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SECCIÓN IV. INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA
CAPÍTULO 23
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATÍA
ÓPTICA ISQUÉMICA
Inés Contreras, Gema Rebolleda, Susana Noval, Marta Pérez-López, Roberto Fernández,
Francisco J. Muñoz-Negrete
La neuropatía óptica isquémica es una entidad
cuyo diagnóstico es eminentemente clínico. No obstante, la tomografía de coherencia óptica (OCT) nos
aporta información útil respecto a la cuantificación
y caracterización del edema papilar en las formas
anteriores, la valoración y monitorización del daño
axonal, así como para la comprensión de su patogenia.
ANÁLISIS DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
RETINIANAS
En pacientes con neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) es difícil obtener barridos de buena calidad,
debido a que se trata habitualmente de personas de
edad avanzada, con opacidad de medios y que se cansan con facilidad por lo que a menudo no se consiguen
alcanzar los criterios de calidad habituales. Además,
cuando hay una pérdida severa de fibras nerviosas, la
calidad del barrido es baja
(≤ 4), incluso en presencia
de medios claros y con buena colaboración. En estos
casos, los datos serán fiables si se comprueba que el
software del aparato ha
identificado correctamente
los bordes de la capa de fibras nerviosas retinianas
(CFNR) en cada uno de los
barridos (fig. 1).
Figura 1. Stratus OCT de un paciente de 47 años seis meses después de padecer una NOIA-NA en
el ojo izquierdo. A: Imagen del Stratus OCT OD. La señal es buena (8)
y el círculo de adquisición está
bien centrado sobre el nervio óptico. B: La intensidad de la señal en
el ojo afecto es tan sólo de 4 pese
a tener medios transparentes. Se
puede comprobar sin embargo que
el software del OCT ha identificado
correctamente los límites de la
capa de fibras nerviosas.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 2. NOIA-NA ojo derecho. Fase aguda. La OCT detecta edema de la CFNR del
ojo afecto (OD), incluso en la
zona inferior del nervio óptico,
difícil de apreciar en la imagen
del fondo de ojo. A los seis meses del episodio. El defecto
campimétrico progresó a lo largo del primer mes de evolución. Se puede apreciar la intensa pérdida de fibras
nerviosas, con una pérdida en
todos los cuadrantes y en el
espesor promedio en torno al
50% con respecto a los valores del ojo adelfo.
Fase aguda
La presencia de edema papilar durante la fase
aguda es una característica imprescindible para el
diagnóstico de la NOIA. La exploración con OCT permite caracterizar y cuantificar ese edema. Hemos encontrado que el incremento de grosor medio de la
CFNR en la fase aguda es un 96% mayor con respecto al ojo adelfo no afecto.
La OCT es capaz de detectar zonas de edema que
pueden pasar desapercibidas en la exploración del fondo de ojo (fig. 2), sin que hayamos observado una predilección del edema por ningún cuadrante en concreto.
Los discos de los pacientes con NOIA son «discos
de riesgo», de ahí que no sea excepcional que en la
clasificación normativa presenten algún sector horario
o cuadrante con grosor por encima de lo normal, dato
que interpretado de modo aislado podría condicionar
un error diagnóstico (fig. 3). En nuestra serie prospec-
Figura 3. NOIA-NA ojo derecho. Superior: Stratus OCT en fase aguda de un varón de 68 años que consultaba por pérdida de visión
brusca en ojo derecho. En ausencia de otros datos, se podría pensar que existe un edema de papila en ambos ojos, especialmente si
nos fijamos en la clasificación normativa por horas y cuadrantes. Sin
embargo, un análisis detallado revela que los valores de la CFNR del
ojo izquierdo sólo están levemente por encima de la normalidad,
frente a los del ojo derecho, que casi duplican los del ojo izquierdo.
En la exploración funduscópica se puede comprobar que no existe
edema de papila en el ojo izquierdo. Inferior: Stratus OCT a los 3 meses del episodio. Se aprecia que los valores de la CFNR del ojo izquierdo apenas han variado, frente a la pérdida intensa de fibras
nerviosas que se ha producido en el ojo derecho.
23. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA
tiva, la tercera parte de los ojos adelfos presentaban
al menos 2 sectores horarios por encima de los valores de normalidad de la base normativa del Stratus
OCT; y de éstos más de la mitad (77%) tenían al menos un cuadrante con un grosor de la CFNR por encima de los valores de referencia.
En la neuropatía óptica isquémica posterior
(NOIP) la OCT nos confirma la ausencia de edema en
fase aguda.
Monitorización, resolución y atrofia
La OCT permite monitorizar los cambios que se
producen en la CFNR tanto en las formas anteriores
como posteriores. A las 6-8 semanas tras el episodio
agudo se puede detectar la resolución del edema que
da paso a la atrofia del disco de mayor o menor inten-
505
sidad según la severidad del caso. La CFNR se va
adelgazando para estabilizarse aproximadamente 6
meses tras el debut. A los 3, 6 y 12 meses la pérdida
promedio es de un 39%, 42% y 44% con respecto al
ojo adelfo (fig. 4).
Tras la resolución del edema, la pérdida de fibras
nerviosas es menos pronunciada en el cuadrante nasal, siendo el cuadrante superior el más afectado (con
una pérdida del 51% frente al ojo adelfo), en concordancia con la mayor prevalencia de defectos ínferonasales en la perimetría. Una posible explicación para
el respeto relativo del cuadrante nasal es la localización de los territorios frontera vasculares, más frecuente en o junto a la región temporal de la cabeza
del nervio óptico, haciendo que esta región sea más
vulnerable a la isquemia (fig. 5).
Es interesante destacar que el respeto relativo
del cuadrante nasal en la OCT también se ha des-
Figura 4. Retinografía y tomografía de coherencia óptica (Stratus) de un paciente con NOIA-NA en ojo izquierdo, en fase aguda (superior), a las 6 semanas (centro) y a los 6 meses (inferior). La OCT detecta el edema difuso en fase aguda, seguido de una pérdida
progresiva de fibras nerviosas con adelgazamiento significativo de los cuadrantes superior y temporal. El análisis diferencial (RNFL
thickness change analysis) nos permite valorar la perdida de fibras por sectores horarios y cuadrantes, siendo más llamativa las primeras 6 semanas, que desde las 6 semanas a los 6 meses.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 5. Aspecto funduscópico, tomografía de coherencia óptica (Stratus) y campo visual de una paciente a los seis meses del
episodio de NOIA-NA de ojo derecho. Se puede objetivar el respeto del cuadrante nasal en OCT.
crito en otras patologías del nervio óptico como la
neuritis óptica (capítulo 22), la neuropatía óptica hereditaria de Leber (capítulo 26.2) y las neuropatías
tóxicas, salvo la relacionada con el uso de vigabatrina (capítulo 26.1).
Al margen del análisis cualitativo, se puede realizar
un análisis cuantitativo de la reducción del grosor mediante el análisis diferencial (RNFL Thickness Change
Analysis, fig. 4). Aunque existen programas automatizados para detectar progresión para el glaucoma, su
aplicación en esta patología no es útil porque la pérdida es brusca y severa, patrón poco habitual en el
glaucoma (fig. 6).
En la forma posterior al igual que en las formas
anteriores, la OCT permite detectar la pérdida de fibras nerviosas, que suele ser profunda y bilateral
(fig. 7).
Figura 6. GPA de Stratus correspondiente al paciente de la figura 4. Pese a la reducción pronunciada en el grosor de la
CFNR, el programa indica que los cambios no son significativos. Se puede observar como la pérdida de fibras nerviosas
se produce sobre todo en los primeros dos meses tras el episodio. También se puede apreciar la elevada repetibilidad de
las medidas de grosor obtenidas con Stratus, al ser los valores de todas las visitas del ojo no afecto prácticamente superponibles.
Figura 7. Retinografía, tomografía de coherencia óptica y campos visuales de una paciente de 62 años, 6 meses después de
sufrir un episodio de neuropatía óptica isquémica posterior no
arterítica en ojo derecho en relación con una intervención de laminectomía. Se puede apreciar la profunda pérdida de fibras
nerviosas, mayor de lo que se podría esperar en función del
daño campimétrico. Se aprecia también la asimetría en la excavación papilar (mayor en el ojo afecto).
Correlación OCT CFNR-Perimetría
Diversos estudios han comprobado que, una vez
estabilizada la pérdida de fibras nerviosas, el grosor
de la CFNR se relaciona con el defecto funcional.
Nuestro grupo encontró que existía una pérdida de 2
dB por cada micra de adelgazamiento en el grosor
medio de la CFNR. En cuanto a la agudeza visual,
existe una pérdida de una línea por cada 1,7 µm de
adelgazamiento en el grosor medio de la CFNR.
El respeto del cuadrante temporal es un marcador
de buena agudeza visual (fig. 8). Por el contrario, la
afectación del cuadrante temporal suele acompañarse
de una mala visión incluso con campos visuales relativamente respetados (fig. 9).
La zona de pérdida de fibras detectada mediante
OCT suele corresponderse con la localización del defecto campimétrico (fig. 10), aunque existe una tendencia a que la OCT detecte mayor daño del que cabría inferirse del campo visual (figs. 7, 9 y 11).
Horowitz y col. comparando la correlación estructural funcional en ojos con NOIA (6 meses desde la
fase aguda) y ojos con glaucoma y defectos en hemicampo observaron que no había diferencias en el grosor promedio de la CFNR en los cuadrantes correspondientes al defecto del hemicampo dañado. Sin
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Figura 8. Aspecto funduscópico, tomografía de coherencia óptica (Stratus) y campo visual en fase aguda (arriba) y a los tres meses
del episodio de una NOIA-NA de ojo derecho. A los 3 meses se observa el respeto del cuadrante temporal, la mejoría del daño campimétrico, y una agudeza visual de 0,9.
Figura 9. NOIA-NA en el ojo izquierdo de un paciente de 64 años. Arriba: Fase aguda. Edema papilar intenso objetivable tanto en exploración funduscópica como en OCT. Abajo: Seis meses después del episodio. Se puede apreciar una pérdida de fibras nerviosas difusa y severa, incluyendo al cuadrante temporal que justifica el escotoma central y la mala visión.
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Figura 10. Excelente correlación entre aspecto funduscópico,
tomografía de coherencia óptica (Stratus) y campo visual a los
seis meses del episodio de NOIA-NA en dos pacientes diferentes.
embargo los ojos con glaucoma tenían un mayor grado de adelgazamiento de la CFNR en los cuadrantes
que no se correspondían con el defecto perimétrico,
justificado por la patogenia distinta de ambas entidades.
Utilidad pronóstica
El valor pronóstico del estudio de la CFNR en fase
aguda es limitado. El grosor inicial de la CFNR no está
relacionado ni con el grosor final de ésta, ni con la
agudeza visual o el defecto campimétrico.
Sin embargo resulta útil para estimar el riesgo de
progresión en pacientes con un defecto campimétrico limitado inicial. En estos pacientes, la probabili-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 11. Aspecto funduscópico, tomografía de coherencia óptica (Stratus) y campo visual de una paciente de 68 años a los
seis meses de una NOIA-NA en el ojo izquierdo. La pérdida de
fibras nerviosas es mayor de lo que cabría deducir del defecto
campimétrico.
dad de progresión es mayor si el OCT detecta edema en los cuatro cuadrantes (el defecto progresa en
un 30% de los ojos con estas características) que si
existe al menos un cuadrante respetado (14,3%)
(figs. 12 y 13).
ANÁLISIS DEL DISCO ÓPTICO
Al igual que en otras neuropatías, la pérdida de fibras nerviosas va acompañada de un aumento secundario de la excavación papilar, con un incremento medio del 50% con respecto al ojo adelfo en las formas
Figura 12. Relación OCT basal- evolución del defecto perimétrico. Superior: Paciente con un defecto campimétrico inicial limitado, edema de los 4 cuadrantes en OCT durante la fase aguda (izquierda), que progresó a un defecto campimétrico severo y difuso a los 3
meses (derecha). Inferior: Paciente con un defecto campimétrico inicial relativamente limitado, con respeto del cuadrante superior en
la OCT durante la fase aguda (izquierda), que apenas progresa a los tres meses del episodio (derecha).
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Figura 13. Valor pronóstico de OCT basal en la progresión del defecto perimétrico. A. Paciente de 76 años con defecto campimétrico
inicial altitudinal superior. La OCT demuestra edema en los cuatro cuadrantes. B. Campo visual y tomografía de coherencia óptica a
los 6 meses del episodio. Se aprecia la pérdida intensa difusa de fibras nerviosas y la progresión del defecto.
no arteríticas (figs. 7 y 17). Sin embargo, estos cambios tienen una trascendencia clínica limitada, ya que
se trata de pacientes con excavaciones fisiológicas
pequeñas, lo que unido a la palidez del disco dificulta
su detección en una exploración funduscópica rutinaria (fig. 14).
La OCT ha permitido confirmar también que la
NOIA-NA se produce habitualmente en discos de riesgo (discos con excavaciones fisiológicas pequeñas o
ausentes y apelotonamiento de las fibras nerviosas)
(fig. 15). Sin embargo, no se ha podido confirmar y sigue siendo motivo de controversia que estos pacien-
Figura 14. Retinografía y OCT en una paciente de 68 años antes y después de un episodio de NOIA-NA en el ojo izquierdo. Se puede observar cómo aumenta el área excavación/papila medida mediante OCT de 0,431 a 0,889 mm2 tras el episodio.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 15. Comparación del aspecto funduscópico y OCT del ojo adelfo de un paciente con NOIA-NA y de un sujeto control. Se puede apreciar cómo pese a un área de disco 50% mayor, el ojo adelfo presenta un área integrada vertical del anillo que multiplica por 8
la del ojo control. El área integrada vertical del anillo es una estimación del volumen total de la CFNR a nivel del anillo neurorretiniano, que se calcula multiplicando la media del área del anillo de cada uno de los barridos individuales que realiza el OCT por la circunferencia de la papila. Un área mayor implica la presencia de más tejido a nivel del disco óptico.
tes presenten discos de menor tamaño que la población normal.
En la NOIA arterítica, la OCT permite comprobar el
incremento marcado en la excavación papilar (fig. 16).
El nuevo software del OCT-Cirrus (5.0) permite analizar el disco óptico a partir del mismo análisis de la CFNR realizado en la versión previa
(fig. 17).
Figura 16. OCT en fase crónica tras una neuropatía óptica isquémica anterior arterítica en ojo izquierdo. La relación excavación/disco (E/D) del ojo no afecto es mayor que en las formas no arteríticas, y se observa también la asimetría en E/D por el incremento secundario de la excavación del ojo afecto.
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Figura 17. NOIA no arterítica del OS en fase aguda (A) y en fase de resolución (B). Analisis de la CFNR del OS en fase de resolución (22-6-09) con versión 4.0 (C) y el análisis conjunto del disco y de la CFNR obtenido a partir de la misma imagen con la versión
actualizada (D), donde se objetiva el aumento secundario de la E/D vertical en comparación con ojo no afecto.
ANÁLISIS MACULAR
Fase aguda
Durante la fase aguda se ha comprobado que el
edema peripapilar se puede extender y afectar a la
mácula, comprometiendo la visión del paciente. Parte
de la recuperación visual objetivada en estos pacientes se puede atribuir a la reabsorción del líquido submacular (figs. 18 y 19).
Fase de resolución
Hemos podido comprobar que se produce un adelgazamiento en el grosor macular central y nasal tras
la NOIA-NA. Además hay una correlación directa entre la agudeza visual y el grosor de los segmentos nasales. Este adelgazamiento probablemente refleja la
afectación del haz papilo-macular, principal responsable del nivel de agudeza visual (figs. 19 y 20).
Figura 18. Retinografía y OCT de una mujer de 80 años durante la fase aguda de una NOIA-NA de ojo derecho. En la OCT
se observa cómo el edema peripapilar alcanza y desprende la
mácula.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 19. Superior: OCT en fase aguda de NOIA-NA en ojo derecho. El edema se extiende hasta llegar a afectar a la mácula. Inferior: OCT un año tras el episodio. Se puede apreciar la reabsorción del edema acompañada de una pérdida de grosor retiniano en
toda la región macular.
Figura 20. OCT macular de una mujer de 79 años que presentó una NOIA-NA en ojo izquierdo tras cirugía de cataratas. A. Exploración macular previa a cirugía de cataratas. B. Exploración macular y de nervio óptico un mes después de la cirugía de catarata del ojo
izquierdo. La paciente presentaba una NOIA-NA en el ojo izquierdo con edema difuso. Se observa un aumento del grosor macular en
la zona nasal, así como del volumen macular, espesor foveal total y de 3 cuadrantes en el análisis de la CFNR. C. Exploración macular y de nervio óptico 1 año tras el episodio. Existe un adelgazamiento de la CFNR supero-temporal, que se acompaña de un adelgazamiento macular de los segmentos nasales de la mácula, con una disminución del volumen total.
OCT DOMINIO ESPECTRAL VS DOMINIO
TEMPORAL
La velocidad con la que se producen avances tecnológicos ha hecho que cuando apenas habíamos
asimilado las características del OCT de dominio temporal dispongamos de los nuevos OCT de dominio es-
pectral, que proporcionan una resolución y reproducibilidad aún mayores. Con esta nueva técnica se mejora la relación señal ruido y los artefactos de la imagen
prácticamente desaparecen. Además al presentar mayor velocidad, se adquieren muchos más cortes; el barrido controla todas las zonas en detalle y no permite
que ninguna quede fuera de la exploración, lo que re-
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Figura 21. OCT con Cirrus y Stratus en un paciente con una NOIA-NA en ojo derecho en fase aguda y crónica. Se puede apreciar como los
valores obtenidos con los dos aparatos son distintos. En este caso en particular, Cirrus y Stratus arrojan valores muy similares en fase de edema, con una media algo más elevada en el Stratus, mientras que en la fase crónica Cirrus proporciona valores más elevados que Stratus.
presenta una clara ventaja frente a los cortes radiales
que realiza el OCT de dominio temporal.
La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha dedicados a la neuropatía óptica isquémica se
han realizado con tomógrafos de dominio temporal,
predominando el modelo Stratus OCT® (Carl Zeiss
Meditec, Dublín, CA).
Hemos comprobado que los valores de la CFNR
calculados por el Stratus OCT y el Cirrus, al igual que
lo que sucede en otras patologías, no son intercambiables (fig. 21), por lo que recomendamos seguir
siempre al mismo paciente con el mismo aparato.
En líneas generales los valores obtenidos con Cirrus son mayores que con Stratus tanto en la fase de
edema como en la fase de atrofia, presumiblemente
porque el adelgazamiento que se produce es severo,
en consonancia con la inversión objetivada en la comparación Cirrus-Stratus en el análisis de la CFNR
cuando están muy adelgazadas en glaucoma.
Hallazgos similares a los referidos previamente se
pueden objetivar con otros OCTs de dominio espectral
(adelgazamiento de la CFNR y macular en la fase de
atrofia), pero de nuevo los valores no son intercambiables entre sí (fig. 22).
• La OCT es una herramienta capaz de cuantificar el
edema de papila inicial en las neuropatías ópticas
isquémicas anteriores, así como de monitorizar la
pérdida posterior de fibras nerviosas tanto en las
formas anteriores como posteriores.
• La OCT permite detectar si existe edema macular
asociado a la NOIA que puede pasar desapercibido
en el examen clínico.
• La OCT ha demostrado que tras la NOIA no
arterítica se puede producir un aumento de la E/D,
aunque menos pronunciado que tras las forma
arterítica.
• La OCT basal ayuda a predecir el patrón de
evolución perimétrica.
• Una vez estabilizada le pérdida de fibras nerviosas,
existe una correlación significativa entre el grado de
adelgazamiento de la CFNR y la AV, así como con
la perimetría.
• Existe un buen acuerdo topográfico entre las zonas
de adelgazamiento detectadas mediante OCT y las
zonas de daño funcional observadas en perimetría.
• El respeto del cuadrante temporal en OCT mejora el
pronóstico de cara a la recuperación visual.
• Hay una correlación directa entre la visión y el
grosor de los segmentos nasales maculares.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 22. El análisis de la CFNR con OCT Cirrus (A) y Spectralis (B) en la fase de atrofia de NOIA-NA revela adelgazamiento de los
cuadrantes ínfero-temporales con ambas estrategias. El análisis macular refleja el adelgazamiento en comparación con el ojo adelfo
(224 vs 246 µ). Cortesía Dr. J. Lara.
CASO CLÍNICO
Paciente de 60 años, enviada a control de fondo de
ojo por su médico de cabecera por padecer hipertensión arterial. En retinografía no midriática se detectó
edema de papila en el ojo derecho. La paciente fue remitida de forma urgente al servicio de neuro-oftalmología. No refería sintomatología visual alguna. La agudeza visual era de 0,9 en ambos ojos. No existía
defecto pupilar aferente relativo. Se realizaron campos
visuales y OCT (fig. 23).
Como único antecedente personal, además de la
hipertensión arterial, refería un accidente de tráfico 2
años antes con traumatismo craneal derecho. Se solicitaron de forma urgente VSG y PCR, que se encontraban dentro de límites normales. Al no ajustarse el
cuadro al de una NOIA típica, se solicitó una resonancia magnética orbitaria y cerebral, informadas como
normales. Dos meses después de la detección del
edema, éste se había resuelto completamente. La paciente fue diagnosticada de NOIA incipiente, una entidad descrita recientemente por Hayreh que representa la fase pre-sintomática de la NOIA-NA. Éstas
progresan a la forma sintomática o NOIA típica en el
45% de los casos, ya sea en las primeras semanas
(20%) o de forma demorada.
La figura 24 muestra la retinografía, campimetría y
OCT de ambos ojos 1 año después del debut con normalización del cuadro.
Figura 23. Retinografía no midriática, campimetría y OCT-Stratus en el momento inicial: NOIA-NA presintomática.
23. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA
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BIBLIOGRAFÍA
Figura 24. Retinografía, campimetría y OCT-Cirrus un año después del episodio de NOIA-presintomática, con reversibilidad
completa del cuadro.
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