sinfonía
de Beethoven, la llamada del destino le llega en forma de una Convocatoria de Becas de la O.M.S. para estudiar Anestesia en la Universidad de Copenhague.
Estamos en el año 1952. ¿Por qué la Anestesia ahora?
El descubrimiento de la anestesia constituye una las páginas
más emocionantes de la historia de la Cirugía. Historia donde la
intuición genial, el sueño romántico, la envidia, el interés, el
drama, la tragedia, todo humano, discurren a través de las figuras
de Wells, Morton, Long, Jackson y otros.
El momento estelar, si alguno puede señalarse, el orto, el nacimiento de la anestesia es el 16 de Octubre de 1846, el lugar el
Massachusetts General Hospital. John Collins Warren, el decano
de los cirujanos de Boston opera a un joven llamado Gilbert Abbott de un tumor en la región submaxilar, bajo anestesia por éter
administrada por William T. Morton. La operación transcurre con
toda normalidad,, sin un grito, ni una convulsión por parte del paciente que duerme plácidamente. Warren, el cirujano curtido en
los antiguos procedimientos donde el enfermo, medio obnubilado
por un trago de wisky, una solución de láudano, un cigarro puro
introducido en el recto, y además amarrado a la mesa por correas
y mozos fornidos, aún se retorcía en espasmos y gritos desgarradores, ante aquella maravilla, con los ojos algo húmedos, exclamó,
dirigiéndose a los espectadores, más numerosos de lo habitual, por
la novedad:
«This is no humbug. Esto no es ningún embeleco»
Sanid. mil. 2008 64 (2)
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Ecos y comentarios de Sanidad Militar
Era, según William Osler, «el más preciado don hecho a la humanidad doliente». Quedaba así abolida aquella cirugía bárbara
que algunos cirujanos (en todos los campos hay reaccionarios) aún
añoraban, como Gensoul que se atrevió a decir, ante el inventum
novum: «esto acabará con la Cirugía, es el fin del temperamento
quirúrgico».
En adelante, el cirujano podía operar con mayor reposo, no limitarse a los tres minutos, en los que podía abordar solamente escisión de tumores, amputaciones, litotomías y poco más. Pero la
función de anestesiar se encomendaba a cualquier miembro del
equipo quirúrgico, con frecuencia al último llegado, al que se entregaba el «frasco y el trapo» o los rudimentarios aparatos como
el célebre Ombredanne o el algo más sofisticado O.M.O. Alumnos
internos (quien esto escribe lo sabe de propia ciencia), enfermeras,
monjas, eran habitualmente los encargados de la misión de anestesiar. Y al llegar a aquí no me resisto a recordar a Sor Ana que
manejaba el Ombredanne en el Hospital «Pagés» de Melilla con
unos redaños y una ausencia de accidentes y complicaciones que
a todos nos dejaban asombrados.
Mas, la Cirugía no cesaba en su avance, se abordaba la cavidad torácica, craneal, se proponían operaciones reconstructivas, la
cirugía cardiaca (a pesar del anatema de Billroth) se hacía realidad
con los adminículos de la hibernación artificial y la circulación
extracorpórea, los trasplantes de órganos aparecían en el horizonte inmediato….y esto requería un paciente varias horas a disposición del equipo quirúrgico, relajación, control riguroso de la respiración y de todas las constantes vitales, en suma algo mucho
más complejo de lo que los hospitales en general tenían a su alcance.
Un siglo después, (y suponemos que seguirá como en 1973
cuando nosotros lo visitamos) en el M.G.H. de Boston, un antiguo
pabellón muy bien conservado, en los jardines, al lado del moderno edificio, simboliza el santuario (shrine) donde se produjo el
milagro de la primera anestesia; los visitantes no podríamos entrar
allí sin viva emoción y recogimiento y todos los 16 de Octubre se
conmemora el evento como el dia del éter (Ether Day).
Pero la anestesia necesitaba un renacimiento. Habia llegado el
momento de convertirla en un «acto médico elevado e importante»(M.C.) y de aquí la oportunidad, el carácter providencial de
aquellas Becas de la OMS, para asistir a un Curso Internacional,
en la Universidad y hospitales de Copenhague, impartido por profesores daneses, americanos y británicos.
Marco Clemente obtiene una de estas becas y pasa un año en
Dinamarca aprendiendo la nueva especialidad, estancia que se
prolonga con otros seis meses en Inglaterra. Ulteriormente mantendría estrecho contacto con los servicios de anestesia de aquellos países a los que hizo repetidas visitas.
Regresa a España a finales de 1953. Apenas tiene tiempo de
presentarse al Jefe de Sanidad que era a la sazón el general Palanca, cuando en su pensión de la calle de Atocha recibe un Telegrama Postal donde se le comunica su incorporación urgente al Hospital Militar Central «Gómez Ulla». Pocos días después aparece
en el Diario Oficial su nombramiento como Jefe del Servicio de
Anestesiología y Reanimación y Profesor de la Especialidad, creada al afecto para los servicios de los tres ejércitos.
Durante veinte años en que estuvo estrechamente vinculado al
Hospital «Gómez Ulla», Marco Clemente se convirtió en una fi-
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Sanid. mil. 2008; 64 (2)
gura imprescindible, difundiendo la ciencia anestésica a todos los
lugares de España a través de los discípulos que año tras año venían a obtener el Diploma de la Especialidad inaugurada por él y
por él dignificada.
Pero Pascual Marco Clemente fue mucho más que eso. En la
parte de sus Memorias que dedica a los compañeros del Hospital,
médicos, monjas, enfermeras, mozos, conserjes, capellanes etc,
etc, llama a estas personas «los dioses menores».
Uno de ellos, espíritu tutelar del viejo hospital de ladrillo rojo
y menos aunque también del nuevo, invento monolítico del que se
muestra algo reticente, será para siempre Marco Clemente, al que
podríamos identificar con los Lares romanos o incluso con el griego Pan, sin defectos físicos, pues no tenía ninguno y quizá también sin su flauta, un dios humilde, tranquilo, habitante de una arcadia urbana, vagando por los largos pasillos a la búsqueda de alguien a quien dar conversación o consejo o remedio.
Viviendo como él lo hizo durante muchos años en el recinto
del hospital nada podía suceder allí sin que estuviese presente, no
era preciso llamarle, acudía por instinto, convencido de que fuera
cual fuese la naturaleza de la emergencia a él le tocaba intervenir
siempre, ya fuera restableciendo la respiración, combatiendo el
shock, aliviando el dolor, ahuyentando la angustia.
Nunca se retiraba a su vivienda, en cualquiera época del año,
sin pasar antes por el cuarto de los médicos de guardia, manteniendo un coloquio ameno, chispeante, sobre los temas más diversos o colaborando en el problema que en el momento preocupase
a los facultativos de servicio.
Como Profesor no empleaba el estilo engolado, prefería el
tono cordial, amistoso y el grupo reducido, su modo de enseñar
era la charla más bien que la disertación. Era un docente oral,
como si a través de las ondas del Mediterráneo le hubieran llegado efluvios, portando ecos de las pláticas peripatéticas de Aristóteles o más bien de la sabiduría de la vida de Epicuro, el Bueno,
no el difamado por Cicerón y que aceptaron después gentes poco
leídas.
De sus artículos conservo uno, con una dedicatoria que es paradigma de generosidad, y es el texto de una conferencia sobre
Deontología de la Anestesia, pronunciada el 11 de noviembre de
1955, ante la Academia Deontológica Matritense, donde se tratan temas tan interesentes como la eutanasia, según lo observado
por él en los Países Escandinavos y Gran Bretaña, junto con
otros aspectos sobre la responsabilidad del anestesista y del cirujano.
Una de las cualidades más notables del genio de Marco Clemente era su capacidad de sintetizar en pocas palabras y siempre
al modo jocoserio, el retrato de cosas, personas o situaciones. En
la segunda parte de sus Memorias, donde aparecen citados todos
los personajes que convivieron con él en sus largos años de vida
en el hospital, hay abundantes ejemplos de ello.
Dejando aparte los médicos me referiré brevemente a los capellanes. A los hombres de iglesia dedica muchos comentarios y
definiciones, todos cordiales como cordial era la relación con
todos ellos. Don Celestino que cayó muerto al pie del altar mayor
durante la misa matutina; el padre Tato, reclamando a su sacristán
«apartado de su cargo por atentar contra el cepillo de las limosnas»; don Miguel que un día le espetó: «le veo a Vd. poco por la
iglesia y no comulga»….
Ecos y comentarios de Sanidad Militar
En compensación, años después, en un viaje a Roma, viendo
en la Basílica de San Pedro a la gente arremolinarse para recibir la
comunión de manos de Juan XXIII, José Pascual no quiso perdérsela, se apuntó, a riesgo de algún pecado más o menos venial…
José Pascual Marco Clemente era un hombre esencialmente
devoto de su familia y entregado en cuerpo y alma a los enfermos
de su hospital, nunca pensó en sacar rendimiento de su dominio de
la Anestesia, en una época en que pocos la conocían tan bien como
él y hubiera podido tener pingües beneficios corriendo de sanatorio en sanatorio; era, podemos decirlo con palabras de Antonio
Machado, «en el buen sentido de la palabra, bueno». Todos tenemos nuestro calendario particular y en él un santoral que no siempre coincide con el canónico; yo tengo a Marco Clemente, como
un santo laico, en una hornacina en mi memoria, una hornacina
como ésas que vemos en nuestras ciudades, en tapias de conventos, con una lucecita y flores de papel arrugadas por los años, y en
el pie, a modo de epitafio, estas palabras:
Ha dormido a muchos hombres
Despertado a muchos más
Agustín Esteban Hernández
Coronel Médico (R)
Villanueva de la Cañada, abril de 2008
tasio del Campo, creando una franca, leal y permanente amistad
entre ellos.
Ya entonces comenzó a publicar sus primeros artículos el la revista de «Medicina y Cirugía de Guerra» y a gestar el futuro Servicio de Medicina Nuclear, que definitivamente nació en 1964
como «Servicio de Gammagrafía e Isótopos Radiactivos» en el
Instituto de Medicina Preventiva, para trasladarse posteriormente
al Hospital Militar del Generalísimo. Fue inaugurado el 12 de Octubre de 1967 por S.A.R. D. Juan Carlos de Borbón Príncipe de
España.
En principio colaboraron con él Fernando Losada y Gonzalo
Moles y posteriormente Luciano García Laso. También estaban
los brigadas practicantes Mullor y Ricardo, así como las Damas de
Sanidad, Carmen Guimerá, Inés Vargas y Carmen Jiménez.
En 1970, me incorporé al causar baja los anteriores. Unos años
después lo hicieron Pedro La Banda, Ignacio Secades, Fernando
Rosales, José M.ª Cordero y José Luís Martínez-Aedo. Juntos y
bajo la dirección de D. Manuel, hicimos un extraordinario equipo
que durante muchos años funcionó sin fisuras, con un gran sentido de la amistad, del compañerismo y muy alta capacidad de trabajo, consiguiendo, bajo su tutela, alcanzar todas las metas propuestas de actividad asistencial, docente, investigadora y de renovación tecnológica llevando a presentar ponencias y
comunicaciones en todos los Congresos Nacionales e Internacionales de nuestra especialidad. Conseguimos ser un Servicio de Referencia. Aquello le llenaba de orgullo y por eso quiero dejar constancia de ello.
En memoria del Coronel Médico D. Manuel
Santa Ursula Puerta
Los recuerdos se amontonan. La tarde del pasado 15 d Mayo,
en el pequeño cementerio de Torrecaballeros pasaban por mi
mente multitud de situaciones y experiencias vividas junto a él.
Quince años de convivencia diaria, que fueron para mí enriquecedores, hasta tal punto que puedo decir con seguridad que influyeron decisivamente en mi formación como persona y como médico
especialista en medicina nuclear.
Allí, cuando le despedíamos fundidos en un sentido abrazo,
con Rosario su mujer y sus hijos Manolo, Ana M.ª, Rosario y Paloma y todos los que le acompañaron, se engrandecía su figura alcanzando la más alta dimensión posible en este mundo.
D. Manuel tuvo una infancia muy dura, marcada por el vil asesinato de su padre en Paracuellos del Jarama, saliendo adelante
gracias a la fortaleza de ánimo de su madre, por la que siempre
tuvo un gran cariño y un tierno recuerdo.
Era un hombre de gran personalidad, inteligente, brillante, generoso, con don de gentes y una gran simpatía, que impactaba a
todo el mundo. Nadie se quedaba indiferente al conocerlo. Tenía
un altísimo prestigio entre los médicos nucleares de nuestra España y de los Estados Unidos.
Manuel Santa Ursula Puerta tiene además, una sobresaliente
hoja de servicios y un importantísimo currículo profesional.
Su relación con la especialidad comenzó ya en 1957, cuando
fue destinado al Grupo de Asistencia Antiatómica, creado siguiendo las directrices del Tcol. Méd. Gonzalo Piedrola Gil y el
Cte. Méd. José Amaro Laheras. El entonces Capitán Médico
compartió destino con los Capitanes Fernando Piedrola y Anas-
Era un maestro en crear buen ambiente. Siempre te sentías
muy bien y seguro a su lado. Juntos viajamos por América y Europa, superando con tacto y simpatía todas las situaciones por difíciles que se presentasen.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
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Ecos y comentarios de Sanidad Militar
Y con ese talante afrontó las injusticias y los momentos difíciles, superándolos con resignación y sin pronunciar palabras descalificadoras para nadie. Conservo una larguisima carta, que demuestra su grandeza de espíritu.
Todos los que le conocíamos bien hemos sentido profundamente su muerte. Nos sentimos huérfanos.
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Sanid. mil. 2008; 64 (2)
D. Manuel, allí donde estés, debes saber que tu recuerdo siempre estará con nosotros y que tu ejemplo ha sido importantísimo
en las vidas de tus familiares y colaboradores.
José Luís Pérez Piqueras
Discípulo de D. Manuel Santa Ursula
NORMAS DE PUBLICACIÓN
Sanidad Militar la Revista de Sanidad de las Fuerzas
Armadas de España publicará las observaciones, estudios e
investigaciones que supongan avances relevantes para la Sanidad Militar. Se dará prioridad a los trabajos relacionados
con la selección del personal militar, el mantenimiento y recuperación de su estado de salud, la epidemiología y medicina preventiva la medicina pericial y forense, la logística
sanitaria y la medicina de urgencia y catástrofe. Acogerá
igualmente las opiniones personales e institucionales que
expresen ideas novedosas y ponderadas o susciten controversias para beneficio de sus lectores. También serán bienvenidas las colaboraciones espontáneas sobre historia y humanidades en especial las que tengan relación con la Sanidad Militar. Finalmente, la Revista se hará eco de las
noticias referentes a la Sanidad Militar y los sanitarios militares.
Lo publicado en Sanidad Militar no expresa directrices específicas ni la política oficial del Ministerio de Defensa. Los autores son sus únicos responsables de los contenidos y las opiniones vertidas en los artículos.
Sanidad Militar asume y hace propios los «Requisitos uniformes para preparar los manuscritos presentados
para su publicación en las revistas biomédicas», acordados
por el International Committee of Medical Journal Editors1.
Los colaboradores potenciales pueden consultar una traducción de este documento en Sanidad Militar
1995:51(3):217-221, para una información más extensa al
respecto.
Salvo en circunstancias excepcionales, Sanidad Militar no aceptará documentos publicados con anterioridad o
artículos remitidos paralelamente para su publicación en
otra revista.
Los trabajos de carácter científico, enviados a Sanidad
Militar para su publicación, serán sometidos a un proceso de
revisión por parte de expertos en el tema del artículo. Pero
la decisión final sobre su publicación compete exclusivamente a la Dirección.
Es preferible que los artículos no vayan firmados por
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Revista:
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investigación clínica o básica. La extensión no superará
4.000 palabras de texto o 20 páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). Podrán contener hasta 8 tablas y figuras. Se aceptará un máximo de 50 referencias bibliográficas. Deben acompañarse de un resumen estructurado que no
supere las 250 palabras.
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páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). Podrán
contener hasta 4 tablas y figuras. Se aceptará un máximo de
20 referencias bibliográficas. Se acompañarán de un resumen no estructurado que no supere las 150 palabras.
Revisiones.- Trabajos de revisión sobre temas específicos. La extensión no será mayor de 5.000 palabras de texto o
25 páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). El número de tablas y figuras permitidas es de 10. No se pone límite al número de referencias bibliográficas. Se acompañarán
de un resumen estructurado que no supere las 250 palabras.
Notas técnicas.- Aspectos puramente técnicos, de contenido sanitario militar, cuya divulgación pueda resultar interesante. La extensión no superará 1.000 palabras de texto
o 7 páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). Se
aceptará un máximo de 4 tablas y figuras. Deben acompañarse de un resumen no estructurado que no supere las 150
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publicados con anterioridad en la Revista, comentarios u
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bibliográficas. No llevaran resumen.
ticular. (5) Las subvenciones, becas o instituciones que han
contribuido al estudio y cuál fue la contribución (material,
fármacos, financiera...). (6) Al pie de la página escriba un titulo breve de no más de 40 espacios, incluyendo caracteres
y espacios en blanco.
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Historia y humanidades.- Artículos sobre historia de
la medicina, farmacia, veterinaria, o la sanidad militar, ética,
colaboraciones literarias... Se seguirán las mismas normas
que para los Artículos originales.
Artículos de opinión.- Opiniones que, por su
importancia, requieran un espacio mayor del que permite
una Carta al Director. Podrán alcanzar una extensión de
hasta 1.500 palabras o 6 páginas de texto y podrán ir acompañadas de dos ilustraciones.
Informes y reportajes de Sanidad Militar.- Con una
extensión máxima de 10 páginas a doble espacio y hasta 4
ilustraciones.
Ecos y comentarios de Sanidad Militar.- Noticias,
anuncios o comunicaciones de cursos, congresos, reuniones... que tengan relación con la Sanidad Militar o los sanitarios militares Las colaboraciones en esta sección deben ser
concisas pudiendo ir acompañadas de una fotografía o dibujo. La extensión máxima permitida es de 250 palabras (una
página). Los anuncios de reuniones, cursos, congresos ... deberían tener entrada 3 a 4 meses antes de la celebración de
los mismos.
Crítica de libros.- Las reseñas o recensiones de libros
y otras monografías tendrán una extensión máxima de 500
palabras o dos páginas de texto. Los autores de la reseña
deben dar la referencia bibliográfica completa:
autores, título, número de tomos, idioma, editorial, número de edición, lugar y año de publicación, número de páginas y dimensiones.
Imágenes.- Dibujos artísticos o fotografías curiosos,
excepcionales o simplemente bellos. Deberán ocupar un máximo de una página, incluyendo el texto, la ilustración y la
bibliografía.
Editoriales.- Sólo se admitirán editoriales encargados
por el Consejo de Redacción.
Otras secciones.- De forma irregular se publicarán artículos con formatos diferentes a los expuestos: artículos especiales, legislación sanitaria militar, problemas clínicos...
Sugerimos a los colaboradores interesados en alguna de
estas secciones que consulten con la Redacción de Sanidad
Militar, antes de elaborar y enviar sus contribuciones.
Escriba un resumen de hasta 150 palabras si no está estructurado y hasta 250 palabras si está estructurado. Los Artículos originales y las Revisiones deben llevar un resumen
estructurado. Los resúmenes estructurados de los Artículos
originales constarán de los siguientes encabezamientos: Antecedentes y Objetivos, Lugar de realización, Diseño, Material y Métodos, Resultados, Conclusiones. Los resúmenes
estructurados de las Revisiones se organizarán atendiendo al
siguiente esquema de encabezamientos: Objetivos, Fuentes
de datos, Selección de estudios, Recopilación de datos, Síntesis de datos, Conclusiones. Para más detalles sobre cómo
elaborar un resumen estructurado consulte JAMA
1995;273(1):29-31. En el resumen puede utilizar oraciones
y frases de tipo telegráfico, pero comprensibles (por ejemplo Diseño.- Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego). Procure ser concreto y proporcionar los datos esenciales del estudio en pocas palabras.
Separadas del resumen, e identificadas como tales,
escriba 3 a 6 palabras u oraciones cortas que describan el
contenido esencial del artículo. Es preferible atenerse a los
medical subject headings (MeSE) que se publican anualmente con el número de enero del Index Medicus.
TEXTO
Procure redactar en un estilo conciso y directo, con frases cortas. Use un máximo de cuatro niveles subordinados,
en el siguiente orden: nivel 1: MAYÚSCULAS Y NEGRILLA; nivel 2: MAYÚSCULAS NORMALES; nivel 3:
MAYÚSCULAS EN CURSIVA; nivel 4: Minúsculas subrayadas. Comience todos los niveles en el margen izquierdo de
la página, sin sangrados ni tabulaciones. No recargue el
cuerpo del texto con excesivos resaltes (negrillas, subrayados, cursivas, cambios de tipo y tamaño de letra...).
No use abreviaturas que no sean unidades de medida,
si no las ha definido previamente. En relación con el empleo militar, unidades militares, despliegue de unidades y
otras abreviaturas y signos convencionales, se seguirán las
normas contenidas en el «Reglamento de abreviaturas y
signos convencionales para uso de las Fuerzas Armadas,
5ª ed. Madrid: Ministerio de Defensa. Secretaría General
Técnica, 1990», declarado de uso obligatorio para las
Fuerzas Armadas por O.M. 22/1991), de 22 de marzo. Sin
embargo, defina previamente los que sean menos conocidos.
PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
Utilice papel blanco de tamaño DIN A4. Escriba únicamente en una cara de la hoja. Emplee márgenes de 25 mm.
Comience cada una de las partes referidas abajo en una hoja
separada. Mecanografíe todas las secciones a doble espacio,
70 pulsaciones por línea y 30 líneas por página. No emplee
abreviaturas en el Titulo ni en el Resumen. Numere todas las
páginas consecutivamente en el ángulo superior derecho.
PÁGINA DEL TÍTULO
Ponga en esta hoja los siguientes datos en el orden
mencionado: (1) Título del artículo; el título debe reflejar el
contenido del artículo, ser breve e informativo; evite en lo
posible los subtítulos. (2) Nombre y apellidos de los autores,
ordenados de arriba abajo en el orden en que deben figurar
en la publicación. A la derecha del nombre de cada autor escriba su máximo grado académico, el departamento, la institución y la ciudad. En el caso de personal militar únicamente debe constar su empleo, Cuerpo y Unidad de destino.
(3) Nombre y apellidos, dirección completa, teléfono y fax
(si procede) del autor responsable de mantener la correspondencia con la Revista. (4) Nombre, apellidos y dirección
del autor a quien deben solicitarse las separatas de los artículos. Es preferible no dar la dirección del domicilio par-
En lo posible, organice los Artículos originales en las
Siguientes partes: (1) Introducción; (2) Material y métodos;
(3) Resultados; (4) Discusión. Organice las Comunicaciones breves (por ejemplo, casos clínicos) en las siguientes partes: (1) Introducción; (2) Métodos; (3) Observación(es) clínica(s); (4) Discusión. Hay comunicaciones breves que pueden requerir otro formato. Estructure las
Revisiones en las siguientes partes: (1) Introducción y objetivos; (2) Fuentes utilizadas; (3) Estudios seleccionados; (4)
Métodos de recopilación de datos; (5) Síntesis de datos; (6)
Discusión y Conclusiones.
ASPECTOS ÉTICOS
Al respecto, consulte los «Requisitos uniformes...».
AGRADECIMIENTOS
Escriba los agradecimientos en una hoja separada,
antes de la Bibliografía. Cerciórese de que todas las personas mencionadas han dado su consentimiento por escrito
para ser nombradas. Consulte, a este respecto, los «Requisitos uniformes para preparar los manuscritos presentados
para su publicación en revistas biomédicas»1.
Sanid. mil. 2008 64 (2)
125
CITAS Y BIBLIOGRAFÍA
Numere las referencias por orden de citación en el
texto, no alfabéticamente. Mencione únicamente la bibliografía importante para el tema del artículo. Haga las citas
en el texto, tablas y figuras en números arábigos en superíndice, ordenados de menor a mayor. Una por guiones el
primero y último números consecutivos -si son más de dos
números- y separe por comas los no consecutivos. En el formato de las referencias bibliográficas, utilice las abreviaturas de las revistas del Index Medicus. Hasta 6 autores nombre todos ellos; si hay más de seis autores nombre los seis
primeros, seguidos de «et al.». Ejemplos de referencias:
ArtícuIo de una revista
You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating
and vomiting. Gastroenterology 1980; 79:311-314.
Capítulo de un libro con varios autores y direcciones
Marcus R, Couston AM. Water-soluble vitamins: the
vitamin B complex and ascorbic acid. En: Gilman AG, Raíl
TW, Nies AS, Taylor P (eds). Goodman and Gilman’s. The
Pharmacological Basis of Therapeutics. 8 ed. New York:
Pergamon Press, 1990:1530-1552.
Libro con autor(es) personales
Gastaut H, Broughton R. Ataques epilépticos. Barcelona: Ediciones Toray, 1974:179-202.
TABLAS Y FIGURAS
Confeccione tres originales de buena calidad de todas
las tablas y figuras. Conserve en su poder uno de los originales. Tenga en cuenta que el número de ilustraciones ha de
ser el mínimo posible que proporcione la información estrictamente necesaria.
En el caso de las tablas, identifique el título en el encabezamiento de la tabla; en el caso de las figuras, identifique
el título en el pié de la figra. Los títulos han de ser informativos pero breves. Explique en el pie de cada ilustración
todos los símbolos y abreviaturas no convencionales utilizados en esa ilustración. Asigne números arábigos a las tablas
y figuras por orden de mención en el texto.
El tamaño de las ilustraciones no debe sobrepasar 18 x
25 cm. Si prepara una ilustración para una columna, las letras, números y símbolos utilizados han de tener un tamaño
de al menos 1,5 mm y no mayor de 3 mm; para la página
completa el tamaño de los símbolos, letras y números debe
ser de 3 mm y no superior a 6 mm. Si la ilustración remitida no se atiene a estas medidas, tendrá que modificarse para
que se ajuste a una o dos columnas, de modo que debe pensar en estos tamaños para que los símbolos, letras y números sigan siendo legibles.
TABLAS
No emplee tablas para presentar simples listas de palabras. Recuerde que señalar unos cuantos hechos ocupa
menos espacio en el texto que en una tabla. Las tablas han de
caber en una página. Si no pudiera ajustar los datos de una
tabla a una página, es preferible que la divida en dos o más
tablas. Si usa un procesador de textos, en las tablas utilice
siempre justificación a la izquierda y no justifique a la derecha. No use rayado horizontal o vertical en el interior de las
tablas; normalmente bastarán tres rayas horizontales, dos superiores y una inferior. Los datos calculados, como por ejemplo los porcentajes, deben ir redondeados. Si los estadísticos
no son significativos, basta con que ponga un guión. Utilice,
salvo excepciones justificadas, los siguientes valores de la
probabilidad («p»): no significativo (ns), 0,05, 0,01, 0,001 y
0,0001; puede usar símbolos para cada uno, que explique en
el pie de la tabla. No presente las tablas fotografiadas.
merarán como figuras. Realice copias fotográficas de buena
calidad de los dibujos y conserve los originales. No presente gráficos fotografiados.
Busque la simplicidad. Recuerde que un gráfico sencillo vehicula más información relevante en menos tiempo. No use representaciones tridimensionales u otros efectos especiales. En los gráficos con ejes no desperdicie espacio en blanco y finalice los ejes a no más de un valor
por encima del último dato reflejado. En los gráficos con
representaciones frecuenciales (histogramas...), emplee si
es posible los datos directos (entre paréntesis puede poner
los porcentajes), o bien remita a la Redacción una copia
tabulada de todos los datos utilizados para la representación, de forma que sea posible valorar como se construyó
el gráfico.
Las fotografías enviadas deben ser de buena calidad.
Rellene una etiqueta adhesiva con los siguientes datos: número de figura (por ejemplo F-3), primer apellido del primer autor y una indicación de cual es la parte superior de
la figura (por ejemplo, una flecha); después pegue la etiqueta en el dorso de la fotografía. No escriba directamente
en el dorso de la fotografía ni adhiera nada con clips, pues
podría dañarse la imagen Piense en el ancho de las fotografías y en el tamaño de los símbolos para que se ajusten
a una columna o a la pagina completa de la Revista o bien,
si hubiera que modificarlas que los símbolos sean legibles
tras la variación. Si desea hacer una composición de varias
fotografías, remita una fotocopia de la misma, pero no
pegue los originales en una cartulina. Las radiografías
deben ser fotografiadas en blanco y negro. Las microfotografías deben llevar incluida la escala interna de medida;
en el pie se darán los valores de la escala y la técnica de
tinción. Las fotografías en las que aparezca una persona reconocible han de acompañarse del permiso escrito y firmado de la misma, o de sus tutores, si se trata de un incapacitado legalmente.
Asegúrese de que todas las tablas y figuras se citan en
el texto. También puede enviar el material fotográfico (no
las tablas ni los gráficos) como diapositivas, pero asegúrese
de que vayan rotuladas adecuadamente (número de figura,
primer apellido del primer autor e indicación de la parte superior de la figura).
CARTA DE PRESENTACIÓN
Adjunte al manuscrito una carta de presentación dirigida al Director de Sanidad Militar y firmada por todos los coautores. En la carta haga constar lo siguiente: (1) que todos
los autores se responsabilizan del contenido del articulo y
que cumplen las condiciones que les cualifican como autores; (2) cómo se podría encuadrar el trabajo en la Revista
(Artículo original, Comunicación breve...) y cuál es el tema
básico del artículo (por ejemplo, medicina aeroespacial); (3)
si los contenidos han sido publicados con anterioridad, parcial o totalmente, y en qué publicación; (4) si el articulo ha
sido sometido paralelamente a la consideración de otro Consejo de Redacción; (5) si puede haber algún conflicto de intereses, como por ejemplo la existencia de promotores del
estudio.
1
ENVÍO DEL MANUSCRITO
Remita la carta de presentación, los permisos correspondientes, dos copias de buena calidad del manuscrito y
dos juegos completos de las tablas y figuras a la siguiente dirección:
Director de Sanidad Militar
Edificio de Cuidados Mínimos (Planta Baja)
Hospital Militar Central «Gómez Ulla»
Glorieta del Ejército, s/n
Madrid 28047
Remita todo el material en un sobre resistente, incluyendo las ilustraciones en otro sobre de papel grueso. Separe las fotografías entre si por hojas de papel blanco y limpio.
Es imprescindible remitir también el texto, las tablas y las figuras, en soporte informático (disquete o CD-ROM). Asegúrese de proteger todo bien, para evitar que se deteriore en
el transporte por correo. Si así lo prefiere, puede utilizar el
correo electrónico en lugar del correo postal, con lo que ganaremos agilidad, utilizando la dirección: [email protected].
ACUSE DE RECIBO Y COMUNICACIÓN POSTERIOR CON LOS AUTORES
Dentro de las 48 horas de la recepción de un manuscrito se enviará una tarjeta a los autores que notifica este
hecho. En la tarjeta se dará un número de identificación del
trabajo, que será la referencia a la que han de hacer mención
los autores en sus comunicaciones con la Redacción. Si el
articulo es rechazado se devolverá un original del material a
los autores en un plazo máximo de 2 meses desde la recepción.
En el momento en que se haya producido la aceptación
del trabajo, la Redacción lo comunicará a los autores y les
enviará, junto a la sugerencia de correcciones, una fórmula
para la cesión de los derechos de autor que debe ser devuelta debidamente firmada por los autores.
El autor que figure como corresponsal se responsabilizará de mantenerse en contacto con los restantes coautores y
de garantizar que aquéllos aceptan la forma definitiva acordada finalmente. Si durante el proceso de revisión, el autor
corresponsal cambia de dirección, debe notificar a la Redacción de la Revista la nueva dirección y teléfono de contacto.
CORRECCIÓN DE PRUEBAS DE IMPRENTA
Una vez acordada la forma definitiva que tomará el
artículo, y poco antes de su publicación, se remitirá a los autores una prueba de imprenta para su corrección, que debe
ser devuelta en un plazo de 3 días.
SEPARATAS
Acompañe a la carta una fotocopia de los permisos firmados de las personas nombradas en los agradecimientos,
de las personas reconocibles que aparezcan en las fotografías y del uso de material previamente publicado (por parte
del detentador de los derechos de autor).
Cuando se proporcionen datos sobre personal militar,
localización de unidades, centros u organismos militares o el
funcionamiento interno de los mismos, los autores deberán
hacer una declaración independiente de que los datos que se
hacen públicos en el artículo no están sujetos a restricciones
de difusión por parte del Ministerio de Defensa.
FIGURAS
Existen tres tipos de figuras: gráficos, dibujos artísticos y fotografías de personas o materiales. Todas ellas se nu-
completa de la publicación (título de la publicación, año, volumen, número y páginas).
Si hubiera habido publicación previa del contenido del
artículo, parcial o completa, debe acompañar una copia (original, separata o fotocopia) de lo publicado y la referencia
La Revista suministrará gratuitamente 5 separatas del
artículo a los autores, una vez publicado. No se suministrarán separatas de las Cartas al Director.
PUBLICIDAD PREVIA A LA PUBLICACIÓN
Una vez remitido un artículo para su publicación en
Sanidad Militar, se entiende que los autores se comprometen a no difundir información sustancial referente al mismo,
en tanto no se haya publicado o bien se libere a los autores
del compromiso.
Para una información más detallada se sugiere consultar los «Requisitos uniformes...»1.
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. JAMA 1993:269:2282-2286 (Traducción en Med Mil (Esp)
1995;51:217-221.
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Sanid. mil. 2008 64 (2)
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