IL488-1052 S - Formulario Para Justificición de Horas Extras del

Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
Formulario Para Justificición de Horas Extras del Programa Servicios en el Hogar
Cliente:
Número del Caso:
Nombre del Proveedor Individual:
Fecha de Nacimiento del Proveedor Individual:
Fecha de Semana de Trabajo:
hasta
20
Cuando el proveedor excede 40 horas de trabajo por semana, debe incluir una copia de este formulario junto con la hoja de
horario de trabajo del Programa Servicios en el Hogar (HSP). Todos los formularios deben ser presentados durante el periodo
de pago cuando ocurran las horas extras.
Yo (Cliente / Representante),
autoricé horas extras a mi proveedor individual basado
en la siguiente justificación (por favor seleccione uno de los siguientes).
Una Determinación de Necesidades con puntuación de 70 o más, una tarifa para cuidado excepcional, una
tarifa por orden de la corte y califico para utilizar las horas extras basado en la aprobación del formulario
Calificación para Horas Extras del Programa Servicios en el Hogar.
Razón de Horas Extras:
Ocurrieron circunstancias extraordinarias que requieren autorice una sola vez el uso de horas extras a mi
proveedor individual. (Explique con detalle las circunstancias por la cual fueron necesarias las horas extras.)
Razón de Horas Extras:
Firma del Cliente
Fecha
Firma del Proveedor Individual
Fecha
SÓLO PARA USO INTERNO DEL ESTADO (FOR INTERNAL STATE USE ONLY)
The request for use of overtime has been reviewed and based on the description, this occurrence is being:
Approved
Denied
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IL488-1052S (N-11-15) Home Services Program Overtime Justification Form
Printed by Authority of the State of Illinois
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