POV Códigos HCPCS K0800-K0802 y K0812

EQUIPOS MOTORIZADOS PARA MOVILIDAD
POV Códigos HCPCS K0800-K0802 y K0812
LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN EL EXPEDIENTE DEL PROVEEDOR*
Orden de los 7 elementos:
Personalmente completada por el Médico (electrónica o manuscrita)
Contiene TODOS los siguientes elementos
Nombre del Beneficiario
Descripción del artículo (puede ser general ej. Equipo Motorizado de Movilidad
o mas especifica)
Fecha en la que se completo el Examen Cara a Cara (Face to Face)
Diagnostico pertinente/ condiciones relacionadas con la necesidad del equipo
motorizado de movilidad
Duración de la necesidad
Firma del Médico tratante
Fecha en la que el Médico tratante firma la orden
Fue recibida después de haber completado la evaluación Cara a Cara
Se documentó con un sello o similar, la fecha en la que el Proveedor recibió la orden por parte
del Médico
La orden se recibió dentro de los 45 días después de haber completado el Examen Cara a
Cara y antes de entregar el POV al Beneficiario
La Firma del Médico cumple con los requisitos de firma de CMS
http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
Descripción Detallada del Producto
Especifica la fecha de la orden
Incluye una lista separada para la base y para cada opción / accesorio que va a facturarse
Tiene suficientes detalles (descripción o marca y numero de modelo) para verificar la
codificación correcta
Firmado y fechado por el Médico
Un sello o similar, documenta la fecha en la cual el Proveedor recibió los documentos
La Firma del Médico cumple con los requisitos de firma de CMS
http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
Autorización del Beneficiario
Documentación de Entrega
Nombre del Beneficiario
Cantidad Entregada
Descripción Detallada de cada Articulo
Fabricante y numero de modelo (si aplica)
Numero de serie (si aplica)
Firma de la persona que acepta la entrega
Relación con el Beneficiario
Fecha de Entrega
Evaluación de la Casa
Incluye información acerca de la planta física de la casa, ancho de las puertas, umbral de las
puertas y superficies del piso
Confirma que el paciente tiene accesos adecuados entre las habitaciones, espacio para
maniobrar y superficies para operar el POV
Verifica que el Beneficiario es capaz de usar el POV ordenado para realizar las MRADLs en
la casa
Si en el reporte aparecen áreas de la casa que el Beneficiario no puede accesar para realizar
las MRADLs con el POV, hay una explicación acerca de la manera en la que el Beneficiario
va a mitigar esta situación para poder realizar las MRADLs
La fecha verifica que la valoración de la casa ocurrió el día de la entrega del POV o antes
Esta firmada y fechada por la persona que realizo la evaluación
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y Revisado el 26 de Agosto del 2016.
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LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
Evaluación Medica Cara a Cara (Face-to-Face)
La evaluación ocurrió ANTES de que el Médico completara la orden escrita de
los 7 elementos
Los hallazgos están documentados en una nota con la descripción detallada
en el formato usado para otras notas
El Proveedor recibió el Examen Cara a Cara dentro del plazo de 45 días después
de haberse completado el Examen o 45 días después del alta del hospital o el SNF
El Examen Cara a Cara se completó antes de la entrega del POV
El Examen Cara a Cara contiene un sello o similar que documenta la fecha en la cual
el Proveedor lo recibió
La nota claramente indica que la razón principal de la visita era el Examen de la movilidad
La firma del autor cumple con los requisitos de firma del CMS para un identificador legible
http://www.cgsmedicare.com/jc/forms/pdf/DME_CMS_Signature_Req_SP.pdf
La valoración incluye información acerca de lo siguiente (no está todo incluido, el Examen
debe ser adaptado a cada paciente individualmente):
Historia de las condiciones presentes y la historia medica anterior relevante relacionada
con las necesidades de movilidad
-- Síntomas que limitan la deambulación
-- Diagnósticos responsables por estos síntomas
-- Medicamentos u otro tratamiento para esos síntomas
-- Progreso de la dificultad para deambular a lo largo del tiempo
-- Otros diagnósticos relacionados con los problemas de deambulación
-- Que tan lejos puede el paciente caminar sin detenerse
-- Ritmo de la deambulación
-- Que tipo de asistencia ambulatoria esta actualmente usando (bastón, caminador,
silla de ruedas, lo ayuda la persona que lo cuida)
-- Que ha cambiado para que ahora necesite el uso de un equipo motorizado
para la movilidad
-- Capacidad de ponerse de pie estando sentado sin ayuda
-- Descripción del entorno del hogar y la capacidad de realizar actividades del
diario vivir en la casa
Examen físico relevante a las necesidades de movilidad
-- Peso y altura
-- Examen cardiopulmonar
-- Examen musculo esquelético que incluya fuerza y rango de movimiento de brazos
y piernas
-- Examen neurológico que incluya marcha, balance y coordinación
La evaluación Cara a Cara evidencia que la condición del paciente cumple con todos los
criterios de la LCD:
El paciente tiene una limitación de la movilidad que significativamente limita su capacidad
de participar en una o mas actividades del diario vivir relacionadas con la movilidad en la
casa (MRADLs)
El uso de un POV significativamente mejorará la capacidad del paciente de participar en
las actividades del diario vivir en casa (MRADLs)
El déficit en la movilidad no puede ser resuelto suficientemente y de manera segura con
el uso del bastón o el caminador adecuadamente ajustado
El paciente no tiene la funcionalidad suficiente en las extremidades superiores
como para impulsarse por si mismo en una silla de ruedas manual apropiadamente
configurada, en su casa y así realizar las actividades del diario vivir durante un día típico
El paciente es capaz de transferirse a y desde un POV, operar el sistema de dirección y
mantener la estabilidad postural y la posición mientras opera un POV en la casa
La capacidad mental del paciente (ej. cognitiva juicio) y la capacidad física (ej. Visión)
son suficientes como para movilizarse de forma segura con un POV en la casa
El peso del paciente es menor o igual a la capacidad de peso del POV que se
esta proveyendo
El paciente no ha expresado la falta de voluntad de usar el POV en la casa
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LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACION
El Médico ha co-firmado y fechado cualquier porción del Examen que haya sido realizada
por un LCPM y ha escrito que está de acuerdo o con que no está de acuerdo del Examen
Se ha colocado un sello con la fecha o su equivalente para indicar la fecha en la que el
Proveedor recibió la copia del Examen
Declaracion del Proveedor
El archivo incluye una declaración firmada por el Proveedor (o el LCPM) que certifique
que no hay relación financiera entre la persona (s) que esta haciendo el Examen Cara
a Cara y el Proveedor
ATENCION! Muchos Proveedores han creado formatos los cuales no han sido aprobados por CMS y se los
envían a los médicos para que ellos los completen. Aun si el Médico completa este tipo de formato y lo pone en
su expediente, este formato generado por el Proveedor no es un sustituto para el expediente Médico integral. Se
anima a los Proveedores a ayudar a educar a los médicos acerca del tipo de información que es necesario que
documenten respecto a las necesidades de movilidad del paciente.
La información que el Proveedor debe obtener antes de enviar una reclamación al contratista de DME MAC, está
descrita en detalle en la LCD y en el Articulo de la Política de “Power Mobility”. Sin embargo, si el DME MAC
u otro Contratista de Medicare pide documentación de una reclamación individual, documentación adicional
(ej. Notas de visitas anteriores, reportes de estudios, etc.) esta debe ser obtenida también del Médico tratante,
para proveer una perspectiva histórica que refleje la condición del paciente durante el cuidado continuo,
corroborando la información en el Examen Cara a Cara, dando un panorama de la condición del paciente y el
progreso de la enfermedad en el transcurso del tiempo.
POV Grupo 2 (K0806-K0808)
A los POV del grupo 2 se les han agregado características que no son necesarias para el uso en casa.
Por lo tanto si se provee un POV grupo 2 este será denegado como no razonable ni necesario.
Para tener en cuenta respecto a los Modificadores
yy
Si el requisito relacionado con el Examen Cara a Cara no se ha cumplido, el modificador GY debe
ser agregado a los códigos del POV y sus accesorios
yy
Si el POV entregado es necesario solamente para la movilidad fuera de la casa, el modificador GY
debe ser agregado al POV y todos sus accesorios
yy
El modificador KX debe agregarse al código del POV y sus accesorios solamente si todos los
criterios de cobertura se han cumplido para el producto que se está entregando
yy
Si no se cumple con el requisito para el uso del modificador GY o KX el modificador GA o GZ
debe ser agregado al código. Cuando se espera una denegación por necesidad medica, los
Proveedores deben ingresar el modificador GA en la línea de la reclamación, si han obtenido
un ABN debidamente ejecutado (Notificación Anticipada para el Beneficiario) o GZ si no se ha
obtenido un ABN valido
yy
La líneas de la reclamación facturadas sin el modificador KX, GA, GY o GZ serán rechazadas por
falta de información.
Recursos en el Internet para Vehículos Motorizados
Recursos de documentación para movilidad:
http://www.cgsmedicare.com/jc/coverage/mr/power_mobility_resources.html
DISCLAIMER
This document was prepared as an educational tool and is not intended to grant rights or impose
obligations. This checklist may contain references or links to statutes, regulations, or other policy materials.
The information provided is only intended to be a general summary. It is not intended to take the place of
either written law or regulations. Suppliers are encouraged to consult the DME MAC Jurisdiction C Supplier
Manual and the Local Coverage Determination/Policy Article for full and accurate details concerning
policies and regulations.
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