DERECHOS RESERVADOS

UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
VICERECTADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIENCIAS POLITICAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
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FUNCIONAMIENTO COGNITIVO Y FOLATO PLASMÁTICO EN SUJETOS
NO DEMENTES
Trabajo especial de grado presentado por:
Eduardo Esteban Arteaga Bracho
Maracaibo, Julio del 2008
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FUNCIONAMIENTO COGNITIVO Y FOLATO PLASMÁTICO EN SUJETOS
NO DEMENTES
Trabajo Especial de Grado para optar
al título de Psicólogo:
Arteaga Bracho Eduardo Esteban
C.I. No. 17.738.705
II
DEDICATORIA
A Ana Bracho, mi madre, quien me ha dado la libertad de hacer lo que he creído
correcto en la vida y me ha apoyado e impulsado en cada aventura que me he propuesto.
A mi abuela Maria Magdalena Barrera, que fue la primera persona que cultivo en mí
el amor por el conocimiento, que me motivo a ser independiente en pensamiento y
acción, además sembró en mí la semilla de la duda sobre los fenómenos que ocurren en
el mundo y lo más importante, a buscar respuestas.
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Squien ha dado estabilidad a mi vida, y aun siendo
O
A mi padre Juan ManuelH
Arteaga,
C siempre ha estado presente en cada uno de los momentos
Erelativa,
desde una distancia
R
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Dde mi vida con consejos oportunos llenos del más crudo realismo.
importantes
También le dedico está investigación a todos los participantes del Estudio Maracaibo
del Envejecimiento, que son quienes realmente hicieron posible está investigación y
espero que los resultados de está investigación represente alguna mejora en su calidad
de vida.
“A la hora de enseñar, enseña también a dudar de lo que enseñas”
José Ortega y Gasset
III
AGRADECIMIENTOS
Agradezco profundamente a la Doctora Gladys Maestre quien ha sido mi mentora
en el mundo de la investigación, me ha ayudado a crecer como profesional y me ha
mostrado que la creatividad, constancia y esfuerzo rinden frutos.
A mi tutora, amiga y profesora favorita Gloria Pino, de quién aprendo en cada
segundo estando con ella, quien me ha demostrado que la psicología es un campo
fértil en el cual se deben buscar respuestas. Además por ver siempre con ojo crítico
cada línea que he escrito en está investigación.
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A la Profesora Milady Urribarri, quien despertó en mí el interés por la
neuropsicología y me guió en los primeros pasos que di en ella.
A Lennis Araujo, Daniel Lugo y Dariana Bracho, que me ayudaron por largas
horas en la extracción, trascripción y almacenamiento de las historias clínicas.
A FUNDACONCIENCIA y a FONACIT (G-97000726) quienes fueron los que
financiaron está investigación, en el marco de el Estudio Maracaibo del
Envejecimiento, llevada a cabo por el Laboratorio de Neurociencias de la
Universidad del Zulia.
Finalmente quiero agradecer a todo quien haya pasado por mi vida, aun a aquellos
que lo hayan hecho de forma invisible, porque todos ustedes han formado este
momento irrepetible.
IV
INDICE GENERAL
Pág.
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE CUADROS
ÍNDICE DE TABLAS
RESUMEN
III
IV
V
VII
VIII
IX
CAPITULO I: FUNDAMENTACIÓN
Planteamiento y Formulación del problema
Objetivos de la Investigación
- Objetivos General
- Objetivos Específicos
Justificación de la Investigación
Delimitación de la Investigación
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10
15
15
15
15
17
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Bases Teóricas de la Investigación
Envejecimiento
Función Cognitiva
Deterioro Cognitivo
Demencias
Tipo de demencias
Metabolismo 1-Carbón
Folato
Homocisteina
Vitamina B12
Sistema de Hipótesis
Mapa de Variables
18
22
22
24
25
27
28
29
30
32
33
34
35
CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO
Tipo y Nivel de Investigación
Diseño de Investigación
Sujetos de Investigación
Población
Muestreo
Muestra
Características del Investigador
Definición operacional
Funcionamiento cognitivo
Folato plasmático
Homocisteína Plasmática
36
37
40
40
40
41
41
41
41
42
42
V
Vitamina B12 Plasmática
Técnicas de recolección de datos
Descripción del instrumento
Propiedades Psicométricas
Descripción del método de recolección y análisis del Folato plasmático
Plan de análisis
Procedimiento metodológico
Consideraciones éticas
42
43
43
46
51
51
52
53
CAPITULO IV: RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Análisis y discusión de Resultados
Conclusiones
Limitaciones
Recomendaciones
E
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HO
C
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VI
DO
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55
64
65
66
INDICE DE CUADROS
Cuadro A
Mapa de Variables
35
Cuadro B
Esquema de diseño de Investigación
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Cuadro Nº1
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37
Puntos de corte por modelo general lineal ajustados por edad y educación
48
Sensibilidad y especificidad de las pruebas
49
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Cuadro D
Nº2
H
Cuadro Nº3
Índices de Homogeneidad y consistencia Interna
VII
50
INDICE DE TABLAS
Tabla 1.Caracteristicas poblacionales, nutricionales y cognitivas de la población de
sujetos no dementes
55
Tabla 2.-
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Correlación entre folato, vitamina B12 y homocisteina, por sexo y para
La muestra
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DER
Tabla 3.-
E
RES
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57
Asociación entre la memoria y el folato plasmático en sujetos no
dementes
58
Tabla 4.Asociación entre las habilidades visuoespaciales y el folato plasmático
en sujetos no dementes
59
Tabla 5.Asociación entre el lenguaje y el folato plasmático en sujetos no
dementes
59
Tabla 6.Asociación entre el razonamiento abstracto y el folato plasmático en
Sujetos no dementes
60
VIII
Eduardo
Esteban
Arteaga
Bracho,
C.I.
17.738.705.
FUNCIONAMIENTO
COGNITIVO Y FOLATO PLASMÁTICO EN SUJETOS NO DEMENTES.
Universidad Rafael Urdaneta, Escuela de Psicología, año 2008. Tutora: Gloria Pino.
(Correo electrónico: eduardoartea @gmail.com)
RESUMEN
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Existe un debate sobre si bajos niveles de folato se relacionan con en el deterioro
cognitivo, o sólo es un marcador de altos niveles de homocisteina. El objetivo de está
investigación es Establecer la relación entre el funcionamiento cognitivo y los niveles
plasmáticos de folato en sujetos no dementes. Métodos: Se evaluaron 1574 sujetos no
dementes participantes del Estudio Maracaibo del Envejecimiento. Se excluyeron los
sujetos que cumplieron con las siguientes condiciones: Clinical Dementia Rating ≥ 1,
tener historia de diabetes, insuficiencia renal, enfermedad cerebro vascular, cáncer,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Hugtinton o usar alguno de los siguientes
medicamentos: hipoglicemiantes, insulina, antidepresivos, antipsicóticos o
anticonvulsivantes, quedando 786 sujetos (522 mujeres y 264 hombres). Fue evaluada la
capacidad predictiva por medio de Regresiones Lineales múltiples entre folato y
distintos dominios del funcionamiento cognitivo ajustando por variables demográficas y
nutricionales. En los análisis de regresión ajustados por edad, sexo y educación el folato
se asocio con la memoria (β= 0.074, p= 0.028), sin embargo al ser ajustado por
Homocisteina y vitamina B12, la asociación dejo de ser significativa. La homocisteína,
por otro lado, se asoció a memoria luego de ajustarse por variables demográficas y
nutricionales (β= -0.083, p=0.032). Los dominios de lenguaje, razonamiento abstracto y
habilidades visuoconstruccionales no mostraron relación con los nutrientes y variables
bioquímicas. La conclusión de este estudio es que los niveles plasmáticos de folato no
se encuentran directamente asociados con el funcionamiento cognitivo. Sino a través de
su relación con la homocisteína, la cual se encontró directamente asociada en la
memoria de los sujetos no dementes.
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Descriptores: Funcionamiento cognitivo, memoria, folato, homocisteina,
envejecimiento
IX
CAPÍTULO I
FUNDAMENTACIÓN
Planteamiento y formulación del problema
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El envejecimiento mundial de la población
S es un hecho reportado por la Organización de
O
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EC (2006) y otros entes internacionales como la Organización
las NacionesD
Unidas
ER(ONU)
Mundial de la Salud (1995). Esto es debido a las mejoras en salubridad, erradicación de
enfermedades infecciosas y mejoras sustanciales en los estilos de vida de la población
mundial (Arango, Fernández, Ardila, 2003). Sin embargo, el envejecimiento de la
población ha traido como consecuencias el aumento de la prevalencia de enfermedades
crónicas y de la demencia.
Venezuela es un país que no escapa de este fenómeno, y aunque los avances
sanitarios y en salud pública han permitido el aumento de la esperanza de vida, actualmente
no son suficientes como para cubrir, la futura y demandante situación que generara el
envejecimiento de la población. El aumento de la expectativa de vida en nuestro país
incrementa la prevalencia de enfermedades hasta ahora poco estudiadas, por ejemplo la
demencia tipo Alzheimer, la demencia vascular, la demencia frontotemporal y otros
10
11
tipos de demencia. En este sentido, Molero, Pino y Maestre (2007), demostraron que
en Venezuela existe una de las tasas de demencia más altas reportadas en el mundo.
Las demencias son alteraciones neurológicas que afectan la capacidad global del
individuo para pensar racionalmente y tratar efectivamente el ambiente que rodea,
además afecta el comportamiento que le permite desempeñarse en su actividades de la
vida diaria y el manejo de objetos de uso cotidiano. En demencias, como la enfermedad
OS
D
A
V lenguaje y las habilidades
R
memoria se ven más afectadas que otras funciones
como
E
ES
R
S
visuoespaciales, aunque en
sus
O etapas más avanzadas todas las funciones se ven
H
C
ERE
alteradasD
significativamente.
En las etapas pre-mórbidas o asintomáticas de las
de Alzheimer se puede observar que las funciones cognitivas específicas como la
demencias, se ha reportado que existe un funcionamiento cognitivo por debajo del
funcionamiento normal del sujeto, que no es debido al envejecimiento natural.
Generalmente el deterioro cognitivo en las demencias es progresivo y atribuido al falso
concepto del deterioro cognitivo senil. Aun así una detección temprana de ese deterioro
cognitivo puede prevenir una posible demencia o facilitar la desaceleración de la misma
en el caso de las demencias neurodegenerativas (Otero y Montan, 2003).
Se puede afirmar que, el bajo funcionamiento cognitivo en adultos mayores puede ser
una riesgosa condición previa a desarrollar demencia tipo Alzheimer u otro tipo de
demencias. Sin embargo, el bajo funcionamiento cognitivo puede ser detectado
tempranamente con distintas evaluaciones neuropsicológicas y neuropsiquíatricas.
Son varias las condiciones ambientales que elevan el riesgos de tener algún tipo de
demencia, además del bajo funcionamiento cognitivo, la edad avanzada, pocos años de
12
educación, el género, sedentarismo, los accidentes cerebro vasculares, el elevado
consumo de alcohol, dietas hipercalóricas, el aislamiento social, poca actividad sexual y
recreativa, y la apolipoproteina ε4. Pero si sumamos a esto otras condiciones biológicas
como bajos niveles séricos y eritrocitarios de vitaminas, hipertensión arterial, esclerosis
que pueden ser producto de estilos de vida sedentarios, con dietas hipercalóricas, altas
en grasas y con deficiente consumo de vegetales verdes, empezamos a ver el problema
en un contexto más significativo (Skoog, 2007). Ferstrom (2000) destaca que uno de los
OS
D
A
Vde algunos nutrientes puede
R
factores nutricionales, dado que la deficiencia oE
exceso
ES
R
S
afectar el equilibro del sistema
nervioso central (SNC). Entre ellos un nutriente llamado
O
H
C
E
folato, derivado
DERdel ácido fólico que se consume en los alimentos, se ha convertido en
factores que intervienen en el envejecimiento y el funcionamiento cognitivo son los
un factor de estudio importante.
El folato ha sido estudiado desde hace cuatro décadas como un factor nutricional que
cuando se encuentra en bajas concentraciones puede afectar el funcionamiento de SNC.
Según Bjelland, Ueland y Vollset (2003) el folato se encuentra asociado con depresión
y actualmente la suplementación con folato a pacientes con depresión mayor se está
convirtiendo en una práctica frecuente. Para otros autores está relacionado con las
demencias, el deterioro cognitivo leve y factores cardiovasculares (Clarke, Lewington y
Donald, 2001).
Sin embargo es incierto el papel del folato en el funcionamiento cognitivo en adultos
mayores sanos no dementes, sobre todo en latinos y caribeños. Los estudios de Haan,
Millar, Aiello, Whotmer, Jagust, Green et al. (2007) y Quadri, Frigiacomo y Lucca,
(2004) sugieren que el folato no es un factor de riesgo independiente para bajo
13
funcionamiento cognitivo por encontrarse vinculado estrechamente dentro de un
metabolismo donde intervienen otras vitaminas B y un aminoácido llamado
homocisteina. Esto es porque ambos, folato y homocisteína, participan en el ciclo de la
remetilación, y su interacción en el mismo los hacen codepender entre si, y de la
vitamina B12. La homocisteina ha sido encontrada fuertemente relacionada con riesgo
cardíaco y en algunos estudios se ha encontrado asociada con funcionamiento cognitivo,
pero estos resultados aun no son contundentes (Feng , Ng, 2006; Ravaglia, Forti,
OS
D
A
Vsanos no dementes (Quadri,
R
entre el funcionamiento cognitivo en adultos mayores
E
ES
R
S
Frigiacomo y Lucca, 2004;H
DeO
Lau , Refsum, Smith, Johnston y Bretler, 2007).
C
E
DER
Martelli, Mabel y Licastro, 2005). Inversamente, otros estudios han encontrado relación
Las investigaciones en torno a la relación del folato y la homocisteina en el
funcionamiento cognitivo ha generado un debate mundial en lo que respecta a su papel
en la etiología de las demencias y el deterioro cognitivo leve. Parte de la controversia es
debido a resultados contradictorios, y que en algunos estudios los criterios de selección
no fueron estrictos. Es decir, en algunos reportes las relaciones entre los nutrientes y el
funcionamiento cognitivo encontradas podrían ser artificiales, , ya que en esa existen
sujetos que pudieran estar alterando los resultados, debido a que poseen enfermedades,
trastornos o consumo de medicamentos que pueden relacionarse tanto con bajos niveles
de folato como con bajo funcionamiento cognitivo. Un ejemplo se observa en el
consumo de suplementos de folato o multivitamínicos que puede elevar los niveles de
folato plasmático que no son reportados en las investigaciones o accidentes
cerebrovasculares que pueden afectar el rendimiento cognitivo del sujeto sano de forma
especifica o global, también la diabetes que puede alterar el funcionamiento del SNC.
14
En Latinoamérica los reportes sobre cómo afecta el folato al envejecimiento normal,
las demencias y el deterioro cognitivo leve han sido pocos y los reportes de
investigaciones norteamericanas y Europeas no son útiles para nuestras poblaciones que
poseen características particulares. Adicionalmente la mayoría de los reportes realizados
entorno al tema, han usado poblaciones que se encuentran dentro de un programa
público de fortificación de los alimentos con ácido fólico y sus resultados pueden
encontrarse sesgados por el mismo (Arteaga, Chacón, Pino-Ramírez, Zuleta-Parra y
OS
D
A
V ser comparada con dichos
R
Marcos (2005) han reportado que, nuestra población
no debe
E
ES
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S
estudios, debido a que se carece
Ode tales programas
H
C
E
DER
Maestre,. 2007). En este sentido, García-Casal, Landaeta, Leets, Matus, Fazzino y
Para la implantación de estos programas en otros países, primero se realizaron
estudios acerca de las consecuencias del déficit de algunas vitaminas y como afectaban
en la salud de la población. En consecuencia, varios estudios en torno a cómo afecta el
folato al funcionamiento cognitivo, han ayudado en otros países (U.S.A. y U.K.), a
generar programas de fortalecimiento de folato en los alimentos de consumo masivo de
esas naciones (Jacques, Selhub, Boston y Rosemberg, 1999). Los países latinoamericanos en este sentido deben buscar entender la relación entre las vitaminas y el
funcionamiento cognitivo en sus propias poblaciones para generar politicas de
intervención adecuadas.
La pregunta que surge de lo expuesto es: ¿Cuál es la capacidad predoctora de los
niveles plasmáticos de folato sobre funcionamiento cognitivo en sujetos no dementes?
15
Objetivos de la investigación
Objetivo general
Determinar la capacidad predictiva de los niveles plasmáticos de folato sobre el
funcionamiento cognitivo en sujetos no dementes mayores de 54 años.
Objetivos específicos
DO
A
V
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S
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E
R
S nutricionales y demográficas de la población
- Describir las características
cognitivas,
O
H
EC
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de sujetosD
mayores de 54 años, sanos, no dementes.
- Determinar la relación entre el folato, vitamina B12 y la homocisteina.
- Establecer la dirección y magnitud de la relación entre el funcionamiento cognitivo
y el folato plasmático, ajustando por edad, género y años de educación formal.
Justificación de la Investigación
La importancia de realizar este estudio radica en que de detectar si bajos niveles de
folato plasmático es capaz de predecir el bajo funcionamiento cognitivo en adultos
mayores, que a la larga pueda convertirse en demencia, entonces se podría fundamentar
la base de una política pública con el fin de realizar un programa poblacional de
fortalecimiento de folato en alimentos de consumo básico, como harina de maíz, aceite,
arroz, entre otros.
16
La disminución de la tasa de dementes es un asunto que se debe atacar antes de que
se convierta en un problema incontrolable, ya que podría representar un gasto público
enorme. Y con una campaña de prevención del deterioro cognitivo y las demencias
podría disminuir ese impacto y mantenerlo a niveles manejables.
Además de esto, la investigación podría esclarecer si por tener bajos niveles de folato
plasmático en la población general se encuentra a mayor riesgo que otras poblaciones
OS
D
A
V del rol del folato en con
R
evidencia científica para esclarecer el debate mundial
acerca
E
ES
R
S
funcionamiento cognitivo. HO
EC
R
E
D
de sufrir alguna disminución en el funcionamiento cognitivo. Y también, aportar
En base a esto, la información que puede aportar esta investigación en el aspecto
social y el aspecto científico representaría un aporte significativo. Primero para el
bienestar de la población de adultos mayores que crece cada año significativamente, a la
cual se le daría una herramienta de prevención para las demencias o en el caso contrario
se le aliviaría del pesar de tener que tomar una pastilla diaria a personas que consumen
grandes cantidades al día por otras enfermedades.
En segundo lugar el aporte al debate ayudaría a esclarecer la relación entre las dos
variables estudiadas en una población con mayor variabilidad en los niveles plasmáticos
de folato. En tercer lugar por ser una población latina permitiría a otros países de la
región contar un con reporte cercano sobre el asunto y en el futuro se podrían contrastar
con la presente investigación que pudiera poseer características poblacionales similares
útiles para la comparación. Así como podría representar un impacto social significativo
17
ya que mejoraría a gran escala la calidad de vida y la promoción de la salud en los
adultos mayores
Delimitación del problema
La presente investigación tuvo por finalidad determinar la capacidad predictiva de los
niveles plasmáticos de folato sobre el funcionamiento cognitivo en sujetos no dementes
OS
D
A
siendo realizada en Venezuela, específicamenteE
enR
la V
Parroquia de Santa Lucia del
S
E
SZulia.REste trabajo se basa en la propuesta teórica de
Municipio Maracaibo en elH
Estado
O
EC
R
E
Selhub (2000)
D sobre que el funcionamiento cognitivo se ve afectado por bajos niveles
mayores de 54 años. La misma se inicio mayo del 2007 y culminó en junio del 2008,
de
vitaminas
B
y
altas
concentraciones
de
homocisteina
plasmática.
18
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes Investigativos
En este apartado se presentan estudios precedentes realizados en el área del
OS
D
A
Vy son útiles como marco de
R
eritrocitos. Los mismos ofrecen aportes significativos,
E
ES
R
S
referencia al fenómeno estudiado.
HO
C
E
DER
funcionamiento cognitivo y su relación con los niveles de folato en plasma y en
Existen investigaciones que han mostrado distintas hipótesis sobre la relación entre
las variables estudiadas. Un grupo de estos reportes (De Lau, 2007, Kado, Karlamangla,
Huang, Toren, Rowe, Selhub et al., 2005) han afirmado que la relación existente entre
el folato y el funcionamiento cognitivo es independiente de otras variables como la
homocisteína y la vitamina B12. Dichos reportes indican que a altos niveles plasmáticos
de folato mejor rendimiento cognitivo (De Lau, 2007) y que tener bajos niveles de
folato plasmático representa un factor de riesgo significativo para puntuar bajo en
pruebas neuropsicológicas que evalúan funcionamiento cognitivo (Kado, Karlamangla,
Huang, Toren, Rowe, Selhub et al., 2005). Es interesante destacar que estos dos reportes
fueron realizados en poblaciones norteamericanas donde desde 1998 existe una
campaña de fortalecimiento de alimentos con folato, obligatoria para toda la población y
que esto pudiera estar sesgando sus resultados de alguna forma. Sin embargo otro
estudio realizado en Italia (Ravaglia, et al. 2005), donde no existe programa de
fortalecimiento, obtuvo resultados similares. Las conclusiones a las cuales llegaron en
19
este estudio es que los bajos niveles plasmáticos de folato, así como altos niveles de
homocisteína, son factores independientes en el desarrollo para el deterioro cognitivo y
las demencias.
Otro punto importante de las investigaciones de De Lau et al (2007) y Kado et al.
(2005) fueron los criterios para escoger sus muestras. En ambos estudios hicieron
énfasis en seleccionar una muestra de adultos mayores sanos y que tuviesen un
OS
D
A
V de folato pudieran deberse
R
resultados obtenidos, en función de que los bajos
niveles
E
ES
R
S
a alguna enfermedad oH
elO
bajo funcionamiento cognitivo fuese producto de ellas
C
E
también.
DEAsíR que despejaron sus muestras de sujetos con enfermedades
rendimiento cognitivo mínimo. Estos criterios le permitieron evitar sesgos en los
cardiovasculares, suplementación de folato o sujetos con niveles de vitamina muy
altos, diabetes, accidentes cardiovasculares y Kado et al (2005) además realizaron
un examen físico completo antes de que sus sujetos pudiesen incluirse en la muestra
analizada.
Sin embargo, Haan et al (2007) y Seshadri et al (2002) mostraron resultados que
sostienen que no es la deficiencia de folato la que causa deterioro cognitivo en
adultos mayores, sino de homocisteina. Su hipótesis es que los altos niveles de
homocisteína son de alguna manera tóxicos para el sistema nervioso central y
afectan el funcionamiento cognitivo como tal. Además se le suma que muchos otras
investigaciones paralelas en relación a la homocisteína y las enfermedades
cardiovasculares (Clarke et al 2001 y Refsum et al 2004), dan por sentado que ésta
ejerce un efecto negativo y aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares. A esto
se enlaza el hecho de que los problemas cardiovasculares representan un factor de
20
riesgo importante en el declive cognitivo y en esto se han apoyado para resaltar el
valor de su hipótesis que, de los metabolitos involucrados en el ciclo de la
remetilación, los niveles altos de homocisteína representan el verdadero factor de
riesgo para pobre funcionamiento cognitivo o demencia.
Aun así las investigaciones de Hann et al (2007) y Seshadri et al (2002) estaban
enfocadas a conseguir las vitaminas B y la homocisteína como factores de riesgo en
OS
D
A
Ven sujetos adultos sanos no
R
comparar sus resultados con investigaciones enfocadas
E
ES
R
S
dementes con un mínimo
de
Ofuncionamiento cognitivo. Lo que quiere decir que en
H
C
E
ERtener
ellos D
podían
en sus poblaciones sujetos con deterioro cognitivo leve, que
poblaciones generales, y los criterios de selección de su población no permiten
poseyeran puntuaciones muy bajas en pruebas neuropsicológicas o tamizajes como
el Mini Mental State Examination (Folstein, 1975). No obstante estos reportes deben
ser tomados en cuenta debido a que establecen un criterio sobre el efecto de las
vitaminas B y la homocisteína en el funcionamiento cognitivo de los sujetos adultos.
Por otro lado existen investigaciones que apuntan, en el debate sobre el folato y la
homocisteína, en un sentido menos polarizado. Para Quadri et al (2004,2005),
Tucker et al (2005) y Feng et al (2006), ambos, homocisteína y folato, aportan
riesgos independientes para el declive cognitivo, hablando no sólo de la vía de la
remetilación del folato como factor de riesgo sino de otros factores diferentes, estos
autores hipotetizan que para que la homocisteína pudiera ser el riesgo cardiovascular
que representa cuando se encuentra en altos niveles. Para el folato aun no se ha
hipotetizado la posible vía que afecte el funcionamiento cognitivo.
21
Los estudios mencionados han investigado no sólo el efecto en el funcionamiento
cognitivo global, sino que han profundizado en los dominios cognitivos específicos,
donde dan un peso al efecto negativo de ambas sustancias en distintas funciones
cognitivas, y por ende son distintas las estructuras cerebrales afectadas.
Las investigaciones referidas trabajaron con poblaciones relativamente mayores,
con medias de edad entre 74 años hasta 85 años, y como es sabido a medida que se
OS
D
A
V
R
2001). En consecuencia y debido a la tendencia
actual a la prevención de las
E
S
E
S R galopante de estudiar este fenómeno en
enfermedades existe H
unaO
necesidad
EC
R
E
poblaciones
D más jóvenes.
envejece el riesgo de alguna alteración o disfunción cognitiva aumenta (Arango et al
Finalmente el antecedente teórico en el que se fundamenta esta investigación es
en la revisión teórica de Selhub et al (2000) en la que sugiere que las vitaminas B,
entre ellas folato, vitamina B12 y B6 son necesarias para el funcionamiento normal
del cerebro y sus funciones inertes. El autor explica las disfunciones neurológicas y
psicológicas, que las deficiencias de estás vitaminas acarrean; además declara que
estas pérdidas de las funciones cognitivas en adultos mayores y enfermedades como
alzheimer, cardiovasculares, de la función gástrica, entre otras. En su revisión
explora la relación entre los inadecuados niveles de vitaminas B y el funcionamiento
cognitivo en adultos mayores sanos, por medio del análisis de 48 investigaciones
previas.
El campo de trabajo sobre las deficiencias de vitaminas y cómo afectan el
funcionamiento cognitivo de los adultos mayores es un terreno que ha venido
22
acumulando un cuerpo de evidencias importantes, pero que aun no son
concluyentes. Por lo tanto las investigaciones que busquen responder preguntas
puntuales permiten responder preguntas concretas que permitiran elaborar teorías
más acertadas sobre el fenómeno de estudio.
Bases teóricas
DO
A
V
R
S
En este apartado se presentan una serie de aspectos teóricos con un sólido
E
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S
O
fundamento en investigaciones, que permiten entender mejor la asociación que
EC
R
E
D
H
existen entre las variables de estudio.
Envejecimiento
El envejecimiento es un fenómeno impostergable para el ser humano, cada
instante que vivimos a la vez morimos por el paso del tiempo. Esto es un fenómeno
biológico, que aunque no puede ser revertido, puede ser abordado desde el
conocimiento actual para mejorar el estilo de vida antes de que aparezca cualquier
tipo de problema de salud.
Para Pulido (2003) el ciclo de la vida después del nacimiento comprende el
desarrollo del individuo hasta ciertos niveles. Posteriormente viene una declinación
que culmina con la muerte. A este período de declinación se le llama
envejecimiento. Éste es la única afección fatal que todos compartimos. El
envejecimiento rechaza definiciones fáciles, por lo menos en términos biológicos.
Es decir, no es el simple paso del tiempo, es la manifestación de acontecimientos
23
biológicos que ocurren durante un lapso de tiempo y nos enteramos de lo que es
cuando lo experimentamos o cuando lo vemos, y aún así, el paso del tiempo, no
mide el ritmo del envejecimiento.
En ese sentido, para Papalia (2005) existen dos tipos de envejecimiento. El
envejecimiento primario es un proceso gradual e inevitable de deterioro corporal
que empieza temprano en la vida y que continúa a lo largo de la vida. El
envejecimiento secundario consiste en los resultados de la enfermedad, el abuso y el
DO
A
V
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S
desuso, factores que a menudo son evitables y están dentro del control de la gente.
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S
O
Fernández-Ballesteros acusa (1998) que desde hace dos décadas aproximadamente
EC
R
E
D
H
se ha venido acuñando el termino “vejez con éxito” que incluye la baja probabilidad
de enfermedad y otros pesares que anteriormente se le atribuían irremediablemente a
la vejez.
Sin embargo en el envejecimiento pueden evidenciarse el deterioro clínico en dos
áreas, que son: el funcionamiento cognitivo y el físico, ambos estrechamente
vinculados entre si. En muchos casos, debido a un envejecimiento secundario, estos
deterioros propios del envejecimiento se pueden acelerar o agudizar hasta el punto
que produzcan algún tipo de enfermedad o discapacidad en el adulto mayor, tales
como enfermedades cardíacas, insuficiencia renal,
diabetes y demencias. Estás
últimas se evidencian por el deterioro significativo del funcionamiento cognitivo y
de las habilidades para enfrentar la vida diaria, que no corresponde a lo esperado en
referencia al funcionamiento previo del sujeto.
24
Función cognitiva
Debido a que la función cognitiva es una de las áreas que se deteriora en la vejez,
cabe destacar que no de manera significativa como en el caso de la demencia, es de
nuestro interés una definición clara sobre qué es.
Para Fernández-Ballesteros (2004) es el proceso mediante el cual la información
OS
D
A
V a esa información. Es
R
y elaborada y, finalmente, entonces el ser humano
responde
E
ES
R
S
decir, el sujeto debe pasar
por un proceso similar al de las computadoras donde se
O
H
C
REla información que entra para luego procesarla y retenerla, eso es
atiende
DyEpercibe
que viene del exterior por medio de los sentidos es captada, almacenada, analizada
funcionamiento cognitivo.
En ese sentido además la autora se plantea la cuestión de la estabilidad de la
función cognitiva, debido a que esta depende en un principio de la percepción de la
información. La razón de la cuestión es que el proceso mismo del envejecimiento
produce un deterioro en los sistemas de percepción y a su vez estos pueden
disminuir el funcionamiento cognitivo, pero no por el menor funcionamiento de los
procesos de procesamiento y retención, sino de la y percepción.
Por otro lado la función cognitiva puede ser entendida además como la función
intelectual por medio de un constructo psicológico denominado inteligencia
(Fernández-Ballesteros, 2004). La inteligencia es definida por Wechsler (1944)
como la capacidad global del individuo para actuar efectivamente, para pensar
racionalmente y tratar efectivamente con el ambiente que lo rodea. Además de que
25
se encontraba conformada por un conjunto de habilidades interdependientes, aunque
cada una en apariencia cumpliera con funciones disímiles.
Sin embargo estas distintas habilidades pueden desarrollarse en forma paralela,
una de otra sin depender entre si, y en consecuencia el desarrollo del potencial de
cada una. Esto puede ocurrir no sólo en el mejoramiento de alguna de esas áreas,
también puede ocurrir en el deterioro de las mismas funciones cognitivas que
integran la inteligencia.
E
ES
R
S
Deterioro cognitivo leve
HO
C
E
DER
DO
A
V
R
S
Una perdida del funcionamiento previo de las funciones cognitivas puede ser
causa de múltiples etiologías como depresiones, trastornos de ansiedad, debido a
enfermedades médicas como diabetes, insuficiencia renal, entre otras. El asunto de
este trabajo es el deterioro cognitivo que lleva a la demencia, debido a que algunos
investigadores afirman que antes del cuadro clínico de demencia lo precede un
estadio que algunos llaman deterioro cognitivo leve (Petersen et al 2001).
Para Fustinoni (2002) el deterioro cognitivo es la pérdida o alteración de las
funciones mentales, tales como memoria, orientación, lenguaje, reconocimiento
visual, conducta, que no interfiere con la actividad e interacción social de la persona
afectada.
Sin embargo para otros constituye un estado de transición entre el
envejecimiento normal y la demencia leve. El Deterioro Cognitivo Leve en el que
26
sólo está presente el trastorno de la memoria ha sido denominado Deterioro
Cognitivo Leve amnésico (o amnésico), ya que se define mediante la enfatización
del deterioro de la memoria aislado y otros tipos de deterioros cognitivos.
(Organización Hippocampo 2007).
Aun así Petersen (2001) propuso unos criterios para realizar un diagnóstico claro
de deterioro cognitivo leve y son los siguientes:
-
DO
A
V
R
S
El sujeto se queja de problemas mnésicos (de preferencia corroborados por
SE
E
R
S confirma que las respuestas mnésicas del
- Una prueba neuropsicológica
O
H
EC
R
E
Dsujeto son inferiores a las de un sujeto “normal” de la misma edad.
un amigo cercano, o familiar)
-
Las funciones cognitivas del sujeto son preservadas.
-
El sujeto es globalmente autónomo.
-
El sujeto no es alcanzado por una demencia.
La definición del deterioro cognitivo leve es aun un punto debatido entre
distintos profesionales, pero básicamente podemos afirmar que es un estado donde
el funcionamiento cognitivo del sujeto, en al menos un área del funcionamiento
cognitivo, está por debajo de su funcionamiento habitual, que es evidente para las
personas de su entorno, pero no representa un obstáculo para las actividades diarias
del sujeto de forma significativa.
27
Demencia
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM
IV) publicado por la Asociación americana de Psiquiatría (1994), las demencias se
caracterizan por un desarrollo de múltiples déficit cognitivos, que incluyen el
deterioro de la memoria y una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasía (alteración del lenguaje), apraxia (deterioro de las capacidades motoras),
OS
D
A
Vla ejecución (planificación,
R
función sensorial no está afectada) y alteración
de
E
ES
R
S
organización entre otras).
OEstos déficit cognitivos provocan un deterioro
H
C
E
significativo
DERde la actividad diaria del sujeto, la cual está importantemente
agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
disminuida en comparación al funcionamiento previo y no se deben a otras
enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades sistémicas (Diabetes,
insuficiencia renal entre otras) e inducidas por sustancias (intoxicación por
sustancias, muy baja o alta presencia de vitaminas). Además el curso del deterioro e
inicio es gradual, continuo y el déficit no se da en presencia de un delirium y no se
explican mejor por otros trastornos Psiquiátricos (como depresión mayor, estrés post
traumático, entre otras)
Sin embargo la Clasificación Internacional de Enfermedades y otros trastornos
(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1999) es más detallado y abierto
sobre la definición demencia y dice:
“La demencia es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro,
generalmente de naturaleza crónica o progresiva en la que hay déficit de
28
múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el
pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de
aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El déficit
cognoscitivo se acompaña por lo general, y ocasionalmente es precedido, de
un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la
motivación.”
OS
D
A
V
R
la demencia, las herramientas necesarias paraE
llegar
a un diagnóstico por medio de
S
E
R poco prácticas. Por otro lado la definición
S
sus criterios son exigentes
y
en
ocasiones
O
CH
E
R
que aporta
DEel APA (1994) es una definición concreta, que le da el peso al deterioro
En conclusión aunque el concepto del CIE-10 sea una descripción más global de
de la memoria y entre sus etiologías menciona directamente los efectos de
sustancias, y se podría deducir que entre ellas el folato y los otros elementos que
intervienen en el ciclo de la remetilación del folato.
Tipos de demencias
Existen diferentes formas de clasificar las demencias, una de ellas es por la zona
afectada, tenemos las corticales y subcorticales. Además tenemos la clasificación
etiopatogénica, así son demencias degenerativas primarias, demencias vasculares y
demencias secundarias (Alberca et al 1998).
Otro forma más especifica de clasificar las demencias y las más usada en la
clínica es el siguiente: Por enfermedad de Alzheimer, vascular, con cuerpos de
Lewy, frontotemporal, por enfermedad de Parkinson, por corea de Huhgtinton, por
29
parálisis supranuclear progresiva, por enfermedad de Wilson, postraumática, por
Priones, asociada con condiciones tóxicas y metabólicas, y finalmente por
degeneraciones focales (Arango et al 2001).
Las distintas taxonomías de las demencias son de utilidad en distintos ramas del
conocimiento que se ocupan del problema. Sobre todo la ultima clasificaciones, que
son las usadas en la práctica clínica. Es debido a que está atiende a la necesidad del
OS
D
A
V más usadas con fines de
R
paciente en función a la etiología. Siendo las
primeras
E
ES
R
S
investigaciones anatomopatológicas
O u otros fines.
H
C
E
DER
diagnóstico en función a la posible intervención para mejorar las condiciones del
Por otro lado, las demencias tiene ciertos factores de riesgo para su ocurrencia,
genéticos y ambientales, uno de ellos la nutrición inadecuada y estilos de vida
nocivos para el organismo pueden convertirse a la larga como detonantes para las
demencias. En la actualidad se realizan una serie de investigaciones que buscan
entre muchas otros factores de riesgo, la influencia de los elementos del
metabolismo de 1-Carbón.
Metabolismo de 1-Carbon:
Existe una vía metabólica por la cual se hipotétiza que el folato, la homocisteina y
la vitamina B12, pueden afectar el funcionamiento cognitivo debido a que éstas
juegan un papel primordial en la producción de neurotransmisores necesarios para el
funcionamiento normal del sistema nervioso central, esta vía es la del metabolismo
de 1-carbón.
30
Según Selhub et al (2000) la ruta del metabolismo de 1-carbón es caracterizado
por la generación de unidades de 1-carbón, normalmente desde la serina hecha
desde
la
tetrahidrofolato.
El
resultante
5,
10
metiltetrahidrofolato
es
consecuentemente usada por la síntesis de la tiamidilita y la purina y la de
metionina, la cual es usada para la síntesis de proteínas y mutilaciones biológicas.
Se cree que la síntesis de la metionina es la parte más crucial el metabolismo para la
salud del cerebro.
DO
A
V
R
S
SE
E
R
Sy la vitamin B12 cumplen un rol protagónico en la
En este metabolismoH
el O
folato
EC
R
E
degradación
D de la homocisteína. Además de éste metabolismo se generan un
conjunto de neurotrasmisores como lo son la catecolaminas, el glutamato y la
indolaminas.
Folato
Una de las principales vitaminas del metabolismo de 1-carbón es el folato, que
juega un rol importante como donador de metilos en dicho ciclo.
Desde un punto de vista general, el folato es un tipo de vitamina del complejo B,
es hidrosoluble, lo cual significa que no puede ser almacenada en el cuerpo. Las
vitaminas hidrosolubles se disuelven en agua. Las cantidades sobrantes de la
vitamina salen del cuerpo a través de la orina; eso quiere decir que la persona
necesita un suministro continuo de la vitamina en la dieta.
31
Trabaja junto con la vitamina B-12 y la vitamina C para ayudar al cuerpo a digerir
y utilizar las proteínas y sintetizar las proteínas nuevas cuando se necesiten. Es
necesario en la producción de glóbulos rojos y en la síntesis del ADN (que controla
los factores hereditarios y se utiliza para guiar la célula en sus actividades diarias).
El ácido fólico también colabora con la función celular y en el crecimiento de los
tejidos. Además, ayuda a incrementar el apetito cuando es necesario y estimula la
formación de ácidos digestivos (MedlinePlus, 2007).
OS
D
A
Ves portador de las unidades
R
Desde un punto de vista molecular el E
folato
ES
R
S
monocarbonadas en H
el O
metabolismo intermediario. Contiene residuos del
C
E
aminobenzoate
DER de p, del glutamato y de un p-teridine substituido. El último no se
puede sintetizar por los mamíferos, que deben obtener el tetrahidrofolato como
vitamina o de microorganismos intestinales. Las unidades monocarbonadas llevan
en tres diversos niveles de oxidación, como grupos de metilo, del metileno o del
formimino. Las biosíntesis importantes dependientes en tetrahidrofolato incluyen los
de los análogos del metionina, del tiamina y de los purinas del dihidrofolato, tales
como bloque del aminopterin y del metotrexata la acción del tetrahidrofolato
inhibiendo su regeneración de dihidrofolato una vitamina de B que es esencial para
el crecimiento y la reproducción de la célula.
El folato por verse involucrado en el metabolismo del 1-carbón y por estar
vinculado con la creación del glutamato, un neurotransmisor exitatorio del sistema
nervioso central, que al estar en pocas cantidades genera un desequilibrio global.
32
Homocisteína
La homocisteina es un elemento que se degrada en el metabolismo de 1-carbón y
que en altas concentraciones es nocivo para las funciones corporales.
Según Musso (2000) es un aminoácido que se origina a partir de la desmetilación
sucesiva de la metionina, a través de dos pasos metabólicos. Inicialmente la
metionina
es
desmetilada
a
5-adenosilmetionina,
pasando
DO
A
V
R
luego
a
5-
S
adenosilhomocisteína, para finalmente transformarse en homocisteína.
E
ES
R
S
O
Por otra parte sugiere (Musso 2000), la homocisteína se degrada a través de tres
EC
R
E
D
H
vías metabólicas alternativas:
1 - La remetilación a metionina (dependiente del ciclo del folato), utilizando 5metiltetrahidrofolato como dador de grupos metilo y vitamina B12 como co-factor.
Esta constituye la principal vía metabólica.
2 - La remetilación a metionina (independiente del ciclo del folato), utilizando
betaína como dador de grupos metilo;
3- La transulfuración a cisteína, en la cual la homocisteína no es reciclada a
metionina.
Una falla de la vía de remetilación debido a hipovitaminosis conduciría a una
hiperhomocisteinemia de ayuno, mientras que una falla de la vía de transulfuración
sería responsable de la hiperhomocisteinemia secundaria a una carga dietética de
metionina.
33
Aproximadamente 70 a 80 % de la homocisteína circulante lo hace unida a proteínas
(albúmina), constituyendo el resto su fracción libre.
Vitamina B12
La vitamina B12 es una de las vitaminas más conocidas en el mundo y es usada
para distintos tipos de tratamientos.
La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble. Las vitaminas hidrosolubles se
DO
A
V
R
S
disuelven en agua y el cuerpo no las puede almacenar. Después de que el cuerpo
E
ES
R
S
O
utiliza estas vitaminas, las cantidades sobrantes salen del cuerpo a través de la orina.
CH
E
R
Típicamente,
DE las vitaminas hidrosolubles no pueden ser almacenadas por el cuerpo,
pero la vitamina B12 es especial, porque el cuerpo la puede almacenar por años en
el hígado. Debido a esto, una deficiencia de vitamina B12 es muy rara.
Además desempeña un papel muy importante en el crecimiento de la persona,
contribuye con el desarrollo normal del sistema nervioso, es indispensable para la
médula ósea, la síntesis de glóbulos rojos y el correcto funcionamiento del tracto
gastrointestinal. (MedlinePlus, 2007).
La vitamina B12 se encuentra directamente involucrada en el ciclo de la
remetilación del folato y además juega un papel fundamental en la absorción del
folato en el sistema gástrico. En consecuencia su déficit puede provocar tal como la
deficiencia de folato hiperhomocisteinemia.
34
La literatura revisada indica la posible relación entre el funcionamiento del
sistema nervioso y por ende el funcionamiento cognitivo, y las variables
bioquímicas involucradas en el metabolismo de 1 carbón, definidas en este marco
teórico. Y junto a los antecedentes investigativos se elaboro el siguiente sistema de
hipótesis que será corroborado por medio de esta investigación.
Sistema de hipótesis
E
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
- Los sujetos con bajos niveles plasmáticos de folato tendrán bajos puntajes en los
EC
R
E
D
H
dominios del funcionamiento cognitivo
35
Mapa de Variables
Variable
Sub-dimensiones
Habilidades
visuoespaciales
Indicadores
Habilidades visuoperceptivas
Habilidades visuoconstruccionales
Memoria a corto plazo
Memoria mediata
Memoria
Memoria de reconocimiento verbal
S
Memoria de reconocimiento no verbal
E
DO
A
V
R
Orientación en tiempo y espacio
EC
R
E
D
Función cognitiva1
ES
R
S
O
HRazonamiento
Abstracto
Razonamiento Abstracto no verbal
Razonamiento Abstracto verbal
Fluidez verbal fonética
Fluidez verbal Semántica
Lenguaje
Denominación de Objetos
Repetición de frases
Comprensión verbal
Folato plasmático2
Variables
Bioquímicas
1
Nano gramos / mililitros
Homocisteina
plasmática3
Picogramos / mililitros
Vitamina B12
plasmática3
µmol / mililitros
Variables Dependientes; 2 Variable Independiente; 3 Variable Interviniente
36
CAPÍTULO III
M A R C O M E T O D O LÓ G I C O
Tipo y nivel de investigación
DO
A
V
R
S
Para determinar la capacidad predictiva del folato plasmático sobre el funcionamiento
E
ES
R
S
O
cognitivo en adultos mayores no dementes el presente estudio plantea una investigación
EC
R
E
D
H
de tipo explicativo. Según Hernández, Fernández y Baptista (2006) “Los estudios
explicativos van más allá de la descripción de conceptos o fenómenos o del
establecimiento de de relaciones entre conceptos; es decir están dirigidos a responder
por las causas de los eventos y fenómenos físicos y sociales” (p. 108).
El propósito principal de este tipo de investigación, es saber cómo se comporta un
concepto o variable, en este caso el funcionamiento cognitivo, conociendo el
comportamiento de otras variables relacionadas como lo son en esta ocasión el nivel
plasmático de folato, la edad, el sexo, la educación, la homocisteina y la vitamina B12 .
El grado de profundidad y nivel de conocimiento que se pretende obtener con esta
investigación es a un nivel explicativo; esto debido a que el alcance del estudio busca
evaluar el grado de predicción de la variable independiente sobre
la
variable
37
dependiente, controlando ésta junto a otras variables que intervienen dentro del mismo
fenómeno.
Está investigación se enmarcó en el modelo de los estudios de campo propuesto por
León y Montero (2004) ya que se llevará a cabo en el ambiente natural de la muestra.
Diseño de investigación
OS
D
A
Vtipo retrospectivo de grupo
R
En este estudio se emplea un diseño expostfacto,
de
E
ES
R
S
único, en el cual se mide H
la variable
O dependiente y las variables independientes en un
C
E
único grupo
DEyRen un momento determinado, procurando que este sea lo más
representativo posible de la población bajo estudio (León y Montero, 2003).
León y Montero (2003) plantean que en este diseño las inferencias se realizarán sin
intervención o influencia directa y dichas relaciones se observaran tal y como se han
dado en su contexto natural.
Esquema del Diseño
1
Y1
W1
T1
S1
X2
1
Y2
W2
T2
S2
Xn
1
1
…
X1
…
VI 4
…
VI 3
…
VI 2
…
Sujeto VD VI 1
Yn
Wn
Tn
Sn
VD: Funcionamiento cognitivo
VI 1: Edad
VI 2: Educación
VI 3: Folato plasmático
VI 4: Homocisteina plasmatica
38
A partir de este esquema se puede estudiar la covariación de la serie de valores en la
variable dependiente, con las series que vienen dadas por cada una de las variables
independientes (León y Montero, 2003).
Posibles fuentes de invalidación del diseño:
Según Hernández, Fernández y Baptista (2006), los factores que podrían influir en
el diseño son los siguientes:
EC
R
E
D
Internos:
E
H
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
a) Administración de pruebas de la batería neuropsicológica CORE (Stern, Andrews,
Pittman, Sano, Tatemichi, Lantigua y Mayeux, 1992): esto se refiere al efecto que puede
tener la aplicación de la misma prueba en oportunidades previas en mediciones
posteriores. Los sujetos del presente estudio estuvieron expuestos previamente a la
misma evaluación, lo cual representa una fuente de invalidez. Pero se tratará de
controlarla usando a sujetos que tuvieran al menos 6 meses de haber realizado la
primera prueba.
b) Maduración: que son procesos internos de los integrantes que actúan en
consecuencia del tiempo. En la presente investigación se pueden presentar aburrimiento
durante la aplicación y cansancio. Para ello el investigador tratará de motivar al
participante para que mantenga la atención en la tarea; además contaran con suficiente
tiempo y descanso de ser necesario para lograr la completación del mismo.
39
Externos:
a) El experimentador: La interacción directa del facilitador, el ánimo del mismo al
momento de realizar la prueba, el tono y cadencia de la voz podría ejercer interferencia
a la hora del entendimiento de las instrucciones de la prueba al evaluado. Se tratará de
controlar con entrenamiento al aplicador de la prueba antes de la puesta en práctica de la
prueba en una situación real.
DO
A
V
R
S
SE
E
R
Serrores de selección y el tratamiento experimental:
b) Efecto de interacciónH
entre
los
O
EC
R
E
Se puedeD
dar si se eligen personas con una o varias características que hagan que la
aplicación
produzca un efecto, que no se daría si las personas no tuviesen esas
características. Por ejemplo: tener algún tipo de enfermedad que afectara el rendimiento
cognitivo como la enfermedad de Hugtinton o problemas en cuanto a la comprensión de
los ítems. Estás variables se trataron de controlar durante el muestreo.
c) Variables extrañas al diseño seleccionado: variables adicionales que pueden influir
en los resultados del estudio. Para ello el investigador las incorporara al estudio como
una variable atributo, logrando de esta manera el control y produciendo información
adicional provechosa. Entre alguna de ellas podemos señalar la edad, el sexo, años de
educación.
40
Sujetos de investigación
Población:
La población del este estudio estuvo conformada por 1574 sujetos del Estudio
Maracaibo del Envejecimiento (EME) realizado en la Parroquia de Santa Lucia del
Municipio Maracaibo, estado Zulia (Maestre et al, 2000). El EME es un estudio
OS
D
A
Vestá constituido por aquellos
R
de los sujetos. El grupo utilizado para el presenteE
estudio
ES
R
S
sujetos que posean la primera
yO
la segunda evaluación.
H
C
E
DER
longitudinal multicausal y por ser de esta naturaleza se han hecho múltiples mediciones
Muestreo:
El tipo de muestreo empleado en la presente investigación fue intencional, que es
definido por Hernández (2006) como: “un procedimiento que permite seleccionar los
casos característicos de la población limitando la muestra a estos casos” (p. 236). Para
está investigación, con el fin de que la evidencia de si el folato afecta el funcionamiento
cognitivo de los adultos mayores no fuese confundida por algún tipo de disfunción
física o que involucre el sistema nervioso, fueron utilizados los siguientes criterios de
exclusión para seleccionar la muestra: cumplir criterios de demencia según el Clinical
Dementia Rating, tener historia de diabetes, insuficiencia renal, enfermedad cerebro
vascular, cáncer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Hugtinton o usar alguno de
los siguientes medicamentos: hipoglicemientes, insulina, antidepresivos, antipsicóticos
o anticonvulsivantes. Con la aplicación de estos criterios se excluyeron 788 sujetos. Los
criterios tiene el fin de obtener una muestra de sujetos sin ninguna diagnóstico que
41
afecte el sistema nervioso central que pueda estar afectando el rendimiento de la prueba,
o enfermedades que afecten órganos involucrados en procesos fisiológicos que alteren
los niveles plasmáticos del folato.
Muestra:
La muestra quedó constituida por 786 sujetos, de los cuales 522 fueron mujeres y
OS
D
A
Vla educación una media de 6.6
R
66,4 años con una desviación estándar de 7.76 años.
Para
E
ES
R
S
años con una desviación estándar
Ode 3.9.
H
C
E
DER
264 fueron hombres. Todos los sujetos fueron mayores de 54 años, la edad media fue
Caracateristicas del Investigador:
El presente estudio fue llevado a cabo por un investigador, de sexo masculino y de 23
años, que se desempeña como estudiante de Psicología del decimo periodo en la
Universidad Rafael Urdaneta, y como pasante de un programa de formación de
Investigadores llevado por el laboratorio de Neurociencias de La Universidad del Zulía
desde hace 2 años y medio.
Definición operacional
Funcionamiento cognitivo:
Se considera los dominios del funcionamiento cognitivo como las variables
dependientes y se definen operacionalmente como los puntajes obtenidos en
las
42
pruebas de memoria, orientación, habilidades visuoconstruccionales, razonamiento
abstracto y lenguaje en una corta batería diagnóstica de pruebas neuropsicológicas
(Stern et al, 1992), que luego fueron transformandos en puntajes Z para luego sumarlas
por dominios, dividiéndolas por el número de pruebas. Luego de ese procedimiento para
cada dominio de elaboro un puntaje total, que en seguida fue transformado a puntajes T
para mejor interpretación
Folato plasmático:
DO
A
V
R
S
SE
E
R
Sindependiente y se define operacionalmente como
Es considerada como laH
variable
O
EC
R
E
los valores
Dobtenidos de las muestras de sangre extraída de los sujetos y analizadas por
medio de ensayo de captura de iones.
Homocisteina plasmática:
Se considera una variable interviniente y se define operacionalmente como los
valores obtenidos de las muestras de sangre extraída de los sujetos y analizadas por
medio de inmunoensayo de polarización fluorescente.
Vitamina B12 plasmática:
También es considerada como variable interviniente y se define operacionalmente
como los valores obtenidos de las muestras de sangre extraída de los sujetos y
analizadas por medio de inmunoensayo de encimas macropartículas
43
Técnicas de recolección de datos
Descripción del instrumento neuropsicológico:
La batería seleccionada para esta investigación es un compendio realizado por Stern
et al (1992) de distintos ítems extraídos de distintas subpruebas psicológicas que miden
las funciones cognitivas que generalmente se ven afectadas los cuadros demenciales.
DO
A
V
R
S
Está batería consta de 11 subpruebas que miden memoria, orientación, habilidades
E
ES
R
S
O
visuoespaciales, razonamiento abstracto y lenguaje.
CH
E
R
Área
de memoria
DE
Existen dos pruebas para la memoria dentro del paradigma neuropsicológico. Una de
las dos pruebas de memoria es la Prueba de Recuerdo Selectivo (PRS) (Buschke &
Fol., 1974) que consiste en proporcionar al sujeto 12 palabras sin relación para que las
aprenda en un máximo de seis intentos. La evaluación de memoria verbal a corto plazo,
se realizara a través de dos medidas: Memoria total (MT) y almacenamiento a largo
plazo (MLP). Para evaluar memoria mediata (MM) se solicita al sujeto que recuerde las
palabras 15 minutos después de haber concluido la primera parte de la prueba; la
memoria de reconocimiento es evaluada sólo en las palabras no evocadas
espontáneamente en MM, a través de la presentación de las palabras no evocadas
espontáneamente en MM, por medio de la presentación de las palabras utilizadas en los
ensayos previos en un formato de múltiple escogencia.
44
La segunda prueba es la forma D de la prueba visuoespacial de Benton (Benton,
1955) para medir memoria no verbal, que consiste en que el sujeto observa un diseño
por 10 segundos y luego debe reconocerlo entre 4 figuras de las cuales tres son
distractores.
Área de Orientación:
OS
D
A
V
R
Estado Mental (Folstein, 1975) que evalúa la orientación
en el tiempo y en el espacio.
E
S
E
R
S
O
CH
E
R
Área
de Habilidades visuoespaciales:
DE
La prueba de orientación consta de 11 ítemes tomados del Examen Mínimo del
Consta de dos pruebas, la prueba visuoespacial de Benton forma C, (Benton, 1955)
que evalúa la capacidad del sujeto para reconocer visualmente un estimulo, consta de 10
reactivos para cada uno de los cuales el sujeto debe aparear un dibujo con una de las
cuatro figuras pequeñas. También se usó la Prueba del Dibujo de Rosen (Rosen, 1981)
que es una prueba donde el sujeto copia 5 diseños que fueron escogidos para la prueba,
los cuales cubren un rango de dificultad que va desde dibujos simples y conceptos
topológicos hasta dibujos sobre puestos y diseños euclidianos y tridimensionales.
Área de Razonamiento Abstracto:
Es evaluado con dos subpruebas derivadas de dos escalas distintas, está la subescala
de de Demencias de Mattis (Mattis, 1976) que es usada para medir razonamiento
abstracto no verbal, y en está se solicita al sujeto identificar en dos de tres ítems que son
45
iguales; después de que los ocho ensayos son finalizados la prueba es nuevamente
aplicada y en esta otra oportunidad el sujeto deberá identificar cual ítem es diferente.
Para cada respuesta hay sólo dos opciones posibles. La otra prueba es la subprueba de
Razonamiento Abstracto de la Escala Wechsler de Inteligencia para adultos (Wechsler,
1981) que requiere que el sujeto identifique semejanzas relevantes entre pares de ítems.
Cuando la prueba es aplicada según la versión original las preguntas deben suspenderse
si el sujeto comete más de cuatro fracasos consecutivos.
Área de Lenguaje:
E
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
CH
E
R
Se usaron
DEcuatro pruebas que provienen de tres pruebas psicológicas distintas, la
primera es Asociación controlada de palabras (Benton y Hamsher, 1978) que consta de
dos partes, la de fluidez verbal que consiste en solicitarle al sujeto que nombre palabras
que comiencen por una letra y se le otorga un tiempo de un minuto para que genera
tantas palabras como le sea posible. En identificación de categorías el sujeto debe
nombrar en un minuto todas las palabras que le sea posible para siguientes categorías
semánticas: animales, alimentos y prendas de vestir.
Las otras pruebas son subpruebas del Examen de Diagnóstico de Afasia de Boston
(EDAB) (Goodglass y Kaplan, 1983) y son la Prueba de Repetición de Frases que se
emplea para medir la habilidad para repetir frases. En la Batería neuropsicológica se
emplean 8 estímulos del EDAB en los cuales se estimula al sujeto a repetirlas. La
puntuación se lo otorga sólo si el sujeto repite exactamente igual como la dijo el
evaluador. También se encuentra la subprueba de comprensión que también forma parte
de EDAB y es usada para evaluar comprensión verbal. Se emplean los seis primeros
46
ítems del material ideacional complejo del EDAB. Estos reactivos sólo requieren
respuestas si o no a preguntas relativamente sencillas.
Por último se encuentra la Prueba de identificación de Boston que consiste en
mostrarle al sujeto 15 dibujos que debe identificar por su nombre, Las respuestas
incorrectas son estimuladas primero con una clave semántica y luego con una fonética
(Kaplan et al, 1983).
Área de Atención
E
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
CH
E
R
Se utiliza
DEla prueba de cancelación, que es una prueba diseñada para evaluar la
atención focalizada y está constitutita por dos partes. La primera el estimulo a encontrar
es un rombo y en la segunda las letras TMX, La tarea del sujeto consiste en encontrar y
marcar los 20 estímulos en cada parte y el evaluador toma el tiempo que el sujeto
requiere para realizar la tarea.
Propiedades Psicométricas:
El proceso de estandarización de está batería consistió en el análisis del
comportamiento de los ítems de cada subescala, el calculo de consistencia interna de
cada escala, la validez discriminante, la estimación del efecto de la edad y la educación
en las puntuaciones brutas y el establecimiento de los puntos de corte, y puntuaciones
tipificadas, deciles y quartiles, para cada subprueba.
47
El proceso final para la estandarización de la BDB consistió en la adaptación a la
población descrita del paradigma propuesto por Stern y otros (1992) para el diagnóstico
de demencia a través de la batería Neuropsicológica (Pino-Ramírez, Molero, Maestre,
2004). Los puntos de corte reportados fueron obtenidos a través de la configuración de
una curva ROC contrastando el diagnóstico de deterioro cognitivo en cada área contra el
diagnóstico clínico de demencia en una muestra de 102 sujetos, 51 no dementes (CDR
igual a 0) y dementes (CDR igual o mayor a 1), De los puntos de corte iniciales (Cuadro
OS
D
A
V2). Obsérvese en el cuadro 1
R
entre la sensibilidad y especificad de cada pruebaE
(cuadro
ES
R
S
las puntuaciones correspondientes
O al punto de corte de acuerdo al modelo General
H
C
E
Lineal, controladas
DER por el efecto de las variables edad y educación.
1) se calcularon considerando el punto donde la curva ROC podía mantener el equilibrio
48
EC
R
E
D
E
H
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
49
EC
R
E
D
E
ES
R
S
O
H
DO
A
V
R
S
En un estudio previo, se calcularon los índices de homogeneidad de la prueba y
algunos de confiabilidad ìnterobservadores (Maestre, Molero y Ramírez-Pino, 1999) tal
como se muestran a continuación.
50
EC
R
E
D
Fuente: Pineda (2006)
E
H
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
51
Descripción del método de recolección y análisis del Folato plasmático:
La recolección de la sangre fue entre las 7:00 y 8:00 a.m., antes de que los sujetos
hubiesen desayunado. Las muestras fueron tomadas por venipuntura de la vena
antecubital y luego fue introducido en tubos de ensayo EDTA que fueron
inmediatamente guardados en un lugar que los protegiese de los golpes y la luz. Una
hora después de la recolección de muestras el plasma fue separado por centrifugación a
OS
D
A
V
R
guardado en alícuotas a -70º centígrados. El folato,
la
homocisteina
total y la vitamina
E
S
E
R comercial para el Abbott IMx analyzer
S
B12 fueron estimadas usando
un
paquete
O
CH
E
R
(Abbott Park,
DEIl, USA). En este análisis el folato fue medido por un ensayo de captura
3000 revoluciones por minutos, a 4º centígrados por 10 minutos, inmediatamente fue
TM
de iones, la homocisteina por inmunoensayo de polarización fluorescente y la vitamina
B12 por inmunoensayo de encimas micropartículas (Molero et al, 2006).
Plan de análisis
Para la creación de la base de datos se empleo el Paquete Estadístico para la Ciencias
Sociales (SPSS en sus siglas en ingles) versión 10. Inicialmente, se excluyeron a los
sujetos según los criterios de la selección de la muestra. Luego se realizaron los análisis
descriptivos de la muestra, y se exploraron las diferencias entre las medias de ambos
sexos. Estás diferencias se calcularon la prueba se U de Mann Whitney por la
distribución no paramétrica de los datos. Se realizaron compendios por área según la
batería
neuropsicológica,
convirtiendo
los
puntajes
brutos
de
las
pruebas
neuropsicológicas en puntajes z, luego se hizo una sumatoria por área y se dividió entre
el número correspondiente de pruebas. Después se realizaron varios modelos de
52
regresión lineales usando las áreas exploradas por la batería neuropsicológica como
variables dependientes y el folato como variable independiente. Luego a el modelo
anterior fue ajustado por edad y educación en un segundo modelo de regresión lineal.
Finalmente se realizó un ultimo modelo de regresión lineal ajustado el segundo modelo
por homocisteina y vitamina B12.
Procedimiento metodológico
1.
2.
3.
OS
D
A
V
R
Selección del tema a investigar y arqueo bibliográfico
E
ES
R
S
Selección de los sujetosH
deO
investigación.
C
RE hecha por un psicólogo de la batería neuropsicológica en un
Aplicación
DEindividual
ambiente controlado y toma de la muestra de sangre por una enfermera entrenada.
4. Corrección de los resultados de cada sujeto realizada por un psicólogo entrenado,
usando cada uno de los puntajes ajustados de cada una de las subpruebas si fuese el
caso en cada una y análisis de la muestra de sangre realizado por un bioanalista
profesional.
5. Creación de la base de datos
6. Análisis y discusión de los resultados obtenidos sobre el funcionamiento cognitivo y
el folato plasmático en sujetos sanos no dementes.
7. Elaboración de conclusiones y limitaciones de la investigación, y las
recomendaciones.
53
Consideraciones éticas
Para la investigación se consideraron los deberes éticos asociados al área de la
investigación específicamente los relacionados con las preservación de los derechos de
los participantes, de acuerdo con el Código de Ética del Psicólogo de Venezuela
(Federación de Psicólogos de Venezuela, 1981).
OS
D
A
Vde salud que participó en la
R
informado, que fue dado y explicado por un profesional
E
ES
R
S
investigación, una copia H
le O
fue dada al participante. En el caso de sujetos con
C
RE el consentimiento le fue pedido a una persona cercana al sujeto
discapacidad
DEintelectual
Estos derechos fueron informados a los sujetos por medio del consentimiento
estudiado. Este documento fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Estudios
Cardiovasculares “Tulio Alberto Sulbaran”.
La participación voluntaria, es decir, la capacidad de aceptar o rechazar el pertenecer
a un grupo de sujetos que serán investigados, por lo que se envió a los representantes,
una comunicación solicitando su autorización para que su representado participara en
este estudio.
Facultad de suspender su participación dentro de la investigación cuando lo desee.
El anonimato, que garantiza la confidencialidad de la información proporcionada por
los sujetos de investigación, tal como lo indica la ausencia de nombres y apellidos
dentro del instrumento que permitió recabar los resultados de la investigación.
54
Los deberes relacionados con los principios éticos y científicos que deben regir la
investigación en psicología.
La necesidad de un entrenamiento técnico y científico en los investigadores, la cual lo
garantiza la formación profesional proporcionada por la Universidad Rafael Urdaneta.
La calificación de la investigación como necesaria y útil para la ciencia general.
OS
D
A
V a otros investigadores que
R
El compromiso científico de comunicar los resultados
E
ES
R
S
manifiesten interés hacia los
hallazgos
O de la investigación y la responsabilidad hacia la
H
C
RE
divulgación
de información psicológica orientada a servir al público, protegiendo así a
DE
los
individuos
y
la
reputación
de
la
profesión.
55
CAPÍTULO IV
R E S U L T A D O S D E L A IN V E S T I G A C I Ó N
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos en esta investigación en el
DO
A
V
R
S
siguiente orden: primero los hallazgos descriptivos de la muestra que fue estudiada,
E
ES
R
S
O
junto con datos comparativos entre hombres y mujeres. Luego la relación existente entre
EC
R
E
D
H
las variables nutricionales. Seguido a esto, y en correspondencia al objetivo general de
este estudio, se presentan las magnitudes y las direcciones de las asociaciones entre el
folato plasmático y los dominios cognitivos específicos, y adicionalmente se muestran
la magnitud y dirección de las asociaciones de la vitamina B12 y la homocisteina.
plasmática y los dominios cognitivos.
Tabla 1.- Caracteristicas poblacionales, nutricionales y cognitivas de la población
de sujetos sanos no dementes
Mujeres
Hombres
Población
Sexo
522 – 66%
264 – 34%
786 – 100%*
Edad (años)
66,49 ± 7,73
66,22 ± 7,84
66,40 ± 7,76
Educación (años)
6,18 ± 3,71
7,46 ± 4,32
6,61 ± 3,97*
Folato (ng/ml)
5,86 ± 6,12
4,88 ± 2,90
5,53 ± 5,28*
Vitamina B12 (pg/ml)
427,85 ± 332,18 351,23 ± 269,88 402,11 ± 314,56*
Homocisteina (µmol/ml)
12,51 ± 4,28
15,69 ± 7,44
13,58 ± 5,74*
Memoriaª
50,65 ± 6,65
50,36 ± 7,32
50,55 ± 6,88
Habilidades visuoespacialesª 50,20 ± 8,38
50,29 ± 8,19
50,23 ± 8,31
Lenguajeª
50,22 ± 8,34
50,39 ± 8,38
50,28 ± 8,35
Razonamiento abstractoª
50,30 ± 8,35
49,87 ± 8,73
50,15 ± 8,48
*Existen diferencias estadísticamente significativas, p<0,001.
ª Los puntajes se encuentran expresados en escala T
56
En relación al primer objetivo específico observamos las características de la muestra,
para todo el grupo y por género.
(Tabla 1). La mayor parte de la muestra está
constituida por mujeres; la diferencia de edades entre los géneros no fue
estadísticamente significativa, de acuerdo a la prueba U de Mann Withney, sin embargo
al comparar el nivel de educación las mujeres presentaron un menor grado (U=57769,
p<0.001). El rendimiento en los dominios cognitivos no fue estadísticamente distinto
entre ambos géneros, al usar la prueba T para muestras independientes.
OS
D
A
V
R
Los niveles de folato y vitamina B12 en los hombres
son bajos en comparación con
E
S
E
Rlos de homocisteina fueron más altos para los
S
los de las mujeres (p<0.000),
en
tanto
que
O
CH
E
R
hombres D
queE
para la mujeres (p<0.000), estando la media de los hombres por encima
del punto de corte establecido por Molero et al., (2001) como valor mínimo (15
umol/ml).
En este sentido se calculó el porcentaje de sujetos por encima de los puntos de corte
habitualmente usados en los estudios de folato (≤ 3 ng/ml deficiente y ≤ 5 ng/ml bajo)
(Ramos et al, 2005) y el sugerido por Molero (2001). De acuerdo con este criterio, el
14.1 % de la muestra de presenta deficientes niveles de folato (11.6% mujeres, 19.2%
hombres), el 61.2 % presenta bajos niveles de folato (57.4 % mujeres, 69.2% hombres)
y el 36 % presenta hiperhomocisteinemia (28.5% mujeres, 51.3% hombres)
57
Tabla 2.- Correlación entre folato, vitamina B12 y homocisteina, por sexo y para
población general.
Logaritmo
Logaritmo
Logaritmo
Folato
Vitamina B12
Homocisteina
Log. Folato
Mujeres
1
0,055*
-0,244**
Hombres
1
0,136*
-0,303**
Todos
1
0,092**
-0,284**
Log. Vitamina B12
Mujeres
1
-0,332**
Hombres
1
-0,260**
Todos
1
-0,319**
Log. Homocisteína
Mujeres
1
Hombres
1
Todos
1
E
ES
R
S
O
* La correlación es estadísticamente significativa, p<0.01
**La correlación es estadísticamente significativa, p<0.001
DO
A
V
R
S
H
C
E
R
En la tablaE
D 2 se muestra la correlación existente entre las variables nutricionales. Esta
relación fue estimada con la correlación bivariada de Pearson, entre las variables folato,
vitamina B12 y homocisteína con la distribución original de los datos (datos no
mostrados) y con la distribución normal lograda por medio de la transformación
estadística de los datos con el logaritmo en base a 10.
De acuerdo a los hallazgos, existe una correlación baja aunque significativa entre el
folato y la vitamina B12 en la muestra total y por género..En el caso del folato y la
homocisteina la correlación es moderada para los hombres y para todo el grupo, en tanto
que para las mujeres es baja, siendo todas estadísticamente significativas. Finalmente la
correlación entre la vitamina B12 y la homocisteina es moderada para mujeres y todo el
grupo, en tanto que para los hombres es baja, siendo también significativas.
Adicionalmente se calcularon las correlaciones existentes entre las variables
bioquímicas (las transformaciones logarítmicas del folato y la homocisteina) con los
58
puntajes de los dominios cognitivos, existiendo correlaciones bajas. Por el lado del
folato las correlaciones estuvieron dentro del rango de 0.095 y 0.113 (p<0.01) y para la
homocisteina entre -0.126 y -0.191 (p<0.01). Para ambas variables el dominio que más
se correlacionó fue memoria. Por el contrario, la vitamina B12 no presento ninguna
correlación significativa.
Tabla 3.-Modelos de regresión lineal entre la memoria y el folato plasmático en
sujetos sanos no dementes
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
SE
E
R
S
O
H
C
Error
Estándar
β
p
β
DO
A
V
R
Error
Estándar
P
β
S
Error
Estándar
P
Logaritmo
0,122
0,535
0,001 0,074
0,483
0,028 0,056
0,498
0,108
de Folato
Logaritmo
-0,016
0,041
0,660 0,015
0,037
0,658 -0,013
0,388
0,710
Vitamina B12
Logaritmo
-0,193
0,071
0,000 -0,091
0,069
0,010 -0,083
0,748
0,032
Homocisteina
Modelo 1:Log de Folato o Log de Vitamina B12 o Log de Homocisteina solo
Modelo 2: : Log de Folato o Log de Vitamina B12 o Log de Homocisteina + edad categórica (55-64, 6574, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Modelo 3: Log de Folato + Log de Vitamina B12 + Log de Homocisteina + edad categórizads (55-64, 6574, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Variable dependiente: Memoria.
E
DER
Para determinar la magnitud y dirección asociación entre el funcionamiento cognitivo
y los nutrientes se exploraron distintos dominios cognitivos, y se usaron regresiones
lineales simples y multivariadas. El primer dominio en determinarse fue la memoria
(tabla 3), en el cual el folato tuvo una asociación positiva estadísticamente significativa
en presencia de las caracteristicas demográficas, sin embargo en presencia de la
homocisteina y la vitamina B12 dejó de ser significativa. De estás tres variables
bioquímicas, la única que fue independiente para el dominio de memoria fue la
homocisteina, con un dirección negativa.
59
Tabla 4.- Modelos de regresión lineal entre las habilidades visuoespaciales y el
folato plasmático en sujetos sanos no dementes
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
β
Error
Estándar
p
β
Error
Estándar
p
β
Error
Estándar
p
Logaritmo
0,094
0,652
0,012 0,052
0,592
0,126 0,043
0,612
0,219
Folato
Logaritmo
-0,015
0,497
0,688 0,012
0,450
0,717 -0,001
0,476
0.969
Vitamina B12
Logaritmo
-0,134
0,871
0,000 -0,050
0,840
0,162 -0,038
0,918
0,329
Homocisteina
Modelo 1:Logaritmo de Folato solo o Logaritmo de Vitamina B12 solo o Logaritmo de Homocisteina solo
Modelo 2: : Logaritmo de Folato o logaritmo de Vitamina B12 o logaritmo de Homocisteina + edad
categórica (55-64, 65-74, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Modelo 3: Logaritmo de Folato + logaritmo de Vitamina B12 + logaritmo de Homocisteina + edad
categórica (55-64, 65-74, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Variable dependiente: Habilidades visuoespaciales.
DO
A
V
R
S
SE
E
R
S fue el de las habilidades visuoespaciales (tabla
El siguiente dominio en determinarse
O
H
REC
4), en D
el E
cual ninguna de las variables nutricionales mostró asociaciones
estadísticamente significativa cuando se introdujeron al modelo las variables
demográficas, y se mantuvo así cuando todas las variables estaban presentes en el
mismo modelo (modelo 3).
Tabla 5.- Modelos de regresión lineal entre el lenguaje y el folato plasmático en
sujetos sanos no dementes
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
β
Error
Estándar
p
Β
Error
Estándar
p
β
Error
Estándar
p
Logaritmo
0,112
0,063
0,000 0,061
0,055
0,056 0,048
0,057
0,142
Folato
Logaritmo
-0,037
0,485
0,311 -0,021
0,420
0,511 -0,048
0,045
0,153
Vitamina B12
Logaritmo
-0,156
0,847
0,000 -0,065
0,781
0,051 -0,069
0,086
0,059
Homocisteina
Modelo 1:Logaritmo de Folato solo o Logaritmo de Vitamina B12 solo o Logaritmo de Homocisteina solo
Modelo 2: Logaritmo de Folato o logaritmo de Vitamina B12 o logaritmo de Homocisteina + edad
categórica (55-64, 65-74, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Modelo 3: Logaritmo de Folato + logaritmo de Vitamina B12 + logaritmo de Homocisteina + edad
categórica (55-64, 65-74, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Variable dependiente: Lenguaje.
60
Seguidamente se determinó la asociación entre el lenguaje y los metabolitos (Tabla
5). El folato muestra una asociación significativa al encontrase sola en el modelo, luego
de agregar las variables demográficas no muestra significancia, esto se mantuvo al
agregar la homocisteina y la vitamina B12. La homocisteina muestra una asociación
significativa encontrándose sola en el modelo (Modelo 1), y al agregar las distintas
variables distractoras se pierde esa significancia (Modelo 2 y 3). La vitamina B12 no
muestra relación significativa, en ninguno de los modelos, con el dominio lenguaje.
E
ES
R
S
O
DO
A
V
R
S
Tabla 6.- Modelos de regresión lineal entre el razonamiento abstracto y el folato
plasmático en sujetos sanos no dementes
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
EC
R
E
D
β
H
Error
Estándar
p
β
Error
Estándar
p
β
Error
Estándar
p
Logaritmo
0,107
0,063
0,003 0,061
0,057
0,059 0,053
0,059
0,111
Folato
Logaritmo
-0,009
0,485
0,805 0,010
0,433
0,751 -0,008
0,046
0,825
Vitamina B12
Logaritmo
-0,141
0,842
0,000 -0,051
0,798
0,135 -0,037
0,087
0,315
Homocisteina
Modelo 1: Logaritmo de Folato solo o Logaritmo de Vitamina B12 solo o Logaritmo de Homocisteina solo
Modelo 2: : Logaritmo de Folato o logaritmo de Vitamina B12 o logaritmo de Homocisteina + edad
categórica (55-64, 65-74, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Modelo 3: Logaritmo de Folato + logaritmo de Vitamina B12 + logaritmo de Homocisteina + edad
categórica (55-64, 65-74, 75+) + educación categorizada (0-3, 4-6, 7+) + sexo
Variable dependiente: Razonamiento abstracto.
Finalmente se determinó la asociación entre el razonamiento abstracto y las variables
bioquímicas. No existió asociación estadísticamente significativa con ninguno de los
metabolitos en presencia de todas las variables distractoras (modelo 3), siendo sólo
significativa para ese modelo la edad y la educación. Está asociación entre la edad y la
educación fue encontrada en todos los dominios, con mayor peso (β) que las de los
variables bioquímicas, al igual que aumentaban la variabilidad que explicaban los
modelos.
61
El principal resultado de este estudio es que el folato plasmático no se encuentra
asociado directamente con los dominios de memoria, habilidades visuoespaciales,
razonamiento abstracto y lenguaje. Esto después de ajustarse a las variables bioquímicas
(vitamina B12 y folato) y demográficas (edad, sexo y educación) que se consideraron
previamente como confundidores.
OS
D
A
V
R
encontró asociación entre el folato y distintos dominios
cognitivos específicos (De Lau
E
S
E
R2006; Kang et al, 2006). Sin embargo De Lau
S
et al, 2007; Ramos et al, 2005,
Durga,
O
CH
E
R
(2007) encontró
DE asociación entre el folato plasmático y el funcionamiento cognitivo
Los resultados presentados son consistentes con estudios previos, donde no se
global, además en la velocidad psicomotora, un dominio que no es explorado por la
batería neuropsicológica que usada en este estudio. Ramos et al. (2005) también
encontraron asociación entre el folato eritrocitario y el funcionamiento cognitivo global
y la memoria mediata. Aun así, existen diferencias entre las muestras seleccionadas de
ambos estudios, ya que en el presente estudio se seleccionaron sólo sujetos no dementes
para controlar otras posibles variables confundidoras, mientras en la muestra de Ramos
el estudio fue realizado en la población general donde se encuentran presentes factores
que pudieron alterar la interpretación de sus resultados, como uso de multivitamínicos
que aumenten los niveles séricos de folato, uso de antidepresivos o antipsicóticos, entre
otras variables que disminuyen el rendimiento cognitivo en pruebas de memoria,
atención y velocidad psicomotora. Por otro lado el hallazgo de la asociación con la
memoria mediata no puede ser confirmado en este estudio debido a que el dominio
memoria se construyó como compendio entre distintos tipos de memoria evaluadas (de
62
reconocimiento, mediata, evocación, consistencia de recuperación a largo plazo, a largo
plazo).
Los resultados de este estudio contrastan además con otros que han vinculado
específicamente el folato plasmático con los bajos puntajes en pruebas de memoria
(Clarke et al, 2000; Moriste al, 2001; Hassing, 1999 y Lidenman, 2000). Una de las
posibles explicaciones de las diferencias puede ser debido a diferencias metodológicas y
OS
D
A
Vaun siendo ajustado por las
R
presentó una asociación significativa con la memoria,
E
ES
R
S
variables demográficas, yH
aunque
O cuando pierde la significancia estadística con la
C
ERdelEmodelo de la homocisteina, esto puede sugerir que el folato sólo
presenciaD
dentro
de las caracteristicas de la población. De acuerdo a nuestros resultados el folato
afecta la memoria por la vía de la hiperhomocisteinemia.
Además hemos encontrado que existe una asociación directa entre la homocisteina y
la memoria, independiente de las variables bioquímicas y demográficas. Este hallazgo
tiene precedente en otros estudios en sujetos sanos no dementes (Prins, den Heijer,
Hofman, Koudstaal, Jolles, Clarke, and. Breteler, 2002; Selhub et al, 2004; Wrigth et
al, 2004). Asimismo, en otros estudios (Quadri et al., 2004, Ramos et al., 2005), han
encontrado asociación entre sujetos con deterioro cognitivo leve y demencias.
En este sentido, la homocisteina plasmática, es considerada un biomarcador
importante para la enfermedad de Alzheimer y con enfermedades cerebro vasculares
que pueden causar deterioro de las funciones cognitivas a nivel global o por dominios
(Skoog, 2007; Tucker, 2006; Selhub et al, 2002; Quadri, 2004). No obstante una de las
principales causas del aumento de la homocisteina es la deficiencia de folato, y la
63
mayoría de los investigadores apuntan al rol central del folato en el metabolismo de 1
carbon y la remetilación en relación a desordenes en el sistema nervioso central (Morris
et al, 2001; Kado et al, 2005; De Lau, 2007). Esto se debe a que el folato es requerido
para la conversión de la homocisteina a metionina, la cual es convertida en Sadenosilmetionina. La S-adenosilmetionina es el principal donador de metilos en varias
reacciones requeridas para el funcionamiento normal del cerebro, como la producción
de neurotransmisores (dopamina, noraepidefrina, adrenalina y serotonina) y mielina
OS
D
A
R
causa del deterioro cognitivo por medio de la falla
enV
la remetilación que afecta al
E
S
E
R
S
cerebro. Una evidencia que
respalda
esto es el reciente estudio de Vidal, Dufouil,
O
H
C
ERE(2008) que señala que la homocisteina representa un riesgo
Ducros D
y Tzourio
(que mantiene el potencial de acción de los axones). Así, se hipotetiza que el folato es la
significativo para el deterioro cognitivo sólo cuando existen bajos niveles de folato.
Además un ensayo de tratamiento durante 3 años con ácido fólico donde se encontró
que los sujetos mejoraron, en relación al grupo control, en los dominios de memoria,
procesamiento de información, velocidad sensorio-motora y funcionamiento cognitivo
global (Durga et al, 2007), lo que indica que no es un fenómeno completo determinado
por un solo factor, o con un causante principal, lo que afecta el funcionamiento
cognitivo.
Por otro lado esta investigación insinúa, al igual que la de Durga (2007) que es por la
vía del la vía del metiltetrahidrofolato reductasa por el cual el metabolismo de 1 carbón
afecta principalmente el funcionamiento cognitivo. Esto se debe a que las correlaciones
encontradas presentan significancia estadística entre las funciones cognitivas y el folato
plasmático, que es el principal metabolito de esa vía. Por el contrario la vitamina B12,
cuyo papel dentro del metabolismo lo juega por la vía de la vía de la cistationina beta
64
sintetasa, no presente ninguna correlación significativa con los dominios cognitivos. Es
decir, nuestros datos aluden a que los niveles de vitamina B12 no se relacionan
directamente con el funcionamiento cognitivo. Esto concuerdan con estudios anteriores
que sugieren que no existe una asociación significativa entre dicha vitamina y el
funcionamiento cognitivo (Kado et al., 2005; Selhub et al., 2006)
Las fortalezas metodológicas de este estudio son la cantidad de sujetos en la muestra,
OS
D
A
V el hecho de que la
R
fenómeno, incluyendo la homocisteina plasmática.
También
E
ES
R
S
población estudiada carezca
deO
un programa masivo de fortalecimiento de acido fólico
H
C
RE
que da a D
los E
resultados mayor validez externa para los países latinoamericanos y aporta
los estrictos criterios de inclusión y el uso de los confundidores más vinculados al
a la teoría una visión del fenómeno con mayor variabilidad en la distribución de los
metabolitos. Esto es porque se puede argumentar que el deterioro de las funciones
cognitivas puede ser afectado por el consumo diario y continuo a lo largo de la vida,
entonces al ser este fenómeno estudiado en poblaciones de adultos mayores sometidas a
programas de fortalecimiento con poco tiempo, los niveles de folato pudieran
encontrarse elevados, pero el déficit que presentaron durante el continuo de su vida
pudo haber afectado ya, el funcionamiento cognitivo y esto dar resultados difíciles de
interpretar dentro de los estudios.
Conclusiones:
En relación a los objetivos de está investigación y en relación los datos mostrados y
discutidos en las secciones anteriores, la conclusión de este estudio es que los niveles
plasmáticos de folato no se encuentran directamente asociados al funcionamiento
65
cognitivo. Sin embargo como hallazgo adicional se encontró que los niveles plasmáticos
de homocisteina se asocian directamente al desempeño en las pruebas de memoria, pero
que los mecanismos biológicos aun son inciertos.
Los hallazgos de este estudio soportan la hipótesis que investigaciones anteriores
defienden sobre que el folato afecta al funcionamiento cognitivo en dominios
específicos a través por el metabolismo de 1-carbón y consecuentemente por la
OS
D
A
R
estudio para sujetos sanos no dementes. Sin embargo
paraV
la hipótesis alternativa de que
E
S
E
Ral funcionamiento cognitivo por otras vías
S
el folato plasmático además
afecta
O
CH
E
R
independientes
DEno existen las suficientes evidencias para ser confirmada.
hiperhomocisteinemia y sus efectos tóxicos, así mismo se confirma con el presente
Por ultimo hay que resaltar que está investigación resulta un gran aporte para el
entendimiento de la relación entre el funcionamiento cognitivo por dominios específicos
y el folato, la homocisteina y la vitamina B12 en poblaciones Latinoamericanas.
Limitaciones:
•
El diseño de estudio transversal no permite conocer si los resultados presentes
son causas o efectos. Es decir, no se puede afirmar con certeza que los niveles de
folato fueron los que causaron el deterioro cognitivo o debido al deterioro los
sujetos disminuyeron su calidad en la alimentación haciendo que los niveles de
folato disminuyeran.
66
•
Fuera de controlarse los accidentes cerebrovasculares, no se controlaron otras
enfermedades cardiovasculares que pueden disminuir el funcionamiento
cognitivo y por ende los puntajes en la batería neuropsicológica.
•
Algunos estudios indican que los niveles plasmáticos de folato no representan un
medida real de la biodisponibilidad de folato, sino que es más bien el folato
eritrocitario el que debería ser usado como medida para asociar con el
metabolismo de 1 carbón.
•
DO
A
V
R
S
Los compendios cognitivos aunque permiten explorar las funciones cognitivas
E
ES
R
S
O
como un todo, el correlato neuronal de las mismas funciones no son generales,
CH
E
R
E
deDmanera muy específica.
sino más bien una interacción entre varios sistemas que se comunican entre si,
Lo que limita a diferenciar ciertos aspectos
neurológicos y psicológicos.
•
No se ajustaron los modelos con variables psicológicas como síntomas afectivos
o depresión, variables de hábitos de vida como fumar y alcoholismo o variables
sociales como redes sociales que pudieran disminuir el desempeño en las
pruebas por múltiples vías.
Recomendaciones:
•
Profundizar en el estudio de dominios más detallados que permitan un correlato
clínico más exacto, es decir identificar funciones específicas, por ejemplo la
memoria mediata, razonamiento abstracto verbal, planificación, entre otras. Y
esto en pro de identificar más eficazmente las estructuras involucradas en la
deficiencia de las variables bioquímicas.
67
•
Efectuar investigaciones retrospectivas y longitudinales que permitan conocer
con mayor certeza el curso del funcionamiento cognitivo y la causa efecto del
fenómeno de estudio.
•
Considerar en las investigaciones posteriores ajustar los modelos estadísticos por
otras variables involucradas como las cardiovasculares, psicológicas, sociales,
entre otras.
•
Realizar investigación básica en modelos animales que permitan determinar, las
DO
A
V
R
S
vías metabólicas, para mejorar el entendimiento y buscar posibles soluciones en
función de estas.
•
E
ES
R
S
O
CH
E
R
E
siD
representa un beneficio positivo para los adultos mayores. De ser beneficioso
Diseñar pruebas clínicas con consumo de folato para observar si su consumo en
plantear diseños de políticas publicas de fortalecimiento de ácido fólico en
alimentos de consumo común y masivo por la población (como harinas y
granos).
68
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