Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y

Actas Odontológicas
Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la
tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.
Aspectos controversiales sobre la
compensación de la contracción y la
tensión de polimerización en las resinas
de fotocurado de aplicación directa.*
Controversial aspects on compensation of contraction
and polimerization stress in light-cured direct composites.
Autores
Francisco Kolenc
José Pedro Corts Rovere
Curso para Graduados de Odontología
Restauradora Adhesiva-Estética,
Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Director del Departamento de Postgrado,
Profesor de Clínica de Operatoria Dental I,
Clínica de Prostodoncia Fija y Curso para
Graduados de Odontología Restauradora
Adhesiva-Estética,
Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Asistente de la Cátedra de Fisiología General
y Buco-Cérvico-Facial,
Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Ex Profesor Adjunto (1978-1997) Cátedra
de Operatoria Dental II y Ex Profesor Adjunto
(1988-1998) del Área de Odontología Restauradora,
Escuela de Graduados, Facultad de Odontología,
Universidad de la República, Uruguay
Profesor Adjunto de la Cátedra de Bioquímica
y Biofísica, Facultad de Odontología,
Universidad de la República, Uruguay.
Entregado para revisión: 20.10.2006
Aceptado para publicación: 08.11.2006
Resumen
La contracción volumétrica y las tensiones generadas durante la polimerización son dos principales limitaciones de las resinas
compuestas. Entre las soluciones propuestas para compensar estos fenómenos, figuran tener en cuenta el factor de configuración,
el cargado incremental en capas de resina compuesta, la fotopolimerización a través de las paredes dentarias remanentes, la
fotopolimerización con un gradiente creciente de intensidad luminosa, y el uso de “liners” cavitarios de resinas de bajo módulo
elástico. A pesar de que estas técnicas son consideradas importantes para disminuir los efectos negativos de la contracción y de
las tensiones de polimerización, múltiples investigaciones generan dudas sobre la eficacia de las mismas. De todas formas presentan suficientes ventajas clínicas adicionales como para que siga siendo justificado su uso.
Palabras clave: cargado incremental; contracción; factor C; resinas compuestas; tensión.
Abstract
Volumetric contraction and polymerization stress are main limitations of dental composites. Among the techniques proposed to
compensate these phenomena were, taking into account the configuration factor, incremental cavity layering, photopolymerization
through the remaining dental structures, photopolymerization with a growing gradient of light energy and the use of composites
of low elastic modulus as cavity liners. Even though these techniques are considered important to reduce the negative effects of
contraction and polymerization stress, the results of many researches produce reservations about their efficacy. Anyway, they
possess enough additional clinical advantages to justify their use.
Key words: C-factor; contraction; dental composites; incremental filling; stress.
* Artículo basado en la Monografía final del Módulo 1 “Restauraciones Directas para el
Sector Anterior” del Curso para Graduados de Odontología Restauradora Adhesiva Estética.
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Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la
tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.
Las resinas compuestas de fotocurado se han
disposición estratificada de capas de resina comimpuesto en los últimos años como el material de
puesta, polimerización a través de las paredes
elección para las restauraciones dentarias de aplidentarias remanentes, fotopolimerización con un
cación directa, tanto en piezas anteriores como
gradiente creciente de intensidad lumínica y el uso
en posteriores. Sus indicaciones son muy variade “liners” de resinas compuestas de bajo módudas y abarcan procedimientos preventivos, restaulo elástico (“flow”) como bases cavitarias
ración de lesiones cariosas, erosiones y
(Carvalho et al., 1996; Abate, 2003).
abfracciones, cierre de diastemas, tratamiento de
En este trabajo se analizará entonces, el valor
malformaciones y malposiciones, frentes estéticos,
de estas soluciones en contrarrestar los fenómereconstrucción de muñones, fijación de dispositinos de la contracción volumétrica y las tensiones
vos de ortodoncia, reparación de accidentes
de polimerización.
traumáticos, corrección de discoloraciones localizadas, etc. (Dietschi, 1997; Maravankin, 2004)
LA CONTRACCIÓN VOLUMÉTRICA
(Figs. 1 a 4).
Entre sus ventajas destacan el buen resultado
Las resinas compuestas están constituidas por
estético, ser malas conductoras de la temperatuuna fase orgánica polimerizable o matriz y un rera y de la electricidad, ser reparables, la capacilleno cerámico (Macchi, 2000). La fase orgánica
dad de reforzar estructuras dentarias debilitadas
está compuesta principalmente por monómeros
y la posibilidad de realizar restauraciones en tiemaromáticos de alto peso molecular, de los cuales
pos relativamente breves. Entre sus desventajas
el más usado es el Bis-GMA (bisfenol A - glicidil
figuran su baja resistencia relativa, la sensibilimetacrilato). Estos al polimerizar forman una fase
dad de la técnica, la contracción volumétrica y
rígida, que entrampa a las partículas de relleno
las tensiones generadas durante la
cerámico. La polimerización puede desencadenarse
polimerización. Si bien la sensibilidad de la técpor un agente químico (resinas de autocurado) o por
nica es la principal desventaja y es imprescindiun agente físico, la luz en el caso de las resinas de
ble el cumplimiento estricto de los protocolos cofotocurado (Abate, 2003). De ahora en adelante este
rrespondientes, la contracción y la tensión de
artículo se centrará en las resinas de fotocurado (en
polimerización son también factores de gran precaso contrario se dejará constancia de ello).
ocupación, ya que generan desadaptación marEn el proceso de polimerización, al formarse los
ginal, microfacturas del esmalte marginal y hasenlaces entre los monómeros, la distancia entre las
ta flexión de paredes (Braga & Ferracane, 2004;
moléculas disminuye, dando como resultado una
González-López et al., 2004; Han et al., 2005),
disminución del volumen que ocupa en el espacio
todo lo cual puede llevar al fracaso clínico a mey un aumento de la densidad de la masa
diano o largo plazo por microfiltración (Carvalho
polimerizada. Esa disminución del volumen es la
et al., 1996). Dicha microfiltración va a producir
contracción de polimerización. La magnitud de la
también sensibilidad postoperatoria, recidiva de
contracción volumétrica experimentada por una
caries y falla estética por coloración marginal
resina compuesta, depende del
(Braga & Ferracane, 2004).
porcentaje de relleno que posea
El problema de la contracy de la composición y grado de
ción de polimerización es todaconversión de la matriz de revía uno de los principales facPodría afirmarse
sina. Los valores de contracción
tores de preocupación relacioque desde el punto de vista
de las matrices de resina al
nados con el éxito clínico de las
polimerizar son de 5,2 % para
restauraciones realizadas con
clínico, es más importante
el Bis-GMA y de 12 % para el
resinas compuestas. Entre las
la
resistencia
del
sistema
TEGDMA (trietilenglicol
soluciones propuestas para
dimetacrilato). Estos valores
contrarrestar dicho fenómeno,
de adhesión que la dirección
son marcadamente superiores a
se encuentran el tener en cuende incidencia de la luz durante
los que presentan las resinas
ta el factor de configuración
compuestas, que en general pre(factor C, cociente entre la sula fotopolimerización.
sentan valores entre 2 y 3 %
perficie adherida y la no adhe(Braga et al., 2005). Esto se
rida), cargado incremental y
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tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
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Figuras 01 a 04
Rehabilitación funcional y estética de las piezas dentarias anteriores
superiores, mediante la utilización de resina compuesta de aplicación directa.
Restauraciones realizadas por el Br. Juan Echeverría, en el curso de pregrado de Clínica
de Operatoria Dental I (2003), de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica.
Figuras 1 y 2: Sonrisa y vista vestibular inicial, donde se observan problemas de múltiples caries y restauraciones en mal estado, alteraciones cromáticas y también falta de estructura dentaria debido a traumatismo.
Figuras 3 y 4: Sonrisa y vista vestibular en un control realizado al año de haber sido dada de alta la paciente.
debe a que en las resinas compuestas, aproximadamente 60 % del volumen inicial está ocupado
por el relleno, el cual no contrae.
En las resinas de microrrelleno, que poseen valores más bajos de relleno inorgánico (alrededor
de 40 %), los porcentajes de contracción son similares a las resinas híbridas, debido a que poseen un cierto grado de partículas prepolimerizadas (“rellenos orgánicos”), que les deja
una fracción de resina polimerizable similar al de
las híbridas.
Por otro lado, la mayoría de las resinas compuestas del tipo “flow”, tienen contracciones de
polimerización altas de aproximadamente 5 %,
debido a su baja proporción de relleno, por debajo del 50 % (Braga et al., 2005).
En el caso de las resinas “condensables” con altos contenidos de relleno cerámico, se ha planteado que poseerían valores de contracción menores,
aunque esto no parece ser así, ya que muchas marcas
comerciales no presentan diferencias con las resinas
híbridas convencionales (Aw & Nicholls, 2001).
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Como se ve, el porcentaje de relleno no condiciona por sí solo la contracción volumétrica de
polimerización y ello se debe a la influencia de
otras variables, entre las más importantes el grado
de conversión de monómeros, que es el porcentaje de matriz que realmente polimerizó.
La contracción volumétrica es proporcional al
grado de polimerización, el que en las resinas
fotopolimerizables está determinado por el producto entre la intensidad lumínica y el tiempo de
exposición (Sakaguchi & Berge, 1998).
Otro factor que influye, es la concentración del
diluyente en la matriz de resina. Cuanto más alto
el cociente TEGDMA/Bis-GMA, mayor es la contracción de polimerización, debido a un mayor
porcentaje de conversión. Como los diluyentes tienen pesos moleculares menores que el monómero
principal, aumentan la densidad de doble enlaces
polimerizables, lo que lleva a una mayor contracción. Además, como el diluyente permite una mayor movilidad de las moléculas durante la reacción, permite una conversión más eficiente (Bra-
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tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
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ga et al., 2005). Por eso es que un mayor porcentaje de relleno inorgánico no necesariamente lleva
a una menor contracción, ya que los materiales con
alto porcentaje de carga requieren de monómeros
de menor peso molecular para asegurar una adecuada manipulación (Davidson & Feilzer, 1997).
Como conclusión, resulta que dentro de ciertos
límites, la contracción de polimerización es relativamente independiente de la carga de relleno, y
se debe contar con otros métodos que la compensen para prevenir el desajuste marginal y la
microfiltración (Davidson & Feilzer, 1997).
ción ocurre cuando la contracción es obstruida y
el material es suficientemente rígido para resistir
al flujo plástico (Davidson & Feilzer, 1997).
La tensión de contracción en las restauraciones
de resina compuesta, es el resultado de la contracción de polimerización ocurriendo en condiciones
de confinamiento, debido a la adhesión a las paredes cavitarias.
El comportamiento viscoelástico del material,
caracterizado por su capacidad de fluir en los estados iniciales del proceso de polimerización, también es un factor importante en el desarrollo de la
tensión de contracción (Braga et al., 2005).
Para un determinado valor de contracción
LA TENSIÓN DE
volumétrica, los materiales más rígidos, esto es con
POLIMERIZACIÓN
mayor módulo elástico, causarán las mayores tensiones (Davidson & Feilzer,
Durante el proceso de
1997). Los valores de tensión
polimerización, una resina pasa
generados varían entre 2,5 y
Si bien se considera
por tres etapas (trascripto de
12,5 MPa para las resinas
Abate, 2003):
híbridas, siendo mayor cuanto
desde
hace
20
años
a
la
técnica
a) “Fase pre-gel: se produce
mayor es el factor de configual inicio de la polimerización de
ración C (Braga & Ferrecane,
de cargado incremental como
un material de base orgánica.
2004).
la más adecuada para reducir
En este momento, el material
Independientemente de la retodavía está en un estado viscolas tensiones generadas durante sistencia del material
plástico, por lo que puede fluir.
involucrado, la contracción es
la
polimerización
y
la
consecuente
Los monómeros que forman
inevitable. A menos que las esparte de la matriz pueden motructuras a las que el material
microfiltración, no todas las
verse o adoptar nuevas posicioestá adherido cedan elásticainvestigaciones parecen avalar
nes dentro de ella.
mente, algo se fracturará para
b) El punto gel: se detecta
compensar por el cambio ditotalmente esta afirmación.
cuando la reacción de
mensional y se crearán espacios
polimerización ha avanzado lo
abiertos (Davidson & Feilzer,
suficiente como para formar
1997).
más macromoléculas, que loEl porcentaje de soluciones
gran transformar el material en un sólido. En este
de continuidad (“gaps”) entre una restauración de
momento no es posible el movimiento o la difuresina compuesta realizada in vivo y la superficie
sión de moléculas dentro de la matriz orgánica.
dentinaria, varía entre 14 y 54 % de la interfaz
Este período se define como el punto donde la
total, dependiendo del material y de las técnicas
fluencia del material no puede acompañar su conusadas (Hannig & Friedrichs, 2001).
tracción.
Por el contrario, si la resistencia adhesiva entre
c) La fase post-gel: el material alcanza un grado
la restauración y los tejidos dentarios es mayor que
de rigidez elevado; sin embargo, como el material
la tensión generada, las fracturas pueden darse
continúa polimerizando, sigue contrayéndose.”
cohesivamente en los tejidos dentarios adyacenCuando un material no se encuentra adherido
tes (Han et al., 2005) o se generará una deflexión
durante la contracción, éste contrae hacia el cencuspídea por tracción de las paredes cavitarias
tro de su masa. Si esa contracción es interferida
(González-López et al., 2004).
en la fase post-gel, por ejemplo cuando el mateCon respecto al tipo y porcentaje de relleno en
rial está adherido a una superficie, se produce la
las distintas variedades de resinas compuestas, las
tensión de contracción (Abate, 2003).
resinas de microrrelleno desarrollan menores tenDicho con otras palabras, la tensión de contracsiones de contracción que las híbridas. A pesar de
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tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
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Figuras 05 a 10
Secuencia de restauración de Clase 2 de Black, realizada
con resina compuesta de aplicación mediante técnica directa.
Restauración realizada por la Br. Soledad García, en el curso de pregrado de Clínica
de Operatoria Dental I (2006), de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica.
Figura 5: Se ha aplicado una capa de resina “flow” en la mitad
vestibular de la preparación dentaria, a manera de “liner” o base
cavitaria y tomando en consideración el factor C.
Figura 6: Se ha aplicado ahora una segunda capa de resina “flow”
en la mitad lingual para completar toda la preparación. Esta resina
va a funcionar adecuadamente al menos como capa de humectación.
Figuras 7 a 10: Obturación mediante técnica incremental estratificada, que permite un mejor y más sencillo modelado anatómico. Los
incrementos se realizan similar a las capas de dentina y esmalte, aplicándolos en cúspides opuestas y sin que tomen contacto entre sí en el
momento de la fotopolimerización, como claramente se aprecia en la Fig.07.
que ambos tipos presentan porcentajes de contracción similares, las resinas de microrrelleno tienen
módulos elásticos menores, lo que es responsable
de las menores tensiones generadas (Braga &
Ferracane, 2004).
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Con respecto a las resinas “condensables”, todas generan tensiones de contracción mucho más
altas que las demás (Chen et al., 2001). A pesar de
que los porcentajes de relleno de estas resinas y
los de las usadas como control en las determina-
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ciones eran similares, la preEn
las
resinas
de
sencia de partículas de rellefotocurado, la reacción es
El factor C es clave para
no
mayores
en
las
muy rápida, la matriz se vuel“condensables” fue responsave rígida en segundos y con
comprender la magnitud de
ble de su mayor módulo elásun porcentaje de conversión
la
tensión
de
polimerización
tico y por lo tanto de generar
relativamente bajo, por lo que
las mayores tensiones. Las repuede virtualmente eliminarque se generará, pero ésta
sinas “flow” tienen valores de
se el tiempo durante el cual se
parece estar determinada por
tensión similares a los de mapermite un flujo viscoso. Por
teriales con más relleno
lo tanto, buena parte de la
la forma total de la cavidad
cerámico (Braga & Ferracane,
conversión ocurre en la fase
2004) y ello se debe a que por
post-gel, lo que genera tensioy las superficies libres finales
su bajo porcentaje de relleno,
nes (Braga et al., 2005).
y
no
podría
ser
modificada
tienen
contracciones
Como la velocidad de
volumétricas altas, a pesar de
polimerización es proporciopor la técnica incremental.
su bajo módulo elástico. Esto
nal a la raíz cuadrada de la insignifica que el riesgo de fatensidad lumínica aplicada a
lla marginal en las resinas
la resina, se ha propuesto que
“flow” es semejante al de las otras resinas. A
variando en forma creciente la intensidad de la
pesar de esto, el hecho de que una vez
energía lumínica en función del tiempo (“soft
polimerizadas posean un bajo módulo elástico,
start”) se puede lograr retrasar el aumento del
les confiere la propiedad de mantener la intemódulo y del límite elástico, permitiendo a las
gridad marginal de una restauración frente a
cadenas poliméricas reacomodarse en la masa
otras causas de tensión, como por ejemplo, al
del material y permitir una deformación plástiser utilizadas como base o “liner” en restauraca que disminuya las tensiones (Feilzer et al.,
ciones realizadas con otro tipo de resina, o fren1990). Esto produciría un efecto similar al obte a cargas externas (Abate, 2003; Braga &
servado en las resinas de autocurado, en las que
Ferracane, 2004) (Figs. 5 a 10).
por su menor velocidad de reacción dada por
Te n i e n d o e n c u e n t a q u e l a c o n t r a c c i ó n
una menor y más lenta formación de radicales
volumétrica y la tensión de contracción son inlibres desencadenantes de la polimerización, se
evitables, se han propuesto varias técnicas para
observa una menor generación de tensiones,
compensar los efectos negativos de estos fenóaunque a costa de un menor grado de convermenos y a continuación se analizarán entonces
sión (Feilzer et al., 1993).
algunas de ellas.
Un método propuesto es por ejemplo comenzar la fotopolimerización con una baja intensidad luminosa por unos pocos segundos, y lueFOTOPOLIMERIZACIÓN CON
go aplicar una alta irradiación hasta lograr una
UN GRADIENTE CRECIENTE
exposición suficiente que permita un alto graDE INTENSIDAD LUMINOSA
do de conversión (Braga et al., 2005). Sin em(“SOFT START”)
bargo, diversos estudios han mostrado que estas técnicas si bien son eficaces en disminuir la
Durante la progresión de la polimerización,
contracción de polimerización, no necesariaaparece un estado en la conversión del
mente se corresponden con reducción en las tenmonómero en el cual se forma una red insolusiones generadas (revisión en Braga et al.,
ble en la matriz. En este punto, que es el “pun2005). Esto se puede deber a que los
to de gel”, el módulo elástico de la resina commonómeros de dimetacrilato desarrollan módupuesta ha aumentado marcadamente y el límite
los elásticos altos aún a muy bajos niveles de
elástico ha aumentado de forma tal, que no perconversión, evitando muy temprano cualquier
mite más deformación plástica (flujo) para comflujo plástico que permita la reacomodación de
pensar la reducción de volumen (contracción).
las moléculas.
De ahora en adelante, una contracción adicioEn la práctica, esto significa que sólo con muy
nal generará tensión.
prolongadas aplicaciones de luz a muy baja in-
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tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
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tensidad, podrían lograrse las velocidades de reacción lo suficientemente bajas como para reducir significativamente las tensiones de contracción, hecho que limita enormemente su aplicación clínica (Braga et al., 2005).
De todas formas hay que destacar que otras
investigaciones como la de Lim et al. (2002),
sí mostraron una disminución en las tensiones
de contracción generadas.
Con respecto a la integridad marginal, mientras algunos estudios muestran una mejor adaptación, otros no logran revelar diferencias con
los métodos de intensidad constante (revisión
en Braga & Ferracane, 2004).
Otro factor a tener en cuenta, es la energía
total que se aplica a la resina para su
polimerización. La relación entre la densidad
d e e n e rg í a a p l i c a d a y l a c o n t r a c c i ó n d e
polimerización en la fase de post-gel es lineal;
altos niveles de energía aplicada se traducen en
mayores niveles de tensión, pero no necesariamente en mayor grado de conversión o propiedades mecánicas superiores. Parece haber un
umbral por encima del cual pequeños incrementos en el grado de conversión se traducen en
grandes incrementos en las tensiones generadas,
por lo cual sobreexponer una resina a la
fotoactivación podría incrementar el riesgo de
fallas marginales (Braga & Ferracane, 2002).
En suma, si bien parecería ser casi imposible
determinar clínicamente el nivel de energía que
proveerá la mejor relación entre mayor grado
de conversión, mejores propiedades mecánica
y menores tensiones de contracción (Braga &
Ferracane, 2002), la utilización de bajas intensidades al menos en el inicio de la
polimerización, seguiría siendo una sugerencia
razonable, hasta el surgimiento de nuevas evidencias
LA DIRECCIÓN DE
INCIDENCIA DE LA LUZ
Una variante del método anterior, implica
aplicar la fuente de luz a través de las paredes
dentarias remanentes (Belvedere, 1995; Abate,
2003). Si la intensidad lumínica disminuye en
función del cuadrado de la distancia, en principio es posible generar un gradiente de intensidad que permita que polimerice primero aquella porción de la resina que se encuentra en con-
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tacto con el tejido dentario, “dirigiendo” la contracción hacia esa pared. Esto sería así, siempre y cuando la energía lumínica sea lo suficientemente baja como para crear un gradiente
en la velocidad de polimerización del material,
lo cual ocurriría al realizar la polimerización a
través de la estructura dentaria, ya que la radiación es absorbida parcialmente por los tejidos
duros y llegaría a la zona con menor energía
(Abate, 2003).
En contra de estas afirmaciones, se puede
plantear que la energía lumínica viaja a la velocidad de la luz (300.000 km/s) y por lo tanto a
los fines prácticos de los espesores que manejamos en las restauraciones, la luz alcanzará
todo el espesor al mismo tiempo. Dados los altos módulos elásticos que alcanzan las resinas
compuestas a bajos niveles de conversión, es
probable que la dirección de incidencia de la
luz carezca de efectos de valor clínico.
En la práctica parecería ser muy difícil determinar el patrón de contracción de una resina
compuesta y una investigación utilizando la técnica de análisis de elementos finitos, concluyó
que las mismas no contraen hacia la fuente de
luz (Versluis et al., 1998). En cambio es más
razonable pensar que la dirección de la contracción estaría determinada más que nada por la
calidad de la adhesión de la restauración a los
tejidos dentarios y por las superficies libres
(factor C).
Otro estudio experimental, concluyó que la dirección de la contracción es el resultado de una
interacción entre la dirección de la luz, la adhesión del material y el espesor de éste
(Asmussen & Peutzfeldt, 1999). Observaron
además que en espesores menores de 3 mm, la
contracción sí está dirigida hacia la fuente de
luz.
Un estudio más reciente que analizó el efecto
relativo de la dirección de la luz y de la adhesión al sustrato (Cho et al., 2002), concluyó que
si se establece una buena adhesión entre la dentina y la resina compuesta, la contracción estará dirigida hacia un centro localizado cerca de
la interfaz de adhesión, más que hacia la fuente
de luz.
En conclusión, a pesar del escaso número de
trabajos experimentales en los que este aspecto
fue estudiado y debido también al discutible
fundamento teórico que lo sustentaría, podría
afirmarse que desde el punto de vista clínico,
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es más importante la resistencia del sistema de
adhesión que la dirección de incidencia de la
luz.
tos (Winkler et al., 1996) comparó las tensiones
temporarias que se establecen en la interfaz diente/resina durante la polimerización con tres técnicas de obturación: en bloque único, en tres incrementos horizontales y en tres incrementos obliLA TÉCNICA DE
cuos. Los resultados muestran que la técnica de
CARGADO INCREMENTAL
incrementos oblicuos es la que presenta mayores
tensiones transitorias de polimerización, mientras
Se considera parte ineludible del protocolo de
que el llenado en bloque único presenta las menorestauración con resinas compuestas directas, el
res. En todos los casos las tensiones residuales fueque la inserción del material se realice en peron menores que las tensiones temporarias. Terqueñas capas, idealmente de un espesor aproximina recomendando que la polimerización en blomado a los 2 mm, que se polimerizan separadaque único sea utilizada en aquellas cavidades que
mente antes de la inserción del siguiente incresean lo suficientemente superficiales para ser
mento. Este procedimiento permite por un lado,
polimerizadas en todo su espesor.
una correcta polimerización en profundidad del
Otro estudio (Versluis et al., 1996) concluyó que
material, ya que con espesores mayores las zola polimerización en bloque genera menos tensionas del mismo más alejadas de la
nes que la técnica incremental.
fuente de radiación activadora, no
Un estudio utilizando modelos
se polimerizan completamente.
fotoelásticos que comparó tres técSólo aquellas resinas “flow” nicas de obturación incremental
Adicionalmente, al ser los incrementos menores, la contracción con muy bajo módulo elástico (en capas gingivo-oclusales, oblien valores absolutos también es
cuas y vestíbulo-linguales) con la
o
el
uso
de
espesores
gruesos
menor, lográndose así una distécnica en bloque, también mosminución en las tensiones genetró muy pocas diferencias entre las
de adhesivos sin relleno,
radas. Dichos incrementos de
tres técnicas incrementales y la técpodrían tener beneficios
material que pueden realizarse
nica en bloque fue la que presentó
por capas oblicuas u horizontamenores tensiones (Jedrychowski
en la disminución de las
les según la necesidad clínica,
et al., 1998).
tensiones
de
polimerización
deben también evitar conectar
Los mismos autores obtuvieron
inicialmente con las paredes lisimilares resultados en preparacioal ser usados como
bres (Abate, 2003).
nes de clase II (Jedrychowski et al.,
Inmediatamente después del
2001).
“liners” cavitarios.
fotocurado, se alcanzan valores
En otro análisis de elementos fide contracción que representan
nitos (Kuijs et al., 2003), se comsólo el 70-85% de la contracción
paró la generación de tensiones de
total, mientras que ese porcentaje asciende a 92polimerización durante una gran restauración que
95% cinco minutos después. Esto implica que
abarcaba una cúspide, utilizando distintos métocuando se colocan capas consecutivas, los indos de obturación. Estos autores no pudieron decrementos iniciales continúan contrayéndose
mostrar las supuestas ventajas de las técnicas
cuando se aplican los últimos. Al finalizar la
incrementales y sólo encontraron diferencias merestauración entonces, habrá una contracción
nores entre las distintas técnicas.
total, pero de menor magnitud que si hubiera
Recientemente, se evaluaron fotoelásticamente
sido hecha en bloque (Abate, 2003).
las tensiones generadas con distintas técnicas de
Si bien se considera desde hace 20 años a esta
obturación incremental (Tachibana et al., 2004);
técnica como la más adecuada para reducir las
estos autores tampoco pudieron observar que las
tensiones generadas durante la polimerización
técnicas estratificadas usando resinas de bajo móy la consecuente microfiltración (Donly &
dulo elástico generaran tensiones menores que las
Jensen, 1986; Tjan et al., 1992) y su uso aparetécnicas en bloque.
ce ampliamente difundido en los libros de texLoguercio et al. (2004a), analizaron el efecto de
to, no todas las investigaciones parecen avalar
ambos métodos de obturación, incremental y en
esta afirmación. Un análisis de elementos finibloque, en restauraciones realizadas en dientes
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tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa
Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.
bovinos con distintos valores de factor C y obsernancia de volumen (Loguercio et al., 2004a).
varon que los efectos de la contracción de
Estos resultados no implican que la técnica de
polimerización no se redujeron por la técnica de
obturación incremental no tenga ventajas. Las prinobturación incremental. La resistencia de la adhecipales razones para utilizarla serían una manipusión y el valor medio del ancho de los “gaps” fue
lación más simple, un mejor modelado anatómisimilar para ambas técnicas para un mismo factor
co, una mejor polimerización del material al traC. Cuanto más alto el factor C, mayores fueron
bajar con espesores delgados que puedan ser tolos efectos adversos, independientemente de la téctalmente polimerizados por la fuente lumínica
nica de obturación. En otro trabajo (Loguercio et
(Kuijs et al., 2003) y las enormes posibilidades de
al., 2004b), también realizado en obturaciones reaexcelencia estética (Dietschi, 1997).
les sobre dientes bovinos, si bien encontraron una
contracción de polimerización mayor para la técEL FACTOR DE
nica en bloque al compararla con la incremental,
CONFIGURACIÓN
no encontraron diferencias en el ancho de los
“gaps” o en la resistencia de la adhesión, los cuaLa influencia del factor de conles se consideran indicadores de
figuración (factor C) sobre el delas tensiones residuales, sosteniensarrollo de las tensiones de
do entonces la conclusión de que
Algunas técnicas como
polimerización en función de las
la técnica incremental no era caformas de las restauraciones, fue
paz de reducir los efectos de la tenla incremental o el uso de
estudiada por Feilzer et al. (1987).
sión de polimerización sobre la
resinas
de
bajo
módulo
La forma fue descrita como el
interfaz de la restauración.
“factor de configuración”, un coSe pueden explicar estos resulcomo
“liners”,
tienen
ciente entre la superficie adherida
tados que parecen desafiar las firy la no adherida (libre) de las resmes concepciones sobre la técnisuficientes ventajas
tauraciones. Sus resultados ya cláca incremental, teniendo en cuenta que no toda la contracción ocu- clínicas como para justificar sicos, muestran como la tensión
generada aumenta marcadamente
rre inmediatamente después de la
su uso, aunque no pueda
cuando aumenta el factor C, espefotopolimerización y que las caatribuírsele
una
función
cialmente cuando C es mayor que
pas más profundas continúan con2, lo que puede ocurrir en restautrayendo cuando se colocan las
importante en el control
raciones de clase I y V; mientras
subsiguientes. La idea de que los
de las contracciones y
que las restauraciones de clase IV
incrementos subsiguientes pueden
y los incrementos de resina aplicompensar la contracción de las
tensiones de polimerización. cados a superficies planas o lecapas anteriores, sería válida si el
vemente curvas tendrían valores
incremento pudiera colocarse en
de C menores a 1 (Esquema 1).
todos los lugares donde la reducEstos autores observaron que en aquellas resción de volumen ocurrió; esto parece posible en
la superficie, pero no en la interfaz donde se formaron los “gaps”. La polimerización de sucesivas capas tendería a deformar aún más los incrementos previos, aumentando el ancho de los
“gaps” y las tensiones que se originan del efecto
combinado de la contracción de todos los incrementos (Loguercio et al., 2004a; 2004b). Además,
para que exista una verdadera compensación de la
contracción, el volumen de la cavidad debería permanecer constante durante toda la obturación; de
esa manera, el volumen aplicado de resina sería
mayor que el de la cavidad original. Sin embargo,
Esquema 1: Imagen modificada del trabajo clásico de Felizer et
al. (1987) sobre el Factor C, que muestra el porcentaje de superse ha observado que la cavidad se deforma por
ficies adheridas y superficies libres de una restauración de resideflexión, eliminando el posible efecto de la gana compuesta y ejemplos de los correspondientes casos clínicos.
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tauraciones con valores de C mayores a 2, se
daba la fractura del material por falla cohesiva,
mientras que en situaciones de C menor a 1, el
flujo del material aportado por las superficies
libres permitía una relajación de las tensiones
y la coherencia de las mismas. Con valores de
C entre 1 y 2, los resultados eran inconsistentes.
La posibilidad de realizar una restauración con
incrementos sucesivos, los cuales tendrían valores de factor C controlables por el operador
al regular la extensión de la aplicación del incremento, llevó probablemente a proponer el
uso de la técnica estratificada como un mecanismo para disminuir la tensión de contracción
total de la restauración (Carvalho et al., 1996;
Abate, 2003). Sin embargo, como se analizó en
el punto anterior, esto no parece estar de acuerdo con los resultados experimentales y los estudios de elementos finitos, por las razones que
ya se analizaron.
El factor C es clave para comprender la magnitud de la tensión de polimerización que se generará, pero ésta parece estar determinada por
la forma total de la cavidad y las superficies
libres finales y no podría ser modificada por la
técnica incremental.
EL USO DE “LINERS” DE MENOR
MÓDULO ELÁSTICO Y LOS NUEVOS
MONÓMEROS CON BAJA
CONTRACCIÓN DE
POLIMERIZACIÓN
Se ha propuesto el uso de las resinas “flow”
como intermediarios de bajo módulo elástico,
que al ser colocadas como “liners” en la cavidad, no solo favorecerían la humectación de la
cavidad, sino que podrían evitar en parte el problema de la tensión de contracción de los materiales con que se realice el resto de la restauración (Carvalho et al., 1996; Abate, 2003). Esto
se basa en que la magnitud de la tensión que se
desarrolla en la interfaz de la misma, estaría relacionada a la capacidad de ceder de las estructuras que la rodean; por lo que si el sustrato al
que está unida la resina que se está contrayendo pudiera ceder a las fuerzas de contracción,
la tensión desarrollada sería menor (Alster et
al., 1997). Al aplicar entonces un material de
bajo módulo elástico a las paredes de la cavi-
50
dad, se incrementaría la capacidad de ceder de
la misma, por lo que el espesor de esa capa es
importante, ya que si fuera más gruesa, mayor
sería también la capacidad de liberar tensiones.
Hay estudios basados en el análisis de elementos finitos que avalan esa idea (Ausiello et al.,
2002).
Utilizando espesores crecientes de un adhesivo sin relleno de muy bajo módulo elástico,
Choi et al. (2000) observaron que la filtración
marginal en cavidades de clase V disminuía a
medida que aumentaba el espesor del adhesivo.
Sin embargo, los resultados de estudios que
analizaron la microfiltración marginal en restauraciones realizadas con una resina “flow”
como “liner” fueron contradictorios. Mientras
que algunos mostraron una menor
microfiltración, otros no (revisión en Braga &
Ferracane, 2004) y una posible explicación sería que las resinas “flow”, presentan un rango
muy amplio en sus módulos elásticos: entre 6,5
y 12,5 GPa (Labella et al., 1999).
En un estudio reciente (Braga et al., 2003) se
determinaron los módulos elásticos de cuatro
resinas “flow” (4,1-8,2 GPa) y se midieron directamente la tensión de polimerización de las
mismas y de una restauración de resina compuesta “no flow” realizada sobre una capa de
1,4 mm de espesor de resina “flow” o de una
resina sin relleno. Se observó que las “flow”
produjeron niveles de tensión similares a las demás resinas y que en la mayoría de los materiales, su uso como base no produjo un descenso
significativo en las tensiones de polimerización
del resto de la obturación. Sólo el uso de una
resina sin relleno y una de las marcas de “flow”
produjo un descenso de hasta 19% en la tensión generada (Braga et al., 2003).
Como conclusión, sólo aquellas resinas “flow”
con muy bajo módulo elástico o el uso de espesores gruesos de adhesivos sin relleno, podrían
tener beneficios en la disminución de las tensiones de polimerización al ser usados como
“liners” cavitarios.
De todas formas, a pesar que la utilidad de
las resinas “flow” en la disminución de tensiones sea dudosa, continúa siendo una práctica recomendable su aplicación como relleno de socavados, sellado de fosas y fisuras, pequeñas
correcciones estéticas, restauraciones de clase
V pequeñas, reparación de restauraciones existentes, restauraciones mínimamente invasivas,
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Figuras 11 a 14
Secuencia de restauración y control después de 16 años, de Clase 1
compuesta ocluso-vestibular, con pérdida importante de estructura dentaria.
Figura 11: Situación inicial.
Figura 12: Eliminación total de caries controlada mediante test
colorimétrico. Obsérvese que la pared lingual está compuesta
solamente de esmalte, el que se será reforzado y soportado mediante “dentina artificial”, o sea resina compuesta precedida de
su sistema adhesivo.
Figura 13: Restauración completada, previo al retiro del aislamiento absoluto.
Figura 14: Control 16 años después de realizadas las restauraciones. Se ha hecho control con papel de articular, para visualizar
donde caen las cúspides antagonistas. La restauración, si bien
ha sufrido desgaste abrasivo en toda su superficie y de forma
más acentuada en los márgenes (“ditching”), aún continúa prestando servicio en forma satisfactoria.
fijación de carillas y “liner” para permitir una
mejor adaptación del material a las paredes,
contribuyendo a evitar los “vacíos” que puedan
producirse (Chuang et al., 2001).
El uso de monómeros diferentes al Bis-GMA
con menor contracción al fraguar, está en in-
vestigación desde tiempo atrás. Entre ellos, los
oxiranos (resinas epóxicas cicloalifáticas) tienen casi la mitad de la contracción de
polimerización de las Bis-GMA y carecen de
capa inhibida por el oxígeno, pero tienen una
alta absorción de agua.
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U n a m e z c l a d e B PA ( o l i g ó m e r o d e
multimetacrilato esterificado de poli
isopropilidendifenol) y TEGDMA produce resinas con 15% menos de contracción, pero las
mismas no curan tan bien como las de BisGMA.
Se han desarrollado otros bimetacrilatos con
bajo módulo elástico (50% del de las resinas
basadas en Bis-GMA) que producirían menores tensiones, pero sería tan bajo que tampoco
tendrían utilidad para restauraciones.
Se han desarrollado también trimetacrilatos
que tienen baja contracción, baja absorción de
agua y que además presentan niveles de contracción y resistencia flexurales similares a las
resinas basadas en Bis-GMA. Los mismos son
promisorios, aunque habrá que esperar su evaluación y confirmación definitivas (Braga &
Ferracane, 2004).
CONCLUSIONES
Si bien esta revisión es parcial y no abarca la
totalidad de las publicaciones que analizan los
puntos aquí tratados, llama la atención que múltiples investigaciones generan dudas sobre la
eficacia de métodos que son considerados imprescindibles para disminuir los efectos de la
contracción y tensión de polimerización. Ello
demuestra la necesidad de seguir realizando investigaciones clínicas y de laboratorio para aclarar dichos tópicos.
De todas formas, algunas técnicas como la
incremental estratificada o el uso de resinas de
bajo módulo como “liners”, tienen suficientes
ventajas clínicas como para justificar su uso,
aunque no pueda atribuírsele una función importante en el control de las contracciones y tensiones de polimerización de restauraciones directas con resinas compuestas.
Es de destacar también, que a menos que nuevas investigaciones demuestren de forma contundente la necesidad de modificar los protocolos hoy recomendables, los buenos resultados clínicos que con ellos se obtienen, aconsejan seguir aplicándolos minuciosamente (Figs.
11 a 14).
Agradecimiento
A Gustavo Pereira, por las correcciones al inglés del abstract.
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