Tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal

DURACION DEL TRATAMIENTO
24 h
•
Lesión intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolución.
•
Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal, en ausencia de
tratamiento antiácido o quimioterapia, de menos de 24 h de evolución.
•
Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforación o
absceso con intervención precoz y efectiva.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO DE LA INFECCION
INTRAABDOMINAL
3 días
•
Infección leve-moderada, sin factores de riesgo de mala evolución y
control de foco adecuado.
5 días
•
Infección grave en el paciente sin shock séptico, control de foco
adecuado, recuperación del funcionalismo intestinal y descenso de la
PCR ≥ 50% en relación a los valores del día del control de foco.
Más de 5 días
•
Infección grave que no cumple los criterios de buena evolución.
PUNTOS CRITICOS
-
Detección precoz de pacientes con infección intraabdominal que
están evolucionando hacia una infección grave.
-
Inicio del tratamiento antibiótico dentro de la primera hora de
sospecha o diagnóstico de infección intraabdominal.
-
En caso de infección grave, el espectro del antibiótico frente a
enterobacterias debe ser el más amplio posible.
-
Los hallazgos de la cirugía pueden revelar una mayor gravedad de la
inicialmente considerada en base a los datos clínicos y pueden
condicionar un cambio del tratamiento antibiótico empírico.
-
Según resultados microbiológicos de los cultivos revalorar la
pauta de antibióticos y antifúngicos: retirar antimicrobianos o
desescalar el espectro del antimicrobiano.
Unidad de Enfermedades infecciosas
Sº Cirugía General
Sº Anestesia ---Reanimación
Hospital de Cruces
Edición 2011
EVALUACION CLINICA
-
Es preciso evaluar el tratamiento a las 72 h para reconocer el
paciente que
q ue no evoluciona de forma satisfactoria y adaptar el
tratamiento.
Bibliografía:
Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico de la infección
intraabdominal. Cirugía española 2010; 87(2):63---81. /Rev. Esp. Quimioter. 2009;
22(3):151-172
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2010;
50:133---64
Resistencia a los antimicrobianos en el Hospital de Cruces 2009. Sª de Microbiología.
Diagnóstico del cuadro
clínico
Tipo de infección
Clasificación de la
gravedad del
cuadro infeccioso
Exploración clínica
Marcadores:
Lactato: en caso de algún criterio de gravedad
PCR: marcador de evolución, valoración de fracaso terapéutico y
duración del tratamiento
Comunitaria
Nosocomial o postoperatoria
Recidivante o terciaria
Infección intraabdominal leve:
leve: sin criterios de sepsis
Sepsis leveleve- moderada:
moderada SIRS(síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica):2 o más de los siguientes signos:
36 ºC > Tª > 38ºC
Frec. cardiaca > 90 ppm
Frec. respiratoria > 20 rpm ó PaCO2 < 32 mmHg
Leucocitos <4.000 ó > 12.000 ó > 10% neutrof. inmaduros
Sepsis grave
4 signos SIRS o APACHE > 15
2 SIRS + fallo de órgano/hipotensión arterial que requiere
fármacos vasoactivos / lactato > 18 mg/dl
TIPO DE INFECCION
IAA COMUNITARIA
IAA NOSOCOMIAL
CLASIFICACION DE GRAVEDAD
LEVELEVE -MODERADA
GRAVE
CEFTRIAXONA+METRONIDAZOL
IAA POSTOPERATORIA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
§ GENTAMICINA+METRONIDAZOL
IMIPENEM (1)
+
VANCOMICINA / DAPTOMICINA (3)
+
ANTIFUNGICO (2)
§TIGECICLINA (1)
Con factores de riesgo de mala evolución
IAA RECIDIVANTERECIDIVANTE PERSISTENTE
o Sospecha de BLEE
§ TIGECICLINA
ERTAPENEM
+
AMIKACINA
+
ANTIFUNGICO (2)
IMIPENEM (1)
±ANTIFUNGICO (2)
§ TIGECICLINA
§ TIGECICLINA+AMIKACINA
±ANTIFUNGICO (2)
§ Opciones de tratamiento para pacientes alérgicos a betalactámicos
(1) ¿CUANDO DEBEMOS REFORZAR TRATAMIENTO ANTIPSEUDOMONAS?
(2)¿CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR INFECCIÓN POR HONGOS (LEVADURAS)?
(3)¿CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR INFECCIÓN POR ENTEROCOCCUS sp. RESISTENTE A BETALACTÁMICO?
(1) ¿CUANDO DEBEMOS REFORZAR TRATAMIENTO ANTIPSEUDOMONAS? Asociar AMIKACINA O COLISTINA :
•
•
•
•
Shock séptico
Infección intraabdominal nosocomial y tratamiento antibiótico previo
Neutropenia
Infección grave de origen biliopancreático con manipulación previa de la vía biliar
(2)¿CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR INFECCIÓN POR HONGOS (LEVADURAS)?
•
•
•
Infección intraabdominal postoperatoria de foco gastroduodenal o
biliopancreática
levaduras en Gram del líquido peritoneal
Cirugía antes de UCI
1
Nutrición parenteral
1
Candida puntuación de
≥3
Colonización multifocal
1
puntos:
Sepsis grave 2
ANTIFUNGICOS
PUNTOS CRITICOS
1ª elección: FLUCONAZOL
CASPOFUNGINA (otra candina)o ANFOTERICINA:
hasta la estabilización del cuadro o la llegada de cultivos:
•
Shock séptico
•
Tratamiento/profilaxis previa con azoles
•
Neutropénico
•
Detección de Candida resistente a azoles (C. glabrata y C. krusei ) en
cualquier cultivo aunque sea colonización
- Suspender antifúngico si no se confirma en cultivo del líquido peritoneal u otras
muestras según sospecha de foco de infección
- Desescalar antifúngico según resultados de los cultivos
(3)¿CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR INFECCIÓN POR ENTEROCOCCUS sp. RESISTENTE A BETALACTÁMICO?
BETALACTÁMICO?
•
•
•
•
Inmunosuprimidos/ receptores de trasplante de órgano sólido
Tratamiento de rescate de la infección intraabdominal (sobre todo si han recibido cefalosporinas antes)
Pacientes con valvulopatía, material endovascular u otro factor de riesgo de endocarditis
Infección intraabdominal grave de origen colónico o postoperatoria o de vía biliar asociadas a cuidados sanitarios
FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCION
Según gravedad de la infección
Según comorbilidad
Según edad
Según adecuación del AB
Según tipo de infección
Shock séptico
Retraso >24h en control de foco
Inmunodepresión
Malnutrición
Diabetes
Insuficiencia renal crónica
EPOC
Cirrosis hepática
Neoplasia
>65 años
Riesgo infección por gérmenes resistentes:
Enterobacterias BLEE, Pseudomonas spp.,
Enterococcus spp., Candida sp.
Peritonitis fecaloidea, foco bilio-pancreático con
manipulación reciente de la vía biliar
Control de foco difícil
¿CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR ENTEROBACTERIASENTEROBACTERIAS-BLEE/AMPc?
Ámbito asistencial
Comorbilidad
Procedimientos invasivos
Tratamiento antibiótico previo en lo
últimos 3 meses
Infección previa por enterobacteriaBLEE/Amp-c
Estancia hospitalaria mayor de 15 días
Procede de centro sociosanitario u hospital de larga estancia
Trasplante renal, IRC
Enfermedad hepática muy avanzada
Diabetes mellitus
ITU recurrente
Obstrucción biliar
Corticoides
SNG, endoscopia terapéutica
Cef 3ª, aminoglucósidos, quinolonas, carbapenem, B-lactámico con
inhib. de betalactamasa.