EXPRESIONES DE LA INFECCIÓN POR EL PARVOVIRUS B19

Expresiones de la infección
por el parvovirus B19
NOTAS TERAPÉUTICAS
Prof. Dr. P. Viglioglia
Act Terap Dermatol 2005; 28: 392
EXPRESIONES DE LA
INFECCIÓN POR EL
PARVOVIRUS B19
Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia
PROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
Introducción
La exteriorización de las alteraciones
clínicas provocadas por las infecciones
debidas al parvovirus humano B19
(PVH B19) son notablemente variadas.
Las más divulgadas son las manifestaciones agudas de la primoinfección:
megaleritema infeccioso del niño,
poliartritis intermitente del adulto, anasarca fetal y/o muerte en útero inducida por la infección gestacional. Las
situaciones hematológicas son más
severas y aparecen sobre organismos
predispuestos: eritroblastopenia aguda
transitoria en los afectados por anemia
hemolítica constitucional, anemia crónica en inmunodepresión precedente.
Generalidades
PVH B19 fue descubierto por Cossart
y cols en 1975. La denominación proviene de su pequeño tamaño (del latín
"parvus": pequeño); el signo alfanumérico "B19" identifica una de las muestras de sangre que contenía el virus.
PVH B19 es esférico, con un ADN de 20
a 25 nm, termoestable, sin envoltura,
patógeno sólo para la especie humana.
El receptor de membrana del PVH B19
es el antígeno P de los grupos sanguíneos ubicado sobre la membrana celular externa de los elementos de la serie
roja. Esto explica el tropismo especial
del virus por los eritroblastos. Este antígeno P se detecta también en las células
miocárdicas y hepáticas fetales, de la
placenta y de los endotelios.
El virus se halla presente en sangre,
saliva y gotículas de Pflügge. La viremia
que puede demostrarse a la semana del
contagio, dura 5 días y persiste hasta
la aparición de los anticuerpos específicos.
La posibilidad de transmisión del
virus por transfusión sanguínea es muy
rara (1 por 5.000); en cambio el riesgo
puede ser importante en el caso de concentrados de factor VIII o IX (20%).
También es posible la transmisión vertical (madre-feto).
En ambientes escolares y hospitalarios se han descrito epidemias esporádicas. La primoinfección aguda sintomática se observa con mayor frecuencia en la edad escolar. El 70% de los
adultos tienen anticuerpos contra PVH
B19 de tipo IgG, testigos de infección
antigua.
En 1983, Anderson y cols, descubrieron que este virus era el agente etiológico del eritema infeccioso ("quinta enfermedad") cuyas lesiones fueron esquemáticamente subdivididas en eritematosas, máculopapulosas y eritematopurpúricas. Lo que frecuentemente acom-
GENERALIDADES
Patógeno sólo para la especie humana
PVH B 19
Tropismo especial por los eritroblastos
Transmisión
Sangre - saliva
Vertical (madre-feto)
Máxima incidencia en edad escolar
pañan a esta dermopatía son manifestaciones sistémicas como las respiratorias
(rinitis, faringitis, amigdalitis, tos), músculoarticulares (mialgia, artralgias,
artritis), gastrointestinales (anorexia,
náuseas, vómitos, diarrea), fiebre y linfadenopatías; no obstante la repercusión sistémica es leve y de corta duración. El diagnóstico se sustenta por la
presencia de la IgM e IgG que indican
infección reciente: en efecto, la IgM aparece, aproximadamente, a los 10 días del
contagio y persiste por 2-3 meses, mientras que la IgG se detecta 20 - 30 días
después del contagio y persiste de por
vida, confiriendo protección permanente.
La existencia de un
síndrome de "guantes y
calcetines" es rara en la
infancia. En el 7% de los
casos, hacia el quinto
día del megaleritema sobrevienen discretas artralgias. Se han descrito situaciones excepcionales de meningitis
aguda y hepatitis.
En el adulto la primoinfección puede
adoptar la apariencia de síndrome gripal
acompañado de sintomatología articular
y/o cutánea. En ocasiones, se comprueba
citolisis hepática breve o hemofagocitosis.
Megaleritema.
El componente articular incluye artralgias, artritis, severas de evolución rápida. Por lo general se trata de poliartritis
simétrica, bilateral, que afecta las grandes articulaciones y predomina en el
sexo femenino. La PCR demuestra el
genoma viral en el líquido sinovial. La
evolución, favorable, se define en doce
días aproximadamente.
Clínica
A) En el individuo
inmunológicamente apto:
Durante la infancia la exteriorización
clínica más frecuente de la primoinfección por el PVH B19 es el megaleritema
epidémico.Esta erupción benigna ocurre, con carácter aislado o epidémico,
generalmente entre los 5 y 15 años. Se
trata de un eritema aprurítico, anular,
maculopapuloso, que produce tumefacción facial ("rostro abofeteado") que
persiste más o menos diez días y luego
desaparece espontáneamente. El examen histológico descubre infiltrado linfocitario perivascular y moderado edema
dérmico.
Sindrome de “guantes y calcetines”.
NOTAS TERAPÉUTICAS
CLÍNICA
Inmunidad
conservada
Primoinfección
por PVH B19
Inmunidad
deprimida
Infancia
Megaleritema epidérmico
Artralgias - Artritis
Adulto
Artralgias - Artritis
Sindrome de guantes y calcetines
Embarazo
Hydrops fetalis
Muerte fetal
Malformaciones
Congénita
Adquirida
El cuadro cutáneo más frecuente es el
denominado "síndrome de guantes y
calcetines". El brote comienza por
manos y pies, con edema, púrpura petequial y, en ocasiones, vésicoampollas
hemorrágicas. La erupción puede propagarse a brazos, piernas y nalgas.
Concomitantemente pueden observarse
estomatitis erosiva, conjuntivitis bilateral,
eritema y edema de la vulva, eritema
polimorfo y eritema nudoso.
El síndrome de "guantes y calcetines"
también se ha asociado a infección por
otros virus: hepatitis B, citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr, herpes virus 6,
sarampión y fármacos (sulfametoxazol
trimetoprima).
Resulta interesante la relación entre
PVH B19 y ciertas reacciones o patologías hematológicas. A los 10 días de la
inoculación experimental humana sobreviene una disminución intensa de
reticulocitos y elementos de la serie eritrocitaria en distintas etapas de maduración. En los afectados por hemólisis corpuscular el PVH B19 induce una eritroblastopenia seguida por intensa anemia
aguda arregenerativa. Además, es el
responsable del 70% de las crisis eritroblastopénicas de las drepanocitosis y de
algunas neutropenias "idiopáticas".
Hemopatías malignas
HIV
Durante el embarazo, la seroconversión se estima en un 5% y el riesgo de
infección fetal en un 33%. El síndrome
clínico es el del "hydrops fetalis" o anasarca debido a anemia secundaria por
lisis de los precursores eritroides que
puede provocar muerte in útero o diversas malformaciones. A toda gestante
con signosintomatología compatible con
infección por el PVH B19 (fiebre, brote
cutáneo, artralgias) o que tuviera contacto con niño afectado por megaleritema infeccioso se le debe efectuar serología. En caso de positividad de las IgM
se repetirán ecografías en búsqueda de
edema subcutáneo (signo de anemia)
realizándose dosaje serológico de la
alfaproteína materna, marcador de
hydrops fetalis. La anemia fetal puede
detectarse por punción umbilical percutánea aprovechándose esta técnica
para la investigación del parvovirus, por
PCR, en líquido amniótico y cordón
umbilical.
B) En el individuo
inmunológicamente deprimido:
La invasión de la médula ósea por el
PVH B19 puede provocar anemias crónicas arregenerativas relacionadas con
eritroblastopenia. La infección por PVH
B19 puede instalarse, tanto durante la
infancia como en la adultez, sobre un
terreno predispuesto por la inmunodepresión ya sea congénita (inmunodeficiencia celular con inmunoglobulinas:
síndrome de Nezelof) o adquirida (hemopatías malignas, transplantes, fármacos inmunodepresores, infección por
HIV). En la práctica debe sospecharse la
infección por PVH B19 en los casos de
inmunodepresión con eritroblastopenia.
Entonces debe efectuarse la serología
específica y la PCR en sangre y médula
ósea, que permite detectar las secuencias del ADN y la carga viral. Las IgM y
las IgG son evidenciables por ELISA.
Parvovirus B19 y vasculopatías
Bilge y cols publicaron el caso de un
niño de 12 años transplantado renal que
tenía infección crónica por el PVH B19
con erupciones cutáneas y episodios de
encefalopatía y deficiencia neurológica
focal. Se detectó el ADN del B19 en sangre, médula ósea y biopsia cutánea.
Durante los episodios de encefalopatía
la resonancia magnética reveló estrechamiento de vasculitis del SNC. Fue tratado exclusivamente con inmunoglobulinas endovenosas (1g/k/d, en 2 días
consecutivos mensuales durante 6
meses).
Cioc y cols comunicaron una púrpura
de Schönlein-Henoch con glomérulonefritis mesangioproliferativa asociada con
IgA y vasculitis leucocitoclástica en la
que se identificó el ADN de PVH B19 y
factor de necrosis tumoral en las células
endoteliales de las lesiones glomerulares
y cutáneas. El reconocimiento del PVH es
PVH B 19 Y VASCULOPATÍAS
✓ Encefalopatías
✓ Púrpura de Schönlein-Henoch
✓ Otras vasculopatías?
importante porque estos casos refractarios a corticoides e inmunosupresores,
responden a las inmunoglobulinas
endovenosas.
Parvovirus B19
y afecciones autoinmunes
El incremento de la prevalencia del
ADN del PVH B19 en las lesiones cutáneas de la esclerosis sistémica, demostró la posibilidad de que el virus podría
estar involucrado en la formación de las
anormalidades tisulares de la enfermedad. El parasitismo de los endotelios y
fibroblastos por B19, con expresión e
incremento del FNT alfa, podría ser de
importancia patogénica en la esclerosis
sistémica aún en ausencia de viremia
demostrable.
La infección por B19, a semejanza del
LES, puede presentarse con síntomas
multisistémicos tanto clínica como serológicamente. La similitud puede ser tan
notable que en pacientes, inicialmente
diagnosticados como LES, cumpliendo
de 3 a 5 criterios del Colegio Americano
de Reumatología, se descubrió la infección por el parvovirus B19 ligado al LES
planteando el interrogante del probable
efecto desencadenante del virus o un
fenómeno de mimetización.
Sindrome de “guantes y calcetines” - detalle.
Bluth y cols detectaron el incremento
de la IgE antiparvovirus (y de las células
B C D 23 +) en casos de infección por el
B19. Su persistencia en el suero durante
7 meses sugiere que la IgE antiparvovirus podría ser útil en el pronóstico de la
infección por B19.
DIAGNÓSTICO
✓ IgM e IgG en sangre (ELISA)
✓ Durante el embarazo:
Detección del PVH B 19 en
líquido amniótico por PCR
PVH B 19 E INMUNOPATÍAS
✓ Esclerosis sistémica
✓ Artritis reumatoidea
✓ LES
✓ Diversos anticuerpos
Parvovirus B19 y anticuerpos
En la fase de declinación de la infección B19 la serología puede descubrir
factor reumatoideo y otros anticuerpos
incluyendo antinucleares, anti-ADN y
antifosfolípidos.
Tratamiento
Los pacientes con hemólisis corpuscular con eritroblastopenia aguda deben
recibir transfusiones sanguíneas. En los
últimos años se han comenzado a utilizar las inmunoglobulinas polivalentes
endovenosas: 2 g/Kg mensuales que
han demostrado su eficacia. Pocos días
después de las perfusiones, la carga
viral disminuye, los reticulocitos aumentan y la tasa de hemoglobina se normaliza. En la actualidad se halla en estudio
la vacuna antiparvovirus B19.
TRATAMIENTO
✓ Hemólisis con eritroblastopenia:
Transfusiones sanguíneas.
✓ Resto de los casos severos:
Inmunoglobulinas endovenosas
Resumen
PVH B19 causa muchas alteraciones
clínicas de las cuales las más comunes
son el eritema infeccioso, la crisis aplástica que complica la anemia hemolítica
crónica y el hydrops fetalis. En los jóvenes adultos la erupción causada por el
B19 se acompaña de poliartralgias y
poliartritis en el 60% de los casos.
Las anomalías articulares predominan
en manos y pies y por lo general se
resuelven en 1 semana. Las pruebas
serológicas muestran anticuerpos IgM
contra B19 confirmando el diagnóstico
de infección reciente. En algunos
pacientes ocurre artritis prolongada que
parece asociada con los alelos de histocompatibilidad DR4; en estos casos pueden detectarse factores reumatoideos
tran-sitorios. Otros anticuerpos producidos en la declinación de la infección por
B19 incluyen los antinucleares, anti
ADN, anti Ro y La y antifosfolípidos. La
NOTAS TERAPÉUTICAS
infección B19 aguda puede simular la
artritis reumatoidea precoz o el LES
(erupción linfoide de las mejillas, citopenia, etc.). Además existen uno pocos
reportes de artritis reumatoidea erosiva
o LES desarrollados poco después de la
infección B19, con pruebas positivas de
PCR para el ADN del B19 en el tejido
sinovial o en las células sanguíneas.
Los estudios de grandes series indican
que el B19 es probablemente una causa
extremadamente rara de AR o LES.
Ciertas vasculopatías afectando los
pequeños vasos (púrpura de SchönleinHenoch, granulomatosis de Wegener),
vasos de mediano calibre (poliartritis
nudosa) y grandes vasos (arteritis gigantocelular) pueden ocurrir siguiendo a la
infección por B19. Aquí, de nuevo, el
número de casos clínicos es pequeño.
La falta de detección de la infección
por B19 durante el embarazo podría ser
la causa de miles de pérdidas fetales por
año. Es recomendable investigar la
infección por B19 durante la gestación.‰
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