Utilidad diagnóstica
Anuncio
ANCA Utilidad diagnóstica Bioq. Luciana Eidenson Bioq. Magalí Gastaldo DEFINICION Auto anticuerpos dirigidos contra antígenos que se encuentran en gránulos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos. HISTORIA 1989 : Segundo taller internacional de artritis reumatoidea. 25-30 años antes: anticuerpos antinucleares específicos de granulocitos. Antígenos dianas reconocidos actualmente. Herramienta diagnóstica. VASCULITIS Definición. Inespecificidad etiológica de lesiones histológicas. Diferentes pronósticos y tratamientos. CLASIFICACION DE VASCULITIS CA N A G NE S VA I AT ANCA POSITIVAS NEJM, 1997; 337: 1515-1523 DETECCION IFI ELISA IFI 1/20 con PBS 30´ ANCA antiγ∗ γ∗ 30´ ANCA Lavado Secado Lavado (Azul de Evans) Secado Montaje IFI: Punto de corte Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6. IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol ió c a Fij on c n no a t e l C-ANCA P-ANCA PR3 MPO A-ANCA IFI - Características de fijación Fijación con etanol PR3 MPO Fijación con formalina IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol C-ANCA Citoplasmática homogénea o granular gruesa a fina con núcleos negativos. Principal antígeno: PR3 Impronta fijada con etanol C-ANCA Impronta fijada con formalina C-ANCA IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol P-ANCA Homogénea perinuclear con núcleos negativos Principales antígenos: MPO, pero también elastasa,catepsina G, lactoferrina, azurocidina, lisozima, histona-1 Impronta fijada con etanol P-ANCA Impronta fijada con formalina P-ANCA IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol A-ANCA Imagen citoplasmática granular fina o lineal alrededor del núcleo, que puede semejar una P-ANCA, pero con lóbulos nucleares más ensanchados y menos distintivos. Principales antígenos: lactoferrina, elastasa, catepsina G, b-glucuronidasa, BPI. Impronta fijada con etanol A-ANCA ANA positivo que puede mimetizar imagen P-ANCA Impronta fijada con etanol Imagen C-ANCA con ANA positivo Impronta fijada con etanol IFI – Patrones: características Tipo de anticuerpo Neutrófilos fijados con etanol Neutrófilos fijados con formalina HEp-2 C-ANCA Citoplasmática Citoplasmática Negativa P-ANCA Perinuclear Citoplasmática Negativa A-ANCA Muy perinuclear Negativa* Negativa ANA Nuclear/Perinuclear Negativa* Positiva Citoplasmática Positiva P-ANCA +ANA Nuclear/Perinuclear ELISA Clin. Diagn. Lab. Inmmunol. 1999: 645-651 IFI vs. ELISA Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6. Algoritmo IFI P-ANCA C-ANCA A-ANCA ELISA MPO PR3 MPO PR3 Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6. Am J Clin Pathol 2003; 120:312-318 UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA CARACTERISTICAS CLINICAS ENFERMEDAD DEFINICION PATOLOGICA MARCO CLINICO INFLAMACION GRANULOMATOSA Granulomatosis de Wegener EPISTAXIS,NEFRITIS, GRANULOMATOSIS DE WEGENER QUE INVOLUCRA AL TRACTO RESPIRATORIO. VASCULITIS NECROTIZANTE AFECTA VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS INFILTRACION PULMONAR, HEMOPTISIS Síndrome de Churg-Strauss Sensibilidad C-ANCA: 81.3% Poliangeítis microscópica. European Journal of Internal Medicine 14 (2003): 287-295 GRANULOMATOSIS DE WEGENER EPIDEMIOLOGIA CARACTERISTICAS CLINICAS CURSO indolente rápidamente progresivo AFECTACION tracto respiratorio riñones limitada generalizada 11-18% inicio 77-85%durante Necrosis focal, con formación de medialunas, sin depósito de inmunocomplejos VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA CARACTERISTICAS CLINICAS ENFERMEDAD GRANULOMATOSIS DE WEGENER SINDROME DE CHURGSTRAUSS POLIANGEITIS MICROSCOPICA DEFINICION PATOLOGICA MARCO CLINICO INFLAMACION GRANULOMATOSA QUE INVOLUCRA AL TRACTO RESPIRATORIO. VASCULITIS NECROTIZANTE AFECTA VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS EPISTAXIS,NEFRITIS, INFILTRACION PULMONAR, HEMOPTISIS INFLAMACION GRANULOMATOSA RICA EN EOSINOFILOS QUE INVOLUCRA AL TRACTO RESPIRATORIO. VASCULITIS NECROTIZANTE AFECTA VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS ASMA, EOSINOFILIA, NEUROPATIA GLOMERULONEFRITIS CON FORMACION DE MEDIALUNAS SIN DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES. AUSENCIA DE VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS EN OTROS ORGANOS NEFRITIS Sensibilidad P-ANCA: 6.5 % Sensibilidad P-ANCA: 65.0 % European Journal of Internal Medicine 14 (2003): 287-295 VALOR DIAGNOSTICO DE ANCA GW PAM SCS S% E% VPP% S% E% VPP% S% E% VPP% C-ANCA 81.3 99.5 93.7 2.5 92.8 0.3 6.5 92.8 0.9 C-ANCA + PR3-ANCA 69.0 99.8 97.4 ----------------------- 6.5 94.2 1.1 P-ANCA 3.6 94.0 4.8 65.0 94.2 8.9 6.5 92.8 0.9 P-ANCA+MPO-ANCA 1.8 99.3 17.5 47.5 99.5 47.5 4.3 99.2 5.0 ANCA+ 84.9 93.0 52.2 67.5 87.0 4.3 13 86.5 1.0 ANCA+ Y 70.3 99.1 87.1 47.5 93.7 6.1 10.9 93.4 1.6 PR3/MPO-ANCA Rheumatology 2001;40: 178-184 PATOGENIA DE LAS AAV TEORIAS POSTULADAS FALLA EN LA APOPTOSIS DE PMN EXPRESION SUPERFICIAL EN ENDOTELIO Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1792-1799 J. Pathol. 2000; 190: 349-359 PATOGENIA DE LAS AAV THE SCOPE OF RHEUMATIC DISEASE (CAP 5) TRATAMIENTO DE LAS AAV FASE AGUDA Ciclofosfamida + glucocorticoides Inhibidores biológicos FASE CRONICA Glucocorticoides ¿depende de los títulos de ANCA? Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 1314-1317 NEJM 2003; 349:36-44 UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA ANCA + - GNRP tipo III GNRP tipo I IF: pauci inmune a-MBG IF: Depósitos de IgG y C3 European Journal of Internal Medicine 14 (2003): 287-295 ANCA a-MPO (30%) UTILIDAD DIAGNOSTICA Vasculitis asociadas a ANCA Glomerulonefritis rápidamente progresivas Enfermedad inflamatoria intestinal ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis indeterminada (10%) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ASCA P-ANCA COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN ASCA - ASCA + P-ANCA + P-ANCA Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (5): 312-324 PATOLOGIAS ASOCIADAS A ANCA Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6. ¿CUANDO PEDIR ANCA? GUIAS DEFINICION CLINICA •GLOMERULONEFRITIS ESPECIALMENTE RAPIDAMENTE PROGRESIVA •HEMORRAGIA PULMONAR, ESPECIALMENTE SDME PULM-RENAL •VASCULITIS CUTANEAS CON MIALGIAS, ARTRALGIAS O ARTRITIS •NODULOS PULMONARES MULTIPLES •ENFERMEDAD CRONICA DESTRUCTIVA DE VIAS AEREAS SUPERIORES •SINUSISTIS U OTITIS PROLONGADAS •ESTENOSIS SUBGLOTICA, TRAQUEAL A) crea >2.0mg/dl inmediatamente antes de ANCA B)cilindros hemáticos o hematuria hemoptisis o hemorragia pulmonar púrpura, rash, livedo, con fiebre, pérdida de peso, mialgias, artralgias o artritis visualización por imágenes epistaxis o cambios erosivos A)pérdida de audición, dolor de oído,sinusitis B)otitis como razón para pedir ANCA A) imágenes B)estenosis traqueal como razón para pedir ANCA •MONONEURITIS U OTRA NEUROPATIA PERIFERICA alteraciones motoras o sensitivas •MASA RETROORBITARIA visualización radiográfica Am J Clin Pathol 2003; 120:312-318 ALGORITMO PR3 - PR3 P-ANCA C-ANCA PR3 + MPO + MPO ANA IFI A-ANCA MPO - MPO - NEGATIVO MPO + PR3 MPO - MPO + DX INESP GW (<10%) PMA GW PMA TTO. EII SCS RECAIDAS AI SCS CONFIRMACION HISTOLOGICA VASC. POR DROGAS GW TTO./ IN PMA RENAL REMISION SCS TTO OTROS AG VASC NO AAV EII / AI Am J Clin Pathol 2003; 120:312-318 CONCLUSIONES APLICACION DIAGNOSTICA IMPORTANCIA EN LA IDENTIFICACION DE LOS DISTINTOS PATRONES EN IFI. ESPECIFICIDAD DE ANCA: SOLO DOS ANTIGENOS CON SIGNIFICADO CLINICO: PR3 Y MPO TECNICAS NO ESTANDARIZADAS : VARIACIONES EN LA PERFOMANCE (IMPRONTAS, TIPOS DE ELISA) SIGNIFICADO DIAGNOSTICO: AUMENTO DE FALSOS POSITIVOS CUANDO SE DETERMINAN EN UN CONTEXTO CLINICO INAPROPIADO. SIGNIFICADO PRONOSTICO: ROL PATOGENICO (ACTIVIDAD) SU AUMENTO NO INDICA RECAIDA CASO CLINICO 24 años, sexo masculino Manifestaciones clínicas Artralgias de 1 semana de evolución Dolor en hombros Edema en tobillos Lesión ulcerativa en lengua Lesiones tipo purpúricas en ambos pies Ojo derecho rojo Limitación de movilidad de tobillo derecho Ulceraciones en tabique nasal Presenta: En Rx de tórax: compromiso de vía aérea inferior En Rx senos paranasales: sinusitis Laboratorio: C-ANCA:1/160 Hematuria, proteinuria Dx: Granulomatosis de Wegener Glucocorticoides + ciclofosfamida CASO CLINICO Reinternación tras un año por odinofagia y progresión de la enfermedad pulmonar (TC con mayor cantidad de lesiones nodulares, algunas cavitadas) Aumento de las dosis de glucocorticoides y ciclofosfamida C-ANCA : negativo Fallece por TBC.
