Análisis y modificación de patrones clínicos en la enfermedad de

CUADERNOS
,
HISPANOAMERICANOS
Vol. 1, No.1, 57-71
,
DE PSICOLOGiA
,
ANALISIS Y MODIFICACIONDE PATRONES CLINICOS EN LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON MEDIANTE BIOFEEDBACK-EMG.
En este trabajo se realizo una aplicacion de la tecnica de Biofeedback-EMG en la
enfermedad de Parkinson. Los objetivos fueron verificar la efectividad de la
intervencion breve en la reduccion de la intensidad de la senal, en la modificacion
de la relacion entre las senales y en la modificacion de la topografia de los registros
en el tono, el temblor y la marcha. Se utilizo un diseno experimental de caso tinico
AB con 3 replicaciones; la fase A constaba de una sesion de evaluacion y la fase B de
una sesion de tratamiento para cada alteracion. Se realizo un analisis de intervencion y de regresion en series temporales asi como un analisis espectral. Los resultados
confirman la efectividad de la tecnica de Biofeedback, segtin esta metodologia de
evaluacion, en los parametros indicados.
Palabras clave: Parkinson, Biofeedback-EMG, serie temporal, analisis espectral.
La rehabilitacion neuromuscular, mediante
las tecnicas de Biofeedback, se basa en la presentacion de informacion al paciente sobre su propia
actividad fisiologica, utilizando instrumental
apropiado y el posterior intento voluntario del
paciente de modificacion de dicha actividad, con
la finalidad de obtener un registro mas funcional.
Dicha senal es siempre una senal fisiologica transformada y convertida en estimulos que el sujeto
puede entender con facilidad; debido a esto, se
suelen utilizar como estimulos digitos, barras y
grMicos 0 senales actisticas. Asi, por ejemplo, el
biofeedback electromiogrMico (BF-EMG) se bas a
en la utilizacion de la senal electromiogrMica
(EMG), la cual es rectificada e integrada (EMGI).
ofreciendo una mayor facilidad de interpretacion.
1.
Tradicionalmente, la aplicacion de estas tecnicas en rehabilitacion neuromuscular se ha dirigido hacia la reduccion de actividad en mtisculos
hiperactivos y el incremento de la misma en mtisculos flacidos (Fernando y Basmajian, 1978;Stroebel, 1984;Jimenez, Calzada y Garcia, 1985;Simon,
1986; Carrobles y Godoy, 1987). Los ambitos de
aplicacion de esta tecnica han sido numerosos,
interviniendose practicamente en todo tipo de
alteraciones neuromusculares.
En los trastornos del movimiento tambien se
ha utilizado dicha tecnica como instrumento terapeutico. No obstante, debido a que este grupo
comprende un amplio conjunto de alteraciones
con sintomatologias muy diversas (Houston,
1982; Barriaga, 1991; Maranon y Balcells, 1991),
Ph.D. en Psieologfa de la Salud de la Universidad Aut6noma de Madrid, Doeenle Universidad EI Bosque. Trabajo realizado en el
servieio de Rehabilitaci6n del Hospital Militar Central de Bogota E-Mail: [email protected]
tales como, coreas, balismo, parkinson, mioc1onfas y otros sfndromes con diferentes cuadros c1fnicos, se requieren distintas aproximaciones terapeuticas, indicandose hace tiempo la necesidad
de realizar aplicaciones experimentales mas rigurosas (Carrobles y Godoy, 1987).
Dentro de este conjunto de alteraciones, el
interes por el uso de las tecnicas de BF-EMG, en
la enfermedad de Parkinson, es antiguo y se han
propuesto intervenciones basadas tanto en la utilizacion del Biofeedback-EMG de forma aislada
(Netsell y Cleeland, 1973; Hand, Burns e Ireland,
1979) como en combinacion con otras tecnicas tales como la relajacion (Shumaker, 1980). En el trabajo de Shumaker la retroalimentacion EMG, 0
BF-EMG, se utilizo en la mejorfa del funcionamiento manual mediante el entrenamiento en
relajacion, a traves de la disminucion del nivel
de actividad EMG en el musculo frontal, durante
un perfodo de 15 semanas. En la investigacion
de Hand, Burns e Ireland, se reeduco al paciente
en reduccion de la actividad EMG en ellabio inferior para evitar la retraccion del mismo.
Aunque actualmente se sigue indicando la
terapia de Biofeedback como una terapia complementa ria en la enfermedad de Parkinson (Manyam y Sanchez-Ramos, 1999), debido a la escasa
investigacion que se produce sobre esta alteracion, no existe un desarrollo suficiente de las posibilidades de la misma, la cual se sigue basando
sobre los presupuestos tradicionales.
Asf, por ejemplo, los principios basicos de
utilizacion de la tecnica mediante la metodologfa
de reduccion de la senal siguen estando presentes
en el abordaje terapeutico de la enfermedad de
Parkinson y en un numero reducido de trabajos
se informa sobre la aplicacion de las tecnicas de
BF-EMG en la reduccion del temblor mediante
la exposicion a la senal y la disminucion de la
actividad muscular (Chung, Popper y LundervoId, 1995). Aunque estos estudios indican la
eficacia de la tecnica, existen problemas derivados de la metodologfa de utilizacion y de la atencion prestada, exc1usivamente, al decremento en
la intensidad de la senal.
Los problemas asociados a la realizacion de
aplicaciones basadas en estos principios son la
excesiva duracion de la intervencion y el analisis
insuficiente realizado de la senal, que lleva en
ocasiones a la perdida de algunos efectos del tratamiento. Ademas, se ha recomendado la utilizacion de lfneas de base prolongadas para evaluar
el estado del paciente y los efectos del tratamiento
en rehabilitacion (Simon, 1989) y, si bien dicha
metodologfa tenfa fundamento en cuanto a la
necesidad de demostrar la efectividad de esta
tecnica, actualmente es necesario abordar metodos mas efectivos y breves.
Hace tiempo que he venido desarrollando un
modelo de rehabilitacion neuromuscular con BFEMG que se basa en el analisis de la senal mediante
procedimientos c1fnicos mas fiables y rapidos.
Dicho modelo se basa en el analisis de los tipos de
senales que se obtienen y en el analisis de las relaciones entre los registros electromiograficos
obtenidos con BF-EMG. Los presupuestos basicos
en esta aproximacion son: a) que en la actividad
neuromuscular existen patrones de respuesta espedficos para cada alteracion identificables de forma
grafica en el registro de BF-EMG, b) que existen
relaciones entre las senales que tambien pueden
identificarse graficamente, por ejemplo: la mayor
activacion permanente de un grupo muscular en
relacion con otro y c) que dichas caracterfsticas son
modificables por la terapia de BF-EMG. El origen
de este modelo deriva de la observacion de las
posibilidades de reduccion de tiempo, tanto en la
evaluacion como en el tratamiento, en otros sfndromes espedficos tales como la espasticidad Guarez,
1997; Juarez y Carrobles, 1998).
Uno de los aspectos importantes del modelo
es que estas caracterfsticas son observables en
registros realizados en pocos segundos, por 10 que
no son necesarias las evaluaciones prolongadas.
Otra caracterfstica de interes en el modelo propuesto es que el tratamiento breve tiene incidencia en las senales mediante la modificacion de
.alguno de los parametros del patron de respuesta
o de la relacion entre las senales, ademas de
incidir en la intensidad de la senal.
Aunque dicho modelo es extenso y eshi orientado fundamentalmente a la evaluaci6n realizada
en la clinic a, en este trabajo se pretenden contrastar de forma global los criterios anteriores; es
decir, la topografia de la senal y las relaciones
entre estas, asi como la evaluaci6n de los efectos
del tratamiento aplicado en forma breve.
El objetivo de esta investigaci6n es contrastar,
en la enfermedad de Parkinson, las observaciones
clinicas y los presupuestos de un modelo de rehabilitaci6n, desarrollado para valorar de forma breve y fiable el estado y la evoluci6n del paciente con
afectaci6n neuromuscular, mediante el ancilisis de
las modificaciones producidas en los diferentes
tipos de respuesta y de correlaci6n entre las senales,
obtenidas con el instrumento de Biofeedback-EMG,
tanto en la evaluaci6n como en el tratamiento.
Se utiliz6 un diseno experimental de caso
unico «AB» con 3 replicaciones entre sujetos. Este
diseno se aplic6 independientemente
en las
alteraciones del tono, del temblor y la marcha
para cada uno de los cuatro sujetos.
De manera general, los resultados se consideran fiables y validos si alcanzan significaci6n
estadistica, en al menos tres de los sujetos, de
acuerdo con la aplicaci6n de la metodologia de
replicaci6n de casos (Barlow y Hersen, 1988).
Se utiliz6 una muestra de 4 sujetos con enfermedad de Parkinson que asisnan al servicio de
Rehabilitaci6n del Hospital Militar Central de
Bogota; dos hombres de 62 y 70 anos de edad respectivamente y dos mujeres de 55 y 59 anos de
edad cada una. La metodologia experimental de
replicaci6n de casos no exige, habitualmente, un
mayor ntimero de sujetos (Barlow y Hersen, 1988).
Se utiliz6 un instrumento de Biofeedback electromiografico de doble canal de marca BlOCIBER
y modelo MYOBACK-351. Dicho instrumeRto
realiza 4 lecturas por segundo y tiene un ancho
de banda de 30 a 300 Hz, apropiado para las senales de Biofeedback. Ademas se utiliz6 una interfase con computador para almacenar los datos y
realizar los analisis posteriores, cada segundo se
obtenia un dato del registro.
Se realizaron 4 sesiones con cada sujeto con
una semana de intervalo entre cada una de ellas.
En todas las sesiones se llevaba a cabo el procedimiento habitual de preparaci6n de la piel mediante limpieza y aplicaci6n de gel electrolitico.
Ademas, se dedicaba un periodo inicial de 10 minutos a la habituaci6n del sujeto y a la estabilizaci6n de la senal.
En la primera sesi6n, correspondiente a la fase
«A», se realiz6 la evaluaci6n del estado del
paciente en cada una de las siguientes areas:
Tono. (Evaluado como actividad basal en reposo): Dicha actividad basal, se puede considerar como el grado de contracci6n que mantiene el musculo (Guyton y Hall, 1997), aunque existen otras
medidas como la resistencia al movimiento pasivo.
Para evaluar el tono, el paciente permanecia
sentado con los antebrazos apoyados sobre los
muslos. El registro se efectuaba en los musculos
frontal y masetero izquierdo.
Temblor. (Evaluado durante el reposo): El paciente permanecia sentado con los antebrazos
apoyados sobre los muslos. El registrose efectuaba en los musculos pronador redondo y supinador largo, si bien el posicionamiento en el muscu10 pronador se realizaba de forma que se recogiera
la actividad de una superficie mayor.
Marcha. (Evaluada durante la deambulacion
del paciente): Aunque en los pacientes con Parkinson los patrones motores basicos estan conservados, se observa una gran variabilidad en la longitud del paso y las relaciones entre parametros
espacio-temporales y cineticos manifiestan diferencias en relacion a sujetos normales (Blin, Fernandez y Serratrice, 1990). Ademas, existe deficit
en el ajuste postural, 10 que origina inestabilidad.
Tambien se manifiesta, actividad tonica sostenida
en lugar de altemancia en los registros EMG (Lee,
Tonolli, Viallet, Aurenty y Massion, 1995). Para
evaluar la marcha, el registro se efectuaba en los
musculos tibial anterior y gemelo externo.
Para realizar la evaluacion, en cada una de las
alteraciones indicadas,
registraba durante 4 minutos la aetividad electromiografica, ya que se obtenia una senal cada segundo, en los cuatro minutos se almacenaban 240 datos por grupo muscular.
A continuacion se realizaban tres sesiones de
tratamiento, correspondiente a la fase «B». Cada
sesion se dedicaba a tratar solamente una de las
alteraciones anteriores y tenia una duracion de
45 minutos. Al sujeto se Ie proporcionaba feedback continuo y proporcional en la modalidad
sensorial visual mediante barras y digitos durante
toda la sesion de entrenamiento, si bien en el
entrenamiento de la marcha se incluia, ademas,
el feedback auditivo. Se ha indicado que los pacientes con Parkinson pueden utilizar las pistas
visuales de feedback en la misma forma que individuos sanos (Beuter, Milton, Labrie, Glass y Gauthier, 1990). De los 45 minutos de la sesion se seleccionaba aleatoriamente, entre los ultimos 20
minutos, un periodo de registro de datos de 4 minutos para realizar posteriormente el analisis
mediante la metodologia de analisis de intervencion, identificacion de respuestas y correlaciones.
se
Se realizo un analisis exploratorio de los datos
para sustituir 0 eliminar aquellas puntuaciones
extremas que podian deberse a error; dichas
puntuaciones se sustituyeron por la media de las
puntuaciones adyacentes.
Yaque los datos constituyen series detiempo,
para evaluar los cambios debidos al tratamiento
en relacion a la evaluacion, se utilizo un analisis
de intervencion en series temporales con modelos
ARIMA (modelos autorregresivos, integrados y
de media movil). Este tipo de analisis se ha considerado un procedimiento adecuado que permite
estudiar los efectos producidos par la intervencion, tanto en la tendencia como en el nivel, en
los disenos AB en los cuales no hay retirada del
tratamiento 0 retorno a la linea base (Kazdin,
1988), evitando asi algunos de los problemas de
dichos disenos. Este analisis se realizaba, en el
estudio del tono y del temblor, sobre la suma de
los dos canales 0 registros ya que el efecto, en
este caso, se presupone que actua en la misma
direccion sobre ambas tendencias 0 niveles de
intensidad. Sin embargo, en el caso de la marcha,
el analisis se realizaba sobre la diferencia entre
los canales, ya que se supone que al desarrollar
una marcha mas funcional, el interjuego de incrementos-decrementos entre grupos antagonistas
sera mas adecuado y aumentaran sus diferencias.
Para identificar los diferentes tipos topograficos de respuesta presentes en la senal se aplico
un analisis espectral a cad a registro. Dicho analisis permite identificar las variaciones presentes
en la senal, mediante su descomposicion en frecuencias y la asignacion de un peso determinado
a dichas frecuencias.
Finalmente, para analizar las relaciones establecidas entre las dos senales en cad a registro,
segun los presupuestos del modelo de rehabilitacion mencionado, se utilizo un analisis de regresion de series temporales, en el cual se asume que
los errores estan auto correlacionados, evitando
asi la estimacion distorsionada de los parametros.
En este analisis se presupone que la actividad de
uno de los grupos musculares tiene efecto sobre
la actividad del otro asumiendo un papel director, por 10 que el registro de un grupo constituye
la variable independiente (VI), siendo la variable
dependiente (VD) el registro del otro grupo.
o
o
100
+ Masetero
200 J..lV
o
o
50
100
-
Pronador Cuadrado
Figura 1b. Evaluaci6n del Temblor
150
+ Supinador
200
largo
120
IlV
En las figuras la, b y c se presentan algunos
de los registros obtenidos en los pacientes; cada
registro corresponde a la evaluaci6n del tono,
figura la, la evaluaci6n del temblor, figura lb y
la evaluaci6n de 1a marcha, figura lc.
Efectos en e1 nivel
En cuanto a los efectos del tratamiento relacionados con las variaciones en la tendencia 0 el
nivel de las senales, se obtuvieron los resultados
que se muestran en la tablas la, b y c. En dichas
tablas se indican el tipo de modelo ARIMA (ej:
1,0,0) y el valor de los parametros autorregresivo
(AR) 0 de media m6vil (MA); en ninguno de estos
model os se diferenci61a serie. Asi mismo, se indica el efecto de la intervenci6n como un incremento 0 decremento (signo -) en _V en el conjunto de las dos senales y finalmente, se indican los
parametros de bond ad de ajuste de los modelos,
tales como el criterio de informaci6n de Akaiko
y el estadistico de Durbin-Watson. Es conveniente
que el primero de ellos muestre un valor elevado,
como el que aparece en los diferentes modelos y
el segundo de ellos debe tener un valor pr6ximo
a 2, para indicar que el modelo es correcto, 10cual
tambien se produce en dichos modelos.
La presencia de un asterisco junto al efecto
de la intervenci6n indica que en realidad el efecto
no ha sido estadisticamente significativo.
TABLA 1A
EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL NIVEL. TONO
Sujeto
Modelo
1
(1,0,0), AR=0.99
-9.90 V
AIC=1594.23, DW=1.5
2
(1,0,0), AR=0.99
-17.90 V
AIC=1168.69, DW=1.6
3
(1,0,1), AR=0.99
MA=0.16
-20.00 V
AIC=2354.68, DW=1.6
4
(1,0,0) AR=0.99
-14.90 V
AIC=2008.58, DW=1.8
Efecto de la intervencion
Bondad de ajuste
TABLA 1B
EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL NIVEL. TEMBLOR
Sujeto
Modelo
Efecto de la intervencion
Bondad de ajuste
1
(1,0,0), AR=0.99
-39.30V
AIC=2973.17, DW=1.7
2
(1,0,1), AR=0.99
MA=-0.22
-178.70V
AIC=4281.49, DW=1.9
3
(1,0,1), AR=0.98
-188.20V
AIC=4128.78, DW=2.0
4
(1,0,1) AR=0.99
MA=-0.15
-150.10V
AIC=4090.91, DW=2.0
TABLA 1C
EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL NIVEL. MARCHA
Sujeto
Modelo
Efecto de la intervencion
Bondad de ajuste
1
(1,0,1), AR=0.84
MA=0.10
25.2DV
AIC=4236.46, DW=2.0
2
(1,0,1), AR=0.66
MA=0.20
10.80V *
AIC=4906.27, DW=2.0
3
(1,0,1), AR=0.94
MA=0.50
20.90V *
AIC=4619.79, DW=1.9
4
(1,0,1) AR=0.68
9.5DV *
AIC=4937.05, DW=2.0
Para analizar las caracteristicas topograficas
de la sefial as! como los cambios en la misma
debidos al tratamiento, se aplico una descomposidon espectral. La descomposidon se aplico a
cada grupo muscular independientemente, ya
que en este caso estamos interesados en el patron
que compone cada sefial.
Para fadlitar la lectura del periodograma se
centro la serie alrededor de una media de cero y
se aplico una ventana de suavizado de Tukey-
Hamming con una amplitud de 5 puntos. No
obstante, se ensayaron diferentes suavizados de
la serie para observar si aportaban una mayor
claridad interpretativa, sin que se obtuvieran
claros beneficios adicionales.
50
40
30
20
10
111
5
4
3
2
E
l!!
Ol
0
"0
0
'1::
CD
a..
.5
.4
.3
.2
.1
.05
.04
.03
.02
.01
0
0
.1
Frecuencia
100
50
10
5
111
E
l!!
.5
l
0
"&5
a..
.1
.05
.01
.005
.001
0
0
.1
Frecuencia
Figura 2a.
Las figuras 2a, by c muestran los periodogramas correspondientes a uno de los canales del
sujeto 2. Las figuras se componen del analisis
realizado en la evaluacion y del analisis realizado
en el tratamiento.
10000
5000
1000
500
as
E
~
Cl
100
50
0
"0
0
.~
Q.
10
5
.1
Frecuencia
as
E
.1
~
Cl
0
0
"0
.~
.01
Q.
.001
.0001
50000
10000
5000
1000
500
ell
100
E
50
0
"0
0
10
~
OJ
'53
c..
5
.5
.1
.05
.01
0,0
.1
Frecuencia
40000
30000
20000
10000
5000
4000 •
3000 •
ell
E
~
OJ
0
"0
0
'~
c..
2000
1000 •
500 •
400 •
300 •
.lIftl ~~ ~
200 •
100
I
50
40
30
20
10
5
0
0
.1
Frecuencia
Algunos de los supuestos del modelo de rehabilitaci6n con Biofeedback-EMG desarrollado que
se propone son que las senales mantienen una
cierta relaci6n de similitud en cuanto a la intensidad de las mismas, que existe un efecto director
de una sobre la otra que se puede manifestar en
una mayor intensidad de la senal EMGI directora
y que la modificaci6n en alguno de estos supuestos constituye un indicador de los efectos de la
rehabilitaci6n.
Para evaluar la presencia de estos supuestos
en ambas fases, evaluaci6n y tratamiento, asf como el efecto debido al tratamiento en relaci6n a
la evaluaci6n, se aplic6 un modelo de regresi6n
en series temporales. Este analisis se realiz6 en
cada fase independientemente.
En las tablas 2a,b y c se muestran los resultados
de dichos analisis. El efecto de la VI se indica
mediante un termino constante y otro tE~rminovariable, en funci6n del valor que tenga la senal en
ese instante. En la evaluaci6n del tono, la VI fue el
registro del musculo masetero; en la evaluaci6n del
temblor, la VI fue el registro del musculo supinador largo y, en la evaluaci6n de la marcha, la VI fue
el registro del musculo tibial anterior. En las tablas,
la presencia de un asterisco junto a los coeficientes
indica la ausencia de significaci6n estadfstica. Los
estadfsticos de bondad de ajuste de los modelos son
los mismos que los utilizados en la evaluaci6n del
efecto de la intervenci6n en el nivel.
TABLA 2A
RELACUlN ENTRE LAS SENALES. TONO
Sujeto
EVAlUACIDN
Efecto VI
EVAlUACIDN
Bondad Ajus.
TRATAMIENTO
Efecto VI
TRATAMIENTO
Bondad Aius.
Cons=8.9
Var=O.10 *
AIC=426.6
DW=2.0
Cons=5.2
Var=O.07
AIC=527.2
DW=2.0
2
Cons=8.3
Var=O.13
AIC=385.9
DW=2.2
Cons=4.4
Var=O.01
AIC=364.6
DW=2.4
3
Cons=5.3
Var=O.05
AIC=521.8
DW=2.3
Cons=2.6
Var=O.22
AIC=503.9
DW=1.6
4
Cons=9.3
Var=O.14
AIC=633.1
DW=2.2
Cons=1.6
Var=-O.06*
AIC=351.7
EVAlUACIDN
Efecto VI
EVAlUACIDN
Bondad Aius.
TRATAMIENTO
Efecto VI
TRATAMIENTO
Bondad Aius.
Cons=-3.2
Var=1.07
AIC=1098.2
DW=2.0
Cons=-O.6*
Var=O.92
AIC=975.3
DW=2.0
Cons=12.6
Var=O.58
AIC=1756.1
DW=1.9
Cons=13.1
Var=O.23*
AIC=1007.4
DW=2.1
Cons=3.9*
Var=O.58
AIC=1494.5
DW=1.8
Cons=1.4
Var=O.35
AIC=207.0
DW=2.1
Cons=7.7*
Var=O.60
AIC=1653.25
DW=1.9
Cons=4.7
Var=-O.01 *
AIC=-13.1
DW=2.6
TABLA2B
RELAClllN ENTRE LAS SENALES. TEMBLOR.
TABLA 2C
RELACION ENTRE LAS SENALES. MARCHA.
Sujeta
EVALUACION
Efecta VI
EVALUACION
Bandad Ajus.
TRATAMIENTO
Efecta VI.
TRATAMIENTO
Bandad Ajus.
Cons=13.2
Var=O.29
AIC=1770.0
DW=1.9
Cons=14.47
Var=O.26
AIC=1695.9
DW=1.9
2
Cons=109.1
Var=-O.12
AIC=2255.5
DW=2.0
Cons=94.0
Var=-O.14
AIC=2249.0
DW=2.0
3
Cons=60.2
Var=O.04*
AIC=2012.3
DW=2.0
Cons=45.28
Var=O.05*
AIC=2073.3
DW=2.0
4
Cons=114.9
Var=-O.12
AIC=2251.5
DW=2.0
Cons=93.7
Var=-O.07*
AIC=2302.4
DW=2.0
adecuados como es el caso del estadistico de
Durbin-Watson que permanece proximo a 2 en
todos los modelos.
En funcion de los resultados obtenidos en el
analisis del tono en los musculos faciales frontal
y masetero evaluados en reposo, podemos
observar que la intervencion con Biofeedback,
inc1uso en forma breve, como la realizada en este
estudio, tiene un fuerte efecto en la reduccion de
la intensidad de la senal, 10 cual se manifiesta en
las tablas la,b y c mediante el coeficiente negativo
del parametro indicado bajo el epigrafe de efecto
de la intervencion, medido en microvoltios CV).
Dicho efecto es todavia mas poderoso en el caso
del temblor, el cual se manifestaba con niveles
de registro mayores.
En el caso de la marcha, se buscaba precisamente 10 contrario; es decir, un incremento de la
diferencia entre las senales, el cual podria ser un
indicador de los efectos del tratamiento en forma
de relacion adecuada entre antagonistas. Dicha
diferencia se obtiene en los cuatro sujetos, pero
en los tres ultimos no resulta suficientemente significativa, por 10 que en este caso los resultados
no son suficientemente fiables.
Los modelos indicados se corroboraron mediante el analisis de los parametros de bond ad
de ajuste, los cuales arrojan generalmente valores
En cuanto a la topografia de la senal, los distintos pesos otorgados alas diferentes frecuencias
indican las diferencias que pueden existir entre
las senales. En las figuras 2a, b y c se han mostrado algunos de dichos periodogramas como ejemplos aunque, no obstante, existen algunas diferencias entre los obtenidos.
En la representacion correspondiente a la
evaluaci6n, en las figuras 2a y b, se observa una
mayor presencia de las bajas frecuencias con una
tendencia decreciente progresivamente mayor
hacia las altas frecuencias. En el caso del tono,
figura 2a, esto refleja, precisamente, la menor presencia de incrementos bruscos en la senal, caracteristica de estos pacientes y de estos registros facialeSt cuando no existen movimientos subitos como
puede ocurrir en los espasmos 0 los tics. Por otra
parte, en el registro del tono tambien se observan
fuertes descensos en algunas frecuencias.
En el temblor, figura 2b, se observa igualmente, en la evaluacion, el predominio de las bajas
frecuencias en el movimiento anormal, aunque
la descomposicion de la senal tambien indica la
presencia mas homogenea de senales de alta
frecuencia, 10 que pone de manifiesto la ausencia
de un patron estable de oscilacion.
En la marcha, figura 2c, el peso de las frecuencias en la evaluacion tiende a mostrarse similar,
el periodograma es casi horizontal, indicando as!
una gran aleatoriedad en el registro. Esto puede
reflejar la marcha inestable e insegura de estos
pacientes que se manifiesta mediante oscilaciones
numerosas sin seguir un patron EMGI estable.
Las diferencias entre las senales analizadas de
este modo permite discriminar, de forma general,
entre tipos de registros en la evaluacion.
En el tratamiento se esperaria una modificacion en alguna forma de los diferentes patrones.
En efecto, esto ocurre en el caso del tono, en la
figura 2a, que muestra una disminucion importante en los componentes de frecuencias de la senal es decir, la senal tiende a estabilizarse en un
nivel mas reducido, tal como se indico anteriormente y con menos oscilaciones indicando as! un
mayor control.
En el temblor, figura 2b, ocurre algo similar
con un decaimiento importante en alguna frecuencia e igual ocurre en la marcha, figura 2c,
que ademas presenta una reduccion decreciente
hacia las altas frecuencias, indicando as! una
mayor estabilidad en el patron de marcha.
La relacion entre las senales viene definida
por los coeficientes de los modelos de regresion.
Dichos coeficientes indican, de manera general,
cuM es la senal directora del proceso, cual es la
importancia de la direccion, mediante los
terminos constante y variable y, finalmente si el
tratamiento tiene alguna incidencia en estas
caracter!sticas.
En las tablas 2a,b y c se muestran los resultados de este anMisis. En estas tablas observamos,
en el caso del tono, tanto en la evaluacion como
en el tratamiento, que el grupo dependiente (VD),
el frontal, es igual al grupo independiente, el
masetero, multiplicado por un coeficiente e incrementado en un valor constante fijo positivo. Ya
que el masetero manifiesta siempre una intensidad elevada, dicho incremento de intensidad
parece que se asocia, a su vez, con un incremento
simultaneo en el frontal, 10 que resulta congruente
con el presupuesto de que un grupo dirige, en
cierto modo, al otro. El tratamiento reduce el valor
del termino constante; es decir, reduce la importancia del efecto medio de un grupo sobre otro y
tambien reduce el valor del cooeficiente que
multiplica la VI. Esto es igual a modificar el efecto
general de una serie sobre otra.
No obstante, tambien hay que tener en cuenta
que algunos datos no resultaron suficientemente
significativos y que en el caso del sujeto 3 el efecto
debido al coeficiente que multiplica la VI se incrementa y no se reduce. Por otra parte, el hecho
de que la mayor importancia en el tono se deba a
la constante indica la estabilidad de las puntuaciones, tal y como se ha indica do en el analisis
espectral, con una mayor importancia de las bajas
frecuencias.
En el temblor, tabla 2b, se observan resultados
similares, una reduccion de la constante, excepto
en el sujeto 2, y una reduccion de la importancia
de las variaciones. Nuevamente hay que tener en
cuenta que existen algunos resultados no significativos, dos en la constante, en la evaluacion, senalados con un asterisco, invalidando as! la fiabilidad de este parametro en la evaluacion y uno
en la constante y dos en el coeficiente de la VI, en
el tratamiento, invalidando, de igual manera, la
fiabilidad de este coeficiente en el tratamiento,
es decir resulta fiable y valido el coeficiente de la
VI en la evaluacion y resulta fiable y valida la
constante en el tratamiento. El hecho de resultar
mas significativa la constante en el tratamiento
indica por otra parte que existe un mayor control por parte del sujeto y que las puntuaciones
son mas estables, manifestando menos correlacion en sus variaciones.
Por otra parte, ya que en este caso se ha definido el grupo supinador largo como la variable
independiente, el signo positivo del termino
variable indica que el grupo pronador redondo
permanece tam bien, al igual que el supinador
largo, con un nivel mayor de forma constante durante el registro y que sigue las oscilaciones producidas en el grupo director, con mayor fidelidad
a medida que los coeficientes del termino variable sean mas elevados, conformandose asi, como
grupo director, el supinador largo, segun los
presupuestos del modelo.
En este caso, los estadisticos de bondad de
ajuste de los modelos tambien arrojan resultados
adecuados, excepto en el sujeto 4 en el cual se
obtiene un bajo AIC
En la marcha, tabla 2c, el efecto de reduccion
de la incidencia del valor medio constante de un
grupo muscular sobre el otro, se mantiene de forma similar a los resultados anteriores, excepto en
el sujeto 1, en el que dicho coeficiente se incrementa, aunque muy ligeramente. Por otra parte,
los coeficientes del termino variable en el tratamiento, en relacion a la evaluacion, se incrementan ligeramente en los sujetos 3 y 4 Ydisminuyen
en los sujetos 1 y 2. Dichos coeficientes no alcanzan la significacion estadistica adecuada en el tratamiento, ya que en dos de los sujetos no resultan
significativos; esto unido al hecho de que se modifiquen en direcciones opuestas, para los distintos
sujetos, hace dificilla interpretacion del efecto del
tratamiento en este termino. No obstante, es perfectamente posible observar el efecto de la
tendencia general constante, la cual arroja una
significacion estadistica apropiada.
La metodologia de evaluacion propuesta se
basa en una reduccion del tiempo de la misma es
decir, pretende realizar evaluaciones rapidas y
fiables del estado del paciente y del efecto de la
rehabilitacion mediante las tecnicas de Biofeedback-EMG. Como la senal del registro no es igual
a la obtenida mediante electromiografia dinica
es necesario derivar metodos apropiados para la
misma en un contexto dinico.
En este trabajo se ha realizado una contrastacion experimental de ciertos presupuestos y criterios dinicos derivados de un determinado mode10 de analisis. De manera general se ha confirmado que la combinacion de los efectos del tratamiento en el nivel y la tendencia de las series de
datos electromiograficos, asi como en el patron y
en la relacion entre las senales permite apreciar
de manera mas detallada y rapid a los multiples
efectos que produce la intervencion con BF-EMG
en el paciente de Parkinson.
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