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12/02/13 Crecimiento y Desarrollo Aspectos generales. Valoración. Maduración. Pediatría. Grado de Medicina. Universidad de Sevilla. Curso 2012-­‐13. Prof. Dr. Manuel Sobrino Toro. [email protected] Crecimiento y desarrollo ü Proceso de transformación del óvulo fecundado en un individuo adulto. ü I mplica incremento de las dimensiones corporales por hipertroDia e hiperplasia celular. ü Desarrollo: a partir de una célula pluripotencial se hace posible la diferenciación, maduración, organización y función de los tejidos, órganos y aparatos. ü Esencial en la etapa pediátrica. 1 12/02/13 Períodos de crecimiento • Hiperplasia celular: en estadios iniciales, organogénesis y periodo fetal. División y proliferación celular. • Hiperplasia-­‐hipertroCia: cuando el órgano o tejido se va aproximando a su dotación celular determinada, se produce una menor división celular, un mayor aumento del tamaño celular. • HipertroCia: cuando se alcanza la dotación celular adulta, cesa la división celular y el crecimiento sólo depende del aumento del tamaño de las células existentes. Patrón de crecimiento humano: morfología de la curva de crecimiento Adrenarquia 2 12/02/13 Patrón de crecimiento humano: modelo ICP para representar las curva de crecimiento (Kalberg) 1. INFANCIA: (I) Segunda mitad gestación hasta 3 años. Insulina y factores tisulares de crecimiento: IGF-I e IGF-II, EGF (factor de crecimiento epidérmico), NGF (factor de crecimiento neural), entre otros. Nutricion: influye más que los factores hormonales. 2. NIÑEZ: (C) Comienza desde los 6-12 meses. Influencia progresiva de la GH. También, en menor grado: Insulina, Tiroxina, Andrógenos adrenales, IGF-1. Es muy determinante de la talla adulta En países en desarrollo: (C) comienza después de los 12 meses (responsable de la talla baja). Hasta los 3 años: ambos componentes (1) + (2). 3. PUBERTAD: (P) Efecto aditivo de la GH y esteroides sexuales (Testosterona en niños y Estrógenos y Testosterona en niñas). Patrón de crecimiento humano: modelo ICP para representar las curva de crecimiento 3 12/02/13 Patrones de crecimiento de órganos y tejidos PATRÓN GENERAL DE CRECIMIENTO HUMANO O CURVA DE SCAMMON: Es la curva que sigue el organismo en su conjunto. Un ejemplo es la talla. Es una curva sigmoidea, con dos periodos de incremento rápido (prenatal y postnatal inmediato) y puberal. PATRÓN DE CRECIMIENTO NEURAL, CEREBRAL O CRANEAL: El crecimiento del SNC es rápido en periodo prenatal y primeros años de vida, alcanzando el 90% de su peso adulto a los 5 años. Algo similar ocurre con el cráneo. PATRÓN DE CRECIMIENTO LINFOIDE o LINFÁTICO: Timo, ganglios linfáticos, adenoides y amígdalas palatinas, experimentan gran desarrollo en los primeros años de vida. A los 5 años alcanza el 100% del tamaño adulto, luego llega al 180% a los 12-­‐13 años para decrecer casi a la mitad alrededor de lo 20 años, correspondiente al de 5 años. PATRÓN DE CRECIMIENTO DEL APARATO REPRODUCTOR o REPRODUCTIVO: Gónadas y genitales, dos fases: embrionaria fetal que permite la diferenciación celular (le sigue un periodo largo de crecimiento lento) y pubertad en un periodo de 3 años: segunda fase de rápido crecimiento donde se completa el desarrollo de gónadas y caracteres sexuales secundarios. PATRÓN DE CRECIMIENTO DEL TEJIDO ADIPOSO: Crecimiento rápido en el primer año de vida, desaceleración entre 1 y 5-­‐6 años, y a partir de los 6 años un nuevo aumento, más maniDiesto en mujeres que continúa hasta la pubertad. Al Dinal: la proporción de grasa en mujeres es doble. 4 12/02/13 Tipos de tejidos según crecimiento y maduración TEJIDOS PERMANENTES O ESTÁTICOS: Una vez alcanzado el número celular adulto permanecen incambiables, apenas se produce renovación. Ej.: célula nerviosa, músculo cardiaco y células de la retina. TEJIDOS RENOVADORES: Alta tasa de proliferación celular durante toda la vida. Tejidos: epidermis, mucosa intestinal, túbulos seminíferos y tejido hematopoyético. TEJIDOS EXPANSORES: Cuando alcanzan el crecimiento y desarrollo adulto no varían, salvo que una agresión provoque un fenómeno compensatorio regenerativo de hiperplasia e hipertroDia celular. Ej. Hígado o riñón. TEJIDOS MIXTOS: Algunos tejidos tiene características de más de uno de los citados, se comportan según las circunstancias 5 12/02/13 Regulación del crecimiento ① Factores determinantes (genoma). ② Factores reguladores (hormonas y factores de crecimiento). a) Periodo prenatal. b) Periodo postnatal. c) Factores peptídicos del crecimiento. ③ Factores realizadores. ④ Factores permisivos, externos o ambientales. ① FACTORES DETERMINANTES Determinación genética – mecanismo poligénico. Genes: ü No todos con la misma inDluencia. ü No activos a las mismas edades (fetal, tras nacimiento y pubertad). ü Algunos especíDicos de sexo. ü En conjunto, inDluyen sobre: patrón de crecimiento, talla Dinal, morfología, composición corporal y dimorDismo sexual. ü Gemelos: las pocas diferencias en talla expresan la inDluencia de la carga genética o la maduración sexual (por ejemplo la aparición de la menarquia). ü InDluencia de la talla de los padres. 6 12/02/13 ② FACTORES REGULADORES (1) Hormonas y factores de crecimiento Encargados de transmitir instrucciones contenidas en los genes para convertir la célula fecundada en individuo adulto. Algunas sustancias: ­ GH: Hormona de crecimiento. ­ Somatomedinas: péptidos parecidos a la proinsulina, que actúan como mediadores periféricos de la acción de la GH. Varias formas: IGF-­‐I o Somatomedina C participa en el mecanismo de retrocontrol negativo de la GH. Se sintetiza, principalmente en hígado. ­ IGF-­‐BP1 y IGF-­‐BP3: proteína transportadora de IGF tipos 1 y 3. 7 12/02/13 ② FACTORES REGULADORES (1) Hormonas y factores de crecimiento PERIODO PRENATAL: Nutrición, salud y tamaño materno son más determinantes que el genoma de ambos padres. Ambiente intrauterino: fundamental; la placenta produce neuropéptidos, hormonas y factores de crecimiento. GH: tiene poca inDluencia en crecimiento y peso neonatal. HPL (Lactógeno Placentario): un papel más importante. IGFs: determinantes en regulación del crecimiento fetal. IGF-­‐II: acciones insulina-­‐like, sobre el crecimiento fetal, de la placenta y del útero, muy importante en periodo fetal. IGF-­‐I: especialmente en los últimos meses del embarazo, con estrecha relación con peso y longitud al nacimiento 8 12/02/13 ② FACTORES REGULADORES (2) Hormonas y factores de crecimiento PERIODO POSTNATAL (1): Es muy importante la inDluencia de hormonas. GH: Actuación directa sobre división celular, síntesis proteica, lipolisis, inducción enzimática, estimulación del transporte celular de aminoácidos y glucosa. Efecto directo promotor del crecimiento lineal, con inducción de maduración de condrocitos, facilitando expresión del gen de la IGF-­‐I que estimula multiplicación y maduración de los condrocitos. IGF-­‐I: papel en diferenciación y proliferación de condrocitos y como mediador de los efectos de la GH en el esqueleto. IGFBP-­‐3: modula las acciones biológicas de la IGF-­‐I y ambos inDluencian y son inDluenciados por la GH. GH y el aporte de proteínas y energía, regula la síntesis de IGF-­‐I, descendiendo en los estados de malnutrición, pudiendo favorecer el retardo de crecimiento. Eje: IGF I – IGFBP – GH : esencial para crecimiento. ② FACTORES REGULADORES (2) Hormonas y factores de crecimiento PERIODO POSTNATAL (2): Es muy importante la inDluencia de hormonas. Hormonas Tiroideas: Intervención en maduración ósea, metabolismo y desarrollo del SNC. Insulina: favorece síntesis proteica, de glucógeno hepático y lipogénesis. Acción de crecimiento mitogénico mediada por IGF y otros factores de crecimiento. Hormonas sexuales: maduración sexual y crecimiento puberal. En combinación con GH son responsables de estirón puberal. Acción anabólica directa y efecto modulador de la secrección y función de la GH y el IGF-­‐I. 9 12/02/13 Acontecimientos Cisiológicos: Ø Desde nacimiento hasta los 3 años: Crecimiento exponencial que reDleja el crecimiento intrauterino. Modulan: NUTRICIÓN ADECUADA, INSULINA, FACTORES DE CRECIMIENTO INSULI-­‐LIKE (IGF). Ø Entre 6 y 8 años: Se produce adrenarquia Ø Etapa prepuberal: HORMONAS SEXUALES actúan sinérgicamente con la GH produciendo el estirón puberal. FACTORES PEPTÍDICOS DE CRECIMIENTO: Mensajeros que inducen el crecimiento, proliferación y la diferenciación celular. A diferencia de las hormonas: son liberados en múltiples tipos celulares y actúan más localmente que por vía general. Factor de crecimiento epidérmico (EGF). Factor de crecimiento transformante alfa (TGF-­‐alfa). Factor de crecimiento de los derivados plaquetarios (PDGF). Factores de crecimiento Cibroblástico (FGF). Factor de crecimiento transformante beta (TGF-­‐beta). Factor de crecimiento nervioso (NGF). Tiroxina, Eritropoyetina, factores de crecimiento linfocitario, timosina, timopoyetina y factores de crecimiento codiCicados por oncogenes son ejemplos de factores reguladores del crecimiento celular, tanto normal como patológico. 10 12/02/13 ③ FACTORES REALIZADORES El alargamiento progresivo de huesos largos y vértebras, por medio de la división celular de condrocitos que se convierten en osteocitos, formando tejido óseo. Actuación de la IGF-­‐I como mediadora de la GH. ④ FACTORES PERMISIVOS, EXTERNOS o AMBIENTALES NUTRICIÓN: Factor permisivo principal. InDluencia directa en la expresión genética. Imprescindible para la adecuada función de factores reguladores y a su vez estos inDluyen sobre el transportan e utilizan los nutrientes. OTROS: Nivel socio-­‐económico, sanitario, psico-­‐emocional, medio ambiente, hábitat, etc. 11 12/02/13 12 12/02/13 13 12/02/13 Valoración del crecimiento y desarrollo ü Antropometría. ü Maduración ósea. ü Maduración dental. ü Maduración sexual. Los índices somatométricos más usados son: ⊗ peso. ⊗ talla. ⊗ panículo adiposo. ⊗ superDicie corporal. ⊗ perímetro craneal. ⊗ perímetro torácico. ⊗ perímetro braquial. 14 12/02/13 1. Peso Valora el aumento de la masa corporal. Al nacimiento oscila entre 2500 y 4000 g. (media de 3.200 g en niñas y 3.500 g en varones) y va a depender del sexo, nº de fetos, nº de parto, talla materna, factores uterinos y maternos. La evolución del peso a lo largo del crecimiento suele ser: En los primeros 10 días hay una pérdida del 10-­‐15% por desaparecer el edema y vaciamiento de líquidos corporales. Posteriormente la ganancia ponderal suele ser diferentes por trimestres en el primer año de vida. Así: 1º trimestre 25 gr./día (unos 600 g/mes). 2º trimestre 20 gr./día. 3º trimestre 15 gr./día. 4º trimestre 10 gr./día. Como norma general el peso del niño al nacer se duplica a los 5 meses, se triplica al año y se cuatriplica a los 2 años. Posteriormente se produce una desaceleración de la curva de peso, con un aumento irregular del mismo que oscila entre los 2 y 3 Kg. cada año. A partir del segundo año la curva de peso puede estimarse, de forma orientativa y como regla práctica hasta los 10 años, realizando la siguiente ecuación: Peso niño = 2 x Edad + 1 2. Talla Valora el crecimiento en longitud. Al nacer se suele medir 50 cm. ± 3 cm. y está en relación con peso y talla de la madre. En el primer año se crece 25 cm. de longitud (alcanza los 75 cm.), el segundo año el incremento es de 12,5 cm., a partir del 3º y 4º año el incremento es de 5-­‐6 cm, aproximadamente para alcanzar el metro sobre los 4 años de edad (doblando la talla al nacer). Posteriormente, el CRTO es lento y uniforme, va a experimentar una desaceleración en su velocidad, en relación a etapas anteriores. La talla aumenta 5-­‐7 cm./año y sus incrementos tienden a disminuir ligeramente hasta alcanzar la mínima velocidad en el momento del inicio del estirón puberal. En esta etapa menos del 2% del requerimiento energético total es destinado al CRTO y de igual manera aquellos factores individuales que incidían sobre el peso también repercuten en la talla del niño. Como regla práctica podríamos adoptar la siguiente ecuación: Talla niño =5 x Edad + 80 Los varones miden por término medio 1 cm. más que las niñas en el nacimiento y conservan estas diferencias hasta los diez años. Durante los dos primeros años se mide la longitud en decúbito supino (que suele ser ligeramente mayor que la estatura) y posteriormente en posición ortostática. La estatura se mide con el niño descalzo y de pie, con los talones y espalda en contacto con la superDicie vertical. Se sostiene la cabeza de modo que mire recto al frente. 15 12/02/13 3. Panículo adiposo A nivel práctico, es menos importante y su resultado se obtiene con un lipocalibrador (Skinfold Caliper, Holtain) que mide el panículo adiposo continuo sobre el pliegue tripipital medio o subescapular principalmente. Es considerado como el indicador de nutrición más Diable. Las diferencias de talla y peso entre niños y niñas son muy pequeñas, sin embargo a partir de los 2 años se aprecian diferencias en la medición de pliegues cutáneos en ambos sexos, con un mayor depósito de grasa en las niñas. A partir de estas edades, el tejido adiposo experimenta un crecimiento importante, en ambos sexos especialmente en la región subcutánea o de depósito siendo mayor en las niñas con una distribución diferente para cada sexo. 16 12/02/13 17 12/02/13 4. SuperDicie corporal Su cálculo es importante porque de ella dependen las necesidades de líquidos, principios inmediatos y dosis de medicamentos. Existen unas tablas para su cálculo rápido, así como normogramas para su obtención rápida a partir del peso y la talla. Como norma general es de 0.25 m2 al nacimiento, 0.5 m2 a los 5 años, se alcanza el m2 a los 9 años un adulto normal suele tener 1.73 m2. 18 12/02/13 5. Perímetro craneal Se obtiene con una cinta métrica Clexible inextensible sobre la zona frontal hasta la occipital, dándose por válido el mayor de las tres medidas repetidas (perímetro horizontal máximo). Al nacimiento suele tener unos 34 cm. (± 2 cm.), aumenta 1.5 cm. a mes los primeros 6 meses y 0.5 cm. de los 6 a 12 meses alcanzando los 43 cm. a los 6 meses y los 46 cms. al año de vida. Posteriormente, a partir del segundo año (PC-­‐50), se enlentece y desde dicha edad la curva de crecimiento se horizontaliza hasta alcanzar los 56 cm. por término medio del adulto. Es un parámetro importantísimo en los dos primeros años de vida, ya que es un índice del aumento de masa encefálica y es la medida que menos se altera cuando el niño sufre un proceso patológico que repercute sobre el peso y la talla. El PC debe tener un ritmo de crecimiento constante y uniforme, de tal forma que tan preocupante es que crezca muy poco como el que lo haga demasiado 6. Perímetro torácico Se mide de forma horizontal con cinta métrica Dlexible e inextensible, a nivel de las mamilas y en posición inspiratoria media (es el perímetro torácico máximo). Al nacer es igual al craneal (32-­‐34 cm.) y su evolución suele ser paralela a éste en los dos primeros años de vida, para posteriormente aumentar más que aquél. A los 5 años suele ser unos 55 cm. y llega a alcanzar en el adulto cifras de 85-­‐90 cm. Es poco preciso y la referencia para la medida es variable. 19 12/02/13 7. Perímetro braquial Mide el perímetro del brazo en la zona media entre olécranon y acromion (zona media del brazo izquierdo). Se mide con cinta métrica inextensible y permite una valoración aproximada de la masa muscular y del panículo adiposo, siendo un importante parámetro para la valoración del estado de nutrición. 20 12/02/13 21 12/02/13 ÍNDICES DE MADUREZ Los más usados son: ü desarrollo óseo ü desarrollo dentario ü desarrollo sexual. 22 12/02/13 Desarrollo óseo (1) Es el parámetro biológico más importante, auténtico indicador de la edad biológica. Hace referencia a fenómenos de condroplasia (crecimiento en longitud) y condrogénesis (aparición de puntos de calciDicación en epíDisis y diáDisis). La calciDicación de los huesos comienzan en el 5º mes de gestación con los puntos de la clavícula y huesos del cráneo y esta maduración ósea posterior la podemos dividir en tres estadios: ü prenatal, en la que se osiDican los esbozos cartilaginosos diaDisarios con algunas excepciones, de forma tal que en el momento del nacimiento en un niño normal tienen que estar presentes los siguientes núcleos de osiDicación: inferior fémur, superior tibia, astrágalo, calcáneo y cuboides; en ciertas alteraciones hormonales congénitas este numero puede cambiar (disminuido en hipotiroidismo y aumentado en el síndrome adrenogenital). ü postnatal y durante la infancia, en la que se osiDican los huesos pequeños del tarso y carpo, las epíDisis de los huesos largos y la bóveda craneal. ü En la adolescencia podemos comprobar como se sueldan los cartílagos de crecimiento. La aparición del sesamoideo del dedo pulgar indica la proximidad de la menarquia en las niñas. 23 12/02/13 Desarrollo óseo (2) Para valorar el grado de maduración ósea se practicará una radiograCía de rodilla y pies en menores de 1 año y de muñeca y parte inferior del antebrazo en los mayores de 12 meses. Podremos comparar dichas imágenes radiológicas con las del Atlas de Greulich-­‐ Pyle y de esta forma obtener –de forma aproximada-­‐ la llamada”edad ósea”. Es corriente aconsejar el estudio de la mano izquierda aunque generalmente no existen diferencias signiDicativas entre la maduración de ambas muñecas. Más exacto y complicado es el método de Tanner que consiste en asignar una puntuación numérica a cada núcleo según el grado de madurez de los huesos del carpo; así como por ejemplo entre los 2 y 8 años de edad en el carpo se tiene un núcleo de osiDicación más que edad biológica en años. Hay otros muchos trabajos que tratan de simpliDicar el estudio pero son menos usados habitualmente. Se han editado muchos trabajos y atlas de osiDicación de otras regiones anatómicas aunque son menos usuales en la práctica diaria. El concepto de edad ósea corresponde para un individuo determinado, a la real de la mayoría de los individuos de su sexo que tienen la misma maduración esquelética. La maduración y crecimiento son dos fenómenos diferentes y un año óseo no tiene una signiDicación cronológica precisa. 24 12/02/13 Zona distal del radio izquierdo. Greulich y Pyle 25 12/02/13 Desarrollo dentario Los primeros dientes comienzan su erupción entre los 6 y 12 meses completando la dentición transitoria sobre los 30 meses. A los 6 años aparecen los molares deDinitivos que son piezas claves en el remodelado dentario que tiene lugar entre los 6 y 12 años. Posteriormente la erupción deDinitiva tiene lugar entre los 12 y 30 años , debiendo permanecer éstos toda la vida. La madurez dental puede obtenerse contando el número de dientes y relacionando este dato con los valores normales, de la misma manera que la maduración esquelética. La existencia de una enorme variabilidad en la erupción normal de los dientes, no nos permite emplear esta demora como indicador de trastorno del crecimiento. De hecho, en algunas familias, la dentición se retrasa o adelanta notablemente sin que se asocie a otros signos de retraso o aceleración en la maduración. 26 12/02/13 Desarrollo sexual Comienza en la pubertad con la aparición de los caracteres sexuales secundarios: en la mujer: sobre los 10,5-­‐11 años: inicia el desarrollo mamario, aumenta el vello y el olor corporal, aumento del útero y genitales externos, aumenta la talla, se ensancha la pelvis, surge la menarquia. Suele aparecer entre los 9 y 13 años, si aparece antes de los 8 o después de los 14 años es obligado valorar su maduración ósea para comprobar el tipo de alteración ante la que nos encontramos. Tanner establece 5 estadios de maduración sexual según el desarrollo mamario y del vello pubiano en ambos sexos: Desarrollo sexual mujeres 27 12/02/13 Estadios de maduración sexual en niñas (Tanner). Fase Vello púbico Mamas 1 Preadolescente. Inexistente. Preadolescente. 2 Escaso, poco pigmentado, liso, en parte interna de labios mayores. Elevación mama y pezón como un montículo. Aumento diámetro areolar. 3 Más oscuro, rizando y abundante. Se extiende fuera de labios. 4 Grueso, rizado, abundante, no es espeso. 5 Triángulo femenino tipo adulto, se extiende a los muslos. Crecimiento areola y mama. No se marca aun separación. La areola y pezón se elevan formando un montículo secundario. Mamas maduras con pezón proyectado hacia delante. La areola retrocede y se incorpora al perfil de la mama. Desarrollo sexual en el varón se inicia sobre los 12 años: aumenta el volumen testicular de 1-­‐2 ml a 20-­‐25 ml, aumenta el tamaño del pene, aparece vello, cambia la voz y el olor corporal, aumento rápido de talla, aumento del desarrollo muscular, aparece ginecomastia y acné. Si a los 15 años aún no ha existido aumento de la longitud testicular (más de 2 cms.) se debería consultar con especialista. 28 12/02/13 Desarrollo sexual hombres Estadios de maduración sexual en niños (Tanner). Fase Vello púbico Pene Testículos 1 Inexistente. Preadolescente . Preadolescente. 2 Largo, escaso, poco pigmentado, en base del pene. Ligero aumento de tamaño. Crecimiento del escroto. Ligero aumento de testículos. Cambia color rosado. 3 Más oscuro, se va rizando y es poco abundante Aumenta la longitud. Aumento de tamaño. Aspecto rugoso. 4 Grueso y rizado, más abundante, similar al adulto. Aumenta de tamaño, mayor diámetro, desarrollo del glande. Aumento de tamaño. Se pigmenta el escroto. 5 Distribución adulta, se extiende a los muslos. Tamaño adulto. Tamaño y aspecto adulto. 29 12/02/13 niños niñas 30 12/02/13 niños niñas 31 12/02/13 niños niñas Secuencia de eventos puberales LONGITUD DEL PENE (ESTADIO III) PUBARQUIA II VOLUMEN TESTICULAR (4 ml) Edad (años) 2% 8 9 10 14% 11 68% 12 14% 13 14 2% 15 16 17 varón 32 12/02/13 Secuencia de eventos puberales TELARQUIA II PUBARQUIA II 2% MENARQUIA Edad (años) 8 9 10 14% 11 12 68% 13 14% 14 15 2% 16 17 mujer 33
