sol·licitud d`autorització per a projectes d`experimentació animal

SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ PER A PROJECTES
D'EXPERIMENTACIÓ ANIMAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PROYECTOS DE
EXPERIMENTACIÓN ANIMAL
A
CODI EXPEDIENT / CODIGO EXPEDIENTE
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
DADES DE L'USUARI QUE DURÀ A TERME EL PROJECTE / DATOS DEL USUARIO QUE LLEVARÁ A CABO EL PROYECTO
NIF
NOM O RAÓ SOCIAL / NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Q-4618001D
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 13
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VALENCIA
96 386 41 09
FAX 963983221
[email protected]
DADES DEL CENTRE USUARI REGISTRAT O LLOC GEOGRÀFIC ON ES DURÀ A TERME EL PROJECTE
DATOS DEL CENTRO USUARIO REGISTRADO O LUGAR GEOGRÁFICO DONDE SE LLEVARÁ A CABO EL PROYECTO
NIF
NOM O RAÓ SOCIAL / NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Q-4618001D
ANIMALARIO FACULTAD DE PSICOLOGÍA - CAMPUS BLASCO IBÁÑEZ
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 21
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
VALENCIA
96 386 44 73
EXT. 51193
CODI REGISTRE DE L'EXPLOTACIÓ / CÓDIGO REGISTRO DE EXPLOTACIÓN
COORDENADES UTM (FUS 30)
COORDENADAS UTM (HUSO 30)
ES4625000001010
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
COORDENADA X
COORDENADA Y
727050,15
4373248,409
DADES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PROJECTE / DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PROYECTO
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
NIF
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL CENTRE (2) / DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL CENTRO (2)
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
Q-4618001D
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 13
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VALENCIA
96 386 41 09
FAX 963983221
[email protected]
CODI REGISTRE DE L'EXPLOTACIÓ / CÓDIGO REGISTRO DE EXPLOTACIÓN
COORDENADES UTM (FUS 30)
COORDENADAS UTM (HUSO 30)
COORDENADA X
COORDENADA Y
DADES DE L'ÒRGAN HABILITAT PER A L'AVALUACIÓ DELS PROJECTES / DATOS DEL ÓRGANO HABILITADO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PROYECTOS
NIF / CIF
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 13
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VALENCIA
96 38641 09
FAX 963983221
[email protected]
CHAP - IAC
Q-4618001D
COMITÉ ÉTICO DE EXPERIMENTACIÓN ANIMAL UNIVERSITAT DE VALENCIA EG
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(1) Article 31.1, 32.1 i 33.1 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Artículo 31.1, 32.1 y 33.1 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
(2) Lletra C apartat 4t de l'Art. 14 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Letra C apartado 4º del Art. 14 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
CONSELLERIA DE PRESIDÈNCIA I AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓ I AIGUA. DG PRODUCCIÓ AGRÀRIA I RAMADERIA
CONSELLERIA DE PRESIDENCIA Y AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓN Y AGUA. DG PRODUCCIÓN AGRARIA Y GANADERÍA
06/08/14
IA - 26825 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
VICERRECTORA DE INVESTIGACIÓN
SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ PER A PROJECTES
D'EXPERIMENTACIÓ ANIMAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PROYECTOS DE
EXPERIMENTACIÓN ANIMAL
A
CODI EXPEDIENT / CODIGO EXPEDIENTE
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
DADES DE L'USUARI QUE DURÀ A TERME EL PROJECTE / DATOS DEL USUARIO QUE LLEVARÁ A CABO EL PROYECTO
NIF
NOM O RAÓ SOCIAL / NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Q-4618001D
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 13
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VALENCIA
96 386 41 09
FAX 963983221
[email protected]
DADES DEL CENTRE USUARI REGISTRAT O LLOC GEOGRÀFIC ON ES DURÀ A TERME EL PROJECTE
DATOS DEL CENTRO USUARIO REGISTRADO O LUGAR GEOGRÁFICO DONDE SE LLEVARÁ A CABO EL PROYECTO
NIF
NOM O RAÓ SOCIAL / NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Q-4618001D
ANIMALARIO FACULTAD DE PSICOLOGÍA - CAMPUS BLASCO IBÁÑEZ
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 21
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
VALENCIA
96 386 44 73
EXT. 51193
CODI REGISTRE DE L'EXPLOTACIÓ / CÓDIGO REGISTRO DE EXPLOTACIÓN
COORDENADES UTM (FUS 30)
COORDENADAS UTM (HUSO 30)
ES4625000001010
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
COORDENADA X
COORDENADA Y
727050,15
4373248,409
DADES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PROJECTE / DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PROYECTO
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
NIF
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL CENTRE (2) / DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL CENTRO (2)
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
Q-4618001D
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 13
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VALENCIA
96 386 41 09
FAX 963983221
[email protected]
CODI REGISTRE DE L'EXPLOTACIÓ / CÓDIGO REGISTRO DE EXPLOTACIÓN
COORDENADES UTM (FUS 30)
COORDENADAS UTM (HUSO 30)
COORDENADA X
COORDENADA Y
DADES DE L'ÒRGAN HABILITAT PER A L'AVALUACIÓ DELS PROJECTES / DATOS DEL ÓRGANO HABILITADO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PROYECTOS
NIF / CIF
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, N.º Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
AVDA. BLASCO IBÁÑEZ, 13
46010
VALENCIA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
VALENCIA
96 38641 09
FAX 963983221
[email protected]
CHAP - IAC
Q-4618001D
COMITÉ ÉTICO DE EXPERIMENTACIÓN ANIMAL UNIVERSITAT DE VALENCIA EG
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
(1) Article 31.1, 32.1 i 33.1 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Artículo 31.1, 32.1 y 33.1 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
(2) Lletra C apartat 4t de l'Art. 14 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Letra C apartado 4º del Art. 14 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
CONSELLERIA DE PRESIDÈNCIA I AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓ I AIGUA. DG PRODUCCIÓ AGRÀRIA I RAMADERIA
CONSELLERIA DE PRESIDENCIA Y AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓN Y AGUA. DG PRODUCCIÓN AGRARIA Y GANADERÍA
06/08/14
IA - 26825 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
VICERRECTORA DE INVESTIGACIÓN
SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ PER A PROJECTES
D'EXPERIMENTACIÓ ANIMAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PROYECTOS DE
EXPERIMENTACIÓN ANIMAL
B
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Informe del Comité Ètic d'Experimentació Animal.
Informe del Comité Ético de Experimentación Animal.
Còpia de la sol·licitud d'avaluació del projecte dirigida a l'òrgan habilitat per a la seua avaluació (La sol·licitud d'avaluació del projecte
contindrà, almenys, la informació o documents que es relacionen en els apartats 4 al 14 de l'annex X del R.D. 53/2013, d'1 de febrer.
Copia de la solicitud de evaluación del proyecto dirigida al órgano habilitado para su evaluación (La solicitud de evaluación del proyecto
contendrá, al menos, la información o documentos que se relacionan en los apartados 4 al 14 del anexo X del R.D. 53/2013, de 1 de febrero.
Resultat de l'avaluació de l'òrgan habilitat. (es pot incorporar a l'expedient després de presentada la sol·licitud i abans dels quaranta dies des
del seu registre).
Resultado de la evaluación del órgano habilitado. (se puede incorporar al expediente después de presentada la solicitud y antes de los
cuarenta días desde su registro).
Resum no tècnic previst en l'article 36 del R. D. 53/2013, d'1 de Febrer, (només per als projectes tipus II i III).
Resumen no técnico previsto en el artículo 36 del R. D. 53/2013, de 1 de Febrero, (solo para los proyectos tipo II y III).
Annex V (Correspon al contingut de l'Annex X del Reial Decret 53/2013 d'1 de febrer).
Anexo V (Corresponde al contenido del Anexo X del Real Decreto 53/2013 de 1 de febrero).
C
SOL·LICITUD / SOLICITUD
D'acord amb l'article 33 del Reial Decret 53/2013, d'1 de febrer, pel qual s'establixen les normes bàsiques aplicables per a la protecció dels
animals utilitzats en experimentació i altres fins científics, incloent-hi la docència:
De acuerdo con el artículo 33 del Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero, por el que se establecen las normas básicas aplicables para la
protección de los animales utilizados en experimentación y otros fines científicos, incluyendo la docencia:
Comunicació de projectes (per a projectes tipus I) (1)
Comunicación de proyectos (para proyectos tipo I) (1)
Prorroga de la validesa de l'autorització del projecte amb codi d'identificació núm.:
Prorroga de la validez de la autorización del proyecto con código de identificación nº:
Canvi de condicions (que implica impacte negatiu en el benestar dels animals) en el projecte autoritzat amb codi d'identificació núm.:
Cambio de condiciones (que implica impacto negativo en el bienestar de los animales) en el proyecto autorizado con código de identificación nº:
Sol·licitud d'autorització de projectes (per a projectes tipus II i tipus III)
Solicitud de autorización de proyectos (para proyectos tipo II y tipo III)
Declare sota la meua responsabilitat que totes les dades que figuren en esta sol·licitud són certes.
Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos que figuran en esta solicitud son ciertos.
de
VºBº de persona responsable del centre usuari (2)
Vist i plau de persona responsable del centro usuario (2)
DIN - A4
La persona responsable del projecte
La persona responsable del proyecto
d
CHAP - IAC
,
Firma:
Firma:
IA - 26825 - 02 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
L'autorització del projecte d'experimentació (denominació del projecte):
La autorización del proyecto de experimentación (denominación del proyecto):
(1) Article 31.1, 32.1 i 33.1 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Artículo 31.1, 32.1 y 33.1 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
(2) Lletra C apartat 4t de l'Art. 14 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Letra C apartado 4º del Art. 14 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
CONSELLERIA DE PRESIDÈNCIA I AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓ I AIGUA. DG PRODUCCIÓ AGRÀRIA I RAMADERIA
CONSELLERIA DE PRESIDENCIA Y AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓN Y AGUA. DG PRODUCCIÓN AGRARIA Y GANADERÍA
06/08/14
SOL·LICITUD D'AUTORITZACIÓ PER A PROJECTES
D'EXPERIMENTACIÓ ANIMAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PROYECTOS DE
EXPERIMENTACIÓN ANIMAL
B
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Informe del Comité Ètic d'Experimentació Animal.
Informe del Comité Ético de Experimentación Animal.
Còpia de la sol·licitud d'avaluació del projecte dirigida a l'òrgan habilitat per a la seua avaluació (La sol·licitud d'avaluació del projecte
contindrà, almenys, la informació o documents que es relacionen en els apartats 4 al 14 de l'annex X del R.D. 53/2013, d'1 de febrer.
Copia de la solicitud de evaluación del proyecto dirigida al órgano habilitado para su evaluación (La solicitud de evaluación del proyecto
contendrá, al menos, la información o documentos que se relacionan en los apartados 4 al 14 del anexo X del R.D. 53/2013, de 1 de febrero.
Resultat de l'avaluació de l'òrgan habilitat. (es pot incorporar a l'expedient després de presentada la sol·licitud i abans dels quaranta dies des
del seu registre).
Resultado de la evaluación del órgano habilitado. (se puede incorporar al expediente después de presentada la solicitud y antes de los
cuarenta días desde su registro).
Resum no tècnic previst en l'article 36 del R. D. 53/2013, d'1 de Febrer, (només per als projectes tipus II i III).
Resumen no técnico previsto en el artículo 36 del R. D. 53/2013, de 1 de Febrero, (solo para los proyectos tipo II y III).
Annex V (Correspon al contingut de l'Annex X del Reial Decret 53/2013 d'1 de febrer).
Anexo V (Corresponde al contenido del Anexo X del Real Decreto 53/2013 de 1 de febrero).
C
SOL·LICITUD / SOLICITUD
D'acord amb l'article 33 del Reial Decret 53/2013, d'1 de febrer, pel qual s'establixen les normes bàsiques aplicables per a la protecció dels
animals utilitzats en experimentació i altres fins científics, incloent-hi la docència:
De acuerdo con el artículo 33 del Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero, por el que se establecen las normas básicas aplicables para la
protección de los animales utilizados en experimentación y otros fines científicos, incluyendo la docencia:
Comunicació de projectes (per a projectes tipus I) (1)
Comunicación de proyectos (para proyectos tipo I) (1)
Prorroga de la validesa de l'autorització del projecte amb codi d'identificació núm.:
Prorroga de la validez de la autorización del proyecto con código de identificación nº:
Canvi de condicions (que implica impacte negatiu en el benestar dels animals) en el projecte autoritzat amb codi d'identificació núm.:
Cambio de condiciones (que implica impacto negativo en el bienestar de los animales) en el proyecto autorizado con código de identificación nº:
Sol·licitud d'autorització de projectes (per a projectes tipus II i tipus III)
Solicitud de autorización de proyectos (para proyectos tipo II y tipo III)
Declare sota la meua responsabilitat que totes les dades que figuren en esta sol·licitud són certes.
Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos que figuran en esta solicitud son ciertos.
de
VºBº de persona responsable del centre usuari (2)
Vist i plau de persona responsable del centro usuario (2)
DIN - A4
La persona responsable del projecte
La persona responsable del proyecto
d
CHAP - IAC
,
Firma:
Firma:
IA - 26825 - 02 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
L'autorització del projecte d'experimentació (denominació del projecte):
La autorización del proyecto de experimentación (denominación del proyecto):
(1) Article 31.1, 32.1 i 33.1 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Artículo 31.1, 32.1 y 33.1 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
(2) Lletra C apartat 4t de l'Art. 14 del RD 53/2013 d'1 de febrer.
Letra C apartado 4º del Art. 14 del RD 53/2013 de 1 de febrero.
CONSELLERIA DE PRESIDÈNCIA I AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓ I AIGUA. DG PRODUCCIÓ AGRÀRIA I RAMADERIA
CONSELLERIA DE PRESIDENCIA Y AGRICULTURA, PESCA, ALIMENTACIÓN Y AGUA. DG PRODUCCIÓN AGRARIA Y GANADERÍA
06/08/14