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Diagnóstico diferencial de la cefalea en urgencias
D. Ezpeleta
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Miembro del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología.
La cefalea es un grupo de enfermedades que necesita, para su
correcto diagnóstico y tratamiento, un método clínico estructurado y ordenado que tiene ciertas peculiaridades según el ámbito donde se desarrolle el acto médico. En urgencias prima la medicina pragmática y eficiente, de modo que los principales objetivos médicos son descartar una cefalea secundaria grave, hacer
el diagnóstico específico –o en su defecto, sindrómico– más correcto posible y, por supuesto, aliviar el dolor del paciente.
Tabla I.
Criterios de alarma de una potencial cefalea
secundaria
Cefalea intensa de comienzo súbito
Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
Cefalea de frecuencia y/o intensidad crecientes
Localización unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefalea en
racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino,
hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales)
Cefalea de presentación predominantemente nocturna
Diagnóstico sindrómico
Se entiende por cefalea primaria la que no se debe a ninguna
causa demostrable. En las cefaleas primarias el dolor es la enfermedad. Se habla de cefalea secundaria cuando el dolor de
cabeza se atribuye a una causa estructural, metabólica, tóxica,
etc. En las cefaleas secundarias el dolor es un síntoma de la
enfermedad original. Hay que tener en cuenta que algunas cefaleas primarias pueden imitar a cefaleas secundarias (p. ej.,
cefalea en estallido primaria que simula un sangrado subaracnoideo) y viceversa, hay cefaleas secundarias que pueden manifestarse como cefaleas primarias (p. ej., un tumor que produce síntomas similares a la cefalea en racimos). Se sospechará una cefalea secundaria cuando se cumpla alguno de los
síntomas y signos de alarma (tabla I).
Una manera sencilla de estratificar el riesgo y acotar las posibilidades diagnósticas de una cefalea no traumática es clasificarla en uno de los grandes síndromes.
– Cefalea aguda de reciente comienzo.
– Cefalea aguda recurrente.
– Cefalea crónica progresiva.
– Cefalea crónica no progresiva.
– Neuralgia.
– Otros síndromes.
El clínico que clasifique correctamente estos síndromes, estará mucho más cerca del diagnóstico definitivo correcto.
Cefalea aguda de reciente comienzo
Este síndrome engloba cefaleas que, con mayor frecuencia, se
deben a un proceso subyacente que requiere un diagnóstico y
tratamiento urgente. La causa más típica es la hemorragia
subaracnoidea.
– Criterios diagnósticos: inicio súbito o rápidamente progresivo, intensidad grave o muy grave, ausencia de episodios
similares previos, localización frontooccipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, náuseas y vómitos.
Manifestaciones acompañantes
Alteración psíquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carácter,
etc.)
Crisis epilépticas
Alteración neurológica focal
Papiledema
Fiebre
Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por
una enfermedad sistémica
Presencia de signos meníngeos
Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural
Cefalea atípica, que no cumple criterios de las cefaleas primarias conocidas
Cefalea refractaria a su tratamiento teóricamente correcto
Cefalea en situaciones especiales: ancianos, alcohólicos, anticoagulados,
oncológicos e inmunodeprimidos
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología
(GECSEN).
– Causas frecuentes: hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis agudas, ictus, primeros episodios de migraña y otras
cefaleas neurovasculares, cefalea asociada a cuadros febriles.
– Otras causas: encefalopatía hipertensiva, trombosis de
senos intracraneales, cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis), cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda), cefalea pospunción lumbar y arteritis de células gigantes.
Cefalea aguda recurrente
Las cefaleas recurrentes se suelen deber a cefaleas neurovasculares primarias (p. ej., migraña, cefalea en racimos). Los
primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas,
pueden plantear dificultades a la hora del diagnóstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo.
– Criterios diagnósticos: inicio agudo o subagudo (excepcionalmente súbito), intensidad moderada o grave, episodios siJANO 14-20 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.662
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milares previos, localización frecuentemente hemicraneal, características generalmente pulsátiles, presencia de algún síntoma acompañante (fotofobia, fonofobia, náuseas y/o vómitos en
la migraña; lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal o desasosiego en la cefalea en racimos), primer episodio entre los 15 y
40 años, exploración neurológica fuera de los episodios normal.
– Causas frecuentes: migraña con y sin aura, cefalea de
tensión episódica y cefalea en racimos.
Tabla II. Indicaciones de resonancia magnética craneal
en el estudio de las cefaleas
Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción
Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior, silla turca o
seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la presencia de
artefactos óseos
Cefalea tusígena y por otras maniobras de Valsalva para descartar una
malformación de Chiari tipo I y otras alteraciones estructurales
Sospecha de trombosis venosa intracraneal
Cefalea crónica progresiva
Sospecha de cefalea por hipopresión licuoral
El cáracter progresivo de las cefaleas de curso subagudo o
crónico aumenta la probabilidad de un proceso orgánico subyacente. Al igual que en las cefaleas súbitas y de reciente comienzo, es perentorio realizar todas las pruebas complementarias necesarias para aclarar el origen del dolor.
Sospecha de infarto migrañoso
TC: tomografía computarizada.
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología
(GECSEN).
– Criterios diagnósticos: inicio subagudo y gradual, progresión lenta durante días o semanas, localización frontooccipital, holocraneal o bilateral, de intensidad moderada o
grave, peor en decúbito, por la noche y al despertar por la
mañana, con aumento del dolor al toser, vómitos y papiledema en estadios avanzados (síndrome de hipertensión intracraneal).
– Causas: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, hipertensión intracraneal idiopática.
ción anatómica del nervio afectado. El dolor suele desencadenarse por un estímulo sensitivo en la piel, mucosas u otras estructuras tributarias del nervio. Los pacientes suelen describir
el dolor como un calambre o un latigazo.
La más frecuente es la neuralgia del trigémino. En pacientes jóvenes, esta neuralgia es una enfermedad desmielinizante
u otro proceso secundario hasta que se demuestre lo contrario. En las personas mayores y ancianos la forma más típica es
la idiopática o primaria.
Cefalea crónica no progresiva
Otros síndromes
En la mayoría de los casos se trata de cefalea por abuso de
medicación en alguna de sus diferentes variantes.
– Algia facial. El término se refiere a cualquier tipo de
dolor facial, primario o secundario. El algia facial primaria
más frecuente es el dolor facial persistente idiopático, que
suele acompañarse característicamente de síntomas depresivos.
– Cervicalgia. Dolor de cuello. Como las primeras raíces
cervicales inervan la parte inferior del tentorio y la fosa posterior, un proceso cervical alto puede manifestarse predominantemente como una nucalgia.
– Cefalea cervicogénica. Cuando una causa cervical produce dolor cefálico y facial. Es una cefalea muy poco frecuente y
– Criterios diagnósticos: inicio insidioso, localización holocraneal, moderada intensidad, características opresivas, se
asocia a cuadros depresivos o ansiosos, exploración neurológica normal.
Neuralgia
Las neuralgias se caracterizan por un dolor paroxístico, muy
agudo e intenso pero de breve duración, que sigue la distribu-
Figura 1. Decisión de pruebas complementarias en el estudio de las cefaleas.
Anamnesis
Exploración clínica
Criterios de cefalea primaria
Sin criterios de cefalea primaria
Curso atípico
Sospecha de cefalea secundaria
Normal
Anormal
Necesidad de
diagnóstico diferencial
Exploraciones especiales
Sin exploraciones especiales
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN).
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Exploraciones especiales
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casi siempre se diagnostica mal (por exceso). No es raro que
el dolor de la migraña alcance el cuello, pero por ello no hay
que pensar que el origen del dolor migrañoso está en “las cervicales”; al contrario, se trata de una “cervicalgia cefalogénica”, si se nos permite el neologismo.
Pruebas complementarias a realizar
Los datos derivados de la anamnesis y la exploración física,
junto con los conocimientos y pericia del médico, la presencia
o no de criterios de alarma y el protodiagnóstico sindrómico
que se ha mencionado anteriormente, permiten hacer un diagnóstico definitivo en la mayoría de las cefaleas primarias y sospechar cuándo hay una posible cefalea secundaria que merece
ser estudiada en profundidad (fig. 1). Si se exceptúan algunas
situaciones en las que puede ser más rentable hacer una resonancia magnética (RM) de entrada (tabla II), la prueba de
imagen más utilizada en hospitales terciaros y, sobre todo, en
hospitales comarcales es la tomografía computarizada craneal
(TC) (fig. 2). Las indicaciones de punción lumbar para manometría y estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) son claras
(tabla III).
Principales patologías causantes de la cefalea
Sea por su frecuencia o por su gravedad, hay una serie de enfermedades que es preciso conocer bien y tener siempre presente. Las siguientes entidades pueden manifestarse con dolor
de cabeza como síntoma único o predominante:
Hemorragia subaracnoidea
La cefalea más temida en urgencias. Si no se actúa rápido la
vida del paciente corre peligro. Ante la más mínima duda de
sangrado subaracoideo hay que hacer TC craneal sin contraste y, si es normal, punción lumbar.
Tabla III. Indicaciones de punción lumbar en las cefaleas
Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de cráneo normal
Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea
Medición de la presión del LCR en la hipertensión intracraneal idiopática o
en la cefalea por hipopresión licuoral
Como técnica terapéutica en la hipertensión intracraneal idiopática
Ocasionalmente, la punción lumbar puede plantearse en los pacientes con
cefalea crónica diaria de reciente comienzo, sin abuso de fármacos y estudio
etiológico negativo
LCR: líquido cefalorraquídeo; TC: tomografía computarizada.
Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología
(GECSEN).
Hemorragia intracerebral
Hay varias localizaciones en el cerebro, sobre todo en el lóbulo
frontal, donde una hemorragia puede manifestarse predominantemente por cefalea si los déficit neurológicos son sutiles y
pasan desapercibidos.
Hemorragia subdural
Hay que extremar la precaución en ancianos y pacientes anticoagulados. Un pequeño golpe en la cabeza, aun insignificante, puede provocar un sangrado subdural.
Trombosis de senos venosos intracraneales
Puede producir desde un cuadro grave con estupor, crisis y
déficit neurológicos alternantes hasta una cefalea aislada con
signos y síntomas de hipertensión intracraneal.
Disección arterial cervicocefálica
Una cefalea unilateral de reciente comienzo con síndrome de
Horner es una disección arterial carotídea con distensión del plexo simpático pericarotídeo, mientras no se demuestre otra causa.
Meningoencefalitis
En la mayoría de los casos se presenta como un síndrome meníngeo febril. Sin embargo, los síntomas pueden ser menos manifiestos en ancianos, alcohólicos y pacientes inmunodeprimidos.
Arteritis de células gigantes
A partir de los 50 años, pero sobre todo después de los 70. La
VSG puede ser normal o estar levemente aumentada. Si no se
Absceso cerebral
Si no produce síntomas focales puede manifestarse de manera
muy inespecífica. Si el foco está en el cráneo (otitis supurada,
sinusitis aguda) el diagnóstico es más sencillo que cuando el
foco es sistémico.
Figura 2. Tomografía computarizada craneal con contraste.
Tumor cerebral
Si no produce síntomas focales puede manifestarse de manera
muy inespecífica. Cuando es grande y compromete la circulación del LCR produce hidrocefalia y síntomas de hipertensión
intracraneal. Según su localización, puede imitar cualquier tipo de cefalea primaria.
Infarto cerebral
El cuadro más característico es el infarto en el territorio de la
arteria cerebral posterior derecha. El paciente puede consultar simplemente por cefalea (generalmente frontoorbitaria ipsolateral) y cierta torpeza, sin ser consciente de la hemianopsia contralateral debida a anosognosia.
Varón de 40 años que acudió a urgencias por cefalea y
vómitos de 7 días de evolución. La cefalea comenzó de
manera súbita. Obsérvese el signo del delta vacío
(punta de flecha), más patente en la ampliación de la
derecha.
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diagnostica y trata a tiempo, el riesgo de ceguera por neuropatía óptica isquémica anterior es muy alto (fig. 3).
Glaucoma agudo
La tonometría ocular puede ser diagnóstica en determinadas
cefaleas orbitarias. El glaucoma puede presentarse en forma
de episodios de dolor recortado, simulando ciertas cefaleas
primarias.
Cefalea de tensión
Se trata de la cefalea más frecuente y es sencilla de diagnosticar, pero no hay que bajar la guardia, pues puede confundirse
con cefaleas secundarias graves poco específicas.
Cefalea por abuso de medicación
Aunque el dolor de esta cefalea suele ser continuo, sordo y bilateral, los pacientes pueden presentar crisis de dolor intenso
que les obligue acudir a urgencias.
Hipertensión intracraneal idiopática
Cefalea, papiledema, TC craneal normal y presión del LCR elevada: el cuadro es característico. Suele presentarse en mujeres jóvenes, con sobrepeso u obesidad. Con frecuencia se asocia a la toma de contracepción oral y otros trastornos hormonales.
Cefalea en racimos
Es una cefalea característica, aunque las primeras crisis pueden
ser atípicas. A diferencia de la migraña, donde se busca el reposo, quien presenta una crisis de cefalea en racimos está inquieto, nervioso y se mueve de un lado a otro con gran desasosiego.
Cefalalgia cardíaca
Ocurre como síntoma acompañante o único de una isquemia
miocárdica aguda. Es una cefalea muy intensa, unilateral u occipital, y puede acompañarse de náuseas. Se desencadena o
agrava por el ejercicio y desaparece con el reposo. Debe considerarse ante una cefalea de inicio súbito en una persona mayor de 50 años con factores de riesgo vascular coronario.
Cefalea atribuida a fármacos
Hay que tenerla siempre presente en las personas mayores
(nifedipino y otras dihidropiridinas, nitratos antianginosos y
dipiridamol, entre otros). Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, etc.) pueden desencadenar crisis en pacientes jóvenes con migraña y producir dolor de cabeza en personas sin cefaleas primarias conocidas.
Cefalea pospunción lumbar
Es una cefalea característica: sigue a una punción lumbar,
aparece al ponerse en pie y mejora con el decúbito.
Otras cefaleas que conviene conocer bien
Cefalea atribuida a sinusitis aguda, cefaleas sexuales benignas y
secundarias, cefaleas por maniobras de Valsalva y cefaleas por
esfuerzo primarias y secundarias, síndrome de Tolosa-Hunt,
neuralgia del trigémino, dolor neuropático pre y postherpético
en el territorio de la rama oftálmica del trigémino, neuropatías
diabéticas oculares dolorosas y neuritis óptica desmielinizante.
Migraña con y sin aura y sus complicaciones
En general, sus manifestaciones son típicas y bien conocidas.
Sin embargo, no siempre es pulsátil (puede ser opresiva), no
siempre es hemicraneal (puede ser bilateral y global) y no
siempre es frontoorbitaria (puede tener un predominio occipital). Característicamente discapacita al paciente y el dolor aumenta al mover la cabeza (toser, girarse rápido o agacharse).
Criterios de derivación
Los criterios de derivación a urgencias del paciente con cefalea que propone el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) son los siguientes:
Figura 3. Neuropatía óptica isquémica anterior arterítica.
– Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada.
– Sospecha clínica de cefalea secundaria grave.
– Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia.
– Persistencia de la cefalea tras la administración del tratamiento sintomático adecuado.
A tener en cuenta
• El paciente con cefalea acude a urgencias para que
le calmen el dolor, le tranquilicen y le aseguren que
su dolor no se debe a un proceso grave.
• En urgencias prima la medicina pragmática. Por ello,
uno de los principales objetivos es descartar una cefalea secundaria grave.
La fundoscopia muestra edema papilar con
hemorragias en astilla y borramiento de los límites
papilares. La imagen pertence a una mujer de 82 años
con cefalea global de una semana de evolución que
consultó por ceguera súbita e indolora del ojo derecho.
Su VSG era de 90 mm.
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• Es fundamental conocer los síntomas y signos de
alarma de potencial cefalea secundaria.
• Sólo se puede diagnosticar y tratar adecuadamente
lo que se conoce.
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Errores habituales
• El utilizar las pruebas complementarias de manera
indiscriminada (el diagnóstico de la mayoría de las
cefaleas primarias es clínico, no por exclusión).
• El no derivar determinadas cefaleas primarias y neuralgias (migraña muy frecuente, cefalea en racimos,
neuralgia del trigémino) a la consulta ambulatoria del
neurólogo con carácter urgente o preferente.
•
No comenzar desde urgencias el tratamiento preventivo de las cefaleas más frecuentes (migraña y cefalea de tensión). Hay médicos de atención primaria
que no se sienten cómodos manejando fármacos
preventivos y pueden pasar meses hasta que el paciente sea visitado por el neurólogo.
Bibliografía recomendada
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