Herramientas que apoyan los programas

Herramientas que apoyan
los programas para la Seguridad del
Paciente
Herramientas que apoyan los programas
de Seguridad del Paciente
Contenido
1. Introducción
2. Evolución de la seguridad del paciente el contexto mundial y su perspectiva en
México
3. Herramientas
I Matriz de Riesgo
II Análisis de Causa - efecto
III Líneas de Mejora
IV Glosario de Términos
4. Ejemplo del uso de las herramientas
5. Referencias, ligas o links
I. Lecturas recomendadas
1) Introducción
Si bien los avances científicos y tecnológicos han significado un gran beneficio
para la salud de la población, el riesgo de ocasionar daño a los pacientes durante el
proceso de atención médica es cada vez más evidente. De acuerdo a las estimaciones
realizadas en el informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM) “To Err is
Human” publicado en 2001, entre 44.000 y 98.000(1) norteamericanos fallecen
anualmente debido a errores prevenibles en el proceso de atención a la salud en dicho
país, cifra superior a la ocasionada por enfermedades como el cáncer de mama, los
accidentes de tráfico o la infección por el VIH, el informe fue detonador de cambios
importantes a nivel internacional para mejorar la seguridad del paciente y reducir los
riesgos asistenciales, así como de múltiples estudios en varios países dirigidos a
estimar la magnitud del problema.
Entre los diferentes estudios realizados, la prevalencia de eventos adversos
(EA) en pacientes hospitalizados varía entre el 3,2% y el 16,6%. El estudio
Iberoamericano de Eventos Adversos (IBEAS) realizado en cinco países de
Latinoamérica, incluyendo México, reportó una prevalencia del 10,5%(2), cifra muy
cercana al promedio mundial de 10%. Los puntos rojos encontrados en el IBEAS son
las infecciones nosocomiales y los EA relacionados a los procedimientos, ambos
estrechamente relacionados con el quehacer diario de la atención quirúrgica. En
México, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias reportó una frecuencia de
9.1 de EA, siendo los más frecuentes las infecciones nosocomiales y los relativos a
cirugía.
Investigaciones y estudios sociológicos y psicológicos constatan que el error es
inherente a la condición humana; es inevitable que se cometan errores, aún los
profesionales más experimentados están en riesgo de cometerlos. Lo que es evitable
es que el error siga su curso y el accidente o daño al paciente ocurra, esto puede
lograrse detectado los riesgos de que se presente un EA y contenerlos a través de
sistemas redundantes que eviten se traduzcan en daño a los pacientes (3).
El conocimiento más importante en el ámbito de la seguridad del paciente se
dirige a prevenir el daño a los pacientes durante su tratamiento y cuidado.
El papel fundamental de los programas de seguridad de los pacientes se
sustenta en el análisis de los errores cometidos durante la atención médica.
Sabemos que la mayoría de los problemas de seguridad
no son eventos
aislados al azar o sin conexión, se reconoce que los errores en el proceso de atención
a la salud son provocados por la debilidad de los sistemas y muchas veces tienen
causas comunes que pueden ser generalizadas y corregidas. Aunque cada evento es
único, al analizar los distintos tipos de eventos adversos, se han encontrado patones
que se traducen en factores de riesgo que una vez identificados permiten su detección,
análisis y prevención.
El aprendizaje del análisis de los errores, fallas y cuasi fallas, para evitar que se
presenten nuevamente, fortalecen los sistemas de salud.
Ante este panorama, La Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación
Academia Aesculap, en colaboración con el Consejo de Salubridad General y otras
Instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), han considero la
conveniencia de contar con herramientas de trabajo que permitan en una forma rápida
pero consistente, analizar las posibles causas de los EA, establecer líneas de mejora y
priorizar su ejecución de acuerdo a la gravedad de los eventos y su frecuencia de
presentación. Por otro lado también se ha incluido un glosario de términos en materia
de seguridad del paciente con la finalidad de homologar criterios y facilitar el lenguaje
en esta materia.
Referencias:
1.
To err is human: building a safer health system. Lynda T Kohn, Janet M. Corrigan and
Molla S Donaldson editors National Academy Press 2000.
2.
Seguridad del paciente hospitalizado. Ruelas E. Sarabia O. Tovar W.; Editorial Médica
Panamericana, Instituto Nacional de Salud Pública, 2007. Pp15
3.
Estudio Ibeas: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica
Aranaz J, Aibar C. Amarilla A. Restrepo R, Urroz O, Sarabia O. Cárdenas F, Inga R. Ministerio
de Sanidad y Política Social de España, Organización Mundial de la Salud, 2009.