COMENTARIOS CLÍNICOS Unidad de Cuidados Intermedios

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COMENTARIOS CLÍNICOS
Unidad de Cuidados Intermedios dependiente
de Medicina Interna en un hospital
sin Unidad de Cuidados Intensivos
J. Alfonso-Megido y V. Cárcaba Fernández
Servicio Medicina Interna. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.
Las unidades de cuidados intermedios
se perfilan como una solución para la atención a
pacientes que requieren cuidados superiores a los
de una planta de hospitalización normal
pero no subsidiarios de terapia intensiva.
Presentamos nuestra experiencia con
un modelo abierto, con un responsable de sala
adscrito al servicio de Medicina Interna, que podría
ser asumido en otros hospitales sin Unidad de
Cuidados Intensivos donde, además, estas unidades
evitarían traslados innecesarios o permitirían
optimizarlos para que éstos se hagan en mejores
condiciones.
Alfonso-Megido J, Cárcaba Fernández V. Unidad de Cuidados Intermedios dependiente de Medicina Interna en un hospital sin Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Clin Esp. 2007;207(3):144-6.
Intermediate Care Units dependent on Internal
Medicine in a hospital without an Intensive Care
Unit
Intermediate care units are considered a solution for
care of patients who require superior care than
those in a normal hospitalization ward but are not
amenable to intensive therapy. We present our
experience with an open model, with a responsible
person of the ward appointed to the Internal
Medicine Department, that could be assumed in
other hospitals without Intensive Care Unit in which
these units would also avoid unnecessary transfers
or make it possible to optimize them so that these
are done under better conditions.
Introducción
Nuestro modelo
En todo hospital que atiende a pacientes con patología aguda existe un grupo de ellos que requiere cuidados superiores a los de una planta de hospitalización normal pero no subsidiarios de terapia intensiva.
Son pacientes que precisan 1-3 monitorizaciones frecuentes de signos vitales, mayores cuidados de enfermería y habitualmente no precisan técnicas ni monitorización invasiva. Esta situación se acentúa en
hospitales que carecen de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), precisando traslado, en ocasiones a
larga distancia, incluso sólo para monitorización. Las
Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) han sido
propuestas como un medio más apropiado para el
manejo de estos pacientes 4-6 porque permiten establecer niveles de diferente complejidad en la atención
al paciente crítico, es decir, gradación de la asistencia 7, reducen los costes de dicha asistencia 8,9, aumentan la satisfacción de pacientes y familiares y disminuyen la mortalidad 10.
A pesar de todo lo expuesto, en España las UCIM están aún sin definir desde un punto de vista oficial, ni en
características estructurales, especialidad, tipo de pacientes, etc. Aunque desde algunas sociedades científicas se proponen diferentes modelos 11 que varían según
quién plantee su creación 12-14. En nuestro caso decidimos organizar una unidad de estas características, en
un hospital sin UCI, el Hospital del Oriente de Asturias.
El proyecto se desarrolló como unidad abierta, siguiendo
las recomendaciones del American College of Critical
Medicine (ACCM) 5, con un médico responsable de ella,
con experiencia en cuidados intensivos pero adscrito al
servicio de Medicina Interna que realiza labor a tiempo
completo en la Unidad, en horario de mañana, quedando
en manos del médico de guardia de Medicina Interna
la atención continuada. La Unidad se situó próxima al
servicio de Urgencias, Quirófanos y Radiología, dotándose de 6 camas propias y 3 de despertar que permiten optimizar el personal de enfermería para mantener
reanimación 24 horas al día. La Unidad se diseñó y dotó
en forma similar a una UCI (todas las camas tenían monitorización electrocardiográfica, tensión arterial y saturación, con un monitor central y de transporte, dos
respiradores de ventilación no invasiva [VNI], aunque con
capacidad para iniciar ventilación invasiva, un generador de marcapasos endocavitario, equipos de intubación,
toracentesis, canalización de vías centrales, etc.). Junto
con el médico responsable, el personal propio incluía
Correspondencia: J. Alfonso-Megido.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Valle del Nalón.
Polígono de Riaño s/n.
33920 Langreo. Asturias.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 19 de octubre de 2006.
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Rev Clin Esp. 2007;207(3):144-6
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ALFONSO-MEGIDO J ET AL. UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEPENDIENTE DE MEDICINA INTERNA
EN UN HOSPITAL SIN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 1
Distribución de la sección o servicio responsable
de los ingresos durante la estancia
del paciente en la unidad
Cardiología
Medicina Interna
Neumología
Otros
Total
Ingresos
%
215
170
25
42
452
47,5
37,65
5,55
9,25
37
30
Porcentaje
Servicio
40
25
25
20
10
7
5
0
una enfermera supervisora, compartida con el área de
quirófano, y un equipo de enfermería con formación específica con una relación enfermera/paciente que oscilaba entre 1 por cada 3 o 4 camas según el horario;
es decir, tres enfermeras durante los horarios de quirófano y dos el resto del tiempo. El número de auxiliares
de enfermaría también variaba con el horario, entre una
o dos.
Siguiendo las recomendaciones del ACCM, se planteó
una gestión abierta de la Unidad, de tal manera que cada
paciente pudiera ser llevado por su servicio o sección,
si bien el médico responsable de sala decidía la admisión o el alta del paciente pactando los protocolos de
funcionamiento de la Unidad. Esta actividad de selección de ingreso o de alta, junto con la asistencia a las
posibles complicaciones, queda en manos del internista de guardia en el horario de atención continuada.
Para valorar su funcionamiento recogimos los resultados iniciales de forma prospectiva al alta del paciente.
En total, a lo largo del año 2004 ingresaron 452 pacientes con una estancia media de 2,4 días. La mayoría de ellos dependieron de la sección de Cardiología (47,5%) y Medicina Interna (37,65%) (tabla 1). El
nivel de gravedad para la escala SAPS II fue de 34,07
(osciló entre 8 y 93, desviación estándar [DE] 13,53).
La mayoría procedían de Urgencias (88%). La causa
más frecuente de ingreso fue para monitorización clínica/hemodinámica (37%) en general, seguida del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
(SCASEST) de riesgo alto (25%) y la insuficiencia respiratoria (25%) (fig. 1). En cuanto a los grupos diagnósticos al alta el más frecuente fue el SCASEST (30%),
seguido de la insuficiencia respiratoria (28%). Los procedimientos empleados con mayor frecuencia fueron:
VNI (4% de los pacientes ingresados), inicio de ventilación invasiva (VI) (3%), colocación de vía central (8%),
cardioversión (5%), marcapasos endocavitario (2%),
otros (8%). De los destinos al alta, la mayoría, un 77%,
fueron a planta, un 9% directamente a domicilio, otro
9% se trasladó a otro centro sanitario con UCI de referencia y un 5% fallecieron.
Discusión
Nuestra Unidad realizó fundamentalmente labores de
monitorización y cuidados de enfermería en grado intermedio entre los de una UCI y los de una planta de
hospitalización (es de reseñar ese 4% de VNI que pro00
Monitorización
Monitorización
SCASEST
I. resp
Otros
Motivo de ingreso
Fig. 1. Motivos de ingreso en la Unidad. Dentro de las barras
se incluye el porcentaje. SCASEST: síndrome coronario agudo
sin elevación del ST; SCACEST: síndrome coronario agudo con
elevación del ST; IR: insuficiencia respiratoria.
bablemente se incremente en un futuro). Se trata de
un colectivo de pacientes no extremadamente graves
(SAPSS II 34,7), pero que no debemos manejar en
planta de hospitalización convencional. Estos pacientes antes de la creación de la Unidad eran manejados
en planta de hospitalización, mantenidos en observación del servicio de Urgencias o derivados a otro centro con Unidad Coronaria o UCIM.
Las UCIM como ésta tienen un papel óptimo en hospitales comarcales 15 y sin UCI ya que evitan traslados
innecesarios (evidentemente no todos los pacientes ingresados eran candidatos a traslado, pero cuando se
compararon los traslados secundarios al hospital de referencia de dos períodos de tiempo similares antes y
después de la creación de la Unidad encontramos una
reducción de un 31,6%), y además, permiten optimizar aquellos que finalmente lo sean para que dichos traslados se hagan en mejores condiciones. Pero por otra
parte, como diferencia respecto a otras unidades similares en funcionamiento, el concepto de unidad abierta con un responsable con formación en cuidados intensivos en un hospital sin éstos, y adscrito al servicio
de Medicina Interna, permite optimizar la atención al
paciente agudo con poco incremento del consumo de
recursos al contar con un servicio ya existente en el centro (Medicina Interna) para la atención continuada, y
depender la atención diaria de cada servicio. Inicialmente
surgieron problemas en el día a día derivados de los
hábitos de funcionamiento propios de cada servicio o
sección, por ello la figura del médico responsable de
sala fue primordial para el funcionamiento de la Unidad, se crearon protocolos de manejo de fármacos para
unificar dosis y perfusiones, normativas de funcionamiento y criterios de ingreso y alta.
Los servicios de Medicina Interna y los internistas deben aprovechar la capacidad que su formación les da
para participar en el liderazgo de este tipo de unidades, que ya van surgiendo en muchos centros, aun-
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ALFONSO-MEGIDO J ET AL. UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEPENDIENTE DE MEDICINA INTERNA
EN UN HOSPITAL SIN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
que siguen realizándose de forma menos estructurada (unidades de Reanimación, Urgencias, etc.) en otros.
Pero, simultáneamente, debemos dar cabida a la participación de otros especialistas y contar con la colaboración de intensivistas, anestesistas o aquellos familiarizados con el tratamiento del paciente crítico.
A su vez corresponde a los propios internistas, y sus
organizaciones, defender este papel frente a los intentos
de exclusivizar esta actividad por parte de otras sociedades científicas, y velar por la capacitación de los
especialistas en Medicina Interna en la primera atención al paciente agudo.
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