Carlos Márquez Carvajal - Universidad Veracruzana

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL
ESTADO DE VERACRUZ
“DR. RAFAEL LUCIO”
AUTOR:
Dr. Carlos Márquez Carvajal
_____________________
Médico Residente de 4º Año de Traumatología y Ortopedia
TUTOR:
Dr. Mario Hernández Trujillo
Médico Especialista
_____________________
ASESOR:
QFB Sergio Arturo González Ortiz
MIC
_____________________
Vo. Bo.:
Dr. CARLOS BURGUEÑO RIVAS
Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia
_____________________
“RESULTADOS DEL METODO PONSETI EN NIÑOS MENORES DE 1AÑO CON
PEVAC APLICADO EN EL CEMEV”
Palabras clave: PEVAC, tenotomía percutánea, pie zambo, método Ponseti.
Producto que se espera obtener: Tesis de Especialidad en Traumatología y
Ortopedia.
Beneficios: El estudio determinara la utilidad de este método, así como
resultados para prevenir secuelas y complicaciones por un tratamiento no
oportuno.
Fecha de recepción en la Unidad de Enseñanza e Investigación: ______________
Fecha de autorización por la Comisión de Investigación: _____________________
Xalapa, Ver. Noviembre de 2012.
INDICE
ABREVIATURAS .................................................................................
INTRODUCCIÓN ................................................................................
1. ANTECEDENTES .........................................................................
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...........................................
3. JUSTIFICACIÓN ...........................................................................
4. OBJETIVOS ..................................................................................
4.1 Objetivo General ...................................................................
4.2 Objetivos Específicos ...........................................................
5. HIPÓTESIS ...................................................................................
6. METODOLOGÍA ...........................................................................
6.1 Tipo de diseño o estudio ......................................................
6.2 Criterios de selección ...........................................................
6.2.1 Criterios de inclusión ..................................................
6.2.2 Criterios de exclusión .................................................
6.2.3 Criterios de eliminación ..............................................
6.3 Ubicación espacio-temporal .................................................
6.4 Unidad de estudio .................................................................
6.5 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades
De estudio .............................................................................
6.6 Definición, operacionalización y escalas de medición
de las variables......................................................................
6.7 Procedimiento de la forma de medición de las variables .......
6.8 Tamaño de muestra ..............................................................
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .............................................................
8. RECURSOS ..................................................................................
9. ÉTICA ...........................................................................................
10. LOGÍSTICA ...................................................................................
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................
12. ANEXOS .......................................................................................
2
GLOSARIO
PEVAC: Pie equino, varo, aducto, congénito.
ATA: Alargamiento del tendón de Aquiles.
T.P: Tenotomía percutánea.
M.P: Método Ponseti
Tenotomía: Corte total o parcial de un tendón.
3
INTRODUCCIÓN
El PEVAC también conocido como pie zambo, es una de las patologías más
frecuentes en Ortopedia Pediátrica además la incidencia va en aumento. La
mayoría de niños que
no pueden recibir tratamiento, están en riesgo de
desarrollar una vida de incapacidad laboral, por otro lado los estudios de
seguimiento a largo plazo de pies tratados quirúrgicamente revelan resultados
pobres o malos.
Se estima que nacen anualmente en el mundo unos 120.000 niños con pie zambo
congénito. El 80 por ciento de estos casos ocurre en países en desarrollo. La
mayoría queda sin tratamiento o está mal tratada. Un pie zambo no tratado es
devastador desde el punto de vista físico, psicológico, social y financiero para los
pacientes y sus familias, asimismo de incapacidad física en la sociedad donde
viven. Mundialmente, el pie zambo no tratado es la causa mayor de incapacidad
física laboral.
En países desarrollados, muchos niños con PEVAC son tratados con cirugías
correctoras muy extensas que frecuentemente resultan en fallos y complicaciones.
La necesidad de varias cirugías es muy frecuente.
El Dr. Ignacio V. Ponseti desarrolló un método de tratamiento económico y efectivo
(El cual consiste en la aplicación de 4-7 yesos correctivos de la deformidad del pie
cavo, terminando con una cirugía percutánea para alargamiento del tendón de
Aquiles y un yeso corrector final por 3 semanas.
El objetivo de este estudio es servir de referencia para plantear que el método de
Ponseti, para el tratamiento del pie zambo es la mejor alternativa en comparación
con otros métodos propuestos, de tal manera que este método puede se de
utilidad
en otros países y culturas. Por otro lado, bien implementado el método
Ponseti aplicado en niños con PEVAC menores de 1año, reduce de manera
dramática el número de niños incapacitados por la deformidad, reduce los costos
en las instituciones al tratar las secuelas y complicaciones los pacientes no
tratados a tiempo.
4
1. ANTECEDENTES
El pie equino varo congénito (PEVAC) es una de las patologías más comunes y
antiguas de las extremidades podálicas. Hipócrates lo describió originalmente y se
conoce desde épocas antiguas. La incidencia varía dependiente de la raza y el
sexo. En personas de raza blanca es 1.2 casos por cada 1000 y la proporción de
varón a mujer es 2:1... 1-3
Se estima que existen alrededor de 120,000 niños con pie zambo en el mundo, de
los cuales el 80% se presentan en países en desarrollo y 1 por cada 1000
nacimientos padece esta enfermedad, mientras que en otras partes del mundo se
reportan incidencias menores; Los Chinos tienen una incidencia del 0.39% por
cada 1000, en hawaianos de 7 por cada 1000. Y 6.8 caucásicos.
Es más frecuente en varones 2.5:1, ligada a factores hereditarios, se presenta de
forma bilateral en 30 - 50% de los casos, con 24.4 % de los afectados con algún
antecedentes de PEVAC.
En el PEVAC La forma de las articulaciones del tarso está alterada debido a las
deformidades de los huesos. El ante pié esta en pronación lo que resulta en un
aumento del arco longitudinal plantar (cavo). Hay una disminución progresiva de
medial a lateral de la flexión plantar de los metatarsianos.
1-3.
parece existir una
tracción excesiva del tibial posterior, aumentada por el gastrosoleo, el tibial
anterior, y los flexores largos de los dedos.
Los músculos son más pequeños de tamaño y más cortos que en un pie normal.
En la parte distal de gastrosoleo hay un aumento del tejido conectivo rico en
colágeno, que se extiende distalmente en el tendón de Aquiles y la fascia
profunda. 1-2
Los ligamentos posteriores y mediales del tobillo y del tarso están muy engrosados
y rígidos. El tamaño de los músculos de la pierna esta inversamente relacionado a
la severidad de la deformidad. En los casos de pie zambo más severos, el
gastrosoleo se palpa como un músculo muy pequeño en el tercio proximal de la
pantorrilla. Este exceso, la síntesis de colágeno en los músculos, ligamentos y
tendones puede persistir hasta la edad de 4 años dando lugar a una recidiva. 1-5
5
La clasificación de Dimeglio (anexo 1) para la clasificación del pie equino varo
aducto congénito, es importante para estadificar el tipo de pie y el porcentaje de
corrección que se espera de acuerdo a los grados de equino, varo, aducto y
corrección del astrágalo, además de ser un predictor importante y fiable para el
pronóstico y la corrección del PEVAC.4
La clasificación de Dimeglio toma en consideración varios parámetros:
1. Desviación en equino en el plano sagital.
2. Varo en el plano sagital.
3. Desrrotacion del calcáneo
4. Aducción del ante pie en relación del retropié.
Cada uno de los parámetros valora la reductibilidad de 0 a 4 puntos dependiendo
los grados que se presenta:
90-45= 4 puntos
45-20= 3 puntos
20-0= 2 puntos
0-20= 1 punto
-20= 0 puntos
- De 0 a 5, pies benignos, pies totalmente reducibles.
- De 5 a 10, pies moderados, pies reducibles parcialmente resistentes.
- De 10 a 15, pies severos, pies resistentes, parcialmente reducibles.
- De 15 a 20, pies muy severos, pies prácticamente irreducibles.4
El método descrito por el doctor Ponseti consiste en la atención temprana de los
pacientes a la menor edad posible, con la posterior manipulación de los pies y
colocación de yesos correctivos, que van de 1 hasta 7 yesos, posteriormente se
realiza un pequeño procedimiento quirúrgico para realizar una tenotomía
percutánea del tendón de Aquiles para alargarlo y corregir el pie equino. Por ultimo
se coloca un último yeso en hipercorrección de la deformidad por 3 semanas, y
posteriormente se indica el uso de las férulas de Dennis de 10-16hrs diarias o por
las noches hasta los 3 años de edad.1-6
6
El sistema de Pirani, registra la deformidad de los seis componentes diferentes
del pie zambo. Estos se dividen en la parte posterior del pie en los siguientes
componentes: el pliegue posterior del talón vacío, el equino rígido, la parte media
del pliegue medial del pie, la curvatura del borde lateral del pie y la posición de la
cabeza del astrágalo. 5 Cada uno de los componentes, le asigna una puntuación
de 0 ó 1 y en consecuencia, la escale es de 0-6 puntos, tomando los últimos como
el grado mas Severo.7
Hay algunas publicaciones hechas por el Dr. Shafique Pirani, quien demuestra,
mediante Resonancia Magnética, cómo con los yesos se remodelan las
deformidades de los huesos del tarso y se normalizan sus relaciones espaciales.
De ahí su sistema de clasificación y los resultados obtenidos en Uganda 8, 9,1
Existen otros métodos aplicados en centros europeos y América, el método
funcional francés, aplicado y comparado con el método ponseti con resultados
semejantes.10-12
Los huesos del tarso distal del astrágalo en el pie zambo se encuentran en las
más extremas posiciones de aducción e inversión. Para reducir estos
desplazamientos, los huesos del tarso deben ser desplazados con el pie en
supinación, de modo que simultáneamente el hueso navicular se deslizará hacia
abajo y lateralmente en frente de la cabeza del astrágalo, mientras que se desliza
el cuboides
en frente del calcáneo y el calcáneo debajo del astrágalo a su
posición correcta, es obvio que todo el pie está en aducción y que sería un error,
desplazar a la fuerza, sólo la parte delantera del pie sobre la parte posterior del
pie, como se hace cuando se aplica presión a la calcáneo-cuboidea de manera
conjunta. (Error de Kite).13, 14
El método funcional francés consiste en la manipulación diaria del recién nacido
con
pie zambo, la estimulación de los músculos que actúan en el pie para
mantener la reducción lograda por la inmovilización pasiva
y manipulación
temporal de los pies con adhesivo no elástico. Los tratamientos diarios se
continúan
durante aproximadamente dos meses y luego progresivamente se
reduce. La mejora se produce en los tres primeros meses de tratamiento y se
realiza a un ritmo más lento que con el método Ponseti. 15, 16,10
7
Hay diferentes publicaciones que evalúan los resultados del tratamiento del pie
zambo congénito equino varo por el método de Ponseti. Este se basa en la sólida
comprensión de la pato anatomía del PEVAC. Se encontró en todos los estudios,
que los buenos resultados obtenidos por la técnica de Ponseti, muestran que la
liberación posteromedial de tejidos blandos, ya no es necesaria para la mayoría
de los casos. 17, 18,19
A pesar de que Ponseti recomienda la realización de una tenotomía sólo hasta un
año de edad, otros han declarado que el procedimiento puede ser conveniente,
incluso a la edad de cuatro años. La transición de la regeneración de tendón
normal parece se producen entre seis y doce semanas, cuando las nuevas fibras
se convierten en indistinguibles del tendón original, además que los pacientes
mayores a 2años tienen una curación más lenta. 19, 20,21
Hay descritos diferentes análisis de la marcha después de iniciar el tratamiento no
quirúrgico del pie zambo, comparando la cinemática (por ejemplo, el movimiento
del tobillo) y cinética (por ejemplo, de potencia del tobillo) y las características
entre los pacientes tratados con Ponseti o la terapia física francesa.
Siendo
resultados equivalentes en
un informe
de
seguimiento
de
las
características de la marcha a la edad de 5 años en pacientes que previamente
habían sido evaluados a la edad de 2 años.17, 21, 22
Por lo tanto, a los 5 años, la cinemática y la cinética
características de las
extremidades tratadas con los dos métodos ya sea en forma aislada o con cirugía
posterior deben ser estudiadas para evaluar el mérito de estos regímenes de
tratamiento.17, 20, 21, 22.
Otros datos que deben tomarse en cuenta, son evaluaciones a los pacientes se
llevan a cavo clínicamente con evaluaciones semanales; Hay estudios donde se
realizan comparaciones clínicas con radiográficas en tomas dorso plantares y
8
laterales de los pies con apoyo, y demostrar cambios clínicos correlacionados con
mediciones radiográficas.
Ya que hay estudios que demuestran que el aumento en el ángulo lateral tibio
calcáneo después de la tenotomía de Aquiles (Anexo 2), es esencialmente el
mismo que el aumento de la flexión dorsal del tobillo visto en el examen clínico.
También que los ángulos resultantes astragalo calcáneo antero-posterior y lateral,
no influyeron significativamente en la tenotomía. Las radiografías confirmaron que
la dorsiflexión adicional obtenida de la tenotomía percutánea de Aquiles, es debida
a la dorsiflexión que ocurre en el tobillo y la parte trasera del pie, y no en la parte
media del pie como se pensaba. 23-24
También se ha estudiado que el ángulo antero-posterior astrágalo-calcáneo se ha
reportado que va desde 15 ° a 55 °; el ángulo lateral astrágalo-calcáneo, de 25 ° y
55 °, y el ángulo lateral tibio calcáneo va de 25 ° a 60 °. En comparación con estos
valores, sugieren que se encontró en la mayoría de los pacientes, un equino
residual. 20, 24,25,
En diferentes países Europeos, así como en diferentes hospitales de México, se
han realizado diferentes estudios para la valoración de efectividad y evolución de
todos los pacientes con el diagnostico de PEVAC tratados con el método
correctivo del doctor Ponseti. En el Hospital General de México se presentaba una
alta cantidad de pacientes que requerían de tratamientos quirúrgicos múltiples o
con frecuencia y eran pocos los pacientes que corregían con este método.
Posteriormente se publicaron que al mejorar su técnica de manipulación y
colocación de yesos, el número de requerimientos quirúrgicos en los pacientes
fue disminuyendo a menos del 40%, y por consiguiente, aumentaron los pacientes
con buenos resultados. 24, 25,26
Las características de los pacientes en el momento de presentación, tales como la
gravedad de la deformidad inicial, el tratamiento previo y la edad en el inicio del
tratamiento, se examinaron junto con los datos demográficos sobre la familia,
9
incluidos los ingresos anuales, nivel de educación alcanzado por los padres, y el
estado civil, así como informes de los padres de cumplimiento con el uso de la
órtesis prescrita. Fueron estudiados en relación con el riesgo de recidiva,
encontrando que el
incumplimiento con el uso de ortesis, fue el factor más
relacionada con el riesgo de recurrencia. En todos los estudios referidos a los
resultados del método ponseti en los pacientes con PEVAC, encontrando que los
mejores resultados se obtienen en pacientes menores de 2 años de edad, con
margen dorado hasta el primer año de vida. 18, 24, 25, 27,28
En estudios de seguimiento del tratamiento con el método de Ponseti a largo
plazo, un estudio longitudinal, cuarenta y ocho (46%) de 104 pies zambos, fue
necesaria una transferencia del tendón tibial anterior. De estos pies cuarenta y
ocho,
requiere una variedad de otros procedimientos en adición a
esta
transferencia del tendón. Estos pacientes tuvieron buenos resultados funcionales
durante muchos años. En un período de treinta años de estudio de seguimiento
del mismo grupo de pacientes, que eran adultos jóvenes, Cooper y Dietz informó
una tasa de 78% de buenos resultados y excelente, con ningún dolor o limitación
funcionales.15, 24,25
10
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Existen reportes de diversos trabajos sobre tratamientos propuestos para la
corrección, sin embargo, el que mas resultados positivos ha dado es el de Ponseti.
En el CEMEV se realiza este tratamiento sin registros sobre los resultados
obtenidos, por lo que se genera la pregunta: ¿Cuáles son los resultados del
método Ponseti en niños menores de 1año con PEVAC aplicado en el CEMEV?
11
3. JUSTIFICACIÓN
En países desarrollados, muchos niños con pie zambo son tratados con cirugías
correctoras muy extensas que frecuentemente resultan en fallos y complicaciones.
La necesidad de varias cirugías es muy frecuente.
El Dr. Ignacio V. Ponseti desarrolló un método de tratamiento económico y
efectivo, de tal manera que este método puede se de utilidad en otros países y
culturas. Por otro lado, bien implementado el método Ponseti aplicado en niños
con PEVAC menores de 1 año, reduce de manera dramática el número de niños
incapacitados por la deformidad, reduce los costos en las instituciones al tratar las
secuelas y complicaciones los pacientes no tratados a tiempo. Así las cosas en
nuestro hospital debemos conocer cuales han sido los resultados clínicos
obtenidos en el manejo del PEVAC en el CEMEV, con el método del Dr. Ponseti.
Dichos resultados serán el punto de partida para continuar o no con el método, en
caso de ser favorables, se fortalecerá la promoción de este ante la población
blanco, mejorando su calidad de vida; además de saber en que grupos de edad se
obtienen mejores resultados y realizar la comparación con otros hospitales y la
literatura internacional.
Es importante mencionar que la necesidad del método Ponseti en pacientes con
PEVAC, es debida a que es un tratamiento útil, practico, de bajo costo y con
menos riesgo
que las
técnicas
quirúrgicas,
evitando
así las
secuelas
incapacitantes.
12
4. OBJETIVOS
El objetivo de este protocolo de estudio, es demostrar la eficacia del método de
Ponseti por personal médico del CEMEV y los resultados obtenidos en estos
pacientes.
4.1 General:
Describir los resultados del método Ponseti en niños menores de 1 año con
PEVAC aplicado en el CEMEV.
4.2 Específicos:

Identificar, de acuerdo a la Escala de Dimeglio, el porcentaje de pacientes con
PEVAC, menores de un año, que corrigen con el método Ponseti.

Identificar el género de los pacientes atendidos

Identificar edad de inicio del tratamiento

Evaluar el apego al tratamiento.
5. HIPOTESIS:
El tratamiento del pevac con el método de ponseti bien aplicado, da mejores
resultados que otros tratamientos (quirúrgicos) en el CEMEV.
13
6. METODOLOGIA
6.1 Tipo de estudio:
Observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Encuesta Descriptiva.
6.2 Definición de la población de objetivo
Pacientes con diagnóstico de PEVAC menores de 1año que sean tratados con
método Ponseti en el CEMEV.
6.2.1 Criterios de inclusión
 Expediente de pacientes con diagnóstico de PEVAC hasta 1 año de edad
 Expediente clínicos completos que contengan seguimiento de los pacientes.
 Expedientes de pacientes sin antecedentes de algún tipo de tratamiento
6.2.2 Criterios de exclusión.
 Pacientes con PEVA o con enfermedades primarias relacionadas como
displasia de la cadera, malformaciones congénitas, sindáctilas, polidactilias,
mielomeningocele.
 Con tratamientos previos o incompletos del método Ponseti
 Qué no hayan sido valorados en el CEMEV
 Pacientes que no cumplan con los seguimientos completos
6.2.3. Criterios de eliminación
No aplica
6.3 Ubicación espacio temporal
Departamento de archivo clínico y bioestadística durante los meses de Septiembre
y Octubre.
14
6.4 Definición operacional de la entidad nosológica y/o de la variable
principal:
PEVAC: Pie equino, varo, aducto y congénito sin presencia de una enfermedad
primaria o relacionada. Las definiciones son: equino flexión del pie o pie caído sin
extensión del mismo, Varo es la supinación del medio y ante pie, aducto en la
inversión del ante pie y congénito al nacimiento sin otras malformaciones
presentes evaluado por medio del goniómetro y escala de Dimeglio, cuya
corrección se realiza a través del método Ponseti, procedimiento de corrección
gradual de la deformidad por medio de la aplicación de yesos correctivos muslo
podálicos en numero de 4 a 8 yesos, tenotomía percutánea con aplicación de un
yeso híper correctivo y el posterior uso de férulas nocturnas hasta los 2-4años de
edad, evaluado con goniómetro y escala de Dimeglio, documentando el
procedimiento global en el expediente médico.
6.5 Definición de la unidad de estudio:
Expediente de niño(a) menor de 1año con diagnostico de PEVAC al que se trata
de forma inicial con el método Ponseti completo, que cuente con seguimiento de
su evolución en el expediente clínico.
15
6.6 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades de estudio.
Se comentara el estudio con los Profesores del servicio, se estudiara la población
en estudio y su frecuencia, así como resultados con el tratamiento en estudio.
Posteriormente se solicitara en enseñanza la autorización para solicitar en archivo
los expedientes de todos los pacientes menores de 1año con PEVAC tratados en
el servicio de ortopedia, se tomaran los datos y los criterios de inclusión para
anexarlos a este estudio y se buscaran diferentes bibliografías en artículos y
libros, se anexaran todos los datos en hojas de Excel y se someterá a revisiones
para hacer un buen trabajo y así sustentar la importancia de este estudio como
información para el tratamiento oportuno en la población que acude al CEMEV.
Se revisaran los expedientes clínicos de pacientes con PEVAC menor de 1año
con el diagnostico de PEVAC, valorados en el servicio de traumatología, revisando
en las notas medicas, el examen físico y su estadio inicial utilizando la escala de
evaluación de Dimeglio. Se verificara por cita en notas medicas el seguimiento
dado a los pacientes, la colocación y retiro de los yesos correctivos y
posteriormente su programación para tenotomía percutánea, colocación de yeso
final en hipercorrección y el uso de férulas de Dennis Brown. Todos los datos
anotados en su expediente medico.
6.7 Factores de confusión:
No aplica
16
6.8 Definición operacional y escalas de medición de variables
VARIABLE DEF.OPERACIONAL INSTRUMENTO
DE MEDICION
Porcentaje
de
pacientes
PEVAC
corregidos
por
método
Ponseti
De cada cien
pacientes
diagnosticados con
PEVAC , es la
fracción que corrige
el defecto con el
método Ponseti y
que es evaluada a
través de la Escala
de Dimeglio con
goniómetro
Género
Características
fenotípicas que
diferencian a los
pacientes en
femenino y
masculino y que se
documentan en la
nota de evaluación
inicial
Edad de
Edad del paciente al
Inicio del
momento de colocar
Tx.
el primer yeso
correctivo y
documentada en la
nota clínica de la
fecha
correspondiente
Vinculación que
Apego al
tratamiento dura durante todo el
proceso del
tratamiento entre las
indicaciones del
médico y el
cumplimiento de las
mismas por los
padres del paciente
y que se documenta
en las hojas de
evolución.
Escala de
Dimeglio (0-20)
y
Goniómetro
UNIDAD
DE
MEDIDA
%
VALORES
0 a 100
ESCALAS
DE
MEDICION
Intervalo
Expediente
médico
Categórico Masculino
Femenino
Nominal
Expediente
médico
Meses
Razón
Hojas de
evolución
Categórica Sí
No
< 12
meses
Nominal
17
6.9 Procedimiento de medición y aplicación de las maniobras a las unidades
de estudio
Se revisarán los expedientes clínicos y radiográficos de los pacientes que cumplan
los criterios de inclusión, y se revisarán clínicamente a los pacientes, registrando
las variables de estudio en una hoja de cálculo de Excel (Anexo 2)
6.10 Tamaño de la muestra:
Muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluirán todos los expedientes de
pacientes menores de 1año de edad con diagnostico de PEVAC atendidos entre
Noviembre del 2011 y Noviembre del 2012.
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Se realizará tabla de distribución de frecuencias para la edad, se calcularán
porcentajes y se elaborarán gráficos de barras y pastel. (Figura 1,2, y tabla 1)
8. RECURSOS:
8.1 Humanos:
 Investigador Principal: Dr. Carlos Márquez Carvajal.
 Tutor: Dr. Mario Hernández Trujillo
 Asesor: MIC Sergio Arturo González Ortiz
8.2 Materiales:
 1 computadora portátil
 1 impresora a color
 1 paquete de hojas blancas
18
8.3 Financieros:
Concepto
Cantidad
Costo
Tinta Color para impresora
1 cartucho
$ 350.00
Hojas blancas tamaño carta
1 Paq c/50 hojas
$ 60.00
Bolígrafos
2
$ 30.00
Lápices
2
$ 10.00
Borradores de goma
1
$ 5.00
Total
$ 755.00
9. ÉTICA:
Este trabajo de investigación se realizará bajo lo estipulado en el
reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, Capítulo I
Artículo 17 donde se considera una investigación de nivel I: investigación sin
riesgo, ya que se trata de un estudio que emplea técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas,
psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que
se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros,
en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
Así mismo se realizará con base en lo estipulado en los códigos de
ética internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong
1984, Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de
salud México D.F 2002.
19
10. LOGISTICA
CRONOGRAMA DE GANT
2012
Actividad
SEP
OCT
NOV
DIC
Autorización del protocolo
Revisión de expedientes y registro de datos
Análisis estadístico de datos
Reporte final
Titulación
20
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS.
.
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21
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23
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24
12. ANEXOS
ANEXO 1
• Clasificación Dimeglio
- de 0 a 5, pies benignos, pies totalmente reducibles;
- de 5 a 10, pies moderados, pies reducibles parcialmente resistentes;
- de 10 a 15, pies severos, pies resistentes, parcialmente reducibles;
- de 15 a 20, pies muy severos, pies prácticamente irreducibles
25
ANEXO 2
Mediciones Radiográficas con cambios estructurales.
26
13. RESULTADOS

Porcentaje de pacientes con PEVAC, menores de un año, que corrigen con el
método Ponseti, tratados en el CEMEV.
Intervalo de
edad (meses)
Frecuencia
Frecuencia
acumulada
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
1 a 30 días
6
6
37.5
37.5
1 a 1.9
2
8
12.5
50.0
2 a 2.9
4
12
25.0
75.0
3 a 3.9
2
14
12.5
87.5
4 a 4.9
1
15
6.25
93.75
5 a 5.9
0
15
0.0
93.75
6 a 7.0
1
16
6.25
100.0
Tabla 1. Demuestra la edad de presentación y porcentaje de pacientes con
PEVAC que corrigen.
Se llevo cabo la búsqueda y revisión de expedientes clínicos, de los pacientes
con diagnostico de PEVAC, menores de un año, tratados en el CEMEV durante
el año 2011, encontrando 30 expedientes de los cuales 16 cumplen con los
criterios de inclusión de este estudio.
De acuerdo a la tabla anterior, el mayor porcentaje se concentró en el intervalo
de 1 a 30 días, que representa el 37.5% del total de los pacientes analizados.
La máxima edad encontrada en dichos pacientes fue de 7 meses, siendo el
100% menor de 1 año.
27

Porcentaje de pacientes por género con PEVAC en el CEMEV
El mayor porcentaje se encontró en el género masculino con 68.8% con una
relación de 22 hombres por cada 10 mujeres (2.2:1 ó 22:10).
Figura 1. Porcentaje por género.

Identificar edad de inicio del tratamiento
Definido en la tabla 1.

Evaluar el apego al tratamiento.
El 75% (12 pacientes) se apegaron al tratamiento, en tanto que 4 no lo hicieron
(25%). De los primeros solamente 10 corrigieron (62.5%).
La valoración de los pacientes se realizo en todos aquellos tratados de forma
inicial en el CEMEV, sin tratamientos previos; usando la escala de Dimeglio del
cual 25% (4 pacientes) se clasifican como benigno, 37.5% (6 pacientes) como
moderado, 31.2% (5 pacientes) como severo y 6.3% (1 paciente) como muy
severo.
28
7
6 (37.5%)
6
5 (31.2%)
Frecuencia y porcentaje
5
4 (25%)
4
3
2
1 (6.3%)
1
0
Benigno
Moderado
Severo
Muy Severo
Escala de Dimeglio
Figura 2. Etapa inicial de los pacientes de acuerdo a la escala de Dimeglio.
29
14. CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados observados y encontrados en este estudio, la
presencia de pacientes con diagnostico de PEVAC en el CEMEV representa del 22.5% del total de los pacientes.
En la prevalencia por genero, se encontró que el masculino representa 68.8% con
una relación de 22 hombres por cada 10 mujeres.
Todos
los
pacientes
acudieron
en
los
primeros
meses
de
vida,
predominantemente al primer mes de vida, 75% de los pacientes se apegan al
tratamiento con las indicaciones de aplicaciones de yesos, consulta semanal y uso
de férula de Dennis, el 25% restante se debe a falta de recursos para el
transporte, no tramitar la cita, prolongar la tenotomía percutánea o no usar las
férulas de Dennis.
La etapa de presentación inicial por escala de Dimeglio más frecuente, es la
moderada.
Los resultados obtenidos con el método Ponseti en el CEMEV, están por debajo
de los resultados obtenidos en la literatura por el Dr. Ignacio Ponseti con un
porcentaje del 70-80% en comparación del 90-95% referido en diferentes libros y
artículos.
30
15. Recomendaciones
Recomendaciones para el manejo de pacientes en el CEMEV son:
 Tener en los consultorios la escala de Dimeglio para la valoración inicial y
documentarla en el expediente.
 Anotar en el expediente médico cada cita con valoración de paciente.
 Especificar y anotar en el expediente clínico el número y aplicación de yeso
correctivo.
 Realizar una supervisión por parte del personal médico y los médicos
residentes, para la adecuada colocación de los yesos correctivos.
 Otorgar un día especifico en la consulta externa para pacientes con
diagnostico de PEVAC y tener un adecuado control.
 Realizar un estudio prospectivo de esta tesis para valorar la mejoría del
servicio con respecto a la literatura.
31