Patología Benigna de Mama
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Español Obstetrics & Gynecology 1 Series de Especialidad Clínica Patología Benigna de Mama Mark D. Pearlman, MD, y Jennifer L. Griffin, MD ______________________________________________________________________________________________________________ La patología benigna de mama se encuentra entre los diagnósticos más comunes que encontrará en la práctica el gineco‐ obstetra general, Además, sin duda diagnosticará cáncer de mama en numerosas ocasiones durante su carrera de gineco‐ pbstetra. La habilidad para diagnosticar rápidamente y con precisión las enfermedades de mama tanto benignas como malignas se encuentra dentro de su competencia. La comprensión a fondo de la patología benigna de mama, así como de técnicas de diagnóstico apropiadas, es de vital importancia para proporcionar una buena atención a la mujer. Es igualmente importante tener un conocimiento práctico de los factores de riesgo del cáncer de mama, y contar con la habilidad para identificar mujeres en alto riesgo y referirlas o iniciar métodos de reducción de riesgo. Este artículo expone las enfermedades benignas comunes de mama, estratificadas por riesgo futuro de cáncer y describe el manejo adecuado después del diagnóstico. (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) _________________________________________________________________________________________________________ *Citado con permiso. Para consultar la versión más reciente y completa de la guía, visite el sitio en línea http://www.nccn.org. De la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan, Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Ginecología, Programa de Enfermedades de la Mama, Ann Arbor, Michigan. Existe educación médica continua disponible relacionada con este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A194. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark D. Pearlman, MD, University of Michigan Medical School, Department of Obstetrics, Gynecology, and Surgery, 1500 East Medical Center Drive, L4000 Women’s Hospital, Ann Arbor, MI 48109­0276; e­mail:[email protected]. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no reportaron ningún conflicto potencial de interés. ____________________________________________________________________________________________________________________________ © 2010 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029‐7844/10 ____________________________________________________________________________________________________________________________ L a importancia de un entendimiento profundo de la patología benigna de mama tiene valor en cuatro áreas a la vez: el alivio de los síntomas atribuibles a la patología benigna de mama cuando es posible; la identificación de la patología benigna de mama y de los antecedentes de las pacientes que pueden predisponerlas a un riesgo creciente de cáncer; la distinción de la patología de mama benigna de la maligna; y la posibilidad de prevenir un cáncer en el futuro, basándose en la identificación de lesiones de alto riesgo. Estos dos últimos aspectos son particularmente importantes porque el espectro clínico de presentación de la patología benigna de mama traslapa con la del cáncer, y también porque tanto las enfermedades benignas como malignas de mama son comunes. El cáncer de mama sigue siendo el cáncer mas prevalente en mujeres, y se estima que en los Estados Unidos se habrían diagnosticado 192,370 casos de cáncer de mama en 2009, lo cual representa 27% de todos los casos de cáncer en mujeres. Por otra parte existen más muertes por cáncer atribuibles a cáncer de mama cada año (40,170 estimadas al año 2009) que por los casos combinados de cáncer ovárico, uterino, de trompas de Falopio, cervical, y vulvar; estando el cáncer de mama apenas en segundo lugar después de las muertes por cáncer de pulmón entre las mujeres en los Estados Unidos.1 Aunque el tratamiento del cáncer de mama se encuentra más allá del alcance de este artículo y de la práctica de la mayoría de los gineco‐obstetras, estos deberían tener tanta confianza en su habilidad para diagnosticar cáncer de mama como la tienen para diagnosticar cáncer uterino o cervical. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 2 HISTORIA CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO La elaboración de la historia clínica en una paciente con síntomas mamarios consta de dos componentes de igual importancia. El primero debe caracterizar el síntoma: dolor, masa, engrosamiento, duración, cambio en los síntomas a lo largo del tiempo, y presencia y color de secreción espontánea de los pezones. El segundo componente consiste en obtener una historia de factores conocidos importantes de riesgo de cáncer de mama. Estos pueden dividirse en factores de riesgo genéticos y no genéticos. Una comprensión a fondo de ellos es imperativa cuando se elabora una historia porque el manejo clínico de la mujer con o sin síntomas mamarios puede cambiar dependiendo de estos importantes factores. Además, las mujeres en más alto riesgo de cáncer de mama pueden ser candidatas apropiadas para pruebas genéticas, estudios más agresivos para identificación de cáncer de mama, y acciones de reducción de riesgo.2,3 Los factores que se relacionan con el tiempo de exposición a estrógenos y progesterona (llamados factores de riesgo reproductivo), incluyendo edad temprana de menarca, aparición tardía de la menopausia, nuliparidad, primer embarazo tardío (después de los 35 años de edad), y uso prolongado de terapia hormonal durante la menopausia (estrógeno más progesterona o progestinas), tienden a aumentar el riesgo de cáncer de mama.4 Por otro lado, los factores que interrumpen la exposición hormonal cíclica continua, como multiparidad, lactancia materna por más de 3 meses, y menopausia prematura, son elementos de protección. Una excepción del modelo heurístico (“regla empírica”) de aumento de riesgo de cáncer de mama por exposición continua a estrógeno más progesterona es el inicio de un primer embarazo a una edad avanzada. La diferenciación final del tejido mamario a células mamarias maduras preparadas para la lactancia durante el primer embarazo está asociada a cambios permanentes en las propiedades biológicas del epitelio glandular. Estos cambios causan que las células pasen más tiempo en la fase de reparación del ciclo celular (G1). Mientras más tardía es la aparición del primer embarazo, será más posible que hayan ocurrido errores en el ADN que se propagarán con la proliferación de las células durante el embarazo. Aunque tanto la menarca temprana como un primer embarazo tardío son factores de riesgo reconocidos de cáncer de mama, lo que es más relevante es el número de años transcurridos desde la menarca hasta la aparición del primer embarazo que da como resultado la lactancia. La Tabla 1, útil en la clínica, incluye una lista de factores comunes de riesgo.. La edad es otro factor de riesgo importante para cáncer de mama, que aparece como caso excepcional en mujeres antes de los 20 años de edad; pero las tasas de incidencia empiezan a aumentar significativamente en la quinta y sexta década de la vida y continúan incrementando a medida que pasa el tiempo (Fig. 1). Se ha demostrado consistentemente que la terapia hormonal en la postmenopausia, compuesta por estrógeno y progestinas, está asociada a un riego modestamente elevado de cáncer de mama, aunque no con estrógeno sólo.5,6 En mujeres que usan terapia hormonal con estrógenos combinados mas progestina hay una relación positiva entre riesgo de cáncer de mama y duración de uso. No hay un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de cáncer de mama en mujeres que utilizan estrógeno más progestina por 1 a 4 años, mientras que el riesgo es elevado para 5 a 9 años de uso (riesgo relativo [RR] 1.31), y es más alto cuando se ha utilizado por más de 15 años (RR 1.56). Aunque sigue siendo moderadamente elevado, se observa un decreciente riesgo de cáncer de mama 3 años después de la suspensión del uso de terapia hormonal en el estudio de la Iniciativa para la Salud de la Mujer;7 e independientemente del tiempo de uso, la suspensión por 5 o más años ya no se asocia a un incremento del riesgo de cáncer de mama.8 La determinación de si el uso de un anticonceptivo oral (AO) afecta el riesgo es importante, debido a su frecuencia y duración de uso entre las mujeres. Más de 50 estudios epidemiológicos han evaluado esta relación, y la mayoría no han demostrado una asociación entre uso de AO y riesgo de cáncer de mama, aún si se utilizaron por periodos largos de tiempo. En un estudio de datos combinados de 54 estudios epidemiológicos que incluyen a 150,000 mujeres con y sin cáncer de mama, no se identificó una asociación consistente entre uso de AO y este cáncer. Sin embargo este estudio sí mostró un incremento de riesgo de cáncer de mama en mujeres que eran usuarias actuales o recientes de AO (RR 1.24), pero este efecto desaparecía en un lapso de 10 años de haberlos descontinuado.9 En un estudio separado de control de casos, basado en población, que incluyó cerca de 10,000 mujeres con y sin cáncer de mama, no se mostró aumento en el riesgo entre las usuarias de AO, incluso entre usuarias actuales o recientes, aquéllas con antecedentes familiares de cáncer de mama, o aquéllas que empezaron a usar AO a una temprana edad.10 Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 3 Otros medicamentos comúnmente usados se están investigando en cuanto a su relación con el cáncer de mama. Los bifosfonatos, que se emplean con frecuencia en el tratamiento de cáncer de mama para conservación ósea, se están estudiando en la actualidad para determinar si tienen eficacia como agentes quimiopreventivos. En un análisis retrospectivo de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, las estatinas, que parecen inhibir el crecimiento tumoral in vitro, no se asociaron significativamente a riesgo de cáncer de mama.11 Algunos estudios previos han encontrado una asociación clara entre antecedentes familiares y aparición de cáncer de mama a edad temprana en miembros de la familia, y el riesgo individual de cáncer de mama de una mujer. Por ejemplo, el RR ajustado a la edad para cáncer de mama fue de 1.8 si la madre de una mujer había tenido este tipo de cáncer, y aumentaba a 2.1 si éste había ocurrido antes de los 40 años de edad. Una mujer tanto con una hermana como con una madre con cáncer de mama tiene un riesgo permanente de 17.5% de padecerlo.12 Los análisis subsecuentes de segregación sugirieron que muchos de estos casos de cáncer están asociados a mutaciones autosómicas dominantes altamente penetrantes de un solo gen (por ejemplo, BRCA1 y BRCA2). En general, aproximadamente 5% a 10% de las mujeres con cáncer de mama tendrán una mutación genética como causa fundamental. Es importante señalar que la edad de aparición del cáncer de mama tiene valor al estimar el riesgo de la paciente de portar una mutación genética. Por ejemplo, 36% de las mujeres con cáncer de mama que se desarrolla entre las edades de 20 y 29 años tiene la posibilidad de contar con un gen único dominante de susceptibilidad como causa fundamental, mientras que las mujeres mayores de 80 años con cáncer de mama sólo tienen una probabilidad de 1% de una mutación genética.13 La identificación de portadores potenciales, criterios de prueba, y manejo activo de las pacientes afectadas es extremadamente importante, aunque va más allá del alcance de este artículo.3 Existen estudios de asociación del genoma completo que han identificado otros polimorfismos de un solo nucleótido que tienen una relación más modesta con el riesgo de cáncer de mama (RR 1.2–1.6 por alelo). Es posible que una mayor investigación, aunque actualmente no está disponible para pruebas clínicas, proporcione un medio más exhaustivo y preciso para valorar el riesgo de cáncer de mama de una mujer. Por supuesto, ninguno de estos factores se presenta aislado; por lo tanto se han desarrollado modelos de riesgo con la intención de conjugar los diferentes elementos dentro de mejores mecanismos generales de predicción para el cáncer de mama. Uno de los primeros modelos de riesgo para cáncer de mama y uno de los más comúnmente usados es el modelo Gail, que toma en consideración algunos factores de riesgo genético y reproductivo, y calcula un riesgo para cáncer de mama tanto para 5 años como vitalicio.14 Otros factores individuales y del estilo de vida pueden influenciar el desarrollo de cáncer de mama. La obesidad y el aumento de peso después de la menopausia se han asociado a un aumento del riesgo de este cáncer en muchos estudios, y se cree que éste puede ser atribuible a niveles más altos de estrógenos circulantes.15,16 El consumo de alcohol también parece incrementar el riesgo dependiendo de la dosis.17 Al mismo tiempo, la ingestion de lácteos bajos en grasa puede reducir el riesgo en mujeres pre‐menopáusicas.18 Existen otras intervenciones dietéticas que se han investigado pero que no han demostrado una reducción consistente del riesgo, incluyendo una dieta baja en grasas (menos de 20%), suplementos antioxidantes, soya, y suplementos de vitamina D. El aumento de la actividad física se ha correlacionado también con una reducción de riesgo.19,20 Basándose entonces en los datos existentes, una modificación del estilo de vida, que comprenda pérdida de peso, ejercicio, y reducción del consumo de alcohol, es buena recomendación para las mujeres que desean reducir su riesgo. PATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS BENIGNOS DE MAMA Los trastornos benignos de mama se dividen en tres grandes categorías: trastornos no proliferativos, trastornos proliferativos sin atipia, e hiperplasias atípicas (Tabla 2). Extensos estudios han demostrado el valor pragmático de estas categorías respecto a su correlación con riesgo futuro de cáncer: enfermedades no proliferativas con un aumento de riesgo no sustancial; trastornos proliferativos con aumento de riesgo futuro leve a moderado (RR 1.3–1.9); e hiperplasia atípica que representa un aumento de riesgo sustancial (RR 4.1– 5.3). Las lesiones benignas de mama pueden presentarse clínicamente como masas, secreción del pezón, o anormalidades mamográficas. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 4 Trastornos No Proliferativos de Mama Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, y contienen dos capas de células: las células epiteliales intraluminales y la capa mioepitelial externa. Los quistes mamarios pueden variar en tamaño: desde microscópicos, hasta clínicamente palpables de hasta varios centímetros (llamados quistes macroscópicos). Los quistes mamarios simples (sin septos internos ni engrosamiento mural) casi siempre son benignos y sólo requieren aspiración si son molestos para la mujer. Trastornos Mamarios Proliferativos Sin Atipia Los fibroadenomas son la causa más común de masas mamarias en adolescentes y mujeres jóvenes. También pueden estar presentes en mujeres mayores, constituyendo 12% de todas las masas en mujeres menopáusicas. Estos tumores surgen del epitelio y estroma de la unidad terminal ductolobulillar. Las características palpables típicas de un fibroadenoma son las de una masa móvil pequeña (1–2 cm), firme, y bien circunscrita. En el examen mediante palpación pueden ser difíciles de distinguir de un quiste mamario firme, y ambos pueden verse similares en la mamografía. La ultrasonografía es útil para distinguir un quiste simple (diagnosticado como una masa completamente llena de fluido, de paredes delgadas) de un fibroadenoma (masa sólida). En la mayoría de los casos, la detección de una masa sólida en la ultrasonografía requiere más pruebas diagnósticas (Fig. 2). La mediana de edad para la presentación clínica de los fibroadenomas es de 25 años. Fibroadenoma gigante es el nombre clínico que se le da a los fibroadenomas particularmente grandes, pero estos son histológicamente idénticos a otros fibroadenomas. El fibroadenoma gigante se distingue del fibroadenoma juvenil; éste último es una variante inusual que sólo constituye aproximadamente 4% de todos los fibroadenomas; típicamente se observa en adolescentes y adultas jóvenes, y se presenta clinicamente como una masa creciente que a menudo distorsiona la mama. Histológicamente, estas lesiones benignas están compuestas de los mismos elementos epiteliales y estrómicos que los del fibroadenoma adulto, aunque tienden a contar con más elementos glandulares floridos con mayor celularidad estrómica. Los papilomas intraductales se pueden localizar de manera solitaria y central cerca de la abertura del conducto, o ubicarse de forma múltiple y periférica en la mama. Los papilomas solitarios pueden manifestarse como una secreción del pezón (sanguinolenta, serosa, o transparente) o, con menos frecuencia, como una masa palpable. Es más común que ocurran en mujeres entre los 30 y 50 años de edad y son típicamente pequeños (2–4 mm), aunque en ocasiones se pueden presentar como una masa palpable con un tamaño de hasta 5 cm. Aunque se han diagnosticado casos inusuales de células atípicas o de carcinoma ductal in situ dentro de papilomas solitarios, por lo general estos no se relacionan con cáncer. Los papilomas múltiples periféricos intraductales, por su ubicación periférica, no se presentan típicamente con secreción del pezón. Haciendo una comparación con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres son más jóvenes, pueden tener compromiso mamario bilateral, y tienen un diagnóstico de cáncer de mama, ya sea coexistente o posterior, aproximadamente en un tercio de las veces. Los adenomas tubulares, que constan de células glandulares benignas con elementos estrómicos mínimos, se pueden manifestar como una masa mamaria o pueden verse en la imagenología mamaria de rutina. Los adenomas de la lactancia se observan durante el embarazo o postparto y constan de células cuboidales idénticas a las del tejido lactífero normal. Se presentan como una masa palpable y aparecerán como cuerpos sólidos en la ultrasonografía. Para cerciorarse del diagnóstico de estas lesiones se requiere diagnóstico tisular (Fig. 2). Los tumores filoides de mama son tumores fibroepiteliales poco comunes que constituyen sólo 0.3% a 0.5% de todos los tumores mamarios. Tienen una amplia gama de comportamiento biológico, que va desde una masa mamaria benigna con propensión a recurrencia local, hasta un sarcoma capaz de producir una patología metastásica distante. Este comportamiento sarcomatoso más agresivo representa sólo 5% de todos los tumores filoides. La mujer con un caso típico de tumor filoide se encuentra entre los 30 y 50 años de edad y presenta una masa mamaria única y creciente. Estos tumores son por lo general mayores que los fibroadenomas típicos, pero por lo demás tienen las mismas características a la palpación (firmes, circunscritos, y movibles), y su rápido crecimiento a menudo causa un estiramiento visible de la piel que los recubre. Las imágenes mamarias muestran una masa sólida, pero no son capaces de distinguir entre un fibroadenoma y un tumor filoide benigno o maligno. Aunque la aspiración tanto con aguja fina como con aguja gruesa o de núcleo son medios útiles para diagnosticar los fibroadenomas, los tumores filoides pueden ser Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 5 más difíciles de diagnosticar con precisión, y cuando se considera la presencia de un tumor filoide es apropiada una biopsia escisional. De hecho, debido a que es más probable que los tumores filoides recurran si no se retiran por completo, se recomienda la escisión de un amplio margen de tejido normal circundante (mayor a 1 cm) para disminuir la posibilidad de recurrencia local. Hiperplasia de Mama Las hiperplasias de mama se definen histológicamente, describiéndose tres niveles. La hiperplasia leve de tipo usual consiste en capas de células epiteliales (cuatro o menos), en múltiples conductos, pero que no llenan los conductos. La hiperplasia leve se considera un trastorno no proliferativo y no está asociada a un aumento substancial del riesgo futuro de cáncer de mama (Tabla 2). La hiperplasia moderada de tipo usual (también llamada florida) consta de capas de células epiteliales (más de cuatro) que llenan el conducto completo en múltiples conductos, pero sin atipia citológica. Este diagnóstico se considera un trastorno proliferativo sin atipia y está asociado a un aumento moderado de riesgo futuro de cáncer de mama. Las hiperplasias atípicas (ductal o lobulillar) son cada vez más comunes en mujeres con anormalidades en la imagenología mamaria. Se identifican en 2% a 4% de las mujeres con masas mamográficas y en 12% a 17% de las mujeres que se someten a biopsia de micro‐calcificaciones. Se recomienda un seguimiento cuidadoso debido al aumento de riesgo futuro de cáncer de mama (Tabla 2). Carcinoma Lobulillar In Situ El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un hallazgo histológico que típicamente no tiene un correlativo clínico. En otras palabras, el CLIS no se presenta como una masa o con anormalidades específicas de imagenología de mama, y por lo general se diagnostica como un hallazgo incidental en el momento de una biopsia por otra lesión. El carcinoma lobulillar in situ (a diferencia del carcinoma ductal in situ) por lo general no se considera una lesión precursora de cáncer de mama; más bien, es un indicador de riesgo para el desarrollo futuro de cáncer de mama. Por tal razón, no es necesaria la escisión completa del CLIS. El carcinoma lobulillar in situ se diagnostica más comúnmente en la quinta década de la vida, es usualmente multifocal en la mama ipsilateral (mayor a 50%), y la mama contralateral se encuentra comprometida con CLIS 30% de las veces. El cáncer ductal invasivo o el lobulillar invasivo ocurren con posterioridad en mujeres con historia de CLIS, con una tasa de aproximadamente 1% a 2% por año, y una prevalencia general durante el tiempo de vida de 30% a 40%. Cuando se diagnostica un cáncer invasivo en mujeres con CLIS, es casi tan posible que ocurra en la mama contra lateral como en la mama en la cual fue diagnosticado. No se ha llegado a un acuerdo sobre el manejo ideal de estas mujeres, pero comúnmente se utiliza tanto vigilancia más intensiva de cáncer de mama, como métodos de reducción de riesgo (por ejemplo, tamoxifeno). PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS DE MAMA A continuación se presentan varias situaciones clínicas comunes que con frecuencia puede observar el gineco‐obstetra. Masa Mamaria Palpable Una mujer de 42 años de edad se presenta en su consultorio habiendo notado recientemente una protuberancia en la mama izquierda. No tiene antecedentes de problemas mamarios o biopsias, ni otros síntomas mamarios. La identificación de una masa mamaria puede provocar ansiedad tanto a pacientes como a médicos clínicos, pues la paciente desea una explicación acerca de la masa, y el médico desea proporcionar una respuesta definitiva, y al mismo tiempo minimizar estudios de imagen y procedimientos diagnósticos innecesarios. Aunque la mayoría de masas palpables son benignas, una masa mamaria es el hallazgo sintomático más común de cáncer de mama, y aproximadamente 10% de las masas mamarias son malignas. El primer paso para valorar a la mujer con una masa mamaria es revisar su historia clínica y evaluar su riesgo de cáncer (Tablas 1 y 2). La evaluación de la masa nunca debe desecharse basándose en la ausencia de factores de riesgo o edad temprana; más bien, la valoración de riesgo puede ser útil tanto para la paciente como para el personal de salud que colabora en el diagnóstico o planes finales de tratamiento. El siguiente paso en la evaluación es el examen clínico de la mama. Se debe llevar a cabo una cuidadosa inspección visual de la paciente sentada con las manos en la cintura, valorando el tamaño de las Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 6 mamas, simetría, eritema, edema de la piel (piel de naranja), y abultamiento o retracción de la piel y complejo pezón‐areolar. Esto es seguido por palpación de las axilas, regiones de nódulos linfáticos supraclavicular y cervical, y, finalmente, palpación de las mamas en posición supina. Algunos expertos recomiendan la palpación de las mamas tanto en posición sentada como supina. Debe darse atención a cualquier masa dominante o área palpable de interés, tal como engrosamiento o asimetría, y que el médico clínico la caracterice preliminarmente como probable condición benigna, o relacionada con malignidad de acuerdo con las características tisulares. Las masas benignas son más comúnmente de un tamaño menor a 2 cm, suaves y con forma regular, claramente delineadas, y libremente movibles; mientras que las masas malignas tienden a ser más heterogéneas o mal definidas, firmes, y fijas. Sin embargo, una caracterización probablemente benigna no concluye con la evaluación porque la examinación clínica por sí misma tiene un valor de predicción deficiente. La documentación clínica de una masa mamaria debería incluir tamaño, consistencia del tejido, distancia desde el borde areolar, y posición en relación al reloj (Por ejemplo: “Masa de 2 cm, bien circunscrita, firme, en mama derecha, a 3 cm del borde areolar, localizada a las 6:00.”). Ocasionalmente se presenta una mujer debido a una masa, pero la paciente y quien la atiende no son capaces de identificar ésta en la clínica. Sugerimos examinación de seguimiento 2 a 3 meses después. Quienes tengan masas dominantes o áreas de interés de engrosamiento o asimetría deberían someterse a estudios diagnósticos de imagen de mama (Fig. 2). El primer estudio de imagen se basa en la edad de la mujer. Si es menor de 30 años de edad la ultrasonografía es la modalidad inicial recomendada. Para mujeres de 30 años de edad o mayores debería realizarse una mamografía. Puede considerarse la ultrasonografía conjuntamente, en particular si la mamografía demuestra un resultado 1 a 3 del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (BI‐RADS, por sus siglas en inglés).2 Si la mujer tiene cambios inflamatorios u otros cambios de piel sospechosos se debería dar a estos un seguimiento minucioso (ver patología inflamatoria de mama). Si los estudios de imagen sugieren una lesión benigna específica (es decir, BI‐RADS 2) y si la historia clínica y examen también son consistentes con enfermedad benigna, el seguimiento clínico debería basarse en los factores de riesgo de la paciente y su nivel general de importancia. Un ejemplo común de esta situación es el quiste mamario simple. Los quistes simples casi siempre son benignos y no requieren aspiración a no ser que sean molestos para la paciente. Si ella decide la aspiración del quiste, se puede ejecutar usando como guía el ultrasonido o la palpación. Si el fluido es transparente, amarillo, o verde, y la masa se disuelve , el fluido puede descartarse. Si el fluido es sanguinolento o la masa no se disuelve por completo, está indicado un mayor estudio del caso que puede incluir procedimientos tales como aspiración guiada por imagen, biopsia con aguja gruesa o de núcleo, o escisión de la masa. Si el estudio de imagen es negativo (BI‐RADS 1) pero con anormalidad palpable, debe considerarse el proceder a una biopsia. Un seguimiento clínico riguroso cada 3 a 6 meses durante 1 a 2 años para cerciorarse de su estabilidad puede ser una opción para una masa clínicamente benigna.2 Si el estudio de imagen sugiere que la masa palpable es una probable lesión benigna (es decir, BI‐ RADS 3), las decisiones respecto a la biopsia deben tomarse después de conversar el tema con la paciente detalladamente. Las lesiones BI‐RADS 3 se correlacionan en general con una probabilidad de malignidad de menos de 2%.2 Sin embargo, la biopsia se justifica si el examen clínico se relaciona con malignidad o los hallazgos de los estudios de imagen no son por lo demás consistentes con los hallazgos clínicos. En cualquiera de los casos, la paciente requerirá la repetición del estudio de imagen cada 6 meses durante 2 años para cerciorarse de su estabilidad. Las lesiones BI‐RADS 4 y 5 requieren biopsia (Tabla 3). Para la evaluación histológica de masas mamarias se encuentran disponibles dos opciones. La biopsia con aguja gruesa es una técnica mínimamente invasiva que proporciona una muestra histológica para diagnóstico. Se lleva a cabo usando una aguja hueca de corte, de calibre grueso (12–16) guiada por palpación o guiada mediante imagen mamográfíca (estereotáxica), ultrasonográfíca, o de resonancia magnética. Este es generalmente el método de biopsia de preferencia porque tiene pocas complicaciones y minimiza los cambios quirúrgicos en la mama. Otra ventaja de la biopsia central guiada mediante imagen es la posibilidad de colocar un clip o arpón para marcar la lesión que se somete a biopsia, lo cual es útil como referencia en futuros estudios de imagen y cuando se requieren procedimientos quirúrgicos adicionales del área. La segunda opción para establecer un diagnóstico tisular es la biopsia escisional, la cual se reserva por lo general para situaciones específicas. Algunas lesiones no pueden ser objeto de aspiración con aguja gruesa guiada por ultrasonido ni estereotáxica debido a su ubicación, características del estudio de imagen, o Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 7 implantes mamarios; por lo tanto, la biopsia escisional con o sin localización mediante alambre puede ser la mejor opción para extraer estas áreas. Algunos hallazgos histológicos identificados por aspiración con aguja gruesa requieren la obtención de tejido adicional para asegurar que el diagnóstico benigno sea correcto. Estos incluirían hiperplasia atípica, atipia del epitelio plano, CLIS, tumores mucinosos, posibles tumores filoides, lesiones papilares, y cicatrices radiales. La biopsia escicional también está indicada si la aspiración con aguja gruesa es no diagnóstica o es discordante con el examen clínico o los estudios de imagen (ejemplo, mamografía BI‐RADS 4 ó 5 con tejido mamario de apariencia normal en la aspiración con aguja gruesa). En ciertas circunstancias, la citología obtenida mediante aspiración con aguja fina es útil para establecer un diagnóstico. Por ejemplo, la aspiración con aguja fina es adecuada para las mujeres con una probable lesión benigna, en las cuales la probabilidad de cáncer previa a las pruebas es baja. Un método que se sugiere para establecer una precisión diagnóstica cercana al acierto en la evaluación de una masa mamaria es la llamada prueba triple, la cual utiliza información obtenida del examen clínico de la mama, estudios de imagen, y aspiración con aguja fina (citología), para establecer el diagnóstico de patología benigna versus maligna. Si las tres modalidades juntas sugieren un proceso benigno, se le puede dar confianza a la paciente respecto a que hay una certeza mayor a 99% de que la masa sea benigna. Si los hallazgos son inconsistentes, como en los casos en que la paciente tiene una masa palpable no sospechosa, pero una mamografía BI‐RADS 4 ó 5, debe llevarse a cabo una aspiración con aguja gruesa para descartar malignidad. La técnica de aspiración con aguja fina utiliza una aguja de menor calibre (21–25) para obtener una muestra citológica, y puede llevarse a cabo con o sin guía mediante ultrasonido. Una limitación clave de esta técnica es la necesidad de patólogos experimentados en la interpretación de la aspiración de tejido mamario con aguja fina. Así mismo, este tipo de aspiración puede no ser definitivo; si el resultado es no diagnóstico o muestra células atípicas o malignas, se debe llevar a cabo una biopsia para estudio histológico. Por otra parte, la citología mediante aspiración con aguja fina no puede distinguir entre carcinoma in situ e invasivo. Secreción del Pezón Una paciente de 57 años de edad se presenta en su consultorio con una secreción sanguinolenta espontánea del pezón. No tiene antecedentes de traumatismo ni de otras anormalidades de mama. Su estudio de mamografía de control fue normal, hace aproximadamente un año. La secreción proveniente del pezón es otro síntoma mamario común. En la mayoría de los casos la secreción del pezón es benigna, y es más comúnmente bilateral, sólo obtenible mediante expresión, lactescente o de color verde, y multiductal. La secreción que es unilateral, uniductal, y espontánea, se considera sospechosa y requiere una evaluación más detallada; esta secreción es típicamente transparente, serosa, o sanguinolenta. La secreción del pezón se puede categorizar en tres grupos: lactancia normal, galactorrea fuera del periodo puerperal, y secreción no láctea. La secreción lactescente bilateral de los pezones es apropiada durante el embarazo y el periodo de lactancia, y puede persistir por hasta 1 año después del parto o después de la suspensión de la lactancia. Algunas mujeres tendrán una secreción guayaco‐positiva o incluso francamente sanguinolenta del pezón al inicio de la lactancia. Esto se puede considerar normal si es de corta duración, pero está indicado un mayor estudio del caso si es unilateral o persiste más allá de 1 ó 2 semanas. La secreción lactescente bilateral fuera del embarazo y periodo de postparto se conoce como galactorrea y no es causada por una patología mamaria intrínseca. Los niveles elevados de prolactina que conducen a la galactorrea pueden producirse por múltiples factores, incluyendo estimulación crónica de la mama, endocrinopatías que incluyen disfunción tiroidea y adenomas secretores de prolactina, y medicamentos inhibidores de la dopamina (por ejemplo, ciertos psicotrópicos). El estudio de la galactorrea se encuentra más allá del alcance de este documento. Para las mujeres que presentan síntomas de secreción no láctea, la historia clínica debería enfocarse en caracterizar la secreción con mayor detalle, determinando por ejemplo 1) si es espontánea o se obtiene mediante expresión; 2) si es unilateral o bilateral; 3) uniductal o multiductal; y 4) el color (transparente, lactescente, amarilla, verde, multicolor, o sanguinolenta). Debería obtenerse información acerca de posibles fuentes de estimulación del pezón, momento, y circunstancias en que se notó la secreción. Debería llevarse a cabo una examinación detallada de la mama, poniendo particular atención en la piel del complejo pezón–areolar. Los cambios relacionados con escaras o eczema pueden justificar una biopsia de espesor completo de la piel para excluir la enfermedad de Paget. El médico debería intentar la Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 8 expresión de la secreción, aplicando presión desde la periferia de la areola y recorriendo hacia el centro, además de poner atención para determinar si están comprometidos uno o más conductos, la ubicación del conducto comprometido, y el color de la secreción. En general no se recomienda la prueba de guayaco ni la citología ya que no modifican el estudio del caso. Si la secreción es multiductal y no espontánea (es decir, se obtiene sólo mediante expresión) y por lo demás la examinación es normal, es probable que se trate de un proceso benigno (Fig. 3 y cuadro 1). Sin embargo, si la secreción es unilateral, uniductal, espontánea, y transparente, serosa, o sanguinolenta, es necesaria una mayor evaluación. El estudio del caso debería empezar con mamografía diagnóstica con ultrasonido, enfocándose en el área retro‐areolar. Si la mamografía es BI‐RADS 4 ó 5, se recomienda la biopsia. Si la mamografía es BIRADS 1, 2, ó 3, se podría considerar llevar a cabo una ductografía del conducto comprometido para determinar si está presente un defecto de llenado, pero es necesaria la escisión quirúrgica del conducto terminal afectado. Esto proporcionará un diagnóstico, así como opciones de tratamiento de la causa fundamental. Patología Inflamatoria de Mama Una paciente de 36 años de edad, en periodo de lactancia, se presenta en su consultorio con síntomas de mastitis recurrente. Sus síntomas incluyen enrojecimiento y sensibilidad de la mama. Acaba de completar un ciclo de 14 días de dicloxacilina, y aunque inicialmente notó cierta mejoría, piensa que el enrojecimiento se está agravando de nuevo y el dolor ha aumentado. La mastitis lactacional (mastitis puerperal) es el trastorno mamario inflamatorio más común. Los síntomas más característicos incluyen eritema con un patrón en forma de veta o cuña que se extiende desde el pezón, y sensibilidad mamaria asociada. Algunas mujeres experimentarán síntomas sistémicos de fiebre, malestar, y mialgias. El organismo etiológico más común es el Staphylococcus aureus, aunque pueden encontrarse otros, incluyendo el Staphylococcus pyogenes, Escherichia coli, Bacteroides sp, y otras especies estafilocócicas. El S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) está cobrando importancia como organismo causante de infecciones de la piel y debe considerarse en aquéllas pacientes que tengan factores de riesgo para MRSA (hospitalización reciente, heridas crónicas, miembros afectados de la familia, padecimiento sistémico crónico, y tratamiento fallido de S. aureus sensible a la meticilina).21 La terapia empírica de la paciente externa debería cubrir S. aureus e incluir dicloxacilina (500 mg, cuatro veces al día), cefalexina (500 mg, cuatro veces al día), o para pacientes alérgicas a la penicilina clindamicina (300 mg, cuatro veces al día). Si es probable una infección por MRSA, el trimetoprim‐ sulfametoxazol (dos tabletas, dos veces al día) o clindamicina (300 mg, cuatro veces al día) son una opción apropiada para el manejo de la paciente externa. La terapia debería extenderse por 10 a 14 días; y continuar la lactancia materna y la extracción mediante bombeo para reducir el riesgo de formación de un absceso. Si los síntomas no se resuelven con la antibioticoterapia inicial, las consideraciones más importantes incluyen la presencia de organismos resistentes (MRSA) o menos habituales, la presencia de un absceso mamario, y otras causas poco frecuentes de inflamación, tales como cáncer inflamatorio de mama. El cáncer de mama es menos común en mujeres durante la edad reproductiva, pero es una consideración importante, y la demora en el diagnóstico puede tener un impacto en la prognosis de la mujer afectada. Si se sigue sospechando un proceso infeccioso se puede hacer un cultivo de leche materna y deberían iniciarse antibióticos para cubrir MRSA. El examen o la ultrasonografía de mama pueden mostrar una masa fluctuante que sugiere un absceso. Si se identifica un absceso mamario deberían continuarse los antibióticos y llevar a cabo un drenaje. La aspiración con aguja se está convirtiendo en el tratamiento estándar para un absceso mamario puerperal y tiene más probabilidades de dar como resultado un amamantamiento continuo exitoso. La aspiración en serie se debe continuar cada 2 a 3 días hasta que ya no se obtenga material purulento en la aspiración. La incisión y drenaje están indicados si falla la aspiración o si hay una interrupción de la continuidad de la piel asociada al cuadro. La mastitis no puerperal es mucho menos común. Puede ocurrir debido a trauma en el pezón o fisuras y puede estar asociada a MRSA. Una mujer que no esté lactando y que presente un cuadro consistente con mastitis se puede tratar empíricamente de acuerdo a lo descrito para una mastitis puerperal. Sin embargo, si los síntomas no se resuelven después de la antibioticoterapia, deberían llevarse a cabo estudios de imagen de mama, con biopsia de acuerdo a los resultados, para excluir otra patología. Específicamente, la Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 9 presentación del cáncer inflamatorio de mama puede traslaparse con la de la mastitis infecciosa y puede estar acompañada por otros hallazgos en la piel, tales como engrosamiento, edema, o apariencia de piel de naranja, y retracción del pezón. Por ello, cuando existen hallazgos sospechosos en la piel y no responden a la antibioticoterapia oral, debería realizarse una biopsia por punción de la piel de la mama además de los estudios de imagen. La mastitis periductal se presenta como una inflamación localizada del área periareolar y puede estar acompañada por la formación de un absceso o incluso por fístula de un conducto mamario. Es más común en mujeres jóvenes fumadoras, y puede ser recurrente.22 Inicialmente debería tratarse con antibioticoterapia empírica, apoyada por resultados de cultivo si están disponibles. Los abscesos pequeños se pueden aspirar o hacer una incisión para drenarlos, y en casos de formación de fístula está indicada la escisión de fístula subareolar. Las condiciones comunes de la piel, tales como eczema y dermatitis de contacto afectan con frecuencia la piel de las mamas y deberían responder a la terapéutica usual. La descamación o formación recurrentes de costras del pezón puede ocurrir con la enfermedad de Paget del pezón, y, si está presente, pronostica una alta posibilidad de que esté implicado un cáncer invasivo de mama. Para hacer este diagnóstico es necesario realizar una biopsia por punción del área afectada. Debería llevarse a cabo imagenología diagnóstica de la mama, aunque los resultados pueden ser normales. Otras condiciones comúnmente encontradas incluyen intertrigo, que causa piel eritematosa e inflamada en los pliegues por debajo de mamas grandes y ptósicas, e hidradenitis supurativa, que puede afectar las axilas y la porción inferior de las mamas. Las infecciones de la piel por Candida son comunes y presentan las características clásicas de piel inflamada con lesiones satelitales. Esto puede observarse en los pliegues de la piel en mujeres con mamas grandes. También ocurre en mujeres que están amamantando, y se puede manifestar como un estado dolorido persistente de los pezones con dolor punzante y eritema. Deberían tratarse con preparaciones antimicóticas tópicas tales como polvo o ungüento de nistatina. Si estos productos se usan en mujeres lactando, deberían retirarse mediante lavado de la mama antes de amamantar. El fluconazol oral es otra alternativa aceptable y se considera compatible con la lactancia. Dolor Mamario Una paciente de 32 años de edad se presenta en su consultorio con síntomas de mastalgia que han empeorado. Siempre ha tenido cierto dolor en las mamas durante sus menstruaciones, pero parece durar intervalos mayores e interfiere con sus actividades durante ese peíiodo. La mastalgia, o dolor mamario, es un síntoma común y fue la indicación primaria de 47% de visitas relacionadas con casos de mama en un estudio de 10 años de mujeres registradas en una organización de atención a la salud.23 El dolor de mama puede dividirse en tres categorías: mastalgia cíclica, mastalgia no cíclica, y dolor extramamario. Las mujeres por lo general buscan atención por dolor mamario que interfiere con la actividad sexual o física, o el trabajo, pero muchas de ellas más bien lo reportan por miedo al cáncer. El primer paso en la evaluación de la mujer con dolor mamario es una historia clínica y examen completos . La historia debería enfocarse en el momento, frecuencia, severidad, y localización del dolor, poniendo atención a actividades recientes o trauma, que hayan podido causar o exacerbar el dolor. Una buena historia clínica también debería ayudar al médico a identificar problemas poco comunes de tipo cardiaco, pulmonar, o gastrointestinal que la mujer pudiera estar experimentando como dolor mamario. También debería llevarse a cabo un examen completo para detectar anormalidades discretas o de importancia de la mama, así como para evaluar la pared torácica de manera independiente de la mama y excluirla como fuente del dolor. Si se identifica una anormalidad mamaria palpable, deben llevarse a cabo estudios de imagen (Fig. 2). En una paciente con una mastalgia cíclica sin hallazgos de importancia, el manejo apropiado es proporcionar confianza y dar seguimiento. El cáncer de mama rara vez se encuentra en la paciente que presenta mastalgia sin ningún otro hallazgo clínico. La mastalgia asociada a cáncer de mama es más común que sea unilateral, intensa, no cíclica, y progresiva. En presencia de este patrón de mastalgia o si existen datos clínicos de importancia la imagenología mamaria puede ser un auxiliar útil. Una vez que se les proporciona tranquilidad a las pacientes, muchas de ellas no desearán tratamiento adicional. Sin embargo, hay varias opciones para el manejo del dolor mamario cíclico y no cíclico. Los Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 10 brassieres o sujetadores de buen soporte y ajuste, y los cambios dietéticos tales como restricción de metilxantinas/cafeína, grasa, e ingestión de sal, y uso intermitente de diuréticos, se recomiendan con frecuencia; sin embargo, ninguna de estas medidas ha demostrado de manera concluyente tener un impacto en la mastalgia. El aceite de onagra, que contiene ácido gama linolénico como ingrediente activo, ha sido objeto de muchos estudios, algunos de los cuales han mostrado un beneficio, particularmente para la mastalgia cíclica. La dosificación recomendada es de 2,000 a 3,000 mg por día de ácido gama linolénico en dosis fraccionadas.24 A su vez, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, tanto en regímenes por vía oral como tópicos, han demostrado eficacia en estudios reducidos no controlados de mujeres con mastalgia; sin embargo, no hay estudios mayores bien diseñados que evalúen su uso específico para tratar la mastalgia. Aunque las usuarias de anticonceptivos orales por lo general reportan menos mastalgia que las no usuarias, iniciar un anticonceptivo oral no es un tratamiento comprobado para su alivio. Para las mujeres que usan anticonceptivos orales y experimentan dolor mamario cíclico, una dosificación continua (en vez de anticonceptivos que se interrumpen por una semana) puede corregir los síntomas. Las mujeres postmenopáusicas con mastalgia que se desarrolla con el inicio de la terapia hormonal pueden mejorar descontinuando esta terapia o disminuyendo la dosis de estrógeno. Otros medicamentos prescritos se reservan sólo para los casos más severos y refractarios de mastalgia y por lo general se usan por 3 a 6 meses, luego se van disminuyendo gradualmente, y se descontinúan. El único medicamento con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) para el tratamiento de mastalgia es el danazol. Varios estudios han demostrado que el danazol (100 mg, dos veces al día) reduce el dolor mamario en 60% a 90% de las mujeres, aunque los efectos secundarios a menudo limitan su utilidad. El tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno, ha demostrado reducir el dolor mamario en 80% a 90% de las mujeres a una dosis de 10 mg por día, aunque hasta 30% de pacientes pueden experimentar una recaída después de descontinuarlo.24 La bromocriptina, inhibidor de la prolactina, ha mostrado ser más efectiva que el placebo para reducir el dolor mamario a una dosis de 2.5 mg dos veces al día, aunque la náusea y el mareo dan como resultado altas tasas de abandono del tratamiento.25 Las causas extramamarias de dolor incluyen la costocondritis (síndrome de Tietze), caracterizada por sensibilidad localizada en un punto sobre la articulación costocondral. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (orales o tópicos) se han utilizado con buen éxito. La tromboflebitis superficial de la vena torácica lateral (enfermedad de Mondor) causa dolor, sensibilidad, y hallazgos en el examen físico de un cordón palpable de tejido tortuoso o de hoyuelos linealmente dispuestos sobre la piel. En un estudio de 63 casos de cuadros que sugerían enfermedad de Mondor se identificó la causa fundamental en aproximadamente la mitad de los casos, incluyendo cáncer de mama en 13%,26 por lo que en pacientes con esta presentación deberían llevarse a cabo estudios de imagen adecuados a la edad para descartar un cáncer implícito no palpable. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles para manejar los síntomas de la enfermedad de Mondor. CONCLUSIÓN Las enfermedades benignas de mama tienen un amplio espectro diagnóstico y de evolución, y diferentes presentaciones clínicas. El gineco‐obstetra debería estar familiarizado con las presentaciones clínicas comunes, incluyendo masas palpables, enfermedades inflamatorias, imagenología anormal de mama, secreción del pezón y dolor mamario. La importancia de un diagnóstico preciso tiene implicaciones no sólo para la resolución del episodio sino también para reconocer malignidad cuando esté presente y comprender las implicaciones para un futuro riesgo de cáncer. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 11 REFERENCIAS 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer Statistics, 2009. CA Cancer. J Clin 2009 July 1, 2009;59:225–49. 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Breast Cancer Screening and Diagnosis. 2010. Available at: http://www.nccn.org. Accessed July 17, 2010. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology, ACOG Committee of Genetics, Society of Gynecologic Oncologist. ACOG Practice Bulletin No. 103: Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstet Gynecol 2009;113:957–66. 4. Kelsey JL, Gammon MD, John EM. Reproductive factors and breast cancer. Epidemiol Rev 1993;15:36–47. 5. Anderson G, Limacher M, Assaf A, Bassford T, Beresford SAA, Black H, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701–12. 6. Rossouw J, Anderson G, Prentice R, LaCroix A, Kooperberg C, Stefanick M, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–33. 7. Heiss G, Wallace R, Anderson G, Aragaki A, Beresford SAA, Brzyski R, et al. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008;299:1036–45. 8. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997;350:1047–59. 9. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:1713–27. 10. Marchbanks P, McDonald J, Wilson H, Burnett N, Daling J, Bernstein L, et al. The NICHD Women’s Contraceptive and Reproductive Experiences Study: methods and operational results. Ann Epidemiol 2002;12:213–21. 11. Cauley J, McTiernan A, Rodabough R, LaCroix A, Bauer D, Margolis K, et al. Statin use and breast cancer: prospective results from the Women’s Health Initiative. J Natl Cancer Inst 2006;98:700–7. 12. Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekens CH, et al. Family history, age, and risk of breast cancer. Prospective data from the Nurses’ Health Study. JAMA 1993;270:338–43. 13. Claus EB, Schildkraut JM, Thompson WD, Risch NJ. The genetic attributable risk of breast and ovarian cancer. Cancer 1996;77:2318– 24. 14. Breast Cancer Risk Assessment Tool. 2008. Gail Model risk calculator. Available at: http://www.cancer.gov/bcrisktool/. Retrieved March 1, 2010. 15. Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, Roddam A, Dorgan JF, Longcope C, et al. Body mass index, serum sex hormones, and breast cancer risk in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst 2003;95:1218–26. 16. Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA 2006;296:193–201. 17. Singletary KW, Gapstur SM. Alcohol and breast cancer: review of epidemiologic and experimental evidence and potential mechanisms. JAMA 2001;286:2143–51. 18. Shin MH, Holmes MD, Hankinson SE, Wu K, Colditz GA, Willett WC. Intake of dairy products, calcium, and vitamin d and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:1301–11. 19. Maruti SS, Willett WC, Feskanich D, Rosner B, Colditz GA. A prospective study of age‐specific physical activity and premenopausal breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008;100:728–37. 20. Peters T, Schatzkin A, Gierach G, Moore S, Lacey J, Wareham N, et al. Physical activity and postmenopausal breast cancer risk in the NIH‐AARP diet and health study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:289–96. 21. Stafford I, Hernandez J, Laibl V, Sheffield J, Roberts S, Wendel G Jr. Community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus aureus among patients with puerperal mastitis requiring hospitalization. Obstet Gynecol 2008;112:533–7. 22. Dixon JM, Ravisekar O, Chetty U, Anderson TJ. Periductal mastitis and duct ectasia: different conditions with different aetiologies. Br J Surgery 1996;83:820–2. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 12 23. Ader DN, Shriver CD. Cyclical mastalgia: prevalence and impact in an outpatient breast clinic sample. J Am Coll Surg 1997;185:466– 70. 24. Smith RL, Pruthi S, Fitzpatrick LA. Evaluation and management of breast pain. Mayo Clin Proc 2004;79:353–72. 25. Mansel RE, Dogliotti L. European multicentre trial of bromocriptine in cyclical mastalgia. Lancet 1990;335:190–3. 26. Catania S, Zurrida S, Veronesi P, Galimberti V, Bono A, Pluchinotta A. Mondor’s disease and breast cancer. Cancer 1992;69:2267–70. 27. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985;312:146–51. 28. Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993;71:1258–65. 29. Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, Connolly JL, Colditz GA, Schnitt SJ. Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses’ Health Study. Cancer 2007;109:180–7. 30. Fisher ER, Land SR, Fisher B, Mamounas E, Gilarski L, Wolmark N. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve‐year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004;100:238–44. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org 13 Tasa por 100,000 Español Obstetrics & Gynecology 85 ó mayor Edad al momento del diagnóstico Fig. 1. Tasas de incidencia por grupos etarios (datos crudos) del sistema SEER (vigilancia, epidemiología y resultados finales) por centro de cáncer, para mujeres de todas las edades y razas, de 2000 a 2007. Los centros de cáncer incluyen sólo casos invasivos a no ser que se especifique lo contrario. Fuente de datos de incidencia: SEER de 17 áreas (San Francisco, Connecticut, Detroit, Hawai, Iowa, Nuevo México, Seattle, Utah, Atlanta, San José‐Monterrey, Los Ángeles, Registro de Nativos de Alaska, área rural de Georgia, California excluyendo San Francisco/San José‐Monterrey/Los Ángeles, Kentucky, Louisiana, y Nueva Jersey). Las tasas son por 100,000. Tomado de National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Results Fast Stats. Disponible en: http://seer.cancer.gov/faststats. Acceso del 26 de mayo de 2010. Pearlman. Benign Breast Disease. Obstet Gynecol 2010. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 14 Paciente se queja de masa mamaria Elaborar historia clínica y realizar exploración de mama La examinación clínica sugiere que no hay masa La examinación clínica sugiere probable masa benigna o asimetría Repetir examinación clínica en 2 a 3 meses Menos de 30 años de edad 30 años de edad o más Ordenar mamografía con o sin ultrasonido Ordenar ultrasonido BI‐RADS 1: Negativo BI‐RADS 2: Benigno Repetir examinación y considerar biopsia si hay sospecha clínica Seguimiento de rutina si es consistente con la examinación BI‐RADS 3: Probablemente benigno Repetir estudio de imagen en 6 meses (preferible) Biopsia si está clínicamente indicada La examinación clínica sugiere masa sospechosa Ordenar mamografía y ultrasonido Biopsia (preferiblemente con aguja gruesa o de núcleo, guiada por imagen) BI‐RADS 4‐5: Sospechoso Biopsia (preferiblemente con aguja gruesa o de núcleo, guiada por imagen) Fig. 2. Manejo de una masa mamaria. BI‐RADS, Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Pearlman. Benign Breast Disease. Obstet Gynecol 2010 Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 15 La paciente se queja de secreción del pezón Llevar a cabo historia clínica y exploración de mama Masa Secreción: Secreción: Secreción: identificada • Espontánea • Bilateral • Sólo mediante • Unilateral • Lactescente expresión • Conducto • Multiductal único • Amarilla, • Reproducibl verde, gris, o e en la negra exploración Mamografía si tiene 40 años de edad o más y la última mamografía fue hace más de 1 año Ir a la Figura 2: Ordenar Ordenar prueba Observar a la de embarazo Manejo de mamografía y paciente y evitar masa mamaria ultrasonido estimulación del pezón Si hGC es negativa, estudiar galactorrea BI‐RADS BI‐RADS Síntomas Repetir 1‐3 4‐5 molestos examinación (revisar medicamentos, para la en 3 a 4 hacer chequeo meses para paciente de TSH, hacer verificar estabilidad chequeo de Ordenar ductograma prolactina) Escisión del Llevar a cabo Considerar ducto biopsia de la escisión del anormalidad en comprometido conducto la imagen Fig. 3. Manejo de secreción del pezón. BI‐RADS, Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama; TSH, hormona estimulante de la tiroides. Pearlman. Benign Breast Disease. Obstet Gynecol 2010. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 16 Tabla 1. Factores de Riesgo de Cáncer de Mama Factores de Riesgo Importantes para Cáncer de Mama Reproductivos Menarca temprana Edad de menopausia Nuliparidad Primer parto después de los 35 años de edad (en comparación a antes de la edad de 20) Uso actual o pasado de terapia hormonal en la menopausia Lactancia materna por más de 1 año* Menopausia prematura (antes de la edad de 40)* Genéticos Historia familiar de pariente en primer grado con cáncer de mama Historia familiar de dos parientes en primer grado con cáncer de mama Mutación conocida de gen BRCA Alta dosis de radiación ionizante torácica Especialmente en mujeres jóvenes (menores de 21 años de edad) Riesgo Relativo Reportado 1.1–1.4 1.1–1.4 por incremento de 5 años después de la edad de 51 años 1.1–1.4 1.5–2.9 1.31–1.56 0.7–0.8 0.5 1.5–2.9 3.0–6.9 40–85% de riesgo durante toda la vida 55.5 Datos tomados de Harris Jay R, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast. 4th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2007. * Estos elementos son protectores. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 17 Tabla 2. Trastornos de Mama Benignos y Riesgo de Cáncer de Mama Tipo de Lesión Riesgo Relativo de Futuro Cáncer de Mama No proliferativa Quistes simples Hiperplasia leve (usual) Cambio papilar apocrino Proliferativa sin atipia Fibroadenoma Hiperplasia moderada/florida de tipo usual Papiloma intraductal Adenosis esclerosante /cicatriz radial Hiperplasia atípica Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobulillar atípica Carcinoma lobulillar in situ 1 1.3–1.9 4.1–5.3 7–18 Datos tomados de Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985;312:146– 51; Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993;71:1258–65; Collins LC, Baer HJ, Tamimi RM, Connolly JL, Colditz GA, Schnitt SJ. Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses’ Health Study. Cancer 2007;109:180–7; y Fisher ER, Land SR, Fisher B, Mamounas E, Gilarski L, Wolmark N. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve‐year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004;100:238–44. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 18 Tabla 3. Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama y Manejo Recomendado Descripción del Resultado Manejo el Estudio se ordena para Detección Manejo si el Estudio se ordena debido a un Síntoma Clínico † BI‐RADS 1 No hay hallazgos anormales BI‐RADS 2 Hallazgos con apariencia benigna característica Estudio de imagen de rutina en 1–2 años Estudio de imagen de rutina en 1–2 años BI‐RADS 3 Hallazgos presentes; se correlaciona con menos de 2% de probabilidad de malignidad Considerar biopsia o estudio adicional del caso Seguimiento de rutina si es concordante; aspiración de quiste si es sintomático Repetir estudio de imagen cada 6 meses durante 2 años para asegurar estabilidad, o biopsia si hay datos clínicos de interés relacionados con malignidad Biopsia indicada Repetir imagenología de mama cada 6 meses durante 1–2 años para asegurar estabilidad BI‐RADS 4 BI‐RADS 5 BI‐RADS 6 BI‐RADS 0 Hallazgos sospechosos; probabilidad de malignidad 2–94% Hallazgos sospechosos; probabilidad de malignidad 95% o mayor Los hallazgos anormales presentes se correlacionan con malignidad conocida Estudio incompleto Debería considerarse la biopsia Biopsia indicada Biopsia indicada N/D Tratamiento de la enfermedad en curso Se necesitan más estudios de imagen Se necesitan más estudios de imagen BI‐RADS, Breast Imaging Reporting and Data System (Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama); N/D, no disponible. * Datos tomados de D’Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. Breast imaging reporting and data system: ACR BI‐RADS‐mammography. 4th ed. Reston (VA): American College of Radiology; 2003. † Los hallazgos de imagen identificados deben correlacionarse con los hallazgos de la examinación clínica si se usa este sistema para determinar el manejo. Si los hallazgos de la examinación y los estudios de imagen son discordantes, debería considerarse un mayor estudio del caso incluyendo biopsia (ver Fig. 2). Algunos ejemplos de discordancia incluyen una masa palpable con estudio de imagen BI‐RADS 1; hallazgo BI‐RADS 2 ó 3 en una ubicación distinta a la del hallazgo en la examinación; y, masa sospechosa en la examinación, con un resultado BI‐RADS 2. Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org Español Obstetrics & Gynecology 19 Cuadro 1. Medicamentos Asociados a Galactorrea Fenotiazinas Otros antipsicóticos Metoclopramida Domperidona Metildopa Reserpina Verapamil Anticonceptivos orales Pearlman y Griffin Patología Benigna de Mama © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:747–58) www.greenjournal.org
