Viabilidad Miocardica
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DR JUAN F BATISTA CUELLAR CENTRO DE INV CLÌNICAS ¿Qué información será mas sólida para confirmar la existencia de viabilidad? ¿ LA MEJORIA CLÍNICA CON MAYOR CALIDAD DE VIDA POST TRATAMIENTO? ¿LA MEJORIA DE LA RESERVA CONTRACTIL POST TRATAMIENTO? ¿LA REVERSIBILIDAD DE UN DEFECTO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN UN ESTUDIO TOMOGRÁFICO CON 201TALIO O PRODUCTOS TECNECIADOS? ¿LA CAPTACIÓN DE 18FLUOR DEOXIGLUCOSA CON HIPOCAPTACIÓN DE 13N AMONIO. (PATRON METABÓLICO O MISMATCH)? ¿DEMOSTRACIÓN DE UNA DISFUNCIÓN VENTRICULAR REVERSIBLE POST REVASCULARIZACIÓN? GENERALMENTE SE ACEPTA QUE: MIOCARDIO VIABLE ES UNA PORCIÒN DISFUNCIONAL DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA, QUE DAÑADA POR INSULTOS ISQUÈMICOS ÙNICOS O MÙLTIPLES, ES CAPAZ DE RECUPERAR SU CAPACIDAD CONTRACTIL DESPUÉS DE UN PROCEDIMIENTO REVASCULARIZADOR. EN ÚLTIMA INSTANCIA SE EXPRESA POR UNA MEJORIA CLÍNICA Y POR ENDE DE LA CALIDAD DE VIDA UTILIDAD DE LA CARDIOLOGIA LA CARDIOLOGÍA NUCLEAR EN EL ESTUDIO DEL MIOCARDIO VIABLE •OFRECE UNA VARIADA Y PRECISA INFORMACIÓN FUNCIONAL QUE TRASCIENDE ,INTERPRETA Y COMPLEMENTA LA INFORMACIÓN ANATÓMICA DE OTROS MÉTODOS DE IMAGEN • UTILIZA MÉTODOS BIEN ESTABLECIDOS Y PROBADOS • EXISTEN ROBUSTAS DIAGNÓSTICA. EVIDENCIAS DE SU UTILIDAD • PERMITE ESTABLECER CON RAZONABLE SEGURIDAD,UN ÁRBOL DE DECISIONES DE CONDUCTA CLÍNICA Determinar si existen áreas de miocardio en riesgo Valorar reversibilidad o no de extensos defectos de perfusiòn Decidir revascularizar o no Valor pronóstico en pacientes revascularizables con disfunción ventricular izquierda importante SPECT DE PERFUSIÒN MIOCARDICA ESTUDIOS CON TRAZADORES DE PET (CON SISTEMAS DE COINCIDENCIA O CON EQUIPOS PET DEDICADOS) ECO STRESS (DOBUTAMINA) MRI MULTIMODALIDADES DE IMÀGENES COMBINADAS OTRAS TÉCNICAS DEL CAMPO DE LA MEDICINA NUCLEAR MOLECUAR AÚN EN INVESTIGACIÓN Y NO ESTABLECIDAS PARA ESTOS FINES PERF MIOC POST ATP Y REVASC QUIRURGICA ANALISIS COMBINADO DE PERFUSIÓN-FUNCIÓN ESTRÉS-REPOSO GATILLADO ANÁLISIS DE VIABILIDAD: TL ESTRÉS-RED-REINY TL REP-REINY TECNECIADOS,CUANT,NITRATOS 18FDG-PET CLASE I CLASE I CLASE I RECOMENDACIONES ACC,AHA,ESC CLASE I: SITUACIONES DONDE EXISTE CONSENSO DE QUE UN PROCEDIMIENTO ES ÚTIL CLASE II SITUACIONES DONDE EXISTEN MENOS EVIDENCIAS ACERCA DE LA UTILIDAD DE UN PROCEDIMIENTO. IIa MAYOR CANTIDAD DE EVIDENCIAS Iib MENOR CANTIDAD DE EVIDENCIAS CLASE III SITUACIONES DONDE EXISTE CONSENSO DE QUE UN PROCEDIMIENTO NO ES ÚTIL MIOCARDIO EN RIESGO MIOCARDIO HIBERNADO ISQUEMIA REVERSIBLE ISQUEMIA SEVERA NO REVERSIBLE DURANTE EL ESTUDIO ISQUEMIA A DISTANCIA ISQUEMIA PERI-INFARTO MIOCARDIO ATURDIDO IMAGEN DE NECROSIS ARTEFACTO DE ATENUACIÓN DILATACIÓN VENTRICULAR DURANTE EL ESFUERZO UN ESTUDIO QUE OFREZCA INFORMACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD SOLAMENTE NO APORTA SEGURIDAD AL DIAGNÓSTICO DE VIABILIDAD LA FUNCIÓN CONTRACTIL PUEDE AFECTARSE CON UN FLUJO NORMAL O CASI NORMAL EN EL CASO DE UN ATURDIMIENTO POST ISQUÈMICO TRANSITORIO . EL MIOCARDIO HIBERNADO CON IMPORTANTE DISFUNCIÓN VENTRICULAR SOLO ES REVERSIBLE DESPUES DE UNA REVASCULARIZACIÓN EN PRESENCIA DE PREDOMINIO TEJIDO VIABLE TÉRMINO QUE IMPLICA LA PRESENCIA DE ISQUEMIA RESIDUAL DESPUES DE UN EVENTO AGUDO O UN PROCEDIMIENTO TROMBOLÍTICO. EN LA INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO,LA MAGNITUD DEL RIESGO DEPENDEDE LA EXTENSIÓN Y SEVERIDAD DE LA ISQUEMIA,EL NÚMERO DE TERRITORIOS ISQUÉMICOS DIFERENTES ,EL GRADO DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR Y LA PRESENCIA DE DILATACIÓN DE CAVIDADES MIOC EN RIESGO DESPUES DE TROMBOLISIS DEFECTO REVERSIBLE EN CARA INF FEVI 54% JNC 2004,SHAW E ISKANDRIAN, CERCA DE 90,000 CASOS SPECT BAJO RIESGO 0,85% DE EVENTOS CLÍNICOS MAYORES EN 2 AÑOS SPECT ALTO RIESGO 5,9% DE EVENTOS CLÍNICOS MAYORES EN 2 AÑOS UN RESULTADO NEGATIVO O PRACTICAMENTE NEGATIVO EN UN SPECT DE PERFUSIÓN CONFIABLE (BAJO RIESGO),PERMITE PRONOSTICAR QUE ESE PACIENTE : !!!!!!! NO DEBE SUFRIR UN EVENTO AGUDO MAYOR EN 2 AÑOS !!!!!!! PROTOCOLO AUTORES n s% e% TL/S/RY 6 191 88 59 TL/R/R 18 526 85 62 MIBI/R 7 157 87 69 MIBI/R/NITRATOS 5 179 91 85 AUTOR n TECNICA s e VPP VPN BARTENSTEIN 19 SPECT S/R/RY OHTANI 24 SPECT S/R/RY 89% 50% 73% 75% DILSIZIAN 20 SPECT S/R/RY 95% 80% 95% 80% VANOVERS 73 SPECT S/R/RY 80% 47% 48% 79% ARNESE 38 SPECT S/RY 89% 48% 30% 94% BAX 17 SPECT S/RY 93% 43% 40% 93% TOTAL 191 ----------------- 83% 86% 88% 59% 91% 63% 75% 83% % REVERSIBILIDAD No. Seg.=273 18 25 29 20 CUALITATIVO CUANTITATIVO STRESS-REPOSO STRESS-REPOSO-NTG % REVERSIBILIDAD 24 22 24 23 20 21 20 18 CUALITATIVO TL - REINY. SEMI-CUANTITATIVO MIBI - NTG p=ns PERFUSIÓN METABOLISMO CAPTA AMONIO CAPTA FDG: NORMAL NO CAPTA AMONIO NI FDG: NECROSIS NO CAPTA AMONIO Y CAPTA FDG: ISQUEMIA 100% 100% 100% 98% 96% 96% 94% 93% 92% 90% 88% S EST VIABILIDAD EN MAYORES DE 60 AÑOS VPP FDG+MIBI VPN SD JOURNAL OF NUCLEAR CARDIOL PACIENTES INFARTADOS DESPUES DE SOMETERSE A TROMBOLISIS -ANGIOPLASTIA RECIBIERO Tc99-ANEXINA V. PARA DETERMINAR EL AREA TOTAL EN RIESGO (APOPTÒSICA) ANTES DE LA REVASCULARIZACIÒN SE INYECTARON Tc99m-MIBI Y REPITIERON EL MIBI 6 SEMANAS DESPUÉS EL Tc99m ANEXINA ARROJÒ SIMILARES VALORES DE AREA EN RIESGO QUE EL GOLD STANDARD MIBI .LOS AUTORES CONCLUYEN QUE LA GAMMAGRAFIA CON ANEXINA ES UN MEDIDOR SÒLIDO DE RIESGO DE UN NUEVO ACCIDENTE CORONARIO Tc99 MIBI ANEXINA V CONSTITUYE UNA TÉCNICA ESTABLECIDA CON SÓLIDAS EVIDENCIAS PARA USO EN DETECCIÓN DE VIABILIDAD PERMITE ESTUDIAR LA PERFUSIÓN Y FUNCIÓN EN UN MISMO ESTUDIO SE CORRELACIONAN LOS DEFECTOS DE CAPTACIÓN CON EL MOVIMIENTO Y ENGROSAMIENTO PARIETAL AUMENTA LA SEGURIDAD DE LOS ESTUDIOS DE PERFUSIÓN PERMITE DETECTAR LOS ARTEFACTOS QUE AUMENTAN LOS FALSOS POSITIVOS ATENUACIÓN DEL OBESO: DEFECTO GENERALMENTE DIAFRAGMÁTICO.HAY HIPOCAPTACIÓN INFERIOR PERO EL MOVIMIENTO Y ESPESAMIENTO DE LA PARED ES NORMAL. ATENUACIÓN MAMARIA: OCURRE EN ENFERMAS CON MAMAS DENSAS.SE OBSERVA GENERALMENTE EN CARA ANTERIOR.TAMBIEN LA HIPOCAPTACIÓN SE ACOMPAÑA DE MOVIMIENTO PARIETAL NORMAL. LOS PROGRAMAS PARA CORREGIR LA ATENUACIÓN SON ENGORROSOS Y GENERALMENTE NO SE USAN DE RUTINA EL MÉTODO MAS PRÁCTICO Y PRECISO PARA CORREGIR LA ATENUACIÓN ES USANDO LA TECNICA DE SPECT-CT O UN CT OFF-LINE SPECT GATILLADO POST EVENTO AGUDO:ENF DE DOS VASOS (ISQ REVERSIBLE ANT E INF).CT:ESTENOSIS CALCIFICADA LAD MIOCARDIO EN RIESGO DE VARIAS REGIONES FEVI NORMAL MIOCARDIO VIABLE DESPUES DE EPISODIO AGUDO(CARA INF Y LATERAL) SPECT GATILLADO MIBI REPOSO MAS REPOSO NITRATOS MIOCARDIO EN RIESGO POST TROMBOLISIS EXTENSAS AREAS ISQ REG SEPTAL,INF Y LATERAL.FEVI 41% DEFECTO NO REVERSIBLE (ESCARA) EN CARA ANT MAS ISQ SEPTAL. DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ IMPORTANTE FEVI 39 % ALTO RIESGO.GRAN DILATACIÓN DE CAVIDADES. ISQ MAS NECROSIS EN VARIAS REGIONES MUCHAS GRACIAS
