1. Hablemos de Riesgos

Tiempo de Lectura 13 minutos
1. Hablemos de Riesgos
El Diccionario de la Real Academia Española define la palabra riesgo de la siguiente manera:
(Del it. risico o rischio, y éste del ár. clás. Rizq, lo que depara la providencia)
1. Contingencia o proximidad de un daño
2. Cada una de las contingencias que pueden ser objeto de un contrato de seguro
El propósito de las Compañías de Seguros es proporcionar una protección contra riesgos
definidos compensando la pérdida económica determinada en el contrato.
Podemos hablar de dos tipos de riesgos: el riesgo especulativo y el riesgo puro. Cuando
hablamos de riesgo especulativo nos referimos a que existe la opción de ganar o perder. En el
caso del riesgo puro no hay opción de ganar. Un ejemplo de riesgo especulativo es el que se
corre al invertir en la Bolsa de Valores. Un riesgo puro sería un seguro de vida: ocurre el evento
(pérdida de la vida) o no ocurre, pero no existe, o no debiera existir, la opción de ganar o de
obtener ventaja, aunque pueden existir, como veremos más adelante, ciertas circunstancias en
que un riesgo puro sea convertido en riesgo especulativo. Hablaremos con más detalle de
riesgos especulativos al abordar el tema de interés asegurable y de selección financiera.
Historia de los seguros
No sabemos con certeza cuándo se inició el concepto de seguros pero ya en la antigüedad, se
dice, que los mercaderes, los fenicios por ejemplo, hacían convenios para cubrirse entre sí las
pérdidas que sufrieran sus mercancías en las travesías para alcanzar los mercados.
En el Siglo XVII, solían reunirse en un café de Londres, propiedad de Edward Lloyd, dueños de
grandes embarcaciones y personas relacionadas con la marina mercante y discurrieron
protegerse mutuamente compartiendo las pérdidas y así surge el concepto de los seguros que
conocemos a la fecha, con el nacimiento de Lloyd’s que cubre en la actualidad por todo el
mundo, principalmente, seguros de daños.
El concepto de los seguros de vida, gastos médicos, incapacidad, daños y cualquier otra
eventualidad parte la misma base de las mutualidades. El gran impulso para el desarrollo del
seguro de vida parte de la revolución industrial a fines del Siglo XVIII en el que la población del
campo emigra a las ciudades y empiezan a conjuntarse grupos más o menos numerosos de
individuos trabajando en las nacientes industrias y entonces surge la idea de proteger a sus
familias en caso de que alguno falleciera y acuerdan que al fallecimiento de algún integrante del
grupo, el resto aportará una suma de dinero previamente convenida.
El esquema mencionado tiene buenas intenciones y de hecho pudo así apoyarse a muchas
familias en desgracia, pero el concepto no era sustentable porque se rompía el principio de
equidad. Los grupos que formaban una mutualidad eran heterogéneos con individuos de
diferentes edades, diferencias en el estado de salud, diferentes riesgos ocupacionales, etc., y
entonces empieza a surgir la idea de agrupar a los integrantes de la comunidad dentro de grupos
más homogéneos y con niveles de riesgo similar.
Así nacen las compañías de seguros de vida y a mediados del Siglo XIX empiezan a funcionar
algunas de las grandes empresas aseguradoras que conocemos a la fecha. Inicialmente se optó
por aceptar solamente a individuos sanos o que se presumieran sanos y fue hasta las primeras
décadas del Siglo XX en que se desarrollan esquemas para calcular la mortalidad en riesgos
subnormales con lo que se amplía la gama de protección en la población general.
Condiciones para que un riesgo sea asegurable
La pérdida debe ocurrir al azar, es decir, puede ocurrir o no ocurrir, como en el caso de seguros
de accidentes, gastos médicos o daños. En el caso del riesgo en vida sabemos que un día
terminará. La probabilidad de muerte se conoce revisando las tablas de mortalidad las cuales
establecen la probabilidad de que un individuo de edad X muera en el curso del siguiente año y
esa probabilidad se cumplirá, aunque no podemos predecir a quiénes afectará. Por ejemplo,
una persona que se sabe sana y no tiene riesgos diferentes al promedio, a los 40 años de edad
tiene una probabilidad aproximada de 0.002 de morir en un año (2 fallecimientos de cada 1000
individuos). En este caso si al contratar un seguro de vida el asegurado no conoce que tenga una
propensión especial a ser uno de esos dos fallecidos, se cumpliría el requisito de que la pérdida
debe ocurrir al azar. En el caso de personas enfermas la probabilidad de muerte es mayor, pero
no deben existir indicios de que el prospecto tenga un riesgo mayor a otros que integran el
mismo grupo.
La pérdida debe ser definitiva, es decir, para que se cubra la indemnización debe comprobarse
que la pérdida ya ocurrió y que el asegurado no tendrá forma de recuperar la pérdida económica
que la contingencia determinó.
La pérdida debe ser significativa. En todos los seguros de daños, entre los cuales podemos
considerar también los de gastos médicos, existe un deducible y su objetivo es, además de que
el riesgo es compartido por asegurado y asegurador, evitar cubrir pérdidas pequeñas cuyo costo
de administración sería elevado lo que incrementaría de manera muy notable el costo de la
prima.
El riesgo debe ser medible, es decir, antes de adquirir el compromiso de cubrirlo se debe
conocer la probabilidad de que el siniestro ocurra y cuál sería el costo que representaría.
De presentarse el siniestro, la pérdida no debe ser catastrófica, es decir, la compañía
aseguradora que lo cubre debe tener los suficientes recursos para enfrentarlo y que en caso de
que la siniestralidad lo llegara a rebasar, el asegurador tenga los apoyos necesarios que le
permitan enfrentar los compromisos sin caer en un estado de quiebra financiera. Para este fin
existen regulaciones legales que limitan a las compañías de seguros a una suma máxima que
pueden ofrecer y si el asegurado necesita de una suma mayor, al asegurador (que llamaremos
‘la compañía directa’) deberá ceder la suma excedente a compañías con mayor fortaleza
financiera procedimiento que se conoce como reaseguro de lo cual hablaremos en otro
momento con mayor detalle. Por ahora solo diremos que la ‘compañía directa’ puede otorgar a
su cliente la suma asegurada que le soliciten y que sea justificable de acuerdo sus políticas, pero
el monto excedente al que tiene autorizado lo deberá ceder a otra compañía que se dedique al
reaseguro, compartiendo desde luego, parte de la primas que reciba. Todo el trámite lo asume
la ‘compañía directa’ y también es la responsable única ante el asegurado de cubrir el siniestro
si se llegara a presentar. En casos de sumas muy elevadas el reasegurador también comparte
parte de la suma en riesgo con otro reasegurador. Todo esto con el fin de que si ocurriera un
evento catastrófico no haya quiebras financieras y se garantice así el pago de siniestros.
Analizando el riesgo en seguros de vida
En los seguros de personas, vida, accidentes, incapacidad, gastos médicos, podemos conocer el
comportamiento futuro de la siniestralidad en un grupo de riesgo si nos apegamos a ciertos
principios. La ley de probabilidades nos dice que para que se cumpla debe haber un número
suficientemente grande de eventos. Por ejemplo, una moneda tiene dos caras y si la lanzamos
al viento debería caer el 50% de veces con una cara hacia arriba y el 50% con la otra, pero si la
lanzamos 10 veces puede suceder que 7 veces sea una cara la que se vea y 3 veces la otra, pero
si seguimos repitiendo el experimento, llegará el momento en que se cumpla que el 50% de
veces para cada cara. ¿Cuántas veces deberemos lanzar la moneda?, eso dependerá de si
esperamos que se cumpla estrictamente la proporción de 50 y 50 o si consideramos que puede
haber alguna tolerancia, por ejemplo, +/- 5%, obviamente entre más exacto queremos que sea
el resultado (más cercano a 50 y 50) más veces deberemos lanzar la moneda al aire. Existen
fórmulas para calcular el número de experimentos que deberemos realizar de acuerdo a la
exactitud con que queremos predecir los resultados. En los seguros de personas deberemos
tener un número suficientemente grande de asegurados para que se cumplan las predicciones
de siniestralidad. Más tarde volveremos a abordar el tema.
Para calcular la probabilidad de que ocurra un siniestro en personas debemos analizar un
número mayor de variables, no son solamente águila y sello como con la moneda.
Un punto de referencia importante en los seguros de vida son las tablas de mortalidad en las
cuales podemos analizar la probabilidad de morir a un año dependiendo de la edad y género del
individuo. Típicamente en las tablas mortalidad se consideran solo riesgos normales, aunque en
ocasiones se presentan subdivididos en fumadores y no fumadores. Se puede agregar a la Tabla
esperanza de vida a edad X tanto para riesgos normales como a subnormales.
Tabla de Mortalidad Mexicana Abreviada del 2008 (1)
Edad
qx *
Edad
qx *
12
15
20
25
30
35
0.51800
0.50604
0.69262
0.81527
1.06192
1.47209
45
50
55
60
65
70
3.16068
4.82204
7.51312
11.91604
17.83585
27.52910
40
2.12423
75
44.20150
Edad
80
85
90
95
99 **
qx *
72.43919
119.23675
193.45086
302.16810
412.81254
(1) La tabla de mortalidad se presenta con la tasa de mortalidad que corresponde a cada año de vida, cuando se presenta, como en
este caso, solo con algunas edades se le llama tabla abreviada de mortalidad.
*qx = proporción de defunciones/1,000/año: 0.51880 significa que muere al año 0.51800/1000, o sea 1 por cada 1930 personas
**al cumplir 100 años de edad se paga suma asegurada y se cancela la póliza
http://www.revista-actuario.com/weff/sites/default/files/Tablas%20de%20Mortalidad%20Mexicanas_2.pdf
Para simplificar el ejemplo, en la tabla anterior dividimos los rangos de edad por quinquenios
no se dividió por género. La tasa de mortalidad en la mujer en cada año de vida es
significativamente menor a la del hombre, llegando a ser similar hasta más o menos los 60 años
de edad. En promedio la mujer vive unos 5 años más que el hombre.
Para comprenderlo mejor analicemos algunos ejemplos de la Tabla anterior. En ella observamos
que la mortalidad esperada para individuos de edad 40 es de 2.12423 (esta cifra se obtiene de
dividir el número de defunciones observada entre 1,000 y equivale muy aproximadamente a 3
defunciones en un grupo de 1,412 individuos). Si al final de un año fallecieron 2.12423
individuos en cada 1,000 entonces la mortalidad observada fue igual a la mortalidad esperada y
decimos que en ese grupo la mortalidad fue 100% de lo esperada. Por efecto de una buena
selección de los prospectos, se puede lograr que la siniestralidad sea menor. Siguiendo con el
mismo ejemplo, si del grupo de 1,000 con 40 años de edad al final de 1 año fallecieron 1.69938
individuos, entonces la mortalidad fue del 80% de la esperada y a estos riesgos se les puede
otorgar un descuento como riesgo preferente. Al contrario, si seguimos tratando con personas
de 40 años y al final de un año fallecieron 4.24846 (el doble de lo esperado) entonces hablamos
de una mortalidad del 200% y se aplica una extraprima. El mismo ejemplo lo podemos extrapolar
a cualquier grupo de edad.
Como resultado de la evaluación del riesgo en seguros de vida, al final se establece una
comparación con la considerada Tabla de Mortalidad Normal, la cual se obtiene analizando la
tasa de mortalidad a diferentes edades para sujetos cuyo riesgo se presume normal o promedio
comparado con la población general y, como ya dijimos, si su riesgo es menor se pueden
conceder descuentos y si es mayor se aplican cargos extras a la prima
En el caso de sujetos con mayor riesgo al normal, por enfermedades crónicas por ejemplo, la
forma de expresar la extramortalidad es con incrementos porcentuales que se redondean a 25
puntos porcentuales. Decíamos que en sujetos normales la mortalidad se considera del 100%,
es decir, al final del período (un año) la mortalidad observada resulta igual a la esperada (la que
se establece en la tabla de mortalidad que usa la compañía para calcular las primas). Los casos
con mortalidad esperada de 125, 150, 175, 200, 250% etc., los etiquetamos ya sea con la
mortalidad porcentual calculada o más frecuentemente con letras en la que 125% es Tabla A,
150% Tabla B, 175% Tabla C y así sucesivamente, corriendo una letra por cada 25% de
incremento de riesgo.
Los beneficios adicionales como muerte accidental, pérdida de miembros e incapacidad
también dependen de factores como el estado de salud así como riesgo laboral y por participar
en actividades de riesgo. La calificación de estos beneficios no necesariamente es paralela con
evaluación que se haga del riesgo de vida. Por ejemplo, una persona que perdió la vista de un
ojo en forma accidental su riesgo de vida no es diferente a la de una persona sana pero el riesgo
de sufrir incapacidad sí lo es. El riesgo de muerte accidental está más ligado con ocupación o
actividades que con el estado de salud, el cual generalmente no afecta el riesgo.
Analizando el Riesgo en Gastos Médicos
En general son más laboriosas y difíciles las definiciones de un seguro de gastos médicos, tanto
en las condiciones generales como cuando se analiza un siniestro. Incluso las condiciones del
seguro de gastos médicos son más complejas que en las pólizas de vida.
El objetivo de un seguro de gastos médicos es evitar un quebranto económico en el caso de
que ocurriera una enfermedad que implique un fuerte desembolso. Las pólizas de gastos
médicos mayores tienen un deducible que tiende a aumentar, tiene varias exclusiones y
períodos de espera para ciertas enfermedades e incluso ciertos gastos están excluidos
totalmente.
Las condiciones de estas pólizas se apegan más aún que las de vida a cuidar los requisitos para
que el riesgo sea asegurable: 1) cubren solamente los gastos originados por circunstancias
azarosas, no están diseñadas para cubrir riesgos esperados, 2) cubren solo enfermedades y
lesiones con un diagnóstico definitivo, 3) no cubren gastos menores, 4) debe demostrarse al
momento de reclamar un siniestro que cuando se contrató o rehabilitó la póliza no hubieran
existido factores de riesgo conocidos relacionados con la causa de la reclamación, 5) se excluyen
riesgos catastróficos prexistentes. Para las prexistencias se establecen períodos de espera o
exclusiones permanentes.
Las exclusiones y períodos de espera tienen por objeto evitar que el asegurado pueda influir en
la siniestralidad o cubrir tratamientos en los que influya su decisión o deseo de someterse a un
tratamiento y así vemos que excluye lesiones sufridas por participar en actos de guerra, actos
delictivos, por haber iniciado una riña, lesiones auto infligidas, participación en ciertas
actividades peligrosas como carreras de autos, problemas con alcoholo o drogas, tratamientos
dentales (exceptos lesiones), tratamiento para procurar o evitar la procreación, cirugías
estéticas (excepto las resultantes de un traumatismo o herida), tratamientos psiquiátricos,
tratamientos para la obesidad, etc.
Las enfermedades con períodos de espera buscan evitar que la contratación de la póliza se haga
con el fin de atender ciertos padecimientos al cabo de unos meses de haberla contratado como
serían los cálculos renales o biliares, hernias, ciertos padecimientos ginecológicos, lesiones de
rodilla, etc., o sea, padecimientos por lo que bien puede esperar el asegurado unos meses (y
fingir que el padecimiento apenas se inició) para atenderse con cargo a su póliza.
En las pólizas de gastos médicas nos es común aplicar extra primas, aunque en ocasiones se
hace. Lo más frecuente es aceptar la póliza en condiciones normales, con exclusiones o
rechazarla.
Dr. Roberto García Gómez