coinfección vhb/vih

COINFECCIÓN VHB/VIH: PROFILAXIS,
EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO.
Dr.JoséIgnacioVargasD.
DepartamentoGastroenterología
PontificiaUniversidadCatólicadeChile
II SIMPOSIO DE ACCESO A NUEVAS TERAPIAS
PARA HEPATITIS C
Fecha: Miércoles 17 de junio de 2015 (17:00 – 20:00 h)
Lugar: Sede Colegio Médico (Esmeralda 678, Santiago)
Organización: Asociación Chilena de Hepatología (ACHHEP)
COINFECCIÓN VHB/VIH:
PROFILAXIS, EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO.
•  HojadeRuta
–  Epidemiología
–  HistoriaNatural
–  Diagnóstico
–  Prevención
–  Tratamiento
–  Seguimiento
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA VHB EN POBLACIÓN VIH
• 
La coinfección VHB con VIH es relativamente común: 5-20%.
–  Comparten modos de transmisión
–  Varía según zonas de endemicidad.
–  Factores deHEPATOLOGY,
riesgo conocidos
países
occidentales.
Vol. 49, No. 5, en
Suppl.,
2009
23% developed chronic hepatitis B com
HIV-uninfected men (P ! 0.03). Of no
T cell counts were lower in the HIV-in
veloped chronic hepatitis B compared
men who did not become chronically
tion also decreases the rate of hepatitis B
clearance up to five-fold and increases t
lication as manifested by higher HBV D
HIV-infected persons who acquire pr
hepatitis B surface antigen (anti-HBs) r
of anti-HBs and subsequent reactivati
seroconversion).15,16
Fig. B1.andPrevalence
of chronic hepatitis
varies by Hepatology.
geography and
Thio CL. Hepatitis
human immunodeficiency
virus B
coinfection.
2009;49(5 Suppl):S138-45.
Of all these negative consequences, t
route of infection. The prevalence of chronic hepatitis B in areas of low
endemicity, such as Western Europe and the United States, averages that HIV accelerates the progression o
5%-7% of the HIV-infected population with the percentage varying by the
disease. Cirrhosis is more common in
route of infection. In general, the prevalence in high-endemicity countries
EPIDEMIOLOGÍA
MORTALIDAD POR VHB EN POBLACIÓN VIH
The
n e w e ng l a n d j o u r na l
m e dic i n
HC V I
35
30
30
#0&/
25
20
14
15
10
9
8
."',2/!1).
'/#/#
,+
+!#./
5
0
'2#.
'/#/#
>500
+0-#.**
of
350–499
200–349
Koziel et al. N Engl J Med 2007;356:1445-54.
The natural history of
in patients with HIV
progression to cirrho
ease, hepatocellular c
mune restoration wit
therapy decreases the
ease.27 In addition to
is associated with ch
chiatric function,28,29
and an increased prev
all of which potentia
HIV infection. There a
vary geographically;
North America.32
The effect of HCV
of HIV disease is les
impaired immune re
emained obscure. The paucity of knowldge of this condition is partly due to its
HISTORIA NATURAL
mild disease
in the majorEFECTOS VIHmanifestations
SOBRE VHB
y of patients. A better-described aspect of
ccult infection is HBV transmissibility
in
impaired cellul
EFECTOSSOBREVHB gastrointestinal
•  Mayorinfeccióncrónica
HIV
Peptide
Liver
ligand (e.g.
yrcludex BTM)
HBV
pre-S1
Hepatic effects
•  Mayoresnivelesviremia
In vitro exposur
Conjugated
Drugs
(e.g.
•  Mayorreactivación
increases HCV r
Gastrointestinal
bile
acids
ciclosporin,
•  MáscirrosisyHCC
tract
with
increased T
ezetimibe)
Na+
gene expression.
TGF-β1 antibodi
sure on HCV re
in a positive feed
This increased r
Bica I et al. Clinical Infectious Diseases 2001.
Thio CL et al. The Lancet. 2002.
Mucosal CD4+
ependent. By
remained obscure. The
edge of this condition
d substrates,
HISTORIA NATURAL
mild disease manifestat
nd vice
versa.
EFECTOS
VHB SOBRE VIH
REVIEWS
ng could open
ity of patients. A betteroccult infection is HBV
r development
EFECTOSSOBREVIH
•  InicioprecozdeTARV
HIV
BV infection.
•  MásefectosadversosaTARV
le acid deriva–  Síndromedereconstitución
Peptide
HBV
C
inmune
Immune
system
Liver
Gas
o NTCP
could
ligand (e.g.
–  Hepatotoxicidad
TM
Myrcludex
B
)
•  MenorrespuestaaTARV
d hepatocytes,
CD4
cell
pre-S1
step forward.
ed drugs
(that
M
CD4 T cell
+
Bica I et al. Clinical Infectious Diseases 2001.
Thio CL et al. The Lancet. 2002.
+
EPIDEMIOLOGÍA
GENOTIPO VHB EN POBLACIÓN VIH
F
A, C, B, D, G
F, H
G
A, D
A,D
E
F
B,
C
B, C
A
VIH-VHB:genotipoF.
Fung, Lok. Hepatology Vol. 40, No. 4, 2004
Venegas M et al. Arch Virol (2008) 153:2129–2132.
Vargas JI, Fuster F et al. Congreso Chileno Gastroenterología 2014. TL 44.
DIAGNÓSTICO
PREVALENCIA COINFECCIÓN VHB-VIH EN CHILE
Año
HBsAg
Anti-HBc Anti-HBs DNAVHB
Perez1
2009
6,1%
42,2%
-
-
Otto-Knapp2
2013
8,4%
-
-
-
PrevalenciaVHB
PoblaciónGeneral3
2010
0,15%
Revista Médica de Chile. 2009;137(5):641-8.
International Journal of Infectious Diseases. 2013;17(10):e919-24.
3 Encuesta Nacional De Salud. Chile 2009-2010.
1
2
DIAGNÓSTICO
SEROLOGÍA VHB EN VIH
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBs
Susceptible
-
-
-
Inmune por vacunación
-
-
+
Inmune post Infección Natural
-
+
+
Infección Crónica (>6 meses)
+
+
-
Adaptado de Attia et al. WJG 2012.
DIAGNÓSTICO
SEROLOGÍA VHB EN VIH
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBs
Susceptible
-
-
-
Inmune por vacunación
-
-
+
Inmune post Infección Natural
-
+
+
Infección Crónica
+
+
-
Anti-HBc aislado
-
+
-
Infección Oculta VHB
-
+/-
-
(DNA VHB sin HBsAg detectable)
Adaptado de Attia et al. WJG 2012.
DIAGNÓSTICO
MARCADORES SEROLÓGICOS VHB/VIH
País
N
HBsAg
Anti-HBc aislado
Viremia en
anti-HBc
aislado
EE.UU.
1346
11,7%
15,1%
3,3%
Holanda
1606
2,9%
14,8%
NA
Shire NJ
EE.UU.
240
7,1%
15,8%
10,5%
Davaro RE
EE.UU.
257
5,1%
43,6%
NA
Neau D
Francia
1123
NA
14,2%
0,6%
Neau D
Francia
2185
6,7%
17%
NA
Piroth L
Francia
240
8,3%
17,5%
35%
Autor
Osborn MK
Cohen Stuart JW
*3 marcadores: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs; países de baja endemia VHB
Adaptado de Sun et al. Journal of Viral Hepatitis 2010.
DIAGNÓSTICO
MARCADORES SEROLÓGICOS VHB/VIH
País
N
HBsAg
Anti-HBc aislado
Viremia en
anti-HBc
aislado
EE.UU.
1346
11,7%
15,1%
3,3%
Holanda
1606
2,9%
14,8%
NA
Shire NJ
EE.UU.
240
7,1%
15,8%
10,5%
Davaro RE
EE.UU.
257
5,1%
43,6%
NA
Neau D
Francia
1123
NA
14,2%
0,6%
Neau D
Francia
2185
6,7%
17%
NA
Piroth L
Francia
240
8,3%
17,5%
35%
Autor
Osborn MK
Cohen Stuart JW
*3 marcadores: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs; países de baja endemia VHB
Adaptado de Sun et al. Journal of Viral Hepatitis 2010.
DIAGNÓSTICO
MARCADORES SEROLÓGICOS VHB/VIH: DATOS LOCALES
Anti-Core (+): mayoría
Infección Resuelta
Año
HBsAg
Anti-HBc Anti-HBs Anti-HBc DNAVHB
aislado
Perez1
2009
6,1%
42,2%
-
-
Otto-Knapp2
2013
8,4%
-
-
-
VargasJI3
2015
7%
42,7%
34,4%
8,3%
0%
Revista Médica de Chile. 2009;137(5):641-8.
International Journal of Infectious Diseases. 2013;17(10):e919-24.
3 Vargas JI, Jensen D, Fuster F et al. Journal of Medical Virology. DOI 10.1002/jmv.24384
4 Encuesta Nacional De Salud. Chile 2009-2010
1
2
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO CONTACTO VHB EN VIH
Tabla:VariablesasociadasaAn1-HBc(+)porECLIA.(n=192)
An1-HBcNega1vo
(n=110)
An1-HBcPosi1vo
(n=82)
SexoMasculino
69,1%
95,1%
Hombre-SexoHombre
40%
68,1%
VDRLReac1vo
5,4%
17,3%
Abusode
sustancias
8,2%
18,2%
Lapsodiagnós1co
VIH(meses)
83,4
99,4
Variable
(IC95%73,1-93,6)
(IC95%86,5-112,2)
OR
(IC95%)
pValue
8,72
<0,001
3,19
<0,001
3,69
0,013
2,5
0,047
(2,9-35,1)
(1,6-6,4)
(1,15-13,8)
(0,91-7,3)
0,026
Vargas JI, Jensen D, Fuster F et al. Journal of Medical Virology. DOI 10.1002/jmv.24384
VIGILANCIA
EVALUACIÓN PRESENCIA COINFECCIÓN VHB/VIH
•  VIH
–  HBsAgyanti-HBctotal:aldiagnóstico.
–  HBsAg:anual
•  VHB
–  Aldiagnóstico:
•  Hepatitisaguda
•  Hepatitiscrónica
–  EncasodeCirrosis
Guía Clínica AUGE “Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA”, Minsal, 2013.
Guía Clínica de Manejo y Tratamiento de la Infección por Virus de la Hepatitis B (VHB). Minsal, 2013
PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES VACUNACIÓN VHB EN VIH
EE.UU.1
(NIH/CDC/HIVMA)
Europa2
(EACS)
GranBretaña3
(BHIVA)
GPCMinsalVHBy
VIH2013
Evaluar
presenciade
infecciónVHB
yvacunarsi
susceptible
1
MMWR Recomm Rep 2009;58:1-207.
2 EACS Guidelines. Ago 2012.
3 HIV Medicine (2010), 11, 1–30.
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN POBLACIÓN VIH
•  Menorrespuestaserológicaavacunación:17a65%.
– 
– 
– 
– 
Diversosesquemasdevacunación.
Seroconversión:CargaviralVIHyrecuentoCD4.
MediciónAnti-HBs4-8semanaspostvacunación
Bajaadherenciaacompletaresquema(30-70%)
•  Pocosdatosenpoblaciónlatinoamericana
–  México
–  Brasil
Whitaker et al. Lancet Infect Dis 2012; 12: 966–76.
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN VIH (n=245)
RespuestaaVacunación
EsquemaEstándar(0,1,6meses)
38%
Respuesta(+)152/245
62%
Respuesta(-)93/245
•  Respondedores
–  Anti-HBs>100ui/mL:85,5%
Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES
RespuestaSerológica(%)
100%
75%
50%
77
25%
35
50
0%
Subgrupo
CD4<200
CVVIH(+)
Edad<45
CVVIH(-)
CD4/CD8>0,5
n
34
46
60
Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES
RespuestaSerológica(%)
100%
75%
50%
77
25%
35
50
0%
Subgrupo
CD4<200
CVVIH(+)
Edad<45
CVVIH(-)
CD4/CD8>0,5
n
34
46
60
Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES
RespuestaSerológica(%)
100%
75%
50%
77
25%
35
50
0%
Subgrupo
CD4<200
CVVIH(+)
Edad<45
CVVIH(-)
CD4/CD8>0.5
n
34
46
60
Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN VHB EN VIH: DATOS LOCALES
•  Adherenciaaesquemavacunación:fundamental
paraSeroconversión.
FactoresasociadosaInasistenciaaEsquemadeVacunación.
Variables
aOR
IC95%
pvalue
ConsumodeDrogas
0.40
0.17-0.94
0.037
AbandonodeTratamiento
0.41
0.20–0.84
0.016
NivelEducacionalSuperior
0.64
0.42-0.99
0.045
Fuster F, Vargas JI et al. Abstract #1693. AASLD 2014.
PREVENCIÓN
USO DE ESQUEMAS REFORZADOS DE VACUNACIÓN
Overton: 17.5%
Kim: 44%
Bailey: 47.5%
Pettit: 46.5%
de Vries: 50%
Launay: 65%
Cruciani: 60%
Cornejo: 62%
Cornejo: 60%
Paitoonpong: 71%
Ungulkraiwit: 65%
Fonseca: 34%
Pasricha: 73%
Fonseca: 47%
Viega: 64%
62%
Rey: 55%
Launay: 82%
Postch: 89%
Postch: 91%
Esquema Simple: 17-65%
Esquema Reforzado: 47-91%
PREVENCIÓN
USO DE ESQUEMAS REFORZADOS DE VACUNACIÓN
•  EnsayoClínicoControlado:
Overton: 17.5%
de Vries: 50%
– 
SindiferenciasenSeroconversiónconuso
Kim: 44%
Launay: 65% Launay: 82%
Bailey: 47.5%deesquemaestándarvs.reforzadoenVIH
Pettit: 46.5%
(+)biencontrolados.
Cruciani: 60% Rey: 55%
Paitoonpong: 71%
Cornejo: 62%
Cornejo: 60%
Ungulkraiwit: 65%
Fonseca: 34%
Fonseca: 47%
Viega: 64%
62%
Pasricha:
73%
PLoS ONE 8(11):
e80409. Nov
2013
Postch: 89%
Postch: 91%
Esquema Simple: 17-65%
Esquema Reforzado: 47-91%
PREVENCIÓN
ESQUEMA ESTANDAR VACUNACIÓN VHB EN VIH
EE.UU.1
(NIH/CDC/HIVMA)
Europa2
(EACS)
GranBretaña3
(BHIVA)
GPCMinsalVHBy
VIH2013
Evaluar
presenciade
infecciónVHB
yvacunarsi
estáindicado
1
MMWR Recomm Rep 2009;58:1-207.
2 EACS Guidelines. Ago 2012.
3 HIV Medicine (2010), 11, 1–30.
152
TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB/VIH
GUÍA VIH/VHB MINSAL
ANEXO 13. Tratamiento en coinfectados VIH/ VHB
152
TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB/VIH
GUÍA VIH/VHB MINSAL
ANEXO 13. Tratamiento en coinfectados VIH/ VHB
TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB Y VIH
GUÍA VIH MINSAL 2013
CoinfecciónVIH/VHB
TARVprevia
SinTARV
Sumaro
reemplazarun
INTRconTDF
comopartede
TARV
InicioTARV:
TDF/FTC+3ª
drogaactiva
VIH
Soriano et al. Clin Liver Dis 17 (2013) 489–501
MINSAL. Guía Clínica AUGE “Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA”, 2013.
TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB Y VIH
GUÍA VIH MINSAL 2013
CoinfecciónVIH/VHB
TARVprevia
SinTARV
Sumaro
reemplazarun
INTRconTDF
comopartede
TARV
InicioTARV:
TDF/FTC+3ª
drogaactiva
VIH
•  Tratamiento
supresor,no
curativo:mantención
deporvida.
•  ToxicidadTDF:
cambiaraEntecavir+
otradrogaVIH
Soriano et al. Clin Liver Dis 17 (2013) 489–501
MINSAL. Guía Clínica AUGE “Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA”, 2013.
TRATAMIENTO COINFECCIÓN VHB Y VIH
SEGUIMIENTO
•  MonitorizacióndeRespuesta:3-6meses
–  CargaViralVHB
–  Pruebashepáticas
–  HBeAgyanti-HBenoderutina
•  ValorarpresenciadeCirrosis
–  Altogradosospecha
–  AúnconCVVHB(-)yperfilhepáticonormal.
–  Cirrosis(+):vigilanciaHCCyváricesesofágicas
Soriano et al. Clin Liver Dis 17 (2013) 489–501
MINSAL. Guía Clínica AUGE “Sindrome de la Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA”, 2013.
COINFECCIÓN VHB/VIH
MENSAJES PARA LA CASA
•  VHByVIH:co-infeccciónfrecuente.
–  Afectanevoluciónmutuamente.
–  PrevalenciaChileVHBenVIH:6-8%
•  Importanciatamizaje
–  Gruposderiesgo
–  GéneroMasculino,HSH,ITS,usodrogas.
•  Diagnósticoserológico.
–  HBsAg(+)>6meses:infeccióncrónica
–  HBsAg(-):anti-HBcyanti-HBs.
COINFECCIÓN VHB/VIH
MENSAJES PARA LA CASA
•  Prevención:vacunaVHBefectiva
–  Esquemaestándar0-1-6meses
–  Mediranti-HBspostvacuna
–  Reforzaradherencia
–  RevacunaraNoRespondedores
•  VHB/VIH:indicacióninicioTARV
–  Permanente
–  Seguimiento:
•  CVVHBypruebashepáticas
•  VigilaraparicióndeCirrosis
COINFECCIÓN VHB/VIH: PROFILAXIS,
EVALUACIÓN, TERAPIA, SEGUIMIENTO.
Dr.JoséIgnacioVargasD.
DepartamentoGastroenterología
PontificiaUniversidadCatólicadeChile
II SIMPOSIO DE ACCESO A NUEVAS TERAPIAS
PARA HEPATITIS C
Fecha: Miércoles 17 de junio de 2015 (17:00 – 20:00 h)
Lugar: Sede Colegio Médico (Esmeralda 678, Santiago)
Organización: Asociación Chilena de Hepatología (ACHHEP)