Temblor: diagnóstico diferencial

Temblor: diagnóstico diferencial
J AV I E R S O R R I B E S – R 2 M F Y C , C S R A FA L A F E N A
M A N U E L B ATA L L A – T U T O R D O C E N T E
Introducción
Introducción
 Trastorno del movimiento más frecuente
 Movimiento oscilatorio de una o varias partes del
cuerpo secundario a la contracción alternante de los
músculos agonistas y antagonistas
 Importancia doble:


Invalidante
Preocupa al paciente
Clasificación de los temblores
 Tipo de temblor
 Frecuencia de temblor
 Se suele medir en Hz (“¿cuántas veces en 1 segundo?”)
 Eje del temblor
 Menos útil
 Amplitud
Temblores de reposo
Temblor de reposo
 Suele tener frecuencia baja-media (3-6Hz)
 Amplitud alta
 Se asocia con:
 Fármacos
 Parkinson y Parkinson-like (como psp)
 Lesiones vasculares
Temblores de acción
POSTURAL, DE INTENCIÓN, ESPECÍFICO DE
TA R E A S
Postural
 Frecuencia: media-alta (4-12Hz)
 Baja amplitud, que aumenta con movimientos
voluntarios
 Característicos de los miembros sostenidos contra
gravedad
 Asociado con:




Fisiológico
Temblor esencial
Enfermedades orgánicas (fisiológico exacerbado)
Fármacos
Cinético
 Frecuencia baja (-5Hz)
 Aparece con cualquier movimiento voluntario
 Se puede dividir en:
 Cinético simple: no aumenta al dirigir hacia una diana. Pej,
pronosupinación de antebrazo
 Intencional: al dirigirse a un objetivo concreto (dedo-nariz)
 Asociado a:
 Esclerosis múltiple
 Cerebeloso
 Enf Wilson
 Alcoholismo crónico
Tarea-específico
 Muy variable
 Aparece sólo al practicar determinadas tareas
 Se han sugerido varias etiologías:
 Tipo específico de T.Esencial
 Tipo específico de distonía
 El ejemplo más clásico es la distonía del escribiente
(writer’s cramp), aunque no suele cursar con temblor.




Distonía focal de la mano
Ocurre sólo al escribir
Etiología desconocida (en personas que escriben a menudo)
Difícil tratamiento (cambiar de mano mejora)
Las patologías
F I S I O L Ó G I C O , E S E N C I A L , PA R K I N S O N ,
C E R E B E L O S O , FÁ R M A C O S
Fisiológico
 No es una patología
 Presente en todas las personas
 Postural, benigno y de alta frecuencia
 Sólo visible en situaciones que lo aumentan:
 Abstinencia alcohol o bdz
 Hipertiroidismo
 Hipoglucemia
Temblor fisiológico
exacerbado
 Ansiedad
 Feocromocitoma
 Fármacos.
Fisiológico
 Diagnóstico:

Clínico, descartando otras causas.
 Tratamiento:


Evitar causa desencadenante
Beta-bloqueantes no selectivos: propanolol, timolol.
Esencial
 El tr movimiento más frecuente (0.4-3.9%)
 La mitad son familiares (AD)
 Habitualmente postural
 Más raramente cinético
 Suele ser bilateral y simétrico, 4-12Hz
 Suele afectar a MMSS, cabeza, lengua y voz
 Aumenta con el stress, la fatiga, los estimulantes y
los movimientos voluntarios.
 Mejora con alcohol

Interrogar sobre posible abuso
Esencial
 Tratamiento:



Cuando interfiere con la actividad del individuo.
Propanolol a dosis crecientes hasta un máximo de 20-100
mg/8h. En asmáticos, metoprolol.
Otros: Primidona 15-150 mg/8h., Diazepam 2-10 mg/8h.
Parkinson
 Suele comenzar con un temblor de reposo que
empieza de forma distal en un brazo; movimiento
flexo-extensor del codo o 1º dedo o una pronosupinación del antebrazo.


Empeora con el stress y la concentración mental.
Disminuye con el sueño y los movimientos voluntarios
 El diagnóstico es clínico, no deben usarse ppcc de
forma rutinaria.
Parkinson – criterios diagnósticos
 Según Uk Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical
Diagnostic Criteria – 3 pasos:



1: Diagnóstico del Sd Parkinsoniano
2: Criterios de exclusión
3: Criterios prospectivos
 El diagnóstico se basa en:



Aparición del paso 1
Ningún criterio del paso 2
3+ criterios del paso 3.
 Criterios disponibles en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgibin/GetPdf.cgi?id=phd000042
Parkinson vs TE: DD
Carácterísticas
Temblor esencial
Parkinson
Tipo de temblor
Postural
De reposo
Distribución
Simétrico
Asimétrico
Topografía
Manos, cabeza, voz
Manos y eeii
Escritura
Temblorosa
Micrografía
Evolución
Estable / lentamente
progresiva
Progresiva
A Familiares
Frecuentes (30-50%)
Raros (1%)
Otros síntomas
No
Bradicinesia, rigidez,
pérdida de reflejos
posturales
Mejora con alcohol
Si
No
Parkinson
Escritura normal
Micrografía
Asociado a fármacos
Postural
Intención
Reposo / Parkinsoniano
•Alcohol
•Amiodarona
•Anfetaminas
•Agonistas ßadrenérgicos
•Cafeína, nicotina
•Ciclosporina
•Dopamina
•Corticoides
•Valproato
•Teofilinas
•Hormonas tiroideas
•ADTC
•Litio
•Alcohol
•Litio
•Metoclopramida
•Neurolépticos
(bloqueadores de DA)
•Ca-antagonistas
•Olanzapina
•Haloperidol
•Amiodarona /
procainamida
•Tóxicos: Pb, pesticidas,
mg
•Bzd
•Isoniacida
•Fluoxetina
•Valproato
Asociado a enfermedades orgánicas
 Suele ser postural:
 Tirotoxicosis
 Hipoglucemia
 Cushing
 Retirada de alcohol
 Neuropatía
Cerebeloso
 Temblor de intención unilateral o bilateral de baja
frecuencia.

Empeora con los movimientos precisos: maniobra dedo-nariz.
 Causas: traumatismos, alcoholismo, tumores, infartos
cerebrales, esclerosis múltiple.
 Suele acompañarse de: ataxia, alteraciones del equilibrio,
nistagmus, disartria o tono muscular.
Manejo diagnóstico
Anamnesis
 Antecedentes familiares
 Parkinson, Wilson, TE
 Antecedentes personales:
 Endocrino (tiroides, diabetes, hipercalcemia)
 Ansiedad
 Hepatopatía, nefropatía, neuropatía
 Fármacos / tóxicos
Anamnesis
 Edad de inicio
 Topografía
 Desencadenantes / atenuantes
 ¿mejora con alcohol?
 Amplitud y frecuencia
 Síntomas acompañantes
 Bradicinesia, micrografia,….
 Afectación de la vida diaria
Exploración física
 Postural:
 Glucemia capilar (hipoglucemia)
 Taquicardia, sudoración, palpación tiroides (hipertiroidismo)
 HTA, diaforesis, taquicardia (feocromocitoma)
 Sd abstinencia.
 Reposo:
 Buscar signos de Parkinson: Bradicinesia, rueda dentada, pulltest, hipomimia,…
Exploración física
 Intención:
 Alteración de la visión, parestesias, … (Escl múltiple)
 Kayser-Fleischer, hepatopatía,… (Wilson)
 Nistagmo, ataxia,…. (cerebelosa)
 Ginecomastia, arañas vasculares, hepatomegalia,… (enolismo)
Pruebas complementarias
 Hemograma.
 BQ ordinaria con función renal, hepática, ionograma
(Na, K, Ca) y hormonas tiroideas.
 Niveles de fármacos si existe sospecha de
intoxicación.
 Específicas (según sospecha):




Enfermedad de Wilson  Cu en orina de 24h y ceruloplasmina
sérica.
Esclerosis múltiple  niveles de Ig G en LCR y RMN.
Somatizaciones (psicógeno)  EMG
Traumatismos / neoplasias (t de intención)  TC / RMN
Conclusiones
Tabla resumen
Tipo temblor
Frecuencia
Amplitud
Etiologías
Reposo
3-6Hz
Alta ( al dirigir
hacia una diana)
Parkinson
Parkinsonismos
Postural
4-12Hz
Baja ( con mov
voluntarios)
Esencial
Fisiológico
(exacerbado)
Intencional
-5Hz
 al dirigir hacia
una diana
Escl múltiple
Cerebeloso
Wilson
Alcoholismo
Tarea-específico
4-10Hz
Variable
Algoritmo
De reposo
(mejora con
movimiento)
Paciente con
temblor
Postural
De intención
Enfermedad de
Parkinson
¿Toma alguna
medicación?
¿Toma alguna
medicación?
¿Toma
Medicaciones o
alcohol?
Parkinsonismo
inducido por
drogas
Otros signos
de enfermedad
sistémica
Temblor
inducido por
medicación
Decartar
enfermedad
neurológica
Descartar
enfermedad
sistémica
Temblor
esencial
Un par de conceptos
 Hay que darle importancia al síntoma, aunque el
paciente no consulte por ello
 Temblor  Parkinson

Aunque el paciente lo crea.
Bibliografía
 Martín A, Camps L. A partir de un síntoma: temblor. AMF. 2009



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Oct;5(9):491-552.
Sirisena D, Williams DR. My hands shake--classification and
treatment of tremor. Aust Fam Physician. 2009 Sep;38(9):678-683.
National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain).
Parkinson's disease : diagnosis and management in primary and
secondary care. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence; 2006.
Parkinson's Disease Society of the United Kingdom. The
Professional's Guide to Parkinson's Disease [Internet]. Available
from:
http://www.parkinsons.org.uk/advice/publications/professionals/prof
essionals_guide.aspx
Persiva B. Temblor. 2007 Abril; presentación en CS Rafalafena