C AS CLÍNI C Dermatomiositis juvenil d’inici precoç Alicia Mainou-Pintó 1, Carlos Mainou-Cid 1, Fernando Plaza-Martín 1, Joan Ros-Viladons 2, Jordi Antón-López 2 Unitat de Pediatria. EAP Sarrià/Vallvidrera/Les Planes. Barcelona. 2 Unitat de Reumatologia Pediàtrica. Servei de Pediatria. Hospital Sant Joan de Déu. Universitat de Barcelona. Esplugues de Llobregat (Barcelona) 1 RESUM Introducció. La dermatomiositis és una vasculopatia sistèmica, d’origen autoimmune, que afecta sobretot els músculs i la pell. Té una incidència de 0,2/100.000. El símptoma més freqüent és la debilitat de la musculatura proximal i l’aparició d’un exantema típic. El diagnòstic es basa en el compliment dels criteris de Bohan i Peter (1975). El tractament de primera línia són els corticoides. El pronòstic de les formes agudes i tractades sol ser favorable en el 80% dels casos, amb remissió dels símptomes al cap de dos anys. Hi pot haver recidives. Cas clínic. Es presenta un pacient de sexe masculí de 2 anys i mig amb pèrdua progressiva de força muscular i dolor a la part proximal d’extremitats inferiors, de 3 setmanes d’evolució. En els darrers 15 dies, apareix una erupció a cara i mans. Com a proves complementàries destaquen: analítica sanguínia amb elevació ALT, AST, LDH, CPK i aldolasa, electromiograma amb patró miopàtic, ressonància nuclear magnètica de cintura escapular amb edema muscular i biòpsia muscular normal. Després de fer tractament amb prednisona, cloroquina, omeprazole i suplements de calci i vitamina D, té una evolució favorable i ha recuperat gradualment totes les habilitats musculars perdudes. Comentaris. Es presenta un cas clínic que, encara que típic per la forma de presentació, no ho és tant per l’edat d’inici. La dermatomiositis sol ser una malaltia de diagnòstic hospitalari, tot i que, coneixent bé les peculiaritats de la simptomatologia, la sospita i la confirmació pot arribar del pediatre d’atenció primària, com en el cas publicat. Paraules clau: Dermatomiositis. Debilitat muscular. Exantema cutani. Vasculitis. DERMATOMIOSITIS DE COMIENZO PRECOZ: A PROPÓSITO DE UN CASO Introducción. La dermatomiositis es una vasculopatía sistémica, de origen autoinmune, que afecta sobre todo a músculo y piel. Su incidencia es de 0,2/100.000. El síntoma más frecuente es la debilidad de la musculatura proximal y la aparición del exantema típico de esta enfermedad. El diagnóstico se basa en el cumplimiento de los criterios de Bohan y Peter (1975). El tratamiento de primera línea son los corticoides. El pronóstico en las formas agudas y tratadas suele ser favorable en el 80% de los casos, con remisión de la sintomatología a los 2 años. Puede haber recidivas. Caso clínico. Presentamos un paciente varón de 2 años y medio de edad con pérdida de fuerza muscular progresiva y dolor en el área Correspondència: Dr. Carlos Mainou Cid CAP Sarrià, Bonaplata 54-58. 08034 Barcelona [email protected] proximal de las extremidades inferiores, de 3 semanas de evolución. En los últimos 15 días le aparece una erupción en cara y manos. Como pruebas complementarias destacan: analítica sanguínea con elevación de ALT, AST, LDH, CPK y aldolasa, electromiograma mostrando un patrón miopático, resonancia nuclear magnética de cintura escapular con edema muscular, y biopsia muscular normal. Tras el tratamiento con prednisona, cloroquina, omeprazol y suplementos de calcio y vitamina D su evolución es favorable, y recupera paulatinamente todas las habilidades musculares perdidas. Comentarios. Se presenta un caso clínico que, aunque es típico en cuanto a la forma de presentación y la sintomatología, no lo es tanto por la edad de su comienzo. La dermatomiositis suele ser una enfermedad de diagnóstico hospitalario, aunque, conociendo bien las peculiaridades de su sintomatología, su sospecha y confirmación puede llegar del pediatra de atención primaria, como en el caso publicado. Palabras clave: Dermatomiositis. Debilidad muscular. Exantema cutáneo. Vasculitis. EARLY-ONSET JUVENILE DERMATOMYOSITIS Introduction. Dermatomyositis is a systemic vasculopathy of autoimmune origin that affects especially muscle and skin. Its incidence is 0.2/100,000. The most frequent symptom is a progressive proximal muscle weakness and a typical skin rash. The diagnosis is based on the Bohan and Peter criteria (1975). The first line of treatment is with steroids. The prognosis of the acute and treated forms is favourable in 80% of patients with remission in 2 years, although there is risk of recurrence. Clinical observation. A 2.5 year-old boy presented with a 3-week history of progressive loss of muscle strength and pain in the proximal the lower limbs. Two weeks prior to presentation, a rash developed on his hands and face. Diagnostic work-up showed elevated ALT, AST, LDH, CPK and aldolase, abnormal electromyography with myopathic pattern, magnetic resonance of scapular area with muscle edema, and normal muscle biopsy. He was treated with prednisone, chloroquine, omeprazole, calcium supplements and vitamin D, with good evolution and progressive recovery of muscular strength. Commentary. Although this case presented with typical symptoms, of dermatomyositis, the young age of the patient is unusual. Dermatomyositis is usually diagnosed in the hospital setting; however, as highlighted by this case, awareness of the disease and its clinical presentation may facilitate its diagnosis and treatment by the primary care pediatrician. Key words: Dermatomyositis. Muscle weakness. Skin rash. Vasculitis. Treball rebut: 12.04.2010 Treball acceptat: 11.10.2010 Mainou-Pintó A, Mainou-Cid C, Plaza-Martín F, Ros-Viladons J, Antón-López J. Dermatomiositis juvenil d’inici precoç Pediatr Catalana 2010; 70: 158-161. 158 PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70 Dermatomiositis juvenil d’inici precoç Introducció La dermatomiositis juvenil és una vasculopatia sistèmica, d’origen autoimmune, que afecta preferentment la pell i els músculs, i que té com a símptoma primordial l’aparició de debilitat muscular proximal progressiva 1. Té una incidència de 0,2/100.000, representa el 5% de les col·lagenosis en joves menors de 15 anys i té un predomini clarament femení (4,5/1) 2-3. Quant a l’edat més freqüent d’aparició, presenta dues puntes, als 6 i als 12 anys; el cas més precoç publicat en la literatura és una pacient de 2,5 anys d’edat 4-5. Tot i que té una etiologia desconeguda, els estudis actuals suggereixen una patogènia autoimmune i una predisposició genètica, i s’associa a antígens d’histocompatibilitat com el B8, DRB1*0301, DQA1*0501 i el DQA1*0301, així com a polimorfismes en determinades citocines com el 308A del TNF·, entre altres 6-8. La lesió fonamental, i que condicionarà tota la seqüència de fets, és una vasculitis per immunocomplexos (afectació endotelial del capil·lar muscular). Aquesta, a través d’una isquèmia, provocarà, d’una banda, una destrucció muscular i, d’una altra, un procés inflamatori, que desencadenaran tot l’entramat simptomàtic. De tota manera, sembla que hi ha un factor desencadenant, possiblement infecciós, i es barregen moltes hipòtesis sobre aquests agents, entre els quals destaquen els enterovirus, el Toxoplasma gondii, els estreptococs del grup A, el virus herpes simple, el virus de l’hepatitis A, els virus de la influença A i B, els virus de la parainfluença 1 i 3, el Mycoplasma, el virus del xarampió, el citomegalovirus i el VIH 4, 8. El conjunt simptomàtic es caracteritza sobretot per l’afectació muscular proximal i cutània, i aquesta última la distingeix de les polimiositis 4. Les alteracions en l’electromiograma i l’elevació dels enzims musculars (ALT, AST, CPK, aldolasa i LDH) tradueixen les manifestacions musculars, que inclouen dolor i pèrdua de força progressiva, sobretot, en la musculatura proximal. El diagnòstic es basa en el compliment dels criteris de Bohan i Peter (1975) (Taula I). Respecte a les proves complementàries, cal destacar la presència d’anticossos antinuclears, com l’antiJo-1, en un 30-35% dels pacients 1. Entre les troballes electromiogràfiques típiques, presents en un 93-96% dels casos, destaquen fibril·lació espontània, potencials d’unitat motora polifàsics de baixa amplitud i curta durada, i descàrregues pseudomiotòniques a l’estimulació muscular. La histologia és patològica en el 79% dels pacients. En la fase aguda apareix un infiltrat inflamatori a l’àrea intersticial i vasculitis amb fenòmens isquèmics per oclusió de la llum vascular, a més de degeneració de les fibres musculars 9-10. La base del tractament són els corticoides administrats en forma de bols (metilprednisolona) o contínuament (prednisona), segons la resposta clinicoanalítica. Com a coadjuvant o en cas de falta de remissió, s’hi pot PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70 TAULA I Criteris de Bohan i Peter per al diagnòstic de dermatomiositis CRITERIS 1. Debilitat muscular proximal simètrica 2. Elevació dels enzims musculars 3. Canvis electromiogràfics típics de miositis 4. Rash típic 5. Biòpsia muscular que demostri miositis inflamatòria Per al diagnòstic de DERMATOMIOSITIS - És imprescindible la presència de rash cutani. - Diagnòstic segur amb 4 criteris. - És probable amb 3 criteris. - És probable amb 2 criteris. afegir un immunosupressor, com l’azatioprina, la ciclofosfamida o el tacròlim, encara que el més utilitzat és el metotrexat. La hidroxicloroquina també és molt eficaç en les formes refractàries o en les que domina l’afectació dèrmica 11. El tractament se suspendrà davant la remissió completa de la simptomatologia. L’efectivitat de la gammaglobulina endovenosa o fins i tot subcutània és contradictòria. En tot cas, es pot utilitzar com a alternativa en formes rebels al tractament 11. Últimament s’ha estat assajant amb infliximab, un anticòs monoclonal antiTNF· en els casos refractaris amb calcinosis, amb resultats molt prometedors 12. Finalment, no es poden oblidar les mesures de sustentació, com els suplements de calci i vitamina D, en els tractaments llargs amb corticosteroides. En el 80% dels casos el pronòstic és favorable després de dos anys de tractament. Hi pot haver recidives, i entre el 5% i el 10% dels casos desenvolupen una altra connectivopatia. La seqüela més freqüent és l’aparició de calcinosis. La mortalitat és rara, del 2% dels casos, causada principalment per perforació gastrointestinal, insuficiència respiratòria o sobreinfecció (sèpsia, pneumònia) 2, 8-9. Presentem aquest cas que, si bé no crida l’atenció per la forma tan típica de presentació, sí que ho fa per la precocitat en l’edat d’aparició. Cas clínic Es tracta d’un pacient home de 2 anys i mig, adoptat d’origen rus, que ingressa a l’hospital, derivat pel seu pediatre d’atenció primària amb sospita de dermatomiositis, davant un quadre clínic de pèrdua de força muscular progressiva i dolor a l’àrea proximal de les extremitats inferiors, de 3 setmanes d’evolució. Durant aquest temps s’ha mantingut afebril, i els últims 15 dies li apareix una erupció a la cara i les mans. En l’exploració feta a l’ingrés, destaca un bon estat general. A nivell cutani presenta pàpules sobre àrees d’extensió a les mans (artells) principalment a la mà esquerra, sug159 Mainou-Pintó A i col·ls. Fig. 1. Eritema periunguial i pàpules de Gottron. En l’analítica de sang criden l’atenció els paràmetres: ALT 71 UI/L (10-40 UI/L), AST 177 (15-45 UI/L) UI/L, GGT 9 UI/L (11-34 UI/L), LDH 1830 UI/L (340-670 UI/L), fosfatasa alcalina 143 UI/L (65-260 UI/L), CPK 3389 UI/L (55-370 UI/L) i aldolasa 63 UI/L (1,7-4,9 UI/L). L’electromiograma (EMG) mostra un patró miopàtic. En la ressonància nuclear magnètica (RNM) de cintura escapular s’observen a nivell bilateral canvis d’aspecte edematós que afecten la musculatura del manegot dels rotatoris, braços, pectorals i probablement intercostals. La biòpsia muscular és normal. Es fa una consulta a Oftalmologia, i s’evidencia pol anterior sense alteracions, absència de signes d’uveïtis o alteracions retinianes, i fons d’ull normal. S’inicia tractament amb tres bols intravenosos de metilprednisolona a 30 mg/kg/dosi/24 h, i es prossegueix amb prednisona oral a 2 mg/kg/dia, que es manté durant un any. També s’afegeix hidroxicloroquina oral a dosis de 5-7 mg/kg/24 h (100 mg / 24 h), per l’afectació dèrmica, durant un any i mig, metotrexat oral a 10 mg/m2/setmana (7,5 mg/setmana), com a coadjuvant durant un any, omeprazole i suplements de calci i vitamina D. L’evolució, tot i que lenta, ha estat favorable, ja que la simptomatologia ha remès gradualment i el pacient ha recuperat totes les habilitats musculars perdudes aproximadament al cap de sis mesos d’iniciar el tractament. Discussió Encara que tradicionalment la dermatomiositis ha tingut un diagnòstic hospitalari fet en pacients que ingressen per a estudi d’hipotonia o dificultat en la marxa, coneixent molt bé les peculiaritats de la simptomatologia, el diagnòstic ja el pot sospitar el pediatre d’atenció primària. Del cas presentat, crida l’atenció l’edat tan precoç de presentació de la malaltia en aquest pacient, que coincideix amb el cas clínic individual de menys edat publicat 5, tot i que en la sèrie àmplia editada el 2005 per l’American College of Rheumatology apareixen nens més petits que aquesta edat 13. Tot això ens ha d’induir a canviar la idea que només es tracta d’una malaltia pròpia de pacients en l’etapa escolar. Fig. 2. Rash maculopapular a la cara respectant el triangle nasogenià. gestives de pàpules de Gottron (Fig. 1), rash maculopapular a la cara, respectant el triangle nasogenià una mica descamatiu (Fig. 2), i eritema periunguial. D’altra banda, destaca la conservació de la força distal a les extremitats superiors amb rebuig a agafar objectes per sobre del cap. Necessita ajuda per mantenir-se dret, i refereix dolor a la palpació de la porció posterior de la musculatura de les cintures escapular i pelviana. Destaquen també l’ampliació de la base de sustentació i els reflexos musculars profunds normals, amb dificultat molt marcada per pujar escales. 160 Malgrat que el començament va ser molt encavallat, es va sospitar el diagnòstic davant l’afectació de la musculatura proximal. El nen podia caminar, però no pujar escales, una afectació de la musculatura cuixa-quàdriceps molt típica d’aquests pacients. Posteriorment, es va instaurar l’afectació dèrmica de cara i mans, fet que va avalar la sospita diagnòstica. Cal insistir novament que el pediatre d’atenció primària ha de conèixer i estar alerta davant aquesta característica típica de l’afectació muscular i cutània, ja que li permetrà alertar-lo sobre la possibilitat d’existència d’aquesta malaltia. Encara que compleix perfectament els criteris d’inclusió, crida l’atenció l’absència d’alteracions en la biòpsia muscular. La dificultat o desavantatge d’aquesta PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70 Dermatomiositis juvenil d’inici precoç prova rau en el fet que, al marge de ser un mètode invasiu, la biòpsia ha de ser d’un múscul proximal i identificar la zona ideal per RNM amb tècniques de supressió grassa en T2. A causa d’aquesta dificultat, de no ser imprescindible per al diagnòstic i ser positiva només en el 70% dels casos, no tots els reumatòlegs pediàtrics la practiquen (el 61% en una enquesta recent duta a terme als EUA) 1, 8. Hi ha una relació, ben documentada, entre aquesta malaltia i l’exposició solar. El fet que l’afectació dèrmica (nòduls de Gottron i exantema periorbitari en heliòtrop) sigui de naturalesa fotosensible justificaria que en les nostres latituds (més exposició solar) aquesta afectació fos més acusada que en països més septentrionals, com sembla que es demostra 14. En el tractament es va utilitzar hidroxicloroquina per la presència de manifestacions cutànies, ja que, com a coadjuvant del tractament, n’és la indicació més important. En conclusió, malgrat l’edat, davant un nen amb una hipotonia d’aparició progressiva, de les característiques abans esmentades, dins del diagnòstic diferencial cal tenir en compte la possibilitat d’aquesta malaltia. Bibliografia 1. Gary S, González F. Dermatomiositis juvenil. A: González F, ed. Dermatología Pediátrica. [data de consulta: 30-10-2008]. Disponible a: http://www.dermatologiapediatrica.net/portal. Capítol 17. 2. Moreno Pascual P. Dermatomiositis juvenil. A: Delgado Rubio A, González Pascual E, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de reumatología y urgencias en pediatría. Madrid: Asociación Española de Pediatría, 2002; 13-19. PEDIATRIA CATALANA Any 2010 Volum 70 3. Muñoz E, Sat M, Escobar R, Talesnik E, Mundez C. Experiencia de 10 años en dermatomiositis infantil. Rev Chil Pediatr 2005; 76: 404-409. 4. Pandolfo S, Caggiani M, Rubio I. Dermatomiositis juvenil. A propósito de un caso con grave compromiso multisistémico. Arch Pediatr Urug 2005; 76: 305-311. 5. Hoffman AH, Bernreuter W, Alarcón GS. Juvenile Dermatomyositis in a 28 month old infant. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42: 375-378. 6. Tezak Z, Hoffman EP, Lutz JL, Fedeczyna TO, Stephan D, Bremer EG, et al. Gene expression profiling in DQA1*051+ children with untreated dermatomyositis: a novel model of pathogenesis. J Immunol 2002; 168: 4.154-4.163. 7. Krathen MS, Fiorentino D, Werth VP. Dermatomyositis. Curr Dir Autoimmun 2008; 10: 313-332. 8. Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM. Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of childhood. Lancet 2008; 371: 2.201-2.211. 9. Colomer J. Enfermedades inflamatorias musculares idiopáticas. Dermatomiositis. A: Cruz M, ed. Tratado de Pediatría. Madrid: Ergon, 2005; 363-365. 10. Pachman LM, Hayford JR, Cheng A, Daugherty CA, Pallansch MA, Fink CW, et al. Juvenile dermatomyositis at diagnosis: clinical characteristics of 79 children. J Rheumatol 1998; 25: 1.198-1.204. 11. Schleinitz N, Fean E, Benarous L, Mazodier K, Figarella-Branger D, Bernit E, et al. Subcutaneous immunoglobulin administration: an alternative to intravenous infusion as adjuvant treatment for dermatomyositis? Clin Rheumatol 2008; 27: 1.067-1.068. 12. Riley P, McCann LJ, Maillard SM, Woo P, Murray KJ, Pilkington CA. Effectiveness of infliximab in the treatment of refractory juvenile dermatomyositis with calcinosis. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 877-880. 13. Pachman LM, Lipton R, Ramsey-Goldman R, Shamiyeh E, Abbot K, Mendez EP, et al. History of infection before the onset of juvenile dermatomyositis: results from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Research Registry. Arthritis Rheum 2005; 53: 166-172. 14. Vargas Leguas H, Selva O’Callaghan, Campins Martí M, Hermosilla Perez E, Grau Junyent JM, Martínez Gómez X, et al. Polimiositis y dermatomiositis: incidencia en España (1997-2004). Med Clin (Barc) 2007; 129: 721-724. 161