California HMO Employee Enrollment Form

Solicitud de inscripción/cambio para empleados
Aetna Health of California Inc.
EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO "CÓNYUGE" SE
INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO PAREJA.
La cobertura es brindada por Aetna Health of California Inc.
Instrucciones: Consulte las instrucciones al dorso antes de completar este
formulario. Usted debe completar esta solicitud en su totalidad; de lo
Control
contrario se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único
responsable de que los datos sean exactos y completos.
Número de grupo
Información de grupo de empleador (debe ser completado por el
empleador)
Nombre del empleador/grupo - Nombre completo de la empresa u organización
A. Tipo de actividad - El empleado debe completar las secciones A - E.
Cambio – Marque todo lo que
Inscripción
corresponda:
Nuevo(a)
Agregar cónyuge/
inscripto(a)/solicitante
Agregar hijo(a) dependiente
Cambio de nombre
Fecha de vigencia:
Otro
/
/
Cambio de plan:
Fecha de contratación:
/
/
Control/Sufijo/Cuenta/Plan
Sufijo
Cuenta
Número de plan
Código de cliente
Por favor, completar con letra de imprenta legible.
Retirar o terminar Marque todo lo que corresponda.
Retirar cónyuge
Retirar hijo(a) dependiente
Retiro/terminación del
empleado
Fecha de vigencia:
/
/
Motivo:
Fecha del evento:
/
/
Motivo:
Continuación de cobertura, por ejemplo, COBRA,
Cal-COBRA - No todas las opciones están
disponibles. Comuníquese con el empleador para
conocer las opciones disponibles.
Cobertura para:
Empleado
Dependientes
Duración de la continuación (meses)
18
36
Otra
29 – Adjunte la determinación de incapacidad
de la Administración del Seguro Social
Fecha de pérdida de cobertura:
/
/
Fecha del evento calificador:
/
/
Fecha de vencimiento de la continuación de
cobertura:
/
/
B. Información del empleado
Número de seguro social
Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre
Dirección de residencia
Apto. Nº
Teléfono de residencia
Ciudad, estado
Nombre del empleador
Código postal
Teléfono del trabajo
Dirección del trabajo
Ciudad, estado
Código postal
C. Opciones de planes - Su empleador debe ofrecer el/los plan/es que usted elija.
HMO
QPOS®
Aetna HealthFund® HMO (HRA)
Basic HMO
Indique el nombre del plan
Plan HMO con deducible
Aetna Value Network
Vitalidad Mexico con AetnaSM
Copago primario
$5
$10
$15
Otro $
Si bien la Federal Patient Protection and Affordable Care Act (ley de protección del paciente y atención accesible) generalmente exige cobertura para hijos
dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Consulte los documentos del plan o
comuníquese con el administrador de beneficios.
D. Personas cubiertas - Lista de personas a quienes usted agrega/cambia/retira de la cobertura.
*Brinde información detallada si responde "Sí" a continuación.
1. Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F) Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
(A)gregar
(C)ambiar
/
/
(R)etirar
Número
de
identificación
Paciente
Número de seguro social
Con incapacidad
Otra cobertura de
Otra cobertura
(ID) del consultorio del actual
mental o física
medicamentos con
Médica
médico de cuidado
receta
Sí*
Sí
Sí*
N/A
primario
Continúa en la página 2
La copia del empleado puede ser utilizada como tarjeta de identificación (ID) temporal durante 30 días a partir de la fecha de vigencia si fue
autorizado por el empleador. La cobertura debe ser verificada con Aetna antes de visitar a un especialista o ser admitido en un hospital.
GR-67857-4 SP (8-10)
1
CA – Non-Grandfathered V2 R-POD D
D. Personas cubiertas - (continuación) Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura.
*Brinde información detallada si responde "Sí" a continuación.
2. Nombre del cónyuge (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
(A)gregar
(C)ambiar
(R)etirar
Número de seguro social
Otra cobertura médica Otra cobertura de
Con incapacidad
(si el dependiente no tiene número de
medicamentos con
mental o física
seguro social [SSN], escriba "ninguno").
receta
Sí*
Sí
Sí*
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/
/
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del actual
médico de cuidado
Sí*
primario
3. Nombre del hijo(a) (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
(A)gregar
(C)ambiar
(R)etirar
Número de seguro social
Otra cobertura médica Otra cobertura de
Con incapacidad
(si el dependiente no tiene número de
medicamentos con
mental o física
seguro social [SSN], escriba "ninguno").
Sí*
receta
Sí*
Sí*
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
4. Nombre del hijo(a) (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
(A)gregar
(C)ambiar
(R)etirar
Número de seguro social
Otra cobertura médica Otra cobertura de
Con incapacidad
(si el dependiente no tiene número de
medicamentos con
mental o física
seguro social [SSN], escriba "ninguno").
Sí*
receta
Sí*
Sí*
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
5. Nombre del hijo(a) (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
(A)gregar
(C)ambiar
(R)etirar
Número de seguro social
Otra cobertura médica Otra cobertura de
Con incapacidad
(si el dependiente no tiene número de
medicamentos con
mental o física
seguro social [SSN], escriba "ninguno").
Sí*
receta
Sí*
Sí*
6. Nombre del hijo(a) (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
(A)gregar
(C)ambiar
(R)etirar
Número de seguro social
Otra cobertura médica Otra cobertura de
Con incapacidad
(si el dependiente no tiene número de
mental o física
medicamentos con
seguro social [SSN], escriba "ninguno").
Sí*
Sí*
receta
Sí*
/
/
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del actual
médico de cuidado
Sí*
primario
/
/
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del actual
médico de cuidado
Sí*
primario
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/
/
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del actual
médico de cuidado
Sí*
primario
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
/
/
Número de identificación Paciente
(ID) del consultorio del actual
médico de cuidado
Sí*
primario
1. Si marcó "Sí" en Otra cobertura médica más arriba, brinde las fechas de vigencia, nombre y número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra
fuente y su número de identificación de miembro.
2. Si marcó "Sí" en Otra cobertura de medicamentos con receta más arriba, brinde las fechas de vigencia, el nombre y número de póliza de la compañía
de seguros, HMO u otra fuente y su número de identificación de miembro.
3. ¿Alguno de los dependientes detallados anteriormente vive en una dirección diferente de la del empleado?
es y cuál es su dirección? Explique brevemente las circunstancias.
4. ¿Su cónyuge tiene empleo?
GR-67857-4 SP (8-10)
Sí
Sí
No Si respondió “Sí”, ¿quién
No Si respondió “Sí”, escriba el nombre y la dirección del empleador de su cónyuge.
2
CA – Non-Grandfathered V2
Condiciones de inscripción
AVISO: La ley de California prohíbe que las compañías de seguros de salud requieran o utilicen la prueba de
VIH como condición para obtener cobertura de seguro de salud.
Reconocimiento y aceptación del solicitante
En mi nombre y en el de los dependientes nombrados en las páginas 1 y 2, estoy de acuerdo en o con lo siguiente:
1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será brindada por Aetna Health of California Inc. (denominada como “Aetna”).
2. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos
necesarios y requeridos para dicha cobertura.
3. Los documentos del plan (Lista de Beneficios, Contrato de Grupo, Evidencia de Cobertura, enmiendas, opciones adicionales o endosos) determinarán
los derechos y las responsabilidades del/de los miembro(s) y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra
descripción del plan.
4. Entiendo y estoy de acuerdo en que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery®, todos los proveedores participantes de Aetna Health of California
Inc., incluidos todos los médicos de cuidado primario participantes, son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna Health of
California Inc. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Life Insurance Company. No se puede garantizar la disponibilidad de algún
proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo
con las leyes estatales aplicables.
5. Entiendo y acepto que, con algunas de las excepciones descritas en los documentos del plan, los planes HMO ofrecen solamente cobertura para los
beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por el médico de cuidado primario participante o por un especialista,
hospital, farmacia, dentista u otro proveedor participante, conforme a lo autorizado por la remisión de un médico de cuidado primario participante.
Declaraciones falsas
Atención residentes de California: Para su protección, la ley de California exige que esta solicitud contenga el siguiente aviso: Toda persona que,
a sabiendas, presente un reclamo de pago falso o fraudulento por una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en una
prisión estatal.
Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber o entender. He leído y estoy de acuerdo con las
secciones "Condiciones de inscripción" y "Declaraciones falsas" en esta solicitud de inscripción/cambio para empleados de California.
AVISO DE ARBITRAJE OBLIGATORIO: TODA DISPUTA RELACIONADA CON LA MEMBRESÍA AL PLAN DE SALUD, O QUE SE ORIGINE A PARTIR
DE ESTA, SERÁ DETERMINADA A TRAVÉS DEL ARBITRAJE OBLIGATORIO Y NO POR MEDIO DE UN JUICIO NI UN PROCESO LEGAL, EXCEPTO
SEGÚN LO ESTIPULE LA LEY DE CALIFORNIA PARA LA REVISIÓN JUDICIAL DE PROCESOS DE ARBITRAJE. EL ACUERDO DE ARBITRAJE
INCLUYE, ENTRE OTRAS, DISPUTAS ASOCIADAS A LA SUPUESTA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL O A LA MALA PRAXIS MÉDICA, ES
DECIR, SI ALGUNO DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE ACUERDO NO FUERA NECESARIO, NO FUERA AUTORIZADO O FUERA
BRINDADO DE MANERA INAPROPIADA, NEGLIGENTE O INCOMPETENTE. EL ACUERDO DE PLAN DE SALUD TAMBIÉN LIMITA DETERMINADOS
RECURSOS Y PUEDE LIMITAR LA CONCESIÓN DE INDEMNIZACIÓN EJEMPLARIZANTE. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, CONSULTE LA
EVIDENCIA DE COBERTURA.
Entiendo que estoy renunciando al derecho constitucional de resolver las disputas en un tribunal ante un jurado y en su lugar acepto el uso del
arbitraje obligatorio. Esto significa que no podré llevar el caso a juicio en un tribunal. También entiendo que el acuerdo del plan de salud
contiene limitaciones con respecto a ciertos recursos y que puede haber limitaciones al cobro de indemnización ejemplarizante.
Si tiene dudas acerca de los beneficios ofrecidos o excluidos en este Acuerdo, comuníquese con un representante de Servicios al Cliente al
1-800-323-9930 antes de firmar esta solicitud.
Firma del empleado - obligatorio
Fecha (Mes/Día/Año) Dirección de correo electrónico Primer idioma
del empleado (opcional)
/
/
X
Verificación del empleador (Debe ser completado por el empleador)
Firma del empleador - obligatorio
X
GR-67857-4 SP (8-10)
Cargo
Fecha (Mes/Día/Año)
/
/
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CA – Non-Grandfathered V2
Instrucciones
Empleador
• Complete la Información de grupo de empleador al comienzo de la página 1.
• Complete la Verificación del empleador debajo de la firma del empleado en la página 3. El empleador debe firmar y poner fecha a la solicitud de
inscripción/cambio para que puedan procesarse las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura.
Empleado – Complete las secciones A - D.
Sección A - Tipo de actividad:
• Marque las casillas que indiquen los motivos para presentar esta solicitud de inscripción/cambio.
• Informe la(s) fecha(s) de vigencia y la(s) fecha(s) del evento donde corresponda.
Sección B - Información del empleado: Complete toda la información para que su solicitud de inscripción/cambio sea procesada.
Sección C - Opciones de planes:
• Su empleador debe ofrecer el/los plan(es) que usted elija.
• Marque una casilla de opción de plan, indique el nombre de la opción de plan (donde corresponda) y marque un copago primario.
Sección D – Personas cubiertas:
• Agregar/Cambiar/Retirar - Use "A", "C" o "R" para indicar si usted desea agregar, cambiar o retirar la cobertura para una persona.
• Escriba su nombre completo y el de su(s) dependiente(s) en letra de imprenta, si corresponde. Indique sexo, fecha de nacimiento y número del
seguro social de cada una de las personas enumeradas.
• Si usted o su(s) dependiente(s) tienen otra cobertura médica, marque el casillero que dice "Sí" e indique las fechas en que comienza y finaliza la
vigencia, el nombre y el número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente y su número de identificación de miembro para el plan
de seguro en el espacio que se le ofrece en el punto 1.
• Si usted o su(s) dependiente(s) tienen otra cobertura de medicamentos con receta, marque el casillero que dice "Sí" e indique las fechas en que
comienza y finaliza la vigencia, el nombre y número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente y su número de identificación de
miembro para el plan de seguro en el espacio que se le ofrece en el punto 2.
• NOTA: En algunos casos, su prestador de cobertura médica será distinto de su prestador de cobertura de medicamentos con receta.
• Si un dependiente está incapacitado mental o físicamente y depende económicamente de usted, marque "Sí" y brinde la prueba del estado de
incapacidad física o mental expedida por el médico tratante.
• Número de identificación (ID) del consultorio médico primario: Obtenga el número de identificación (ID) del consultorio del médico de cuidado
primario (si corresponde) a través del directorio de proveedores correspondiente o de DocFind®, el directorio en línea de proveedores de Aetna en
"www.aetna.com".
• Si usted es paciente actual, marque la casilla que dice "Sí" debajo de "Paciente actual".
Condiciones de inscripción y Declaraciones falsas – Firma del empleado: El empleado debe firmar y poner fecha a la solicitud de inscripción/cambio
para que se procesen las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura.
Aviso escrito del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) sobre la disponibilidad de asistencia lingüística
HMO and DMO-based plans - IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this
letter written in your language. For free help, please call right away at 1-877-287-0117.
Planes basados en DMO y HMO - IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? En caso de no poder leerla, le brindamos nuestra ayuda. También puede
obtener esta carta escrita en su idioma. Para obtener ayuda gratuita, llame de inmediato al 1-877-287-0117.
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CA – Non-Grandfathered V2