Reabsorción radicular

Ulacit
Posgrado en Ortodoncia y Ortopedia
Funcional
Curso
Seminario Clínico I
20-711
Monografía
Reabsorción Radicular inducida por el tratamiento de
Ortodoncia
Residente
Dr. Arnaldo Berrocal J.
Profesor
Dr. Jorge Grau M.
I Trimestre
Año 2011
Reabsorción Radicular inducida por el tratamiento de Ortodoncia
RESUMEN
La reabsorción radicular inducida por el tratamiento de ortodoncia es un proceso
inflamatorio que involucra aspectos como la forma de la raíz, la fuerza aplicada, el tipo de
movimiento y la duración del tratamiento, entre otros. En casos muy severos puede
comprometer la función y estabilidad de las piezas afectadas.
Entre los factores asociados al origen de este tipo de reabsorción radicular están la
genética, factores metabólicos, condiciones sistémicas previas, susceptibilidad individual,
forma de las raíces, y características específicas del tratamiento como la fuerza, tipos de
movimiento y de aparatos utilizados. Es necesario conocer estos factores para tomar
medidas dirigidas a prevenir y evitar que se presenten reabsorciones.
El diagnóstico de la condición se realiza radiográficamente y su presencia puede hacer
necesarios cambios en los objetivos y la duración del tratamiento, así como la suspensión
temporal de la aplicación de fuerzas para favorecer la reparación de las lesiones. También
hay que realizar controles luego del tratamiento, con el fin de verificar que el proceso no
continúe avanzando.
Palabras claves: reabsorción radicular, forma de la raíz dental, cemento radicular.
ABSTRACT
Root resorption induced by orthodontic treatment is an inflammatory process involving
aspects such as the shape of the root, the force applied, the type of movement and
duration of treatment among others. In severe cases it may compromise the function and
stability of the affected teeth.
Among the factors associated with the etiology of this type of root resorption we have
genetics, metabolic factors, previous systemic conditions, individual susceptibility, shape
of roots, and specific treatment characteristics such as strength, movement and types of
appliances used. You must know these factors to carry out measures to prevent and avoid
resorption.
The diagnosis of the condition is made radiographically and its presence can make
necessary changes in the objectives and duration of treatment, also the temporary
suspension of the application of forces to facilitate the repair of injuries. Controls must also
be conducted after treatment in order to verify that the process does not continue.
Keywords: root resorption, root shape, dental cementum.
2
INTRODUCCIÓN
La ortodoncia como disciplina, a través de sus diferentes opciones de tratamiento
busca generar una serie de beneficios y mejoras para el paciente a nivel de la
estética y la función, desafortunadamente también se presentan diferentes niveles
de riesgo de daño a los tejidos involucrados en los movimientos dentales.
Dentro de estos daños se incluye la pérdida de estructura radicular de las piezas
dentales sometidas a las fuerzas ortodónticas, conocida como reabsorción
radicular inducida por el tratamiento de ortodoncia.
La presente revisión de literatura contiene algunos de los aspectos relacionados a
esta condición: su descripción, factores etiológicos, medios diagnósticos,
prevención, pronóstico y las consideraciones a tomar en cuenta para su correcto
manejo antes, durante y después de la terapia ortodóntica.
DESARROLLO
En la dentición temporal el proceso de reabsorción radicular es completamente
fisiológico y se debe a la erupción de los dientes permanentes y el potencial de
reabsorción propio de la dentición decidua. Cuando la reabsorción radicular se
presenta en la dentición permanente se considera una alteración, de acuerdo a su
localización puede ser interna o externa.
La reabsorción radicular interna se manifiesta asociada a un proceso inflamatorio
crónico del tejido pulpar, originado por caries, trauma o dientes reimplantados,
también se puede asociar a blanqueamientos intracoronales o tratamientos de
endodoncia. Los casos de reabsorción radicular externa se asocian a traumas
agudos o crónicos, impactaciones dentales o procesos inflamatorios de origen
3
periodontal o pulpar. Sin embargo la mayoría de los casos son de origen
idiopático.
Cuando la reabsorción radicular se asocia al tratamiento de ortodoncia es distinta
de la de origen idiopático, es un fenómeno clínico adverso que de acuerdo a su
extensión y gravedad puede condicionar la estabilidad y función de la pieza dental.
La reabsorción radicular inflamatoria inducida ortodónticamente es un proceso
inflamatorio estéril extremadamente complejo, incluye varios componentes:
fuerzas, raíces de los dientes, hueso, células, matriz circundante, y ciertos
mensajeros biológicos conocidos (Brezniak y Wasserstein, 2002).
Movimiento dental y reabsorción radicular
Las alteraciones en los tejidos periodontales durante el movimiento ortodóntico
afectan de manera específica el hueso alveolar, el ligamento periodontal y la
superficie de la raíz (Bishara, 2003).
La reabsorción radicular asociada al tratamiento de ortodoncia es consecuencia
del daño que sufre el ligamento periodontal debido a la compresión a la que se le
somete durante el movimiento dentario y que afecta la circulación capilar.
Las zonas de reabsorción presentan al inicio una disposición circunferencial
alrededor de las zonas de hialinización y luego se extienden a la parte interna.
Inicialmente la reabsorción está mediada por células vecinas y es de escasa
extensión y profundidad, se manifiesta como lagunas en sacabocados limitadas al
cemento. Estas lagunas son ocupadas por las fibras periodontales que inician la
reparación de la lesión con tejido cementoide (Varela, 2005).
4
Los cambios se observan dentro de las tres a cinco semanas posteriores a la
aplicación de una fuerza ligera, inicia con una acumulación de células gigantes
mononucleares, y en los estados avanzados de reabsorción hay presencia de
células similares a odontoclastos (Bishara, 2003).
Si la lesión avanza en extensión y profundidad llega a la dentina, haciendo difícil la
reparación y provocando pérdida de la estructural dental.
En
el
proceso
de
reabsorción
intervienen
osteoclastos,
osteoblastos
y
odontoclastos, junto a células mononucleadas no clásticas, células similares a
fibroblastos, células similares a macrófagos y células gigantes multinucleadas
(Varela, 2005).
Las células gigantes multinucleadas intervienen removiendo el tejido hialinizado,
las células similares a macrófagos remueven el tejido necrótico y reabsorben
algunas zonas del cemento radicular, las células similares a fibroblastos
descomponen el tejido cementoide.
Si no se remueve el tejido necrótico persiste la acción celular clástica, pero si se
elimina la zona de hialinización se presenta un proceso reparativo similar a la
cementogénesis.
Algunas investigaciones concluyen que la reabsorción radicular cesa al suspender
la aplicación de la fuerza, otros estudios indican que el proceso continúa después
de suspenderla, apoyando la hipótesis de que la finalización se da cuando se
elimina todo el tejido necrótico (Bishara, 2003).
El proceso de reparación comienza alrededor de dos semanas después de
retirada la fuerza, con el depósito de cemento acelular seguido por cemento
celular (Brezniak y Wasserstein, 2002).
5
Etiología
Factores individuales
Genética
Los factores genéticos juegan un papel notable en la reabsorción radicular
concurrente con la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Se ha reconocido que
algunos pacientes son más susceptibles que otros a presentar la condición, y que
en ocasiones esta tendencia se observa en varios miembros de una misma familia
(Hartsfield, 2009).
Raza
Hay mayor predisposición en la raza blanca y en los hispanos que en los asiáticos.
Sexo
Debido a la variedad de conclusiones que presenta la literatura no se puede
afirmar de manera absoluta que haya mayor afectación de un género.
Edad
La presencia de reabsorciones radiculares aumenta con la edad, siendo más
susceptibles los incisivos, aquellas piezas que han sido sometidas a grandes
movimientos y cuando presentaban morfología radicular atípica antes del
tratamiento.
Susceptibilidad individual
Definida por características metabólicas determinadas que condicionan el
equilibrio entre la actividad de los osteoblastos y osteoclastos.
6
Hábitos
Hábitos presentes antes del inicio del tratamiento pueden provocar variaciones en
la incidencia de las fuerzas oclusales fisiológicas y provocar la aparición de
lagunas de reabsorción por aumento de la carga en el periodonto. Se ha
relacionado a hábitos como la onicofagia, bruxismo, empuje lingual, interposición
labial y succión de dedo (Varela, 2005).
Estructura facial y dentoalveolar
La reabsorción radicular es más frecuente al aumentar la densidad del hueso. La
estructura facial y la morfología dentoalveolar pueden provocar un mayor contacto
de las superficies radiculares con la cortical ósea y aumentar el riesgo de lesiones
en la raíz.
Factores sistémicos
Algunos factores sistémicos tales como los mediadores inflamatorios en pacientes
asmáticos o en casos de diabetes se relacionan con un mayor riesgo de
reabsorción radicular inducida por el tratamiento de ortodoncia.
Recientemente se ha informado que
pacientes con asma crónica, tanto
medicados como sin medicación, tienen una mayor incidencia de reabsorciones
radiculares inducidas por el tratamiento de ortodoncia, la cual se limita a un ligero
aplanamiento de las raíces de los molares maxilares. Este hallazgo podría resultar
de la proximidad de las raíces a los senos maxilares inflamados y/o la presencia
de mediadores inflamatorios en estos pacientes (Brezniak y Wasserstein, 2002).
Owman-Moll y Kurol (2000), indican que la alergia puede jugar un rol en la
presencia de reabsorciones radiculares, y que de forma más específica existe una
relación entre esta condición sistémica y la extensión de las lesiones radiculares.
7
Factores endocrinos y nutricionales
Algunos estudios han relacionado la actividad de la tiroxina en el metabolismo
óseo con un efecto protector frente a la actividad osteoclástica.
Se supone que esta hormona aumenta la resistencia del cemento y la dentina a la
actividad clástica o que incrementa la tasa de reabsorción del hueso alveolar. Por
lo tanto, la tiroxina promueve el movimiento dentario, y a la vez reduce
indirectamente la reabsorción de la raíz (Brezniak y Wasserstein, 2002).
Factores farmacológicos
Los corticoides administrados en dosis altas promueven la reabsorción ósea,
mientras que en dosis bajas presentan un efecto protector.
Factores dentales y oclusales
Edad dental
Se considera que los tratamientos tempranos de carácter interceptivo protegen
frente a la aparición de lagunas de reabsorción radicular, es decir que la edad
dental corta actúa como un factor de protección (Varela, 2005).
Enfermedad periodontal
Según Varela (2005) las piezas dentales con enfermedad periodontal presentan
mayor riesgo de reabsorción radicular, sin embargo la presencia de gingivitis no
se considera un factor de riesgo.
Morfología, tamaño y número
Los dientes con raíz en forma de pipeta, invaginados, con taurodontismo o con
raíces delgadas son más susceptibles de presentar reabsorción radicular. En
cuanto al tamaño, el riesgo es mayor en dientes con raíces cortas y en pacientes
con agenesia de cuatro o más dientes (Varela, 2005).
8
Traumatismos dentales previos
Los dientes que han sufrido algún traumatismo antes del tratamiento presentan
mayores posibilidades de presentar lesiones de reabsorción y disminución de la
vitalidad. Sin embargo si el traumatismo es leve o moderado no hay mayor riesgo.
Dientes con tratamiento de endodoncia
Los dientes con tratamiento de conductos previo presentan mayor resistencia
frente a la reabsorción, atribuida a la mayor densidad y dureza de la dentina y la
extirpación del tejido pulpar (Bishara, 2003).
Tipo de diente
De acuerdo a Varela (2005), los dientes más afectados en orden decreciente son
los laterales superiores, centrales superiores, incisivos inferiores, raíz distal del
primer molar inferior, segundo premolar inferior y segundo premolar superior. Los
incisivos presentan mayor riesgo debido a la forma cónica de sus raíces y a que
se someten a un mayor movimiento durante el tratamiento.
Huang, Wang, Zhang y Liu (2010) indican que, durante el cierre de espacios con
mecánica de deslizamiento en uno y dos pasos, el acortamiento radicular es
mayor en los incisivos maxilares que en
los mandibulares, y de forma más
específica la susceptibilidad es mayor en los laterales maxilares.
Factores oclusales
Varela (2005) indica que las maloclusiones que se caracterizan por un exceso
vertical y las mordidas abiertas tienden a presentar mayor incidencia de
reabsorción radicular. En los casos de mordida abierta el riesgo parece estar
relacionado a la presión ejercida por la lengua sobre los incisivos y el uso de
elásticos verticales.
9
Factores relativos al tratamiento ortodóntico
Los factores que se han relacionado a la presencia de reabsorción radicular son la
magnitud de la fuerza ortodóntica, la mecánica del tratamiento, la dirección del
movimiento dental, el tipo de aparato y la duración del tratamiento.
Duración del tratamiento
En los tratamientos de larga duración la reabsorción radicular es menor cuando se
realizan pausas durante el tratamiento (Bishara, 2003).
Tipo de movimiento
La reabsorción radicular se puede asociar a cualquier tipo de movimiento dental,
siendo mayor el riesgo en los movimientos intrusivos, de inclinación y de torsión
en los que la fuerza se concentra en una pequeña superficie de la raíz. El
movimiento en masa se considera menos problemático al distribuir lo carga en
toda la superficie de la raíz (Huang et al, 2010).
Han, Huang, Von den Hoff, Zeng y Kuijpers-Jagtman (2005), encontraron que el
movimiento de intrusión genera cerca de cuatro veces más cantidad de
reabsorción radicular que la extrusión.
Características de la fuerza
Las fuerzas que superan la presión sanguínea de los capilares pueden
desencadenar la aparición de reabsorciones radiculares. Las fuerzas ligeras e
intermitentes se consideran las menos lesivas (Canut, 2000).
Amplitud del movimiento
La amplitud del movimiento es un factor de riesgo en el tratamiento, es mayor en
los incisivos en aquellos casos manejados con extracciones de premolares.
10
Tipo de aparatología
Los aparatos fijos presentan mayor riesgo debido a que la duración de las fuerzas
que provocan es mayor que con los removibles.
McNab, Battistutta, Taverne y Symons (2000) encontraron menor cantidad de
reabsorciones radiculares en pacientes tratados sin extracciones y con mecánica
de arco de canto en comparación con pacientes manejados con extracciones o
con un aparato de Begg.
Dentro de las técnicas de arco de canto Mavragani, Vergari, Selliseth, Boe y Wisth
(2000) concluyen que, a nivel de los centrales maxilares, la técnica de arco recto
genera menor cantidad de reabsorciones comparada con la técnica estándar,
debido probablemente a que la primera ofrece un control de fuerzas más eficiente.
Diagnóstico
La reabsorción apical externa relacionada con el tratamiento ortodóntico se
diagnostica, por medio de una radiografía, como una reducción perceptible de las
raíces a nivel del ápice. La investigación histológica demuestra que el mismo
proceso de reabsorción se desarrolla también en otras áreas de la superficie
radicular (Bishara, 2003).
Debido a que el único medio certero de diagnóstico es el radiológico se
recomienda realizar controles cada seis o nueve meses mediante radiografías
panorámicas o periapicales, con el objetivo de detectar de manera temprana las
lesiones de reabsorción.
La sensibilidad de las radiografías digitales para el diagnóstico de la reabsorción
radicular apical durante el tratamiento de ortodoncia es comparable a la de las
radiografías convencionales. El método ofrece los beneficios de procesamiento de
11
imágenes y una reducción de la dosis de radiación (Levander, Bajka y Malmgren,
1998).
Para la evaluación de las lesiones de reabsorción, Varela (2005) considera la
siguiente clasificación:

Grado 1: contorno irregular de la raíz.

Grado 2: acortamiento de la raíz menor a 2 mm.

Grado 3: reabsorción severa mayor a 2 mm y menos de un tercio de la raíz.

Grado 4: lesión mayor a un tercio de la longitud total de la raíz.
Pronóstico
Normalmente se considera que el tratamiento de ortodoncia implica una
reabsorción de 1 a 2 mm en los incisivos superiores, y se considera aceptable
hasta 3 mm (Brezniak y Wasserstein, 2002).
Los efectos indeseables de la reabsorción incluyen la movilidad dental y la pérdida
de hueso alveolar de soporte, sin embargo la movilidad dental es rara y aparece
cuando la relación corona raíz es de 1 a 1. El pronóstico a largo plazo depende de
esta relación y la pieza es más vulnerable cuando esta relación es menos
favorable.
De acuerdo a Levander y Malmgren (2000), si la reabsorción radicular luego del
tratamiento ortodóntico provoca una longitud radicular de 9 mm o menos existe un
riesgo de movilidad dental, este riesgo disminuye si la raíz remanente mide más
de 9 mm y la pieza dental presenta un periodonto sano.
12
Prevención
Se lleva a cabo mediante una valoración individualizada antes de iniciar el
tratamiento y los controles radiográficos de manera periódica cada 6 o 9 meses.
Se recomienda realizar una pausa del tratamiento a los dos o tres meses del inicio
del tratamiento para permitir la reparación de las lagunas de reabsorción.
De acuerdo a Bishara (2003), la reabsorción radicular constituye una complicación
del tratamiento de ortodoncia que es difícil de evitar, y cuya frecuencia de
aparición está fuertemente asociada al clínico que lleva a cabo el tratamiento.
El
tratamiento
prudentemente
realizado,
con
fuerzas
ligeras
y
control
tridimensional de la raíz en muy raras ocasiones provoca reabsorciones
radiculares de mediana cuantía. Por el contrario, la aplicación incontrolada de
cualquier aparato lleva a provocar pérdidas tisulares importantes (Canut, 2000).
Consideraciones antes del tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento se debe informar al paciente del riesgo de
reabsorción radicular y obtener la firma del consentimiento informado. En todos los
pacientes se debe realizar una adecuada historia médica y odontológica para
determinar
antecedentes
como
diabetes,
hipotiroidismo,
ingesta
de
corticosteroides, presencia de hábitos como onicofagia, bruxismo o interposición
labial o lingual.
Es muy importante evaluar cuidadosamente las radiografías identificando raíces
de forma atípica, fracturas, lesiones periapicales, reabsorciones radiculares
previas y focos inflamatorios.
13
Si se detectan factores de riesgo en un paciente, el plan de tratamiento debe
diseñarse acortando su duración, con el uso de fuerzas ligeras y objetivos
limitados.
Es recomendable que la corrección ortodóncica se lleve a cabo lo más temprano
posible ya que la edad dental joven es un factor de protección contra la
reabsorción radicular, además los pacientes jóvenes toleran mejor los cambios
oclusales (Bishara, 2003).
Consideraciones durante el tratamiento
Se recomienda incorporar la utilización de materiales hiperelásticos y aditamentos
de baja fricción, emplear fuerzas ligeras e intermitentes y espaciar
las
activaciones de los arcos (Varela, 2005).
Es aconsejable prestar especial atención a los centrales y laterales superiores
debido a su mayor susceptibilidad, con mayor razón si son sometidos a
movimientos de intrusión o grandes desplazamientos.
Para controlar la reabsorción radicular apical asociada al tratamiento de ortodoncia
con aparatos fijos el procedimiento estándar es un examen radiográfico después
de 6 meses de tratamiento. En los dientes con un riesgo mayor se recomienda un
seguimiento cada tres meses (Levander et al, 1998).
Para aquellas piezas que presentan lesiones en la raíz, se ha postulado que el
cemento y la dentina reparados pueden proporcionar mayor resistencia a la
reabsorción radicular, lo que presta apoyo al efecto beneficioso conocido de una
pausa de tres meses en el tratamiento (Bishara, 2003).
14
En los casos que presenten lesiones severas se debe emplear un férula de
desoclusión al finalizar el tratamiento y si las lesiones continúan avanzando se
recomienda la realización de tratamientos de conductos.
En todos los casos es muy importante prestar atención a la etapa de finalización
del tratamiento, evitando la presencia de contactos prematuros, traumas o
interferencias oclusales que puedan poner en riesgo la integridad de las raíces.
Consideraciones después del tratamiento
En la mayoría de los casos las lesiones inician un proceso de reparación al retirar
los aparatos, pero en los casos de lesiones muy severas y movimientos dañinos
durante la masticación las lesiones pueden seguir progresando.
Para los dientes con reabsorción severa, el seguimiento radiográfico se
recomienda hasta que la reabsorción radicular no sea evidente. Hay que señalar
que la reparación del cemento o la terminación del proceso activo de reabsorción
ocurre de forma natural después de la eliminación de bandas y brackets (Brezniak
y Wasserstein, 2002).
En los casos extremos se recomienda la desvitalización de las piezas afectadas, y
colocar hidróxido de calcio por períodos de tres meses hasta sustituirlo por
gutapercha luego de un año. Esta técnica busca lograr la anquilosis de los dientes,
lo cual puede ser de beneficio en los casos de gran movilidad (Varela, 2005).
Bishara (2003) indica que las secuelas de la reabsorción radicular asociada al
tratamiento de ortodoncia no representan una amenaza a largo plazo para el
paciente. Sin embargo se debe comprender que los efectos combinados de la
reabsorción radicular y la pérdida de hueso en la cresta alveolar podrían tener
secuelas no tan inocuas.
15
CONCLUSIONES
 La reabsorción radicular asociada al tratamiento de ortodoncia es
consecuencia del daño que sufre el ligamento periodontal.
 Los factores genéticos juegan un papel notable en la reabsorción radicular
asociada a la aplicación de fuerzas ortodóncicas.
 Los dientes más afectados en orden decreciente son los laterales
superiores, centrales superiores, incisivos inferiores, raíz distal del primer
molar inferior, segundo premolar inferior y segundo premolar superior. Los
incisivos presentan mayor riesgo debido a la forma cónica de sus raíces y a
que se someten a un mayor movimiento durante el tratamiento.
 Los factores relativos al tratamiento de ortodoncia relacionados a la
presencia de reabsorción radicular son la magnitud de la fuerza ortodóntica,
la mecánica del tratamiento, la dirección del movimiento dental, el tipo de
aparato y la duración del tratamiento.
 Debido a que el único medio certero de diagnóstico es el radiológico se
recomienda realizar controles cada seis o nueve meses, con el objetivo de
detectar de manera temprana las lesiones de reabsorción.
 Se recomienda incorporar la utilización de materiales hiperelásticos y
aditamentos de baja fricción, emplear fuerzas ligeras e intermitentes y
espaciar las activaciones de los arcos con el fin de generar fuerzas ligeras.
 Para los dientes con reabsorción radicular severa, el seguimiento
radiográfico al finalizar el tratamiento se recomienda hasta que el avance de
la condición no sea evidente.
16
Bibliografía
Bishara, S.E. (2003). Ortodoncia. México: McGraw-Hill.
Brezniak, N. & Wasserstein, A. (2002). Orthodontically induced inflammatory root
resorption. Part I: The Basic Science Aspects. Angle Orthodontist, 72(2),
175-179.
Brezniak, N. & Wasserstein, A. (2002). Orthodontically induced inflammatory root
resorption. Part II: The Clinical Aspects. Angle Orthodontist, 72(2), 180184.
Canut, J.A. (2000). Ortodoncia Clínica y Terapéutica. Barcelona: Masson, S.A.
Han, G., Huang, S, H., Von den Hoff, J. W., Zeng, X., & Kuijpers-Jagtman, A.
(2005). Root Resorption after Orthodontic Intrusion and Extrusion: An
Intraindividual Study. Angle Orthodontist, 75(6), 912-918.
Hartsfield, J. K. (2009). Pathways in external apical root resorption associated with
orthodontia. Orthodontics & Craniofacial Research, 12(3), 236-242.
doi:10.1111/j.1601-6343.
Levander, E., Bajka, R., & Malmgren, O. (1998). Early radiographic diagnosis of
apical root resorption during orthodontic treatment: a study of maxillary
incisors. European Journal of Orthodontics, 20(1), Retrieved from
EBSCOhost.
Levander, E., & Malmgren, O. (2000). Long-term follow-up of maxillary incisors
with sever apical root resorption. European Journal of Orthodontics, 22(1),
85. Retrieved from EBSCOhost.
McNab, S., Battistutta, D., Taverne, A. & Symons, A.L. (2000). External apical root
resorption following orthodontic treatment. Angle Orthodontist, 70(3), 227232.
17
Mavragani, M., Vergari, A., Selliseth, N., Bøe, O., & Wisth, P. (2000). A
radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic
treatment with a standard edgewise and a straight-wire edgewise
technique. European Journal of Orthodontics, 22(6), 665.
Owmann-Moll, P., & Kurol, J. (2000). Root resorption after orthodontic treatment in
high- and low-risk patients: analysis of allergy as a possible predisposing
factor. European Journal of Orthodontics, 22(6), 657. Retrieved from
EBSCOhost.
Huang, Y., Wang, X., Zhang, J., & Liu, C. (2010). Root Shortening in Patients
Treated with Two-step and En Masse Space Closure Procedures with
Sliding Mechanics. Angle Orthodontist, 80(3), 492-497.
Varela, M. (2005). Ortodoncia Interdisciplinar. Barcelona: Editorial Océano.
18