Formulario para volver a Cambio

Formulario para volver a Cambio
Partícipe logo
o
Paciente la etiqueta
Por favor fax este forma completado a AzHeC’s fax seguro: (602) 324-5596 or (520) 300-8364
Por favor marque la casilla junto a Sí: para volver a participar SOLAMENTE si ha optado
previamente fuera del intercambio seguro de su información de salud entre sus proveedores de
atención médica. Asegúrese de firmar la forma al final. Cada miembro de la familia debe llenar y
presentar esta forma por separado.
Sí: Para Volver a Participar: Quiero cambiar una decisión anterior de no tener mi
información médica compartida entre los proveedores de atención médica. Ahora acepto
que mis registros médicos sean compartidos en forma segura. Esto puede incluir la
información de la salud recibida antes de la fecha de mi firma de esta forma.
Favor de firmar aqui:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Firma Fecha:
Identificación de Pacientes / MRN:
Complete esta sección sólo si usted va a firmar la forma para otra persona
¿Tiene la autoridad para tomar decisiones de atención médica en nombre del paciente?
Sí
No
¿Cuál es su relación con el paciente?
Opt Back In Change Form Spanish_05-2016