4.9: llibre de resums

Títol original:
Llibre de resums 6è Congrés SCARTD
Dipòsit legal:
B-48.473-2008
Edició i composició:
Molagraf, S.L.
Imprimeix:
Gràfiques Pacífic, S. A.
Edició i Secretaria Tècnica del Congrés:
ACTO SERVEIS
Carrer Bonaire, 7
08301 Mataró
ÍNDEX
1. PONÈNCIES
1.1. Ponències Scartd
– Optimització preoperatòria del pacient cardiològic
Dra. Núria Guilera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Cardioprotecció amb anestèsics volàtils
Dr. Juan Carlos de la Pinta García. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Postoperatori: Vigilància postoperatòria del pacient cardiològic
Dra. Ana Mases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Infusors en la ferida quirúrgica
Dr. Julio Mayol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Bloqueigs perifèrics en analgèsia de la paret abdominal
Dr. Victor Mayoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Combinació sinèrgica de fàrmacs analgèsics en el dolor agut postoperatori: de la teoria a
la pràctica
Dr. Cristian Dürsteler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Asèpsia i procediments segurs a l’anestèsia regional ecoguiada
Dr. Alejandro Ortega Romero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– La ecografia en l’anestesia regional de l’estremitat superior, supraclavicular vs axil·lar
Dr. Julio Sainz López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Accessos vasculars a la llum de la ecografia
Dra. Pilar de Diego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Disseny d’un quiròfan segur
Sr. Joaquin Teruel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Els riscos laborals dels anestesistes
Dr.Rafael Padrós . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Normes de treball segur i usos d’equips de protecció individual
Sra. Esther Romero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– La salut dels Metges
Dr. Jaume Roigé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– El metge malalt. Una resposta del propi col·lectiu
Dr. Jaume Padrós . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Problemàtica de la metgessa embarassada
Carmen Gomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Noves aplicacions BIS: com incrementar la seguretat i controlar la analgèsia
Dr. Emilio Matute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Ponències Infermeria
– Seguretat en l’entorn professional
Sra. Ana Martin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Adaptació de les mesures de seguretat al pacient amb deficiències cognitives/sensorials i
drogodependències
Sra. Roser Santacatalina i Sra. Gemma Cabedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– El dolor de les famílies
Sra. Teresa Plumed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Repercussió del dolor a la vida laboral
Sra. Gemma Montseny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Avenços en el maneig del dolor
Sra. Maria José García. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– El dolor a la cultura oriental
Sra. Wai Wai Cho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
9
11
13
14
15
16
18
19
21
23
24
24
25
26
27
33
34
38
40
41
42
2. COMUNICACIONS ORALS
2.1.
Comunicacions SCARTD
Divendres 7 de novembre de 2008
Sessió 1. Aula 1 (15:30 a 17:00 h.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadors: Dr. Jesus Cuenca i Dr. Vicente Sorribes
45
3
ÍNDEX
Sessió 2. Aula 2 (15:30 a 17:00 h.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadors: Dra. Maria Rull i Dra. Patricia Iglesias
49
Sessió 3. Aula 3 (15:30 a 17:00 h.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadors: Dra. Mª Victoria Moral i Dra. Rosa Borràs
53
Sessió 4. Aula 1 (17:30 a 19:00 h.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadors: Dra. Pilar Baixarias i Dr. Carles Hervás
59
Sessió 5. Aula 2 (17:30 a 19:00 h.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadors: Dr. Antoni Villalonga i Dra. Maria J. Colominas
63
Sessió 6. Aula 3 (17:30 a 19:00 h.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadors: Dra. Carmen Colillas i Dr. Gabriel Ollé
67
2.2. Comunicacions INFERMERIA
Divendres, 7 de novembre de 12:15 a 13:15 hores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Sr. Joan Mateu Lorenzo
71
3. PÒSTERS
3.1.
Congrés SCARTD
Dissabte, 8 de novembre de 2008 de 09:00 a 10:30
SESSIÓ 1
Panels de P1 a P8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadora: Dra. Maria José Colominas
SESSIÓ 2
Panels de P9 a P15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderadora: Dra. Neus Fábregas
SESSIÓ 3
Panels de P16 a P23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dr. Álex Pérez
SESSIÓ 4
Panels de P24 a P31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dr. Marcial Villamor
SESSIÓ 5
Panels de P32 a P38. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dr. Demetrio Mulas
SESSIÓ 6
Panels de P39 a P44. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dra. Lourdes Parra
SESSIÓ 7
Panels de P45 a P51. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dra. Rosa Borrás
SESSIÓ 8
Panels de P52 a P58. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dr. Fernando Escolano
SESSIÓ 9
Panels de P59 a P65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dr. Gabriel Ollé
SESSIÓ 10
Panels de P66 a P72. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dr. Julio Sainz
SESSIÓ 11
Panels de P73 a P78. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dra. Patricia Iglesias
SESSIÓ 12
Panels de P79 a P84. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moderador: Dra. Mª López Gil
77
81
85
89
93
97
100
103
107
111
115
119
3.2. Pòsters Jornada d’INFERMERIA
Divendres, 7 de novembre de 18:30 a 19:00 hores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
122
P o n è n c i e s
Dra. Núria Guilera
Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Corporació Sanitària Parc Taulí
Les complicacions cardíaques suposen un dels riscs més importants dels
pacients que es sotmeten a cirurgia no cardíaca.
1. CARDIOPATIA ISQUÈMICA: La optimització terapèutica dels pacients amb
cardiopatia isquèmica consistirà en seleccionar aquells considerats d’alt risc,
per plantejar-se si requereixen tractament mèdic (tal com beta-blocadors i
estatines) o revascularització coronària, prèviament a la intervenció quirúrgica.
Aquesta selecció es fa per mitjà de l’estratificació de risc de complicacions perioperatòries en funció de: la presència o absència de predictors clínics de risc cardiovascular, el risc del tipus de cirurgia i la capacitat funcional del pacient. Aquest risc es pot estimar de forma senzilla amb l’index RCRI
(Revised Goldman Cardiac Risk Index) que inclou 6 predictors independents
de complicacions cardíaques majors:
1. HISTÒRIA DE CARDIOPATIA ISQUÈMICA ( història de infart de miocardi
o test estrès positiu, dolor toràcic coronari, ús de nitrits, Q patològiques)
2. HISTÒRIA DE INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
3. HISTÒRIA DE MALALTIA CEREBROVASCULAR
4. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDENT
5. INSUFICIÈNCIA RENAL amb creatinina sèrica>2mg/dl
6. CIRURGIA D’ALT RISC (inclou qualsevol intervenció intraperitoneal, intratoràcica o vascular supraengonal)
1.1 La revascularització coronària es pot realitzar mitjançant bypass coronari quirúrgic o intervenció coronària percutànea (PCI) utilitzant angioplàstia sola o amb col.locació d’endopròtesi (“stents”).
Les indicacions d’angiografia i revascularització són les mateixes que si
el malalt no s’operés i vindran determinades pels resultats de les proves cardiològiques no invasives, que seleccionaran només un grup de pacients d’alt
risc cardíac. A més, la decisió ha de tenir en compte que qualsevol reducció
en el risc cardiovascular amb la revascularització preoperatòria, s’ha de contrarestar, al menys en part, pels riscs associats al procediment de la revascularització en sí i amb el risc de la possible interrupció del tractament amb
clopidogrel en pacients als que se’ls col·loca stents.
Després de la col·locació de stents coronaris, els convencionals
(metàl·lics) precisen un mínim recomanat d’un mes de tractament antiagregant doble amb àcid acetil salicílic (AAS) i clopidogrel, i d’un any pels stents
farmacoactius. Això permet evitar la trombosi dels stents, que és una complicació greu que pot resultar en infart de miocardi (IM) o mort. El risc de
trombosi perioperatòria no és només pel fet de suspendre l’anticoagulació
sinó també per l’estat afegit d’hipercoagulabilitat que promou l’estrés quirúrgic en sí mateix. Com més propera la cirurgia després de PCI, major el
risc.
Per tant, el moment de la revascularització ha de valorar-se depenent de
la urgència del procediment a realitzar i l’estabilitat de la patologia cardíaca
de base. En tots els pacients portadors de stents s’ha de continuar AAS durant tot el període perioperatori.
Resumint: les indicacions d’angiografia coronària, intervenció coronària
percutànea i bypass cardíac mai seran profilàctiques preoperatòries. Es realitzaran si es preveu que reduiran la mortalitat a llarg termini i prolonguen
la supervivència. A més, si pensem que la intervenció quirúrgica no és demorable al menys en 6-12 setmanes pot no aconsellar-se revascularització coronària percutànea, per la morbimortalitat que se’n podria derivar. En aquests
casos s’hauria de pensar en tractaments alternatius com poden ser maximitzar el tractament mèdic i, posteriorment a la intervenció, plantejar-se la possible revascularització.
Totes aquestes consideracions sobre indicacions d’un tipus de procediment cardiològic o un altre, ens condueixen a l’establiment de comités multidisciplinars formats per anestesiòlegs, cardiòlegs intervencionistes i cirurgians per prendre decisions sobre situacions complexes.
1.2 Tractament mèdic
1.2.1 Beta-blocadors adrenèrgics (BB)
En els últims anys, diversos estudis sobre l’ús perioperatori de beta-bloquejants cardioselectius B-1 suggereixen que pacients amb coronariopatia, coneguda o no, poden operar-se amb relativa seguretat si se’ls hi dóna preoperatòriament (disminueixen la isquèmia perioperatòria i el risc d’IM i mort
en pacients d’alt risc). Per altra banda, recents estudis que avaluen la seva
eficàcia i seguretat han donat resultats controvertits, en el sentit que si bé es
confirma una reducció en el IM amb l’ús de BB, en canvi augmenta el risc
d’accident vascular cerebral i mort perioperatòria. Donats aquests resultats,
es considera que pot ser beneficiós en un grup reduït de pacients amb alt risc
cardiovascular (RCRI>3) i en els pacients que ja els estan prenent de forma
crònica. No estaria indicat iniciar-los en pacients sense alt risc cardíac
(RCRI<3).
1.2.2. Estatines
L’ús perioperatori d’estatines s’associa a una reducció de la mortalitat perioperatòria i a llarg termini. Disminueix els events cardíacs en els pacients amb
coronariopatia, redueix el risc d’AVC i millora la clínica de claudicació intermitent. Els efectes beneficiosos, a més de la seva acció hipolipemiant, sembla ser pels seus efectes antiinflamatoris, antitrombòtics i antiproliferatius.
En pacients que es sotmeten a cirurgia vascular major o amb malaltia coronària, es recomana continuar el tractament amb estatines si el portava, i en
el cas dels no tractats prèviament, es recomana iniciar la teràpia amb estatines abans de cirurgia vascular.
1.3 Temps de demora quirúrgica recomanat després de síndrome coronària aguda (SCA) per ciruria electiva no cardíaca:
• 3 mesos: en el cas d’IAM no complicat (mínim 1 mes), després de revascularització quirúrgica coronària (bypass), després d’angioplàstia
(mínim 1-2 setmanes), després de la col·locació de stents metàl.lics (
mínim 6 setmanes).
• 6 mesos: després d’IAM complicat (extensió moderada-important o
FE<45%).
• 1 any després de la col·locació de stents farmacoactius.
Aquells pacients diferibles uns dies-setmanes, però que no poden esperar 3 mesos a ser intervinguts quirúrgicament són els que podrien ser tributaris de rebre betabloquejants durant tot el període perioperatori, si compleixen els criteris de grup d’alt risc cardiovascular.
1.4 A més del tractament específic de la cardiopatia isquèmica, caldrà controlar i tractar l’anèmia preoperatòria i seguir un estricte control de les glicèmies.
7
PONÈNCIES
OPTIMITZACIÓ PREOPERATÒRIA DEL PACIENT CARDIOLÒGIC
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
2. INSUFICIÈNCIA CARDIACA (IC)
Hi ha poca evidència a la literatura de com manejar preoperatòriament la IC.
En general els pacients amb història d’IC que estan assimptomàtics al moment d’operar-se, han de continuar la seva medicació habitual.
El risc de complicacions cardíaques perioperatòries és aproximadament
el doble quan els signes d’IC són presents en el preoperatori. Per tant, els experts coincideixen en que la insuficiència cardíaca s’ha de estabilitzar i optimitzar el màxim possible abans de la intervenció quirúrgica i que una insuficiència cardíaca descompensada és una contraindicació absoluta per a una
cirurgia electiva. El “com” és millor optimitzar i “fins quan” tampoc està ben
establert. Respecte al període de demora és preferible esperar 1 setmana o
més des de la ressolució dels símptomes, si es disposa de temps.
Respecte al tractament, és raonable recomanar el mateix maneig que es
fa en els pacients amb IC que no s’han d’operar, és a dir, s’utilitzen inhibidors de l’enzim convertor d’angiotensina (IECAs), antagonistes dels receptors
de l’angiotensina II (ARA II), beta-blocadors i diurètics.
Els IECAs són el tractament d’elecció en IC de debut en el preoperatori.
El benefici en pacients amb IC sembla que supera al risc d’hipotensió intraoperatòria associat a l’ús d’aquests agents, els diurètics també són segurs, tot
i que s’ha d’estar alerta quant a l’estat hidroelectrolític preoperatori.
Quant als beta-blocadors, els pacients que els prenen com a tractament
de la IC crònica els haurien de continuar en el període perioperatori. No queda
clar el seu ús en pacients amb IC preoperatòria que no els portaven, i ja que
el beta bloqueig adequat pot precisar setmanes o mesos, és preferible iniciar-lo només si s’ajorna la cirurgia per un període llarg i no prescriure’ls en
cas d’intervenció urgent.
L’espironolactona forma part important del tractament IC crònica però aumenta el risc d’hiperpotassèmia perioperatòria, especialment si s’administren
en combinació amb altres inhibidors del sistema renina-angiotensina-aldosterona, insuficiència renal prèvia, diabetes o anèmia.
3. HIPERTENSIÓ ARTERIAL (HTA)
Si el pacient presenta HTA lleu o moderada i sense afectació d’òrgans diana,
no hi ha evidència que sigui beneficiós posposar la cirurgia.
Els fàrmacs antihipertensius s’han d’administrar fins el mateix dia de la
cirurgia inclòs i s’han de reprendre en el postoperatori immediat, especialment els betablocadors i alfa-2 agonistes, pel perill de rebot davant la seva
retirada brusca. Menció apart mereixen els IECAs i els ARA II. El seu ús perioperatori és controvertit i es recomanarà o no fins el mateix dia de intervenció depenent de diversos factors: de la indicació d’aquests antihipertensius
(insuficiència cardíaca, grau de hipertensió arterial...), de la presència de hipovolèmia, del tipus de cirurgia (potencialment sagnant.). En el cas de HTA
greu (TAsistòlica > 180 mmHg i TAdiastòlica > 110 mmHg), la tensió arterial
(TA) sí s’ha de controlar abans de la cirurgia electiva, sobretot si és d’aparició
recent i pot ser apropiat descartar possibles causes.
BIBLIOGRAFIA:
1. Fleisher, LA, Beckman, JA, Brown, KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the
American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology,
Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2007;116:1971-1996.)
2. Avaluació Cardiològica. Quan consultar al cardiòleg. Febrer 2008. www.scartd.org/
sap/guies/guies/def.htm.
3. Lee, TH, Marcantonio, ER, Mangione, CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiacsurgery. Circulation 1999; 100:1043.
4. McFalls, EO, Ward, HB, Moritz, TE, et al. Coronary-artery revascularization before
elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351:2795.
5. Poldermans, D, Schouten, O, Vidakovic, R, et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major
vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1763.
6. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial POISE Study Group. The
Lancet 2008;371:1839-1847.
7. O'Neil-Callahan, K, Katsimaglis, G, Tepper, MR, et al. Statins decrease perioperative
cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery. The Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:336
8. Groban L., Butterworth J., Perioperative Managment of Chronic Heart Failure. Anesth
Analg 2006;103:557-75.
9. Document de Consens sobre Hipertensió Arterial i Anestèsia de les societats catalanes d’Anestèsia i d’Hipertensió Arterial. Maig 2008. www.scartd.org/sap/guies/
guies/def.htm.
Dr. Juan Carlos de la Pinta García
Servicio de Anestesia. FJD-Capio. Madrid
La isquemia y la posterior reperfusión del miocardio, pueden producir daño
reversible o irreversible dependiendo de la intensidad de la isquemia y del
grado de protección del miocardio. La gran mayoría de los tratamientos de
la disfunción miocárdica que se dan hoy día, van dirigidos a mejorar la relación aporte demanda de oxígeno, ya sea mediante fármacos alfa agonistas,
betaagonistas o bloqueantes del calcio.
Gracias a los avances producidos en los últimos años sobre los mecanismos fisiopatológicos implicados en el daño miocárdico producido por la isquemia y al estudio de los cambios que se producen a nivel celular y molecular, tanto en el momento de la isquemia como en la reperfusión
post-isquémica, se ha podido demostrar la existencia de nuevos fenómenos
de protección celular que pueden ser activados incluso ates de que se dproduzca el daño por la isquemia, también se ha constatadola existencia de fármacos que pueden activar estos mecanismos o inhibirlos. El estudio de estos
nuevos fenómenos de “preacondicionamiento y poscondicionamiento” ocupa
una parte importante de los trabajos publicados en la última década en las
revistas médicas. Los posibles métodos de protección celular son estudiados
y valorados con trabajos in Vitro y con trabajos clínicos que buscan sus posibles aplicaciones en la clínica.
Protección previa a la isquemia. Precondicionamiento
En 1986 Murry1 y colaboradores publicaron por primera vez el fenómeno de
protección celular por precondicionamiento isquémico, lo describían como
el fenómeno consistente en breves episodios de isquemia y reperfusión
realizados antes de la isquemia prolongada para lograr reducir el tamaño del
área infartada. Es por lo tanto un mecanismo de protección endógena que se
activa por el contacto de un estímulo (isquemia breve), y que pone en funcionamiento una serie de reacciones intracelulares que producen en la célula miocárdica un efecto protector. Este mecanismo se ha constatado su
existencia en numerosas especies,2 incluido el hombre,3 sin embargo es difícil buscar aplicaciones clínicas para este fenómeno protector debido a que
es necesaria su aplicación previa a la fase de isquemia. No obstante se han
publicado trabajos donde se demuestra el efecto protector del precondicionamiento isquémico en procedimientos donde el episodio isquémico es seguro, como la angioplastia y la cirugía de bypass aortocoronario.4, 5 El efecto
protector del precondicionamiento tiene dos fases, una fase mas inmediata
pero de corta duración y otra que aparce mas tardíamente y que es mas duradera, aunque parece ser, a priori, menos intenso su grado de protección,
es un efecto “segunda ventana” que también tiene su modelo clínico.
En estudios retrospectivos se ha visto que los pacientes que tenían un infarto de miocardio precedido de episodios de angina en las 48-24 horas de
su llegada a urgencias tenían un infarto de menor tamaño, con menor elevación enzimática y una mejor recuperación, que los pacientes con infarto sin
angor previo.6
En la actualidad se conocen varios estímulos diferentes a la isquemia capaces de desencadenar mecanismos de protección endógena similares a los
del precondicionamiento isquémico. Es el caso del Sevoflurano, gas halogenado en el que se han descrito fenómenos de protección miocárdica por preacondicionamiento y por acción directa como efecto de sus propiedades farmacológicas (cronotrópico negativo, antiarritmico, vasodilatador…).
Los mecanismos moleculares del precondicionamiento por Sevoflurane se
están estudiando, aunque hoy ya se conocen bastante bien, se trata de un
mecanismo que sigue el orden de “desencadenante, mediador, efector”.
(Fig. 1). El conocimiento de estos mecanismos permite abordar estrategias terapéuticas adecuadas, uno de los elementos clave en el precondicionamiento
farmacológico son los canales de Katp dependientes que están en la membrana mitocondrial,7 la estimulación de estos canales por sevoflurane se
puede aplicar como una medida terapéutica en circunstancias en las que se
prevén fenómenos isquemicos perioperatorios o postoperatorios. Los canales de Katp dependientes tienen un papel clave en la funcionalidad del miocardiocito, sobre todo en los momentos de isquemia y reperfusión (fig. 2).
La reperfusión postisquemica es más lesiva que la propia isquemia y
puede alterar profundamente la función cardiaca. Los principales mediadores de esta lesión son los radicales libres de oxigeno (ROS) y los neutrófilos.
Al iniciarse la reperfusión se generan grandes cantidades de ROS que inducen daño histico oxidativo. Los neutrófilos se activan y liberan enzimas líticas que producen lesión de las estructuras celulares.
Protección después de la reperfusión. Poscondicionamiento.
La reperfusión del miocardio isquémico es un requisito para poder salvarlo
de las consecuencias de la isquemia, bien es cierto que el precio que se paga
es alto, ya que las lesiones post reperfusión son de gran importancia: daño
endotelial, alteración de la función contráctil, fenómenos apoptoticos y necrosis. La posibilidad de manipular los procesos de estrés oxidativo que se dan
en la célula tras la isquemia pueden conducir a mayor grado de protección
celular. El intercambiador sarcolémico de Na+/H+ (NHE) es el mayor regulador del ph intracelular y uno de los mecanismos mas importantes para reestablecer el mismo después de la acidosis inducida por la isquemia. El poscondicionamiento es el fenómeno por el cual se produce protección por
pequeñas isquemias al final de la isquemia prolongada y antes de la reperfusión. Zhao lo describe como poscondicionamiento isquemico8 y lo compara en su trabajo con el precondicionamiento concluyendo que protege
menos que el precondicionamiento. Los halogenados parece que también
están implicados en los fenómenos de poscondicionamiento, fundamentalmente mediante la reducción de la activación de los neutrófilos, aunque existen trabajos que apuntan también a los canales de Katp dependientes como
mecanismos implicados en la protección postreperfusión.
Conclusiones
Existe ya una gran cantidad de artículos que muestran que los anestésicos
volátiles producen protección contra los efectos reversibles e irreversibles de
la isquemia. Los halogenados además de sus efectos directos de protección
miocárdica mediante el efecto inotrópico negativo, cronotrópico negativo y
vasodilatador coronario o su acción sobre el sistema nervioso autónomo, mejorando la relación aporte-demanda de oxígeno, tienen un efecto antiisquémico por activación de los procesos de precondicionamiento y poscondicionamiento que inducen la preservación de los niveles intracelulares altos de
ATP, efecto anticalcico y la función de quelante de radicales libres de oxigeno.
Los halogenados, y en mayor medida -Sevoflurano-, tienens una capacidad
demostrada de reducir las consecuencias de la isquemia miocárdica.
9
PONÈNCIES
AGENTES HALOGENADOS Y CARDIOPROTECCION
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
BIBLIOGRAFÍA:
1. Murry CE, Jennings RB;Reimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal
cell injury in ischemic myocardium.Circulation 1986;74:1124-36.
2. Ytrehus K, Liu Y,Downey JM. Preconditioning protects ischemic rabbit heart by protein kinase C activation. Am J Physiol 1994;266;H1145-52.
3. Yellon DM,et all,Preconditioning the human myocardium. Lancet 1993;342:276-7.
4. Jenkins DP et all. Ischaemic preconditioning reduces troponin T release in patients
undergoing coronary artery bypass surgery.Heart 1997;77:314-8.
5. Laskey WK et all. Frequency and clinical significance of ischemic preconditioning
during percutaneous coronary intervention.J Am Coll Cardiol 2003;42:998-1003.
6. Kloner RA et all. Previus angina alters in hospital outcome in TIMI. A clinical correlate to preconditioning.?.Circulation 1995;91:291-7.
7. Sato t et all.Selective pharmacological agents implicate mitochodrial but no
sarcholemal Katp chanels in ischemic cardioprotection. Circulation 2000;
101:2418-23.
8. Zhao ZQ et all. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during
reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2003; 285. H579-88.
9. Vinten-Johansen J.2004.Involvement of neutrophils in the pathogenesis of lethal
myocardial reperfusión injury.Cardiovasc. res. 61,481-497.
10. Detleft Obal et all . “The influence of mitochondrial Katp channels in the cardioprotection of preconditioning and postconditioning by sevoflurane in the rat invivo.”Anest Analg 2005;101:1252-60.
10
Dra. Ana Mases
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Mar-Esperança. Barcelona
Segons un dels estudis més recents (The POISE Study), les complicacions
cardíaques majors perioperatòries (mort cardiovascular, IAM no mortal i aturada cardíaca no mortal) en cirurgia no cardíaca afecten gairebé al 7% de la
població de risc cardiovascular [1]. La més freqüent d’aquestes complicacions és el infart agut de miocardi perioperatori (IAMP), la incidència del qual
oscil·la entre l’1-5% depenent de la població estudiada (segons si es mira en
la població general o en una població de risc) [2] i s’associa a una elevada
mortalitat [3]. A més, l’IAMP no mortal constitueix un factor de risc independent de mortalitat cardiovascular i de IAM no mortal durant els 6 mesos postoperatoris [4]. El diagnòstic del IAMP és difícil, molts cops passa desapercebut i un cop diagnosticat el tractament és complicat donat que el
perioperatori dificulta el tractament anticoagulant i fibrinolític. Per tot això, i
per les connotacions en el pronòstic del pacient a llarg termini, la millor estratègia en el maneig de l’IAM perioperatori és aquella que emfatitza en la
seva prevenció.
L’IAMP és dóna majoritàriament durant els 3 primers dies del postoperatori. Durant aquest període, els signes i símptomes cardíacs poden quedar
emmascarats pel tractament analgèsic postoperatori o poden atribuir-se a altres tipus de complicacions (NVPO, atelèctasis, hipovolèmia, …). S’estima
que només el 14% dels pacients que presenten un IAMP experimenten dolor
toràcic i només el 53% manifesten algun signe clínic que ens faci sospitar
l’IAM [5]. A l’estudi POISE, menys del 40% dels pacients que van patir un IAM
no mortal van manifestar algun tipus de simptomatologia isquèmica [1]. Tenint en compte aquest context, s’han proposat uns criteris diagnòstics per
l’IAMP sensiblement diferents als de l’IAM no perioperatori basant-se fonamentalment en criteris electrocardiogràfics i marcadors específics de necrosi
miocardíaca [2][2].
La fisiopatologia de l’IAMP no està clara i sembla ser que no és exactament la mateixa que la de l’IAM no perioperatori. Així com la causa del IAM
no perioperatori és majoritàriament la ruptura d’una placa vulnerable preexistent amb trombosi arterial aguda, en l’IAM perioperatori els estudis demostren que en la majoria de casos no hi ha plaques fisurades i que només
aproximadament un terç presenten un trombus intracoronari. Aquestes troballes suggereixen que la majoria d’IAMP són deguts a un increment en la demanda d’oxigen en el context d’una estenosi coronària fixa i que serien conseqüència d’una isquèmia miocàrdica prolongada en presència de malaltia
coronària estable [6, 7]. Aquest fet explicaria la forma de presentació de
l’IAMP ja que la majoria cursen sense elevació del segment ST i són no transmurals (sense ona Q) [8].
Segons Landesberg, les complicacions cardíaques postoperatòries, inclòs l’IAM, estan fortament relacionades amb canvis isquèmics postoperatoris amb descens del ST de llarga durada. La presència d’un descens prolongat del segment ST en el postoperatori (durant 20-30min consecutius o bé
acumulats durant més d’1-2hores) s’associa a complicacions cardíaques, no
així els descensos del ST de curta durada (<10 min) [9]. La gran majoria dels
canvis isquèmics a l’ECG perioperatoris, inclosos aquells que s’acompanyen
d’elevació en les troponines, reverteixen completament a l’ECG basal. El factor que més s’ha associat a la isquèmia i l’IAM postoperatòria és l’increment
moderat de la freqüència cardíaca sense que aquesta arribi molts cops a superar els 90-100 bpm. Altres factors són la hipoxèmia i l’anèmia.
La isquèmia postoperatòria detectada per monitor, és millor predictor de
morbiditat cardíaca que la isquèmia intraoperatòria. L’evidència de canvis isquèmics intraoperatoris (descens del ST) és relativament freqüent, però la
rellevància d’aquesta troballa depèn de la probabilitat clínica que el pacient
tingui malaltia coronària, per tant aquests canvis electrocardiogràfics s’han
d’interpretar en el context del pacient [10].
La majoria de les complicacions isquèmiques es produeixen a les precordials V2,V3 i V4. V4 és la més sensible de les derivacions precordials per
detectar la isquèmia miocàrdica prolongada i IAM en el postoperatori i és la
que s’ha d’utilitzar en cas que només puguem monitorar una sola precordial
[11]. El monitoratge rutinari continu postoperatòria de l’ECG de 5 electrodes/2 derivacions amb anàlisi electrònica del segment ST té una baixa sensibilitat per detectar episodis d’isquèmia prolongada en pacients d’alt risc
quan es compara amb l’ECG de 12 derivacions [12].
Actualment el marcador d’elecció és la troponina T o la troponina I, les
quals són més cardioespecífiques que la CK-MB i tenen una elevada sensibilitat; detecten inclús àrees microscòpiques de necrosi miocàrdica. La seva
alliberació és bifàsica: hi ha un alliberament inicial de troponina del citosol
cap a la circulació que es manifesta amb un augment en la circulació a partir de 3h del inici de la lesió i arriba al màxim a les 12-24h. Posteriorment
s’allibera troponina estructural observant un segon pic plasmàtic a les 2448h. Els valors poden romandre elevats durant 10-14 dies després de la lesió
permetent un diagnòstic tardà de l’IAMP, però dificultant el diagnòstic d’un reinfart; en aquest últim supòsit pot ser d’utilitat la CK-MB [13]. Un valor elevat de la troponina es defineix com aquell que excedeix el percentil 99 d’un
grup control de referència i ve determinat per cada laboratori. Altres causes
d’elevació de la troponina són insuficiència cardíaca, TEP, sepsi; en cas de
dubte podria ser d’utilitat l’ecocardiografia per veure els defectes segmentaris de la motilitat.
A quins pacients caldrà realitzar ECG i determinacions seriades de troponina en el postoperatori?
Segons la literatura existent, la pràctica rutinària d’aquestes proves
s’haurà de restringir a aquells pacients amb factors de risc de complicacions
cardiovasculars. L’ECG seriat postoperatori (postoperatori immediat, 1er i 2on
dia) s’ha de considerar de rutina en tots els pacients de cirurgia vascular i
probablement també en altres postoperatoris de pacients amb alta probabilitat de presentar malaltia coronària. En la resta de pacients estaria indicat
si han manifestat algun signe suggestiu d’isquèmia miocàrdica [10].
Si el pacient té malaltia coronària coneguda, múltiples factors de risc coronari o creiem que té un risc elevat de patir complicacions cardiovasculars
en el postoperatori, haurem de considerar l’obtenció de troponines seriades
(diàriament fins al 3er dia postoperatori) [5]. La fiabilitat de la prova augmenta quan es du a terme en poblacions amb una probabilitat pre-test elevada per la malaltia o per l’aparició de complicacions. La seva aplicació en
pacients amb una probabilitat pre-test baixa donarà lloc a molt falsos positius [10].
En les guies més recents de la AHA, en pacients de baix risc, la vigilància
amb ECG i troponina seriats només es recomana si el pacient desenvolupa
signes perioperatoris de disfunció cardiovascular [14]. En pacients de risc
intermedi l’evidència és menys concloent i ens haurem de basar en el judici
clínic.
Què podem fer per prevenir les complicacions cardiovasculars en el postoperatori?
Hi ha una sèrie de factors dinàmics postoperatoris que poden augmentar
la probabilitat de isquèmia miocàrdica postoperatòria i que nosaltres podem
intentar controlar: taquicàrdia, anèmia, tremolor, hipotèrmia, hipoxèmia i dolor.
Pel què fa a les estratègies de prevenció farmacològiques en el postoperatori serien vàlides les mateixes que es consideren pel període preoperatori
(betablocadors, estatines, antiagregants plaquetaris....). Un dels problemes
principals amb els quals ens trobem en el postoperatori és la suspensió del
11
PONÈNCIES
POSTOPERATORI: VIGILÀNCIA POSTOPERATÒRIA DEL PACIENT CARDIOLÒGIC
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
tractament habitual del pacient. En aquest sentit, intentar evitar al màxim les
“vacances farmacològiques” molt probablement constitueixi un factor important a l’hora d’evitar les complicacions cardiovasculars.
Pel què fa als beta-blocadors disposem de formulacions intravenoses que
es poden administrar durant el postoperatori immediat en cas que el pacient
no pugui prendre el tractament via oral. La retirada de les estatines en el
postoperatori de pacients de cirurgia vascular s’ha associat a un increment
de la troponina i del combinat de IAM i mort de causa cardiovascular [15]. Le
Manach et al. van observar que la retirada de les estatines més de 4 dies en
pacients que les prenien crònicament constituia un predictor independent de
necrosi miocàrdica postoperatòria [16].
Una revisió sistemàtica recent dels riscos cardiovasculars de la retirada
perioperatòria de l’AAS en pacients en prevenció secundària, la retirada de
l’AAS precedia fins a un 10,2% de les síndromes cardiovasculars agudes
postoperatòries amb intervals de temps entre la retirada de l’AAS i l’aparició
de la complicació de 8.5 ± 3.6 dies per la síndrome coronària aguda [17]. El
no cumpliment del tractament antiagregant plaquetari en el postoperatori
immediat és d’especial rellevància en els pacients portadors de stents coronaris.
En les últimes guidelines de la AHA s’incorpora com a recomanació de
classe II el control estricte de la glucèmia en el perioperatori de pacients diabètics o amb hiperglucèmia aguda, que tenen risc de patir isquèmia miocàrdica o que es sotmeten a cirurgia vascular o altre cirurgia major no cardíaca,
en els quals està planificada l’estada a reanimació [14]. La hiperglucèmia
està directament relacionada amb la mortalitat en cas de IAM. La odds ratio
de patir un IAM en els pacients diabètics augmenta proporcionalment al nivell de glucèmia en dejú. Actualment es suggereix mantenir la concentració
de glucosa en valors inferiors als 150mg/dl a ser possible mitjançant
l’administració d’insulina iv en perfusió contínua.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Devereaux, P.J., et al., Effects of extended-release metoprolol succinate in patients
undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2008. 371(9627): p. 1839-47.
2. Devereaux, P.J., et al., Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the
events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ, 2005. 173(6): p.
627-34.
3. Badner, N.H., et al., Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology, 1998. 88(3): p. 572-8.
12
4. Mangano, D.T., et al., Long-term cardiac prognosis following noncardiac surgery.
The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA, 1992. 268(2):
p. 233-9.
5. Devereaux, P.J., et al., Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ,
2005. 173(7): p. 779-88.
6. Landesberg, G., The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts
and perspectives. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003. 17(1): p. 90-100.
7. Cohen, M.C. and Aretz, T.H., Histological analysis of coronary artery lesions in fatal
postoperative myocardial infarction. Cardiovasc Pathol, 1999. 8(3): p. 133-9.
8. Landesberg, G., et al., Myocardial infarction after vascular surgery: the role of prolonged stress-induced, ST depression-type ischemia. J Am Coll Cardiol, 2001.
37(7): p. 1839-45.
9. Landesberg, G., Monitoring for myocardial ischemia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2005. 19(1): p. 77-95.
10. Wright, D.E. and Hunt, D.P., Perioperative surveillance for adverse myocardial
events. South Med J, 2008. 101(1): p. 52-8.
11. Landesberg, G., et al., Perioperative myocardial ischemia and infarction: identification by continuous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology, 2002. 96(2): p. 264-70.
12. Martinez, E.A., et al., Sensitivity of routine intensive care unit surveillance for detecting myocardial ischemia. Crit Care Med, 2003. 31(9): p. 2302-8.
13. Wolfe, J.B., JH; Howell, SJ, Cardiac troponins: their use and relevance in anaesthesia and critical care medicine. Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care & Pain, 2008. 8(2): p. 62-66.
14. Fleisher, L.A., et al., ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Developed in Collaboration
With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation, 2007. 116(17):
p. 1971-96.
15. Schouten, O., et al., Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after
vascular surgery. Am J Cardiol, 2007. 100(2): p. 316-20.
16. Le Manach, Y., et al., The impact of postoperative discontinuation or continuation
of chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery. Anesth
Analg, 2007. 104(6): p. 1326-33, table of contents.
17. Burger, W., et al., Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its
continuation - review and meta-analysis. J Intern Med, 2005. 257(5): p. 399-414.
Julio Mayol. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Profesor Asociado de Cirugía
Servicio de Cirugía I, Hospital Clínico San Carlos – Universidad Complutense de Madrid
Introducción
La cirugía tiene entre sus efectos secundarios más importantes la aparición
de una sensación desagradable, de variable intensidad y con una importante
carga emocional, debida a la estimulación local de terminaciones nerviosas
y que se conoce como dolor. Esta sensación, además, se asocia a repercusiones orgánicas potencialmente negativas para el paciente. El estímulo doloroso quirúrgico genera modificaciones funcionales en el organismo que,
aunque teleológicamente tuvieran un efecto protector como señal de alarma,
resultan nocivas y pueden aumentar la morbimortalidad postoperatoria. Por
ejemplo, la disminución de la movilidad abdominal asociada al dolor en las
laparotomías produce una restricción respiratoria que aumenta la incidencia
de complicaciones pulmonares como la atelectasia o la neumonía. Además,
lo estímulos nociceptivos modifican la respuesta inflamatoria e inmune, lo
que puede inducir una respuesta inflamatoria sistémica o modificar la protección frente a la infección o a la diseminación tumoral. Por ello, resulta
prioritario diseñar estrategias para un abordaje efectivo del control analgésico postoperatorio.
El progreso de la farmacología ha llevado al desarrollo de sustancias analgésicas, de administración local o sistémica, que controlan el dolor postoperatorio de manera efectiva. Sin embargo, los analgésicos no están carentes
de efectos secundarios, que pueden variar en intensidad, producir morbilidad
e incluso ser letales. Por tanto, la analgesia postoperatoria continúa siendo
un reto para todos aquellos involucrados en el cuidado del paciente. Como estrategia ideal, el objetivo de la analgesia postoperatoria debe ser quíntuple:
1. Eliminar el dolor; 2. Bloquear los impulsos nociceptivos; 3. Facilitar una
más rápida recuperación de las funciones normales del organismo; 4. No interferir con la rehabilitación del paciente; 5. Tener mínimos efectos secundarios.
Perfusión de la herida quirúrgica: concepto, evidencia y técnica
Basándose en el antiguo concepto de la aplicación de anestésicos a las heridas quirúrgicas, en los últimos tiempos ha resurgido la perfusión continua
de anestésicos locales para el control postoperatorio del dolor. Con su utilización, además de reducir el dolor de la herida, se consigue disminuir el consumo de analgésicos sistémicos con un buen perfil de seguridad. Desde que
quedó demostrada, por primera vez, la utilidad de la técnica, se ha generado
evidencia sobre la aplicación de la perfusión de anestésicos locales en la herida quirúrgica en cirugía ortopédica, cirugía abdominal abierta y laparoscópica, cirugía cardiotorácica, cirugía ginecológica y cirugía urológica.
En cirugía abdominal, se han publicado ocho estudios de los cuales cinco
son prospectivos aleatorizados doble ciego y controlados con placebo. En
ellos se demuestra un beneficio analgésico para las laparotomías subcostales, medias, en fosa iliaca izquierda, de McBurney e incisiones transversas,
con una reducción en la percepción del dolor en la escala visual analógica en
reposo y a la movilización.
Técnicamente, se basa en un concepto sencillo como es la administración
continua y controlada de compuestos que, mediante el bloqueo de los canales iónicos en la membrana de los axones de las terminaciones nerviosas, impiden la transmisión de los impulsos eléctricos de las fibras sensitivas y causan un efecto analgésico a nivel local, sin afectar significativamente la
actividad motora. De los diferentes anestésicos locales disponibles, los utilizados mayoritariamente por sus propiedades - vida media y perfil de toxicidad - son la ropivacaina y la l-bupivacaina.
Para hacer llegar el anestésico local hasta el sitio se acción se utilizan
catéteres multiperforados. Los mejores resultados se obtienen cuando son in-
troducidos cefálicamente en la herida, de manera que se favorezca la difusión del anestésico local por gravedad. En cuanto a su localización, se han
utilizado en posición subcutánea y subaponeurótica/supraperitoneal. El mejor
control analgésico postoperatorio se consigue cuando el catéter se coloca
profundamente y el flujo debe ajustarse a la longitud de la incisión. Para mantener la perfusión se han utilizado bombas automáticas, bombas controladas
por el paciente y elastómeros. Estos últimos son los más fáciles de utilizar y
los que han ganado mayor aceptación por su comodidad para el paciente y
para los cuidadores.
En nuestra institución hemos iniciado una colaboración entre el Servicio
de Anestesiología y el Servicio de Cirugía I en el desarrollo de la técnica. Tras
un trabajo piloto en el que estandarizamos la técnica, obtuvimos el beneplácito del comité de ensayos clínicos para llevar a cabo un estudio prospectivo
aleatorizado para incisiones laparotómicas medias en pacientes oncológicos, con una técnica basada en la localización subaponeurótica del catéter,
insertado en posición cefálica y por el que se perfunde un bolo de 10 ml de
l-bupivacaina al finalizar la intervención, seguido de una perfusión continua
a un ritmo de 5 ml/h durante 48 horas. El objetivo es investigar el efecto
sobre el dolor postoperatorio, la función respiratoria y las complicaciones de
la herida quirúrgica.
Discusión
Todavía quedan numerosas controversias en la estandarización de la técnica, el tipo de anestésico o anestésicos a utilizar, aisladamente o en combinación, la duración de la infusión, los efectos sobre la cicatrización y el
riesgo de infecciones.
Uno de los argumentos contra la técnica es el riesgo de infecciones de la
herida quirúrgica debido a la presencia de un cuerpo extraño insertado percutáneamente, lo que facilitaría la colonización por bacterias de la flora de la
epidermis. Esto tendría como contrapartida el efecto bacteriostático de los
anestésicos locales. Otro inconveniente potencial es la interferencia con la cicatrización de la herida debido a la perfusión con volúmenes moderados de
solución de anestésicos locales y al propio efecto inhibitorio de las aminas
sobre la respuesta inflamatoria a nivel local. Sin embargo, en los estudios
realizados hasta el momento no se ha encontrado una mayor incidencia de
estas complicaciones
En resumen, la evidencia disponible en la actualidad demuestra que la
perfusión local de anestésicos es una técnica segura y eficaz que, por su
sencillez, puede desempeñar un papel importante en el manejo postoperatorio del dolor agudo. Idealmente, los anestesiólogos y los cirujanos deberíamos trabajar en equipo para minimizar la agresión derivada de las intervenciones y permitir la más rápida recuperación del paciente con una
reincorporación inmediata a su ritmo de vida habitual. Y esta técnica demuestra más que ninguna otra, la necesidad de un funcionamiento en equipo.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Beaussier M, El’Ayoubi H, Schiffer E, Rollin M, Parc Y, Mazoit J-X, Azizi L, Gervaz P,
Rohr S, Biermann C, Lienhart A, Eledjam J-J: Continuous preperitoneal infusion of
ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal
surgery: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 2007;
107:461-8.
2. Cheong WK, Seow-Choen F, Eu KW, Tang CL, Heah SM. Randomized clinical trial of
local bupivacaine perfusion versus parenteral morphine infusion for pain relief after
laparotomy. Br J Surg. 2001;88(3):357-9.
3. Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, Wu CL: Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: A quantitative and qualitative
13
PONÈNCIES
PERFUSIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES EN LA HERIDA QUIRÚRGICA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006;
203:914–32.
4. Rostlund T, Kehlet H: High-dose local infiltration analgesia after hip and knee replacement: What is it, why does it work, and what are the future challenges? Acta Orthop 2007; 78:159–61.
5. Thomas DF, Lambert WG, Williams KL. The direct perfusion of surgical wounds with
local anaesthetic solution: an approach to postoperative pain? Ann R Coll Surg Engl.
1983;65(4):226-9.
6. Yndgaard S, Holst P, Bjerre-Jepsen K, Thomsen CB, Struckmann J, Mogensen T:
Subcutaneously versus subfascially administered lidocaine in pain treatment after
inguinal herniotomy. Anesth Analg 1994; 79:324-7.
BLOQUEIGS PERIFÈRICS EN ANALGÈSIA DE LA PARET ABDOMINAL
Víctor Mayoral Rojals
H. Universitari de Bellvitge
Encara que existeix evidència suficient per recomanar l'analgèsia espinal
epidural, sobre tot en cirurgia d’abdomen superior, no es menys cert que,
sigui per contraindicacions de la tècnica com motius logístics, aquesta no
sempre es pot realitzar. Una alternativa és bloquejar les aferències somàtiques mitjançant bloqueigs perifèrics de la paret abdominal, infiltracions i infusions de la ferida. Aquests bloqueigs no proporcionen analgèsia visceral,
que s’haurà de complementar amb analgèsics via enteral o parenteral.
Les aferències sensitives de la paret abdominal i peritoneu parietal anterior depenen dels cinc-sis últims nervis toràcics (T7-11), primer nervi espinal lumbar (L1), ilioinguinal (L1), iliohipogàstric (L1), genitofemoral i subcostal (T12). Aquesta multitud de nervis, fan impracticable el seu bloqueig
individual però, aprofitant la bona difusió dels anestèsics locals per les fàscies intermusculars per on discorren, es pot aconseguir una acceptable impregnació dels mateixos amb les mínimes puncions.
Les estructures o nervis diana dels bloqueigs son:
• TAP (Transversus Abdominis Planus).
• RAP (Rectus i Pararectus Abdominis Planus).
• N. Intercostals.
• N. Ilioinguinal, N. Iliohipogàstric i N. Gènitofemoral.
14
Son tècniques antigues, conegudes per tots en les seves versions “a cegues”, però que han ressorgit, probablement per la introducció de l’ecografia
a la pràctica anestèsica. Els ultrasons ens permeten identificar fàcilment les
fàscies i/o nervis perifèrics, on dipositarem l’anestèsic local tot observant la
correcta difusió i allunyament d'estructures vasculars i viscerals.
Tots els bloqueigs han demostrat una excel·lent analgèsia postoperatòria
amb reducció significativa dels valors de les escales de dolor tant en repòs
com moviment, així com estalvis clars en els consums d'analgèsics.
Tanmateix, i pel que fa als bloqueigs interfascials, la progressió fins el nivell de bloqueig final aconseguit es lenta, com ho és la regressió del mateix.
Això, que pot tenir la seva explicació en les dificultats a la difusió com reabsorció de l’anestèsic, fa que s’hagin de fer amb temps suficient o el mes a
prop del nivell que volem aconseguir i també competeix amb altres tècniques que utilitzen perfusions per mantenir l’analgèsia.
A la ponència, es farà un repàs pràctic de les diferents tècniques tant en
les seves modalitats “a cegues” com amb l’ús d’ultrasons, que és la nostra
pràctica habitual ara.
PONÈNCIES
COMBINACIÓ SINÈRGICA DE FÀRMACS ANALGÈSICS EN EL DOLOR AGUT
POSTOPERATORI: DE LA TEORIA A LA PRÀCTICA
Dr. Christian Dürsteler
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Mar-Esperança. Barcelona
L’eficàcia del tractament del dolor agut postoperatori és considerada avui dia
eufemísticament com a sub-òptima.1-3 Les causes d’aquest insuficient maneig del dolor postoperatori són múltiples i de ben segur el factor logístic/ organitzatiu hi juga un paper important.4 La promoció de diverses estratègies
com l’abordatge multimodal5,6 i el maneig específic per procediment7 han
reforçat els resultats, però aquests són encara millorables.
Des del punt de vista purament farmacològic disposem, en teoria, d’un
vast armamentari analgèsic, però la realitat és que, tot i que el coneixement
dels mecanismes del dolor i la inversió farmacèutica han augmentat extremament en els últims vint-i-cinc anys, quasi tots els nous analgèsics aprovats en aquest periode són derivats o reformulacions dels opioids o de
l’aspirina.8 Per tant, donat que la recerca de nous fàrmacs analgèsics no
avança a la velocitat desitjable9 i que el control del dolor agut postoperatori
és insuficient, l’alternativa de millorar l’eficàcia d’aquests fàrmacs mitjançant l’estudi d’interaccions es presenta com una estratègia terapèutica valuosa.
La combinació d’analgèsics amb diferent mecanisme d’acció ha esdevingut l’estàndard en el tractament del dolor agut postoperatori, amb
l’objectiu d’aconseguir una millor analgèsia amb una menor incidència
d’efectes adversos. Els efectes farmacològics obtinguts per l’administració simultània de dos o més analgèsics poden manifestar-se de forma independent
i en aquest cas no hi hauria interacció, és a dir, els seus efectes serien additius (sumació d’efectes o interacció zero). No obstant, els efectes observats
poden ser molt superiors o inferiors als esperats i en aquest cas es considera
que existeix sinèrgia o antagonisme, respectivament.
La metodologia que estudia les interaccions farmacològiques es basa en
la comparació estadística de l’efecte esperat d’una combinació d’analgèsics
amb l’efecte obtingut. Aquesta metodologia ha suposat un important avenç
en el tractament de malalties com el càncer o la SIDA donada la possibilitat
d’assajar in vitro, tant en cultius cel.lulars com vírics, combinacions de fins
a set fàrmacs. En el camp del dolor agut, la complexitat de la seva mesura
ens planteja serioses limitacions, que fan que, si bé l’estudi d’interaccions
entre els fàrmacs analgèsics emprats en el període perioperatori hagi sigut
estudiat en diferents models de dolor agut en animals,10 la traslació d’aquests
treballs al camp clínic sigui pràcticament anecdòtica.11-13 L’aplicació
d’aquesta apassionant metodologia en el període perioperatori presenta limitacions complexes: 1) el dolor agut postoperatori és sovint mixte (somàtic,
visceral, inflamatori), mentre que els estudis d’interacció entre analgèsics en
animals solen emprar models nociceptius en front d’un estímul concret (tèrmic, mecànic, químic). 2) el període perioperatori es caracteritza per
l’administració d’una gran quantitat de fàrmacs analgèsics i no analgèsics,
podent interaccionar aquests últims amb el primers de manera clínicament
desfavorable14-16 (p.e. antiemètics), afegint un factor de confusió suplementari.
L’estudi de les interaccions farmacològiques entre analgèsics (i entre
analgèsics i no analgèsics), un cop resoltes les limitacions esmentades, podria jugar un paper rellevant en el maneig i tractament del dolor agut postoperatori.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Breivik H, Stubhaug A: Management of acute postoperative pain: still a long way
to go! Pain 2008; 137: 233-4.
2. Vallano A, Malouf J, Payrulet P, Banos JE: Analgesic use and pain in the hospital settings. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 619-26.
3. Puig MM, Montes A, Marrugat J: Management of postoperative pain in Spain. Acta
Anaesthesiol Scand 2001; 45: 465-70.
4. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer EA, Schwenk W, Torres LM, Viel E: Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain 2008; 136: 134-41.
5. Kehlet H: Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371: 791-3.
6. White PF: Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin
Investig Drugs 2008; 9: 76-82.
7. Kehlet H, Wilkinson RC, Fischer HB, Camu F: PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2007; 21: 149-59.
8. Woodcock J, Witter J, Dionne R: Stimulating the developement of mechanismbased, individualized pain therapies. Nature Reviews Drug Discovery 2007; 6:
703-710.
9. Dionne RA, Witter J: NIH-FDA Analgesic Drug Development Workshop: translating
scientific advances into improved pain relief. Clin J Pain 2003; 19: 139-47.
10. Miranda HF, Puig MM, Prieto JC, Pinardi G: Synergism between paracetamol and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in experimental acute pain. Pain 2006;
121: 22-8.
11. Friedman Z, Katznelson R, Phillips SR, Zanchetta C, Nistor OI, Eisen LB, Siddiqui N:
A randomized double-blind comparison of a morphine-fentanyl combination vs.
morphine alone for patient-controlled analgesia following bowel surgery. Pain Pract
2008; 8: 248-52.
12. Grach M, Massalha W, Pud D, Adler R, Eisenberg E: Can coadministration of oxycodone and morphine produce analgesic synergy in humans? An experimental
cold pain study. Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 235-42.
13. Montes A, Warner W, Puig MM: Use of intravenous patient-controlled analgesia for
the documentation of synergy between tramadol and metamizol. Br J Anaesth
2000; 85: 217-23.
14. Arcioni R, della Rocca M, Romano S, Romano R, Pietropaoli P, Gasparetto A: Ondansetron inhibits the analgesic effects of tramadol: a possible 5-HT(3) spinal receptor involvement in acute pain in humans. Anesth Analg 2002; 94: 1553-7, table of
contents.
15. Dursteler C, Mases A, Fernandez V, Pol O, Puig MM: Interaction between tramadol
and two anti-emetics on nociception and gastrointestinal transit in mice. Eur J
Pain 2006; 10: 629-38.
16. Dursteler C, Miranda HF, Poveda R, Mases A, Planas E, Puig MM: Synergistic interaction between dexamethasone and tramadol in a murine model of acute visceral pain. Fundam Clin Pharmacol 2007; 21: 515-20.
15
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
ASEPSIA Y PROCEDIMIENTOS SEGUROS EN ANESTESIA REGIONAL ECOGUIADA
Dr. Alejandro Ortega Romero
Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital ASEPEYO Coslada-Madrid
Introducción
Las complicaciones infecciosas asociadas a la anestesia regional (AR) pueden producir consecuencias devastadoras en términos de mortalidad y morbilidad (formación de abscesos, fascitis necrotizante, meningitis, parálisis y
muerte).1 El desconocimiento de la verdadera incidencia y gravedad de estas
complicaciones así como una escasa frecuencia de las mismas, pueden relajar nuestros hábitos de asepsia y seguridad en la práctica de la AR.
El incremento en las técnicas de bloqueo regional periférico, la mayor
colocación de catéteres para analgesia postoperatoria y la introducción de
nuevos dispositivos en la localización nerviosa (ecografía) pueden aumentar
los riesgos de infección. Es necesario conocer las posibles causas de infección y como podemos prevenirlas.
Incidencia
Las complicaciones infecciosas pueden ocurrir después de cualquier técnica
de AR. En relación a los bloqueos neuroaxiales las series y muestras documentadas arrojan bastantes diferencias Aromaa et al 2 establece una tasa de
complicaciones muy baja 1.1 por cada 100.000 bloqueos centrales (8 casos
de infecciones bacterianas del SNC después de 170.000 epidurales y
550.000 anestesias espinales).
Estos datos varían de los resultados presentados por Wan et al 3 que estiman una incidencia de absceso epidural 1/1.930 bloqueos epidurales analgésicos y un riesgo de déficit neurológico persistente de 1 de cada 4.343
catéteres. En un reciente artículo de Grewal et al 4 recogen que la incidencia
de abscesos epidural tras los bloqueos nerviosos varía 1:1.000 a 1:100.000.
Estas grandes diferencias entre los datos publicados se pueden explicar por
diferentes razones. Podemos encontrar discrepancias entre la selección de
datos: colonización o infección, técnica aséptica o administración previa de
antibiótico, correcta monitorización y recogidas de datos postoperatorios e infravaloración de factores de riesgos no reconocidos preoperatoriamente.5
La frecuencia de infección asociada a bloqueos periféricos es aún más variable. Se ha publicado recientemente en la literatura casos esporádicos de
abscesos de psoas,6 abscesos de cadera tras bloqueo poplíteo,7 abscesos
axilares y fascitis necrotizante 8 y abscesos interescalénico.9 En bloqueos
continuos la incidencia varía según la definición de colonización o infección
(Tabla 1).10
Causas de infección
La etiología de muchas complicaciones infecciosas es a menudo incierta.
Las posibles causas se pueden clasificar en intrínsecas o extrínsecas. Los
mecanismos intrínsecos se relacionan o hacen referencia a la salud del paciente, incluyendo traumatismo, abusos de drogas intravenosas, diabetes,
embarazos o estados de inmunosupresión. También la estancia en una unidad de cuidados intensivos y el sexo femenino pueden aumentar el riesgo de
inflamación local. Las causas extrínsecas de infecciones incluye la colonización del trayecto de la aguja, jeringas contaminadas, catéteres, anestésicos
locales o fallos en la asepsia de la técnica.20 También se han demostrado
riesgos potenciales de infección el sitio de colocación del catéter (la zona femoral o axilar presenta una tasa de colonización bacteriana del 36.5% al
57% frente a un 0 % en la zona poplítea) 5,13 y la duración del bloqueo continuo (más de 5 días con un rango de 2-18 días).18 La introducción del equipo
de ultrasonidos en la práctica de la anestesia regional establece otra nueva
causa extrínseca de infección. Se ha documentado que el equipo de ultrasonidos es un vector potencial de infección nosocomial en pacientes inmunocomprometidos o con lesiones en la piel. Además los geles hidrosolubles y
16
sus recipientes pueden ser fuentes de cultivos de gérmenes patógenos.21,22
De todas formas la migración de una bacteria de piel a través de la aguja
en las zonas de punción es considerada la mayor causa de colonización y
posterior riesgo de infección. 20 El organismo más frecuente mente detectado en la superficie de la piel es el S. epidermis (65-69% de la flora normal
de la piel) mientras que el S. aureus (1-2% de la flora de la piel) es el más
prevalente en las infecciones. Esta discrepancia sugiere que el S. aureus
podía ser más resistente a los desinfectantes que otros microorganismos o
que su efecto bactericida no sería lo suficientemente rápido para prevenir la
inoculación del S. aureus.23
También se han aislado otros patógenos (estreptococo, E. coli y pseudomonas aeruginosa) pudiéndose encontrar correlación entre pacientes portadores de infección nasal crónica de S. aureus o faringitis recurrente por Estreptococo y posterior infección y/o colonización en las técnicas de AR.24
Profilaxis y recomendaciones para prevenir las infecciones en AR
La ASRA ha presentado y consensuado unas recomendaciones sobre el tema
de las infecciones en AR que pueden ser consideradas apropiadas para todas
las técnicas de AR.25-29 Sin embargo es importante reconocer que muchas de
estas recomendaciones no ha sido posible demostrarlas con datos publicados y han sido extrapoladas de campos más amplios de la literatura médico
y quirúrgica. Estas guías, orientadas a la protección y cuidado del paciente,
son una ayuda frente al riesgo de infección pero no una garantía absoluta. Su
valor vendrá determinada por su correcta aplicación y la posterior revisión a
lo largo del tiempo.
A estas recomendaciones se debe añadir nuevas estrategias de protección que atañen al uso de nuevas herramientas de localización nerviosa
(ecografía). Estas deben mantenerse dentro de los criterios de asepsia aceptados. Esto implica que el gel trasmisor debe ser estéril y la sonda ecográfica debe estar aislado de todos momento, Las soluciones que hasta ahora
se han aplicado establecen una barrera entre la sonda y la zona quirúrgica
(parche de plástico tipo tegaderm®, guantes estériles, fundas de plástico similares a las usadas en técnicas artroscopicas).Se ha demostrado que el lavado con jabón de la sonda y el cable reduce al 98% su colonización. Añadir
un desinfectante debe siempre estar homologado para no dañar el plástico
y la membrana que recubre los cristales piezoeléctricos.30
El editorial de Hebl et al (You´re not as clean as you Think!) 31 nos recuerda
que la baja frecuencia de complicaciones infecciosa no indica siempre que
seamos tan asépticos y limpios en nuestras técnicas. En las técnicas anéstesicas regionales ecoguiadas debemos mantener las mismas recomendaciones que se han sustentado en trabajos randomizados, prospectivos y controlados, a saber:
• Las soluciones de clorhexidina con base alcohólica han demostrado
reducir significativamente la colonización del sitio de punción y el catéter con una mayor potencia bactericida comparado con otras soluciones antisépticas. Por esta razón deberían ser recomendadas como
elección en las técnicas anestésicas de AR.
• El lavado estándar de manos debe realizarse antes de realizar cualquier técnica de AR porque reduce el riesgo de contaminación cruzada.
• Los guantes estériles deben ser usados para cualquier técnica de AR
considerándolos un complemento al lavado de manos y no un sustitutivo.
La experiencia y recomendaciones de otras técnicas ecoguiadas (radiología
intervencionista y accesos vasculares), que establecen los mismos criterios
11. Meier G, Bauereis C, Heinrich C. Interscalene brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative pain therapy. Experience with a modified technique. Anaesthesist 1997;46:715-9.
Tabla1. Complicaciones infecciosas en bloqueos periféricos.*
12. Bergman BD, Hebl JR, Kent J, Horlocker TT.Neurologic complications of 405 consecutive continuous axillary catheters. Anesth Analg 2003;96(1):247-52.
Nº de
catéteres
Localización
700
Interescal
NR
0.7
0.1
0.1
91
Interescal
NR
8.7
2.1
0
Bergman12
405
Axilar
NR
0.25
0.25
0.25
Cuvillon13
208
Femoral
57
4.3
0
0
Borgeat
1001
Poplíteo
NR
0.2
0
0
Capdevila5
1416
Diferentes
28.7
3
0.07
0.07
Neuburger15
2285
Diferentes
NR
4.2
3.2
0.9
Neuburger16
3491
Diferentes
NR
4.2
2.4
0.8
Stojadinovic
361
Diferentes
NR
NR
1.9
0
Morin18
102
Diferentes
23.7
13.7
1.9
0
Swenson19
620
Diferentes
NR
0
0
0
Autor
Borgeat
Meier
9
10
14
17
Colonización Inflama- Infección Absceso
(%)
ción (%)
(%)
(%)
*(Modificado Macaire P and Capdevila X, How to prevent infection with regional techniques? Peripheral nerve catheters-How big is the risk? Highlights in
Regional Anaesthesia and Pain Therapy XVI 2007) 10
BIBLIOGRAFÍA:
1. Wedel DJ, Horlocker TT. Risks of regional anesthesia—infectious,septic. Reg
Anesth Pain Med 1996;21(6):57-61.
2. Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452.
3. Wang LP, Hauerberg J, Schmidt JF. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: A national 1-year survey. Anesthesiology 1999;91:1928-36.
4. Grewal S, Hocking G, Wildsmith JA. Epidural abscesses. Br J Anaesth. 2006
Mar;96(3):292-302.
5. Capdevila X, et al. Continuos peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative
analgesia and complications in 1416 patients.Anesthesiology 2005;103(5)
1035-45.
6. Adam F, Jaziri S, Chauvin M. Psoas abscess complicating femoral nerve block catheter. Anesthesiology 2003;99(1):230-1.
7. Compere V et al. Thigh abscess as a complication of continuos popliteal sciatic
nerve block. Br J Anaesth 2005;95(2):225-6.
8. Nseir S et al. Fatal streptococcal necrotizing fasciitis as a complication of axillary
brachial plexus block. Br J Anaesth 2004;92(3):427-9.
9. Borgeat A Dullenkopf A, Ekatodramis G, Nagy L. Evaluation of the lateral modified
approach for continuous interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology
2003;99:436-42.
10. Macaire P and Capdevila X, How to prevent infection with regional techniques?
Peripheral nerve catheters-How big is the risk?. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy XVI 2007,
13. Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, Veyrat E. The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia:bacterial colonization, infectious rate and adverse effects.Anesth Analg 2001;93(4):1045-9.
14. Borgeat A, Blumenthal S, Lambert M, Theodorou P, Vienne P. The feasibility and
complications of the continuous popliteal nerve block: a 1001-case survey. Anesth
Analg 2006;103:229-33.
15. Neuburger M, Büttner J, Blumenthal S, Breitbarth J, Borgeat A. Inflammation and
infection complications of 2285 perineural catheters: a prospective study. Acta
Anaesthesiol Scand 2007;51(1):108-14.
16. Neuburger M, Lang D, Büttner J. Abscess of the psoas muscle caused by a psoas
compartment catheter. Case report of a rare complication of peripheral catheter regional anaesthesia. Anaesthesist 2005;54(4):341-5.
17. Stojadinovic A, Auton A et al. Responding to challenges in modern combat casualty
care:innovative use of advanced regional anesthesia.Pain Med 2006;7:330-8.
18. Morin AM et al. Risks factors for bacterial catheter colonization in regional anaesthesia. BMC Anesthesiol 2005.
19. Swenson JD: Outpatient management of continuous peripheral nerve catheters
placed using ultrasound guidance: an experience in 620 patients. Anesth Analg
2006;103:1436-43.
20. Heblhe JR. The importance and implications of aseptic techniques during regional
anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2006;31(4):311-323.
21. Muradali D, Gold W.L, Philips A, Wilson S. Can ultrasound probes and coupling gel
be a source of nosocomial infection in patients undergoing sonography? An in vivo
and in Vitro study.AJR 1995;164:1521-1524.
22. Schabrun S, Chipchase L, Rickard H. Are therapeutic. ultrasound units a potential
vector for nosocomial infection? Physiother Res Int 2006; 11: 61-71.
23. Sakuragi T, Higa K,Dan K. Skin flora on the human back and disinfection with alcoholic chlorhexidine,povidone iodine, and ethyl alcohol. Pain Clin 1987;1:183-88.
24. Wedel DJ, Horlocker TT. Risks of regional anesthesia-infectious, septic. Regional
Anesth 1996;21(6):57-61.
25. www.asra.com/consensus statements. Conference on Infections complications of
Neuroaxial Blockade November 17-18,2004.
26. Hebl J, Neal J. Infectious Complications: A New Practice Advisory. Reg Anesth Pain
Med 31(4):289-290
27. J.R. Hebl, The importance and implications of aseptic techniques during regional
anesthesia, Reg Anesth Pain Med 2006; 31(4): 311–323.
28. D.J. Wedel and T.T. Horlocker, Regional anesthesia in the febrile or infected patient, Reg Anesth Pain Med 2006; 31(4): 324–333.
29. Horlocker TT,Wedel J. Regional anesthesia in inmunocompromised patient. Reg
Anesth Pain Med 2006; 31(4):346-352.
30. WA Mirza,SH Iman,MS Kharal. Cleaning methods for ultrasound probes.Journal of
the College Physicians and Sugeons Pakistan 2008;18(5):286-289.
31. Hebl JR,Horlocker TT. You´re not as clean as you think! The role of asepsis in reducing infectious complications related to regional anesthesia. Reg Anesth Pain
Med 2003; 28(5):376-9.
17
PONÈNCIES
de asepsia que un procedimiento quirúrgico, pueden ser aplicables a la espera de la creación de nuevas guías clínicas en AR ecoguiada.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
BLOQUEO ANESTÉSICO SUPRACLAVICULAR VERSUS AXILAR
Dr Julio Sáinz Lopez
Servicio Anestesiologia y Reanimación. ASEPEYO Sant Cugat (Barcelona)
Desde que se ha introducido en la práctica diaria el uso del ecógrafo en anestesia regional periférica, el salto cualitativo en su relación ha sido tan enorme,
que dudo que hoy en día todavía queda algún anestesiólogo que lo ponga en
duda. El grado de seguridad, naturalmente tras la consiguiente curva de
aprendizaje, permite abordar cualquier espacio, incluso alguno de los cuales
han estado injustamente vetados, por el riesgo que representaba su realización. Entre ellos, se encuentra el espacio supraclavicular, atávicamente unido
al neumotorax. En cambio el nivel ailar ha gozado siempre de un buen predicamento por el bajo riesgo de complicaciones, en cambio su índice de efectividad se reduce a niveles difíciles de asumir (80%) en las mejores condiciones realizado en las mejores condiciones de material y entrenamiento
profesional para el 20% de pacientes que sufren su ineficacia. Todo esto pertenece al pasado cuando se realizaban con técnicas ciegas, actualmente y
gracias a los “ojos” que disfrutamos, cualquier nivel donde realicemos el bloqueo, los éxitos superan el 95% de exitos.
Comparar estos dos niveles de bloqueo es difícil, ya que nos ofrecen similares niveles de efectividad y extensión.
Efectividad
De los dos niveles el mas efectivo es el axilar, ya que tenemos a nuestro alcance todos lo nervios terminales de brazo y antebrazo, radial, cubital, mediano, antebraquial cutaneo media y antebraquial cutaneo lateral.. Y no solo
los tenemos que podemos elegir cual o cuales de ellos necesitamos para la
cirugía o tratamiento del dolor agudo o crónico. A nivel supraclavicular tenemos menos control ya que no podemos identificar por separado los nervios,
sino que tenemos el plexo a nivel de divisiones, y no se ven en toda su extensión. Todo ello redunda en que la inferior efectividad, quedando incompleta
principalmente para el n. cubital en un 10% de pacientes.
Extensión anestésica
Para ambos bloqueos permite la cirugía sobre brazo antebrazo y mano. Si el
bloqueo supraclavicular se hace mas proximal, sin llegar a entrar en el surco
interescalénico, al bloquear el n. supraescapular, permitiría la cirugía sobre
el hombro, cosa que no alcanzaría en ningún caso la técnica axilar.
Dificultad técnica
La técnica axilar implica un mayor de técnica, pues obliga a identificar individualmente cada uno de los cinco nervios terminales, si queremos hacer
la técnica correctamente. Otra cosa es identificar la arteria y el espacio paravascular e infiltrar directamente un volumen anestésico superior a 20 ml,
para que la vaina que engloba el paquete vasculonervioso haga el resto.
Además la estructura tanto arterial como venosa, dificulta el acceso a los
distintos nervios ya que o estan en la trayectoria de la aguja o en contacto
con estructuras vasculares. En cambio, a nivel supraclavicular, sólo tenemos la arteria subclavia, que esta medial al plexo, y es infrecuente la existencia de vasos que atraviesen el plexo a este nivel. Dado que el plexo se
extiende en una distancia considerable, hay que depositar mayor cantidad
de anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. La única dificultad consiste en ir haciendo una disección del plexo con el anestésico a fin de ir
avanzando y distribuirlo lo mas uniformemente posible, evitando a la vez su
punción.
Riesgos
Para el nivel supraclavicular, el principal es la lesión nerviosa cuando avanzamos con la aguja a través del plexo, y para evitarlo deberemos ir avan18
zando haciendo una disección con la ayuda del anestesico local. Citaré el
riesgo de neumotorax para que no se diga, pero debemos tener en cuenta que
se encuentra a mas de 1,5 cms del lugar mas medial del plexo, y que esa distancia para un ecógrafo, es tan grande, que su riesgo se minimiza a extremos que sólo podríamos hacerlo bajo las premisas de una mala praxis médica, no como complicación anestésica. El riesgo de administración
intravascular es pequeño, menor que para el nivel axilar, y solo debemos controlar cuando administremos el anestésico local en la zona mas medial del
plexo, que se encuentra en contacto con la arteria subclavia.
Para el nivel axilar, el principal riesgo es la administración intravascular,
que se detecta con pequeñas administraciones de anestésico local, inferiores a 0,5 ml, y que se detectan por dos datos, uno porque no se ve la expansion de los tejidos, y en segundo lugar se aprecia una imagen un poco mas
hiperecoica que la luz del vaso, como un torbellino dentro de la luz, coincidente con la administración. Si apreciamos esta imagen, deberemos de inmediato cesar la inyección y buscaremos la situación de la punta de la aguja,
que visualizaremos con facilidad encontrandose dentro de la luz del vaso. El
otro riesgo valorable es la punción neural. Dado que estamos viendo el nervio, la tendencia es a acercar la guja lo máximo posible para garantizar la mas
efectiva administración de anestésico. En ese intento, se producen parestesias que podría ser causa de secuelas posteriores, aunque el riesgo es muy
bajo.
Catéteres
La dificultad de colocación de catéteres es similar para ambos niveles, quizas un poco mas dificultosa la supraclavicular, por el trayecto a seguir y su
control ecográfico. La técnica que empleo es la via infraclavicular, pasando
por debajo de la clavícula, hasta lleva al plexo a nivel supraclavicular. La ventaja de esta estriba en que el cateter es estable, no desplazándose, cosa que
a nivel axilar todos conocemos que se desplazan obligando a recolocarlos
con frecuencia.
Dosis
El volumen necesario para conseguir un bloqueo efectivo al 95% de efectividad está en 10 ml, en cambio para el nivel axilar, la dosis necesaria para
conseguir iguales niveles es de 5 ml.
Efectos secundarios
Para el bloqueo axilar no existen efectos secundarios, ya que dado el volumen que se administra, no difunde a niveles superiores, evitando con ello el
riesgo de bloqueos anestésicos del nervio frénico y del nervio recurrente
como ya han sido descritos. En cambio, el bloqueo supraclavicular, en un
porcentaje del 7%, a pesar del volumen de 10 ml. Si aumentamos dicho volumen en cantidades superiores a los 20 ml. Obtendremos un bloqueo del n.
frénico cercano al 50%, así como bloqueo del ganglio estrellado. Por lo tanto,
deberemos ser restrictivos en la técnica supraclavicular no por los atávicos
neumotórax, sino por el riesgo de producir una descompensación respiratoria en paciente con insuficiencias respiratorias crónicas evolucionadas, pues
podrían a ser tributarios de intubación y ventilación mecánica.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Ting PL. Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block. Department of Anaesthesia, Toa Payoh
Hospital, Toa Payoh Rise, Singapore. British Journal of Anaesthesia. 63(3):326-9,
1989 Sep.
J. Sabater Recolons, D. Codina Graño. Bloqueo supraclavicular del plexo braquial con
bajos volúmenes de anestésico local y dirigido por ecografía. Descripción de la técnica y análisis de resultados. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Asepeyo San Cugat. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2006; 53: 400-407).
ACCESOS VASCULARES A LA LUZ DE LA ECOGRAFÍA
Dra. Pilar de Diego Isasa
Anestesiología y Reanimación. Hospital ASEPEYO Coslada
La canalización vascular es una parte importante de nuestro trabajo como
anestesiólogos. Se estima que en Estados Unidos se canalizan más de un
millón de vías centrales al año.1 Las tasas de fallos son del 10,1% a 19,4%
y las complicaciones de 5,4% a 11%, incluyendo la muerte,2 dependiendo
tanto de factores del realizador como del paciente. La comparación entre trabajos no es fácil, debido a que no existen criterios estándar respecto a qué
constituye una complicación o un caso difícil. Hatfield y Bodenham 3 publicaron una lista de criterios que nos permiten anticipar los accesos venosos difíciles:
• Referencias anatómicas difíciles de identificar y/o utilizar (obesos,
edema local, etc.).
• Lugares de acceso limitados por la presencia de otros catéteres, infecciones, etc.
• Dificultades previas durante la cateterización (más de tres intentos en
un lugar, más de dos lugares intentados, etc.).
• Complicaciones previas (punción arterial, neumotórax, daño neurológico, etc.).
• Anormalidades vasculares conocidas.
• Coagulopatía (INR>2; APTT>1,5; plaquetas<50000).
• Paciente incapaz de aguantar la posición en supino.
Tanto en estos casos como en aquellos que no presentan estas características los ultrasonidos (US) ofrecen evidentes ventajas de las que hay bastante documentación científica, como son la identificación de los vasos, sus
variantes anatómicas y alteraciones, y visualización del resto de estructuras
anatómicas cercanas.
En el año 2001 fue publicada por la “Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ)” sus recomendaciones para la práctica segura de técnicas
sanitarias, una de estas 11 recomendaciones era la “utilización de la guía
ecográfica en tiempo real para la canalización de vías centrales”.4
Posteriormente se publica en Reino Unido por el “Nacional Institute for
Clinical Excellence (NICE)” en el año 2002, una guía para la práctica habitual.5 En agosto de 2005 NICE revisó la guía original y decidió convertirla en
estática o fija.6
Estas recomendaciones no han sido universalmente aceptadas, sobre
todo en la parte pediátrica,7 pero pese a esto es mayor el número de especialistas y trabajos que consideran su utilidad.8, 9, 10, 11, 12, 13
Wigmore y col. han publicado el efecto de la implementación de la guía
NICE en un hospital terciario, realizando un estudio prospectivo comparativo,
demostrando una reducción del riesgo absoluto con US del 6,9%.14
En el año 2007 Lamperti y col. han publicado una revisión de la canulación de yugular interna con US en 300 pacientes neuroquirúrgicos de diferentes edades, siendo efectiva en el 100%, con una incidencia de punción arterial del 2,7%, siendo la punción venosa múltiple del 14%.15
Los ultrasonidos pueden emplearse tanto de forma “estática o indirecta”
es decir visualizando estructuras anatómicas previamente a la punción, como
“dinámica o directa” es decir visualizando y canalizando en tiempo real. Se
ha publicado un estudio comparativo entre ambos sistemas y el método de
referencias anatómicas.16 mostrando la ecografía en cualquiera de sus formas su superioridad a las referencias anatómicas y entre ambas formas de
manejo ecográfico la forma “dinámica” sobre la “estática”, aunque de más
difícil realización. La utilización de ecografía implicó un mayor número de
éxitos con menos intentos y en menos tiempo.17, 18
Los vasos son fácilmente identificables como estructuras redondeadas,
hipoecoicas (negras) debido a que la sangre transmite completamente los US.
Las arterias son pulsátiles, no compresibles en general; las venas son no
pulsátiles, fácilmente compresibles y se distienden con maniobras de Valsalva y aumento de la precarga.
En la canalización vascular es de especial utilidad la ecografía Doppler,actualmente disponemos de Doppler color y Power Doppler.
Colocación del transductor. Situaremos el transductor para obtener un
corte transversal y longitudinal de los vasos y estructuras anatómicas cercanas. Los US nos indicarán su presencia, número, posición, relaciones anatómicas en cuello, área clavicular, axila, fosa ante cubital, muñeca, triangulo femoral y otras localizaciones; así como válvulas, anormalidades de tamaño y
forma, trombos, etc.
Figura 1. Corte transversal y longitudinal vasos del cuello (ME músculo esternocleidomastoideo, VYI vena yugular interna, AC arteria carótida, TR traquea).
Para realizar la punción vascular se puede situar el transductor en transversal y la aguja en perpendicular respecto al eje largo del transductor, es
decir “fuera de plano” con lo que se visualiza un punto que debe corresponder a la punta de la aguja o “en plano” viendo punta y trayecto.19,20 Es importante calcular un ángulo de punción que nos permita introducir la guía
metálica sin dificultad.
Figura 2. Colocación transductor transversal y punción de aguja “fuera de plano”.
19
PONÈNCIES
2. Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Department of Anesthesia, University of Vienna, Austria. Anesth Analg. 1994
Mar;78(3):507-13.
3. J. Sáinz López, A. Prat Vallribera, M. Seguí Pericas, A. Samà Pujolar, M. Calleja Abad,
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Es imprescindible la colocación de un campo estéril de trabajo. Se necesita cubrir con una funda de plástico o látex tanto el transductor como el
cable.
En el caso de la vena subclavia, la presencia de la clavícula limita el acceso con US. Es más sencilla una canalización lateral, de vasos axilares, con
las ventajas de reducir el riesgo de punción pleural y arterial dada la mayor
separación de los vasos; 21, 22 aunque no es descartable el riesgo de daño
neurológico transitorio 1%, dada la cercanía del plexo.22
Las venas ante cubitales son una buena opción en el caso de no poder canalizar otras vías. Sandhu y Sidhu,23 recomiendan su visualización primero en
transversal y su canalización con una visión longitudinal del vaso, para evitar mal posiciones.
La canalización de los vasos femorales es uno de los accesos más frecuentemente empleados. Hughes y col.24 recomiendan la canalización tanto
de la vena como de la arteria lo más cercano al ligamento inguinal como sea
posible.
La mayor parte de estudios se han realizado con vías centrales más que
con accesos arteriales, pero todas las ventajas respecto a la canalización venosa son aplicables. Levin y col. realizaron un estudio de cateterización de arteria radial,25 en el que indican su facilidad y un aumento del número de éxitos en la canalización al primer intento, aunque el tiempo de realización fue
mayor.
Conclusión
La utilización de US para la canalización vascular acorta el tiempo de procedimiento, reduce el número de fallos y minimiza las complicaciones.
Pese a esto su empleo sigue siendo limitado incluso entre anestesiólogos
cardiovasculares 26, siendo utilizado frecuentemente como técnica de “rescate” tras haber fallado.
REFERENCIAS:
1. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided central venous catheter placement: the new
Standard of care? Crit Care Med 2005; 33(8):1875-1877.
2. Augustides JG. Evidence-based decision making in ultrasound-guided central venous cannulation: choosing between the eye and the ear. Edit. Jour of Clinical
Anesth 2006; 18:165-166.
3. Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasound for difficult central venous access. Br
Jour Anaesth 1999; 82(6):822-826.
4. Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein catheterization. Evidence report technology assessment, nº 43. Chapter 21. Making healthcare safer. A critical analysis of patient safety practices. Agency of healthcare research and quality
publication, nº 01-E058. 2001; 245-253. http://www.ahrq.gov/clic/ptsafety/.
5. NICE National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound
locating devices for placing central venous catheters. Technology Apraisal Guidance nº 49, sept 2002. http://www.nice.org.uk
6. NICE National Institute for clinical Excellence. Proposal to move guidance to the static list.London: NICE, 2005. http://www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf
7. Grebenik CR, Boyce A, Sinclair ME, Evans RD, Mason DG, Martin
B. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is the evidence base sufficient? Br Jour of Anaesth 2004; 92(6):827-30.
20
8. Verghese ST, McGill WA, Patel RI, et al. Ultrasound-guided internal jugular venous
cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Anesthesiology 1999; 91:71-77.
9. Bosman M, Kavanagh RJ. Two dimensional ultrasound guidance in central venous
catheter placement; a postal survey of the practice and opinions of consultant pediatric anesthetists in the United Kingdom. Pediatr Anesth 2006; 16:530-537.
10. Marhofer P, Willschke H, Kettner S. Imaging techniques for regional nerve blockade and vascular cannulation in children. Current Opinion in Anaesth 2006;
19:293-300.
11. Leyvi G, Taylor DG, Reith E, Wasnick JD. Utility of ultrasound- guided central venous cannulation in pediatric surgical patients: a clinical series. Paed Anaesth
2005; 15:953-8.
12. Hind D, Calvert N, Mcwilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverly C, Thomas S. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. Br Med
Jour 2003; 327:361.
13. Schummer W, Schummer C, Tuppatsch H, Fuchs J, Bloos F, Huttemann E. Jour of
Clin Anesth 2006;18(3):167-72.
14. Wigmore TJ, Smythe JF, Hacking MB, Raobaikady R, MacCallum NS. Effect of the
implementation of NICE guidelines for ultrasound guidance on the complication
rates with central venous catheter placement in patients presenting for routine
surgery in a tertiary referral centre. Br Jour Anaesth 2007;99(5):662-5.
15. Lamperti M, Cortellazzi P, D´Onofrio G et al. An autcome study on complications
using routine ultrasound assistance for internal jugular vein cannulation. Acta
Anaesth Scand 2007;51:1327-1330.
16. Milling T, Rose J, Briggs W, Birkhahn R, Gaeta T, Bove J, Melniker L. Randomized,
controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the third sonography outcomes assessment program
(SOAP-3) trial. Crit Care Med 2005; 33(8):1764-69.
17. Hosokawa K, Shime N, Kato Y, Hashimoto S. A randomized trial of ultrasound
image-based skin surface marking versus real-time ultrasound-guided internal
jugular vein catheterization in infants Anesthesiology 2007;107(5):720-24.
18. Milling T, Holden C, Melniker L, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta T. Randomized controlled trial of single-operator vs. two- operator ultrasound guidance for internal jugular central venous cannulation. Academic Emerg Med 2006; 13: 245-47.
19. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR. Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 2006; 61: 148-158.
20. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med
2007;35(5 Suppl.) 178-185.
21. Galloway S, Bodenham A. Ultrasound imaging of the axillary vein-anatomical basis
for central venous access. Br Jour Anaesth 2003; 90(5):589-95.
22. Sharma A, Bodenham A, Mallick A. Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein
cannulation for central venous access. Br Jour Anaesth 2004; 93:188-92.
23. Sandhu NPS, Sidhu DS. Mid-arm approach to basilica and cephalic vein cannulation using ultrasound guidance. Br Jour Anaesth 2004; 93:292-4.
24. Hughes P, Scott C, Bodenham A. Ultrasonography of the femoral vessels in the
groin: implications for vascular access. Anaesthesia 2000; 55:1198-1202.
25. Levin PD, Sheinin O, Gozal Y. Use of ultrasound guidance in the insertion of radial
artery catheters. Crit Care Med 2003; 31: 481-484.
26. Bailey P L, Glance L G, Eaton M P, Parshall B, McIntosh S. A survey of the use of
ultrasound during central venous catheterization. Anesthesia Analgesia 2007;
104(3):491-497.
Sr. Joaquim Teruel Ortega
Director de Serveis Generals de l’Hospital ASEPEYO de Sant Cugat
Introducció
Un quiròfan ha de ser un àrea segura en tots els aspectes i per tots els usuaris. Tot ha d’estar concebut per que l’acte quirúrgic es pugui fer amb les màximes garanties de seguretat pel pacient, que en aquestes circumstàncies es
troba en una situació de vulnerabilitat, però també s’han de garantir les condicions de seguretat per al personal sanitari i per personal d’altres serveis no
mèdics que fan la seva funció a dintre d’un bloc quirúrgic.
1. Seguretat
Algunes de les condicions que s’han de complir per considerar un quiròfan
segur són:
• La fiabilitat dels subministraments (electricitat, gasos medicinals, aire
condicionat, aigua…).
• La fiabilitat i idoneidat de l’equipament mèdic.
• L’adequada estructura física del quiròfan i de tots els elements arquitectònics.
• Asèpsia des del punt de vista microbiològic.
• Compliment dels requisits relacionats amb la Prevenció de Riscos Laborals.
Seguretat integral
Si no es donen totes les condicions no es pot parlar del concepte de seguretat integral que seria cap a on s’hauria d’orientar el disseny d’un quiròfan, és
a dir, pensar quan dissenyem un quiròfan en tots aquestes condicions comentades d’una manera global perquè estan íntimament interrelacionades entre
elles, ja que del contrari farem un quiròfan segur només en alguns aspectes.
2. Disseny
Sens dubte de tots els aspectes que influeixen en la seguretat són els condicionants estructurals els més determinants, entenent com a condicionants
estructurals els arquitectònics i les instal·lacions, ja que també són els més
difícils de modificar.
Dels condicionants estructurals els arquitectònics són els més visibles
per tothom: distribució del bloc quirúrgic, disseny dels diferents espais, passadissos, accessos, portes, sortides d’emergència, materials amb que estan
fets, sostres, parets i terres. Per aquest motiu és més fàcil entendre’ls, avaluar la seva idoneïtat i en definitiva tenir una opinió formada.
Però els grans desconeguts són les instal·lacions tècniques que són infraestructures extenses i complexes que culminen als quiròfans i per tant
pràcticament només veuen els punts finals de cada una d’elles, però darrera
hi ha tot un món de tecnologia desconegut per al personal usuari. El subministrament elèctric, els gasos medicinals, l’aigua, l’aire condicionat… totes
són instal·lacions subjectes a legislació que es desenvolupa en normatives i
reglaments que obliguen a realitzar-les amb uns requisits de seguretat molt
exigents.
ALGUNA DE LA NORMATIVA A COMPLIR AL DISSENY ARQUITECTÒNIC,
D’INSTAL·LACIONS I D’EQUIPAMENT.
Els quiròfans estan contemplats com a instal·lacions d’alt risc i per tant
les exigències de seguretat són superiors a la resta d’instal·lacions d’un hospital. Alguns dels reglaments que s’han de cumplir són :
ELECTRICITAT: RD 842/2002. REBT. Reglament Electrotècnic per Baixa
Tensió.
Exemple: aquesta foto trobada a Internet com a mostra d’una sala quirúrgica, difícilment tindrà uns nivells d’asèpsia correctes degut a que els acabats arquitectònics no
són els adequats.
Hi ha una instrucció tècnica específica “ITC-BT-038 Instalaciones con
fines especiales. Requisitos particulares para la instalación eléctrica en quirófanos y salas de intervención” a on s’estableixen els requisits de seguretat elèctrica específics per fer instal·lacions, quins elements de seguretat han
d’haver en tota instal·lació; a més a més s’estableix com i cada quan s’ha de
fer el manteniment dels quiròfans.
Altre factor clau per garantir la seguretat d’un quiròfan radica en
l’utilització i manteniment del quiròfan i el seu equipament.
Per utilitzar adequadament el quiròfan l’hem de:
Conèixer
El personal usuari ha de conèixer perfectament com utilitzar les instal·lacions
i l’equipament. Ha de rebre formació per part dels fabricants dels equips, del
personal tècnic del centre quan a les instal·lacions, i dels tècnics de seguretat i higiene quan al compliment dels requisits en matèria de prevenció de riscos laborals.
Mantenir
Gestionar i mantenir eficientment l’equipament i les instal·lacions per part
dels serveis tècnics.
La eficàcia de la neteja també juga un paper important en el manteniment de les condicions d’asèpsia.
Per tant, per aconseguir que un disseny segur realment condueixi a tenir
un quiròfan segur, s’ha de garantir una utilització i manteniment adequats.
AIRE CONDICIONAT: RD 1027/2007. RITE 2007. Reglament d’Instal·lacions
Tècniques Energètiques.
Al punt “IT 1.1.4.2 Exigencia de calidad del aire interior” es defineixen el
nivell màxim de contaminants, els nivells de filtració, les renovacions
d’aire/hora mínimes necessàries.
EDIFICACIÓ: RD 314/2006. CTE Codi Tècnic de l’edificació.
21
PONÈNCIES
DISSENY D’UN QUIRÒFAN SEGUR
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Entre d’altres estableixen els DB Documents bàsics de :
DB-SI: Seguridad en caso de incendio
DB-SU: Seguridad de Utilización
DB-HS: Salubridad
GASOS MEDICINALS
Real Decreto 1800/2003, pel que es regulen els gasos medicinals.
“NORMA UNE-EN 737: Sistemas de distribución canalizada de gases medicinales”.
• “Parte 3: Redes para gases medicinales comprimidos y vacíos.”
AIGUA
RD 865/2003
DECRET 352/2004 pel qual s'estableixen les condicions higienicosanitàries per a la prevenció i el control de la legionel·losi
EQUIPAMENT ELECTROMÈDIC: NORMA CEI-60601. Requisits Generals
per la seguretat.
3. DARRERRES TENDÈNCIES EN EL DISSENY
Les darreres tendències en el disseny de quiròfans van cap a un quiròfan integrat, en ocasions mal anomenat quiròfan intel·ligent. Consisteix en integrar l’equipament eletromèdic a l’espai arquitectònic i de fer un control unificat de tots els sistemes.
Aquests sistemes poden ser làmpades quirúrgiques, taules quirúrgiques,
pantalles per la visualització i manipulació d’imatges així com de documentació clínica, torres d’endoscòpia i artroscopia, així com el monitoratge del pacient. També es pot modificar el nivell visual i color de la sala quirúrgica, controlar remotament càmeres i altra instrumentació mèdica.
Exemple de quiròfan integrat.
22
Aquest quiròfans integrats són el present en molts hospitals i milloren
molts aspectes de la seguretat, ja que per exemple:
• Es redueix la quantitat de connexionat que gravita al voltant del camp
quirúrgic,
• El control dels equips es pot fer des d’un sol punt i per tant augmenta
l’espai lliure disponible,
• Milloren les condicions de confort i ergonòmiques del personal sanitari.
• Es controlen millor els paràmetres de funcionament i les alarmes al
estar monitoritzats contínuament, adaptant-se als requeriments i preferències de cada equip quirúrgic.
4. RESUM
Com a resum, si es té la possibilitat de participar en el disseny d’un nou quiròfan o en una reforma, s’hauria de tenir en compte :
• El concepte de seguretat integral per contemplar tots els condicionants
que es donen en un quiròfan.
• Que per garantir la seguretat a un quiròfan, a més de la importància
d’un disseny adequat s’han d’utilitzar i mantenir correctament.
• Que s’han de tenir en compte una gran quantitat de normativa i legislació que ens ajuda a fer els quiròfans segurs però que també ens condiciona en què podem fer i què no.
• Que en la selecció d’equipament com en el disseny dels espais i instal·lacions, els equips tècnics haurien de comptar amb la participació
del personal sanitari, col·laboració interdisciplinària que ja és habitual
en països capdavanters en tecnologia mèdica.
Rafael Padrós
Prevenció i Riscos Laborals. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Quan es parla de riscos laborals dels anestesistes, habitualment es focalitza
en els anestèsics. Però l’evolució de les condicions de treball, de les tècniques de treball, de l’organització del treball i, per últim, de les normatives fa
que quan parlem de prevenció de riscos laborals ens referim a totes aquelles situacions que afecten a l’anestesista.
La Llei 31/95 de Prevenció de Riscos Laborals indica un nou marc
d’actuació sobre les condicions de treball. En aquest sentit, obliga tant a
l’empresari com al treballador, en aquest cas el Gerent i l’anestesista, a treballar vers a la disminució del risc, sempre cadascú en el seu nivell de responsabilitat.
Per poder-ho fer cal utilitzar totes les eines disponibles. El coneixement
dels riscos existents, des dels contaminants químics, passant pels contaminants físics, els contaminants biològics, els riscos ergonòmics i finalment els
riscos psicosocials obliguen a aprofitar aquestes eines .
Per aquest motiu, serà indispensable que tots aquells aspectes que conformen les condicions de treball restin en la situació més favorable i segueixin una avaluació continuada. Per a realitzar aquesta tasca avaluadora de
suport, existeix el Servei de Prevenció de Riscos Laborals, eina vertebradora
però no única. Les especialitats de Seguretat en el Treball, Higiene Industrial
i de l’Ergonomia i Psicosociologia Aplicada dins del servei permeten realitzar
una avaluació multidisciplinar i acurada, una foto precisa, de les condicions
de treball.
Però aquesta tasca avaluadora no pot ser possible sense la participació i
col·laboració dels altres Serveis i Departaments de l’Hospital. Per una banda,
els Departaments d’Enginyeria i el Servei d’Electromedicina, que han de tenir
cura de les instal·lacions i equipaments; a més, la informació que poden proporcionar sobre aquests és cabdal en tot el procés d’avaluació . Per altra
banda, els treballadors de l’àrea afectada, en aquests cas els anestesistes,
que en la definició dels seus procediments aporten tots aquells elements finals perquè la valoració del risc i les propostes de millora continua sigui
l’adequada. Cal, un cop realitzada l’avaluació, que aquesta informació retorni
a tots el Serveis afectats. Per una banda, tal i com marca la normativa en
prevenció de riscos laborals, l’obligació de l’empresari de disposar d’un sistema d’informació i d’un sistema de formació en prevenció de riscos laborals,
que l’anestesista haurà de rebre obligatòriament. Per una altra banda, haurà
de retornar l’avaluació als Serveis afectats en la millora perquè realitzin un
pla de mesures correctores que ajudin a disminuir els riscos. Un cop arribats
a aquest punt final, descobrim que estem un altra cop al principi i que, per
tant, cal iniciar una nova avaluació; és el que anomenem l’avaluació continuada.
Com a punt final del sistema, la tasca de medicina del treball del servei
de Prevenció de Riscos Laborals permetrà disposar d’un sistema d’informació
sanitària, de promoció de la salut i de prevenció que ajudi a la millora de la
salut i seguretat dels treballadors.
Per tant, quan parlem de les condicions de treball de l’anestesista hem
d’aconseguir que tots els participants abans descrits aboquin tota la informació necessària, des d’on es treballa, com, amb qui, etc.
Aquesta informació ens deixarà clar que l’anestesista no treballa només
al quiròfan (Quiròfan, Reanimació, Consulta Externa, Clínica del Dolor) i que,
per tant, els riscos a que està sotmès varien en el tipus, la intensitat i la qualitat depenent en l’àrea a on estigui treballant .
Els principals riscos a que estan exposats els anestesistes els podem
classificar en: contaminants químics, contaminants físics, contaminants biològics, riscos ergonòmics i riscos psicosocials.
Sobre els riscos químics, tenim principalment els anestèsics inhalatoris.
Les millores de les instal·lacions per requeriments normatius i la millora dels
equips anestèsics fan que aquest hagi de ser un risc controlat. També tenim
l’anestèsia local, que cal estigui ben procedimentada perquè no generi un
risc innecessari. L’existència de noves tècniques operatòries, com pot ser la
cirurgia citoreductora amb ús de quimioteràpics, fa que la possibilitat de nous
riscos s’hagi de tenir sempre present.
Sobre els riscos físics tenim les radiacions ionitzants i les no ionitzants.
El Servei de Radiofísica i Radioprotecció és l’encarregat de realitzar
l’avaluació del risc i de classificar els treballadors en la categoria corresponent. La vigilància de la salut d’aquests treballadors correspondrà a l’Àrea de
Medicina del Treball del Servei de Prevenció de Riscos Laborals.
Sobre els riscos biològics tenim les punxades i les esquitxades accidentals. L’important és realitzar la declaració d’accidents per una correcta intervenció mèdica si s’escau i per realitzar l’avaluació de com s’ha produït
l’accident i valorar la possibilitat d’introduir procediments més segurs (equips
de seguretat, equips de protecció individual més efectius...).
Sobre els riscos ergonòmics cal ressaltar que l’ús cada cop més intensiu
de les Pantalles de Visualització de Dades obliga a disposar d’uns llocs de treball adequats a aquesta tasca. També cal treballar en sentit d’aconseguir
material de treball més ergonòmic, ja que cal evitar les lesions de mans per
postures forçades.
I per últim, els riscos psicosocials. Aquest riscos tenen el seu origen en
la organització del treball; aquests s’han convertit en els darrers temps en els
més importants, degut a la dificultat de la seva avaluació i de poder proposar i realitzar les millores adequades. Cal tenir present que en aquestes situacions només estem identificant riscos, no identifiquem malaltia o alteració de la salut. Tampoc es mesuren ni identifiquen problemes de relació
personal, ni l’avaluació del personal conflictiu. El que es mesura és un conjunt de variables, 20 factors dels quals hi ha evidència científica que poden
afectar a la Salut, agrupades en quatre grups: Demandes, Control, Recolzament i Compensacions.
Factors de risc psicosocial i el seu grup de pertinença
Demandes
Control
• Exigències psicològiques quantitatives,
sensorials, cognitives, i emocionals.
• Exigències d’amagar emocions
• Influència en el
treball
• Possibilitats de desenvolupament
• Control sobre el
temps de treball
• Significat del treball
• Integració a l’empresa
Recolzament
•
•
•
•
•
•
•
•
Previsibilitat
Claredat de rol
Conflicte de rol
Qualitat de lideratge
Recolzament
Reforç
Possibilitat de relacionar-se
Sentiment de grup
Compensacions
• Inseguretat
• Estima
Els factors individuals i les estratègies personals per gestionar les situacions d’estrès, són factors que poden influir molt (tant per protegir com per
potenciar) en l’aparició del trastorn de la salut. No obstant això, hi ha evidències científiques de que la exposició perllongada en el temps a aquestes situacions desfavorables pot donar lloc a trastorns de la salut. Per tant, un cop
avaluat, i tenint presents els valors poblacionals de referència, cal fer una
correcta interpretació de les dades per poder proposar les mesures adients
que intentin corregir aquesta situació.
23
PONÈNCIES
ELS RISCOS LABORALS DELS ANESTESISTES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
NORMES DE TREBALL SEGUR I USOS D’EQUIPS DE PROTECCIÓ INDIVIDUAL
Sra. Esther Romero
Prevenció i Riscos Laborals. Capio-Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès
1. Introducció. Anàlisi accidentabilitat a quiròfan i tipologia d’accidents .
2. Seguretat a quiròfan.
2.1. Anàlisi dels factors de risc i normes de seguretat per a la prevenció
de caigudes, cops, caiguda d’objectes, trepitjades sobre objectes.
2.2. Anàlisi dels factors de risc i normes de seguretat per a la prevenció
d’incendis i explosió
2.3. Anàlisi dels factors de risc i normes de seguretat per a la prevenció
del risc elèctric
3. Ergonomia a quiròfan. Anàlisi dels factors de risc i exposició de les mesures preventives per a la prevenció de trastorns musculoesquelètics
3.1. Anàlisi Ergonòmic durant la col·locació del pacient
3.2. Anàlisi Ergonòmic durant la tècnica d’anestèsia
3.3. Anàlisi Ergonòmic durant la intervenció
4. Medi Ambient a quiròfan.
4.1. Confort Tèrmic. Exposició de condicions de temperatura i humitat
adequades.
4.2. Il·luminació a quiròfan.
4.3. Prevenció de la exposició a gasos anestèsics. Factors de risc i mesures preventives. Llista de comprovació d’ús de la torre d’anestèsia
( ckeck-list)
5. Prevenció d’exposició a Radiacions Ionitzants. Factors de risc i mesures
preventives.
6. Prevenció exposició a agents biològics.
6.1. Factors de risc. Anàlisi de les Pràctiques insegures de treball.
6.2. Mesures de prevenció. Bones pràctiques. Equips de protecció individual. Precaucions estàndard.
LA SALUT DELS METGES
Dr. Jaume Roigé i Solé
Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Ser metge no garanteix una bona salut. Aquells metges que han hagut
d’afrontar una malaltia o han patit tensions psicològiques importants s’ha
trobat molts cops que no hi estan preparats. Montaigne al segle XVI deia “La
malaltia del metge és un escàndol.” i Voltaire, dos segles més tard, “no hi ha
res més ridícul que un metge que no mori de vell”. El cert és que el 90%
dels metges confessaven, en una enquesta francesa del 2007, no tenir
metge i quan era necessari s’automedicaven. Molts cops el metge no té un
component racional front a la seva salut, especialment amb els aspectes preventius, probablement degut a la sobrecàrrega de treball o a la manca
d’objectivitat en l’anàlisi. El metge té tendència a negar l’evidència malgrat
la realitat dels símptomes. Tant en cas d’afeccions greus com benignes el
metge de metges es veu amb una situació difícil de convèncer i aconsellar.
El metge malalt és exigent i difícil de tractar i molts cops s’automedica. El
metge de metges ha d’ésser experimentat i dotat de sòlides qualitats humanes. Però hi ha una altra raó, la necessitat de confidencialitat.
En diferents àmbits, especialment anglosaxons, s’ha vist la necessitat
d’abordar aquest tema de forma específica amb unitats especialitzades. A
Catalunya, fa 10 anys, des del Col·legi de Metges de Barcelona va néixer el
programa PAIMM i per donar-li suport la Fundació Galatea per tal d’abordar
i conèixer l’abast del problema. A finals del 2007 aquesta fundació va presentar l’estudi “Salut, estils de vida i condicions de treball de les metgesses
i metges de Catalunya”, i que presentem a continuació de forma resumida.
Des del punt de vista sociodemogràfic es desprèn que la feminització de
la professió es consolida i caldrà fer una adaptació de les condicions de treball i de les polítiques de conciliació de la vida personal i laboral. Hi ha diferències de feina pel que fa al gènere. La majoria de metgesses treballa en
CAPs mentre que els metges ho fan en hospitals. Independentment del gènere, existeix un grau de temporalitat i interinitat molt superior a la població
general, especialment en el joves de menys de 45 anys. Els metges i metgesses treballen una mitjana de quasi 10 hores més a la setmana que els
homes i les dones de la seva classe social, més encara si fan guàrdies. Gairebé la meitat dels metges de 45 a 55 anys que fan guàrdies treballen més
24
de 60 hores setmanals. El grau d’insatisfacció (condicions de treball i salari
principalment) és alt sobre tot entre els qui treballen en l’atenció primària,
el que comporta una situació d’alt risc psicosocial.
Des del punt de vista domèstic i familiar, les metgesses són les principals
responsables dels treballs domèstics encara que en menys proporció que la
població general (3 de cada 4 metgesses tenen una persona contractada.
Quan viuen en parella i/o amb fills la metgessa dedica menys temps al treball remunerat però quan viuen soles més. Aquest fet fa que la dona tingui
més dificultat a la promoció professional que l’home. No hi ha diferències de
satisfacció entre gèneres i estan més satisfets amb la seva vida privada que
amb la professional.
Pel que fa a l’estat de salut, els metges d’ambdós gèneres perceben un
estat de salut millor que la població del mateix estatus social i edat, ara bé,
el patiment psicològic mesurat és superior. Els homes i dones més joves puntuen més alt el cansament, probablement explicat per l’alt nombre d’hores
treballades i la insatisfacció amb el temps de lleure. Les metgesses més que
els metges puntuen alt l’escala de dolor expressant problemes d’ergonomia
al lloc de treball, situacions d’estrès i sobre càrrega laboral. Existeix un 53’4%
de sobrepès i un 8% d’obesitat entre els metges més gran de 45 anys, especialment, i les metgesses presenta un 19’6% de sobrepès i un 4%
d’obesitat.
Respecte als estils de vida, el 70% fan més de 90 minuts d’activitat física.
Més d’1/3 son sedentaris però els metges fan més esport que la població i
les metgesses menys. Un 20% de metges i metgesses (per igual) fumen
mentre que la població general el 44’5% de les dones i el 35’4% dels homes
ho fan. El consum d’alcohol també és més baix que la població general, un
64% de dones entre 30 i 40 anys es declaren abstèmies i el 36’1% en edats
majors. La majoria de metges i metgesses dormen entre 7 i 8 hores al dia.
La tercera part dels metges i quasi una quarta part de les metgesses dormen
6 hores o menys. Així els metges i metgesses dormen menys que la població general, el que pot estar relacionat amb la disminució del benestar físic,
psicològic, insatisfacció, estrès i depressió.
a la menopausa. Existeixen taxes més altes de metrorràgies, hipermenorrea
i síndrome premenstrual que la població, el que pot comportà més anèmia i
cansament. Més del 60% de les metgesses catalanes han portat embarassos a terme i gairebé el 46% ha tingut 2 o més fills superior a la mitjana catalana i espanyola (1’5). La prematuritat és alta, 10’4% de les metgesses
embarassades.
BIBLIOGRAFIA:
1. Medecins. Revista de l’Ordre Medicale Française. Nº1, setembre-octubre 2008, pag
22-27.
2. Salut, estils de vida i condicions de treball dels metges i metgesses de Catalunya.
CAPS. Ed. Fundació Galatea. Barcelona, 2007.
EL METGE MALALT
Dr. Jaume Padrós
PAIM. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona
El 1998 el Col·legi de Metges de Barcelona (COMB), amb el suport del Departament de Salut va posar en marxa el Programa d’Atenció Integral al Metge
Malalt (PAIMM), una iniciativa pionera a Europa que va néixer amb el propòsit de ser una eina que permetés ajudar al metge amb problemes d’addició
i/o trastorns mentals que poden condicionar la seva praxi assistencial, esdevenint, un instrument de control i garantia d’aquesta bona praxi davant els
pacients.
Quan el metge emmalalteix, la seva actitud dista molt de ser exemplificadora respecte al que els professionals sanitaris recomanem als nostres
pacients, i això s’emfatitza més quan es tracta de problemes relacionats amb
la salut mental i/o a una conducta addictiva. Aquesta actitud és deguda a diverses causes: poca capacitat d’assumir el paper de pacient, manca
d’intimitat i, sovint de confidencialitat en els processos assistencials habituals
quan el pacient atès es tracta d’un metge, accés fàcil a fàrmacs psicoactius,
etc.. provocant que en molts casos, “s’amaguin” i, en alguns casos, dissortadament quedin falsament protegits pels seus companys de professió a través d’un corporativisme mal entès. La conseqüència de tot això és una molt
probable mala evolució individual associada a un risc de malapraxi.
Experiències relatades de programes que es van posar en marxa a EE.UU
o al Canadà a la dècada dels 70 han demostrat l’eficàcia d’ntervencions integrals basades en recursos assistencials específics per a metges, on els aspectes de la intimitat i la confidencialitat queden assegurats i, en els casos
més complexes amb el tutelatge de l’exercici del professional afectat.
EL PAIMM, després de 10 anys d’experiència a Catalunya, ha desenvolupat un model propi que ha estat referència en el conjunt de l’Estat espanyol
i a altres països i que s’ha basat en una intervenció no persecutòria, no punitiva (si no era absolutament necessària), que ha promogut l’accés voluntari, la prevenció i la rehabilitació. S’ha implementat un dispositiu col·legial i
un assistencial amb accés directe a través d’un procediment específic. Fins
desembre de 2007 s’han atès més de 1.200 metges, i s’han realitzat més de
110 processos de tutelatge en casos complexes o d’especial risc.
L’experiència acumulada va portar a que el COMB i el Consell de Col·legis
de Metges de Catalunya posessin en marxa la Fundació Galatea no només
com a instrument de gestió del PAIMM, sinó com a eina per desenvolupar
estudis i programes sobre la salut i el benestar dels professionals sanitaris,
destacant: sobre exercici, salut i gènere, la salut dels MIR, la jubilació o el
burn-out.
25
PONÈNCIES
Pel que fa a l’ús dels serveis sanitaris cal dir que s’utilitzen poc les vies
formals. Les metgesses busquen més (43’2%) l’atenció d’un metge de capçalera o especialista. Dels que tenen metge, un 20% no tenen història clínica
oberta. Els metges tenen menys ingressos hospitalaris i les metgesses més
que la població en general. L’alt percentatge de consum de fàrmacs se centra sobre tot en antiflamatoris i analgèsics i especialment en l’automedicació
de psicofàrmacs entre metgesses. Un 7% i 11% de metges i metgesses consumeixen psicofàrmacs (més que la població general ). Les vacunacions de
la grip són del 50%, superior a la població, i el control de l’atenció arterial i
el colesterol és semblant a la població.
Pel que fa a la salut reproductiva, les metgesses es fan menys citologies
que la població. Un 88% de les metgesses de més de 50% se les fa, i les més
joves un 48%. Un terç de les dones realitzen teràpia hormonal substitutòria
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
PROBLEMÁTICA DE LA MÉDICA EMBARAZADA
Dra. Carmen Gomar
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Los anestesiólogos tienen unos riesgos definidos por su profesión identificados, aunque no siempre bien cuantificados. Actualmente se han tomado medidas eficaces contra los riesgos físicos, los riesgos biológicos siguen siendo
un problema y los psicológicos y de abuso de drogas se están afrontando
por primera vez en los últimos años. Los riesgos específicos de la médica embarazada en el medio laboral han recibido muy poca atención en los últimos
años a pesar del incremento de las mujeres en la profesión médica. Los primeros estudios sobre riesgos de la anestesia si que se dirigieron de alguna
forma al producto de la gestación, es decir a las posibilidades de aborto o
parto prematuro por los anestésicos inhalatorios, especialmente el oxido nitroso, y a la teratogénesis de las radiaciones.Las horas continuadas de trabajo físico y la deprivación del sueño que conlleva frecuentemente la profesión, la sobrecarga física y de estrés psicológico de algunas especialidadesno
han recibido atención ni estudios adecuados.
Entre 1971 y 1985 aparecieron 9 estudios importantes que relacionaban
la exposición a gases anestésicos ambientales con efectos adversos en el
personal sanitario y 7 que no encontraron correlación. Los metanálisis de
estos estudios identificaron que había evidencias de toxicidad y que estás
eran el riesgo de aborto espontáneo que era 1,3-1,9 respecto al de mujeres
de trabajo sanitario no expuestas, y el de infertilidad en hombres expuestos.
No se pudo encontrar una relación entre nivel de exposición y efectos adversos porque no se disponía de medios para medir adecuadamente las concentraciones ambientales.
A causa de estos estudios, en 1980 empezaron a utilizarse los sistemas
de extracción de gases y la construcción de los quirófanos se modernizó con
sistemas de ventilación adecuados. Por ello, quizás este riesgo haya disminuido mucho. De todos modos, nunca se pudo descartar que el trabajo nocturno y los cambios de turno que se producen en esta población influyeran
los resultados. No ha sido confirmado que las esposas de anestesiólogos tengan mayor incidencia de abortos.
Aunque las hepatopatías en anestesiólogos expuestos son raras y sólo
se han descrito para el halotano, si que parece que es más frecuente que se
creen autoanticuerpos de la hepatitis en anestesiólogos pediátricos, especialmente en mujeres, pero la expresión clínica o bioquímica de hepatitis no
se produce en la mayoría. La afectación fetal de este cambio no se ha estudiado.
Se ha estudiado las apoptosis de los neutrofilos en anestesiólogos de
quirófano y el estudio no fue concluyente por las bajas concentraciones ambientales que se dan en los quirófanos modernos. Se ha encontrado que la
exposición a 12,8 ppm de N2O y 5,3 ppm de isoflurane durante 8 horas
produce ciertos cambios genéticos en los linfocitos que equivalen fumar
11-20 cigarrillos por día.
La inducción inhalatoria con los modernos anestésicos halogenados, la
mascarilla laríngea, la anestesia fuera de quirófano sin sistemas de extracción de gases, producen mayor contaminación ambiental de anestésicos y
se recomienda, aún empíricamente, que en estas técnicas no esté presente
personal considerado de riesgo, como mujeres en edad fértil. Las salas de
despertar son en este momento las áreas donde se encuentran mayores concentraciones ambientales de gases anestésicos ya que muchas de ellas no
tienen el mismo sistema de ventilación del quirófano y algunos de estos trabajos recomiendan que las enfermeras o anestesiólogas gestantes no trabajen en estas áreas.
De los riesgos biológicos en la médico gestante no hay referencias específicas.
Tanto la anestesia como los cuidados críticos se consideran una actividad
de estrés, y los estudios demuestran que el estrés es “excesivo” entre los
26
anestesiólogos. El estrés está directamente relacionado con las guardias,
asociado a la fatiga y la deprivación de sueño. El estrés, trabajo excesivo y
falta de sueño se han asociado a problemas médicos en a gestación y ese ha
sido un argumento utilizado por el Sindicato de Médicos de Asistencia Pública (SMAP) en la presión sobre nuestro Gobiernos para que eximieran de
guardias a las médicos gestantes. Aunque se conoce la mayor necesidad de
sueño causado por la progesterona de la gestante, no hay estudios sobre ello
y menos en médicos gestantes.
El riesgo de las radiaciones es sin duda el más regulado, aunque se cree
que se ha exagerado. La exposición excesiva produce lesiones celulares y
cromosómicas, pero la exposición en el medio clínico bien controlado es mínima. La radiación cósmica a la que estamos expuestos a nivel del mar es
de 40 mrem/año. La legislación española establece un limite de 5 rem/año
(50 mSv/año) para los trabajadores expuestos, si se trata de una mujer en
edad fértil se establece en 13 mSv/año y para una mujer embarazada en
10 mSv/año (500 mrem/año). Una radiografía de tórax produce aproximadamente 25 mrem para el paciente. La radiación que causa el láser no parece
causar riesgos que no sean de la superficie al ser alcanzada por la radiación, sin embargo, la inhalación de las sustancias liberadas del tejido tratado, puede contagiar los virus de los condilomas, del herpes, etc., y este
vapor no es filtrado por las mascarillas habituales. La inhalación del humo del
láser de CO2 produce lesiones pulmonares en animales. No se conoce el
riesgo para la gestación o el feto.
La legislación, normativas internas de las instituciones, convenios colectivos etc, muestran falta de homogeneidad en los criterios aplicados para la
trabajadora gestante en general y para la médica en particular. Derivan de
acuerdos o presiones sindicales, y faltan criterios objetivos basados en evidencias sobre los riesgos para la salud. Las diferencias son muy amplias
entre países, por ejemplo, en Italia las anestesiólogas embarazadas y algún
otro personal femenino sanitario, están, por ley, exentas de entrar en las áreas
quirúrgicas, basándose en la concentración de gases ambientales y de radiación, que probablemente en la mayoría de las ocasiones no sea un problema.
En la Unión Europea existe una sentencia el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas de Luxemburgo, de 2000, reconociendo que las jornadas continuadas no son adecuadas para las gestantes. En España no disponemos de una normativa específica gubernamental, excepto la que figura en
el estatuto del Residente, recientemente vigente, que exime de guardias a las
residentes después de los 4 meses de gestación en caso de gestación múltiple, y después de los 6 meses en caso de simple. En los años 90 se inició
en varias comunidades autónomas de España, presiones sindicales en este
aspecto y las regulaciones fueron diversas. Aunque se reconociera el derecho, éste quedaba sujeto a certificado médico y en última instancia a la autorización de la Dirección del Centro. En algunas comunidades ha tenido que
intervenir el Defensor del Pueblo para que se respetara este derecho. Aún
así, se ha manejado perversamente la terminología de “guardia”! como jornada ininterrumpida de 24 horas haciendo que la gestante hiciera las guardias de 12 horas. La política general actual de protección a la gestante trabajadora está más dirigida a fomentar la natalidad y a la conciliación familiar,
que a la salud de la gestante. No se ha hecho hincapié en limitar las jornadas semanales porque la ley laboral de la Unión Europea ya la limita y se
pueden acoger; además el Decreto de regulación de los residentes vigente
de agosto de 2008, limita el horario semanal a 48 h, añadiendo 150 horas
anuales opcionales. La percepción durante la baja maternal es la del último
mes trabajado y la exención de guardias puede penalizar el salario percibido
durante la baja maternal.
BIBLIOGRAFÍA:
– Arnold WP. Seguridad medioambiental incluida la dependencia de agentes químicos.
En: Miller RD (editor). Anestesia. 4ª edición. Madrid: Harcourt Brace 1998:26112626.
– Pérez-Bustamante FJ, Almarcha JM. Seguridad y contaminación ambiental en los
quirófanos. En: Torres LM (editor). Tratado de Anestesia y Reanimación. Madrid:
Aran. 2001:137-202.
– NIOSH. Criteria for a recommended standard: occupational exposure to waste anesthetic gases and vapours. DEG (NIOSH) publication. Cincinati. Ohio. 1977:77-140.
– Hoerauf KH, Wallner T, Akça O, Taslimi R, Sessler D. Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four diffrent methods of anesthetic induction. Anesth Analg
1999;88:925-9.
– Njoku DB, Greenberg RS, Bourdi M, Borkowf CB, Dake EM, Martin JL, Pohl LR. Autoantibodies associated with volatile anesthetic hepatitis found in the serie of a large
cohort of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg 2002;94:243-9.
– Hoerauf K, Lierz M, Wiesner G, Schroegendorfer K, Lierz P, Spacek A, Brunnberg L,
Nusse.
– M.Genetic damage in operating room personnel exposed to isoflurane and nitrous
oxide. Occup Environ Med 1999;56:433-7.
– Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ. Fatigue and anesthesia. Implications
and strategies for patient and provider safety. Anesthesiology 2002;97:1281-94.
– Gaba DM, Howard SK. Fatigue among clinicians and the safety of patients. N Engl J
Med 2002;346 (126):1249-1255.
– Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres.)
NUEVAS APLICACIONES BIS: CÓMO INCREMENTAR LA SEGURIDAD Y CONTROLAR
LA ANALGESIA
ANESTESIA GUIADA POR BIS ¿LUJO O NECESIDAD?
Dr. Emilio Matute
Hospital de la Princesa, Madrid
Introducción
La anestesia nunca ha sido más segura de lo que es hoy en día. Actualmente,
sólo se produce una muerte prevenible en pacientes sanos cada 319000
actos anestésicos. Extrapolando estas cifras a 1 millón de anestesias, la especialidad de Anestesiología se ha convertido en una empresa 6-Sigma
(menos de seis accidentes por millón de eventos) (1).
Sin embargo, la morbilidad por anestesia, aunque también ha disminuido
ostensiblemente, no se acerca a esos niveles de excelencia. Por ello, es necesaria la creación de unas pautas para la seguridad y calidad en los procedimientos anestésicos como herramientas que perfeccionen el cuidado de los
pacientes (2).
El anestesiólogo debe administrar los fármacos anestésicos en una dosificación adecuada para evitar un “defecto” o un “exceso” de anestesia. La dificultad reside en la tremenda variabilidad entre pacientes por sus características personales, así, factores como edad, sexo, peso, porcentaje de tejido graso,
enfermedades concomitantes, tratamientos médicos concomitantes y características intrínsecas al individuo que harán que la necesidades de cada paciente
sean muy diferentes; también los distintos tiempos quirúrgicos establecerán diferencias importantes en las necesidades de los distintos fármacos empleados.
Es pues indispensable la necesidad de medir los efectos en cada paciente para
poder controlar este estado anestésico, en un entorno tan dinámico.
El despertar intraoperatorio, una complicación grave de la anestesia, tiene
una incidencia que oscila entre el 0.1% y el 0.2% (3), porcentaje que puede
aumentar cerca del 1% en procedimientos o pacientes de riesgo (5), lo que
le convierte en un accidente anestésico de riesgo muy lejano al grado de excelencia 6-Sigma deseable.
Las consecuencias del despertar intraoperatorio pueden ser tan serias
como secuelas psicológicas importantes o un síndrome de estrés postraumá-
tico, y los pacientes afectados pueden quedar incapacitados por periodos
extensos de tiempo (6).
En la actualidad, gracias a un mayor conocimiento del despertar intraoperatorio, al reconocimiento de los pacientes, cirugías, y técnicas anestésicas de riesgo, y al desarrollo desde 1996 de monitores de la profundidad
anestésica, tenemos en nuestra mano la posibilidad de elaborar guías clínicas que minimicen en lo posible esta complicación de la anestesia.
Además, el desarrollo de la monitorización de la profundidad anestésica
no solo ha demostrado la reducción de la incidencia de despertar intraoperatorio, sino que podría mejorar la recuperación postoperatoria de los pacientes (7).
Infradosificación de la anestesia
La infradosificación de anestésico nos llevaría a un estado de anestesia insuficiente, y cuando esto ocurre tendremos un paciente que recobra su estado consciente cuando deseamos que no lo esté. Esto es lo que se denomina
despertar intraoperatorio o DIO.
Dentro de este concepto debemos diferenciar también entre:
“Arousal” en inglés o despertar: es el fenómeno por el cual al existir un
aumento de la estimulación o disminución de las dosis de fármaco el paciente se superficializa, aumentando su actividad cortical y funcionalidad
pero sin que implique necesariamente que ese estado cortical consiga ser eficaz en la recogida y procesamiento de la información aferente produciendo
impronta alguna en el córtex o recuerdo.
Memoria implícita: se produce debido a una superficialización del paciente y esta vez si que se produce impronta pero el paciente no es capaz de
explicitarlo verbalmente. Solo a través de un buen diagnóstico psicológico
puede descubrirse.
27
PONÈNCIES
En el mejor de los casos, en el que la médico anestesiólogo, y de otras especialidades, reciba una atención especial frente a riesgos surgen preguntas, con frecuencia políticamente incorrectas, pero que reflejan problemas reales: ¿Están muchas gestantes en el primer y tercer trimestre de la gestación,
en condiciones de salud para hacer una jornada laboral continuada, de 8 h o
de 12 h como anestesióloga? ¿Cómo aceptan los responsables de los servicios y los propios compañeros la sobrecarga de guardias que genera la exención a las compañeras gestantes o los cambios de puesto de trabajo? ¿ Debería hacerse un control más especifico en las gestantes que trabajan en
medios con más riesgo, como son algunas especialidades médicas? Otro
tema organizativo importante son los numerosos controles que se hacen rutinariamente a la gestante para el control de su gestación. Debe preverse un
número considerable de ausencias de la médica gestante motivadas por las
visitas al obstetra.
En mi opinión, el tema es de gran interés para una profesión con una
gran proporción de mujeres, con pocos datos objetivos, y en el seno de los
cuerpos profesionales europeos valdría la pena impulsar un estudio mediante encuesta de cuál es la situación laboral y de los problemas de salud
de las anestesiólogas durante las gestaciones si mantienen la actividad laboral.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Memoria explícita: Es aquella en la cual el sujeto es capaz de recordar y
describir perfectamente la circunstancia en concreto.
Tanto el DIO con recuerdo implícito como explícito pueden dar lugar a un
síndrome que se conoce como Síndrome de Stress Post Traumático. Dicho
problema puede darse hasta en un 50% de los casos de DIO con recuerdo,
cursa con trastornos del comportamiento, insomnio, ansiedad. etc, y debe
ser tratado por profesionales expertos.
El gran problema de DIO siempre ha sido el reconocimiento del mismo por
parte de los anestesiólogos. Esto es debido a que su diagnóstico es complejo por diversas circunstancias. El despertar intraoperatorio suele ser un
problema silencioso, pues para poder diagnosticado es necesario buscarlo,
no basta con preguntar al paciente en el momento de la educción, y todavía
en quirófano si ha recordado algo de la cirugía pues el paciente se encuentra todavía sometido al efecto de los fármacos en un estado estuporoso que
maquillará la respuesta.
Los expertos estiman que es necesario un seguimiento del paciente de un
mes con tres entrevistas seriadas, a las 24-48 horas la primera, a los 15 días
la segunda y al mes la tercera para llegar a un diagnóstico real del problema.
Además, se une la dificultad de que muchos de los pacientes que sufren
un DIO, rehuyen posteriormente hablar del tema, por miedo a que se les tache
de locos o por no querer revivir el trauma, y el 65% de los pacientes que lo
sufre no lo cuenta.
Todo esto hace que el problema del despertar intraoperatorio se subestime como anunciaba la alerta de la Joint Comission en 2004 sobre DIO.
¿Es realmente un problema el DIO?
Desde el punto de vista del paciente, no debemos olvidar que el objetivo principal de que se le anestesie es no enterarse de nada, y los dos miedos frente
a la anestesia son estos, no volver a despertar o bien despertar demasiado
pronto. Tal como describe Maclean al 50 % de los pacientes les preocupa
que puedan despertase durante la cirugía y según Myles, esto es un factor
importante de insatisfacción.
En una encuesta hecha a anestesistas españoles y comunicada en el Congreso Europeo de Anestesia Madrid 2006, por N. Fabregas y col, se valoraba con
un 4,5 sobre 5 la importancia de sufrir un DIO en alguno de sus pacientes.
Los datos de incidencia de dicho problema variaban desde el 23% en cirugía cardiaca reportada por Goldman en el 87 hasta el 0,3% de Dowd en el
98 en cardiaca también, lo que hacía que la percepción del problema se hiciera más confusa.
En el año 2003 se realizó un estudio multicéntrico en EEUU denominado
AIM TRIAL con el fin de clarificar los datos de incidencia del DIO, concluyendo
que dependiendo de si se consideraba alto riesgo de despertar intraoperatorio la incidencia sería del 1 % y en casos de bajo riesgo la probabilidad de
sufrir un despertar intraoperatorio era del 1 o 2 por mil anestesias. Pudiendo
concluir que la incidencia varía por tanto entre 0,1 a 1 %. En este estudio se
vio que la cirugía cardiaca, de urgencias, de politraumatizados y cesáreas
de urgencia eran aquellas con una mayor incidencia de despertar intraoperatorio.
Estos resultados se corroboraron con otros estudios publicados en los
que se constata que el DIO es un problema con una incidencia que varia del
0,1 al 1 % independiente del país donde se realice la anestesia y del anestesiólogo que la practique.
El SAFE TRIAL, realizado en Suecia y países del norte de Europa en población general se corroboró que la incidencia de DIO era del 1-2 por mil.
En España, un estudio con mas de 4000 pacientes, realizado en Valencia
por Herrando y col, se observo que la incidencia de DIO en población general era del 0,2-0,3% excluyendo la cirugía de alto riesgo. Teniéndola en cuenta
sería del 0,97%.
El B-AWARE TRIAL, publicado en Lancet en 2003, miraba pacientes de
población de alto riesgo en Australia y países del sudeste asiático conformó
incidencias de uno por cada cien. En este estudio se analizaba la capacidad
28
del BIS de evitar el DIO frente a un grupo de pacientes control. Se observo que
en el grupo control el numero de DIO era del uno por ciento frente al grupo
monitorizado con BIS en el que se redujo la incidencia en un 82%. Hubo dos
casos de despertar intraoperatorio en el grupo con BIS, por supuesto el hecho
de monitorizar no implica directamente abolir, para ello hay que actuar. En
estos dos casos, los valores de BIS estuvieron por encima de 60.
El SAFE2 TRIAL es un estudio publicado en 2003 en el Acta Scandinavica,
realizado con BIS para determinar el efecto del mismo sobre el DIO en población general. En este caso, los resultados se comparaban con un control
histórico proveniente de un estudio anterior que miraba la incidencia de DIO
en población general realizado por los mismos autores, el Safe trial, ya comentado. Comprobaron que frente a una incidencia de DIO en el grupo histórico del 0,1 por 100, el BIS reducía esta incidencia en un 78%, con únicamente dos casos de DIO. Igual que en el estudio B-Aware Trial, estos casos
se dieron con BIS por encima de 70 y ocurridos en el momento de la intubación.
En estos estudios se basó Sebel, en el ASA Congress en 2003, en su Refresher Course “Monitorización de la consciencia”, para afirmar que la memoria explícita desaparecía con BIS por debajo de 70 y la implícita por debajo de 60. En el caso de la memoria explicita, fue necesario un esfuerzo
importante para poder recoger el número de pacientes suficientes y conseguir suficiente evidencia como para determinar el punto de corte de la escala
por debajo de la cual no existía memoria explícita. En el caso de la memoria
implícita, estos estudios se complican bastante más por lo que no existen
investigaciones que aporten evidencia suficiente al respecto. No obstante,
diversas publicaciones como los de Lubke en el 2000, Adams en el Anesthesia Analgesia, o Struyss en el 98 en Anaesthesia, con series muy pequeñas,
descubren memoria implícita en pacientes con BIS de 70.
En la Editorial “Neuromonitoring for awareness during surgery”, publicada en Lancet por Sandin y Lenmarken, expresaban que los resultados obtenidos en el B-Aware Trial eran exclusivos para el BIS y no eran extrapolables a otros parámetros de monitorización de la profundidad anestésica, ya
que al ser obtenidos mediante algoritmos distintos, la evidencia de disminución del DIO debería probarse individualmente para cada parámetro. La FDA
otorgó la indicación de que el BIS es un parámetro de monitorización que
permite controlar el DIO, siendo hasta la fecha el único monitor de profundidad anestésica con dicha indicación.
En 2005, la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó un “Advisory” sobre DIO, en el dividía la actuación para su prevención en tres niveles. Durante el preoperatorio, en el acto quirúrgico y en el postoperatorio.
En el preoperatorio:
1. Consideraba importante determinar si un paciente era de alto riesgo o de
bajo riesgo de sufrir un despertar intraoperatorio. Este riesgo lo asociaba a:
- Causas relativas al paciente:
ASA 4-5.
Reservas hemodinamicas o ventilatorias limitadas.
Tratamiento con Beta bloqueantes.
Sometido a tratamiento por dolor crónico.
Historial de abusos de sustancias.
Intubación dificil.
Episodios previos de despertar intraoperatorio.
- Causas relativas a la cirugía:
Cirugía cardiaca.
Cesáreas con anestesia general.
Politraumatizados.
Urgencia.
- Causas relativas a la técnica anestésica.
Uso de bloqueo neuromuscular: Esto impedirá que el paciente se mueva
y pueda avisamos si se superficializa.
Utilización de técnicas intravenosas: Los fármacos intravenosos son tan
efectivos como los inhalatorios para producir depresión del córtex, pero su
zar una anestesia inhalatoria con un end-tidal de anestésico de forma contínua de no menos de 0.7 CAM, lo que, evidentemente, no es siempre la práctica habitual.
Sobredosificación de la anestesia
El exceso de dosificación de fármaco tiene una serie de implicaciones clínicas y económicas que debemos intentar evitar. La titulación de los fármacos
anestésicos para ajustar en la medida de lo posible el fármaco a las necesidades de los pacientes es la rutina diaria del trabajo del anestesiólogo. Para
ello siempre ha utilizado una serie de parámetros que se relacionaban con el
estado de consciencia como son los parámetros hemodinámicos, a pesar de
ser poco sensibles y específicos.
Flashion y col, publicaron en Anesthesiology en 1997, un estudio con voluntarios sanos en los que tras la administración de una misma dosis de tiopental (4mg/Kg) observaban que ocurría con la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el BIS con respecto a la perdida de consciencia y al despertar.
Sus conclusiones fueron que no había un valor de frecuencia o presión sanguínea ni variación de los mismas que permitiera predecir el momento de
perdida de conciencia o de despertar. Se observó además que el tiempo de
efecto del fármaco, pese a ser todos individuos jóvenes y sanos, y recibir la
misma dosis, era muy variable. Sin embargo, con el BIS se observó que todos
despertaban con valores alrededor de 80.
Ya se sabe que los valores de presión y frecuencia tienen una relación
más directa con sistema nervioso autónomo responsable de la reacción
frente a la estimulación que con el sistema nervioso central, directamente relacionado con la conciencia. De hecho, está reportado que un 80 % de los
casos de DIO cursan con normotensión y normofrecuencia.
El análisis estadístico del Pk sirve para establecer la relación que un concepto tiene con que ocurra otro, así pues, un valor de 0,5 sería una relación
completamente aleatoria y un parámetro de 1 indica que siempre que A lo
dice se cumple B. La ASA, en su Advisory sobre el DIO, otorgó los siguientes
valores de Pk en relación con la conciencia: el movimiento tiene un Pk con
el despertar de 0.76, la frecuencia cardiaca tiene un Pk de 0.54 – 0.67, la presión arterial media tiene un Pk de 0,81, el BIS tiene un Pk con la perdida de
respuesta a estimula verbal del 0,91 y del 0,91 con la concentración estimada
de propofol en lugar de efecto, la Entropía de Estado tiene un Pk con la perdida de respuesta a comando verbal de 0,86 y del 0,86 con la concentración
estimada de propofol en el lugar de efecto, y AAI tiene un Pk de 0,87 con la
concentración estimada de propofol en el lugar de efecto.
Por tanto, la monitorización de la profundidad anestésica tiene una evidencia del tipo Ib en la mejora de la actuación anestésica, así como en la recuperación postanestésica de los pacientes. Esta monitorización ayuda a la realización de una anestesia más racional, con un menor consumo de
anestésicos (8), una recuperación postanestésica y salida de la unidad de
recuperación postoperatoria más rápida (9, 10), y una menor incidencia de
otras complicaciones como nauseas y vómitos postoperatorios (11). El BIS
obtuvo la indicación por parte de la FDA de que era un parámetro que permitía titular los fármacos hipnóticos en el año 1997.
Son numerosos los artículos que muestran los beneficios frente a práctica estándar de la utilización del BIS. En repetidas ocasiones se recuerda
que la clínica es la que debe mandar sobre nuestras decisiones, y así debe
ser, pero la utilización de la tecnología hace que seamos más sensibles y específicos con respecto a dicha clínica. Dicho de otro modo, con la tecnología
podemos percibir cambios y signos que con nuestros medios habituales:
tacto, vista, oído, presión, frecuencia, nos cuestan o nos es imposible percibir.
En el ASA Congress de 2003, se presentaron tres comunicaciones que llamaron la atención especialmente con respecto al exceso de dosificación de
fármacos anestésicos. Señalaban una relación entre el exceso de dosificación
y un aumento de la mortalidad a largo plazo.
Monk y col analizaron, de manera prospectiva, más de 1000 pacientes en
cirugía no cardíaca observando la mortalidad perioperatoria a 1 año para de29
PONÈNCIES
modo de administración puede causar mayor numero de problemas para
asegurar que el fármaco llegue a su lugar de acción.
Administración de opiáceos-óxido nitroso: EI bloqueo de la respuesta del
SNA por un correcto bloqueo nociceptivo hará que presiones y frecuencias
cardiacas no varíen en un momento de superficialización del paciente.
Si el paciente es de alto riesgo entonces se considera importante el proveer de consentimiento informado al mismo sobre el DIO
2. Chequeo de los mecanismos de administración de fármaco al paciente.
En el acto quirúrgico:
Considerar la administración de benzodiacepinas como amnésicos.
A este respecto deberemos recordar las dosis de las mismas con efectos
amnésicos, pues son superiores a las necesarias para producir ansiolisis
siendo el efecto amnésico dosis dependiente, así como su farmacocinética
para repetir las dosis en casos necesarios. Resaltar que el efecto amnésico
de las benzodiacepinas es anterograda y en ningún caso retrograda.
Realizar una buena vigilancia del estado de consciencia del paciente utilizando todos los medios al alcance:
Signos clínicos
Monitorización convencional
Monitorización de función cerebral. En este caso, el asa, en su advisory,
recuerda que la decisión de uso debe hacerla el anestesiólogo según cada
caso. En otro apartado del advisory, realiza una revisión de los monitores disponibles recordando que el BIS es el único monitor con evidencia publicada
sobre su beneficio para controlar el DIO, careciendo el resto de monitores de
estudios al respecto.
En el postquirúrgico:
Realizar un seguimiento de los pacientes susceptibles de haber sufrido
DIO y referirlos a especialistas.
En los últimos meses, han sido publicados dos artículos, un meta-análisis en las revisiones de la Cochrane en octubre de 2007, y un estudio prospectivo en el New England Medical Journal en marzo de 2008, enfocados
ambos a la utilidad del BIS en la prevención del DIO, que merecen ser comentados.
La revisión de la Cochrane: “BIS for improving anaesthetic delivery and
postoperative recovery” de Punjasawadwong y col, se plantea como objetivo comprobar la efectividad del BIS para reducir el uso de anestésicos, el
tiempo de recuperación postoperatorio, el DIO, y el coste de la utilización del
monitor. Para ello, seleccionaron para la revisión 20 estudios previos, de 5567
estudios potencialmente seleccionables que fueron descartados por no cumplir los criterios de estudios aleatorizados. La conclusión de los autores es que
la anestesia guiada por BIS en el rango recomendado (40 – 60), tiene un significativo impacto en la reducción del DIO en pacientes quirúrgicos con alto
riesgo de DIO. Asimismo, la anestesia guiada por BIS podría mejorar el uso
de anestésicos y la recuperación postoperatoria, lo que relativizaría el coste
de la monitorización.
En el artículo del New England Journal of Medicine: “Anestesia awareness and the BIS”, también denominado B-UNAWARE TRIAL, de Avidan y col,
el objetivo es comparar una anestesia guiada por el BIS con una anestesia inhalatoria guiada por la fracción espirada de anestésico (end-tidal del anestésico), en cuanto a su capacidad para reducir el DIO en pacientes de alto
riesgo. Para ello diseñan un estudio prospectivo y aleatorizado en el que incluyen 2000 pacientes. Los resultados muestran en ambos grupos (anestesia guiada por BIS y anestesia inhalatoria guiada por el end-tidal de anestésico) una incidencia de DIO del 0,21%, es decir, aproximadamente una
reducción del DIO del 80% en pacientes de alto riesgo de DIO, similar a estudios previos. Los autores concluyen, sin embargo, que los resultados obtenidos en la anestesia guiada por BIS, al reducir de igual manera el DIO que
la anestesia guiada por el end-tidal de anestésico, no avalan el uso del BIS
para la reducción del DIO. Esta conclusión, cuanto menos discutible, incluso
a la luz de los resultados presentados en este estudio, dirige a todo anestesiólogo que no disponga del BIS en pacientes de alto riesgo de DIO, a reali-
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
terminar que factores eran los que más influían en la mortalidad de los pacientes. De una manera univariante analizaron factores como el estado del
paciente (estado físico ASA), la escala de comorbilidad de Charlson, edad,
historial de enfermedad hépatica o renal, nivel económico o de estudios, y un
factor al que denominaban como acumulación de fármaco anestésico por
hora midiéndolo con el valor del BIS por debajo de 40. Descubrieron que este
último factor medido con el BIS tenía una relación inesperadamente elevada
con la mortalidad a largo plazo. Hicieron un análisis multivariante para eliminar aquellos factores que pudieran depender unos de otros, y quedarse con
aquellos que de una manera independiente se relacionaban directamente
con la mortalidad a largo plazo. Los resultados de este análisis fueron:
Factor predictivo
Riesgo
relativo
Valor
de p
Escala de comorbilidad
de Charlson
16.116
<0,0001
Tiempo de profundidad de
hipnosis acumulada (h)
1.244
0,0121
Presion sistólica media
<80 mmHg (min)
1.036
0,0125
La escala de comorbilidad de Charlson destaca como mejor predictor que
el ASA para predecir el riesgo perioperatorio, pero por encima de la presión
sistólica media se situaba el parámetro de acumulación de fármaco por hora.
Cada hora que el BIS permanecía por debajo de 40 aumentaba en un 24,4%
la probabilidad de muerte a un año del paciente. Se vio en este estudio, además, que existía una tendencia a la sobredosificación en ancianos con la posible implicación que pudiera tener en el desarrollo de disfunciones cognitivas etc. Este estudio, en definitiva, sólo destaca una relación estadística y
no es determinante, es decir, no implica que una reducción de las dosis conllevaría una mejora en el ratio de mortalidad. Futuros estudios deben realizarse para determinar cuales son los nexos reales si existieran entre estos
dos factores. En el estudio se vio que existía sobre todo una mayor relación
en pacientes oncológicos y por ello apuntaban la posibilidad de existir alguna relación con respuesta del sistema inmunitario o inflamatorio que explicara dichos resultados. Este estudio fue publicado en forma de artículo
completo en Anesthesia Analgesia en 2004.
Lenmarken y col utilizaron los datos del estudio SAFE 2 para, de una manera retrospectiva, estudiar los mismos factores que Monk, y obtuvieron resultados similares:
Predicción de
mortalidad a un año
Incremento
de riesgo
Riesgo
relativo
Valor
de p
Edad
6%/año
1.060
<0,001
Género
29,2%
0,708
0,024
Indice de Masa Corporal
-8,2%/(kg/m2)
0,918
<0,001
ASA I vs II
114%> clase I
2,1
0,003
ASA 1 vs III
338%>clase I
4,3
<0,001
ASA I vs IV
752%>clase I
8,5
0,001
Cir Abdominal
vs Ortopédica
73 %<intrabdominal
0,269
0,001
Horas de BIS <45
13,9%/por hora
1,139
0,021
30
Aumentaba la mortalidad en un 6% por año de edad, el sexo era un factor condicionante, y cada hora que pasaba el BIS por debajo de 45 aumentaba la probabilidad de muerte en un 13,9%.
La tercera comunicación es un estudio histórico que se realizo con diez
millones de historias clínicas de hospitales de EEUU y encontraron una mortalidad perioperatoria más baja en aquellos hospitales que utilizaban el BIS.
Daniel Sessler hacía las siguientes afirmaciones en el último Congreso
Nacional de Anestesia: “Hace diez años no existía ninguna evidencia de que
nuestra intervención como anestesiólogos en el paciente tuviera repercusión; simplemente el enfermo era anestesiado y posteriormente se despertaba. Ahora hay una mayor evidencia de que la intervención anestésica, es
decir, la elección de la forma de anestesiar al paciente, puede repercutir a
largo plazo en los resultados de la intervención quirúrgica. Por ejemplo, se
sabe que el bloqueo del sistema nervioso simpático durante el proceso de la
actividad disminuye la incidencia de complicaciones cardiacas en los pacientes quirúrgicos de manera significativa; mantener a los pacientes en su
rango de temperatura ideal ha disminuido la incidencia de complicaciones de
tipo cardiaco, la de infección en la herida quirúrgica y la pérdida de sangre,
por lo que los requerimientos transfusionales también se reducen; el riesgo
de infección de la herida quirúrgica disminuye también administrando a los
pacientes una tasa superior de oxígeno -por encima del 80 por ciento- a la
que estábamos acostumbrados a utilizar años atrás en la mezcla de la anestesia. Toda esta reducción de las complicaciones ha permitido acortar las estancias de los pacientes. Basándonos en evidencias ya existentes, se está
empezando a investigar la posibilidad de que una disminución de la anestesia general en intervenciones oncológicas pueda reducir también la tasa de
recurrencia del cáncer. Tanto la cirugía, como los anestésicos generales y la
administración de opiáceos, disminuyen la actividad de los mecanismos de
defensa contra el cáncer. Ya existe evidencia, aunque retrospectiva, de que
un aumento del protagonismo de las técnicas de anestesia loco-regionales
también disminuye la recidiva de ciertos tipos de cáncer”.
En el ASA Congress de 2006, Sebel presentó una comunicación de un estudio prospectivo y aleatorizado sobre qué ocurría con los factores de la inflamación con respecto a dos dosis diferentes de sevoflurano. Estableció un
grupo control y otro monitorizado con BIS, y midió PCR, TNF y CK a las 6
horas 1 dia, 2 días, 15 dias, 30 dias.
Estos son los datos:
Titulado con BIS
(media±sd; n=10)
Titulado sin BIS
(media±sd; n=8)
P (_=0.05)
Duración de
la Cirugía (h:min)
2:12 ± 0:40
2:03 ±0:44
Ns
Duración de
la anestesia (h:min)
2:46±0:47
2:35 ± 0:49
Ns
Sevoflurano (et%)
1.2±0.3
1.8±0.4
0.003
Dosis de Fentanilo (mcg)
508.5± 182.7
375.0±130.9
Ns
Intraop B-Bloq (% casos)
10%
12.5%
Ns
BIS < 45 (% del caso)
17.5 ± 18.5
0.011
El tiempo que estuvo el grupo guiado por BIS con valores por debajo de
45 fue de 17.5 minutos frente a 52.4 del grupo control. Las mediciones de
proteína C reactiva a las seis horas fueron similares, pero al día ya había una
diferencia significativa y a los dos días era del doble en el grupo control frente
al grupo con BIS. Los niveles inflamatorios parecían ser mayores en el grupo
control frente al grupo con BIS.
Los opiáceos tienen un efecto negativo sobre el sistema inflamatorio: al
reducir la actividad central reducen la producción de glucocorticoides, y tam-
¿ES POSIBLE MONITORIZAR LA ANALGESIA?
Según Stansky y Shafer en su capítulo “Measuring depth of anesthesia” el estado anestésico se consigue equilibrando y controlando dos diferentes capacidades del individuo: la consciencia, y la nocicepción siendo imposible
alcanzar dicho estado con uno de esos factores exclusivamente.(12)
Hemos hablado extensamente sobre los beneficios de monitorizar una
parte del efecto de los fármacos anestesicos, la que tiene que ver con la
consciencia; durante mi exposición veremos como además se empiezan a
hacer intentos en la monitorización del otro pilar en el que se basa la anestesia :la abolición del estímulo nociceptivo.
Existen hasta ahora tres aproximaciones a la medición del control del estímulo nociceptivo:
1. La estimación de la concentración en el lugar de efecto de los fármacos analgesicos,
2. La medición de parámetros provenientes del SNA como variabilidad RR, conductancia eléctrica de la piel basada en la sudoración, la pupilometría,
la velocidad de flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, cuantificable
mediante doppler transcraneal, o la medición de la activación de la respuesta
muscular
3. La reactividad del cortex cerebral a la aferencia de la estimulacion
nociva.
Se ha comprobado en distintos estudios que los valores de BIS son más
elevados en presencia de estimulación quirúrgica que cuando ésta no
existe, y que al suministrar una dosis suficiente de analgésicos desaparece la respuesta en forma de elevación del BIS ante dicha estimulación.
(13,14)
Es por ello que una analgesia insuficiente durante el procedimiento quirúrgico cursa con incrementos transitorios del valor del BIS, incrementándose así la variabilidad de este parámetro, obteniendo una tendencia inestable del mismo a lo largo del tiempo. (15)
En trabajos presentados en los últimos congresos de la Sociedad Americana de Anestesia, se muestra que la variabilidad del BIS, y también la del
electromiograma, guardan una relación directa con el dolor en el postoperatorio (16,17), y las mismas se incrementan anticipándose a reacciones somáticas de los pacientes adultos y pediátricos durante la cirugía.(18)
Basándose en esto, Aspect Medical Systems ha desarrollado un índice
que integra la variabilidad del BIS y la del EMG, que se encuentra actualmente en fase de validación, y que podría tener utilidad para ayudar a determinar las necesidades de analgesia de los pacientes.
BIBLOGRAFÍA:
1. Lema MJ. ASA Newsletter. June 2003. Vol 67.
2. Mellin-Olsen J, O’Sullivany E, Baloghz D, Drobnikz L, Knapey JTA, Petrini F, Vimlati
L (Working Party on Safety and Quality of Care). Guidelines for safety and quality
in anaesthesia practice in the European Union. European Journal of Anaesthesiology 2007; 24: 479-482.
3. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB. The
Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study.
Anesthesia & Analgesia 2004; 99: 833-9.
4. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of
awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 20-6.
5. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MTV, for the B-Aware Group. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. The Lancet 2004; 363: 1757-63.
6. Lennmarken C, Bildfors K, Enlund G, Samuelsson P, Sandin R: Victims of awareness. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:229–31.
7. Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for
improving anaesthetic delivery and postoperativerecovery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003843. DOI: 10.1002/14651858.
CD003843. pub2.
8. Struys MM, De Smet T, Versichelen LF, Van De Velde S, Van den Broecke R, Mortier EP. Comparison of closed-loop controlled administration of propofol using Bispectral Index as the controlled variable versus “standard practice” controlled administration. Anesthesiology 2001; 1: 6–17.
9. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel P, et al. Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil
and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology 1997; 87:
808-15.
10. Wong J, Song D, Blanshard H, Grady D, Chung F. Titration of isoflurane using BIS
index improves early recovery of elderly patients undergoing orthopedic surgeries. Canadian Journal of Anaesthesia 2002; 49:13–8.
11. Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a metaanalysis of randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology 2004;
101: 311-5.
12. Donald R. Stanski and Steven L Shafer.Measuring Depth of Anesthesia. Miller´s
anesthesia 6th edition chapter 31. 1227-1264.
13. Guignard et al.: The effect of remifentanyl on the bispectral index change and hemodinamyc response after orotraqueal intubation. Anesth Analg 2000, 90:161-7.
14. Bressan N, Casal M,Ferreira L,Sa Couto P,Nunes Catarina.Bispectral Index Monitor was able to detect folley catheter insertion in male patients.A816, ASA 2007.
15. Billard V, Bourgain JL. Influence of Alfentanil on the Propofol Concentration-Bispectral. Index Relationship during TIVA,Prior to Stimulation. Anesthesiology, 87(3A)
A313, 1997.
16. Lennmarken C, Sandin R, Lindholm M,Greenwald S.Intraoperative Variability of BIS
and EMG Predict Post-Operative Pain A1042, ASA 2006.
17. Seshagiri, C., Davidson A,Greenwald S, Intra-Operative BIS Variability Predicted
Post-Operative Pain in Pediatric Patients A729, ASA 2007.
18. BIS and EMG Variability Increase before Somatic Responses during Surgery. A1027,
ASA 2006.
31
PONÈNCIES
bién reducen la actividad de las células natural killer, la producción de citokinas, que disminuyen los fenómenos de fagocitosis y proliferación de células defensoras, y la producción de anticuerpos, tal como describía Shavit en
Neuromodulation en 2004. Por tanto, es factible la hipótesis de que una
menor carga de opiáceos reduciría las metástasis y mejoraría la supervivencia.
Con el empleo de técnicas loco-regionales, se reduce el uso de opiáceos
e hipnóticos. Bar-Yusof y col, publicaron en Anesthesia Analgesia en 2001, un
estudio en ratas, en el que existía una diferencia significativa en cuanto al número de metástasis a favor de las ratas anestesiadas con técnicas loco-regionales con respecto a las ratas anestesiadas con opiáceos y anestesia general.
En humanos, un estudio realizado en pacientes con cáncer de mama, publicado en Anesthesiology en 2006 por Exadactylos y col, comparaban una
anestesia paravertebral frente a una anestesia convencional, y observaban
una reducción considerable, 94% de no recurrencia a 36 meses del grupo paravertebral, frente a 77% a los 36 meses del grupo de anestesia general.
Este estudio refuerza las opiniones de Sessler, de cómo nuestra decisión
de cómo anestesiar tiene un gran impacto no sólo a corto plazo sino también
a largo plazo, siendo una labor fundamental la de titular correctamente los
fármacos para mejorar la seguridad de nuestros pacientes.
Sra. Ana Martín
?????
En la seguretat del treballador, intervenen diferents factors:
- L’entorn físic.
- Condicions de treball.
La interacció d’aquests factors, i la percepció subjectiva que té el treballador dels mateixos pot donar lloc a conductes i actituds, que tinguin repercussió sobre la seva pròpia seguretat
Al mateix temps tenim el codi ètic pels professionals d’infermeria que
diu:
- les infermeres tenen que desenvolupar y vigilar per la seguretat mediambiental en el lloc de feina.
- la infermera mantindrà un nivell de salut personal que no comprometi
la capacitat per dispensar atenció.
- la infermera observarà en tot moment normes de conducta personal
que acreditin a la professió i fomenti la confiança del públic.
Davant d’aquestes responsabilitats, la percepció individual del treballador
que pot variar, segons:
• La possibilitat personal de controlar el risc.
• La consciència col·lectiva que es tingui del risc. Les relacions entre els
mateixos treballadors, dóna lloc a un ambient o clima social en concret
que tindrà influència sobre les nostres processos d’actituds i de comportament.
El comportament humà i per tant l’actuació davant de situacions de possible risc depenen també de la informació/formació que tinguem.
L’empresa a través dels professionals de salut laboral assumeix una sèrie
de responsabilitatsvers als treballadors i aquest treballadors tenim :
1. Objectius:
Protegir i promoure la salut dels treballadors.
Mantenir i millorar la seva capacitat i habilitat per al treball.
Contribuir a establir i mantenir un ambient segur i saludable per a tots.
Promoure l’adaptació del treball a les capacitats dels treballadors i la seva
salut.
2. Coneixements i experiència
Tenim que estar familiaritzats amb el tipus de treball i l’ambient que tenen
els treballadors.
Tenir informació sobre els últims coneixements tècnics, científics sobre els
perills laborals i les tasques que realitzant els treballadors.
3. Desenvolupament d’una política i un programa
Els professionals de la salut laboral, deuran d’assessorar a les empreses
i als treballadors sobre els factors existents en la empresa que puguin
afectar a la salut del treballadors.
L’avaluació de riscos laborals és una eina que estableix la política de salut
i seguretat en el treball i el un programa d’actuació.
Dintre d’aquest programa d’actuació s’han de tenir en compte:
• Mesures de prevenció i acció immediata. Mesures de prevenció senzilles i que siguin tècnicament aplicables i de fàcil implantació.
• Seguiment de les mesures correctives. En situacions de manca de
voluntat per adoptar les mesures que l’objectiu era eliminar o minimitzar una situació de perill per la salut i o la seguretat, els professionals
de salut laboral deuran de transmetre al seu nivell executiu.
• Informació sobre la seguretat i la salut. Els professionals de la salut
laboral deuran de contribuir a informar als treballadors sobre els riscos
presents en el seu lloc de feina i les mesures de prevenció.
• Vigilància de la salut. Els objectius, mètodes i procediments tenen que
estar clarament definits per què es realitzen.
La vigilància de la salut la deuran a terme els professionals de la salut.
Aquesta vigilància pot ser a nivell individual:
Examen de salut i proves biològiques. Aquestes han de tenir una validesa
i importància per a la protecció de la salut dels treballadors tenint en compte
la seva sensibilitat, especificitat i valor predictiu.
A nivell col·lectiu: mitjançant estudis epidemiològics, indicadors de salut.
• Informació als treballadors. Els resultats dels reconeixements practicats als treballadors deuran ser explicats al treballador involucrats.
Quan es requereixi la determinació d’aptitud per un determinat lloc de
feina cal tenir el coneixement de les característiques d’aquell lloc de
feina.
• Informació a l’empresari. Solament se li informarà de la aptitud pel
lloc de feina.
• Determinació de possibles riscos a tercers. El treballador deurà
d’estar clarament informat quan el seu estat de salut o naturalesa de les
tasques que desenvolupa en el seu lloc de feina, pugui posar en perill
la seguretat a tercers.
• Promoció de la salut. Els professionals de la salut laboral deuran de fomentar i procurar la participació dels empresaris i dels treballadors en
els programes d’educació per la salut, promoció de la salut, etc.
• Protecció de la comunitat i el medi ambient. Els professionals de la
salut laboral deuran de contribuir a la salut pública i ambiental participant en la identificació, avaluació i assessorament i difusió en matèria
de prevenció dels riscos laborals i ambiental quan resulten conseqüència de les tasques que es desenvolupin en la empresa.
• Contribució al coneixement científic. Els professionals de la salut laboral deuran d’informar a la comunitat científica, autoritats de salut pública i laborals de les malalties professionals que es detectin.
33
PONÈNCIES INFERMERIA
SEGURETAT EN L’ENTORN PROFESSIONAL
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
ADAPTACIÓN DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE CON
DEFICIENCIAS SENSORIALES/COGNITIVAS Y DROGODEPENDENCIAS
Sra. Gemma Cabedo Oliva; Sra. Roser Santacatalina Mas
????
Introducción
Resumiremos el protocolo de actuación en los enfermos con disfunciones
sensoriales/cognitivas y drogodependencias, diseñado para mantener y garantizar su seguridad durante todo el proceso anestésico. Previamente se
hace necesaria una revisión del significado que contienen para nosotros
las disfunciones sensoriales y cognitivas. Centrándonos en el tema de hoy:
la prevención de los riesgos durante el proceso anestésico en los pacientes con disfunciones sensoriales, cognitivas o drogodependencias, vamos
a hablar en primer lugar sobre estos pacientes y en segundo lugar a definir los riesgos y la manera de proceder ante ellos. La prevención de los
riesgos en el proceso quirúrgico es una temática de absoluta actualidad y
la Organización Mundial de la Salud ha elaborado un Manual de implantación para la seguridad del paciente quirúrgico, que consiste en la comprobación sistemática de toda una serie de actuaciones y parámetros antes,
durante y después, del procedimiento quirúrgico. Son las llamadas “checklist” (listas de comprobación). Que detallaremos en el apartado final de este
resumen.
No podemos olvidar que la asistencia de enfermería en este periodo influye sobre la experiencia global del enfermo, y que con el gigantesco avance
y desarrollo de las actuales tecnologías, corremos el riesgo de descuidar el
principal objetivo de nuestros cuidados: el ser humano. Para la excelencia
en nuestra labor, es necesario adaptar nuestra actuación de forma individualizada a cada individuo.
Todos los enfermos ante la expectativa de una intervención experimentan estrés, ansiedad y temor, lo manifiesten o no. La cirugía debe considerarse estresante, por el esfuerzo físico, emocional y psicológico de adaptación, así como de recuperación que requiere por parte del individuo.
El paciente quirúrgico experimenta dos tipos de estrés: físico y psicológico. Podemos considerar estresantes físicos a los estímulos que amenazan
al cuerpo, de los que resultan dolor, malestar y mutilación. Dentro de los factores estresantes psicológicos consideremos la situación, de lo que tiene que
acontecer en quirófano como amenazante para el paciente, haciendole generar ansiedad, depresión y temor.
Tampoco podemos obviar que existe una respuesta fisiológica a la cirugía, el organismo reacciona al estrés no solamente por el estimulo sobre el
órgano intervenido, sino que también existe una respuesta a nivel celular de
todo el organismo.1
Dentro de los aspectos psicológicos, tenemos la ansiedad que debemos
diferenciarla del estrés. Ya que la ansiedad es una reacción subjetiva del paciente frente al estrés. Quiere decir que ante una misma situación (intervención), cada paciente reaccionará con distinta respuesta emocional (ansiedad) dependiendo de su situación social, cultura, y religión. Los estados
patológicos de ansiedad pude predisponer a: shock, espasmo laríngeo y paro
cardiaco. Estos pacientes son considerados como de alto riesgo, lo mismo sucede con las grandes depresiones o temores. Un paciente con ansiedad severa no corregida con la premedicación y presentimiento de muerte, constituye un paciente de alto riesgo.
El temor es otra de las reacciones del estrés quirúrgico, temor a lo desconocido, temor al procedimiento quirúrgico. ¿Qué me ocurrirá? los cambios que
1
2
afectarán a la integridad de su cuerpo, temor a la desfiguración. Pérdida de la
imagen corporal, ¿Me aceptará la familia, la sociedad? temor a la incompetencia del médico. ¿Sabrá lo que se hace? temor al dolor, y así un largo etc.
El personal de enfermería debe conocer estas reacciones o respuestas de
los pacientes quirúrgicos al estrés, ya que la mayoría de ellas pueden reducirse dándoles una correcta información y soporte emocional.
Por tanto el objetivo de enfermería consistirá en conseguir una adecuada
comunicación con el paciente para, que exprese sus sentimientos respecto
a la cirugía y se sienta seguro y protegido en nuestra compañía. Esto le permitirá experimentar un mayor nivel de bienestar fisiológico y psicológico durante todo su proceso anestésico-quirúrgico.
Ahora bien ¿como adaptaremos estos objetivos a los pacientes con
alteraciones sensoriales, cognitivas y drogodependientes? ¿Cómo nos
comunicaremos con ellos?
Los sentidos vienen definidos como los órganos cuya función es la de recibir los estímulos del medio ambiente, conduciendo las impresiones respectivas al cerebro, de esta forma el individuo pueda entra en contacto con
el mundo exterior y con sus habitantes, por tanto cualquier deficiencia sensitiva, nos producirá dificultades en la comunicación.
Como establecer comunicación con personas con deficiencias sensi tivas:
1. Sorda y /o muda: Con las personas sordas podemos comunicarnos de
varias formas; la mayoría de los sordos aprenden a leer los labios. Por lo
tanto si están entrenados en leer los labios, hay que mirarlos a la cara cuando
les hablemos. Hablar pausadamente, pronunciando con claridad y sin mascullar. Los movimientos de los labios y de la lengua deben quedar bien visibles para que puedan interpretarlos. Otra forma es por medio del lenguaje escrito (pizarras). Si son mudos y no pueden respondernos utilizaremos el
lenguaje escrito por medio de pizarras.
2. Ciega: No ven, pero si oyen perfectamente. Solamente hay que tener
la precaución de hacerles sentir nuestra presencia, manteniendo el contacto
con nuestras manos, mientras les hablamos. Debemos transmitirles calor y
cercanía en un medio tan frió y solitario para el paciente ciego como es el
área quirúrgica.
3. Ciega y sorda: En el caso de sufrir esta incapacidad de nacimiento o
a temprana edad normalmente reciben entrenamiento especial en los centros especializados enseñándoseles como única vía de comunicación el lenguaje de los signo del alfabeto de sordomudos, el llamado sistema Dactilológico.2 Para poder establecer comunicación con el paciente se tendrá que
permitir la entrada en quirófano de un familiar o persona responsable, encargada de establecer la comunicación entre el paciente y nosotros, por medio
de este método. En la visita previa a la cirugía puede dejarse resuelta esta
circunstancia. Por desgracia en los casos en que esta deficiencia sea el resultado del deterioro de la edad no hay vía de comunicación posible, pues
desconocen el sistema Dactilológico. Solamente podremos darle calidez a la
persona, calmándola, dándole cariño, pero no se podrá establecer comunicación con ella. En estos casos recordaría estas palabras; “Si no puedes
curar, calma. Si no puedes calmar, consuela”.
Tras la percepción inicial de un factor estresante, el hipotálamo activa las vías y las funciones endocrinas y neuronales, el hipotálamo coordina la adaptación homeostática e influye en la respuesta
neuroendocrina por tanto tendremos respuestas Simpáticas, Parasimpáticas, y Metabólicas, durante el proceso anestésico.
Cuadro anexo 1 al final del texto con el lenguaje Dactilológico de una sola mano. Existe un sistema internacional que describe diversos objetos e ideas, y dos alfabetos, uno que utiliza las dos manos,
y el otro que utiliza una sola mano. Los movimientos deben ser claros y precisos; mantener las manos a la vista, para que la persona sorda pueda verlas. Con el sistema alfabético debe deletrearse.
Entre palabra y palabra, debe hacerse una pausa chasqueando los dedos o separando las manos y bajándolas.
34
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
que se encuentren; ex-consumidores (secuelas cognitivas que les hayan quedado) consumidores (Delirium por abstinencia, intoxicación por alguna sustancia) su estado cognitivo variara. En cualquier circunstancia van a ser pacientes con mayores requerimientos analgésicos durante todo el
procedimiento anestésico y de recuperación en la URPA. En referencia al
resto de cuidados su vigilancia requerirá las mismas precauciones que en
cualquier otro paciente.
En estos casos en que podamos establecer comunicación, nuestra
actuación será:
• No elevar el tono de voz, infundirles confianza hablándoles de forma
tranquilizadora.
• Cuidar el ruido ambiental del quirófano para crear un ambiente relajado, música ambiental si es posible.10
• Explicarles las cosas de forma sencilla, adaptándonos al nivel de comprensión del individuo.
• En los casos de retraso mental o de niños con alteraciones cognitivas,
permitir la entrada de un familiar.
• Tratarles con respeto, pueden comprender y sentir. Nuestra indiferencia o burlas les pueden herir.
En los casos más graves nos encontraremos con Delirium, enajenación,
o estados psicóticos. En estos casos el medico responsable; Informa de su
estado (que le ocurre y que debe realizarse) a sus familiares o representantes legales, también Informa al juzgado de la problemática suscitada, para así
poder llevar a cabo los procedimientos necesarios y salvaguardar la vida del
paciente. El médico además envía por fax el diagnóstico y el informe al juzgado decano.
Los elementos básicos para la intervención y comunicación con un
paciente enajenado son:
Informar debidamente al paciente siguiendo estas normas;
• Hablarles de forma tranquilizadora, con voz suave, sin elevar el tono de
voz.
• Cuidar el ruido ambiental del quirófano, para que nada les sobreexcite.
• Explicar las cosas de la forma más sencilla posible, con frases cortas
y simples.
• Contar con la colaboración de auxiliares sanitarios por si fuera necesaria una contención.
• Participación de su medico responsable (Psiquiatra) por si hay que
sedar 11 al paciente.
NUESTRO OBJETIVO EN TODOS ESTOS PACIENTES SERÍA ESTABLECER
LA COMUNICACIÓN PARA CONSEGUIR SU COLABORACIÓN Y QUE PUEDA
REALIZARSE CON NORMALIDAD EL PROCEDIMIENTO.
RIESGOS A LOS QUE PUEDE ESTAR SUJETO UN PACIENTE QUIRURGICO:
El área quirúrgica, debido a sus características, es una zona en la que se
pueden producir ciertos riesgos para los pacientes, si no se cumplen las normativas establecidas. Otro factor a tener en cuenta, es que cuando el paciente es sometido a cualquier procedimiento anestésico, este actuara sobre
su estado de conciencia y sensibilidad, alterando los mecanismos de defensa
Delirium en pacientes hospitalizados oscila entre 10 y el 30%. En los ancianos hospitalizados se ha observado que alrededor de un 10 o 15% presentan Delirium en el momento de su ingreso en el
hospital, pudiendo diagnosticárseles este cuadro cuando ya están ingresados en el 10- 40% de los casos. Hasta el 25% de los pacientes que padecen cáncer y están hospitalizados y entre 70 y el
40% de enfermos con SIDA ingresados presentan Delirium durante la hospitalización.
La etiología puede ser diversa, por ejemplo Delirium debido a una enfermedad medica. Delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos). Por ultimo el Delirium no especificado cuando el clínico no es capaz de determinar la etiología especifica. Delirium debido a múltiples etiologías.
Las demencia también son enumeradas de acuerdo con su etiología; demencia debida a una enfermedad médica, inducido por sustancias (abuso de drogas, a medicamentos, o exposición a un tóxico), por etiologías múltiples o no especificada (si la etiología es indeterminada). Es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas: inteligencia, memoria, afectividad, voluntad, etc.
Hay diferentes grados, (leve, moderado, grave, profundo) solamente en los mas avanzados la comunicación no es posible.
La comunicación no es posible cuando se descompensan, si están tratados no existe problema.
Ídem ítem anterior.
Cuando están con Delirium, por síndrome de abstinencia o por intoxicación.
Hay muchos estudios científicos sobre el efecto beneficioso de la música en los estados emocionales humanos. Anexo 3.
La farmacología empleada en psiquiatría es muy distinta a la empleada en los procedimientos anestésicos.
Edad, determinantes metabólicos y anatómicos, mecanismos de inmunidad deficientes, antibioterapia.
35
PONÈNCIES INFERMERIA
A continuación hablaremos de los pacientes con déficit cognitivo, pero
¿Que entendemos por cognición?
Es el proceso mediante el cual se producen los procesos de percepción
y categorización de nuestro entorno. La percepción de nuestro entorno nos
permite establecer categorías de las cosas, su forma, color, y a estas categorías les asignamos nombres. Cuando ya tenemos la categoría y el nombre esto nos permite establecer el concepto. Todo ser humano busca conocer el mundo que lo envuelve, sistematizar el conocimiento para poderlo
controlar. Pues existe un Imperativo cognitivo: a nadie le gusta pensar que no
entiende algo. Cuando existen alteraciones en el funcionamiento mental, ya
sean trastornos de memoria o de percepción del entorno es decir de todo
este proceso de interpretación, asimilación, categorización y aprendizaje de
nuestro entorno son los déficit en la cognición.
Debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto trastorno mental. Los pacientes que podemos
encontrar con alteraciones cognitivas nos van a ocasionar unas dificultades
para la comunicación, dentro de este amplio concepto encontraremos:
• Delirium 3: Es una alteración de la conciencia y un cambio de la cognición que se desarrolla en un breve período de tiempo. Estado de sobreexcitación psíquica cuyos componentes son la agitación, la incoherencia de ideas y de palabras, con presencia de ilusiones/alucinaciones.
Clasificado por etiologías.4
• Demencia: se caracteriza por el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivo que incluyen un deterioro de la memoria.5 Etimológicamente significa “sin mente”, es decir sin uso de la razón.
• Retraso mental.6
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.7
• Trastorno bipolar maníaco o depresivo, que cursarse con síntomas psicóticos.8
• Intoxicación por drogas.9
Todas estas entidades implican: una perdida del juicio o del contacto
de la realidad lo que supone una nula capacidad de introspección, es decir
de poder entender qué les pasa, y por qué les pasa. Esto podrá suponer el
riesgo de no poder llevar a cabo con normalidad el procedimiento terapéutico. Su nula capacidad de introspección provoca:
No comprenden los procedimientos que se les realizan.
• Tienen una actitud litigante con el personal médico y de enfermería.
• Pueden agitarse.
• Supone un riesgo para los procedimientos terapéuticos (arrancamiento
de vías).
Aunque no todos los pacientes con alteraciones cognitivas presentan problemas para establecer comunicación, por ejemplo, con los individuos con esquizofrenia o con trastorno bipolar tratado y compensado es posible establecer una comunicación fluida y normal.
En otros casos como por ejemplo, el retraso mental en según que grados
de afectación o en según que estadios de demencia, en el que el grado de
deterioro cognitivo no sea profundo, podrá establecerse también comunicación con los individuos.
Los individuos con drogodependencias dependiendo del estadio en el
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
del paciente, impidiendo que identifiquen el riesgo y puedan protegerse de
él. Tampoco hay que olvidar el factor de error humano. Todos estos factores
contribuyen a establecer el diagnóstico de riesgo para el paciente. Estos riesgos se pueden clasificar en:
1. Riesgo de traumatismos. Nuestro objetivo será que el paciente no se
lesione. Dentro de los riesgos por traumatismo nos encontramos; las
quemaduras, las úlceras por presión, las úlceras corneales, los cortes,
las lesiones óseas, articulares y las neuromusculares. Que estará relacionado con estos factores:
• Todo lo relacionado con los efectos de la anestesia.
• Los traslados y movilizaciones.
• La inmovilización del paciente en la mesa quirúrgica, durante horas
en la posición para la cirugía,.
• El uso de sistemas de isquemia, en las extremidades.
• El instrumental y el equipo quirúrgico.
• Los equipos eléctricos y los gases anestésicos.
• Los procedimientos invasivos, como catéteres y drenajes.
2. Riesgo de infección. Nuestro objetivo será mantener las normas de
asepsia para que el paciente no muestre signos de infección. Estarán
relacionados con la integridad de la piel, y con la asociación de factores: endógenos del paciente, tales como la presencia de factores distractores,12 y de los exógenos tales como la limpieza preparatoria correcta, las técnicas de barrera, la contaminación aérea, la desinfección
ambiental, el cuidado de la herida etc. Estará relacionado con la destrucción de la barrera cutánea, la exposición de cavidades al ambiente
externo, y a la realización de procedimientos invasivos.
3. Riesgo de hipotermia. Nuestro objetivo será mantener al paciente
normo térmico. El mantenimiento de temperaturas bajas ambientales
en el quirófano, para prevenir el crecimiento bacteriano, así como la exposición del cuerpo del paciente con poca protección de ropa durante
tiempo prolongado al ambiente quirúrgico, la administración de soluciones parenterales frías, la administración de fármacos anestésicos,
la inactividad muscular y la alteración del metabolismo son factores
que contribuyen al riesgo de hipotermia. Si controlamos la temperatura
del paciente, controlamos la temperatura ambiental del quirófano, administramos las soluciones parenterales calientes, el empleo de mantas térmicas, así como conservar el cuerpo del paciente tapado todo
el tiempo que sea posible, le ayudaremos a mantener su temperatura
corporal.
4. Riesgo de errores farmacológicos. Nuestro objetivo será la correcta
identificación de los fármacos. La manipulación con prisas de los mismos que a veces hace que se lean incorrectamente los nombres o las
dosificaciones de los viales, la mala caligrafía en el rotulado, la no señalización diferenciada de los relajantes musculares del resto de fármacos, la rotulación incorrecta; el fármaco debe ser señalizado con el
nombre y dosis mg./ml ya sea de la jeringuilla o de la solución.
MANUAL DE IMPLANTACIÓN PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO: Tres controles
1. CONTROL A REALIZAR ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA:
• El paciente ha de confirmar: 13
• Su identidad.
• El lugar anatómico donde va practicársele la cirugía.
• El tipo de procedimiento al que va a ser sometido.
• El paciente ha de haber firmado el consentimiento para la cirugía.
• Si es posible hay que marcar el lugar anatómico de la intervención
quirúrgica,( especialmente en la cirugía de las piernas isquémicas).
• El cuestionario de revisión y comprobación del material anestésico 14
de seguridad para la anestesia debe estar completado.
• Pulsioximetro colocado en el paciente y funcionando correctamente.
• Es obligado preguntar al paciente por la presencia de alergias.
• SI
• No
• Intubación difícil / Riesgo de bronco aspiración:
• SI ➛ el quirófano debe estar preparado para subsanar estas eventualidades.
• No.
• Riesgo de que la cirugía pudiera sangrar >500 ml de sangre en adultos y >de 7 ml por kilo en niños:
• SI ➛ adecuado acceso venoso, y planificación para la administración de hemoderivados
• No.
Puede apreciarse por todo lo expuesto, que el riesgo para el paciente
está directamente relacionado con las deficiencias motoras y sensoriales así como la exposición a los riesgos ambientales y humanos. En
previsión de este ultimo factor la OMS ha diseñado las listas de comprobación también llamadas (check list), su función es aumentar la excelencia de
los equipos quirúrgicos y la seguridad de los pacientes.
12
13
14
Edad, determinantes metabólicos y anatómicos, mecanismos de inmunidad deficientes, antibioterapia.
Esta parte del protocolo se tiene que modificar si el paciente no puede colaborar.
Anexo 2, hoja cedida por el servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Clínico de Barcelona.
36
2. CONTROL A REALIZAR ANTES DE LA INCISIÓN DE PIEL:
• Confirmar que todos los miembros del equipo están presentes en el
quirófano y que se conocen por sus nombres y por el rol que va a
desempeñar cada uno en el procedimiento.
• El cirujano el anestesiólogo y las enfermeras confirman verbalmente:
• El nombre del paciente.
• El lugar anatómico donde va practicársele la cirugía.
• El tipo de procedimiento quirúrgico que va a realizarse.
• Para poder anticipar situaciones críticas el cirujano debe informar
de las incidencias que espera que ocurran durante la cirugía, de las
que prevé como esperadas y también de las inesperadas, del tiempo
del procedimiento, y de si es probable un sangrado.
• El anestesiólogo debe hacer exactamente lo mismo, detallando cómo
espera que transcurra la anestesia para este procedimiento y paciente.
• Las enfermeras comprobarán la esterilidad de los materiales y una
vez abiertos en la mesa quirúrgica comprobarán que funcionen correctamente, antes del inicio de la incisión.
• La profilaxis antibiótica ha sido administrada 60 minutos antes de la
incisión de la piel
• SI
No ➛ No ha sido posible.
• Comprobar que las imágenes esenciales para el procedimiento
(TAC/RX) estén a la vista del cirujano.
3. CONTROL A REALIZAR ANTES DE QUE SALGA EL PACIENTE DEL QUIRÓFANO:
• La enfermera confirma verbalmente con todo el equipo;
• El procedimiento que acaba de realizarse.
• El recuento de instrumental, lentinas, gasas, agujas, que sea correcto o bien se registran las incidencias.
• Se comprobara que cada muestra del paciente este correctamente
etiquetada, incluyendo su nombre.
Anexo 2: CUESTIONARIO SOBRE LA REVISION Y COMPROVACION DEL
MATERIAL ANESTÉSICO
BIBLIOGRAFÍA:
– MANUAL DE ENFERMERÍA EN ANESTESIOLOGÍA REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL
DOLOR. Autores: Marisol Imirizaldu Garralda. Mª Carmen Zudaire Echarri. Montse
Pérez de Albéniz Crespo. 1997 editado por la Asociación Vasco-Navarra de Enfermería en Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor (AVNEARTD).
– Cirugía Torácica “Primeros cuidados en el área quirúrgica”.Roser Santacatalina
Mas.Curso de formación de enfermería: “Actualización de los cuidados de enfermería en cirugía torácica”. UB. Hospital Clínico. Cursos 1998-99-2000-01-02-03.
– DSM-IV-TR. Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales. Editores
de la 4ª edición en español: MASSON SA. 2002. 1ª edición Publicada por la Asociación Americana de Psiquiatría de Washintong, DC y Londres. Traductores de la edición española: T. Flores i Formenti, J. Masana Ronquillo, E. Masana Montejo, J. Toro
Trallero, J. Treserra Torres, C. Udina Abelló.
– DICCIONARIO MÉDICO TEIDE. Dr. Luigi Segatore y con la colaboración del Dr. Gianangelo Poli. Quinta edición 1978. Editorial Teide. Barcelona.
Anexo1: SISTEMA DACTILOLÓGICO DE UNA SOLA MANO
Anexo 3: MUSICOTERAPIA
Referencia. Bruscia, KE. Defining Music
Therapy, NH: Barcelona Publisher,1998.
Dra. Serafina Poch pionera en España.
Mirthe F. Thompson pionera en EEUU.
Empleado en muchos hospitales para
rehabilitación de niños discapacitados
y ancianos, así como en salas de psiquiatría:
- Hospital Universitario de la Paz, Madrid.
- Hospital Mont-Providence de Montreal,
Québec.
- New York University Medical Center,
EEUU.
- Credmoore State Hospital, New York.
- Essex Country Over Brook Hospital,
EEUU.
37
PONÈNCIES INFERMERIA
• Registrar las incidencias que hayan surgido durante el procedimiento
en el equipo o con el material.
• El cirujano, el anestesiólogo y las enfermeras, es decir cada integrante del equipo debe hacer su comentario informativo al equipo
que va a atender y recibir al paciente en la URPA.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
EL DOLOR DE LAS FAMILIAS
Sra. Teresa Plumed Sánchez
Enfermera de Anestesiología-Reanimación y T.D. Hospital General “Obispo Polanco”. Teruel
Quizá mi manera de exponer el tema que hoy me trae hasta aquí “EL DOLOR
DE LAS FAMILIAS”, no sea un modo muy ortodoxo de realizarlo pero le he
dado muchas vueltas y he llegado a la conclusión de no poderlo incluir en ninguno de los tipos de dolor, ya que cumple todos.
Es amenazante................. porque acecha
Es agudo .......................... cuando se instaura
Es crónico ........................ porque permanece a lo largo de la vida
Es por ello que he decidido dirigirme a todos ustedes, como digo de esta
manera llamémosla original pero real, relatando lo que supone desde el punto
de vista de familia con dolor, el día a día de esta lacra.
Mis queridas familias:
Casi no se como empezar estas líneas, que den luz a este tema tan difícil de plasmar.
Me hubiese sido quizá mas sencillo, el coger bibliografía y atenerme a
ella, especificando las diversas reacciones por las que va pasando la familia, sus necesidades, sus dificultades y hasta los planes de ayuda y tratamiento.
Perro no he querido desde el principio que así fuera, quiero reflejar el
dolor en las familias como familia que lo ha vivido, que es al fin y al cabo lo
que siento y lo que quiero exponer.
De entrada no puedo darle una definición científica porque no la tiene;
cada uno lo definimos como realmente lo sentimos, unos mas realistas y
otros mas negadores, ante ello, lo que está claro es que tanto los unos como
los otros y dependiendo de nuestro entorno familiar, tomamos las riendas e
intentamos primero y únicamente, atender a nuestro ser querido, lo demás,
de momento para nosotros carece de importancia.
Comenzamos por recibir la noticia del diagnóstico con aturdimiento e incredulidad, entrando en un periodo de negación y comenzando a manifestarse los síntomas de: Ansiedad, miedo, desprotección y rabia ante esta realidad que se nos avecina y nos parece totalmente injusta.
Poco a poco comienza el tiempo de asimilación, estableciendo la “conspiración de silencio”, queriendo evitarle a nuestro enfermo un sufrimiento
absurdo, así es muy dada entre las familias la frase de: “todo lo que se le
pueda evitar mucho mejor”; en esos momentos no te das cuenta, es después, cuando lo ves claramente que quizá te has equivocado, que hubiese
sido mejor hablar con el de sus inquietudes, miedos, dudas que tuviese y
quisiera exponer, pero claro esto se hizo para evitarle malos ratos.
Se que todos aquellos que han pasado por esta situación, comprenderán, lo que en esta líneas quiero reflejar y quizá como a mi, nos sirva de consuelo y nos disipe alguna que otra duda. Mi caso no es uno solo, sino uno
más entre tantos.
Pasados los primeros momentos, desde el diagnóstico, la reacción que experimentamos el ser humano cambia, haciéndose más fuerte y sintiendo la
responsabilidad que se acrecienta, en una palabra, hay que tomar las riendas, alguien tiene que poner freno a tanta pena y desorden.
Primero viene el ingreso, una habitación donde postrado, esta tu familiar
querido y de la que día a día vas haciendo tu fortín, tu refugio. ¿Hay si esas
paredes hablaran?, reflejarían mejor que nadie nuestro dolor.
Durante el día, tu mente está más ausente, hay familia, conocidos, todos
quieren ayudarte de la mejor manera posible, se agradece de verdad. Todos
te prestan sus consejos, unos lo han vivido, otros no, pero lo hacen como tal,
¿Cuántas veces a lo largo de los días piensas?: ya me lo has dicho, no lo hagas
38
más, pero no, tienes que ser consecuente y asomar la mejor sonrisa de agradecimiento hacia ellos. ¿Entenderán como me encuentro, sabrán de verdad
de mi dolor?, no lo se; solo se que esos ratos y a pesar de todo, son de grata
compañía y que al llegar la noche, con su silencio, los echaba de menos.
Dicen que los enfermos en la noche sienten mido y soledad, no se si será
verdad, ya que nadie nos lo dice pero si puedo asegurarles que yo si lo tenía,
me sentía sola y desprotegida, a pesar de ser profesional cualquier movimiento, respiración o golpe de tos me parecía un problema gravísimo difícil
de solucionar.
El estado de mi ser querido no mejoraba, el mío, también empeoraba, es
verdad que no lo notas, el afán de superación hace que sea así.
Mis síntomas eran: desesperanza, miedo y mucha tristeza, tanto que llegas a olvidarte del resto de tu familia, ¡con lo que ellos también te necesitan!,
y más si existen hijos pequeños. El apetito se pierde por completo, leer,
cuanto me gusta, pero no podía concentrarme, no me decía nada, estaba
aturdida, tenía una sensación como “dolor en el alma”, algo que te quema
dentro, muy cerca del corazón y que hace que este vaya más deprisa. ¿Cuantas veces había oído y aquello de: me duele hasta el alma?, cuanto me había
reído y ahora ya ven soy yo la que lo digo y sufro.
Dicen que todo dolor tiene su raíz, ¿Dónde está la del dolor de las familias”?, ¿alguien lo sabe?, los más técnicos, dirían que está en la situación que
te encuentras por el padecimiento de tu enfermo. Que decimos nosotros,
los allegados, silencio…….. no se oye nada, no hay respuesta, nadie lo sabe
o nadie podemos expresarlo de ninguna manera pero si lo sentimos.
Conforme van pasando los días, la enfermedad va degenerando más y
más, llegan las palabras médicas más horribles que puede haber “ya no hay
nada que hacer”.
Otro planteamiento. La vuelta a casa es otra etapa más por la que se
debe de pasar, no menos dura por el hecho de estar en tu hogar, sí más cómoda para todos, para tu ser querido el primero; vuelve a su morada, de
donde nunca muchos quieren o querremos salir.
Hay que empezar a organizarse, lo primero y según tus medios, proporcionar bienestar y comodidad, crear un ambiente tranquilo. Ya es aquí donde
deberías plantearte el dejar que alguien te ayude, hay que reestructurar al
resto de la familia, la situación cambia por completo, puede ser largo y las
fuerzas pueden fallarte, ¿Qué sería entonces?, no quiero ni pensarlo.
Han pasado varios días desde nuestra llegada a casa, hoy parece encontrarse mejor, hay alegría entre nosotros, llega una visita inesperada y el enfermo lo reconoce y pronuncia su nombre, apareciendo unas lágrimas en sus
ojos, ¿de emoción?, siempre he querido pensar que así fue.
Todos nos encontramos mejor, hacía tanto tiempo que no hablaba, yo
hasta sonreí, ¿Cuántos días hace que no aparece la sonrisa en mi rostro?,
este también me duele, está entumecido como todo mi cuerpo. De nuevo
abatimiento, no quiero que vuelva a pasar esto, mi dolor se acrecienta, una
esperanza... para qué.
Habíamos pasado otro reto, había que seguir, no cabía hundimiento, nosotros no contábamos, lo primero es nuestro ser querido. Recuerdo los días
y días que sentada a su lado, la miraba sin apenas pronunciar palabra por
miedo a que de alguna manera pudiese notar mi pena. ¿Cuantos pensamientos pasan por tu mente a la velocidad del rayo y cuantas lágrimas se derraman ante tanta impotencia?
Es verdad que todo esto después se recuerda gratamente, la compañía,
que mutuamente y en silencio nos hacíamos ambas, de alguna manera estoy
segura que ellos perciben nuestra presencia, sentimientos y cariño, así como
nuestra angustia y dolor.
Al igual que este caso que describo hay infinidad en los que el dolor, aparece, se instaura y permanece, pasando como digo anteriormente por diversas fases que de alguna manera, te van dando tiempo para ir asimilándolo,
pero ¿que diría yo del dolor de las familias ante catástrofes, accidentes,
donde a veces la pérdidas es múltiple?, ahí de verdad que no tengo palabras
para expresar ese sentimiento donde todos los estadíos del dolor se instauran en décimas de segundo, ni tampoco consuelo, porque sería incapaz de
prestarlo; pero si que también les envío mi reconocimiento ante un dolor tan
brutal, dolor al que yo llamaría múltiple.
Todo acaba y a mi se me terminan las palabras, pero no el sentimiento.
Es la hora de despedirme de tantas y tantas familias que de una manera u
otra han sentido y están sintiendo la lacra del dolor, tan difícil de explicar y
tan fácil de sentir.
Hay un párrafo de un libro que leí y decía algo sobre el dolor de las familias, me dejó un sentir especial que no acalló mi dolor pero si lo mitigó y que
yo quiero hacer partícipe con ustedes.
“Dicen que el dolor de ahora, es la felicidad de antes. Solo cuando
has sido feliz junto a una persona, solo cuando la has querido, sientes
con dolor su ausencia de tu lado”.
Todos hemos vivido momentos buenos junto a nuestro ser querido, y es
por ello que los recordamos con dolor y nostalgia, pero también con cariño y
gratitud.
BIBLIOGRAFÍA:
– J. Batiz, I. Becerra, I. Santisteban, J. Gómez. “Mi vida al final de su vida”. Edita Hospital San Juan de Dios. Santurce (Vizcaya) 1ª Edición 2003.
39
PONÈNCIES INFERMERIA
Son muchas las muestras de cariño que recibes por parte de los amigos
y familiares, partícipes en estos momentos y a los cuales también atrapan los
tentáculos del dolor, tu esposo, tus hijos…, si no fuese por ellos, se tiraría
antes la toalla; al verlos comprendes que todo debe seguir y que ellos, aunque no te lo digan, también te necesitan, pues como dijo un escritor “da mas
fuerza sentirse querido, que sentirse fuerte”.
Es difícil compaginar nuestro tiempo, dedicando parte a nuestro familiar,
a nuestro trabajo y nuestra familia; quizá sería el momento de pedir la ayuda,
pero estás convencida de que nadie mejor que tu va a poder realizarlo; si intentas desconectar y estás con los amigos quieres estar con tu ser y cuando
estás con él, piensas que sería conveniente salir y compartir tu dolor con los
amigos que tantas veces te lo dicen y que con mucha paciencia escuchan sin
interrumpirte, notando tu, su comprensión y cariño. ¿Que raro suena esto
verdad?, pero no es difícil de comprender.
Ahora comienzan a aflorar los sentimientos de culpa y de rabia, no podemos permitirlo, tenemos que mantener la entereza, nuestro ser nos necesita
y nuestra familia también.
Va pasando el tiempo y los días se acaban, llega el final esperado pero que
nunca deseas que llegue, han sido tiempos duros pero nos queda lo peor: el
dolor de asumir la pérdida, el más duro sin dudarlo; vendrán las dudas sobre
si lo que has hecho está bien o no. La soledad, el ver su cuarto vacío, en el
que a veces crees que todavía duerme, incluso te sorprendes al creer oír su
voz… Solo con el paso del tiempo, cuando vuelvas la vista atrás y reflexiones sobre estos momentos, sentirás tranquilidad al comprobar que has hecho
todo lo posible por su confort.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
REPERCUSSIÓ DEL DOLOR A LA VIDA LABORAL
UNITATS DEL DOLOR: CURES D‘INFERMERIA COM UNA TERAPIA EFICAÇ EN EL
TRACTAMENT DE LA LUMBOCIATALGIA D’ORIGEN LABORAL
Sra. Gemma Montseny
Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Sant Cugat del Vallès
El dolor constitueix una de les experiències humanes més universalment
compartides. La prevalença de dolor, rebel als tractaments convencionals,
augmenta dia a dia, tenint una gran repercussió tant personal, com familiar,
social i laboral, produint grans pèrdues econòmiques en els països industrialitzats. Fa ja més de quaranta anys que el professor Jhon Joseph Bonica va
reconèixer que el dolor crònic era una síndrome patofisiològica que transcendia a les diverses causes específiques que podien originar-l’ho. Pal·liar o disminuir el dolor és el principal objectiu de les unitats de dolor, un equip multidisciplinar en el que enfermeria és el professional que més temps dedica a
les persones analitzant i elaborant un pla d’atenció personalitzat per cobrir
les seves necessitats.
El procés de dolor obliga als professionals de la salut a tractar-ho des
d’un punt de vista global, és a dir, sota el prisma d’una perspectiva holística.
Les possibilitats de l’enfermeria s’amplien des de l’òptica de la seva funció
pròpia i autònoma del cuidar. A partir d’aquí, tota una gamma d’iniciatives, millorarien potencialment les cures del pacient amb dolor; des de saber escoltar l’angoixa que pateix, fins i tot el fet d’administrar presencia infermera:
l’afecte, la cura de l’entorn, la disminució d’estímuls agressius, paraules de
consol, tècniques de relaxació, dietes adequades, canvis posturals, mètodes
d’educació per adquirir correctes actituds en front al dolor... En definitiva,
allò que fa que el pacient es senti cuidat. El despertar dels recursos que ens
permetin traspassar el dolor i créixer en la responsabilitat i en la resposta
per situar-nos a una altra perspectiva, pot ser superior i si per cas actual
donat que, el tractament del dolor no ha de ser el privilegi d’alguns, si no un
dret fonamental de tot ésser humà.
Des del punt de vista d’una mútua d’accidents de treball i amb l’objectiu
de restablèixer la salut del treballador i per altra banda promocionar mesures eficaces per la prevenció de patologies laborals, la meva exposició es
centrarà en l’abordatge del dolor d’esquena per ser, sense cap dubte, la causa
més freqüent d’absentisme laboral. En els Estats Units causen el 16% de les
baixes laborals però són responsables del 33% del seu cost global, i s’estima
que en un país europeu, la despesa que generen tant sols per conceptes laborals equival cada any a l’1,5% del Producte Interior Brut.
L’assistència de la unitat del dolor en el centre hospitalari del que jo represento, atén diversos diagnòstics laborals, en els que el diagnòstic de lumbociatàlgia com accident o enfermetat laboral, ocupa més de la meitat dels
casos assistits.
El concepte tradicional del dolor d’esquena laboral ha demostrat ser erroni
i el seu tractament clàssic ha fracassat pel que s’ha generat un important problema per la salut dels treballadors i per l’economia de les seves empreses
i a la vegada un problema, en definitiva, per l’erari públic.
El concepte tradicional del dolor d’esquena causat pel treball ha demostrat no ser cert i el seu tractament convencional basat fonamentalment en el
repòs, ha fracassat. L’evidència científica ens ha demostrat que en l’aparició
i persistència del dolor, influeixen de igual forma factors mecànics, mèdics i
psicosocials.
En els darrers anys s’han descrit mesures capaces de millorar la salut
del treballador i així reduir els mals d’esquena d’origen laboral i donat que
l’evidència científica demostra el seu origen multifactorial, en el que els factors mecànics influeixen sobre el risc d’aparició del dolor i els factors psico-
40
socials influeixen en la incapacitat física i l’absentisme laboral, la nostre competència professional incideix sobre tots aquests aspectes.
En el nostre centre, la unitat del dolor va sorgir amb la idea de donar suport assistencial a la unitat de columna i oferir l’assistència als lesionats
diagnosticats de lumbociatàlgia amb dolor agut. Atenem pacients amb dolor
intens i que es resisteix a altres tractaments mèdics convencionals. En principi i si no existeix cap contraindicació prèvia, realitzem entre altres mesures, una sèrie d’infiltracions peridurals als pacients amb dolor agut, amb patologia d’hèrnia discal diagnosticada per RM i majoritàriament amb una EMG
que informa d’afectació radicular lleu o moderada de caràcter agut. Amb
l’objectiu, en primer terme, de minvar el dolor que pateix i si assolim una millora de la simptomatologia, en ocasions evitarem la possibilitat de solucionar l’episodi amb un tractament més agressiu, com és el quirúrgic.
L’enfermeria te dues funcions principals en el tractament del dolor, per
una banda la seva funció independent de valoració, planificació i educació en
hàbits de vida saludables, que prevenen i milloren el dolor, amb l’aplicació
dels diagnòstics d’infermeria associats al procés a través del pla d’atenció
d’infermeria PAI amb història clínica informatitzada i per altra banda, una
altra funció interdepenent de col·laboració amb el metge, en el nostre cas
anestesiòleg, en la realització de la tècnica d’infiltració peridural. En el nostre hospital disposem de diversos manuals, entre altres, de recomanacions
per pacients amb lumbàlgia en els que es presenten diversos exercicis y consells que resulten francament útils per protegir l’esquena, disminuir el dolor
i prevenir possibles recaigudes.
Existeixen una sèrie de tècniques de fàcil recomanació en aquests casos
com són l’aplicació de calor superficial o l’estimulació elèctrica transcutània
(TENS) i altres, que proporcionen efectes relaxants o inclòs un efecte de distracció que contribueix al control del dolor. A demés aquest tipus de tècniques
consten d’un valor afegit donat que favoreixen el contacte terapèutic entre
enfermeria i el pacient, disminuint d’alguna manera el grau d’ansietat associat al procés. No haurem d’oblidar que no tant sols atenem a una persona
si no que també atenem a la seva família i entorn, per aquest motiu a les
nostres sessions la visita es realitza conjunta amb el familiar més proper. Altres mesures terapèutiques de recolzament vindrien recomanades per el
metge rehabilitador o fisioterapeuta, com a membres de l’equip de la unitat
del dolor, i especialistes en la indicació i tractament més acurat en cada cas.
Per altra banda comentar que en diverses ocasions, el pacient precisa també
del recolzament terapèutic del metge psiquiatra donat que, els síndromes
depressius solen estar associats a aquestes patologies per la repercussió
soci laboral que es planteja. Aquest és l’enfoc multidisciplinar referit a l’inici
de l’exposició.
Com a conclusió comentar que la enfermeria pot utilitzar l’educació per
la salut com el seu principal mètode de treball.
Enfermeria ha de promocionar la seva autoresponsabilitat com professional de la salut.
El dolor es un símptoma d’alerta que ha d’ésser atès, cercant el seu benestar però sense descuidar la seva causa.
I per últim comentar que, el dolor pot ser un motiu d’un canvi d’actitud i
de l’adopció d’un nou estil de vida en el que la nostre incidència professional com a infermers ha de ser clara en l’assoliment d’aquest objectiu.
Sra.Maria José García
Capio-Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès
1. - Antecedentes
Desde los inicios de la evolución de nuestra especie, el dolor siempre ha estado presente y continuamente ha habido intentos de diversa índole para conocer su esencia y erradicarlo. Las teorías y descubrimientos que se realizaron entre los siglos XIX y XX condujeron a nuevas perspectivas para el
entendimiento y adecuado manejo del dolor. Antes de 1960 el alivio del dolor
no estaba asignado a ninguna especialidad médica en concreto.
Al finalizar la Segunda Guerra Mundial aparecieron en EEUU numerosos
centros médicos realizando bloqueos nerviosos a consecuencia de los heridos en la guerra. En este período el Dr. John J. Bonica detecto que la respuesta al dolor estaba modificada por factores emocionales tales como: depresiones, sufrimiento y medicación excesiva. Las conclusiones ponían de
manifiesto la complejidad el dolor y que este no debía ser tratado por un solo
médico sino por un equipo multidisciplinario de especialistas médicos preparados y con interés en la materia.
El Dr. Bonica puso en práctica este planteamiento en el Tacoma General
Hospital y publicó en 1953 el texto de referencia por excelencia en el campo
del dolor The Management of Pain. Este acontecimiento marcó un antes y un
después en el tratamiento del dolor.
Otros autores como, Swerdlow, Ventafridda, Saunders… han contribuido
a evitar el sufrimiento humano y enriquecer la especialidad con una sensibilidad especial.
En 1965 R. Melzack y P. D. Wall introducen una gran innovación en la filosofía del dolor con el descubrimiento de la Teoría de Puerta de Control. Teniendo como base esta teoría, se creó en 1967 el primer estimulador transcutáneo eléctrico nervioso para el tratamiento de dolor.
Los avances en el manejo del dolor, su difusión mediante publicaciones,
congresos, sociedades médicas y organismos internacionales así como la
creación de las Unidades de Dolor dirigidas en la mayoría de ocasiones por
anestesiólogos, impulsaron grandes cambios en el tratamiento y abordaje
del dolor.
2. - Actualidad
La identificación de los receptores opioides en 1973 (Snyder y Terenius), de
las endorfinas 1975 (Hughe y Kosterlitz) y aparición de nuevos fármacos para
el tratamiento del dolor como nuevos opioides, anticomiciales, antidepresivos, junto con las nuevas vías de administración, han mejorado de forma eficaz el tratamiento del dolor.
Los avances en la anestesiología con la aplicación de nuevos anestésicos, la aparición y perfeccionamiento de nuevas técnicas anestésicas específicas realizando bloqueos nerviosos neurolíticos o no neuroliticos para diversos procedimientos, las infiltraciones de puntos trigger en musculatura
superficial o profunda y las técnicas de neuromodulación han ampliado el
marco del tratamiento del dolor. La aplicación de todos estos progresos repercute en un mejor control del dolor.
Otro aspecto que ha influido en la unificación de criterios y seguimiento
de procedimientos, es la creación de las Guías de Práctica Clínica término introducido en 1990 por el Instituto de Medicina Norteamericano. En sus inicios se aceptaron como sinónimo de los protocolos clásicos, pero posteriormente se distinguieron por considerarse herramientas más modernas y con
más ventajas. Los protocolos clásicos estaban basados en el consenso desarrollados de forma unidisciplinar elaborados por los profesionales implicados según su experiencia y estudio.
Las Guías de Práctica Clínica están basadas en pruebas científicas, medicina basada en la evidencia, y se desarrollan de forma multidisciplinar sobre
temas específicos para cada problema de salud y elaboradas por instituciones o equipos asistenciales.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) no es más que una herramienta al servicio de una mejor práctica clínica. Las Guías de Práctica clínica
están almacenadas y promovidas por grupos o instituciones como la SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) y NGC (Nacional Guideline Clearinghouse).
Durante los últimos años han aparecido autores diseñando “guías para realizar guías clínicas”. Estas Guías de Práctica Clínica están promovidas por
grupos, instituciones y especialidades, como la Cochrane Collaboration que
realiza revisiones sistemáticas a partir de ensayos clínicos controlados y produce su difusión.
Asimismo, existen instrumentos para diseñar y evaluar las Guías de Práctica Clínica de reconocimiento universal como la AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe) Collaboration.
En definitiva nos encontramos ante un enfoque del conocimiento y tratamiento del dolor que se basa en la evidencia clínica.
3. - Tendencias futuras
3.1. - Nuevos fármacos y técnicas
El descubrimiento en la década de los noventa del sistema endógeno de cannabinoides, ha ocasionado un giro radical en la percepción de estas sustancias y sus posibilidades terapéuticas. La posibilidad de modular el sistema
cannabinoide endógeno mediante moléculas selectivas brinda una oportunidad terapéutica más. Sin embargo aún queda un largo camino por recorrer
antes de llegar a definir su papel en el tratamiento del dolor.
Actualmente empiezan a acumularse pruebas clínicas que sugieren que
los cannabinoides podrían ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático, en la espasticidad y síntomas derivados de la esclerosis múltiple, así
como en las náuseas y vómitos inducidos por citostáticos.
3.2. - Nuevos enfoques
El control del dolor agudo postquirúrgico, dolor predecible en cuanto a intensidad y duración, ha experimentado en nuestros días un gran avance gracias
a todos los adelantos y aplicaciones de protocolos específicos. Este control
tiene gran relevancia en la profilaxis de la cronificación del dolor agudo postquirúrgico.
La importancia de realizar un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento del dolor agudo, continúa siendo punto de partida para diversos estudios que ponen de manifiesto la influencia de indicadores somáticos y psicológicos que intervienen en la cronificación del dolor. Por otra parte la
formación e implicación de enfermería para el manejo del dolor con la utilización de protocolos específicos y registros del dolor mediante la EVA (Escala Visual Analógica) como quinta constante es hoy una realidad y ha de posibilitar en el futuro un mejor control del dolor en los centros asistenciales.
Estudios recientes sobre la implicación de la genética en el desarrollo del
dolor, y aún más específicos, en la cronificación del dolor agudo postoperatorio en dolor crónico, podrían hacer girar totalmente el enfoque del tratamiento del dolor en el siglo XXI.
41
PONÈNCIES INFERMERIA
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
EL DOLOR EN LA CULTURA ORIENTAL
Sra. Wai Wai Cho
El Dolor es una de las principales causas que lleva las personas a
buscar solución en las consultas médicas.
El miedo al dolor es un sentimiento universal, pero la perceción y
las estrategias para enfrentar se al dolor variar según los individuos.
Cuando se trata de dolor crónico que suele conlleva un sufrimiento prolongado, en tales casos la creencia religiosa y la espiritualidad influye
notablemente en la forma que la persona afronta su situación de dolor.
Tanto en oriente como en occidente existía la creencia de que,
el dolor y el sufrimiento tienen un origen divino, esto fue así hasta que
la llegada del pensamiento científico y su aplicación al campo de la salud
logra dar respuesta racionales y satisfactorias al dolor físico.
En China aun hoy en dia para muchas personas, el dolor prolongado
y el sufrimiento son sinónimo de castigo divino o deuda kármica.
Para la medicina tradicional china ( MTC) el dolor es sinónimo
de alteración en la circulación del flujo energético, es una deficiencia.
La solución de la MTC consiste en corregir y reestablecer la circulación energética mediante las diferentes técnicas terapéuticas que
utiliza.
La MTC es una medicina holística que se fundamenta en la
relación armónica del universo. El ser humano es un elemento más de
este universo y la MTC entiende que las leyes de armonía que rigen
42
para el universo (naturaleza), también son aplicables al ser humano en
tanto que forma parte de esta naturaleza.
El elemento fundamental de la vida es la energía, que es la promotora de todos los funciones y su característica es el Movimiento
Constante, en la persona, la alteración de este movimiento es la
causa de las enfermedades, uno de los síntomas es el bloqueo energético que se manifiesta en forma de dolor.
Los métodos terapéuticos de la MTC son muy variados, a grandes
rasgos podemos hablar de los métodos que utilizan productos con propiedades medicinales, bien para ingerir en forma de grajeas, en decocción o en forma de emplastos para la aplicación externa.
Los métodos de tratamiento físicos como el Masaje An Mo, la Digitopresión, el Tui Na.
Las terapias que utilizan elementos externas para movilizar la energía como las agujas de la acupuntura, la Moxa de la moxibustión, las
Ventosa, las semillas, los imanes, etc.
Las terapias de cuerpo mente como el Tai Chi ó Chikung. Aunque los
métodos terapéuticos son muchas, todas tienen el objetivo común de
recuperar el moviendo armónico de la energía vital, preservar al máximo las funciones vitales del organismo, en su estado óptimo, y en
caso de que haya alguna patología y / o dolor, estos puedan ser aliviados y a ser posible eliminados.
C o m u n i c a c i o n s
o r a l s
43
1. MANEJO DE LA ILMA(TM) EN VÍA AÉREA DIFÍCIL EN UN PACIENTE CON
ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA SEVERA
A. Bataller; J. Mª Nieto; A. Golska; P. Galán; I. Vives; J. Roigé
Hospital Vall d'Hebron
CASO CLÍNICO: hombre 59 años, EPOC, HTA, DLP, Obesidad mórbida, SAOS
grave, Espondilitis anquilopoyética evolucionada con afectación cervical severa, corpectomía C4 y artrodesis C3-C5 con intubación orotraqueal fallida y
fibrobroncoscopia difícil. Enfermedad actual: ingresado en UCI por shock séptico e insuficiencia respiratoria severa tras osteotomía lumbar. Cuello corto y
rígido, abertura bucal. En las siguientes 24 h. se procedió a traqueostomia re-
glada que requirió cambio de cánula por fuga en las 12 h. posteriores resultando imposible su colocación, procediéndose de nuevo a colocación de ILMA
con intubación al primer intento tapando el orificio de la traqueostomia mediante gasas y se pasó el paciente al quirófano para repermeabilización del
orificio de traqueostomia.
CONCLUSIONES: La Fastrach fue efectiva para conseguir la intubación en
una situación de urgencia/emergencia en un paciente con espondilitis anquilopoyética evolucionada, resultando ser la Fastrach en nuestro caso como
en otros publicados, una alternativa eficaz, para el manejo de la vía aérea
difícil en este tipo de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
1. The intubating laryngeal mask airway in severe ankylosing spondylitis: Lu PP, Brimacombe J. Can J Anaesth 2001Nov; 48(10):1015-9.
2. Fastrach laryngeal mask and difficult intubation: Cros AM, Maigrot F. .Ann Fr Anesth
Reanim 1999 Dec;18(10):1041-6.
2. VISIÓN LARINGOSCÓPICA E INTUBACIÓN TRAQUEAL CON EL LARINGOSCOPIO
TRUVIEW EVO2. ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS TÉCNICAS DE
LARINGOSCOPIA
E. A. Cobos; X. Isern; A. Medina; J. Sauco; H. Obon; M. Farré
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
INTRODUCCIÓN: El laringoscopio Truview EVO2® es un dispositivo de intubación traqueal consistente en una pala de laringoscopio que presenta una angulación diferente con respecto a la pala convencional tipo Macintosh (ángulo
de refracción de 42º) y un sistema óptico localizado en su extremo distal que
le otorga la ventaja de no tener que alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo
evitando así posiciones extremas de la cabeza y sin tener que aplicar tanta
fuerza en la maniobra laringoscópica. En nuestro estudio se compara la visión laringoscópica entre el Truview EVO® y el Macintosh nº 3 valorando la correlación lineal entre los diferentes grados de visión y los tests predictivos habituales en la exploración de la vía aérea; así como la dificultad de intubación
con ambas palas
MATERIAL Y MÉTODOS: 100 pacientes randomizados mayores de 18 años
sometidos a cirugía electiva en la que se requiere anestesia general con intubación endotraqueal sin riesgo de aspiración, dificultad de ventilación con
mascarilla facial tras inducción, ni indicación de intubación en paciente despierto ni que presente laringuectomia supraglótica. Tras la inducción anesté-
sica con Propofol: 2,5 mg/Kg y Rocuronio : 0,4 mg/Kg. y comprobar la correcta ventilación con mascarilla facial, se insertan las dos palas por turno
aleatorio y se registran con cada una de ellas el grado de Cormack-Lehane
modificado (I,IIa,IIb,IIIo IV). Tras la segunda laringoscopia se procede a la intubación, registrando los tiempos de visión laringoscópica y posteriormente
de intubación, así como las incidencias correspondientes.
RESULTADOS: La visión glótica mediante el Truview EVO® es mejor que la obtenida por laringoscopia con Macintosh disminuyendo hasta dos grados de
Cormack-Lehane con significación estadística (test pareado Mc Nemar
p<0,01). Los tiempos de intubación son similares en las dos técnicas, sin diferencias significativas.
CONCLUSIONES: El laringoscopio Truview EVO® constituye una herramienta
muy útil en el manejo de la vía aérea y concretamente en la vía aérea difícil,
por su fácil uso y sus ventajas para la visión de las cuerdas vocales así como
su poca repercusión en las estructuras orofaríngeas.
45
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 1 Aula 1
INTRODUCCIÓN: la espondilitis anquilopoyética severa puede dificultar o imposibilitar la intubación por dificultad en la apertura bucal o por rigidez cervical. La intubación mediante fibrobroncoscopia con el paciente despierto es
probablemente la mejor opción, pero a veces falla y la ILMA es una alternativa para conseguir la intubación (1). En pacientes con signos predictivos de
dificultad de las vía aérea o después de una intubación fallida, la intubación
mediante ILMA puede ser recomendada en pacientes con vía aérea difícil
conocida o no(2). Exponemos un caso de vía aérea difícil ventilación/intubación imposible (situación urgencia-emergencia), que se resolvió
con ILMA.
3. EFECTE DE L’ACLARIMENT DE CREATININIA I DE LA FRACCIÓ D’EJECCIÓ SOBRE
LA CAPACITAT DIAGNÒSTICA D’UN MODEL DE RISC TRANSFUSIONAL EN
CIRURGIA ELECTIVA DE REVASCULARITZACIÓ CORONÀRIA PRIMÀRIA SENSE
CIRCULACIÓ EXTRACORPÒRIA
M. Giné; A. Martínez; A. Fernández de Gamarra; A. Font; J. Galán; H. Litvan
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
INTRODUCCIÓ: El 2007 vàrem calcular un model predictiu per avaluar el risc
transfusional preoperatori en pacients intervinguts de revascularització coronària electiva sense circulació extracorpòria que incloia les següents variables: hemoglobina preoperatòria, edat, sexe i índex de massa corporal
(ROC=0,80, sensibilitat=0,57, especificitat=0,87)(1).
CONCLUSIONS: L’aclarimient de creatinina i el nombre de by-pass previstos
milloren la capacitat diagnòstica del model. La variable fracció d’ ejecció no
aporta informació estadísticament significativa sobre el risc transfusional en
aquests pacients.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES:
OBJECTIU I MATERIAL: Estudiar les modificacions sobre la capacitat diagnòstica del model previ incloent retrospectivament els valors de les variables: fracció d’ejecció preoperatòria (FE), nombre de by-pass previstos (NBP)i
aclariment de creatinina (Cl_creat). (N=176).
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
ANÀLISIS: Regressió logística binària i obtenció de corba ROC.
RESULTATS: Variables incloses: hemoglobina (OR 0,63, p= 0,001), dona (OR
4, p= 0,007), edat (OR 1,07, p=0,03), NBP (OR 1,92, p=0,018), Cl_creat (OR
0,98, p=0,05). ROC=0.82, p=0.0001, sensibilitat= 0,64, especificitat= 0,88.
1. A. Martínez, A. Font, A. Fernández de Gamarra, B. Martín, J. Gálan. Predictive models for preoperative transfusion risk evaluation in elective primary cardiac valvular surgery and elective primary off-pump coronary artery bypass surgery. Eur J
Anaesthesiol 2008; 25 (Suppl 44): 6AP4-4.
2. Ferraris VA FS, Saha SP, Hessel EA, 2nd, Haan CK, Royston BD, et al. Perioperative
blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice
guideline. The Annals of thoracic surgery. 2007; May;83(5 Suppl):S27-86.
4. MANEJO ANESTÉSICO EN CATETERÍSMO CARDÍACO DIAGNÓSTICO DE
SINDRÓME DE BLAND-WHITE-GARLAND
M. Argañaz; F. Munar; R. Nuño; N. Montferrer; J. Roigé
Hosp. UNiversitario Vall d´Hebrón
INTRODUCCIÓN: El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda a partir
del tronco de la pulmonar fué descrito por primera vez en 1866 (1). Tiene
una incidencia del 0.25 -0.5 % dentro de todos las patologías cardíacas congénitas. No tratada su mortalidad durante el primer año de vida del 90%,
siendo secundaria a IAM o ICC por insuficiencia de la valvula mitral. Aproximadamente un 85% de los pacientes presentan sintomas clínicos de ICC
entre el primer y el segundo mes de vida (1). Objetivo: Describir el manejo
anestésico realizado en una niña afecta del Sindrome de Bland-White-Garland (SBWG) sometida a cateterismo cardíaco.
CASO CLÍNICO: Niña de 5 meses con estancamiento ponderal ( 5,9 kg) desde
el primer mes asociado a una disminución de la ingesta que se acompaña de
palidez y sudoración .Abuelo materno falleció a los 35 años por IAM. Su pediatra objetivó taquicardia sinusal que se confirmó en el ECG (150 lpm). En
la Rx de Tórax se objetivó aumento del índice cardiotorácico sin signos de
edema pulmonar. La ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo globuloso
con dilatación severa de 50 mm con una FE del 40%, insuficiencia mitral
leve-moderada, coronaria derecha muy dilatada (4 mm) e izquierda de dudoso origen en el tronco de la pulmonar. El ECG preoperatorio puso de manifiesto alteraciones típicas del SBWG: (Q profundas en D I, AvL y V5-6, ausencia de Q en D II-III y AvF, descenso del ST en V5-6). Previo al cateterismo
se inició tratamiento con captopril 0,5 mg/vo, furosemida 2 mg y enoxaparina 5 mg ev. La analítica mostró una Hb de 11.2, troponinas 0.02 mcg/L,
CKmb 4.64 mcg/L. Se premedicó con atropina 0,01mg/kg/ ev. y midazolam
0,05 mg /kg/ev . Se indujo por via ev con: fentanilo (1 mcg/kg), ketamina (2
mg/ kg), tiopental sódico (2 mg/ kg), y rocuronio a (0,6 mg/ kg ). El mantenimiento se realizó con: ketamina (0,5 mg/ kg cada 15 min.) y sevoflurane
46
(fracción espirada: 1 –2 %). Con una FiO2 inicial de 1. Durante la inducción
no se modificó ni la PAS/D, ni la FC. Al aumentar la fracción espirada de sevoflurane a 3% se produjo un descenso de la FC (de 161 a 133 lpm) y de la
PAS/D (de 106/70 a 60/40 mmHg) que al reducirse a 1% las variables hemodinámicas volvieron a valores basales. El cateterismo confirmó el diagnóstico.
COMENTARIO: El pronóstico de esta patología depende del grado de compromiso miocárdico y de la disfunción del mismo, dado el alto riesgo de
muerte súbita. Su pronóstico es excelente cuanto más pronto se realice su
diagnóstico y corrección quirurgica (2). En estos casos es fundamental mantener una buena perfusión miocárdica por lo que es importante evitar la inestabilidad hemodinámica. Está descripto que el sevoflurane no produce
cambios significativos en la FC, PAPm, PAM, IC,IRVS e IRVP en pacientes con
cardiopatía congénita (3 4 5). Podemos concluir que en nuestro caso la ketamina no produjo cambios hemodinámicos mientras que el sevoflurane produjo descenso de los mismos.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Arce Casas et al. Isquemia coronaria secundaria a anomalías congénitas de las arterias coronárias. An Pediatric 2003; 58 (1):71-3.
2. Raisky et al.Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery:surgical treatment. Multimedia Manual Cardiothoracic Surgery 2008;1-7
3. Rivenes et al. Cardiovascular effects of sevoflurane, isoflurane,halothane, and fentanyl-midazolam in children. Anesthesiology 2001; 94: 223-9.
4. Laird et al. Pulmonary to sistemic blood flow ratio effects of sevoflurane. Anesth
Analg 2002;95:1200-6.
5. Hickey et al. Pulmonary and sistemyc hemodinamyc responses. Anesthesiology
1985;62:287-293.
5. SÍNDROME DE REABSORCIÓ POST-RESSECCIÓ TRANSURETRAL
P. Vidal; S. Pacreu; I. Ramos; P. Hernández; S. Sánchez; E. Soler
Hospital del Mar i l' Esperança
CAS CLÍNIC: Home de 81 anys amb antecedents d’hipertensió arterial, diabetes mellitus, dislipèmia, insuficiència renal crònica, i cardiopatia isquèmica
amb revascularització coronària i angioplàstia més col.locació d’stent en
2 ocasions. mol/l) que li van produir clínica d’encefalopatia, coma i inestabilitat hemodinàmica (amb col.locació de catéter de Swan-Ganz que va mostrar un patró de shock cardiogènic). Va requerir intubació orotraqueal i ventilació mecànica, mesures de suport inotròpic i col.locació de marcapàs
extern per ritme nodal. Seguint la bibliografia es va iniciar tractament amb
sèrum hipertònic i donada la impossibilitat d’obtenir L-arginina per tractar
l’hiperamonièmia (no disponible a Espanya) es va traslladar a UCI per realit-
zar hemodiàlisi. A les 24 hores presentava milloria dels paràmetres bioquímics i hemodinàmics._Diagnosticat de neoplàsia vesical, es va programar
per RTU vesical sota anestèsia locorregional. Com a complicacions va presentar perforació vesical i reabsorció de glicina amb hiponatrèmia severa (110
mmol/l) i hiperamonièmia (2100).
DISCUSSIÓ: La incidència del SRTU en ressecció de tumors vesicals respecte
els de pròstata és menor donat que requereix menys temps i quasi no s’obren
vasos venosos. Tot i que la morbimortalitat d’aquesta cirurgia ha disminuit de
forma considerable en els últims anys, existeix el risc de què un pacient sotmès a RTU faci aquesta complicació, pel que calen protocols d’actuació i
tractament.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (RTU) de próstata: revisión de
aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos. Clemente L M, Ramasco F,
Platas A, et al. Actas urológicas 2001; 14-31.
2. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathophysiology and management. Anesth Analg 1997; 84:438-46.
6. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR EN PACIENTE SOMETIDA A
BRONCOSCOPIA RÍGIDA
L. Álvarez, S. González, M. García, P. Tormos, Á. Espinosa, J. Roger
Hospital Vall de Hebron
El síndrome de vena cava superior(SVCS) puede asociarse a distintas patologías: tumoral, infecciosa, inflamatoria, fibrótica y aneurismática. El aumento
de presión en el territorio de la vena cava se asocia a un descenso del retorno
venoso y del gasto cardíaco que compromete el estado hemodinámico del paciente. Paciente de 56 años, exfumadora, hipertensa, con varios episodios
de neumonitis respiratoria que requirieron ingresos hospitalarios. En el contexto de una insuficiencia respiratoria, un TAC torácico mostró una masa de
10x9x6 cm que desplazaba VCS, rodeaba cayado aórtico y comprimía rama
principal de arteria pulmonar reduciendo su luz y obliterando casi completamente el bronquio principal derecho. Tras diagnóstico de carcinoma pulmonar de células grandes estadío IIIB y tras quimioterapia, se decidió su programación quirúrgica para resección de la tumoración endobronquial bajo
broncoscopia rígida presentando unas pruebas funcionales respiratorias:
FVC:49.7, FEV1:48.8, Tiffeneau:94.7. A su llegada al quirófano la paciente se
mantuvo en posición semisentada, se canalizó una vena femoral y posteriormente se realizó la anestesia con fentanilo, propofol y mivacurio. La
ventilación se realizó con dificultad a través de la rama lateral del broncos-
copio rígido necesitando la colocación de tubo endobronquial al finalizar el
procedimiento y siendo imposible la extubación de la paciente por insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinámica que fueron causa de éxitus a
los cinco días de su postoperatorio. Algunas de las medidas aconsejadas en
los pacientes con SVCS incluyen el mantenimiento de la ventilación espontánea, la canalización de vías venosas en extremidades inferiores,1 y el evitar posición de trendelemburg. En este caso, la instauración de quimioterapia previa a la cirugía no consiguió disminuir el tamaño tumoral aunque sí
evitó la progresión del mismo. De todas formas, y a pesar de un tratamiento
adecuado, hay que tener en cuenta que la media de supervivencia de este
síndrome es de 42 semanas2 y las medidas de tratamiento son con frecuencia paliativas como es el caso presente.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Mayo M, Tur A, Serrano F. Manejo anestésico del síndrome de vena cava superior.
Rev. Esp. Anestesiología. Reanim. 2004; 51; 100-103.
2. Urban T, Lebeau B, Chastang C, Lederc P, Bolto MJ, Sauvaget J. Superior vena cava
syndrome in small cell lung cancer. Arch. Intern. Med. 1993 Feb 8; 153(3); 384-7.
47
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 1 Aula 1
INTRODUCCIÓN: La incidència de tumors vesicals s’està incrementant en els
països occidentals. La ressecció transuretral (RTU) és el tractament quirúrgic d’elecció en pacients amb neoplàsia vesical en estadi T2 (infiltració capa
muscular superficial). Una de les complicacions més frequents d’aquesta cirurgia és el SRTU produit per l’absorció de la solució irrigant utilitzada durant
el procediment. Pot causar canvis hemodinàmics, neurològics i bioquímics
importants i tenir diferents graus de severitat podent comprometre la vida del
pacient.
7. NECESIDAD DE CONSENSO MULTIDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE UNA HEMOPTISIS AMENAZANTE
E. Méndez; M. Costa; S. De Paz; A. Jiménez; Q. Moret; C. Llubiá
HUGTIP
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓN: La hemoptisis masiva, raras veces ocurre pero tiene una
alta mortalidad. Su etiología requiere de un amplio diagnóstico diferencial y
queda sin determinar en un 20-30% de los casos. Presentamos el caso de
un paciente, que requirió de un consenso multidisciplinar en el tratamiento
de las complicaciones de hemoptisis amenazante.
CASO CLÍNICO: Varón de 68 años, fumador de 4cig/d, epistaxis ocasional y
apendicectomizado es traído en helicóptero a nuestro centro derivado del
Hospital de Olot por Hemoptisis amenazante sin otra clínica acompañante. En
analítica destacaba HT 40%, 99.000 plaquetas, INR 0,99. En Rx tórax presentaba cambios crónicos. En fibrobroncoscopia (FBS) se apreciaban abundantes restos hemáticos en tráquea, carina y ambos bronquios principales y coágulo organizado en LSD y segmento VI de LID. En arteriografía se observaba
arteria bronquial derecha aberrante que se embolizó y fístulas arterio-pulmonares. A las 2 horas repitió hemoptisis franca por lo que se realizó nueva
arteriografía sin evidencia de otras lesiones embolizables. Durante el procedimiento presentó desaturación brusca hasta 60% que requirió de intubación emergente y colocación de bloqueador bronquial derecho. En FBS de
control a las 24 horas mostró coágulo en carina con origen en bronquio principal derecho. Una vez estabilizado se realizó TAC torácico y se observó afectación del espacio aéreo bilateral de distribución parcheada compatible con
hemorragia pulmonar + área de condensación en lóbulo medio compatible
con atelectasia vs hemorragia pulmonar + engrosamiento de pared posterior
de bronquio principal derecho y intermediario compatible con restos hemáticos sin poder descartar engrosamiento tumoral. Se realiza nueva FBS control a las 48 horas observándose persistencia de coágulo organizado, impactado en bronquio principal derecho que provoca colapso bilobar del pulmón
derecho. Se decide actitud expectante durante 1 semana sin manipular el
coágulo por alto riesgo de resangrado dada la coagulopatía y plaquetopenia
persistente que requirió ser politransfundido. Clínica y radiológicamente presenta cuadro compatible con distrés respiratorio (SDRA) con hipoxemia franca
que requiere de FiO2 y PEEP elevadas, óxido nítrico, relajación muscular,
cambios posturales con mala tolerancia. A la semana se realiza FBS rígida,
extrayéndose coágulo exofítico en bronquio intermediario y lobar superior
48
derecho bajo posibilidad de circulación extracorpórea en espera (CEC) que finalmente no requirió. Expansión pulmonar post-FBS y progresiva mejoría de
la afectación pulmonar. El paciente es extubado a las 2 semanas sin incidencias. Alta de la Unidad de Reanimación a las 3 semanas (delirio+miopatía?)
DISCUSIÓN: Dadas las múltiples etiologías de una hemoptisis amenazante, es
necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial: 1. Infección: BK, Legionella, Pneumococo, Aspergilosis, Leptospirosis, serologías víricas y cultivos
negativos; antibioticoterapia empírica. 2. Tumoral: Marcadores tumorales negativos, aspirado de médula ósea negativo. 3. Hipertensión pulmonar venosa
por insuficiencia cardiaca izquierda. Ecocardiografía sin alteraciones significativas. 4. Vasculitis: Estudio de Autoinmunidad e inmunohistoquímica negativos; profilaxis con metilprednisolona durante 3 días. 5. Sangrado por arteria bronquial aberrante. Ante la gravedad de las complicaciones de la
hemoptisis, fue necesario un consenso multidisciplinar (Servicios de Anestesiología, Cirugía Cardíaca, Cirugía Torácica, Hematología, Pneumología y Radiología intervencionista) para abordar los siguientes problemas: 1. Alto riesgo
de resangrado al movilizar el coágulo impactado en bronquio principal derecho. 2. Alto riesgo de hipoxemia amenazante en SDRA durante FBS rígida
que precisa de CEC en Stand by. 3. Alto riesgo de resangrado por la heparinización necesaria para la CEC. 4. Alto riesgo de colapso pulmonar derecho
irreversible si imposibilidad de extracción del coágulo. 5. Diversidad de opiniones ante una posible lobectomía superior derecha profiláctica futura dada
la alta incidencia de recidivas de la hemoptisis (27.1%). Gracias a la reflexión
conjunta de los diferentes servicios se pudo unificar una estrategia de actuación terapéutica consiguiendo con éxito la evolución correcta del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
– Kim YG, Yoon HK, KO GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis. Respirology. 2006 Nov; 11(6):
776-81.
– Jacob L. Bidwell, MD and Robert W. Pachner, MD. Hemoptysis: Diagnosis and Management. American Family Physician. Oct 2005
– Tunçözgür B, I_ik AF, Nacak I, Akar E, Elbeyli L. Dilemma on the treatment of haemoptysis: an analysis of 249 patients. Acta Chir Belg. 2007 Jun;107(3):302-6.
8. UTILIZACIÓN DEL BLOQUEADOR BRONQUIAL DE COOPDECH PARA BLOQUEO
LOBAR SELECTIVO EN UN CASO DE CORPORECTOMIA VERTEBRAL CON
ABORDAJE TORÁCICO
J. L. Cordero; R. Llasera; J. Giménez; M. Ojer; E. Fernández; R. García
INTRODUCCIÓN: Para conseguir una ventilación unipulmonar durante la cirugía del tórax, el instrumento más utilizado actualmente es el tubo de doble
luz. Los bloqueadores bronquiales pueden ofrecer ventajas en algunas situaciones clínicas como en la necesidad de un bloqueo lobar selectivo.
CASO CLÍNICO: Paciente de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, tiroidectomia total y adenocarcinoma de pulmón
(T2N1M1)que precisó una lobectomia superior izquierda y linfadenectomia
mediastínica. A los 3 meses se diagnosticó de metástasis en el cuerpo vertebral de T9. Se programó para una corporectomia de T9 con abordaje torácico derecho. A través de un tubo de una sola luz (Mallinkrodt nº 8) se colocó
un bloqueador bronquial Coopdech que se dirigió al bronquio intermediario
mediante control fibrobroncoscópico, con lo que en el momento de la ventilación selectiva se pudo ventilar el lóbulo superior derecho y el inferior izquierdo. Las saturaciones de O2 en todo momento fueron superiores al 97%
sin presentar dificultades en el mantenimiento de un Volumen minuto adecuado ni problemas de hiperpresión de via aérea. El campo quirúrgico fue
correcto para el equipo quirúrgico. El paciente pudo ser extubado al final de
la intervención sin incidencias.
COMENTARIO: El bloqueador de Coopdech se pudo colocar fácilmente a través de un tubo orotraqueal y dirigirlo en nuestro caso al bronquio intermediario derecho. En el caso de bronquios más distales o con más angulación
sería más útil el de Arndt que es dirigido mediante FBS al bronquio deseado.
El bloqueador de Coopdech, es un nuevo dispositivo con una pieza de tres
luces en forma de T que permite conectarlo a un respirador y mantener la
ventilación durante su colocación mediante control fibrobroncoscópico. El
extremo distal del bloqueador presenta una curvatura lateral que permite su
orientación hacia el bronquio que se desea bloquear. La intubación lobar selectiva está indicada en aquellos casos de función respiratoria limitada para
evitar el colapso completo de todo un pulmón.
BIBLIOGRAFÍA:
– Espí. C, Garcia-Guasch. R, Ibáñez C. et al. Bloqueo lobular selectivo mediante el bloqueador bronquial de Arndt en 2 pacientes con compromiso respiratorio sometidos
a resección pulmonar. Arch Bronconeumol. 2007; 43 (6):346-8.
– Myojo Y, Kamiutsuri K, Taki Y et al. Management of one luna ventilation with bronchial blocker catheter for a patien with tracheobronchopathia osteochondroplastica. Masui; 2007 Feb; 56(2):167-8.
– Garcia-Guasch R, Campos JH, Granell M. et al. Aplicaciones de los bloqueadores
bronquiales en cirugía torácica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:359-370.
9. REDÜINT LES DÒSIS D’ONDANSETRON I DEXAMETASONA EN LA PROFILAXIS DE
NÀUSEES I VÒMITS POSTOPERATORIS
A. Gabarrell; G. Marco; J. M; R. Urgell; M. Torra; D. Del Pozo
GSS - H. Sta. María
INTRODUCCIÓ: Comparar la eficacia y seguridad de tres asociaciones de Ondansetrón y Dexametasona en la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) tras Colecistectomía Laparoscópica (CLpc).
RESULTATS: Respuesta completa (No NVPO en 48h) en 76% GpoA, 62% GpoB
y 61% GpoC (p=0,4). La incidencia de efectos secundarios y otras variables
que pudieran modificar la incidencia de NVPO entre grupos fueron similares.
MATERIAL I MÈTODES: Ensayo clínico controlado y prospectivo, aleatorio y
doble ciego. Aprobación del Comité de Etica local y consentimiento informado en todos los casos. Incluimos 74 mujeres ASA I-III de 22-72a programadas para CLpc bajo anestesia general. Anestesia general balanceada y
analgesia postoperatoria con Paracetamol+Tramadol iv en todas las pacientes. Reparto aleatorio en tres grupos profilaxis NVPO: GpoA (Ondansetrón
4mg+Dexametasona 8mg iv), GpoB (Ondansetrón 4mg+Dexametasona 4mg
iv) y GpoC (Ondansetrón 2mg+Dexametasona 8mg iv). Rescate NVPO con
Dehidrobenzoperidol 0,625mg iv en todos los grupos. SPSS 14.0 para Windows. Análisis estadístico empleado según el caso a considerar: Test de Normalidad de Kolmogorov-Smirnov, Test de Homogeneidad de Levene, ANOVA
y Chi-Cuadrado. El nivel de significación empleado fue =5%.
CONCLUSIONS: Cualquiera de las tres combinaciones mostró similar eficacia en la prevención de las NVPO de la CLpc.
A diferencia de lo constatado hasta ahora, combinaciones (GposB y C) en
dosis aún menores que la estándar (GpoA)1, son igualmente eficaces en la
profilaxis de NVPO de la CLpc y pudieran serlo también en otros procedimientos quirúrgicos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Anesth Analg 2002; 95:1590-5.
49
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 2 Aula 2
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
10. COST-BENEFICI DE DIFERENTS ASSOCIACIONS D’ONDANSETRON I
DEXAMETASONA
À. Gabarrell; G. Marco; R. Drudis; Mª Á. Sánchez; X. Triquell; P. Villalba
GSS - H. Sta.María
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓ: Comparar la relación Costo-Beneficio de tres asociaciones de
Ondansetrón y Dexametasona en la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) tras Colecistectomía Laparoscópica (CLpc).
MATERIAL I MÈTODES: Ensayo clínico controlado y prospectivo, aleatorio y
doble ciego. Aprobación del Comité de Etica local y consentimiento informado en todos los casos. Incluimos 74 mujeres ASA I-III de 22-72a programadas para CLpc bajo anestesia general. Anestesia general balanceada y
analgesia postoperatoria con Paracetamol+Tramadol iv en todas las pacientes. Reparto aleatorio en tres grupos profilaxis NVPO: GpoA (Ondansetrón
4mg+Dexametasona 8mg iv), GpoB (Ondansetrón 4mg+Dexametasona 4mg
iv) y GpoC (Ondansetrón 2mg+Dexametasona 8mg iv). Rescate NVPO con
Dehidrobenzoperidol 0,625mg iv en todos los grupos. Para analizar los resultados, construimos un árbol de decisiones dividiendo cada grupo en tres subgrupos mutuamente excluyentes en función de NVPO, asistencia sanitaria y
necesidad rescate. Calculamos costo directo y probabilidades para cada subgrupo, y efectuamos un análisis de costo-beneficio hospitalario (IC 95%).1
RESULTATS: Las tres combinaciones mostraron similar eficacia en la prevención de NVPO de la CLpc aunque con costos diferentes, siendo el GpoC
(4,20 €) la opción más económica.
Calculamos también el incremento costo-beneficio de cada grupo, para obtener un nuevo paciente en respuesta completa (No NVPO) respecto al GpoC:
GpoA (11,39 €) y GpoB (172 €).
CONCLUSIONS: Ondansetrón 2mg+Dexametasona 8mg es la más barata de
las alternativas estudiadas, y resultó ser también la opción globalmente más
económica en la profilaxis de NVPO tras CLpc.
BIBLIOGRAFÍA:
1. BJA 2002; 91(4):589-92.
11. ANESTÈSIA I HEPATITIS C VIRUS
J. A. Blanco; E. J. Grañena; G. Novas; J. Castellnou
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa
OBJECTIU: Evitar la transmissió de l´Hepatitis C que té una prevalença de l´1
% arribant al 5 % intrahospitalaria. A més és una de les causes més comunes de infermetat hepàtica crònica i la causa número 1 de trasplant de fetge
als EE.UU. Encara no hi ha vacuna.
MATERIAL I MÈTODE: Hospital comarcal de Catalunya (Quiròfan B, cirurgia,
tardor del 2006) 3 intervencions quirúrgiques programades: DAV (local), Tiroïdectomia i Colecistectomia. Pacient 1: Asimptomàtic i lliure d'infecció. Pacient 2: Precisa transfusió en el postoperatori a planta. Desenvolupa clínica
(transaminases a les 3 setmanes) i es positiu per a HVC. No es tenen proves
serològiques d'abans de la IQ. Pacient 3: Desenvolupa clínica (transaminases
a les 3 setmanes) i es positiu en la segona determinació de laboratori (viratge serològic). La hipòtesi de treball és: una font externa que infecta als
pacients 2 i 3, però no a l´1; ó el pacient 2 infecta al 3. Tot açò mitjançant una
transmissió directa o indirecta. En tot allò l’anestesiòleg pot tindre res a veure
o molt. Hi han multituds d’exemples a la xarxa creuant anesthesia i hepatitis C virus (Google i al Pubmed).
50
CONCLUSIONS: Recomanacions de la ASA: 1. Agulles i xeringues estèrils (single-use-patient). 2. En entrar dins o en connexió amb una infusió intravenosa d'un pacient, agulla i xeringa són considerades contaminades i només
utilitzades per a aquest pacient. 3. La medicació d'una xeringa no ha de ser
administrada a múltiples pacients encara que canviéssim l'agulla. 4. Tota infusió (fluid i contenidor), sets d'administració (tubs, connexions) i transductors de pressió són single-use-patient. 5. L'absència de contaminació sanguínia no es garantida per l´inspecció visual. 6. Evitarem l'ús de vials
multidosi. 7. Immediatament després d'utilitzar-la, o almenys a la fi de cada
pacient-anestesia totes les xeringues i agulles seran llençades al contenidor
adient. 8. Xeringues, agulles i d'altre equip no utilitzat ha de ser protegit de
contaminar-se amb les agulles i xeringues utilitzades guardant-se en un lloc
diferent. 9. Es carrega la medicació just quan es va a utilitza. 10. Estricte
compliment: Rentat de mans, asèpsia, guants… Compte amb lesions cutànies (ferides), lesions exudatives, etc.
12. TOXICITAT NEUROLÒGICA PER ANESTÈSICS LOCALS I PERFUSIÓ LIPÍDICA
A. Pérez
Hospital de Mataró ( C.S.M. )
CAS CLÍNIC: Pacient de 26 anys sense antecedents d’interès a qui es realitza
sota neuroestimulació un bloqueig infraclavicular amb col·locació de catèter
per artrolisi de colze i posterior fisioteràpia. Als 10 minuts d’administrar una
mescla de 20 ml de bupivacaïna 0,5 % i 25 ml de mepivacaïna 2% refereix
notar gust metàl·lic i parestèsies peribucals, presentant mioclònies linguals
que s’associen a disàrtria i un creixent quadre confusional. En cap moment
van objectivar-se alteracions hemodinàmiques o del ritme cardíac. Va iniciarse una P.L. segons la pauta proposta per Weinberg. Al llarg dels 10 minuts següents va anar disminuïnt progressivamente la simptomatologia i als 30 minuts s’havia resolt el quadre per complet.
CONCLUSIONS: Creiem que aquest cas clínic torna a demostrar la conveniència de disposar de P.L. en tots aquells llocs de treball en els que s’utilitzin
anestèsics locals, ja que segueix demostrant ser una eina que ens aporta
més seguretat en el maneig dels nostres pacients
13. EFICÀCIA DE LA IMPLANTACIÓ DEL PROTOCOL DE PREVENCIÓ DE NÀUSEES I
VÒMITS POSTOPERATORIS (NVPO) EN CIRURGIA GINECOLÒGICA ELECTIVA
A. Tejedor; P. de Santos; M. Magaldi; L. Perelló
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
INTRODUCCIÓ: Les pacients sotmeses a cirurgia ginecològica tenen un risc
augmentat de NVPO. En un estudi previ es va obtenir una prevalença del 30%
sense rebre cap tipus de profilaxi. L´objectiu principal és avaluar l´eficàcia
de la implantació del protocol de NVPO segons l´escala predictiva d´Apfel basada en: sexe, tabaquisme, antecedents de NVPO i/o cinetosi i administració
d´opiacis postoperatoris com a factors de risc.
PACIENTS I MÈTODES: S’inclogueren les pacients intervingudes de cirurgia ginecològica programada durant 4 setmanes. Es van recollir variables demogràfiques, temps quirúrgic, tipus de cirurgia i els criteris d´Apfel. Segons
aquesta si 0-1 factors de risc: No profilaxis; si 2: Monoterapia (dexametasona a la inducció o ondansetron al final); si 3-4: Politerapia (dexametasona
+ ondansetron). A les 24h. es recolliren tant la presència de vòmits i número
d´episodis com les nàusees i la seva intensitat segons l´escala verbal
lleus/moderades/severes.
RESULTATS: Es van incloure 78 pacients de les quals 2 no van seguir estrictament el protocol per criteri de l´anestesiòleg (s´administraren ambdós fàr-
macs). Edat 53,05±14 anys, ASA I/II/III: 44(56,4%)/33(42,3%)/1(1,3%). Tipus
de cirurgia: vaginal 13(16,7%), laparotomies+laparoscòpies 36 (46,2%) i
mama 29 (37,2%). Mitja temps quirúrgic 182,32 minuts, rang 30-901. Seixanta-dues (79,5%) no eren fumadores, 62 (79,5%) presentaven antecedents
de NVPO i/o cinetosi i 35(44,9%) van rebre opiacis postoperatoris. Del total,
37 (47,4% ) van rebre monoterapia, 34 (43,6%) politerapia i 7 no en van
rebre. Onze (14,1%) pacients van presentar vòmits, de les quals en 3(3,8%)
van ser superiors a 3 episodis i 15(19,2%) nàusees sent en cap cas de severa intensitat. No s´ha trobat una relació estadísticament significativa entre
vòmist/nàusees i temps anestèsic i quirúrgic, tipus de cirurgia, opiacis postoperatoris, cinetosi o tabaquisme. Sí, però, s´ha trobat entre la prevalença de
NVPO sense rebre profilaxi antiemètica respecte a l´obtinguda un cop implantat el protocol de prevenció (p<0,01).
CONCLUSIONS: La implantació del protocol de prevenció de NVPO en les nostres pacients ha disminuït la prevalença de NVPO a la meitat, del 30% al
14,1%, tot i que aquest 14% indica que encara queda un ampli camp a estudiar.
51
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 2 Aula 2
INTRODUCCIÓ: Una nova recomanació d’ús off label de la perfusió lipídica
(P.L.) és el tractament de les manifestacions neurològiques per toxicitat sistèmica dels anestèsics locals. Presentem un cas clínic en el que la P.L. va demostrar la seva eficàcia en aquesta situació clínica.
14. ¿COINCIDE EL TRATAMIENTO DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN CON EL
PRESCRITO POR EL ANESTESIÓLOGO EN REANIMACIÓN?
M. Soler; M. Homs; E. López; L. Santos; E. Moret; C. Llubià
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
INTRODUCCIÓN: Cuando el paciente es dado de alta de la Unidad de Reanimación a una Unidad de Hospitalización es importante garantizar la continuidad de sus cuidados incluyendo el tratamiento farmacológico.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
OBJETIVO: Medir el nivel de coincidencia y/o cambio del tratamiento pautado en las Unidades de Hospitalización con el prescrito por el anestesiólogo
en el documento de alta de la Unidad de Reanimación
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo descriptivo de los informes de
alta de Reanimación durante los meses septiembre y octubre del 2007. Se midieron los niveles de coincidencia de las siguientes variables (15): diuréticos,
corticoides, antibióticos (ATB), protector gástrico, broncodilatadores (BD), anticoagulantes/antiagregantes (AA), fármacos del sistema nervioso central (SNC),
antihipertensivos (antiHTA), nutrición, vitamina K, antiemético/procinético (AP),
analgesia, sueroterapia, cloruro potásico (ClK) y pauta de insulina (INS). Se incluyeron todos los servicios quirúrgicos del hospital. Los valores se expresan
en porcentajes y han sido analizados por el mismo investigador.
RESULTADOS: Se analizaron 100 informes consecutivos de alta. Los porcentajes de coincidencia de las variables fueron los siguientes: diuréticos
(95,8%), corticoides (94,7%), ATB (92,8%), protector gástrico (90,8%),
BD (86,3%), AA (85,5%), SNC (83,3%), antiHTA (80%), nutrición (77,4%), vitamina K (75%), AP (69,5%), analgesia (65,6%), sueroterapia (48,4%),
ClK (48%), INS (43,8%). En la analgesia se observó un cambio de pauta en
el 32,3%. Por especialidades, los cirujanos digestivos y urólogos coincidieron en más de un 75% con nuestros tratamientos. Los niveles de coincidencia inferiores al 75% fueron considerados insatisfactorios.
CONCLUSIONES: Cinco de las variables analizadas no alcanzaron niveles de
coincidencia satisfactorios. Cabe destacar que en uno de cada tres pacientes se cambió la pauta analgésica a pesar de la existencia de protocolos analgésicos consensuados y aprobados en el hospital, y que en un 4% de los
diabéticos no se pautó control ni tratamiento de la glicemia. Es recomendable prestar mayor atención a la continuidad de los cuidados postquirúrgicos
del paciente cada vez más añoso, pluripatológico y polimedicado.
15. ANALGÈSIA EPIDURAL A TRAVÉS DE PCA. EVOLUCIÓ DURANT 11 ANYS DINS
DELS SERVEIS QUIRÚRGICS EN UN HOSPITAL UNIVERSITARI
L. Santos; M. Homs; E. López; M. Soler; G. Roca; R. Llasera
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
OBJECTIU: Analitzar la freqüència d’aplicació d’analgèsia epidural a través
d’una bomba tipus PCA per serveis quirúrgics, i evaluació històrica del nombre de pacients i percentatge del seu ús respecte a l’activitat quirúrgica total,
des de la implementació d’aquest sistema al gener de 1994 fins al desembre del 2004.
MATERIAL I MÈTODES: Introducció en una base de dades i anàlisi retrospectiu de tots els registres de pacients que han portat una bomba tipus PCA. Es
van analitzar les utilitzades per al tractament del dolor agut postoperatori i es
van obtindre les bombes PCA epidurals en aquest període. La variable servei
quirúrgic es va obtindre dels fulls de registre de bombes PCA i per al càlcul
del percentatge d’aquest tipus d’analgèsia sobre l’activitat quirúrgica total
per especialitats es van utilitzar les memòries anuals publicades per la direcció gerència d’aquest hospital.
RESULTATS: Dels 5.534 registres de bombes PCA, 5.057 van ser de dolor
agut postoperatori i d’aquests 4.301 eren catèters epidurals. 1.434 van ser
epidurals toràciques, 2.752 lumbars i 115 caudals. Les especialitats en les
que s’ha aplicat aquesta tècnica per ordre de freqüència han estat cirurgia
52
general, toràcica, traumatologia, urologia, pediatria, ginecologia, vascular,
unitat de trasplantament renal i cirurgia cardíaca. El nombre de pacients seleccionats per aquesta tècnica ha anat augmentant progressivament des de
1994 amb 213 catèters epidurals, fins al 2004 amb 841. El percentatge
d’aquest tipus d’analgèsia respecte a l’activitat quirúrgica total ha estat creixent durant l’interval estudiat i de major a menor en cirurgia toràcica, general, traumatologia i urologia; irregular en trasplantaments, vascular, ginecologia i pediatria i finalment descendent a cardíaca.
CONCLUSIONS: La PCA epidural per al control del dolor agut postoperatori
és una tècnica que ha anat augmentant de forma significativa durant aquests
11 anys a cirurgia traumatològica, general i toràcica. Amb l’inici de la introducció al nostre centre de nous protocols per al control del dolor agut postoperatori, com són les bombes elastomèriques a cirurgia general i el bloqueig de plexes nerviosos a traumatologia, haurem d’observar la repercussió
sobre l’us de la PCA epidural durant els pròxims anys per al control del dolor
agut postoperatori.
Estudi finançat pel Fondo de Investigación Sanitaria FIS PI04/90054. Institut
Carlos III.
16. ESTUDI SOBRE ELS AGENTS BLOQUEJANTS MUSCULARS A CATALUNYA.
ESTUDI ARISCAT
J. L. Fernández-Candil; X. Santiveri; J. Roigè Solé (1); J. Castillo; J. Canet (2)
INTRODUCCIÓ: L’objectiu d’aquest estudi va ser analitzar les dades demogràfiques, anestèsiques, quirúrgiques i clíniques dels malalts inclosos a
l’estudi ARISCAT, en relació a l’ús d’ Agents Bloquejants Musculars (ABM).
MATERIAL I MÈTODE: Es van analitzar les dades de l’estudi multicèntric de cohorts (ARISCAT) realitzat a 59 hospitals de Catalunya durant el 2006. Aquest
estudi reunia informació del pre, intra i postoperatori d’una mostra randomitzada extreta 7 dies diferents a cada hospital. A la mostra estaven inclosos els malalts sotmesos a cirurgía electiva i emergent (exceptuant les malaltes obstètriques) i sota anestèsia general, regional o combinada.
Posteriorment, es van analitzar les dades demogràfiques, anestèsiques, quirúrgiques, clíniques i les dades relacionades amb l’ús de ABM. Es van excloure els malalts que no es van extubar a quiròfan. L’anàlisi estadística es
va realitzar amb el programa SPSS i va consistir en el test Chi-cuadrado,
ANOVA i T test.
RESULTATS: A l’estudi ARISCAT es van analitzar 2991 malalts. Dels 1430 pacients que es van realitzar amb anestèsia general o combinada, van rebre
ABM 1278 (89.4%), i d’aquests, un 54,5% es va revertir amb anticolinesteràsics. L’administració de ABM a la anestesia general o combinada es va ca-
tegoritzar en 4 grups: 1. Grup sense ABM (n = 152). 2. Grup amb Succinilcolina com a únic relaxant (n = 31). 3. ABM no despolaritzants dosi única
(n = 532). 4. ABM no despolaritzants dosi repetida o perfusió continua
(n = 715). La administració d’ABM va ser estadísticament més freqüent en
cirurgia amb ingrés (89,9%), i amb pacients de més edat i patologia. A més,
les complicacions postoperatòries també van ser estadísticament significatives en els malalts que van rebre ABM. El grup 4 va presentar respecte els
altres grups, una major edat, una major durada de la intervenció, un major
ús en cirurgia programada respecte urgent i més complicacions postoperatòries (sobretot les respiratòries, com les atelectàsies 2% i broncoespasmes
6%). En relació a l´ús d’agents reversors del bloqueig neuromuscular, no vam
trobar diferències estadísticament significatives segons el tipus de cirurgia
(programada o urgent), el tipus de malalt (programat o ambulatori) o les complicacions (respiratòries, nàusees, vómits…).
CONCLUSIONS: L’ús de ABM és molt frequent durant l’anestèsia general i
està influenciat per la durada i el tipus de cirurgia, que semblen més responsables del major número de complicacions. És de destacar l’alt ús de
ABM en cirurgia sense ingrés. La reversió dels ABM no incrementa les complicacions postoperatòries.
53
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 2 Aula 2
Hospital del Mar i Esperança, Hospital Vall d'Hebrón (1), Hospital Germans Trias i Pujol (2)
17. RABDOMIÒLISI CAUSADA PER HIPERNATREMIA. A PROPÒSIT D'UN CAS
E. Clotas; S. Beltrán; J. de F. Moreno; I. Lavado; M. Fau; F. Escolano
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓ: La rabdomiòlisi és una entitat relativament freqüent en el període postoperatori. Pot tenir múltiples etiologies. El diagnostic i tractament
precoç és important per evitar l’aparició d’ insuficiència renal.
Exposem el cas d'una rabdomiòlisi d’etiologia poc freqüent que es presentà
en el postoperatori inmediat d’un pacient intervingut d’exèresi de quist hidatídic hepàtic.
Diuresis mantingudes sense necessitat de tractament farmacològic, pel que
es decideix actitud expectant i es realitza monitorització analítica cada 12h,
amb millora de tots els paràmetres de forma paral.lela i progressiva fins a resolució del quadre (Na 135.7 mEq/L, Osm 275 mOsm/KgH_O, CK 749UI/L),
fet que recolza la sospita diagnòstica.
Evolució posterior favorable, essent alta a domicili als 4 dies de la intervenció.
CAS CLÍNIC: Pacient de 35 anys, natural de Marroc, diagnosticat des del 2006
de doble quist hidatídic hepàtic, en tractament amb albendazol, que ingressa
de forma programada per exèresi d'aquests. Es realitza per laparoscòpia:
quist-perisquistectomia en lòbul hepàtic esquerre, i exèresi parcial en lòbul
dret, colecistectomia i colangiografia intraoperatoria. S'administra un total
de 2500 ml de sèrum salí hipertònic (SSH) intraperitoneal per a desnaturalització de les hidàtides. Sense incidències intraoperatòries. A les 12 hores
d’ingrés a reanimació, presenta elevació moderada d’enzims hepàtics, àcid
làctic de 3.5mmols/L, TP 54.6% i Na_+ de 154mEq/L.
Presenta a les poques hores pic febril de 38.2ºC, sense focus infecciós clar.
Abdomen distès pero sense peritonisme,es cursen nivells de creatin-kinasa
(CK) per valoració d’isquemia intestinal, resultant de 3.321 UI/L. Donada
l’absència d’altra simptomatologia abdominal, es revalora el cas. Un cop descartades altres causes freqüents de rabdomiòlisi i donat l’antecedent intraoperatori d’administració de SSH i hipernatremia secundària es cursa osmolaritat plasmàtica, resultant de 319 mOsm/KgH_O, pel que es considera
aquesta causa com a origen més probable.
CONCLUSIÓ: La rabdomiòlisi és una causa tractable de dany renal, pel que el
diagnòstic precoç és prioritari. Tot i que la rabdomiòlisi secundària a estats
hiperosmolars està descrita en la literatura, és una causa poc freqüent i de
la que no es coneix exactament el mecanisme d'acció, encara que podria
estar en relació amb la lisi cel.lular per deshidratació. El més important en
aquests casos és realitzar un correcte diagnòstic diferencial, i un tractament
precoç en cas de causes reversibles. En un postoperatori inmediat de cirurgia abdominal sempre hem de tenir present la isquèmia intestinal com a potencial causa, donat la importància i la urgència d’una revisió quirúrgica.
BIBLIOGRAFIA:
1. Huerta-Alardín, A.L., Varon, J., Marik, P.E, Bench.to-bedside review: Rhabdomyolysis – an overview for clinicians, Critical Care 2005, 9; 158-169.
2. Incecik, F., Herguner M.O, Yildizdas, D., et at. Rhabdomyolysis caused by Hypernatremia, Indian J Pediatr 2006-, 73 (12) 1124-1126.
3. D.Singh,V.Chander, K.Chopra, Rhabdomyolysis, Methods Find Exp Clin Pharmacol
2005,27(1); 39-48.
18. ANÀLISIS DE L’INSOMNI DELS PACIENTS INGRESSATS A REANIMACIÓ.
PREVALENÇA, EVOLUCIÓ I FACTORS DE RISC ASSOCIATS
P. Hernández; C. García (1); C. Gil (2); F. Gil; A. Martinez; F. J. Santiveri
Hospital del Mar i Esperança, Hospital Vall d'Hebrón (1), Hospital Germans Trias i Pujol (2)
OBJECTIU: Determinar la prevalença, l’evolució i els factors de risc ambientals, somàtics i psicològics per patir insomni dels pacients postoperats que
pasen una nit o més a la unitat de reanimació postquirúrgica.
INTRODUCCIÓ: L’insomni afecta a un 30% de la població de forma episòdica
i a un 10% de forma crònica. Es considera síntoma i signe alhora. S’associa
a un augment de la morbi-mortalitat postquirúrgica, sobretot en gent gran.
També augmenta el consum d’oxígen (VO2), el metabolisme cerebral, la freqüència cardiaca i els nivells de cortisol. (1,2)
MATERIAL I MÈTODES: Varem dissenyar un estudi de cohort prospectiu en 34
pacients ingressats més de 24 hores a la reanimació al llarg d’un mes, excloent els pacients psiquàtrics, amb trastorns cognitius i sota ventilació mecànica.
Registràrem dades demogràfiques, ambientals, escala visual numèrica de
dolor (EVN) i es recolliren dos qüestionaris: l’escala d’Atenas d' insomni (ATENAS) i l’Inventari d’Ansietat Estat-Tret (STAIs) a reanimació i al 4t dia a planta.
L’Anàlisi estadístic va incloure una T-student per a dades aparellades i la correlació de Pearson. Es va considerar significatiu un valor de p < 0.05.
tervencions d’infermeria 32,4%, dolor 11,8%, ansietat 8,8%, posició forçada
2,9% i excesiva llum 2,9%. La mitjana d’insomni ( ATENAS) va baixar de 9,6
± 4,5 a reanimació fins 4,1± 2,7 a planta, que correspon a un grau d’insomni
similar al poblacional. La STAIs (ansietat) també va disminuir a planta significativament de 17,5 ± 10 fins 10,2 ± 6.2 i la EVN de 2,5 ± 1,5 fins 1,4 ± 1.
L’insomni es va correlacionar amb l’ansietat (RR 0,7) i el dolor (RR 0,4) tant
a reanimació com a planta. Les dones tingueren més ansietat i més tendència a patir insomni. No vàrem detectar diferències en quant insomni, ansietat i dolor segons el tipus d’analgesia postquirúrgica.
CONCLUSIÓ: Els pacients ingressats a una sala de reanimació presenten un
nivell elevat d’insomni, condicionat básicament per un alt grau d’ansietat i
que pot implicar altres trastorns somàtics i psicològics. Els factors ambientals, sobretot el soroll, i el dolor tenen una clara repercussió en l’insomni.
Seria recomanable incidir en el control de l’ansietat tant de forma farmacològica com psicològica i per altre banda, millorar el control del dolor i dels factors ambientals.
BIBLIOGRAFIA:
RESULTATS: El 41.2% foren dones i el 58,8% homes. L’edat mitja fou de 59
± 16 anys, el temps quirúrgic de 159 ± 73 minuts i l’analgesia administrada
a reanimació va ser en el 50% dels casos endovenosa i al 50% restant epidural. Els motius de despertar nocturn a reanimació foren soroll 41,2%, in54
1. Rattray JE et al. Predictors of emotional outcomes of intensive care. Anaesthesia
2005 Nov; 60(11): 1085-92.
2. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. J Clin Sleep
Med 2007 Aug 15;3 (5 Suppl): S7-10.
19. MIOCARDIOPATÍA DE TAKO-TSUBO: UN DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR EN EL
PACIENTE CRÍTICO
J. de F. Moreno; I. Ramos; I. Lavado; M. Fau; E. Clotas; E. Samsó
Hospital del Mar-IMAS
Presentamos el caso de una paciente que presenta un SDAT en el contexto
de una enfermedad intercurrente.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Mujer de 70 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y síndrome ansioso-depresivo. Ingresa en nuestro centro por cuadro de neumonía neumocócica bilateral. Tras 5 días de buena evolución clínica y analítica, presenta cuadro súbito de disnea con desaturación de
oxígeno que obliga a la intubación orotraqueal, ventilación mecánica y traslado
a Unidad de Cuidados Intensivos. En analítica destaca elevación de troponina
T y en ECG infradesnivelación de ST en cara anterior. Tras colocación de catéter de arteria pulmonar se evidencian parámetros de shock cardiogénico, instaurándose tratamiento de soporte cardíaco. En el estudio hemodinámico se observan arterias coronarias sanas y la ventriculografía es sugestiva de
miocardiopatía de Tako-Tsubo. La paciente presenta una buena evolución pudiendo ser trasladada a planta de hospitalización a los 15 días. En ecocardiograma de control a las 2 semanas se aprecia recuperación casi completa de
la hipocinesia apical con fracción de eyección dentro de la normalidad.
COMENTARIO: Se calcula que el 1-2% de los casos cuyo diagnóstico inicial
es un síndrome coronario agudo se trata en realidad de una miocardiopatía
de Tako-Tsubo, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial
ante una clínica sugestiva, ya que difieren en el tratamiento y buen pronóstico que presenta el SDAT.
El estrés emocional, tan relacionado con el inicio del cuadro, puede desencadenarse por enfermedad o ingreso en el hospital, como es el caso que nos ocupa.
Así pues, se debería pensar en esta entidad en mujeres postmenopáusicas
con clínica y hallazgos de síndrome coronario agudo, especialmente si ha mediado una situación de estrés emocional o existe enfermedad intercurrente.
BIBLIOGRAFIA:
1. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome:
a systematic review. Pilgrim TM, Wyss TR. Int J Cardiol 2008;124:283-92 .
2. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of
acute myocardial infarction. Prasad A, Lerman A. Am Heart J 2008;155:408-17.
3. Disfunción apical transitoria: un síndrome en transición hacia la edad adulta. J Segovia, R Peraira. Rev Esp Cardiol 2004;57:194-197.
20. ABSORCIÓ PERITONEAL DE LÍQUID D'IRRIGACIÓ VESICAL. A PROPÒSIT D'UN CAS
E. Clotas; S. Beltrán; J. de F. Moreno; I. Lavado; M. Fau; F. Escolano
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓ: La resecció transuretral (RTU) és una tècnica que, malgrat ser
estàndard en processos vesicoprostàtics, no resta exempta de morbilitat, sobretot hemorràgia o perforació. D’entre elles, la perforació vesical associada
a una extravasació intraperitoneal de líquid d’irrigació pot comportar un trastorn del balanç hidro-electrolític específic que cal diferenciar de la clàssica
síndrome d’absorció.
CAS CLÍNIC: Pacient home de 84 anys, ASA III, amb antecedents d’adenocarcinoma de pròstata metastàtic que s’intervé de RTU hemostàtica pal·liativa
sota anestèsia espinal. Als 45 minuts del curs operatori es produeix perforació
vesical accidental intraperitoneal. A continuació es col·loca drenatge abdominal amb evacuació d’abundant líquid d’irrigació (glicina 1,5%) i es finalitza el
procediment. El pacient presenta distensió abdominal, hipertensió sostinguda
i xifres de Na i Ca de 129 i 1.77 mmol/l, amb amoni de 54 µmol/l i pH de 7,31.
S’administra bolus de furosemida, juntament amb sèrum salí 0,9%, i el malalt
és derivat a Reanimació per prosseguir amb la fluïdoteràpia, intensificació de
la diüresi, profilaxi antibiòtica i correcció dels trastorns electrolítics i metabòlics. El pacient va presentar un episodi de dolor precordial sense canvis elèctrics ni enzimàtics, i sense altres descompensacions fou donat d’alta a les 8
hores. Les xifres analítiques van normalitzar-se gradualment.
DISCUSSIÓ: És primordial la detecció precoç de la perforació i conèixer la fisiopatologia peritoneal, la qual cosa permet una actuació anestèsica adequada basada en la monitorització clínica i analítica seriada. El trasbals hidroelectrolític tindria un curs, dinàmica i terapèutica diferents que els de la
síndrome d’absorció.
55
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 3 Aula 3
INTRODUCCIÓN: La miocardiopatía de Tako-Tsubo o síndrome de disfunción
apical transitoria (SDAT) se trata de una entidad de causa desconocida que
afecta predominantemente a mujeres con edad media entre 58-75 años,
siendo excepcional por debajo de los 50 años. Suele estar precedido de una
situación de estrés emocional, y se han descrito casos en pacientes críticos.
La clínica simula un infarto agudo de miocardio, con alteraciones electrocardiográficas y analíticas pero difiere de éste en la coronariografía (normal) y
tratamiento (de soporte). La ventriculografía muestra característicamente hipocinesia apical o balonización.
21. ANÀLISI DE LES REINTUBACIONS EN UNA UNITAT DE REANIMACIÓ
POSTOPERATÒRIA
A. Pérez-Ramos; L. G. Aguilera; E. Soler; L. Moltó; C. Rodríguez; E. Samsó
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓN: La ventilació mecànica és un tractament habitual a les Unitats de Crítics. El fracàs a l’extubació i la posterior necessitat de reintubació
(re-IOT) s’associa a major estància hospitalària, mortalitat, necessitat de trequeostomia, de trasllat a una Unitat de Cures Intensives (UCI) i del cost. La
taxa de reintubacions a les Unitats de Crítics oscil·la entre el 5-20%1-3.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
OBJECTIU: Analitzar les re-IOT a una Unitat de Reanimació postoperatòria
(UR), estudiant les causes i el perfil dels pacients que la requereixen.
MATERIAL I MÈTODES: Estudi retrospectiu de les re-IOT durant el període
abril 2004-febrer 2008. S’ha considerat com a re-IOT la necessitat de sedar
i ventilar pacients que arriben extubats a la UR o que un cop extubats cal
re-IOT. S’han analitzat variables demogràfiques, el temps entre extubació i
re-IOT, l’ús de Ventilació Mecànica no Invasiva (VMNI) prèvia, el destí final
dels pacients, i una valoració si l’extubació prèvia havia estat precoç.
RESULTATS: Es van produir 38 re-IOT en el període estudiat, en 37 pacients,
un 5.5% del total de 667 pacients que van requerir intubació i ventilació mecànica a la UR. L’edat era (mitja±DE) 73±13, homes/dones 67/33% i l’ASA
(I/II/III/IV) un 2/24/52/22%. 17 pacients (41%) havien estat inicialment extubats a quiròfan, i els altres 21 (59%) van ser extubats a la UR. El destí final
fou la UCI en un 33%, la unitat d’hospitalització convencional en un 59% i un
8% van ser èxitus a la UR (10% del total de la UR). Dels 13 que van anar a la
UCI un 36% van resultar èxitus.
La causa de la re-IOT va ser en un 50% respiratòria primaria, 18% per fàrmacs, 13% neurològica, 8% per reintervenció quirúrgica i un 8% secundari
a descompensacions cardiovasculars. El 55% van ser reintubats a les primeres 24 h. postextubació.
Un 32% van realitzar VMNI prèvia. Revisant les històries clíniques dels pacients, considerem que un 23% podrien haver estat extubats precoçment.
CONCLUSIONS: El percentatge de re-IOT de la nostra Unitat s’aproxima als
valors descrits a la literatura. No hem observat un augment en la mortalitat.
Tot i que resulta difícil establir una relació de causalitat, són les patologies
respiratòries les que produeixen major necessitat de re-IOT. Es possible que
es pugui disminuir la taxa de re-IOT optimitzant el moment d’extubació. La
VMNI podria resultar una alternativa a la re-IOT en casos seleccionats. Seria
convenient una anàlisi prospectiva per establir relacions de causalitat.
BIBLIOGRAFIA:
1. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997, 112:186-192.
2. Scott K Epstein. Extubation failure: an outcome to be avoided. Critical Care 2004,
8:310-312.
3. Christopher W Seymour, Antony Martinez, Jason D Christie and Barry D Fuch. The
outcome of extubation failure in a community hospital intensive care unit: a cohort
study. Critical Care 2004. Vol 8 No 5. R3 22-R3 2.
22. PAPEL DE LA REVISIÓN TERCIARIA EN LA DETECCIÓN DE LAS LESIONES
INADVERTIDAS EN EL PACIENTE POLITRAUMÁTICO
C. García; L.-I. Cambra; J. J. Zancajo; M. García; F. Gordo; C. Colilles
Corporació Sanitària Parc Taulí
INTRODUCCIÓN: La atención al paciente politraumatizado representa un desafío diagnóstico y terapéutico. Las lesiones inadvertidas o de diagnóstico tardío son un problema común en el manejo del paciente politraumático. Determinar la incidencia y factores que contribuyen a este diagnóstico tardío es
necesario para mejorar la morbimortalidad de este tipo de pacientes.
OBJETIVO: Establecer una revisión exhaustiva y protocolizada a las 24 horas
(revisión terciaria) de ingreso para detectar estas lesiones lo antes posible.
METODOLOGÍA: Se inició un plan de revisión terciaria de todos los pacientes
politraumatizados ingresados en el área crítica de nuestro hospital desde
05/03/2006 hasta 30/07/2008. Se creó una hoja de recogida de datos que
incluye: identificación del paciente, exploración física por sistemas y revisión
de pruebas complementarias. En esta hoja se anotaba cualquier incidencia
que no estuviera recogida en la historia clínica inicial del paciente ni en la revisión secundaria realizada en las primeras horas de ingreso.
RESULTADOS: Se incluyeron 324 pacientes politraumatizados de los cuales
77,7 % eran hombres con una edad media de 44,1 años (SD 20,2 años) y un
índice de severidad (ISS) medio de 21,07 (SD 16,06). Se diagnosticaron 1272
lesiones de las cuales las más frecuentes fueron las fracturas costales
(36,4% de los pacientes) seguidas de las fracturas de huesos largos (21,6%
56
de los pacientes). Del total de lesiones se realizó la revisión terciaria de 607
lesiones y se descubrieron 63 lesiones inadvertidas (10,3%), 29 (46,0%) fueron por errores en el manejo clínico y 34 (53,9%) por errores radiológicos.
CONCLUSIONES: Dado el número de lesiones inadvertidas detectadas, destaca la necesidad de un plan sencillo y estandarizado de seguimiento en este
tipo de pacientes. Después de analizar los datos en nuestro medio y consultar la bibliografía podemos concluir que la revisión terciaria debería implantarse en todas las áreas de atención al paciente politraumático. También podríamos concluir que es imprescindible tener un registro de la atención al paciente
politraumático para conocer nuestros resultados y poder mejorarlos.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Huynh TT, Moran KR, Blackburn AH, Jacobs D. Optimal management strategy for
incidental findings in trauma patients: an initiative for midlevel providers. J. Trauma
2008 Aug: 65(2): 331-4; discussion 335-6.
2. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf
Surg. 2008 Aug 23;2(1):20.
3. Buduhan G, McRitchie DI. Missed injuries in patients with multiple trauma. J.Trauma
2000 Oct:49(4):600-5
4. Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients. Injury 2004
Apr;35(4):407-10.
23. RELACIÓN ENTRE LA ESCALA DE GRAVEDAD ISS(INJURY SEVERITY SCORE) EN
EL PACIENTE POLITRAUMÁTICO Y LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA.
ESTUDIO PRELIMINAR
L. Cambra; C. García; J. J. Zancajo; F. Gordo; R. Martínez; C. Colilles
Hospital de Sabadell Parc Tauli
OBJETIVOS: En este estudio buscamos una correlación entre la probabilidad
de supervivencia de los pacientes y el ISS (Injury severity score) y compararlos con los resultados de la revisión bibliográfica.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio observacional prospectivo
en 322 pacientes politraumáticos mayores de 16 años admitidos s en nuestro hospital en el período marzo 2006 - junio 2008. Se calculó el índice de severidad ISS, dividiéndolos en dos grupos según fueron éxitus o no, y se comparó con la probabilidad de supervivencia, aplicando un modelo de T de
Student. Mediante una regresión logística se hizo una predicción inversa, calculando la probabilidad de supervivencia según el ISS.
RESULTADOS: Datos demográficos: n= 322 pacientes; sexo: hombres 78%,
mujeres 22%; edad (X +/- DE): 44 +/- 20, con rango entre 16 y 91 años. De
ellos 169 (52.4%) fueron accidentes de tráfico (siendo los más frecuentes
los accidentes de motocicleta, 20%). Fueron éxitus 38 (12.3%). Análisis de los
datos: Se calculó el ISS en 309 pacientes (96%), en 13 pacientes no se registró el ISS por lo que se excluyen. Mediante un modelo de T de Student se
comparó la media de ISS dividiendo los pacientes en dos grupos. En el grupo
SI éxitus la media fue de 50.1 (+/- DE: 9), mayor que en el grupo NO éxitus
(16.8 +/- DE 24.1). La probabilidad es estadísticamente significativa, con p<
0.0001. Mediante una regresión logística se hizo una predicción inversa. Para
un ISS de 25 se calcula una probabilidad de supervivencia del 90%, para un
valor de 33 la probabilidad es de 33%, para 55 la probabilidad baja a 20%,
resultados con una p< 0.0001.
CONCLUSIONES: Los pacientes politraumáticos son mayoritariamente hombres, la causa más frecuente son los accidentes de tránsito, con un porcentaje de éxitus intrahospitalario medio-bajo de 12% (no se incluyen los éxitus
extrahospitalarios). Los resultados muestran que a menor puntuación de la
escala ISS mayor es la probabilidad de supervivencia. El ISS medio de los
éxitus fue de 50, valor por encima del cual se considera que no sobrevive ningún paciente. Podemos concluir que en nuestra muestra el ISS ha medido en
forma correcta la severidad del paciente y se correlaciona con la posibilidad
de supervivencia. Comparando nuestros resultados con la literatura existente
encontramos una correlación entre el valor obtenido y la probabilidad de supervivencia, por lo que podemos concluir que también en nuestros pacientes el ISS fue buen predictor de la probabilidad de sobrevida
BIBLIOGRAFÍA:
1. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Trauma Scoring. En Feliciano DV, Moore EE,
Mattox KL Editores. Trauma 3ed edition. Stantford-Connecticut. Appleton and Lange.
1998: 53-66.
2-Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the trauma scores. J Trauma
1989; 29: 623-627.
3-Baker SP, O’Neill B, Haddon W et al. Yhe injury severuty store: a method for describing patientes with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;
14: 187-196.
4-Senkowsky CK, Mc Kenney MG: Trauma scoring systems: a reviw. J Am Coll Surg.
1999; 5:491-503.
57
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 3 Aula 3
INTRODUCCIÓN: La atención del paciente politraumatizado implica una asistencia multidisciplinar e integral del mismo. El cálculo de las diferentes escalas de valoración nos permite definir la gravedad del paciente y la probabilidad de supervivencia, mejorar la atención de este tipo de pacientes y
realizar estudios comparativos.
24. UNA REGLA NEMOTÉCNICA MEJORA EL GRADO DE PRESCRIPCIÓN DE LAS
ÓRDENES MÉDICAS AL INGRESO EN REANIMACIÓN
J. Giménez-Crouseilles; M. Ojer; G. Melo; J. L. Cordero; E. Moret; C. Llubiá
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Las omisiones en el tratamiento en una Unidad de Críticos constituyen la
mayor fuente de mala praxis y repercuten directamente en la calidad asistencial de nuestros pacientes. El objetivo fue medir el grado de prescripción
de las órdenes médicas al ingreso del enfermo en nuestra Unidad de Reanimación y aplicar una regla nemotécnica que evite las omisiones en el tratamiento.
RESULTADOS: Se incluyeron 306 (1ª fase) y 222 (3ª fase) pacientes consecutivos. Grados de prescripción (1ª fase, 3ª fase, p): sueroterapia (98,7%,
99,5%, p>0,05), constantes vitales (97,4%, 99,1%, p>0,05), profilaxis úlcera de estrés (96,7%, 97,3%, p>0,05), analgesia (94,1%, 96,8%, p>0,05),
antibióticos (88,9%, 93,6%, p=0,06), control de glicemia (86,6%, 92,8%,
p0,05), tromboprofilaxis (79,7%, 91,9%, p<0,001).
METODOLOGÍA: Consta de tres fases: 1ª fase (10/07/2007 a 10/12/2007): Se
valoran los tratamientos de los pacientes ingresados en la Unidad de Reanimación del Hospital Germans Trias i Pujol. Variables evaluadas: nombre del
médico, constantes vitales, escalas (visual analógica; o sedación-agitación,
si intubación), cabecera, oxigenoterapia/ventilación, sueroterapia, nutrición,
profilaxis úlcera de estrés, tromboprofilaxis, antibióticos, analgesia y control
de la glicemia. 2ª fase (16/04/2008): Se elabora y da a conocer al Servicio la
regla nemotécnica (M.E.D.I.C.O.S.A.C.T.U.A.N) que contemple todas las variables estudiadas. 3ª fase (02/06/2008 a 10/09/2008): Se valora la aplicación
de la regla nemotécnica.Los datos fueron analizados por el mismo investigador y se expresan en porcentajes de prescripción; niveles inferiores al 75% se
consideraron insuficientes. Se realiza un análisis de la variancia, considerándose significativo p<0,05.
CONCLUSION: El grado de prescripción de las órdenes médicas al ingreso en
Reanimación ha mejorado significativamente tras la utilización de la regla
nemotécnica. Se debe insistir en la necesidad de utilizar escalas que valoren
el dolor o la sedación, a pesar de su significativa mejoría en la prescripción.
Nuestra regla nemotécnica es una herramienta útil que, a la vez que previene las omisiones en el tratamiento, incentiva el trabajo en equipo y mejora la calidad del cuidado crítico de nuestros pacientes.
58
BIBLIOGRAFIA:
1. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005;
33: 1225-1230.
2. Gómez J.J. A.C.T.U.A.C.I.Ó.N. en nuestra UCI. Revista Español Anest Reanim 2006;
Vol 53, nº 7, agosto-septiembre.
25. SEDACION BASADA EN UNA PAUTA DE MIDAZOLAM-PROPOFOL PARA
RESONANCIA MAGNETICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
N. Mira; C. Añez; J. Ramos; J. Saludes; M. Rull
OBJETIVO: Evaluar la eficacia de un protocolo de sedación con midazolam y
propofol en pacientes de 1 a 10 años de edad para la realización de una resonancia magnética.
los 10’ de finalizado junto con nivel de sedación con escala de Ramsay y si
se revirtió con flumazenilo. Registramos también la aparición de complicaciones y la necesidad de parar la exploración y extracción del paciente.
MATERIAL Y MÉTODOS: Durante los años 2006 y 2007 fueron sedados por un
mismo anestesiólogo 76 pacientes de edades entre 1 y 10 años a los que
debía realizarse una resonancia magnética. Todos habían sido evaluados preoperatoriamente mediante un cuestionario y eran posteriormente reevaluados por el anestesiólogo responsable antes de la realización del procedimiento. El protocolo consistía en citar al paciente 30’ antes del inicio de la
exploración, se les ponía EMLA en al menos dos zonas de punción. Diez minutos antes de la exploración se les administraba midazolam oral (0’5 mg/kg)
o intranasal (0’3 mg/kg) a criterio del anestesiólogo responsable. Dentro de
la sala de exploraciones monitorizamos electrocardiograma (ECG) y saturación de O2 por pulsioximetría (SpO2). Canalizamos una vía venosa con catéter 24G. Realizamos la inducción con atropina (0’01 mg/kg), midazolam (12 mg) y propofol (2’5-3mg/kg) y el mantenimiento con perfusión de propofol
(6 mg/kg/h). El procedimiento se realizó en ventilación espontánea con aporte
suplementario de O2. Registramos edad, peso, clasificación ASA, motivo de
la exploración, la presencia de criterios de dificultad en el manejo de la vía
aérea, necesidad de instrumentalización de vía aérea, sistema de aporte de
O2, necesidad de asistencia ventilatoria manual, número de intentos de canalización de vía venosa, FC y SpO2 a los 5’, 10’ y 15‘ del procedimiento y a
RESULTADOS: Realizamos 76 exploraciones, la edad media fue de 46’31 ±
26 meses, la mayoría de los estudios realizados fueron RM craneales. Todos
los casos se realizaron en ventilación espontánea. Para el manejo de la vía
aérea utilizamos la colocación en posición de olfateo en todos los pacientes,
31 casos no requirieron nada más que la posición citada y flujo de 6 lpm de
O2 en la cara con circuito pediátrico de Jackson-Rees, 9 cánula de Guedel,
18 mascarilla facial y 16 casos mascarilla facial y cánula de Guedel. Los valores de SpO2 se mantuvieron en valores correctos. El valor de sedación de
la escala de Ramsay a los 10’ minutos de finalizada la exploración fue de 2
en 56 casos y 3 en los 21 restantes. Se realizaron sin incidencias 68 procedimientos y en las 8 restantes hubo que interrumpir la exploración por diversos motivos, desaturación, movimiento, etc. No se produjeron complicaciones importantes. La mayor parte de los procedimientos fueron ambulatorios
y los pacientes fueron dados de alta al domicilio.
Conclusiones. La aplicación del protocolo presentado es segura en pacientes de edades entre 1-10 años sin la aparición de complicaciones importantes, no requiere de grandes maniobras de manejo de la vía aérea realizándose los procedimientos en ventilación espontánea, pudiendo ser dados de
alta al domicilio
59
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 4 Aula 1
Hospital Joan XXIII Tarragona
26. EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIÓN DE LA VENA DE GALENO MEDIANTE
ANGIOGRAFÍA DIGITAL: A PROPÓSITO DE UN CASO
E. Hernando; J. B. Schuitemaker; A. Garces (1); E. Álvarez; P. A. Iglesias; J. Roldán
Hospital General de Cataluña, Hospital San Joan de Déu (1)
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓN: El aneurisma de la vena de Galeno es una patología congénita poco frecuente, constituye el 1% de todas las malformaciones vasculares intracraneales, pero representa el 30% de las anomalías vasculares intracraneales de la edad pediátrica. Se origina de un defecto en la fusión de
las venas cerebrales internas y debido a la baja resistencia produce un cuadro de fallo cardiaco de alto gasto. Puede manifestarse en el período neonatal y en la lactancia como fallo cardiaco congestivo de evolución tórpida de
acuerdo con el tamaño de la lesión. Su etiología es desconocida.
El tamaño del aneurisma determina su presentación clínica; en lesiones grandes, hasta 50%-60% del gasto cardiaco puede desviarse a través de la lesión. Este shunt arteriovenoso puede producir fallo cardiaco congestivo que
se puede manifestar como hidrops in útero o como fallo cardiaco en el período neonatal. Los aneurismas grandes generalmente se acompañan de persistencia del ductus arterioso.
PRESENTACIÓN DEL CASO: Preescolar varón de tres años y nueve meses de
edad, de origen cubano, diagnosticado al nacimiento de una cardiopatía congénita tipo CIA seno venoso con drenaje venoso anómalo parcial e Insuficiencia tricuspidea leve. Durante este último año, el niño comienza un cuadro de déficits neurológicos consistentes en pérdida de fuerza en hemicuerpo
izquierdo y desviación de la comisura labial a la derecha de una hora de duración y recuperación posterior y crisis comiciales parciales secundariamente
generalizadas de entre cinco y diez minutos de duración, autolimitadas y estado postictal. Se evidencia también un aumento del perímetro craneal, con
dilatación de las venas de la cara a nivel temporal. La tomografía axial computarizada y la angioresonancia realizadas muestran una lesión compatible
con una malformación vascular tipo aneurisma de la vena de Galeno y dilatación ventricular por hidrocefalia debida al aneurisma. Es derivado a nuestro centro para embolización de esta malformación.
EVALUACIÓN ANESTÉSICA: Paciente somnoliento, poco reactivo, dilatación
de las venas bitemporales, disminución de la fuerza muscular en extremidades derechas (IV/V), ROT normales con clonus agotable, marcha inestable.
Auscultación cardiopulmonar: R2 desdoblado fijo. Resto del examen físico
dentro de límites
Peso 18 kg, TA: 90/60 mmHg, Fc 106 lpm. Eco Cardiograma: CIA tipo foramen oval con shunt I – D, seno venoso con drenaje venoso anomalo parcial,
IT ligera con PAP normal. Se administra ácido valpróico 180 mg EV
(10 mg/Kg), pruebas de laboratorio dentro de límites normales.
Manejo anestésico
Se realiza anestesia general balanceada. Se canaliza vía venosa central femoral izquierda, vía arterial femoral izquierda y vía venosa Nº 20 en miembro superior derecho.
60
El paciente se mantiene hemodinámicamente estable durante la intervención diuresis a 1 ml/Kg/h, precisando modificación de parámetros respiratorios e inicio de perfusión de Dopamina 5 mcg/Kg/min por cuadro breve de hipotensión arterial con descenso de la frecuencia cardíaca, coincidiendo con
la manipulación y cierre de la malformación. Las gasometrías e ionogramas
realizados post intubación y post procedimiento estuvieron dentro de valores
normales. El balance de líquido final fue de – 670 ml, con una diuresis final
de 600 ml. Tras el procedimiento se traslada a UCI pediátrica con evolución
favorable extubandose a las 24 horas y trasladándolo a planta a las 72 h y
en los días posteriores, a su domicilio. En los próximos meses se realizará de
nuevo otra arteriografía para el cierre completo de la malformación.
COMENTARIOS: El manejo anestésico de estos pacientes resulta complejo
debido a la insuficiencia cardiaca de alto gasto y a la hipertensión pulmonar
asociada y a las alteraciones hemodinámicas que se ocasionan tras el cierre de la malformación. Es por tanto un reto y depende del trabajo en equipo
multidisciplinario.
Palabras clave: aneurisma, vena de Galeno, fallo cardiaco.
BIBLIOGRAFÍA:
– Casasco A, Lylyk P, Hodes JE, Aymard A, Merland JJ. Percutaneous transvenous catheterization and embolization of vein of Galen aneurysms. Neurosurg 1991; 28:
260-266.
– Raj SD, Tiznado-García E. Vein of Galen malformation. http\\emedicine.com\
neuro\topic 538. HTM marzo 2005.
– Gupta AK, Varma DR. Vein of Galen malformations: review. Neurol India 2004; 52:
43-53.
– Raybaud CA, Strother CM, Hald JK. Aneurysm of the Galen vein: embryonic considerations and anatomical features relating to the pathogenesis of the malformation. Neuroradiol 1989; 31: 109-128.
– Bhattacharya JJ, Thammaroj J. Vein of Galen malformations. J Neurol, Neurosurg
and Psychiatry 2003; 74: i 42-44
– Crawford JM, Rossitch E Jr, Oakes WJ, Alexander E. Arteriovenous malformation of
the great vein of Galen with patent ductus arteriosus. Report of three cases and review of the literature. Childs Nerv Syst 1990; 6: 18-22.
– Pellegrin PA, Milanesi O, Saia OS, Carollo C. Congestive heart failure secondary to
cerebral arterio-venous fistula. Childs Nerv Sist 1987; 3: 141-144.
– Lasjaunias P, García-Mónaco R, Rodesch G, Ter-Brugge K, Zerah M, Tardieu M, de
Victor D. Vein of Galen malformation. Endovascular management of 43 cases. Childs
Nerv Syst 1991; 7: 360-367.
– Paladino J, Heinrich Z, Pirker N. Radical surgery for a giant Galen's vein aneurysm
using total circulatory arrest. Case report. Surg Neurol 1999; 51: 153-157.
– Varma MK, Price K, Jayakrishnan V, Manickam B and Kessell G. Anesthesic considerations for interventional neuroradiology. Br J Anaesth 2007.
27. MONITORIZACIÓN DE LA SATURACIÓN DEL GOLFO DE LA YUGULAR DURANTE
LA EXERESIS QUIRÚRGICA DE UNA MALFORMACIÓN ARTERIO-VENOSA
CEREBRAL
E. Terrer; J. L. Fernández; S. Pacreu; R. Arroyo; A. Pérez; S. Fernández
Hospital Mar-Esperança
CASO CLÍNICO: Mujer de 45 años alérgica a la aprotinina. Diagnosticada de
hemorragia frontoparietal secundaria a MAV hacía 2 años a raíz de cuadro de
somnolencia y desorientación. Se embolizó parcialmente en 7 ocasiones por
lo que se decidió exéresis quirúrgica. La anestesia general se realizó con remifentanilo y sevoflurane, monitorizándose TA invasiva, PVC y saturación venosa del golfo de la yugular derecha(SjO2), cuya determinación basal fue de
99% (valores normales: 55-75%). Durante la cirugía se produjo un sangrado
agudo de 1 L con inestabilidad hemodinámica que precisó de la administración de noradrenalina, con leve variación en SjO2. El valor de SjO2 fue descendiendo paulatinamente durante la exéresis alcanzando un valor de 62%
al final de la cirugía.
DISCUSIÓN: El valor de SjO2 es directamente proporcional al flujo sanguíneo
cerebral e inversamente al consumo metabólico. El valor de SjO2 de 99%
(valor arterial) mostraba el gran componente arterial del shunt, mientras el
consumo de oxígeno cerebral permanecía constante durante la anestesia.
La SjO2, a pesar de no ser una monitorización estándar, actúa como guía de
que la resección es adecuada (sus valores se van normalizando a medida que
el shunt desaparece). También monitoriza el riego durante los episodios de
inestabilidad lo que favorece iniciar medidas para mantener un flujo adecuado
e incluso medidas terapéuticas (hipotensión controlada, hiperventilación) con
mayor control, aumentando así la seguridad y eficacia del procedimiento.
28. MANEIG ANESTÈSIC D’UN PACIENT PEDIÀTRIC AMB EL SÍNDROME DE
ROBERTS
À. Pérez; B. de José María (1); R. Arroyo (2); E. Terrer (3); M. Mabrok (4); F. Escolano (5)
Hospital del Mar-Esperança, Hospital St Joan de Deu (1), Hospital del Mar-Esperança (2), Hospital del Mar-Esperança (3), Hospital St Joan de Deu (4), Hospital
del Mar-Esperança (5)
INTRODUCCIÓ: El Síndrome de Roberts o Síndrome de pseudotalidomida es
tracta d’una patologia d’origen genètic amb patró autosòmic recessiu excepcional a la població, caracteritzada per malformacions congènites múltiples1,
a on els pacients requereixen diverses intervencions quirúrgiques reconstructives i un maneig especial per part de l’anestesiòleg.
CAS CLÍNIC: Nen d’onze anys, afecte de Síndrome de Roberts amb les següents malformacions: microcefàlia, fenedura palatina, micrognatia, coll curt,
cataractes, hipotelorisme amb escleròtiques blaves, escurçament de les quatre extremitats amb pèrdiua d’un dit de cada una, peus valgus, hipospadies
i criptorquidia. El pacient va esser difícil d’intubar a la primera cirurgia
d’estafilorrafia i impossible d’intubar en els següents intents de reconstrucció de les extremitats. Es presenta per cirurgia correctora del braç i colze esquerres i es proposa anestèsia general inhalatòria amb posterior bloqueig
del plexe braquial. Sense incidències durant la inducció, el pacient manté en
tot moment la ventilació espontània amb mascareta laríngea i sevoflurane 1
CAM, sense requerir suport ventilatori. Donades les alteracions a nivell de
l’extremitat que s’ha d’intervindre que impossibiliten l’ús de la neuroestimulació, es realitza bloqueig del plexe braquial mitjançant ecografia, triant
l’abordatge supraclavicular ja que es tracta de cirurgia del colze i braç. Es realitza bloqueig efectiu sense complicacions i un cop finalitzada la cirurgia, el
pacient es desperta sense incidències amb un EVA de 0.
DISCUSSIÓ: El Síndrome de Roberts és una entitat infreqüent però que hem
de conèixer ja que són pacients que poden presentar dificultats en el maneig
de la via aeria i en la realització de bloqueigs de plexe mitjançant l’ús del
neuroestimulador. L’anestèsia guiada per ecografia és una excel·lent tècnica
per garantir una bona analgèsia i imprescindible en el cas de l’abordatge supraclavicular en pacients pediàtrics3.
BIBLIOGRAFIA:
1. Freeman MVR. The Roberts syndrome. Clin Genet. 1974; 5:1-16.
2. Edel Duggan, Richard Brull, Jacob Lai, Sherif Abbas. Ultrasound-Guided Brachial Plexus Block in a Patient With Multiple Glomangiomatosis. Regional Anesthesia and
Pain Medicine, Vol 33, No 1, 2008: pp 70-73.
3. De José María B, Banús E, Navarro Egea M, Serrano S, Perelló M, Mabrok M. Ultrasound-guided supraclavicular vs infraclavicular brachial plexus blocks in children.
Paediatr Anaesth. 2008; 18 (9): 838-44.
61
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 4 Aula 1
INTRODUCCIÓN: La MAV es una conexión anormal entre arterias y venas sin
presencia de capilares o parénquima cerebral. El riesgo de sangrado es aproximadamente de 2 a 4% anual y la microcirugía es un standard universal en
su tratamiento. La monitorización cerebral es obligatoria para el manejo de
estos pacientes de alto riesgo de isquemia cerebral, siendo la medición invasiva de la saturación de la oxihemoglobina en el bulbo de la vena yugular
interna (SjO2) el método más aceptable y fiable.
29. ANESTÈSIA PERIDURAL PER CESÀRIA EN PACIENT AFECTADA PER ESCLEROSI
LATERAL AMIOTRÒFICA
S. Marmaña; I. Villaverde; S. González; A. Conesa; N. Montferrer; J. Roigé
Hospital Universitari de la Vall d'Hebron
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓ: La esclerosi lateral amiotròfica (ELA) es caracteritza per una
pèrdua neuronal tant a l’escorça motora (primera motoneurona) com a la
banya anterior de la medul·la (segona motoneurona). Es manifesta clínicament amb amiotròfia, fasciculacions i debilitat de la musculatura esquelètica
incloent els músculs de la llengua, faringe, laringe i tòrax. La prova diagnòstica essencial és l’EMG. El curs és inexorablement progressiu, amb una durada
mitjana de tres anys. El tractament és ineficaç i exclusivament simptomàtic.
CAS CLÍNIC: Pacient de 31 anys, embarassada de trenta-set setmanes, amb
antecedents d’esclerosi lateral amiotròfica definida que li condiciona impossibilitat per la parla i la marxa, enuegaments, intolerància al dolor i un patró
ventilatori restrictiu molt greu (FVC 30.2%, FEV1 36%, FEV1 % 97) pel que no
tolera el decúbit supí. Acudeix al nostre centre per sensació de dinàmica uterina aportant un informe del neuròleg que no desaconsella el part vaginal
donada la conservació de la premsa abdominal. Però, davant la funció respiratòria de la pacient, es decideix realitzar cesària urgent reservant prèviament llit a la Unitat d’Intensius donada la possibilitat de que postquirúrgicament estigués indicada la ventilació mecànica no invasiva.
Es realitza anestèsia peridural punxant a nivell L2-L3 i deixant catèter a 4 cm
dins l’espai peridural, la dosi test es realitza amb 2 cc de bupivacaïna 0’5%
amb adrenalina, seguidament s’administra lidocaïna 2% titulant els nivells
d’anestèsia fins arribar en 30 minuts a un nivell anestèsic de T8 amb un total
de 12 cc de l’anestèsic local; a més a més es suplementa l’analgèsia amb
perfusió de remifentanil entre 0’05 i 0’1 _g/kg/min. La cesària transcorre
sense incidències amb la pacient incorporada uns 30 graus (per la seva intolerància al decúbit) mantenint en tot moment ventilació espontània i end
tidal de CO2 i saturacions d’oxigen correctes. El nounat no presenta cap trastorn. Es manté el catèter peridural pel tractament del dolor postoperatori que
es retira a les 36 hores.
DISCUSIÓ: En els pacients que presenten ELA és important fer una exhaustiva avaluació preoperatòria de la funció respiratòria i preveure suport ventilatori en el període postoperatori. S’ha d’evitar l’anestèsia general per estar
relativament contraindicats els relaxants musculars i per la probable dificultat d’extubar postquirúrgicament aquests pacients. Les tècniques locorregionals han d’aconseguir una bona analgèsia arribant a un nivell metamèric
adequat per la corresponent cirurgia però també adient per no deteriorar més
la funció respiratòria.
30. COMPARACIÓN ENTRE TÉCNICAS ANESTESICAS EN LA CIRUGÍA CORRECTORA
DEL PIE: HALLUX VALGUS
N. Sanchís; G. Ollé; Y. Jiménez (1); Á. Romero (2); A. A. Pérez (3); J. A. Pellejero (4)
Hospital de Mataró, Hospital Germans Trias i Pujol (1), Hospital de Mataró (2), Hospital de Mataró (3), Hospital de Mataró (4)
INTRODUCCIÓN: La introducción hace ya más de una década de la Cirugía
Mayor Ambulatoria (CMA) ha supuesto una revelación tanto en la cirugía como
en la anestesia. La práctica de la Cirugía Mayor Ambulatoria ha permitido mejorar la práctica quirúrgica, agilizando su realización, disminuyendo los tiempos de estancia hospitalaria y por tanto las posibilidades de complicaciones
e infecciones nosocomiales derivadas del ingreso. Esta rentabilidad del quirófano hace que para el paciente presente ventajas, dado que las listas de espera se ven disminuidas y el gasto hospitalario reducido.
OBJETIVOS: El objetivo de nuestro estudio es comparar entre diferentes técnicas anestésicas utilizadas en el mismo procedimiento quirúrgico (cirugía
correctora del pie, Hallux Vallgus). Con este trabajo intentamos la búsqueda de
un procedimiento anestésico seguro, práctico, económico, evitando complicaciones, donde se logre una anestesia intraoperatoria así como una analgesia
postoperatoria satisfactoria y que permitan al paciente ser intervenido bajo
CMA.
62
OBJETIVO PRINCIPAL: comparar la eficacia, efectividad, efectos secundarios,
dificultad técnica y comodidad de diferentes técnicas anestésicas en la cirugía del hallux valgus.
MATERIAL Y MÉTODOS: El presente trabajo es un estudio piloto, observacional, prospectivo de cohortes que compara la anestesia y analgesia postoperatoria con diferentes técnicas anestésicas: anestesia general, intradural, bloqueo popliteo, bloqueo peroneal y bloqueo tibial posterior y bloqueo del pie en
la cirugía de hallux valgus, en pacientes de régimen ambulatorio. El ámbito de
estudio es el Consorci Sanitari del Maresme de Barcelona.
En la muestra del estudio se incluyó a 100 pacientes, ASA 1 a ASA 3, de edades comprendidas entre 25 a 76 años programados para cirugía del pie.
CONCLUSIONES: existen diferentes técnicas anestésicas para la cirugía del
hallux valgus en régimen de CMA. Las técnicas de bloqueos periféricos implican una analgesia postoperatoria más adecuada.
31. ESTUDI DESCRIPTIU TRANSVERSAL DE L’ACTIVITAT DEL SERVEI
D’ANESTESIOLOGIA I REANIMACIÓ DE L’HOSPITAL MÚTUA DE TERRASSA A
L’ÀREA D’ATENCIÓ OBSTÈTRICA
M. Morales; M. Prat; O. Gómez; M. Novellas; J. P. Oglio; J. Bernal
L’activitat a l'Àrea d'Atenció Obstètrica per part dels anestesiòlegs ha sofert un
augment significatiu als últims anys a tota Catalunya, incloent l’Hospital Mútua
de Terrassa. Amb l’objectiu de determinar el número i tipus d’actuacions del
Servei d’Anestesiologia al nostre hospital es realitza un estudi epidemiològic
observacional transversal que recull l’activitat dels anestesiòlegs a l’Àrea
d’Atenció Obstètrica durant el període de l’1 d’Abril de 2007 fins a l’1 d’Abril
de 2008. Les dades a recollir en tots els casos són les dades de filiació i les
dades obstètriques de la pacient, així com l’acte realitzat per part de
l’anestesiòleg. Dels 2.356 parts registrats en aquest període, s’han analitzat
562. La mitjana d’edat és 30,9 anys (DE 5,11 anys), l’edat gestacional de 39
setmanes (DE 1,8 setmanes) de les quals el 54’06% són primípares i el
88,04% pertany al Sistema Català de Salut. El 90,55% dels parts van rebre
l’assistència d’un anestesiòleg. La prevalença de cesàries va ser del 24,74%
(electives 33,33%, urgents 35,9% i emergents 30,77%). El 55,67% dels parts
van ser eutòcics i el 19,59% instrumentats. L’anestèsia regional per al part i
la cesària es va realitzar en el 79,86% i 98,13% respectivament. Al part vaginal l’anestèsia epidural es va realitzar en el 84,89%. En cesàries programades, urgents i emergents el bloqueig subaracnoïdal es va realitzar en 91,42%,
10,52% i 23,52% dels casos, respectivament i l’epidural en un 8,57%, 89,47%
i 70,58% respectivament. L’assistència obstètrica per part de l’anestesiòleg a
l’Hospital Mútua de Terrassa està ampliament coberta. L’anestèsia epidural
de conducció és la tècnica més realitzada en parts vaginals.
BIBLIOGRAFIA:
1. Sabate S, Gomar C, Canet J, Fernández C, Fernández M, Fuentes A. Obstetric anesthesia in Catalonia, Spain. Med Clin (Barc). 2006 May 24;126 Suppl 2:40-5.
32. MANEIG CLÍNIC DEL MALALT AMB TRAUMATISME TORÀCIC GREU
L. Subirana; M. Novellas; E. Navas; M. Cazorla; J. Bernal
Mútua de Terrassa
INTRODUCCIÓ: En els últims anys ha augmentat la incidència de traumatismes
toràcics, passant a ser predominants sobre els traumatismes cranio-encefàlics. Són la causa principal de mort en un 25% dels pacients politraumàtics,
estant la mortalitat del trauma toràcic en si mateix al voltant del 25-30%. Es
fa una revisió del maneig clínic del traumatisme toràcic greu així com de les
diferents teràpies que s’apliquen pel suport vital i control evolutiu.
CAS CLÍNIC: S’exposa una sèrie de 4 casos clínics amb traumatisme toràcic
greu, que presenten contusió pulmonar i/o tòrax inestable amb complicacions secundàries associades, que han requerit ingrés a Unitat de Cures Intensives amb necessitat de ventilació mecànica.
COMENTARI: És prioritari en aquests pacients el reconeixement de les lesions
que amenacen la vida de forma imminent, així com el maneig posterior una
vegada estabilitzats en el primer instant. Això inclou optimització i control de
l’estat hemodinàmic i de la funció respiratòria i aplicació de diferents estratègies ventilatòries en funció del tipus de lesió i gravetat.
El maneig modern del trauma toràcic és complex. Està basat en el control de
la sèrumterapia, l’analgèsia, i la funció respiratòria del malalt. Ara bé, actualment les teràpies mínimament invasives van desplaçant altres protocols
d’actuació que incloïen la ventilació mecànica de manera obligatòria, aconseguint, d'aquesta manera, una reducció de la morbi-mortalitat en aquests
malalts.
63
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 4 Aula 1
Hospital Mútua de Terrassa
33. LA MALETA DE L'ANESTESIÒLEG COOPERANT
P. Canudas; A. Corominas (1)
Hospital Sant Bernabé de Berga, Consorci Hospitalari de Vic (1)
OBJECTIU: Divulgar la nostra experiència com anestesiòlegs cooperants en
la pràctica de l’anestèsia al Tercer món amb seguretat i qualitat malgrat el
repta que suposa les precàries condicions de treball assistencial en aquets
hospitals.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
MATERIAL I MÈTODES: Recollida d’informació del país i condiciones de
l’hospital que ens trobarem. Llistat amb les característiques dels pacients
segons l’edat i patologia. Preparació del material imprescindible que garanteixi unes condicions de seguretat dins del quiròfan segons la normativa internacional i que haurà de ser transportat amb limitacions d’espai, pes i condicions legals. Tres ONG que treballem en equip: Nôtre Dame de Paix (NDP)
al Txad; Handicap Santé (HS) a París i Associació Humanitària de Solidaritat
(AHS) a Catalunya intercanviant informació i coordinant el projecte quirúrgic.
RESULTATS: Amb aquestes informacions prèvies i el resultat de molts anys
d’experiència en cooperació quirúrgica a la zona subsahariana, s’ha definit
el contingut basic de la maleta de l’anestesiòleg cooperant preparada per
atendre l’activitat quirúrgica de 1 o 2 quiròfans en hospitals del tercer mundo.
Dos Monitors (ECG, PA, Sat O2), 2 ventiladors de transport, 1 manòmetre de
O2 amb 2 connexions diferents a bombona de O2, 2 equips de ventilació
model Jackson Rees, material complert per via aèria, 1 joc complert de laringoscopi, 1 neuroestimulador i agulles corresponents, agulles de punció
espinal, equip de venoclisis, ketamina, midazolam, nevera amb relaxants
musculars, anestèsics locals, altres fàrmacs i vestuari quirúrgic. Tot això representa un pes total aproximat no superior al que s’accepta sense recàrrec
per les companyies aèries.
CONCLUSIONS: Hem pogut constatar que la informació prèvia del lloc de destí
de la cooperació, el treball amb equip i la preparació de la maleta ens han
permès treballar amb seguretat i qualitat en llocs sense recursos tecnològics garantint el màxim benefici amb el mínim risc possible.
El treball al límit i l’esgotament físic gairebé diari requereix un bagatge professional i personal important i suposa assumir un risc important de contagi
de malalties tropicals i de transmissió. Tot això te per recompensa la satisfacció personal i la percepció d’altres valors humans que van més enllà de
la nostra quotidianitat.
34. PATOLOGIA PREVALENTE EN PACIENTES ESPAÑOLES Y EXTRANJEROS.
ESTUDIO COMPARATIVO OBSERVACIONAL
I. Lavado; E. Clotas; M. Fau; V. Cortada; P. Ariño; F. Escolano
Hospital del Mar- Esperança
OBJETIVOS: La incorporación de extranjeros a nuestro sistema sanitario, nos
indujo a realizar un trabajo cuyo objetivo era conocer si existen diferencias en
patologías médicas entre los pacientes quirúrgicos nacionales y extranjeros.
MÉTODO: Los datos se obtuvieron mediante encuesta diseñada conjuntamente
con el Departamento de Epidemiología del Hospital. La encuesta comprende:
a) Datos demográficos: edad, sexo, grupo nacional (GN), grupo extranjero (GE),
b) Patologías conocidas: hipertensión (HTA), cardiaca, diabetes, respiratoria, artrosis, depresión. La encuesta se proporcionó en la Sala de espera de la consulta externa de anestesia. Se incluyeron pacientes para cirugía programada
entre marzo de 2007 y febrero de 2008, de ambos sexos, mayores de 18 años
que aceptaron responder a la misma.
64
RESULTADOS: De 547 encuestas entregadas, respondieron 506 pacientes. El
resto no se completaron por motivos personales o barrera idiomática. El 84,7%
11 años y el 53,7% eran del sexo masculino. Las patologías más comunes en
ambos grupos son: artrosis, depresión y_ 15 años. El 45,7% eran de sexo
masculino. En el GE, la edad media era de 43_eran GN y el 15,3% GE. La edad
media en el GN fue 57 HTA siendo la prevalencia superior (p< 0,05) en el GN,
excepto en la patología respiratoria (p= ns).
CONCLUSIÓN: La edad puede ser el factor de confusión de la mayor prevalencia de patologías en el GN. La población española tiene una mayor incidencia
en las patologías estudiadas, posiblemente como consecuencia de la mayor
edad en dicho grupo.
35. ESTUDI COMPARATIU DE L'ACID TRANEXAMIC VERSUS DONACIO PREDIPOSIT
PER ESTALVI TRANSFUSIONAL EN EL POSTOPERATORI DE PROTESI TOTAL DE
GENOLL
X. Isern; E. A. Cobos; E. Martínez; M. Casañ; M. Matute; J. MºSistac Ballarín
INTRODUCCIÓ: En aquest treball pretenem avaluar l'efectivitat de l'àcid tranexàmic versus l'autotransfusió en protesi total de genoll (PTG) per disminuir
del porcentatge de pacients transfosos amb sang homòloga, les unitats de
concentrats d'hematíes (CH) requerides i la seva seguretat.
cialment de quadres trombòtics), volumen de sagnat per drenatges i dies
d'ingrés hospitalari. Es va fixar el trigger transfusional en xifres de Hb
7-8 g/dl en pacients sans i de 9 g/dl en els que patien cardiopaties,
insuficiència cardiaca o respiratòria.
MATERIAL I MÈTODES: Estudi de cohorts retrospectiu: Grup A: Pacients intervinguts de PTG l'any 2006 on es va aplicar l'hemodonació predipòsit.
Grup B: Pacients intervinguts de PTG l'any 2007 on es va administrar àcid
tranexàmic. Es va realitzar anestèsia intraraquidea amb bupivacaïna
12-15 mg amb fentanil 10-20 mcg, i bloqueig continuu del nervi femoral
per analgesia postoperatoria. En el grup A es va realitzar una donació predipòsit de la pròpia sang del pacient en dues extraccions, els pacients van
rebre aport de ferro via oral durant el programa de donació. En el grup B es
va administrar una dosi de 10mg/kg d'àcid tranexàmic abans de col·locar
el torniquet de isquèmia i una altra dosi després d'alliberar la isquèmia.
L'administració de l'àcid tranexàmic es va realitzar endovenosa lenta.Dades
preoperatories recollides: edat, sexe, pes, Hb i Hto preoperatoris i ASA.Dades
postoperatories recollides: Hb i Hto a les 24h, transfusió de concentrats
d’hematies i el numero d'unitats transfoses, possibles complicacions (espe-
RESULTATS: Grups comparables en variables demogràfiques, ASA i nivells
d'Hb pretransfusional. Disminuició del sagnat postoperatori estadisticament
significatiu en el grup B (433,68 ml +/- 184,33) versus el grup A (517,03 ml
+/- 280,99) p. Diferències estadisticament significatives en l'Hb a les 24 h.
postquirurgiques a favor del grup B (9.6 g/dl +/- 1,35) versus el grup A
(8.84 g/dl +/- 0.99) p<0,05. No diferències estadisticament significatives en
el percentatge de pacients transfosos, en el número de CH transfosos per
pacient, en la incidència de complicacions, en l'hemoglobina a l'alta ni en
els dies d'ingrés.
CONCLUSIONS: Ambdues tècniques d'estalvi de sang són igual d'efectives
per disminuir el porcentatge de pacients transfosos amb sang homòloga.
L’àcid tranexàmic aconsegueix reduir el sagnat en el postoperatori inmediat
sense que això provoqui un clar augment en el risc trombòtic.
36. ACUERDO Y CONSISTENCIA ENTRE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA Y
HEMATOCRITO DE LOS APARATOS GEM PREMIER 3000 (IQM) Y BECKMAN
COULTER HMX
V. Cegarra; A. Martínez; Mª J. de Vicente; N. Segura; V. Egido (1); H. Litvan
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Hospital de la Cruz Roja de l'Hospitalet (1)
INTRODUCCIÓN: El protocolo habitual de transfusión eritrocitaria en cirugía
cardiaca de nuestro Centro* es restrictivo (hemoglobina 5g/L para la hemoglobina y >1,5% para el hematocrito.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo (n=41). Variables: hemoglobina y
hematocrito obtenidos de cánula en arteria radial: (1) previa a infusión de
sueros y (2) antes del cierre del tórax en cirugía electiva. Análisis: evaluación
de sesgo mediante regresión lineal de Passing-Bablock y curva de KaplanMeier para obtener % de desacuerdos relevantes.
CONCLUSIONES: Tomando los valores del Beckman Coulter®HmX como criterio de verdad, el alto porcentaje de desacuerdos clínicamente relevantes
observados entre los aparatos (fundamentalmente al final de la cirugía), hace
necesario considerar la diferencia sistemática existente en las cifras de hemoglobina y hematocrito del GEM®Premier 3000, para una indicación transfusional dentro del protocolo restrictivo de nuestro centro
RESULTADOS:
Hemoglo- sesgo
bina
(g/L)
ICC
K-M FP (%) Hematocrito
sesgo
(%)
ICC
K-M FP
(%)
Beck_
GemP (1)
5,6
0,92
48
-
Beck_
-1,6
GemP (1)
0,88 35
-
Beck_
GemP (2)
11,5
0,90
85
69
Beck_
1,7
GemP (2)
0,85 46
67
65
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 5 Aula 2
Hospital Mútua de Terrassa
37. MANEIG PERIOPERATORI DELS ANTIAGREGANTS PLAQUETARIS EN ADULTS
INTERVINGUTS DE CIRURGIA MAJOR NO CARDÍACA (ESTUDI ANESCARDIOCAT)
P. Sierra; J. Castillo (1); S. Sabaté; A. Mases (2); C. Orrego (3)
Fundació Puigvert. IUNA, Hospital del Mar-Esperança (1), Hospital del Mar-Esperança (2), Institut Universitari Avedis Donabedian (3)
OBJECTIU: Estudiar les característiques generals dels pacients i el maneig perioperatori dels antiagregants plaquetaris (AAP) en pacients adults intervinguts de cirurgia major no cardíaca en una mostra d’hospitals catalans.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
PACIENTS I MÈTODES: Es van estudiar prospectivament els pacients de més
de 40 anys intervinguts de cirurgia major (risc intermedi - alt de la AHA) durant 6 setmanes escollides a l’atzar en 22 hospitals catalans durant 20072008 (estudi ANESCARDIOCAT). En cada cas es recollia en un formulari sistematitzat les dades demogràfiques, avaluació preoperatòria (especialment
cardiocirculatòria), farmacoteràpia, cursos intraoperatori i postoperatori i complicacions durant l’estada hospitalària. Els formularis s’introduïen en una base
de dades centralitzada en una pàgina web. En aquesta comunicació analitzem
descriptivament les característiques demogràfiques, clíniques i el maneig farmacològic dels pacients en tractament crònic amb AAP.
RESULTATS: Dels 3.234 pacients inclosos a l’ANESCARDIOCAT, 545 (16,9%) rebien tractament amb AAP: 393 amb aspirina, 100 amb clopidogrel i 52 ambdós. L’edat mitjana de 72,1 anys, amb predomini d’homes (351; 64,5%) i intervinguts de cirurgia de risc intermedi (76,1%) o alt (23,9%). En 52 (9,7%)
d’aquests pacients constaven condicions cardíaques actives (d’alt risc) en el
preoperatori. Altres factors de risc cardiocirculatori van ser: Hipertensió arterial (388; 73,2%), diabetis (212; 38,9%), malaltia cerebrovascular (114;
26,5%), arteriopatia perifèrica (134; 24,6%), IAM antic (128; 23,6%), insuficiència cardíaca (87; 16%) o renal (74; 13,8%). L’aspirina no es va interrompre preoperatòriament en 222 (50,2%) dels pacients i el clopidogrel en 24
(15,8%). L’aspirina no es va reiniciar desprès de la intervenció en 61 (16,7%)
pacients i clopidogrel en 30 (22,7%).
CONCLUSIONS: La prevalença de pacients quirúrgics adults en tractament
crònic amb AAP és relativament elevada (1 de cada 6 pacients), especialment
freqüent en pacients d’edat avançada amb àmplia patologia cardiovascular. El
maneig perioperatori és diferent amb aspirina que amb clopidogrel.
38. MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
PERIOPERATORIO. A PROPÓSITO DE UN CASO
N. Montero; L. Parra; C. Deiros; V. Egido; V. Tejedor; L. Buisán
Hospital General de l'Hospitalet
INTRODUCCIÓN: El manejo de fármacos antiagregantes plaquetarios durante
el perioperatorio es un tema ampliamente discutido. Se deben valorar los riesgos hemorrágicos asociados al mantenimiento de este tratamiento, versus al
riesgo trombótico que aparece al retirarlo.
CASO CLÍNICO: Mujer de 52 años propuesta para artroscopia. En valoración
preoperatoria presenta: HTA, obesidad mórbida (IMC 38), AVC en 2004 y 2006
con hemiparesia derecha y disartria, con recuperación “ad integrum” y crisis
comiciales sin filiar. En tratamiento antihipertensivo, anticomicial y clopidogrel 75 mg. Analítica y ECG sin alteraciones. Por protocolo del Centro se retira
antiagregante 7 días antes de la cirugía. Intervención bajo anestesia intradural con bupivacaína 0.5% 7.5mg y 3mg de midazolam. Cirugía sin complicaciones. Durante postoperatorio inmediato presenta disartria y hemiparesia derecha. Se orienta como AVC e ingresa en Neurología que desestima código
ictus por ser postoperatorio inmediato.
66
COMENTARIO: En nuestro caso se suspende el antiagregante para evitar el
riesgo hemorrágico del clopidogrel a pesar del elevado riesgo cardiovascular.
La práctica clínica no ofrece criterios uniformes en el manejo de estos fármacos existiendo gran variedad interhospitalaria: centros donde se sustituye por
distinto antiagregante, otros donde se administra HBPM y aquellos que optan
por retirada sin sustitución. A pesar de la existencia de guías claras que pautan el manejo de los fármacos antiagregantes perioperatoriamente, el tratamiento sustitutivo no siempre se aplica correctamente ni alcanza los niveles
de profilaxis requeridos. Es positivo implicar a las especialidades prescriptoras de la medicación para la valoración del tratamiento sustitutivo idóneo o la
búsqueda de técnicas anestésicas alternativas.
39. CIRURGIA EN PACIENTS NACIONALS I EXTRANGERS. ESTUDI COMPARATIU
OBSERVACIONAL
E. Clotas; I. Lavado; J. De Francisco; V. Cortada; P. Ariño; F. Escolano
Hospital del Mar
MÈTODE: Les dades es van obtenir mitjançant una enquesta dissenyada conjuntament amb el Departament d’Epidemiologia del nostre Hospital. Aquesta
compren: a) Dades demogràfiques: edat, sexe, grup nacional (GN), grup extranger (GE); b) Serveis quirúrgics: cirurgia general (CGEN), cirurgia ortopèdica i
traumatologia (COT), ginecologia (GIN), cirurgia maxilofacial (CMF), neurocirurgia (NRL), cirurgia vascular (VASC), otorrinolaringologia (ORL), oftalmologia
(OFT), actes anestèsics no quirúrgics i urologia (URO). La complexitat quirúrgica es va definir en menor, mitja i major segons l’escala de Donati1. Per a
l’estudi estadístic es van agrupar les cirurgies en quatre grans grups: CGEN,
COT, ORL i ALTRES. L’enquesta es va proporcionar a la sala d’espera de consultes externes d’anestesia. Es van incloure tots els pacients de cirurgia programada entre març de 2007 i febrer de 2008, d’ambdòs sexes, majors de
18 anys que van acceptar respondre l’enquesta.
RESULTATS: De 547 enquestes entregades, es van respondre 505. Com a motius de no cumplimentació, la barrera idiomàtica i raons personals. El 84,7%
eren GN i el 15.3% GE. L’edat mitja en els dos grups 57 ± 15 anys, i 43±11
anys, respectivament. El 45.7% eren de sexe masculí en el primer grup front
el 53.7% en el segon. La cirurgia prevalent en ambdòs grups va correspondre a CGEN (GN 32.5%; GE 43.4%). El GN s’intervé en major proporció de COT
(25.3 %) i el GE de ORL (15.8 %), (p).
CONCLUSIONS: La prevalencia i complexitat de la cirurgia més freqüent és la
mateixa en ambdòs grups, per tant, la diferència d’edat no pot ser considerat
com a factor de confusió. La significància estadística d ‘ORL en el GE pot ser
deguda a variacions anatòmiques pròpies de grup.
BIBLIOGRAFIA:
1. A. Donati, M. Ruzzi, E. Adrario, P. Pelaia, F. Coluzzi, V. Fattanelli and P. Pietropaoli. A
new and feasible model for predicting operative risk. Br J Anesth 2004; 93 (3):
393-399.
40. ANESTESIA EN CIRUGIA EXPERIMENTAL.NUESTRA APORTACIÓN EN EL CURSO
DEFINITIVE SURGICAL TRAUMA CARE
R. Martinez; Mª J. Escobar; A. Rodríguez; C. Colilles; S. Navarro
Hospital Sabadell
INTRODUCCIÓN: La anestesiología experimental es necesaria para el desarrollo científico en materias biomédicas y para el desarrollo de modelos quirúrgicos experimentales. El empleo de animales de experimentación requiere en
múltiples ocasiones un manejo anestésico adecuado y específico que asegure el mantenimiento y la supervivencia del animal en condiciones de anestesia, analgesia y relajación muscular. Además de las consideraciones éticas,
un animal con dolor o estrés puede alterar la calidad de los resultados de una
investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS: Los resultados son referidos al cerdo común de granja
(Large-White) de peso aprox 20 a 35 kilos y de 3 a 5 meses de edad. Se realizaron 6 casos durante el curso de DSTC (Definitive Surgical Trauma Care)
impartido en nuestro centro (feb 2008). Se procedió a la premedicación con
diazepam 1 mg/kg/im y Ketamina 20mg/Kg/im y a la intubación orotraqueal
en decúbito prono previa administración de 0,5mg/Kg de propofol y 1mg/Kg
de lidocaina. Posteriormente se mantuvo monitorización estándar
(TA,SatO2,FC,EtCo2) y mantenimiento anestésico con infusión endovenosa
continua con propofol. Se mantuvo analgesia y relajación muscular con fentanest y vecuronio de manera puntual. El objetivo del curso fue la realización
de lesiones regladas en cavidad abdominal (víscera hueca y maciza) y en cavidad torácica (pulmonar y cardíaca) y la reparación de las mismas. Durante
la realización de dichas lesiones el anestesiólogo fue el responsable del man-
tenimiento del animal en estado de estabilidad hemodinámica durante todo el
proceso y para poder finalizar el curso de manera exitosa. Se mantuvieron
como maniobras de reanimación la administración de sueroterapia en forma
de coloides y cristaloides, vasopresores y antiarrítmicos.
CONCLUSIONES: Sin una reanimación adecuada el modelo experimental de
DSTC no podría llevarse a cabo, por lo que el papel del anestesiólogo es fundamental. Se precisa de personal entrenado, material adecuado y una estrecha relación con el cirujano responsable. Consideramos que es un buen banco
de prueba para todo anestesióloqo que requiera experiencia en cirugía de control de daños.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Flecknell PA. Anaesthesia of animals for biomedical research. Br J Anesth 1993; 71:
885-894.
2. Cruz JI. Anestesia en animales de experimentación. Bases elementales. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1996; 43: 99-107.
3. Tendillo FJ, Mascías A, Santos M, Gomez de Segura IA, Castillo-Olivares JL. Efectos
cardiorespiratorios y analgésicos de la infusión contínua de Propofol en el cerdo
como animal de experimentación. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 126-129.
4. Kaiser, M . Heuer, N . Frühauf, C . Kühne, C . Broelsch.General Handling and Anesthesia for Experimental Surgery in Pigs . Journal of Surgical Research: Volume 130,
Issue 1, pages 73-79 G.
67
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 5 Aula 2
OBJECTIUS: Conèixer si existeix prevalença entre els diferents equips quirúrgics segons la procedència dels pacients.
41. ACTITUD ANESTESICA EN PACIENTES PARAPLÉJICOS
V. Tejedor; N. Montero; V. Egido; L. De Abreu; L. Parra; L. Buisán
Hospital eneral de Hospitalet
INTRODUCCIÓN: Los pacientes parapléjicos son comúnmente sometidos a
intervenciones quirúrgicas del tracto genitourinario, ortopedia y neurología,
además de laparoscopia, terapia electroconvulsiva e histerectomía. Esta comunicación valorará las diferentes posibilidades anestésicas que existen en
intervenciones con pacientes parapléjicos.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
CASO CLÍNICO: Paciente varón de 34 años con lesión medular crónica a nivel
de D12 que es sometido a dos intervenciones quirúrgicas de estenosis uretral (Junio 07 y Diciembre 08).La primera de ellas se realiza con anestesia general balanceada, utilizando oxido nitroso como hipnótico, atracurio como
relajante muscular y fentanilo como analgesico.La segunda intervencion se
realiza bajo sedación con propofol y fentanilo como análgésico.En ambas intervenciones se realiza monitorización básica con electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial no invasiva manteniendose estable y sin complicacion alguna durante ambos procesos.,
COMENTARIO: La cirugía infralesional en pacientes con lesión baja y completa, puede realizarse sin anestesia si no existe historia de espasmos ni disreflexia autonómica. Hambly y Martin en su estudio sobre 384 pacientes con
lesión medular crónica realizado en 1998, afirman que la anestesia general
es efectiva para el control de estos efectos siempre que haya suficiente profundidad anestésica durante el proceso. Tras un estudio en 1979 donde Broekner realizo con exito 25 anestesias intradurales en pacientes con lesion
medular crónica, se acepta la idea de que la anestesia intradural es igualmente satisfactoria y segura, con gran estabilidad cardiovascular, y con capacidad de prevenir la disreflexia. Concluimos que: 1. Pacientes parapléjicos
con lesión medular completa, sometidos a intervenciones por debajo de dicha
lesión y con bajo riesgo de espasmos y disreflexia,pueden ser tratados sin
anestesia con o sin sedación. 2. El resto de pacientes presenta dos opciones:
2.1. Anestesia General: Si la localizacion es la adecuada (torácica, abdominal). Contraindicada anestesia intradural. Preferencia del paciente 2.2. Anestesia Intradural: Si la cirugía es urológica/obstétrica. Si no hay sepsis, coagulopatía, cifoescoliosis. Preferible a peridural por mayor efectividad.
42. MENINGITIS IRRITATIVA: UNA COMPLICACIÓ DEL PEDAÇ HEMÀTIC EPIDURAL
S. Suárez; A. Belen; J. Genís; V. Murga; J. Mª Bausili
Hospital d'Igualada
El Pedaç hemàtic epidural (PHE) es considera una tècnica segura i efectiva
per tractar la simptomatologia de la cefalea postpunció dura (CCPD). Els efectes indesitjats d'aquest tractament son infreqüents. Nomes hem trobat una
referència de meningitis asèptica. Nosaltres presentem un cas de meningitis asèptica posterior a PHE. Pacient de 66 anys, dona, antecedents de lumbàlgia baixa per canal estret lumbar. Es realitza punció peridural amb
col·locació de catèter peridural per administració de perfusió continua de levobupivacaïna durant 24 hores. A mitja tarda es constata fístula meníngia
per pèrdua de líquid cefaloraquidi per el forat d'entrada del catèter. Es retira
catèter peridural, s'instaura profilaxis antibiòtica i es decideix allargar el període del seu ingrés. La pacient presenta cefalea postpunció dural molt intensa i finalment al cinquè dia d'ingrés es decideix practicar-li PHE a nivell
L4-L5 amb 10 cc de sang autòloga. La clínica de CPPD desapareix de manera fulminat i es decideix alta hospitalària. Dos dies desprès la pacient torna
a UCIAS de l'hospital per presentar clínica meníngia: fotofòbia, cefalea frontal i es immediatament ingressada i s'inicia tractament antibiòtic. Durant el
seu ingrés no es detecta cap microorganisme per cultiu i el LCR és suscep-
68
tible de meningitis d'origen inflamatòria. Es decideix continuar amb profilaxis antibiòtica i ingrés hospitalari durant catorze dies. La clínica va desaparèixer i la pacient va ser donada d’alta sense cap tipus de seqüela neurològica. L'efecte irritant que produeix la sang residual a l'espai epidural és la
hipòtesi que es postula.
CONCLUSIÓ: La PHE és la tècnica molt efectiva per a tractar la CPPD però pot
donar en alguns casos efectes indesitjats. Dintre d’aquestes complicacions
la meningitis asèptica s'ha de considerar com a diagnòstic quan es presenta
clínica meníngia desprès de realitzar PHE.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Severe, acute meningeal irritative reaction after epidural blood patch. Oh J. Camann
W. Anesth Analg 1998, 87: 1139-40.
2. Recurrent post-partum seizures after epidural blood patch. D. Marfurt, P. Lyrer, U.
Rüttimann, S. Strebel and M. C. Schneider. British Journal of Anaesthesia, 2003,
Vol. 90, No. 2 247-250.
3. Miller Anestesia. 6ª Edición. Vol 2: Anestesia Obstretica. Birnbach D, Browne I.
43. INDICADORES DE CALIDAD EN LA GESTION DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN
LA UNIDAD DE REANIMACIÓN
M. Fau; S. Sánchez; E. Clotas; P. Vidal; M. Sadurní; A. Montes
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS. Barcelona
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo observacional en el
que se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes mayores de
18 años sometidos a cirugía no ambulatoria, programada o urgente, durante
2 semanas. Los entrevistadores fueron 3 miembros del servicio de Anestesiología, no pertenecientes a la unidad de reanimación, previamente formados
para la entrevista. Fueron excluidos aquellos pacientes que rechazaron participar, presentaban deterioro cognitivo, estaban intubados o en los que existía
barrera idiomática. Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de
cirugía. Los indicadores analizados fueron los siguientes: aplicación de unos
de los protocolos analgésicos estandarizados; registro del dolor en la gráfica
de enfermería; pacientes con intensidad del dolor 3), a los 30 minutos, al alta,
o durante algún momento de la estancia; no aplicación de rescate analgésico
cuando procede (establecido si EVN_> 3 mediante escala verbal numérica
(EVN) a su llegada a reanimación (y con escala de sedación de Ramsay >3);
y modificaciones en la pauta analgésica por ineficacia del tratamiento o por
efectos secundarios.
RESULTADOS: Se analizaron 107 pacientes con edad media de 55 años de los
cuáles el 58% fueron mujeres y el 42% hombres. El 31% de las intervenciones fueron urgentes. Indicadores: aplicación de protocolo analgésico estandarizado: 88%; registro del dolor: 40%; pacientes con EVN>3 a la llegada a reanimación: 31%, a los 30 minutos: 36%, al alta: 17%, en algún momento de
su estancia: 52%; no aplicación de rescate analgésico en pacientes con
EVN>3: 24%; pacientes con modificación en la pauta analgésica: 1%.
CONCLUSIONES: Si bien no existe consenso sobre los estándares en la gestión del dolor postoperatorio en el postoperatorio en reanimación, los indicadores obtenidos muestran como datos más relevantes: el escaso registro del
dolor, la no aplicación de los rescates pautados en pacientes con dolor, y la
existencia de pacientes con dolor que son dados de alta a la unidad de hospitalización. Con el objetivo de mejorar la gestión del dolor postoperatorio es
necesario en una primera fase definir de forma clara los indicadores a aplicar,
y en una segunda fase establecer estándares de referencia.
deguda a variacions anatòmiques pròpies de grup.
BIBLIOGRAFIA:
– Acute Pain Relief. EN: Alastair J, White L, Thoms G, Rollin AM eds. Raising the Standard. A compendium of audit recipes for continuous quality improvement in anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists, London 2000.
– García J, Soler E. Análisis periódico de los resultados. Indicadores de calidad en
dolor postoperatorio. Sistemas "on-line". En: Montes A, Arbonés E, Barrera E, García J, Herms R, Soler E, Trillo L eds. Programa de gestión del dolor postoperatorio.
You & Us, Madrid 2005.
44. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS EFECTOS ADVERSOS ATRIBUIBLES A
ANALGESIA EPIDURAL ADMINISTRADA A TRAVÉS DE BOMBA PCA PARA
CONTROL DOLOR AGUDO POSTQUIRÚRGICO
M. Costa; G. Roca ; Mª del M. Monerris; S. De Paz; A. Jimenez; E. Méndez
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
OBJETIVO: Analizar y cuantificar efectos adversos atribuibles a analgesia epidural administrada a través de bomba PCA para control dolor agudo postquirúrgico.
MÉTODOS: Análisis muestral retrospectivo sobre 4.301 bombas PCA epidural obtenidas tras introducción en una base de datos de las bombas PCA registradas entre enero 1994 - diciembre 2004. Procedimos a la aleatorización de un 13% del total. Para el calculo de la muestra utilizamos la formula
de estimación de una proporción siendo la población finita, asumiendo riesgo
0.1% y error 5%. Revisamos 575 historias.
VARIABLES ESTUDIO: Secundarias a fármacos utilizados, Secundarias al catéter, Secundarias al funcionamiento bomba, Necesidad modificación parámetros prefijados: velocidad/bolus, concentración. Prescripción medicación
rescate: si/no. Prescrito: si/no.
RESULTADOS: 29% de pacientes presentaron como mínimo un efecto adverso. Efectos adversos atribuibles al fármaco: nauseas 15.1%, vómitos
6.3%, parestesias 6.6%, hipotensión 3.3%, mareo 2.4 %, somnolencia 2.3%,
prurito 2.1%. No problemas con catéter: 93.2%. Problemas: movilización 3 %;
salida accidental 2.6%, desconexión accidental 0.3%; migración fuera del
espacio epidural 0.2%, migración hacia espacio intradural 0.02%. Problemas uso 4.17%: Fallo mecánico dispositivo 0%. Parada inadvertida con aviso
por dolor severo 2.4%. Nivel analgésico insuficiente 1.7%. Rescate: 87%
pautado (42% fijo/58% si dolor), 13% no. Modificación concentración/velocidad 2.4%/9.56%.
CONCLUSIÓN: La incidencia de efectos adversos menores que han motivado
tratamiento sintomático y/o cambio terapéutico ha sido del 28.8%, estando
dentro de los rangos publicados en la literatura. La migración inadvertida intratecal ha sido 0.02%, siendo la complicación adversa más grave imputable claramente y de forma directa a analgesia epidural en 11 años.
69
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 6 Aula 3
INTRODUCCIÓN: La gestión del dolor postoperatorio es un proceso complejo
que requiere para su mejora continua de la creación de unos indicadores y estándares de calidad. Actualmente estos indicadores están mal definidos y no
existen unos estándares claros establecidos. En el postoperatorio inmediato
que se desarrolla en la unidad de reanimación la recogida de datos es más difícil por la dinámica de trabajo. El objetivo de nuestro estudio fue analizar la
situación actual en la unidad de reanimación aplicando algunos de los indicadores propuestos en la literatura.
45. MANEJO ANESTÉSICO EN UN PACIENTE CON PÉNFIGO SEBORREICO
AMPOLLOSO INTERVENIDO DE COLECISTECTOMÍA ABIERTA
I. Otero; M. Valcárcel; H. Fernández (1); C. Vieta; A. Pi; L. Contreras
HUB, Mutua de Terrasa (1)
INTRODUCCIÓN: Las enfermedades ampollosas exigen una serie de consideraciones anestésicas generales y específicas según el tipo. Presentamos el
caso de un paciente diagnosticado de pénfigo seborreico, en brote activo,
intervenido de urgencias por colecistitis aguda bajo anestesia locorregional
más sedación.
CASO CLÍNICO: Varón de 66 años, con antecedentes de EPOC, candidiasis mucocutánea, conjuntivitis bacteriana y pénfigo seborreico en tratamiento con
azatioprina. Destaca empeoramiento lesiones cutáneas tras retirada tratamiento corticoideo.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
EXPLORACIÓN FÍSICA: lesiones en piel y cavidad oral así como signos de deshidratación. Normotenso con tendencia a taquicardia.
MANEJO INTRAOPERATORIO Y TÉCNICA ANESTÉSICA: Medidas cuidadosas
para no provocar nuevas lesiones. Bloqueo paravertebral dejando catéter más
punción intradural usando una técnica hiperbara con 3.5 ml de bupivacaina
0.4% (14 mg) más metadona 5 mg como analgésico postoperatorio. Titulación
térmica en posición de Trendelemburg hasta alcanzar un nivel T4. Durante la
intervención se llevó a cabo sedación con Propofol Ramsay 3.
COMENTARIOS: La anestesia intradural acompañada de una técnica locorregional continua es una buena alternativa a la anestesia general, incluso en intervenciones laparotómicas, cubriendo el estímulo quirúrgico con confort del
paciente, y permitiendo en caso de prolongación del tiempo quirúrgico alargar la anestesia mediante la técnica continua. Además el uso de metadona
mórfico altamente liposoluble y por tanto metamérico permite una buena analgesia postoperatoria sin las complicaciones tradicionales de los mórficos hidrosolubles intratecales.
BIBLIOGRAFIA:
1. Laparoscopic cholecystectomy under segmental thoracic spinal anaesthesia: a feasibility study A. A. J. van Zundert1, G. Stultiens, J. J. Jakimowicz, D. Peek1, W. G.
J. M. van der Ham1, H. H. M. Korsten1 and J. A. W. Wildsmith. British
2. Modifying the baricity of local anesthetics for spinal anesthesia by temperature adjustment: model calculations. Heller AR, Zimmermann K, Seele K, Rössel T, Koch T,
Litz RJ.Journal of Anaesthesia 98 (5): 682–6 (2007) Anesthesiology. 2007
Apr;106(4):882; author reply 882-3.
3. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia. Yuksek YN, Akat AZ, Gozalan U, Daglar G, Pala Y, Canturk M, Tutuncu T, Kama NA. Am J Surg. 2008
Apr;195(4):533-6.
RESULTADO: Se realiza colecistectomía mediante laparotomía subcostal derecha, con buena cobertura del estímulo quirúrgico y confort del paciente. Analgesia postoperatoria óptima con EVA: 0 durante primeras 12 horas. Alta 5 días
después sin presentar ninguna complicación.
46. MANEIG ANESTÈSIC DEL PACIENT AMB MIOPATIA METABÒLICA
M. Cazorla; J. Echevarría; M. Novellas; L. Subirana; J. Bernal
Hospital Mútua de Terrassa
INTRODUCCIÓ: Les miopaties metabòliques són un grup heterogeni de malalties genètiques caracteritzades clínicament per debilitat, miàlgies,intolerància a l’activitat física, entre d’altres. Les implicacions anestèsiques d’aquests pacients inclouen susceptibilitat augmentada als relaxants
musculars així com un augment d’incidència d’hipertèrmia maligna.
g/Kg/min. No es van administrar relaxants musculars. Es monitoritzà el BIS
mantenint valors entre 40-60. El curs intraoperatori cursa sense incidències
mantenint-se el malalt hemodinàmicament estable. El pacient va ser extubat
a quiròfan i el dolor postoperatori es va controlar amb mòrfics i AINEs. Va ser
donat d’alta a reanimació sense incidències.
CAS CLÍNIC: Presentem el cas d’un pacient de 75 anys programat per colecistectomia per laparoscòpia. Com a antecedents patològics destaquen miopatia de McArdle (Glucogenosi Tipus V), HTA i cardiopatia isquèmica de
70
30 anys d’evolució. Es realitza anestèsia general amb intubació orotraqueal
i ventilació mecànica. Per la inducció s’administra 0.03 mg/Kg de midazolam,
2 microg/kg de fentanil i 2mg/kg de propofol. El manteniment anestèsic es
va realitzar amb halogenats (sevoflurà) amb valors de CAM de 1 i una perfusió contínua de remifentanil a 0,2.
DISCUSSIÓ: Els pacients afectats per miopatia metabòlica tenen una sensibilitat augmentada a l’administració de relaxants musculars. Les complicacions
secundàries a la seva administració són paràlisi perllongada, hiperkalièmia,
arrítmies, rigidesa i hipertèrmia maligna i en casos greus la mort. Està descrit
un increment de la sensibilitat al rocuroni i l’atracuri, fet pel qual es recomana
reducció de dosi o evitar si és possible l’administració de miorelaxació, intensificant la hipnosi amb halogenats, monitoritzant la funció neuromuscular o bé
prioritzant l’anestèsia regional en aquells casos que sigui possible.
47. TAP (TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK) COM ANALGESIA DE RESCAT
POSTOPERATÒRIA
L. Contreras; C. Vieta; S. Redondo; M. Sánchez; T. Domingo; N. Fustrán
OBJECTIU: Proposem l’ús del transversus abdominis plane (TAP) ecoguiat
com a tècnica de rescat postoperatòria en el tractament del dolor agut postoperatori després de cirurgia abdominal major.
costal la sonda es colHloca resseguint reborde costal fins localitzar el recte
anterior abdomen i la identificació de les tres capes musculars (oblicu extern,
oblicu intern i transvers abdominal).
MATERIAL I MÈTODE: Hem recollit 3 casos: 1 hemicolectomia esquerra i
2 gastrectomies en les què es realitzà TAP ecoguiat en el postoperatori immediat com a tècnica analgèsica de rescat per al tractament del dolor agut
postoperatori derivat de la incisió a la paret muscular abdominal. En aquesta
sèrie es recull tipus anestèsia realitzada i tipus incisió a paret abdominal,
tipus de bloqueig (unilateral, bilateral), EVA al despertar i consum opioides i
analgèsia complementaria en les 24 h següents. En el postoperatori immediat es procedeix a la realització del TAP ecoguiat. Amb el pacient amb decúbit supí, monitorització no invasiva es procedeix a localització ecogràfica
sonda linial Sonosite® Micromax 7-13 Mhz, en el cas de TAP posterior es
col·loca la sonda lateralment a línia mitja axil·lar entre cresta ilíaca y reborde
costal. Identifiquem músculs oblicu extern, oblicu intern i transvers abdominal. Introduïm agulla 22G Sprotte perpendicular a pell i longitudinal a transductor ecogràfic. Localitzem espai neurofascial entre múscul oblicu intern i
transvers i injectem 20 ml de Ropivacaïna 0,5%. Observem correcta difusió
fusiforme de l’anestèsic. Repetim la mateixa tècnica al costat contralateral.
La dosi total administrada de Ropivacaïna va ser de 200 mgr. En el TAP sub-
RESULTATS: Els pacients referien un EVA inicial de 6-8 i als pocs minuts de
la realització del bloqueig referien un EVA de 0, mantenint-se aquest mínim
entre les 0 i les 12 h, per anar progressant paulatinament al llarg de les primeres 24 h fins un màxim de 2 i associat a un consum mínim de mòrfics
quantificat amb PCA entre 7 i 8 mg de morfina; amb ràpida movilització
dels pacients a les 24hores. No es van apreciar símptomes de toxicitat sistèmica ni complicacions locals com podria ésser hematoma a paret abdominal.
CONCLUSIONS: El bloqueig TAP millora l’analgèsia postoperatoria i redueix el
consum d’opiodes disminuint així els seus efectes secundaris i millorant el
comfort del pacient. El bloqueig ecoguiat aporta seguretat a la tècnica i la
confirmació en temps real de la correcta difusió de l’anestèsic local.
BIBLIOGRAFIA:
1. The analgesic efficacy of transversus Abdominis Plane Block after abdominal Surgery. A prospective Randomized controlled trial. Anesth analg 2007; 104:193-197.
48. COMPROMÍS DE VIA AÈRIA PER ANGIOEDEMA HEREDITARI EN NEN DE 2 ANYS
INTERVINGUT D'AMIGDALECTOMIA
E. López; M. Monerris; M. Homs; M. Santos; M. Soler; J. Canet
Hospital Germans Trias i Pujol
INTRODUCCIÓ: L'angioedema hereditari és una malaltia immunitària rara
(1/10000 - 1/50000 casos x hab/any) causada pel dèficit d'inhibidor de C1.
Es caracteritza per la inflamació de pell i mucoses generalment sense prurit
ni urticària. Pot comportar compromís de la via aria superior que pot condicionar complicacions peri i post-operatòries que cal tenir en compte en el
maneig anestèsic d'aquests pacients.
CAS CLÍNIC: Es tracta d'un pacient varó de 2 anys i 5 mesos. Sense al·lèrgies
conegudes. Antecedents familiars d'atpia i asma extrínseca. Antecedents personals: episodis de bronquiolitis, Síndrome d'Apnea Obstructiva de la Son i
asma infantil tractada amb budesonida i antileucotriens. Pendent d'estudi d'
al·lèrgies al detectar-se augment de la IgE i Phadiatop positiu. Programat per
a amigdalectomia (hipertròfia amigdalar Brodsky 3). La intervenció es realitza
sota inducció balancejada i intubació orotraqueal, sense incidències. Al cap
de 60 min post-cirurgia, s'instaura de manera aguda edema orofacial sever
amb obstrucció completa de la via aria. Es decideix reintubació i trasllat a
l'unitat de reanimació, on s'adminstra tractament corticoideu, antihistamínic
i adrenalina. No s'aconsegueix resolució del quadre per la qual cosa es de-
cideix trasllat a UCI pediàtrica, on es manté amb ventilació mecànica durant
72 hores. S'extuba sense incidències al disminur l'edema orofacial. Durant
el seu ingrés es realitza protocol per a estudi d'al·lèrgies, on s'objectiva un
dèficit de C1-inhibidor, per la qual cosa es va arribar al diagnòstic
d'angioedema hereditari.
DISCUSIÓ: L'angioedema hereditari és una malaltia a tenir en compte davant
de la presència d'antecedents familiars i personals favorables així com
l'existència de factors precipitants. Pot comprometre seriosament la via aria,
augmentant la morbimortalitat en aquest tipus de pacients. És necessària
una bona avaluació preanestèsica i una infraestructura hospitalària adequada
per a afrontar les possibles complicacions d'aquests malalts.
BIBLIOGRAFIA:
– Henriette Farkas, Lilian Varga, Gbor Szplaki, Beta Visy, George Harmat and Tom
Bowen, Management of Hereditary Angioedema in Pediatric Patients, Pediatris
2007;120;e713-e722.
71
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 6 Aula 3
Hospital Universitari de Bellvitge
1. BENEFICIS DE L'ANESTÈSIA REGIONAL SOTA CONTROL ECOGRÀFIC PER A UN
MILLOR CONFORT I UN MENOR RISC DEL PACIENT QUIRÚRGIC
M. Jané; A. Camps; M. C. Mogollon
Asepeyo Sant Cugat
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Avui en dia l'anestèsia regional guiada per ecografia és una pràctica habitual
a l'àrea quirúrgica del nostre hospital. Per això, el nostre treball vol donar a
conèixer els diferents beneficis d'aquesta pràctica enfront altres tècniques
anestèsiques. Ens hem basat sempre en la percepció que ha tingut infermeria davant el pacient sotmés a l'anestèsia regional guiada per eco, que ha
mostrat una millor adaptació i acceptació del medi quirúrgic. L'estudi ha sigut
observacional i retrospectiu, hem estudiat els pacients intervinguts en torn
tarda, d'extremitats inferiors i superiors, entre el Gener 2008 i Juny del 2008,
als que sel's hi ha practicat una anestèsia regional. La mostra estudiada
l'hem obtingut a partir del llibre de registres de quiròfan i de la història clínica informatitzada. Les variables qualitatives que hem considerat, han estat:
la por i angoixa, el dolor, la comoditat, l'estress, el risc d'infecció, el risc de
caigudes, la pèrdua de la integritat cutànea i el temps post-quirúrgic. Finalment, tot això ho hem relacionat amb els diagnòstics d'infermeria més freqüents en el malalt quirúrgic. Hem pogut concloure que el pacients sotmesos a l'anestèsia regional guiada per eco, presentan amb menys frequencia
diferents complicacions i un millor confort dins el bloc quirúrgic.
2. DETECCIÓ I VALORACIÓ DE L'ANSIETAT QUE PRODUEIX LA CIRURGIA
UROLÒGICA SOTA ANESTÈSIA LOCAL
Eva Prat Miró, Marta García López
Consorci Sanitari Parc Taulí
L’expansió de la cirurgia ambulatòria, així com la menor invasió dels procediments quirúrgics, han produït una sèrie de canvis a nivell anestèsic, que en
el nostre centre ha significat un augment molt important d’aquest tipus
d’intervencions. La demanda de la població i el creixement d’aquesta en els
últims anys, fa que la cirurgia menor ambulatòria sigui la més escollida sobretot en pacients els quals no presenten cap patologia important, o si més
no, poden ser candidats a una cirurgia sense ingrés, sota anestèsia controlada pels anestesiòlegs o sota anestèsia local, sota supervisió del cirugià i
l’equip d’infermeria. El nostre objectiu és realitzar una valoració dels nivells
d’ansietat que poden existir davant d’una intervenció. En el nostre cas anirà
dirigit a aquells pacients que vénen al nostre centre per a ser intervinguts sota
anestèsia local, més concretament, de l’especialitat d’urologia. El que volem
aconseguir un cop haguem demostrat que existeix un grau important
d’ansietat en aquests tipus de pacients, és que en la visita amb el cirugià, que
serà l’ultima persona que el pacient veurà fins el dia de la seva intervenció,
els faciliti un full informatiu i recordatori de com serà la cirurgia, i de les recomanacions que haurà de seguir el dia abans de la intervenció, i el mateix
dia d’aquesta. Tantmateix pensem, que una de les actuacions que també se-
72
rien efectives en la disminució dels nivells d’ansietat, seria administrar un
preanestèsic la nit abans, i un altre una hora abans d’ésser intervinguts, els
quals se’ls facilitarien en la consulta del cirurgià. El mètode utilitzat per aquest
estudi ha consistit en la realització d’un qüestionari elaborat a partir de
l’Escala d’ansietat i depressió de Goldberg i el Test STAI i orientat a la cirurgia a la que el pacient serà sotmès. Una vegada dins de quiròfan observarem
als pacients a través de proves objectives monitoritzant les constants vitals
del subjecte d’estudi (TA, FC, Sat O2) abans de que el cirurgià procedeixi a
l’administració de l’anestèsic local d’elecció. Al finalitzar la cirurgia, es tornaran a mesurar les constants. Si ens basem estrictament en els resultats obtinguts, no podem concloure que existeixi una ansietat present en el pacient
urològic, però per la nostra experiència prèvia sabem que existeix aquesta
sensació. Per tant, la nostra intenció ara és seguir endavant amb l’estudi per
que sigui demostrable aquesta ansietat i d’aquesta manera aconseguir el
nostre objectiu, la creació d’un protocol d’actuació en aquest tipus de cirurgia local, començant per l’entrega del full informatiu i medicació sedant en
la visita preoperatòria amb el cirurgià.
3. IMPORTANCIA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA INTUBACIÓN CON
FIBROBRONCOSCOPIO EN EL PACIENTE DESPIERTO
A. Martinez; L. Fernández; E. Basauli; J. López; P. Arce
Hospital del Mar
zona de carina y manteniendo reflejos. Comprobar el correcto funcionamiento
del FBS, mirando a través de la lente o si se dispone de pantalla realizando
la escala de blancos y comprobar enfoque. Colocar cateter epidural a traves
de orificio de aspiración conectado con una jeringa de 5ml para instilar directamente anestesico local bajo visión fibrobroncoscopica. Utilizar preferiblemente un FBS de 5.5 mm. Lubricar punta i tallo. Colocar tubo de IOT en
extremo de FBS (6.5 mujeres-7 hombres. Introducir suavemente el FBS atravesando las cuerdas hasta ver carina. Una vez intubado fijar adecuadamente
y recomprobar. Se trata de una técnica segura, efectiva y aceptada por el paciente.Con la introducción de un protocolo de intubación con fibrobroncoscopio en el paciente despierto,se ha conseguido disminuir las complicaciones derivadas de la intubación difícil.
4. PAPER DE LA INFERMERA DE LA UNITAT DEL DOLOR AMB LA APLICACIÓ
DEL TENS
S. Montoro; M. Vila; A. Fidalgo; G. Clotet; C. Boixeda; S. Cardoner
Consorci Hospitalari Vic
INTRODUCCIÓ: La unitat del dolor del Consorci Hospitalari de Vic (CHV) inicia
la seva activitat l'any 2005. L'any 2007 s'incorpora la tècnica de neuroestimulació transcutània (TENS), com a tractament del dolor agut o crònic. Una
vegada l'anestesista indica com a tractament del dolor l'aplicació del TENS,
una infermera especialitzada de la unitat del dolor col.locarà, programarà,
revisarà i realitzarà el seguiment necessari portador del TENS.
OBJECTIUS: Donar a conèixer a infermeria quin procediment s'utilitza en el
CHV, per aplicar la teràpia del TENS.
RESULTATS: Que el col·lectiu d'infermeria tingui coneixements del seu procediment i de la utilitat del neuroestimulador transcutani.
CONCLUSIONS: La autonomia de la que disposa la infermera de la unitat del
dolor junt amb la formació adequada i la proximitat del pacient, facilitant tota
la informació necessària i oferint recolzament durant el tractament, assegurem l'èxit del bon funcionament del neuroestimulador transcutani augmentant la seva eficàcia i disminuint el patiment del pacient.
METODOLOGIA: Internet, bibliografia i observació directa.
73
COMUNICACIONS ORALS - Infermeria
La utilización del FBS es una de las técnicas más efectivas en situaciones que
la imtubación pueda resultar inadecuada o imposible. Dicha técnica se realiza con el paciente despierto y con respiración espontanea manteniendo los
reflejos de la protección de la vía aérea y reduciendo el riesgo de hipoxia, evitando una intubación traumática. Así mismo reduce el numero de complicaciones inherentes, como broncoespasmo, laringospasmo, broncoaspiració.
El objetivo de este póster es mostrar la importancia de la interacción enfermera-paciente, la cual ayuda a disminuir la ansiedad de éste y facilita su colaboración. Protocolo a seguir: Monitorización básica. Realizar gargarismo
con Lidocaína 2% durante 5 minutos. Sedación con midazolam 2mg + Fentanito o perfusión de Remifentanilo a ritmo de 0.1mcg/Kg/min. Aconsejar al
paciente que tosa para anestesia hasta cuerdas vocales quedando libre la
5. INSTAURACÓN DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL DOLOR
POSTOPERATORIO
Mª J. García
Capio Hospital General de Catalunya
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓN: La creación de este programa se inicia a partir de la existencia en nuestro centro de un control del dolor postoperatorio deficitario, con
antiguos protocolos de tratamiento y solo en algunas especialidades. La no
utilización de protocolos específicos, la ausencia de registros de dolor y de
seguimiento de procesos de los pacientes, comportaba la imposibilidad de
obtención de resultados y por tanto, no se podían realizar conclusiones ni
acciones de mejoría.
MATERIAL Y MÉTODOS: La puesta en marcha de este programa en marzo
del 2006 se inicio con diversas reuniones de los diferentes servicios quirúrgicos, a partir de un modelo ya probado en otros centros, para realizar la creación de nuevos protocolos específicos. Estos protocolos se crearon en consenso con cada especialidad de forma específica y clasificando las cirugías
según la previsión de la intensidad del dolor teórica predecible. Este trabajo
se realizo con la colaboración del servicio de farmacia que se encargó de su
edición en la intranet hospitalaria y de la coordinación de los fármacos incluidos en los protocolos en lo referente a los automatismos de las posologías
en función del momento postoperatorio. Paralelamente se realizo formación
específica a enfermería para la valoración y registro del dolor, introduciendo
la quinta constante a través de la Escala Visual Analógica (EVA). La información y educación del paciente se realizo de forma continuada a través de
trípticos informativos que se entregaban al paciente cuando ingresaba o en
las visitas previas al cirujano o anestesiólogo. El control del dolor postquirúrgico se realiza y coordina desde la Unidad de Dolor llevando el seguimiento
de los pacientes, procesos y todas las incidencias sobre la evolución del dolor:
tipo de cirugía, anestesia administrada, registros de dolor, rescates administrados, control de técnicas analgésicas específicas, etc. Actualmente son
3.521 registros de pacientes incluidos en este programa, cifra que nos ha
permitido obtener conclusiones y proceder a introducir los cambios necesarios para mejorar el control del dolor.
RESULTADOS: Con la puesta en marcha de este programa se consigue un
mejor y mayor control del dolor aumentando la satisfacción y confort de los
pacientes. La implantación y estandarización de los protocolos de analgesia
postoperatoria y su cumplimiento en todas las especialidades quirúrgicas,
facilita el control del dolor y una actuación más activa de enfermería. Así
mismo se ha detectado un claro descenso en los casos que precisaban avisar al médico de guardia por motivos de dolor postoperatorio.
CONCLUSIONES: La actividad continuada de este programa de control y seguimiento de la analgesia postoperatoria por la unidad del dolor en colaboración
con los diferentes equipos quirúrgicos garantiza una mejor calidad asistencial.
6. ÉS IMPORTANT EL PAPER DE LA INFERMERA D’ ANESTÈSIA EN EL
FAST-TRACK?
J. Mª Vázquez
Hospital Universitari de Bellvitge
INTRODUCCIÓ: La cirurgia major comporta efectes indesitjables com el dolor,
ileo paralític, risc d’infecció, nàusees i vòmits que suposen un allargament de
la estància hospitalària. Kehlet va proposar una sèrie de mesures amb el nom
de teràpies multimodals o de Fast track amb la intenció de reduir aquests
efectes i disminuir la morbilitat postoperatoria. El mètode de Fast track demostra la importància d´ una correcta educació preoperatòria i la disminució de la morbilitat en els pacients amb un correcte tractament analgèsic.
També demostra la importància de la hiperoxigenació, la normotèrmia i la
normoglicèmia per reduir el risc d’infecció. Finalment promou l´inici precoç
de la mobilització i la dieta oral i elimina alguns dels mites preconcebuts mitjançant estudis estadísticament representatius. Tot i anomenar la infermeria
dins l’equip multidisciplinari, la literatura deixa poc clar el seu paper i la seva
importància en la consecució de les teràpies multimodals. Es pretén donar a
conèixer el model de Fast-track, demostrar la importància de la infermera
74
d’anestèsia per la consecució del model de Fast–track i descriure una sèrie
d’activitats competència d’infermeria que tenen com objectiu la seguretat
del pacient.
MATERIAL I MÈTODE: Es va fer servir la bibliografia que demostra científicament els beneficis de l’aplicació de la teràpia de Fast track aplicat a les cures
d’infermeria.
RESULTATS I CONCLUSIONS: Els estudis demostren que una correcta educació preoperatòria, la normotermia, la normoglicèmia, la hiperoxigenació,
el control estricte del dolor, la mobilització i la dieta oral precoç entre d´altres
són aspectes clau per a un procés perioperatori segur on infermeria participa activament. Per tant la infermera d´anestèsia ha de conèixer i aplicar les
noves propostes basades en la experiència científica.
P ò s t e r s
PÒSTERS. Dissabte Sessió 1
P1. RUPTURA TRAQUEAL IATROGÈNICA
A. Serrano; S. Sánchez; R. Arroyo; L. Moltó; P. Vidal; L. Trillo
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓ: La intubació traqueal pot causar lesions de la via aèria. Generalment es tracta de lesions superficials de la via aèria superior. En canvi, les
lesions de l’arbre traqueobronquial són rares i potencialment greus. Presentem el cas d’una ruptura traqueal post- intubació d’urgències en una pacient
amb patologia respiratòria crònica.
Cas: Dona de 73 anys amb antecedents de malaltia pulmonar obstructiva
crònica (MPOC) moderada (FEV1 56%), portadora d’oxigen domiciliari.
Consulta per augment de la dispnea habitual, febrícula i tos amb expectoració mucopurulenta. A l’arribada a l’hospital presenta parada cardiorespiratòria que precisa intubació endotraqueal i maniobres de reanimació cardiopulmonar avançada. Posteriorment es trasllada a la unitat de cures intensives
(UCI) on a l’exploració física destaca augment del perímetre cervical, amb
signes flogòtics i emfisema subcutani. Es realitza tomografia computeritzada
(TC) cervicotoràcica que mostra imatge compatible amb ruptura traqueal. Es
decideix intervenció quirúrgica urgent, en la que es realitza cervicotomia i
sutura de la lesió. La pacient es trasllada de nou a la UCI, on és extubada 10
dies després sense incidències.
DISCUSSIÓ: La ruptura traqueobronquial és una complicació rara però greu
de la intubació endotraqueal. La seva incidència és desconeguda. Hi estan
implicats factors anatòmics i mecànics. Alguns factors de risc descrits són
sexe femení, mida inadequada del tub endotraqueal, intubació urgent, hiperinsuflació del pneumotaponament, edat avançada, comorbiditat, MPOC. La
clínica (emfisema subcutani o mediastínic, pneumotòrax, hemorràgia, distrès
respiratori) apareix més ràpidament en els pacients ventilats mecànicament.
La prova diagnòstica d’elecció és la fibrobroncoscòpia. Pot complementar-se
amb una TC, que ajudarà a planificar la cirurgia en cas que sigui necessària.
En pacients estables, mínimament simptomàtics i amb lesions petites es pot
considerar tractament conservador.
P2. ANESTESIA GENERAL Y MANEJO VÍA AÉREA EN PACIENTE CON ESPONDILITIS
ANQUILOPOYÉTICA PARA PRÓTESIS TOTAL DE CADERA
M. Rueda; A. Crespo; M. Serra; M. Riera; R. Borràs; J. Mailan
RESUMEN: Presentamos caso clínico de paciente con espondilitis anquilopoyética (EA) programado para prótesis total de cadera. La espondilitis anquilopoyética conlleva en su curso nautral la fibrosis y oisficación de toda la columna y de las articulaciones sacroilícas, condicionando la práctica
imposibilidad de las técnicas de A. regional, así como una grandificultad en
el manejo de la vía aérea, siendo candidatos a la IOT con fibrobroncoscopio
despierto.
M-S III/IV, distancia tiromentoniana < 6 cm y movilidad nucal nula.
Se decide realizar IOT con el paciente despierto mediante fibrobroncoscopio, bajo sedación consciente.
Tras terminar la cirugía el paciente requirió largo tiempo para recuperar una
ventilación espontánea adecuada, procediéndose finalmente a su extubación. En el post-operatorio inmediato se objetva hipoventilación y se decide
su ingreso en la unidad de cuidados intensivos para su control evolutivo.
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de un hombre de 42 años, programado
para prótesis total de cadera. Como antecedentes Espondilitis anquilopoyética de más de 10 años de evolución, psoriasis de afectación generalizada,
ulcus duodenal.Como tratamiento ocasional AINE,S y opiáceos a demanda.
En la valoración preoperatoria ECG, RX tórax con aumento de trama hiliar
pulmonar y signos de condropatía costal,analítica normal.La espirometría
mostró signos de neumopatía restrictiva.
En la valoración de la vía aérea se objetiva: Abertura bucal < 4 cm, grado de
COMENTARIO: La cirugía de cadera es una de las más demandadas por los
pacientes afectos de EA. Desde el punto de vista anestésico se recoge en la
literatura diversos abordajes, entre los que se incluyen técnicas regionales así
como diferentes opciones en el manejo de la vía aérea difícil (IOT a través de
mascarilla laringea, IOT con fibrobroncoscopio).
En nuestro caso se descartó desde el inicio la realización de técnicas regionales a favor de la IOT despierto con fibrobroncoscopio que nos permitió el
control eficaz de la vía aérea.
77
PÒSTERS - Dissabte Sessió 1
IU Dexeus
P3. ANESTÈSIA EN MALALTS EMFISEMATOSOS PER LA COL·LOCACIÓ DE
VÀLVULES ENDOBRONQUIALS REDUCTORES DE VOLUM
B. Gil; A. Casanovas; C. Martín; C. Benito; M. J. Castro; A. Rosell
Hospital de Bellvitge
INTRODUCCIÓ: L'emfisema pulmonar és una malaltia obstructiva crònica progressiva invalidant amb una prevalença del 2%.Clàssicament s'ha tractat farmacològicament,amb cirurgia reductora de volum o finalment amb transplantament.Recentment s'ha descrit una tècnica reductora broncoscòpica menys
invasiva que minimitza riscos intraoperatoris i postoperatoris. Els pacients sotmesos a a aquesta tècinica pateixen estadis avançats de l'emfisema amb les
particularitats anestèsic-ventilatòries que això comporta. Presentem el maneig perioperatori dels primers casos d'una sèrie del nostre centre sotmesos
a la col·locació de vàlvules bronquials unidireccionals reductives (EBV) que
participen en un estudi multicèntric internacional (Spiration).
RESULTATS: Tres pacients (Cormack I-II) van ser intubats amb laringoscòpia
convencional, l'altre malalt (Cormack IV) s'intubà a través del fibroscopi. En
tots es va poder realitzar la col·locació endobronquial de EBV de forma
uni/multilobar o uni/bilateral amb èxit. El control ventilatori durant el procediment fou efectiu en tots sense presentar problemes respiratoris cap d'ells.
Tots els malalts van ser extubats durants els 30 minuts posteriors a la suspensió de l'anestèsia. Durant el postoperatori, es registrà un cas de broncoespasme que es tractà satisfactoriament amb broncodilatadors i corticoids.
Es van seguir els malalts en controls posteriors no presentant cap complicació ni èxitus de causa respiratòria.
MATERIAL I MÈTODES: Quatre pacients varons d'edats compreses entre 40
i 55 anys, cumplint criteris d'inclusió a Spiration, ASA III, van ser sotmesos a
anestèsia general. L'inducció es portà a terme amb 1'5-2 ug/Kg de fentanilo, 1'5-2 mg/Kg de propofol i 0'4 mg/Kg de rocuroni. El manteniment endovenós amb perfusió continua de remifentanilo i propofol. Es va seguir per
a tots el mateix protocol amb administració endovenosa de 1 mg/Kg de metilprednisolona, antibioteràpia profilàctica i broncodilatadors. Es controlà la via
aèrea amb tub endotraqueal de 8 mm (DI) amb una conexió especial per la
introducció d'un fibroscopi. Es ventilà amb un respirador Aisys Carestation de
GE en mode ventilatori SIMV.
CONCLUSIÓ: L'emfisema gaudeix actualment de la possibilitat d'un nou tractament menys agressiu per a pacients en estadis molt avançats de la malaltia. Clàssicament havien de ser tractats amb cirurgia altament invasiva amb
un elevat risc anestèsic-ventilatori. La tècnica que exposem permet una
anestèsia general endovenosa amb control de la via aèrea: redueix el volum
inefectiu en la ventilació, millora la tolerància i qualitat de vida, així com les
proves funcionals respiratòries.
P4. PNEUMOTÒRAX EN PACIENT POSTOPERAT D’ARTRÒDESI DORSAL
V. Farré; N. Montori; S. Coves; O. Ramiro; B. Méndez; María Rull
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hosp. Joan XXIII de Tarragona
INTRODUCCIÓ: El pneumotòrax és una situació poc freqüent però a tenir present quan apareix insuficiència respiratòria en un pacient postquirúrgic en la
columna vertebral. Presentem el cas clínic d’un pacient amb traumatisme
toràcic, sotmès a descompressió i artròdesi dorsal que presenta dispnea postoperatòria.
CAS CLÍNIC: Pacient baró de 49 anys sense antecedents patològics d’interès,
afectat d’ocupació del canal medul·lar d’origen traumàtic en el que es realitza una descompressió amb artròdesi dorsal. L’intraoperatori es realitza
sense incidències i és extubat a quiròfan sense problemes A l’arribada a reanimació, presenta dessaturació progressiva amb saturacions màximes
d’oxigen del 89% amb VMK reservori i asimetria respiratòria. A l’auscultació,
s’objectiva hipofonesi dreta. Es realitza radiografia toràcica on s’observa
col·lapse pulmonar dret, motiu pel que es decideix la col·locació d’un drenatge toràcic que resulta productiu per contingut hemàtic i aire. El pacient
respon favorablement i recupera les saturacions, observant-se a la placa de
tòrax de control una reexpansió pulmonar completa. El malalt, finalment és
traslladat al seu hospital de referència per continuar la seva recuperació.
78
DISCUSSIÓ: 1. El diagnòstic diferencial del pneumotòrax en un pacient postquirúrgic s’ha de fer entre les següents entitats: Atelectàsia secundària a
intubació selectiva. Broncospasme. Broncoaspiració. Mal funcionament del
ventilador. TEP. Perforació de l’artèria pulmonar. 2. En el traumatisme tòracoabdominal, s’ha de fer un diagnòstic acurat de la presència de pneumotòrax
ocult, sobretot en el cas que es necessiti ventilació mecànica posterior, per
a qualsevol causa. 3. Hi ha diversos factors de risc per patir fracàs respiratori: edat >35 anys, un ISS >25, un GCS ≤ 12, afectació pulmonar directa i
estabilització quirúrgica aplaçada més de dos dies després de l’admissió.
4. En el nostre cas, degut al intraoperatori sense incidències i l’inici de la clínica a la sala de Reanimació, considerem el pneumotòrax secundari a una
complicació de l’acte quirúrgic.
CONCLUSIÓ: Davant d’una insuficiència respiratòria sobtada durant el postoperatori, cal tenir sempre present la possibilitat d’un pneumotòrax, sobretot si s’ha realitzat una cirurgia toràcica, vertebral mitja-alta o abdominal alta.
P5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO: UTILIDAD DE LA CAPNOGRAFÍA
PARA MONITORIZAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
A. Claramunt; A. Alcón; Á. Bilbao; B. Tena; D. Tresandí; L. Gómez
Hospital Clínic de Barcelona
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar masivo (TEPM) es un cuadro
clínico que se define como un episodio de TEP acompañado de hipotensión arterial, shock cardiogénico o disfunción ventricular severa. La mortalidad es
elevada y el tratamiento trombolítico debe instaurarse rápidamente. Monitorizar la eficacia del tratamiento fibrinolítico es esencial pero a menudo requiere la realización de ecocardiografías seriadas o bien la cateterización de
la arteria pulmonar. Presentamos un caso donde la monitorización del end-tidal
de CO2 (ETCO2) fue útil para valorar la eficacia del tratamiento.
CASO CLÍNICO: Varón de 27 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes patológicos presenta síndrome
de Down. Acude a urgencias por dolor en extremidad inferior (EI) de horas de
evolución tras reposo en días previos. En la exploración física en urgencias
destaca EI edematosa y fría con pulso pedio conservado. Se realiza eco-Doppler de EI objetivándose trombosis venosa profunda femoral. Estando en el
área de ecografías, el paciente presenta paro cardiorespiratorio iniciándose
RCP básica y procediéndose a IOT. En ECG se objetiva disociación electromecánica administrándose un total de 3 mg de adrenalina con recuperación del
pulso persistiendo el paciente severamente hipotenso. En la capnografía se observa ETCO2 diminuido (15 mm Hg). Se realiza ecocardiograma en la cabecera del paciente objetivándose disfunción ventricular derecha severa. Ante la
sospecha de TEPM se administra alteplasa (20 mg en 30 minutos) objetivándose mejoría de las cifras de ETCO2 hasta 25 mm Hg y recuperación progresiva de los parámetros hemodinámicos. Ante nuevo episodio de hipotensión
severa y descenso de las cifras de capnografía (ETCO2 14 mm Hg) se sospecha nuevo embolismo pulmonar iniciándose perfusión de alteplasa con nueva
mejoría de la presión arterial y del ETCO2 (hasta 24 mm Hg). Posteriormente,
estando el paciente hemodinámicamente estable, se realiza arteriografía pulmonar e iliocavografía inferior procediéndose a la colocación de filtro en vena
cava inferior.
CONCLUSIONES: Ante un TEPM, la medición del ETCO2 en pacientes en ventilación mecánica puede ser una alternativa no invasiva para monitorizar la
eficacia del tratamiento trombolítico y detectar nuevos episodios de embolismo pulmonar.
REFERENCIAS:
– Verschuren F, Heinonen E, Clause D et al. Volumetric capnography as a bedside monitoring of thrombolysis in major pulmonary embolism. Intensive Care Med. 2004
Nov; 30(11):2129-32.
– Wiegand UK, Kurowski V, Giannitsis E, et al. Effectiveness of end-tidal carbon dioxide
tension for monitoring thrombolytic therapy in acute pulmonary embolism, Crit Care
Med.2000 Nov;28(11):3588-92.
P6. UTILIZACIÓN DEL BLOQUEADOR BRONQUIAL COOPDECH EN BLOQUEO LOBAR
SELECTIVO EN UN CASO DE CORPORECTOMÍA VERTEBRAL CON ABORDAJE
TORÁCICO
J. L. Cordero; R. Llasera; J. Giménez; M. Ojer; G. Melo; R. Garcia
INTRODUCCIÓN: Para conseguir una ventilación unipulmonar durante cirugia
del torax, el instrumento más utilizado actualmente es el tubo de doble luz, los
bloqueadores bronquiales pueden ofrecer ventajas en algunas situaciones clínicas como en el caso de necesidad de bloqueo lobar selectivo.
CASO CLÍNICO: Paciente de 60 años de edad con Antecedentes de Hipertensión Arterial, Dislipemia, Tiroidectomia total y Adenocarcinoma de pulmón
T2N1M1que precisó de Lobectomia superior izquierda y linfadenectomia mediastínica. A los 3 meses se diagnostica de metastasis a nivel del cuerpo vertebral deT9. Decidiéndose realizar Corporectomia de T9 con abordaje torácico
derecho. A través de un tubo de una sola luz (Mallinkrodt nº 8) se colocó un
bloqueador bronquial Coopdech que se dirigió al bronquio intermediario,mediante control fibrobroncoscópico, con lo que en el momento de la ventilación selectiva se pudo ventilar el lóbulo superior derecho y el inferior izquierdo. Las saturaciones de O2 en todo momento fueron superiores al 97%
sin presentar dificultades en el mantenimiento de un Volumen minuto ade-
cuado ni problemas de hiperpresión de via aérea. El campo quirúrgico fue correcto para el equipo quirúrgico. La paciente pudo ser extubado al final de la
intervención sin incidencias.
COMENTARIO: La intubación lobar selectiva está indicada en aquellos casos
de función respiratoria limitada para evitar el colapso completo de todo un
pulmón. El bloqueador de Coopdech se se puede colocar facilmente a través
de un tubo orotraqueal y dirigirlo en nuestro caso al bronquio intermediario derecho. En el caso de bronquios más distales o con más angulación sería más
útil el de Arndt que es dirigido mediante FBS al bronquio deseado.
El bloqueador de Coopdech, es un nuevo dispositivo con una pieza de tres
luces en forma de T que permite conectarlo a un respirador y mantener la
ventilación durante su colocación mediante control fibrobroncoscópico. El extremo distal del bloqueador presenta una curvatura lateral que permite su
orientación hacia el bronquio que se desea bloquear.
79
PÒSTERS - Dissabte Sessió 1
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
P7. FLUX CONTINU A TRAVÉS DEL GLOBUS PILOT PER COMPENSAR FUGA AÈRIA
DEL PNEUMOTAPONAMENT TRAQUEAL
P. Hernández; L. Moltó; E. Terrer; R. Arroyo; A. Pérez; L. Gallart
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓ: En l’anestesiologia sovint hi ha situacions en les que es requereix una actuació efectiva, pràctica i “creativa” per part de l’anestesiòleg. Presentem una solució temporal d’una fuga aeria del pnemotaponament durant
una nefrectomia en un cas de intubació traqueal difícil.
CAS: Pacient de 62 anys i 68 kg, que s’intervé d’una nefrectomia esquerre. Exploració destacada: Mallampati IV, distància tiro-mentoniana de 4cm, bona
obertura bucal. El pacient s’intuba amb fibroscop amb un tub del nº 7 sense incidents. Es col·loca en decúbit lateral dret i es manté ventilació mecànica controlada per volum (VT 550ml, FR 12rpm, pr plateau 18cmH2O). Iniciada la cirugia, s’evidencia fuga de 150ml de VTe i pèrdua repetida de presió del globus
pilot . Es canvia a ventilació controlada per presió (pr. inspirada de 22cmH2O i
FR de 12rpm) disminuint la fuga a 100ml de VTe. S’observa que insuflant continuament el globus pilot, es minimitza la fuga. Conseqüentment, es col·loca una
clau de tres pasos unida a un sistema extern de flux continu d’aire, a un manòmetre (Endotest, Rüsch®) i al globus pilot del TET . Amb un fluxe continu
d’oxigen entre 1-2L/min obtenim una presió d’insuflació del globus d’uns
30mbar. Aquest fluxe no augmenta la presió intrapulmonar i permet finalitzar
la cirugia i una ventilació correcte. Evolució postoperatòria sense incidents,
descartant-se broncoaspiració amb Rx tórax a les 24 i 48 h posteriors.
CONCLUSIÓ: En situacions anestèsiques complicades com aquest cas per la
posició quirúrgica, la intubació difícil i una fuga del pneumotaponament,
l’intercanvi del TET pot ser difícil. Administrar un fluxe continu extern per mantenir la presió del pneumotaponament pot resultar una alternativa al recanvi
del TET. Artamendi et al (1) estudià aquest mètode en tràquees de cadàver. Inconvenients potencials poden ser rotura total del manegot intern, laceració
traqueal en cas de no monitoritzar la presió d’insuflació (2), etc. Es podria utilitzar aire enlloc d’oxigen per minimitzar el risc d’ignició associat a diatèrmia
i altes concentracions d’oxigen.
BIBLIOGRAFIA:
1. Suárez Artamendi JR. et al. Pérdida de aire en los manguitos de los tubos endotraqueales durante el procedimiento anestésico. Como solucionar este problema sin
cambiar el tubo? Modelo experimental con traqueas humanas. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 1999 Jun-Jul;46(6):236-40.
2. Torres-Machí ML et al. Tracheal laceration after intubation and application of continuous airflow through the outer cuff of the tracheal tube. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006 Apr;53(4):257-60.
P8. PNEUMOTÒRAX EN PACIENT POSTOPERAT D’ARTRÒDESI DORSAL
L. Perelló; M. J. Carretero; M. Magaldi; A. Tejedor
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital Clínic Barcelona
INTRODUCCIÓ: Es defineix neumotòrax com la presència d'aire a l'espai pleural, podent-se classificar-se en espontani i traumàtic. Dins els espontanis es
conten el primari (sense una causa aparent), el secundari (a malaltia de base)
i el catamenial. Pel què fa als traumàtics, poden ser iatrogènics ( biòpsies, catéters, ventilació mecànica) o penetrants per arma.
CAS CLÍNIC: Pacient de 20anys, sense antecedents patològics d'interès que
s'intervé d'urgències per fascitis necrosant d'extremitat inferior dreta. Es realitza anestèsia general balancejada. Paràmetres ventilatoris: volum tidal
7ml/kg, pressió peak 26cm H2O, presió plateau 22 cmH2O, PEEP 7 cmH2O,
FiO2 45%. Al llarg del procediment no es registra cap pressió elevada a via
respiratòria, mantenint pressions màximes de 28 cmH2O. Intervenció sense
incidències, podent-se extubar al pacient en finalitzar. Durant el postoperatori immediat presenta insuficiència respiratòria hipoxèmica relativa (gasometria: pH 7.43, pCO2 43mmHg, pO2 85mmHg amb lentilles nasals a 3 litres/minut), amb aparició a la radiografia de tòrax d’augment de la trama
vascular bibasal. S'interpreta com a signes de lesió pulmonar aguda versus
80
atelèctasis i s’inicia CPAP, tractament deplector i fisioteràpia respiratòria amb
triflow. Posterior a maniobra d'espiració-inspiració forçada amb triflow el pacient presenta desaturació brusca fins a 82% juntament amb dispnea i taquipnea, destacant a l'auscultació hipofonesis d'hemitòrax dret. Es realitza
nova radiografia que mostra neumotòrax apical dret, que ja es demostrava en
la radiografia prèvia, però va passar desaparcebut. Es contacta amb servei
de cirugia toràcica qui decideix la col·locació de tub toràcic. Al cap de 4 dies
es retira el drenatge toràcic donat l’escàs dèbit i la bona evolució clínica i
gasomètrica.
CONCLUSIONS: En un pacient jove la ventilació mecànica pot desencadenar
un neumotòrax, probablement secundari a la presència de bulles. En aquest
cas va posar-se de manifest després de la realització de fisioteràpia respiratòria amb inspiracions-espiracions forçades. Així doncs, davant un pacient
jove amb hipoxèmia i antecedent de ventilació mecànica s'ha de descartar
el neumotòrax com a probable causa.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 2
P9. TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA PREQUIRÚRGICA EN NEUROCIRUGÍA DE FOSA
POSTERIOR: ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA
M. Argañaraz; Á. Espinosa; P. Tormos; À. Camps; M. Noguer; M. De Nadal
Hosp. Universitario Vall d´Hebrón
MATERIAL Y MÉTODOS: Se describe la realización y seguimiento de TPC en
6 pacientes neuroquirúrgicos usando dos técnicas de TPC (Griggs y Ciaglia).
Se registraron las siguientes variables: edad, patología e indicación quirúrgica, fijación cervical, tipo de cánula, incidencias en la TPC, tiempo hasta el
recambio de cánula, días de canulación y complicaciones relacionadas con
la técnica.
RESULTADOS: De los 6 pacientes, 4 con patología tumoral (grupo 1) y los
otros 2 con malformaciones de charnela (grupo 2), 3 eran portadores de halo
craneotorácico (HCT). Presentaron un tiempo medio en horas de recambio
de cánula de 84 horas en el primer grupo y 36 horas en el segundo y un
tiempo medio de decanulación en días de 44,75 para el primero y de 5 para
el segundo. La estancia media en la unidad de reanimación fue de 3,5 días
para el primer grupo y 1,5 para el grupo 2, con un tiempo de estancia media
hospitalaria en días de 49 para el primero y 20 para el grupo 2. Los tres pacientes portadores de HTC presentaron complicaciones relacionadas con
afectación de pares craneales bajos o con la técnica de TPC (dificultad en el
cambio de cánula fenestrada, sangrado peri incisional, parálisis de cuerda
vocal, parálisis hemidiafragmática). Todas estas incidencias se produjeron
antes de completarse el período de formación del estoma.
DISCUSIÓN: La indicación de la traqueostomía preoperatoria en pacientes
con lesión de fosa posterior tiene un carácter preventivo, y su realización en
pacientes portadores de halo craneotorácico supone un reto tanto por la limitación del campo como por la imposibilidad de extensión cervical. Si estos
pacientes no presentan complicaciónes postquirúrgicas, se podrían decanular rápidamente o cambiar a una cánula fenestrada. En el caso de las TPC,
los cambios de cánula antes de la formación del estoma pueden resultar difíciles. En cinco de nuestros pacientes, el cambio se realizó antes de los 5
días y en dos de ellos el cambio presentó complicaciones no graves durante
el procedimiento.
CONCLUSIONES: En vista a los resultados, en pacientes con lesiones de fosa
posterior con riesgo de presentar complicaciones durante el destete respiratorio, se ha implantado un protocolo de técnica de TPC que consiste en la colocación preoperatoria de una cánula fenestrada con camisa, evitando el recambio precoz de la cánula antes de la formación del estoma.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Qureshi et al. Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2000;28(5):1663-4.
2. Goriachev et al. Early tracheostomy in patients with tumors in the posterior cranial
fossa during postoperative period Anesteziol Reanimatol. 2004;(2):58-60.
3. Lukas et al. Standard surgical versus percutaneous dilatational tracheostomy in intensive care patients. Saudi Med J. 2007;28(10):1529-33.
P10. PERFUSIÓN CEREBRAL MEDIDA CON 99MTC-HMPAO SPECT EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE FIBROMIALGIA EN NUESTRA COMUNIDAD
S. Coves; I. Montalvo; O. Ramiro; Mª L. Santos; J. Sala; M. Rull
H. U. Joan XXIII de Tarragona
INTRODUCCIÓN: La fibromialgia es una enfermedad de etiología desconocida
que se caracteriza por dolor crónico generalizado en el aparato locomotor
entre otras manifestaciones clínicas.
El objetivo de este estudio es evaluar la perfusión cerebral con SPECT en pacientes afectados de fibromialgia.
MATERIALES Y MÉTODOS: Pacientes: Incluimos 81 pacientes diagnosticados
de fibromialgia entre los años 2000-2004 con edades entre 22 y 71 años sin
ninguna otra enfermedad médica o psiquiátrica y sin ningún tratamiento farmacológico en ese período. A todos los pacientes se les realizó un 99mTcHMPAO SPECT durante 1h, todos ellos interpretados por un Médico Nuclear.
Variables: Se analizaron edad, género, estado civil, hijos, situación laboral,
dolor mediante EVA, tiempo de enfermedad y perfusión cerebral.
ESTUDIO ESTADÍSTICO: Utilizamos un análisis de series de casos para la descripción de los resultados.
RESULTADOS: La hiperperfusión hallada mediante SPECT concuerda con el
incremento de la percepción nociceptiva y la hipoperfusión con el decremento
de la respuesta afectivo-atencional al dolor.
CONCLUSIÓN: Debido a que los fármacos y las terapias también actúan sobre
estos dos componentes del dolor lanzamos la hipótesis que el SPECT podría
ser una herramienta válida y fácil para guiar un tratamiento individualizado y
desarrollar un seguimiento del dolor.
81
PÒSTERS - Dissabte Sessió 2
INTRODUCCIÓN: La extubación de los pacientes sometidos a cirugía de lesiones infratentoriales conlleva un alto riesgo, tanto por el tipo de fijación cervical que llevan algunos de éstos pacientes (halo craneotorácico) como por
la posibilidad de exacerbación de lesiones de pares bajos y de depresión respiratoria en el postoperatorio. La traqueostomía preoperatoria permite en
estos pacientes un buen control de la vía aérea, un destete seguro y una exploración neurológica precoz. La traqueostomia percutánea (TPC) es una técnica simple y con menos incidencia de estenosis traqueales que la traqueostomía quirúrgica convencional, pero no permite el cambio de cánula hasta los
5-7 días.
P11. TROMBOSI VENOSA CEREBRAL EN EL POSTOPERATORI D'UNA CESÀREA EN
PACIENT AMB HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
C. Samaniego; M. Robert; M. Metje; A. Villalonga
Hospital Josep Trueta
INTRODUCCIÓ: Presentem un cas d’una pacient amb hemoglobinúria paroxística nocturna(HPN)intervinguda de cesàrea urgent per preeclàmpsia sota
anestèsia neuroaxial i reintervinguda per hematoma infectat sota anestèsia
general 15 dies més tard, que va presentar una trombosi venosa cerebral en
el segon postoperatori.
Repassem les possibles complicacions dels pacients amb HPN al ser sotmesos a factors estressants com són l’embaràs o una intervenció quirúrgica, així
com la seva prevenció i terapèutica.
CAS CLÍNIC: La pacient és una dona de 36 anys amb antecedents de HPN des
de fa 3 anys amb pancitopènia moderada i un avortament de segon trimestre fa 1 any que està en tractament crònic amb prednisona 10mg/d, àcid fòlic
10mg/d, losferron 1c/d i fragmin 5000UI/d.
La malalta va ser sotmesa a una cesàrea urgent per preeclàmpsia a les 33
setmanes de gestació sota anestèsia neuroaxial amb una reintervenció per
hematoma infectat de la ferida quirúrgica als 15 dies sota anestèsia general
amb intubació orotraqueal i ventilació mecànica. En el postoperatori immediat de la reintervenció va presentar dues incidències: un augment analític de
les transaminases amb ecografia abdominal normal que va descartar trombosi de grans vasos intraabdominals i un episodi de cefalea molt intensa autolimitada. Als 2 mesos acudeix a urgències per alteració de la visió des de
la cesàrea amb papil.ledema sense focalitat neurològica a l’exploració física
i es diagnostica de trombosi venosa cerebral per RMN. S’inicia tractament anticoagulant amb heparina sòdica i dicumarínics amb milloria progresiva de
l’alteració visual. La pacient és donada d’alta a domicili amb tractament anticoagulant via oral per ser controlada ambulatòriament pel Servei de neurologia i d'hematologia.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
COMENTARI: - L’hemoglobinúria paroxística nocturna és una panmielopatia
monoclonal adquirida amb una incidència de 1-10/1000000 que consisteix
en un dèficit parcial o complet de determinades proteïnes de membrana de
les cèl.lules sanguínies que les fa més sensibles a la lisi cel.lular a través
del complement. Clínicament es caracteritza principalment per hemòlisi, fe-
nòmens trombòtics i aplàsia medul.lar. L’hemòlisi és intravascular i pot ser
crònica o en forma de crisis desencadenades per diferents factors (hipercàpnia, acidosi, fàrmacs, cirurgia, etc). Els fenòmens trombòtics es presenten
en un 12-40% dels casos, essent la principal causa de morbimortalitat, i
són de predomini intraabdominal. La trombosi venosa cerebral és una manifestació clínica poc freqüent i es presenta en forma de signes d’hipertensió
intracranial. L’HPN té com a tractament curatiu el transplant de medul.la
òssia, però la majoria dels malalts porten tractament pal.liatiu. - L’embaràs
en pacients amb HPN incrementa el risc d’hemòlisi, però la màxima preocupació és la trombosi venosa que té una incidència del 12,1% i és la causant de més del 80% de la mortalitat d'aquestes gestants. Per tant, es recomana continuar amb la medicació habitual de la seva malaltia de base
amb especial interés sobre la tromboprofilaxi. - L’acte quirúrgic barreja una
serie de factors que actuen com a desencadenants de crisis hemolítiques i
trombosis venoses en malalts amb HPN. Pel que fa a la tècnica anestèsica,
no n’hi ha cap de primera elecció. L’anestèsia neuroaxial està contraindicada
en plaquetopènies severes o plaquetopènies amb tractament concomitant
amb heparina de baix pes mol.lecul.lar (HBPM), i és la tècnica més utilitzada
en parteres. L’anestèsia general pot disminuïr o augmentar la hemòlisi en
aquest pacients i no té contraindicacions absolutes; es creu que els gasos
hal.logenats podrien inhibir l'hemòlisi. Durant la intervenció hem de tenir
com a objectius la normovolèmia, la normotèrmia i una bona analgèsia, i
hem d’evitar al màxim l’acidosi, l’estrés, les sol.lucions hipotòniques, les
venoclisis i determinats fàrmacs com el tiopental i el N2O. - Així doncs, en
pacients embaraçades amb HPN amb dinàmica de part hem de controlar
molt bé l’analgèsia amb anestesia neuroaxial o amb perfusió de mòrfics endovenosos en cas que la primera estigui contraindicada i si s’ha d’entrar a
quirofan hem de controlar tots els factors desencadenants d’hemòlisi detallats anteriorment, així com transfondre els hemoderivats necessaris. De
manera preventiva, en aquestes pacients embaraçades que estiguin en tractament profilàctic amb HBPM s’intentarà canviar la HBPM per la heparina no
fraccionada sobre les 35-36 setmanes a fi de poder realitzar l’anestèsia
neuroaxial amb més seguretat.
P12. ANESTESIA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE STEINERT DESCONOCIDA
G. Molins; A. Crespo
Institut Universitari Dexeus
La Enfermedad de Steinert, también denominada Distrofia Miotónica tipo 1,
es la distrofia (reducción de la masa muscular) más frecuente en el adulto,
con una incidencia de 1 caso por 8000 habitantes. Se transmite de forma
autosómica dominante. El locus genético se localiza en el gen 19q13.3, y
consiste en la expansión de tripletes CTG. Cursa con miotonía (retraso en la
contracción del músculo), atrofia muscular carácterística y cambios distróficos en tejidos no musculares, como cristalino, testículos, glándulas endocrinas, piel y encéfalo. Se trata de de una entidad con un amplio espectro clínico desde las formas congénitas muy graves hasta las formas
paucisintomáticas que pasan desapercibidas hasta la cuarta o quinta decádas por la aparición temprana de cataratas. Presento el caso de un paciente
adulto que fue sometido a una cirugía electiva de reconstrucción machilo-facial. En el examen preoperatorio destacaron una facies apática, disartria, voz
82
nasal, bloqueo auriculoventricular de primer grado y la valoración de una vía
aérea difícil con Mallampati 3 e historia de roncador. La inducción se realizó
con Propofol, Fentanilo y relajante muscular no despolarizante. La intubación
no fue difícil. El mantenimiento fue con anestesia balanceada. La cirugía
transcurrió sin incidencias. Para la extubación en quirófano se utilizaron anticolinesterásicos, y ésta fue tórpida y prolongada. Se trasladó al paciente a
Reanimación. En el transcurso del postoperatorio inmediato el paciente requirió volver a ser intubado por hipoventilación, y se trasladó a UCI. El destete fue lento y requirió traqueostomía. Se añadió disfagia y se colocó gastrostomía de alimentación. Para sus cuidados del paciente crónico se trasladó
a un hospital de tercer nivel; donde tras realizarse una historia clínica detallada se le diagnosticó de Enfermedad de Steinert. Se revisa el manejo perioperatorio de este tipo de pacientes.
P13. ÉS ENCARA ACCEPTABLE LA POSICIÓ EN SEDESTACIÓ PER LA CIRURGIA DE
FOSSA POSTERIOR? A PROPÒSIT D’UN CAS D’EMBOLISME AERI
S. de Paz; M. González; A. Jiménez; M. Costa; E. Méndez; M. González
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
CAS CLÍNIC: Home de 66 anys amb neoplàsia vesical estadi IV que es diagnostica de lesió cerebel·losa. Es realitza craniectomia suboccipital i exèresi
tumoral sota anestèsia general total endovenosa presentant a les 4 hores
embolisme aeri; es detecta per alteració de la capnografia i es confirma per
aspiració d’aire a través de la via venosa central, i posteriorment per gasometria. Ingressa a Reanimació sota intubació requerint Fi02 altes; a les 24
hores presenta edema agut de pulmó amb bona resposta al tractament deplectiu i corticoteràpia i és donat d’alta al 12è dia.
DISCUSSIÓ: La mesura ideal per prevenir l’embolisme aeri és la posició de decúbit prono en la que la distància entre el camp quirúrgic i l’aurícula dreta és
mínima. En el cas de que sigui imprescindible la posició de sedestació cal
prendre mesures durant tot el procés peroperatori: Preoperatori: ecocardiografia amb contrast per descartar un foràmen oval permeable per evitar un
possible embolisme paradoxal. Intraoperatori: normovolèmia, col·locació
d’una via venosa central, monitorització bàsica amb capnografia, ecoDop-
pler precordial (que encara que no és el mètode més sensible, sí que és el
que tenim més a l’abast en el nostre medi) versus ecocardiografia transesofàgica. Postoperatori: vigilància intensiva del malalt per tractar una possible
lesió pulmonar aguda per afectació de la membrana alveolo-capil.lar.
CONCLUSIONS: La detecció i tractament precoç de l’embolisme aeri evitarà
la progressió de les seves complicacions. L’única forma de prevenir l’embòlia
aèria seria considerar la posició de decúbit prono sempre que la cirurgia ho
permeti.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Fábregas N., Valero R., Carrero E., Salvador L. Uso del doppler precordial en el paciente sometido a cirugía craneal en posición de sedestación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Feb; 49(2):116-7.
2. Rath GP., Bithal PK., Chaturvedi A., Dash HH. Complications related to positioning in
posterior fossa craniectomy. J Clin Neurosci. 2007 Jun; 14(6):520-5.
P14. INDEX D’ESTAT CEREBRAL I PROFUNDITAT DEL SON
A. Pujol; P. Baxarías (1); J. M. Barbanoj (2); S. Giménez (3); S. Clos (4), S. Romero (5)
OBJECTIU: El Índex d’estat cerebral (CSI) s’utilitza com a mesura de la profunditat hipnòtica de la anestesia (desconnexió farmacològica del S.N.C. de
l’exterior). Es planteja avaluar la seva utilització com a mesura de la profunditat de la desconnexió fisiològica del S.N.C. de l’exterior: el son.
MATERIAL I MÈTODES: Estudi prospectiu aprovat pels Comitès ètics
d’investigació clínica de la Fundació Puigvert i del Hospital de St.Pau. Després d’una nit d’adaptació, 20 voluntaris homes joves sans van dormir al laboratori, duent-se a terme durant tota la nit el registre de:1) senyals polisomnogràfics estàndard i 2) senyals EEG a partir de 3 elèctrodes : front-mitg,
pols esquerra i mastoides esquerra. Els senyals polisomnogràfics es van analitzar manualment seguint els criteris de Rechtschaffen and Kales, classificant
cada època de 30 segons en un estadi de son específic. Es va obtenir un
valor de CSI cada 5 segons, mitjançant el sistema Cerebral State Monitor®
(Danmeter).
RESULTATS: Els valors mitjans de CSI en els diferents estadis de son es varen
diferenciar de manera estadísticament significativa (ANOVA, p< 0.001): despert 63,6 ± 24,30, estadi I 59,6 ± 23,70, estadi II 57,4 ± 23,73, estadi III+IV
64,2 ± 24,78, estadi REM 55,1 ± 21,3; no es va poder diferenciar entre despert i estadi III+IV, peró sí varen existir diferències entre els estadis I, II, REM
entre ells i entre despert i estadi III+IV (Scheffé).
CONCLUSIONS:El CSI no és una bona eina per mesurar la son fisiològica.
83
PÒSTERS - Dissabte Sessió 2
Fundació Puigvert, Fundació Puigvert (1), Centre d’Investigació de Medicaments, IR-HSCSP; Departament de Farmacologia i Terapèutica, UAB (2), Centre
d’Investigació de Medicaments, IR-HSCSP; Departament de Farmacologia i Terapèutica, UAB (3), Centre d’Investigació de Medicaments, IR-HSCSP; Departament
de Farmacologia i Terapèutica, UAB (4), Centre d’Investigació de Medicaments, IR-HSCSP; Departament de Farmacologia i Terapèutica, UAB.Centre de Recerca
en Enginyeria Biomèdica, Departament ESAII, UPC (5)
P15. MALFORMACIÓN ARTERIO VENOSA CEREBRAL EN UNA PACIENTE CON
MIASTENIA GRAVIS: MANEJO ANESTÉSICO EN NEURORRADIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA
N. Sanchis (1); C. Cubells; Y. Jiménez; J. Canet
Hospital de Mataró (1), Hospital Germans Trias i Pujol
INTRODUCCIÓN: El uso de relajantes musculares es controvertido en pacientes afectos de miastenia gravis dado que aquellos que reciben tratamiento
farmacológico con anticolinesterásicos presentan una respuesta variable a
los relajantes musculares despolarizantes,con duración imprecisa de la acción
del fármaco, generalmente alargada. Los agentes inhalatorios prolongan asimismo el bloqueo neuromuscular derivado de los relajantes musculares.
Cuando la cirugía lo permite, el uso de técnicas locorregionales sería la primera
elección, pero en el caso de la neurorradiología intervencionista, es necesario de anestesia general con medición precisa y ajustada tanto anestésica
como analgésica.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 33 años afecta de miastenia gravis, programada para neurorradiología intervencionista de malformación arteriovenosa
cerebral.Como agentes inductores se utilizó propofol y fentanilo y se usaron
dosis fraccionadas de vecuronio como relajante muscular. El mantenimiento
84
anestésico se realizó con remifentanilo y con sevoflorane con MAC entre 0.30.4. Como complicaciones durante la intervención se produjo vasoespasmo
que requirió de nimodipino intraarterial. La educción de la paciente se realizó
sin complicaciones y el postoperatorio inmediato fue satisfactorio sin depresión respiratoria.
DISCUSIÓN: Los pacientes miasténicos muestran una sensibilidad mayor a los
relajantes musculares no despolarizantes, por lo que es recomendable usarlos a dosis menores y con monitorización de la relajación neuromuscular.
Cuando es importante la ausencia de movimiento por el tipo de cirugía, los relajantes musculares ofrecen ventajas pero que en este tipo de pacientes no
quedan exentas de controversia ni de efectos imprecisos por lo que se deben
usar con cautela.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 3
P16. ELECTROCARDIOGRAMA PREOPERATORI. A TOTS?
M. Prat; M. Morales; M. Pérez; O. Gómez; J. Bernal
Hospital Mútua de Terrassa
La gran majoria de “guidelines” sobre els preoperatoris concideixen que el
electrocardiograma no hauria de ser una porva de rutina i que el seu ús
hauria de ser limitat als pacients amb factors de risc. Presentem un cas
d´una dona de 17 anys, sense antecedents personals d´interés, que ingressa per apencicitis aguda. En el preoperatori, s´evidencia un electrocardiograma amb bloqueig de branca esquerre i elevació del segment ST a
totes les derivacions precordials, sense sintomatologia. Donada l´urgència
de la cirugia es procedeix a l´intervenció, sota anestesia general, sense
presentar cap complicació perioperatòria. En el posoperatori immediat, es
proposa estudi cardiològic per descartar patologia subjacent. Actualment,
continuem fent electrocardiogrames preoperatoris a tots els pacients malgrat que les guies aconsellen realitzar-ho als majors de 40 anys o aquells
que presenten factors de risc cardiovasculars. Hem fet una revisió
d´aquestes guies i dels motius que ens fan seguir realitzant aquesta prova
a tots els pacients.
BIBLIOGRAFÍA:
1. García-Miguel FJ et al.Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 5-12.
2. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anestesiology 2002; 96:485-96.
P17. NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON
DOLOR CRÓNICO INTRATABLE
R. Berge; R. Navarro; A. Hervías; J. Molina; L. A. Moreno
Politraumatizado grave por accidente de motocicleta. Traumatismo facial y
TCE con dolor a la movilización de crestas ilíacas. Pruebas complementarias
a destacar: diástasis importante de la sínfisis pubiana y de la unión sacroiliaca derecha, ruptura de la pared anterior de la vejiga de la orina, a nivel
bajo, lesiones de las cuales se interviene quirúrgicamente. Paciente acude a
la clínica del dolor remito por el servicio de traumatología el 7º mes después
por presentar dolor crónico intratable pélvico (ambos testículos, uretra, genitales y pene) con dolor de características neuropáticas: alodinia, dolor punzante disfunción eréctil. Pruebas complementarias: el electromiograma alteración de la respuesta a estímulos eléctricos en la zona afectada y RMN
muestra: diástasis de la sínfisis púbica de 13 mm. El paciente presentaba
varios criterios de inclusión para neuroestimulación: dolor intratable a fármacos habituales (anticonvulsivantes, opiáceos, baclofeno, perfusiones endovenosa con anestésicos locales), fue sometido a una evaluación psicoló-
gica y no presentaba contraindicación para la técnica. Se realizó test de simulación medular precisando la colocación de 2 electrodos retrógrados de
4 polos y un electrodo en dirección craneal 8 polos. Tras presentar cobertura
del 99% sé dio una mejoría del 100% de la alodinia y una mejoría superior
a un 50% del dolor, por lo que le fue implantado un sistema definitivo. No obstante la mejoría superior al 50% del dolor el paciente continúo presentando
trastornos de la marcha. La neuroestimulación es una técnica que lleva aplicándose muchos años. aunque se utiliza relativament poco. Se estima que
menos del 5% de los pacientes españoles con dolor crónico que precisarían
este tratamiento lo ha recibido en la última década. Los impulsos eléctricos
bloquean las señales del dolor e impiden que lleguen al cerebro, aliviando de
esta forma el dolor. Es importante difundir las indicaciones de esta terapia y
favorecer su utilización cuando esta sea necesaria.
85
PÒSTERS - Dissabte Sessió 3
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
P18. BLOQUEO DEL GANGLIO IMPAR EN EL TRATAMIENTO DE LA VULVODINIA
D.Tresandí, J. Pérez, A.Claramunt, L.Gómez
Unidad del Dolor Crónico;Servicio de Anestesiología y Reanimación; Hospital Clinic; Universitat de Barcelona
La vulvodínia es un tipo de dolor neuropático que afecta el área genital externa femenina, su prevalencia es del 15% y su etiología frecuentemente
desconocida por lo que su tratamiento se limita al control sintomático. Presentamos un caso de una paciente con vulvodínia resistente a fármacos antineuropáticos y que presentó buena respuesta al bloqueo simpático del
ganglio impar (Walther).
CASO: Paciente de 33 años con antecedentes asma alérgico, hipertiroidismo, alergia al ácido clavulánico y chocolate. Tras antibioticoterapia por
infección respiratoria inició cuadro de escozor, prurito y ardor vulvar. Fue
diagnosticada de candidiasis recibiendo antifúngicos y otros tratamientos
tópicos que le provocaron reacción alérgica con agravamiento de las molestias. Tras suspender el tratamiento tópico, se realizaron pruebas de alergia que resultaron positivas para el katón (antibacteriano de uso en cosméticos). A pesar de resolverse las lesiones vulvares, persistió el dolor y
sensación urente/quemante severamente limitantes. Recibió diferentes fármacos analgésicos (amitriplina, pregabalina, duloxetina, AINE, tramadol)
sin éxito. Tras once meses de tratamiento médico acude a nuestro centro
donde se propone bloqueo simpático. Bajo control radioscópico se realizó
bloqueo del ganglio impar de Walter con corticoides y ropivacaína obteniéndose más del 50% de analgesia durante 3 meses. La vulvodínia es una
entidad nosológica cuya etiología es difícil de determinar, caracterizada por
síntomas similares a los de otros síndromes neuropáticos. Ello explica la
eficacia de los antidepresivos y antiepilépticos. Se cree que este cuadro
tiene una componente de activación anómala vegetativa simpática por lo
que está indicado el bloqueo de la cadena simpática de ese nivel. Las posibilidades terapéuticas intervencionistas son: bloqueo del ganglio impar de
Walther, bloqueo del nervio pudendo y neuroestimulación sacra. El bloqueo
de ganglio de Walter se emplea con éxito en otros tipos de dolor pélvico crónico, ante la resistencia al tratamiento farmacológico, en nuestro caso
hemos optado por realizar dicha técnica obteniendo un resultado muy positivo.
BIBLIOGRAFÍA:
– Vulvodynia: Case Report and Review of Literature. Gynecol Obstet Invest
2008;65:155-161 (DOI: 10.1159/000110896).
– CID, J. Dolor Pélvico crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor, ene. 2006, vol.13, no.1, p.29-39.
ISSN 1134-8046.
– Transsacrococcygeal Approach to Ganglion Impar Block for Management Of Chronic Perineal Pain: A Prospective Observational Study. Gokul R. Toshniwal, MD1, G.P.
Dureja, MD2, and S.M. Prashanth, MD3 Pain Physician 2007; 10:661-666.
P19. ESPECTROSCÒPIA PROPERA A L’INFRAROIG EN LA VALORACIÓ DE LA
PERFUSIÓ TISSULAR DE LES EXTREMITATS INFERIORS EN CIRURGIA
VASCULAR
E. Pujol; A. Ojeda; P. Matute; G. Fita
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital Clínic de Barcelona
INTRODUCCIÓ: La mesura de la saturació regional d’oxigen mitjançant
l’espectroscòpia propera a l’infraroig (NIRS) és un mètode de monitoratge no
invasiu usat per valorar l’oxigenació dels teixits en múltiples circumstàncies.
Objectius: Ens hem plantejat si aquesta tecnologia, dissenyada originalment per
monitoritzar l’oxigen cerebral, pot ser útil per detectar canvis en la perfusió de
les extremitats inferiors en cirurgia de l’aorta i cirurgia vascular perifèrica.
saturació d’oxigen en EEII per valorar-ne la tendència durant el pinçament/despinçament arterial.
MATERIAL I MÈTODES: Presentem 4 casos de pacients (homes, 59.5 ± 4.5 a,
ASA III) sotmesos a cirurgia d’aorta abdominal i un cas d’un pacient (home,
48 a, ASA III) sotmès a derivació fèmoro-poplítia, en què s’ha monitoritzat la
CONCLUSIÓ: Tot i el nombre limitat de casos valorats, els resultats obtinguts
fan pensar que el NIRS és una tecnologia a tenir en compte per al monitoratge de la perfusió tissular en cirurgia vascular.
86
RESULTATS: En tots els pacients s’observa una disminució de la saturació regional d’O2 (29-46% respecte el valor basal) durant el pinçament arterial, recuperant-se en despinçar.
P20. PAPEL DE LA SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO CEREBRAL Y DEL ÍNDICE
BIESPECTRAL EN LA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES
INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDIACA
A. Ojeda; V. Parra; M. Sadurní; M. Doate; C. Roux; T. Boget
Hospital Clinic de Barcelona, Hospital del Mar (1)
OBJETIVO: Evaluar la relación de la saturación regional de oxígeno cerebral
(SrO2C) y del índice biespectral (BIS) con la aparición de disfunción neurológica severa (DN severa) o disfunción neuro-psicológica (DNP) después de la
cirugía cardiaca.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo y observacional realizado en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca (CC) valvular o coronaria. La valoración neuro-psicológica fue realizada por neuropsicólogos del Hospital una semana antes de la CC y a los cuatro meses de la CC.
Se consideró DN severa la aparición de un accidente vascular cerebral con alteración motora, convulsión, coma o muerte de origen neurológico; se consideró DNP la alteración de dos o más parámetros en las pruebas neuropsicológicas postoperatorias respecto a las pruebas preoperatorias.
La SrO2C y BIS fueron monitorizados de forma continua durante la cirugía. La
técnica anestésica y quirúrgica fue estándar en todos los pacientes. Para el
análisis estadístico se utilizó la regresión logística.
RESULTADOS: Se incluyeron 45 pacientes (edad=62,9±10,2 años, EUROSCORE=5,42). El 17% (8/45) mostraron disfunción del sistema nervioso central (DSNC): dos pacientes sufrieron DN severa y seis DNP. Los valores de BIS
fueron significativamente más bajos en los pacientes con DSNC (p=0,027). La
correlación entre los valores de la SrO2C y la aparición de DSNC no fue significativa (p=0,09); sin embargo, los valores de SrO2C eran más bajos y durante más tiempo en los ocho pacientes con DSNC (área bajo la curva de la
SrO2C).
CONCLUSIONES: Nuestro estudio, sugiere que los valores intraoperatorios de
BIS se relacionan con la aparición de alteraciones neurológicas. Sin embargo,
la SrO2C, quizás por el tamaño de la muestra que es una de las limitaciones
de este estudio, no se correlacionó significativamente con a la aparición de
disfunción del sistema nervioso central.
BIBLIOGRAFÍA:
– Murkin J. Anesth Analg 2007: 104:51-58. Casatti A. Anaesth Analg 2005;
101:740-747.
P21. ANALGESIA POSTOPERATORIA EN CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR.
RELACION CON EL NUMERO DE DIAS DE HOSPITALIZACION Y
COMPLICACIONES ASOCIADAS
A. Stefano; P. Prieto; J. Ros; M. Duart; C. Alcalde; J. Cuenca
INTRODUCCIÓN: La analgesia postoperatoria post-toracotómica debe permitir una correcta y precoz fisioterapia respiratoria. Se considera de elección la
analgesia peridural torácica con anestésicos locales y mórficos respecto a la
analgesia intravenosa con mórficos [1,2]
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 64 pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar en el Hospital S. Joan de Reus desde enero 2005
hasta julio 2008 (48 lobectomías, 6 neumectomías y 10 segmentectomías). Se
agruparon según la pauta analgésica post-operatoria: n=35 epidural lumbar
con morfina en bolos cada 24 horas (ELM), n=15 epidural torácica con anestésicos locales y fentanilo en administración continua (ETALF), n=12 analgesia intravensa continua con AINES y mórficos (AIV), n=.2 epidural torácica con
metadona en bolos cada 8 horas (ETM). Se excluyeron del análisis un total de
5 pacientes. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, ASA, escala verbal
numérica de dolor a las 24 horas del post-operatorio, días de hospitalización
a partir de la intervención quirúrgica y presencia o ausencia de complicaciones postoperatorias. Los datos se analizaron con el programa estadístico GStat 2.0. Se realizaron pruebas de contraste no paramétricas de Kruskal-Wallis, chi cuadrado y Fisher.
RESULTADOS: Se analizaron un total de 59 pacientes. Todos los grupos eran
comparables en cuanto a edad, ASA, sexo y tipo de cirugía. No encontramos
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a días de hospitalización, incidencia de complicaciones postoperatorias ni nivel de dolor postoperatorio.
DISCUSIÓN: Se ha demostrado que la analgesia epidural post-toracotomía es
superior a la analgesia intravenosa con mórficos, pero no hemos encontrado
en la literatura ningún estudio que compare en la cirugía torácica la eficacia
del régimen de analgesia epidural torácica con anestésicos locales respecto
a la analgesia epidural lumbar con morfina en términos de días de hospitalización e incidencia de complicaciones [3]
BIBLIOGRAFÍA:
1. Della Rocca G. et al. Post-thoracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine
continuous infusion. Minerva Anestesiol. 2002 Sep;68(9):681-93.
2. Scott AM, Starlin JR, Ruscher AE, De Lessio ST, Harms BA.Thoracic versus lumbar
epidural anesthesia's effect on pain control and ileus resolution after restorative
proctocolectomy. Surgery 1996 Oct;120(4):688-95
3. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007 Mar;104(3):689-702.
87
PÒSTERS - Dissabte Sessió 3
Hospital Universitari Sant Joan Reus
P22. ANALGESIA PARA LITOTRICIA POR ONDAS DE CHOQUE
A. Mª Álvarez; A. Pujol; S. Castellarnau; P. Baxarias
Fundación Puigvert
INTRODUCCIÓN: Se nos solicita por parte del servicio de Radiología la aplicación de técnicas de analgesia, para la realización de litotricia extracorpórea por ondas de choque.El objetivo de este estudio, es evaluar la técnica analgésica utilizada.
MATERIAL Y MÉTODOS: Desde abril a agosto del 2008, se recogen 47 pacientes, de los que se excluyen 8 debido a adaptación de la técnica. Se utilizó el litotriptor SIEMENS LITHOSKOP ( 1 disparo/ seg). Técnica analgésica: premedicación con Midazolam endovenoso e inicio de perfusión de
Remifentanilo (0.08-0,1µgr/ Kg/min) 10 minutos antes del inicio del procedimiento, acompañado de refuerzos con bolus de Remifentanilo en momentos puntuales. Se administraron como analgésicos coadyuvantes: Dexketoprofeno y N- Butil- Bromuro Hioscina. Monitorización: TA, FC, FR, Sat
O2,CO2, EVA. Al finalizar el procedimiento, se realizó la recuperación en la
zona de despertar previo al alta. Los datos se analizaron con el programa
informático SPSS 12.0.
RESULTADOS: Datos demográficos: H: 53%, M: 47%, Edad: 54.4 años,
Peso:68.8 Kg ASA ( I:19, II: 19, III: 9). Ambulatorios: 36, Ingresados: 11.
Tiempo medio procedimiento: 82 minutos. Tiempo medio al alta: 97 minutos. Nº disparos: 3500-4000, Intensidad: 3.5-4 Hz. Remifentanilo dosis
media, perfusión: 0.08 µg/ kg / min. El 36% de pacientes necesitaron bolus.
Complicaciones: extrasistoles ventriculares: 10.6 %,bradicardias:1%, taquicardias:6,4%, nauseas: 12.8% y vómitos: 10.7%.
CONCLUSIONES:
El uso de remifentanilo en perfusión a estas dosis, proporciona una buena
analgesia para realizar el procedimiento con seguridad y confort para el
paciente y además permite un altísimo índice de éxitos del procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA:
– Fentanilo vs Remifentanilo para litotricia extracorpórea. Caballero J,García P et
col.Com. IV Congreso Sociedad del Dolor (Málaga 1999).
P23. IMPORTANCIA DE LA MONITORITZACIÓ DE LA FUNCIÓ NEUROMUSCULAR EN
EL MANEIG INTRAOPERATORI DE LA DISTRÒFIA MUSCULAR DE BECKER
A. Pedregosa; J. Genís; S. Suárez; V. Murga; J. Mª Bausili
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital d'Igualada
INTRODUCCIÓ: La distròfia muscular de Becker és una miopatia hereditària
lligada al cromosoma X en el gen que codifica la distrofina que s’associa a
debilitat muscular i afectació cardiorespiratòria entre altres. El diagnòstic es
fa per biòpsia muscular i estudi genètic.
CAS CLÍNIC: Home de 19 anys diagnosticat de distròfia muscular de Becker
als 4 anys amb miocardiopatia dilatada associada, hipertensió arterial, còlics
nefrítics i una tenotomia aquil·lea sota anestèsia general sense incidències
com a antecedents, que és sotmès a colecistectomia laparoscòpica electiva
després d’un episodi de pancreatitis aguda d’origen biliar tractat mèdicament. Estudi preoperatori que mostra miocardiopatia dilatada lleugera amb
FE 34% asimptomàtic clínicament, alteració ventilatòria de tipus restrictiu
amb gasometria arterial normal i creatinfosfoquinasa de 700. Profilaxi antiemètica i de la broncoaspiració. Monitorització amb ECG, PANI, capnografia,
pulsioximetria, BIS i funció neuromuscular. Inducció i manteniment amb TIVATCI amb propofol i remifentanil, sense utilització de relaxants musculars,
mascareta laríngia Proseal® nº4, O2/aire 50% i ventilació controlada per
pressió amb circuit obert. Rel.lació T4-T1 preinserció de la mascareta laríngia del 73% amb manteniment de les 4 respostes del TOF. Infiltració dels
88
punts d’inserció dels tròcars amb anestèsic local a més d’analgèsia endovenosa pre-educció. Temps quirúrgic de 50 minuts. Desinserció de la mascareta laríngia al quiròfan i trasllat a la unitat de recuperació postanestèsica
conscient, orientat i respiratòria i hemodinàmicament estable. Postoperatori
sense incidències.
COMENTARI: És necessari un estudi preoperatori acurat d’aquests malalts
per tal d’establir un pla anestèsic que permeti prevenir l’aparició de possibles complicacions peroperatòries. S’han d’evitar fàrmacs relacionats amb un
major risc d’episodis de “hipertèrmia maligna-like”: halogenats, succinilcolina, haloperidol. L’ús de la monitorització neuromuscular (TOF) va permetre
no utilitzar relaxants musculars ni en la inducció ni en el manteniment anestèsic ja que mostrà un estat de “relaxació muscular sense relaxant muscular” secundari a la malaltia i facilitat per l’ús de propofol. La mascareta Proseal® és molt útil en aquests casos: major superfície de segellament i
possibilitat d’introduir una sonda gàstrica per aspiració de líquids i evitar la
hiperinsuflació gàstrica tot i que és tan efectiva com el tub endotraqueal per
ventilació amb pressió positiva sense distensió gàstrica significativa.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 4
P24. AGENTES ANÉSTESICOS E IMAOS. A PROPÓSITO DE UN CASO
A. Pérez; I. Fábregas; N. Sanchís; A. Romero; G. Ollé; L. Opisso
Hospital de Mataró
INTRODUCCIÓN: Los pacientes bajo tratamiento con IMAOs (inhibidores de
la monoaminooxidasa) que se someten a un acto anestésico tienen un
riesgo mayor de experimentar interacciones farmacológicas graves: crisis
hipertensivas graves asociadas a simpaticomiméticos indirectos (efedrina),
síndrome serotoninérgico por opiáceos ( petidina, dextrometorfano, pentazocina o tramadol). Presentamos el caso de un paciente tratado con IMAOS
que fue sometido a TIVA (anestesia total endovenosa) para realizarle una terapia electroconvulsiva.
grama de 2 electrodos. La inducción anestésica se realizó con atropina
0,7mg, propofol 100mg y succinilcolina 75 mg. Ventilación con mascarilla
facial con FiO 100%. Tras protección bucal se empleo un estímulo eléctrico (energía dinámica 55%, impedancia 560 Ohm, corriente 0.92 Amp )
que provocó una convulsión cuya duración fue de 12seg. La presión arterial, la frecuencia cardiaca y la oximetría de pulso previo al TEC fue de
135/80, 88x` y de 96% respectivamente. A los 5 minutos posteriores al TEC
fue de 159/90, 95x`y de 100% respectivamente.
CASO CLÍNICO: Varón 54 años sin alergias conocidas diagnosticado de trastorno depresivo mayor con sintomatología endógena e ideación autolítica,
que precisaba tratamiento electroconvulsivo. Tratado diariamente con diacepam 10mg, carbonato de litio 150 mg, fenelcina 300mg. Ingresó la mañana previa a la terapia en ayunas y sin poder suspender la medicación
psiquiátrica habitual. Monitorizamos la presión arterial no invasiva cada
5 min, oximetría de pulso, electrocardiograma continuo y electroencefalo-
CONCLUSIONES:La TIVA se demostró eficaz para mantener al paciente hemodinámicamente estable durante el procedimiento. Nos planteamos la
necesidad de realizar estudios prospectivos multicéntricos con mayor número de casos, que evalúen la seguridad de la suspensión de IMAOs las dos
semanas previas a cualquier acto anestésico, al menos para terapia electroconvulsiva.
P25. COMPORTAMENT DE LA TENSIÓ ARTERIAL DURANT LA INDUCCIÓ
ANESTÈSICA AMB PROPOFOL VERSUS ETOMIDAT: ESTUDI PRELIMINAR
M. Homs; E.López; L.Santos; M.Soler; C.Bertran; E.Moret
INTRODUCCIÓ: Durant la inducció anestèsica sovint es presenten alteracions
hemodinàmiques que poden tenir conseqüències rellevants en el malalt.
Molts d'aquestos canvis depenen directament dels fàrmacs escollits.
Objectiu: Avaluar durant la inducció anestèsica la caiguda de la tensió arterial (TA) i el temps de recuperació d’aquesta (TR) comparant Propofol amb
Etomidat com agents hipnòtics.
RESULTATS: 20 pacients entre 65 i 75 anys, ASA II-III han estat inclosos en
aquest estudi preliminar. El propofol presenta una davallada de la TA 26 % superior a la d’Etomidat amb un interval de confiança (IC) 95%: 16,18 – 36,66
(p< 0,001) i el temps de recuperació de la TA és de 9 minuts més en el grup
del Propofol amb un IC 95%: 0,91 – 17,34 ( p= 0,03). No s’han observat
complicacions secundàries a la hipotensió arterial.
MATERIAL I MÈTODES: Es dissenya un estudi prospectiu observacional aleatoritzat amb malalts adults, ASA II-III, programats per una cirurgia general
sota anestèsia general amb intubació orotraqueal (IOT). Els criteris d’exclusió
són: pacients amb anestèsia combinada, pacients amb patologia cardíaca
i/o vascular, ASA > IV. Quinze minuts previs a la inducció s’administra la premedicació e.v. amb 0,3mg/kg Midazolam i 1ug/kg fentanil amb 0,5 mg/kg
Atracuri com a relaxant muscular. Com agent hipnótic s'administra al primer
grup (G1) 1,5mg/kg de Propofol e.v., i al segon grup (G2) 0,2 mg/kg
d’Etomidat e.v.. S'han enregistrat les següents variables: TA no cruenta cada
2 minuts des de l’inici de la inducció fins a l’inici de la intervenció quirúrgica
(inclosa la IOT), edat, sexe, pes, ASA, hipertensió (HTA) prèvia, TA basal, TA mínima post-inducció, TA de recuperació, temps transcorregut fins a la recuperació de la TA. S´han exclòs del estudi aquells pacients que han presentat
una davallada igual o superior al 50% de la tensió arterial mitja (TAM) basal.
L'estudi estadístic de les dades s'ha realitzat amb el test t de Student i ANOVA
(estandarditzat en percentatge la caiguda de la tensió arterial i la diferència
en el temps de recuperació).
DISCUSSIÓ: Aquest estudi preliminar sembla mostrar una major inestabilitat
hemodinàmica en el grup del Propofol comparat amb el grup d'Etomidat;
també la recuperació de la TA és més lenta quan s'administra Propofol. Els
dos agents hipnòtics han estat ben tolerats.
BIBLIOGRAFIA:
1. Anesthetic induction agents, sympathetic nerve activity and baroreflex sensitivity:
a study in rabbits comparing thiopental, propofol and etomidate. Aono H, Hirakawa
M, Unruh GK, Kindscher JD, Goto H. Acta Med Okayama. 2001 Aug;55(4):197-203
2. Propofol causes more hypotension than etomidate in patients with severe aortic
stenosis: a double-blind, randomized study comparing propofol and etomidate.
Bendel S, Ruokonen E, Pölönen P, Uusaro A. Acta Anaesthesiol Scand. 2007
Mar;51(3):284-9.
89
PÒSTERS - Dissabte Sessió 4
Hospital Univeritari Germans Trias i Pujol
P26. PROPOFOL Y PANCREATITIS. RELACIÓN DE CAUSALIDAD
A. Pérez; L. Silva; Á. Mesas; A. Bataller; C. Ordóñez; U. Valtierra
Hospital Vall d'Hebrón
INTRODUCCIÓN: La pancreatitis aguda producida por fármacos supone
menos del 2% de los casos de esta entidad nosológica. Desde la aprobación del propofol en 1989 se han publicado varios casos relacionando su
uso con la pancreatitis aguda.
CASO: Un paciente varón de 31 años ingresa en nuestro centro para realización de implante de condorcitos en articulación de la rodilla. No presenta
antecedentes patológicos de interés y la analítica general preoperatoria no
muestra hallazgos significativos, si bien constan analíticas de dos años
antes con hipertrigliceridemia leve (213 mg/dL) así como colesterol total en
el límite alto de la normalidad a expensas de LDL-colesterol. Se realiza una
anestesia balanceada empleándose para la inducción 200 mg de Propofol,
y para el mantenimiento desflurane y oxígeno, transcurriendo la intervención sin incidencias. Tras 10 horas de evolución postoperatoria adecuada,
el paciente presenta dolor epigástrico irradiado en banda. En la analítica general destaca leucocitosis de 17.7 x 10^9/L y amilasemia: 893 mU/mL,
orientándose el cuadro hacia pancreatitis aguda. Se realizan técnicas de
imagen que descartan patología biliar y muestran un páncreas edematoso
sugestivo de pancreatitis. Se instaura tratamiento sintomático, presentando
ausencia de clínica a partir del tercer día. Como complicación destacable
presenta pseudoquiste pancreático, requiriendo nutrición parenteral durante un mes con persistencia de alteraciones analíticas. Es dado de alta
el día 54 con normalización clínica y enzimática.
COMENTARIO: El propofol es un fármaco hipnótico y sedante que se usa comúnmente para la inducción y mantenimiento anestésico, habiéndose extendido su uso en la sedación de pacientes en cuidados críticos mediante infusión contínua, a menudo durante días. El propofol se encuentra comúnmente
al 1% en una solución grasa que condiciona un aporte calórico importante. El
mecanismo de la pancreatitis inducida por propofol sigue siendo desconocido. La hipertrigliceridemia secundaria es uno de los mecanismos propuestos, aunque no parece ser el único. La Organización Mundial de la Salud considera una relación causal como definitiva siempre y cuando el evento clínico
y/o de laboratorio se presente dentro de límites temporales plausibles respecto a la administración del fármaco y no pueda ser explicado por la
enfermedad actual u otros fármacos. A partir de los casos clínicos presentes
en la literatura, la asociación entre propofol y pancreatitis se cataloga actualmente como probable. Varios autores no consideran posible poder demostrar
una relación de causalidad definitiva por motivos estadísticos. Si bien algunos
autores sugieren que el propofol debería considerarse un fármaco de relación
causal definitiva con la pancreatitis. Por nuestra parte, teniendo en cuenta que
la pancreatitis puede suponer un riesgo vital, consideramos que el anestesiólogo debe estar alerta a este potencial efecto adverso, ya sea secundario a la
inducción de la anestesia o a una infusión prolongada. Consideramos que la
pancreatitis del caso clínico que presentamos está relacionada con la administración de propofol en un grado probable, tratándose del único fármaco de
los administrados en dicho periodo que ha sido relacionado con esta patología en la literatura médica. Por último, no podemos descartar que nuestro paciente tuviese una alteración basal del metabolismo lipídico.
P27. EFICACIA DE LOS PROTOCOLOS DE ANALGESIA POSTOPERATORIO EN LA
UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
L. De Abreu; V. Tejedor; N. Montero; V. Egido; L. Parra; L. Buisan
Hospital General de Hospitalet
INTRODUCCIÓN: Una de las causas principales de ingreso en los pacientes de
cirugía mayor ambulatoria es el dolor. Para obtener un adecuado funcionamiento en dichas Unidades (UCSI) y mejorar la calidad de la analgesia postoperatoria es importante conocer si los protocolos utilizados son efectivos.
OBJETIVO: Estudiar la eficacia de los protocolos de analgesia postoperatoria
en los pacientes de cirugía ambulatoria de nuestro centro.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyen
5.248 pacientes intervenidos en nuestro centro de junio 2007 a mayo 2008
de Cirugía General, Ortopedia, Ginecología, Cirugía cardiovascular, Otorrinolaringología y Urología. Se obtienen los siguientes datos: Fecha, procedimiento quirúrgico, edad, sexo, dolor valorada por escala visual analógica
(E.V.A) y pauta analgésica: 1. Paracetamol 1 g. 2. Metamizol 2 g. 3. Metami-
90
zol 2 g, Voltaren 75 mg, Ranitidina 50 mg. 4. Voltaren 75 mg, Ranitidina
50 mg, Metamizol 2 mg, Diazepam 5 mg. Para analizar los datos se utiliza el
paquete estadístico SPSS 13.0.
RESULTADOS: 5248 pacientes en total: El EVA medio general es de
0.16±0.54. Por especialidades, cirugía general(9.2% del total) tiene un EVA
medio de 0.52, cirugía vascular (5.4%) 0.18, ginecología(2.6%) de 0.3, Oftalmología(66.3%) de 0.05, Otorrinolaringología(2.8%) de 0.29, Traumatología(12.4%) de 0.41 y Urología(1.1%) de 0.22. Teniendo en cuenta que la bibliografía consultada considera ideal un EVA inferior a 3, analizamos los datos
por medio de una prueba T de Student, siendo la p<0.00001.
CONCLUSIONES: Los protocolos de analgesia postoperatoria en UCSI han demostrado ser adecuados en el manejo del dolor postoperatorio.
P28. BLOQUEIG NEUROMUSCULAR PERLLONGAT AMB MIVACURI
A. Pedregosa; F. Vidal; S. Suárez; J. Genís; A. Alonso; J. Mª Bausili
Hospital d'Igualada
INTRODUCCIÓ: El mivacuri és un relaxant neuromuscular no despolaritzant
de curta durada que és degradat per la colinesterasa plasmàtica i que és
molt útil en cirurgia sense ingrés per la seva curta durada. Els pacients
amb dèficit de l’activitat de la colinesterasa plasmàtica poden presentar
bloqueig neuromuscular perllongat d’hores d’evolució després de
l’administració de mivacuri o succinilcolina.
CAS CLÍNIC: Dona de 36 anys sotmesa a histeroscòpia i polipectomia sota
anestesia general dins del programa de cirurgia sense ingrés. Antecedents:
oligofrènia de probable origen perinatal encefalopàtic amb trastorns distònics, alteració de la conducta i epilèpsia. Obesitat. Antecedents quirúrgics:
meniscectomia genoll sota anestesia intradural. Premedicació: 2 mg de midazolam. Inducció: atropina 0,7mg, fentanil 100ug, propofol 100mg i mivacuri 8mg. Col·locació de mascareta laríngia. Manteniment: Sevoflorane en
O2/N2O al 50%. Durada de la intervenció: 45 minuts. Educció marcada per
dificultat respiratòria que requereix suport ventilatori no invasiu amb BIPAP,
acidosi respiratòria hipercàpnica inicial seguida de progressiva milloria
però no normalització de la funció respiratòria. Es decideix intentar revertir el bloqueig neuromuscular amb 2 mg de neostigmina seguits de norma-
lització de la capacitat ventilatòria en només 5 minuts que permet retirar
la BIPAP i permet l’alta a domicili 6 hores després de retirada la VMNI. Davant la sospita de dèficit de colinesterasa plasmàtica es va cursar determinació de la seva activitat que fou 1896U/L (4000-9900U/L) i es va iniciar
també l’estudi en els seus familiars de primer grau: mare amb genotip normal però pare, pacient i germana heterozigots pel gen atípic de la colinesterasa plasmàtica.
COMENTARI: El bloqueig neuromuscular causat per dèficit de colinesterasa
plasmàtica és una complicació anestèsica poc freqüent (1/3000) però que
obliga a disposar de dispositius per permetin perllongar la ventilació mecànica en les unitats de recuperació postanestèsica. Davant la sospita del
seu dèficit és necessari identificar la mutació en el pacient i la seva família. L’estudi bioquímic (activitat de la colinesterasa plasmàtica i número de
dibucaina) és suficient per confirmar la presència d’un dèficit d’aquest
enzim d’origen genètic a la major part dels casos. Les tècniques de biologia molecular poden millorar la precisió del diagnòstic, sobretot en diferenciar entre homozigots i heterozigots compostos, però amb poca implicació clínica.
P29. ESTUDI DEL SEGUIMENT POSTOPERATORI EN UNA UNITAT DE CIRURGIA
SENSE INGRÉS
Hospital General de l’Hospitalet
INTRODUCCIÓ: En un hospital de segon nivell, la cirurgia ambulatòria suposa
el gruix de l´activitat quirúrgica, tant pel nombre de malalts com per la implicació de la majoria d´especialitats.
OBJECTIU: Revisar l´activitat quirúrgica ambulatòria per especialitats, tenint en
compte les incidències, EVA, estat i complicacions postoperatoris del malalt.
MATERIAL I MÈTODES: Estudi descriptiu retrospectiu de pacients sotmesos
a cirurgia ambulatòria en el nostre centre distribuïts en les diverses especialitats quirúrgiques durant el període d´un any (juny´07-maig´08, n=5961).
Revisió de variables en el postoperatori inmediat (incidències) i en les primeres 24 hores (EVA, estat i complicacions).
RESULTATS: Les especialitats quirúrgiques més productives de cirurgia ambulatòria foren Oftalmologia (65%), Traumatologia (12%) i Cirurgia Vascular
(5%). El 99,2% dels pacients ambulatoris foren donats d´alta a domocili sense
problemes: només en un 0,72% dels casos fou necessari suspendre la intervenció programada (principalment per descompensació d´alguna patologia
associada o per altres causes mèdiques) mentre que un 0,08% dels pacients
requeriren ingrés postoperatori. 24 hores després de la cirurgia, els pacients
presentaren un EVA mig de 0,60, qualificant el seu propi estat com a bo (66%)
o excel·lent (29%). En aquells pacients en què apareixeren complicacions, les
més freqüents foren sagnat (23%) seguida d´àlgies generalitzades (20%) o
febre (20%).
CONCLUSIÓ: Els pacients sotmesos a cirurgia ambulatòria en el nostre hospital són donats d´alta a domicili en la pràctica totalitat dels casos sense
l´aparició d´incidències. El seu estat a les 24 hores és bo o excel·lent amb un
EVA mig inferior a 1.
91
PÒSTERS - Dissabte Sessió 4
V. Egido; N. Montero; V. Tejedor; L. M. De Abreu; L. Parra; L. Buisán
P30. SOSPECHA HIPERTERMIA MALIGNA (HM). ¿ES NECESARIO EL DANTROLENO
PROFILACTICO?
E. Terrer; C. A. García; R. Arroyo; S. Sánchez; M. Sadurní; A. Montes
Hospital del Mar-Esperança
INTRODUCCIÓN: La HM es una alteración funcional de los canales de calcio
ubicados en retículo sarcoplasmático de la musculatura esquelética. Tiene un
componente genético autosómico dominante con penetrancia y expresividad
variable. Las manifestaciones clínica son: hipertermia, rigidez muscular, taquicardia, acidosis metabólica y respiratoria, rabdomiolisis e hiperpotasemia. La incidencia estimada es de 1 cada 250000 anestesias con una mortalidad del 85 % sin tratamiento y del 5% si se trata con dantroleno.
CASO CLÍNICO: Paciente de 13 años con antecedentes de anorexia neonatal y escroto bífido, por lo que fue intervenido en varias ocasiones para corrección de hispospadias y criptorquidia bilateral. A los 2 años durante intervención para ureteroplastia realiza una elevación súbita e inexplicada
de ETCO2 que se resolvió parando sevoflorano, aumentando ventilación y
FiO2 al 100% sin necesidad de administrar dantroleno. Según la escala de
Larach et al para calcular la posibilidad de HM, se obtenia un valor de 3
sobre 6, es decir poco probable. Posteriormente se realizaron varias cirugías sin fármacos desencadenantes y dantroleno profiláctico (dosis
2.4 mg/kg) sin incidencias. Actualmente el paciente acude para revisión
de hipospadias. Previo al inicio de la intervención se administran 100 mg
de dantroleno sódico e.v a dosis 2.4 mg/kg. La anestesia general se realizó con fentanilo y propofol sin relajantes musculares. La intervención
transcurrió sin incidencias. Al despertar destacaron nauseas, vómitos y ligera hipotonía muscular que atribuimos al dantroleno. Mantuvimos al paciente en reanimación 4 horas sin incidencias. Al día siguiente fue dado de
alta a domicilio.
DISCUSIÓN: A pesar de haber diagnosticado una alteración en el gen RYR1,
el diagnóstico genético no es viable y se realiza por el test de contractura in
vitro con halotano y/o cafeína (IVCT). No existe ningún centro en España que
lo realice, a pesar del esfuerzo de múltiples grupos de trabajo denunciando
esta situación, y por tanto se han de enviar a los pacientes susceptibles a
otros países europeos con todos los problemas que comporta. El dantroleno
es un derivado de la hidantoína que actúa bloqueando la liberación e calcio
y disminuye la contracción del músculo esquelético. Su administración puede
provocar debilidad, somnolencia, vértigo e incluso hepatotoxicidad por lo que
requiere 24 de ingreso. Actualmente, si se realiza una anestesia sin fármacos desencadenantes (gases halogenados, succinilcolina) no parece indicado
administrar el dantroleno profilacticamente. Aunque los estudios realizados
son metodológicamente cuestionables y con pocos pacientes no parece existir diferencias entre la administración profiláctica o no. De todas maneras,
esto solo es posible en los centros con disponibilidad inmediata de dantroleno.
P31. ANALGÈSIA EPIDURAL A LA CIRURGIA LAPAROSCÒPICA COLORRECTAL
N. Alegret; Mª L. Martínez; N. Isach; R. J. Banchs
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital General de Granollers
INTRODUCCIÓ: La cirurgia colorrectal és la més freqüent de les cirurgies majors laparoscòpiques realitzades al nostre centre. La combinació de laparoscòpica amb protocols de fast-track ha disminuït l’estada hospitalària millorant la qualitat postoperatòria. Una analgèsia acurada és imprescindible.
L’analgèsia epidural (AE) ha demostrat avantatges sobre la parenteral (1).
OBJECTIUS: Veure efectivitat i incidència de morbimortalitat associada a
AE en cirurgia laparoscòpica colorectal al nostre centre.
MATERIAL I MÈTODES: estudi retrospectiu, mitjançant revisió d’Històries
Clíniques. Població: pacients intervinguts de cirurgia laparoscòpica colorectal l’any 2007. Criteris d’exclusió: no accés a la Història Clínica.
RESULTATS: De 44 histories revisades, 42 pacients van rebre AE 64% homes
i 36% dones. Edat 68 a. (43-85). 68% ASA 1-2. IMC 27.7 kg/m2 (±4.2). El 52%
de resseccions rectals, 34% d’hemicolectomies esquerres, 9%
d’hemicolectomies dretes. Temps quirúrgic mig 249 min (120-400min). Durada mitja del pneumoperitoni 153 min (±60), recollit al 41% dels casos. El
14% de reconversions a laparotomia i 14% de reintervencions. Temps
d’estada a la unitat de recuperació postanestèsica 263 min (0,5 – 21h). La sedestació es va iniciar durant el primer dia postoperatori al 41% dels casos i al
segon dia el 43 %. La via oral va ser tolerada el primer dia 25%, el segon 41%
i 27% el tercer. Estada mitja hospitalària de 10 dies (3-28). Al 75% es col·locà
un cateter epidural toràcic i en tres casos va ser impossible. Bolus inicial entre
6 i 15 ml, 90% amb AL sol i la resta en combinació amb fentanil (Bupivacaïna
92
0,125% al 62% dels casos). Al 51% dels casos administrats abans d’iniciar la
cirurgia . Continuant amb perfusió contínua Bupivacaïna 0.0625% i Fentanil
2µgr/ml a velocitat 7,5 a 10 ml/h, duració mitja 38 h (23 – 72). A dos casos
l’AE va ser inefectiva,no registrant-se cap retirada accidental del cateter. El
39% de pacients requeriren un bolus peridural complementari. L’analgèsia va
complementar-se amb 2 AINES parenterals en 65% de casos. Un va necessitar opiacis parenterals. El 51% presentaren nauseas i el 15% vòmits. El 5%
va requerir recollocació del sondatge nasogàstric. En dos casos es va retirar
el fentanil de la perfusió peridural. El 63% van presentar intraoperatòriment
tensió arterial sistòlica < 90 mmHg, recuperant-se amb vasoconstrictors administrats puntualment. I en dos casos durant el postoperatori. El 20% presentaren morbilitat associada cardiorespiratòria però només en un cas calgué ingrés a UCI i reintubació orotraqueal. No es registraren alteracions al lloc de
punció, depressió respiratòria, cefalea, ni extus durant l’ingrés.
CONCLUSIONS: Coincidint amb la literatura, hem obtingut una alta efectivitat analgèsica amb l’AE i una baixa morbilitat associada, pel què concluïm que l’AE pot formar part de les estratègies de fast-track portoperatori per tal de disminuir l’estada hospitalària, però que en cap cas pot ser
l’única a tenir en compte (2).
BIBLIOGRAFIA:
1. ?????
2. JAMA, November 12, 2003- Vol 290 No 18; 2455-2463.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 5
P32. SEGURETAT EN LA PRÀCTICA DE TÈCNIQUES ANESTÈSIQUES LOCOREGIONALS
G. Novas; J. A. Blanco; E. Grañena; Mª Á. Daras; J. Castellnou; C. Lozano
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
CAS CLÍNIC: Presentem el cas d’una dona de 41 anys de 60 Kg de pes i 1’65
d’alçada, ASA II, amb antecedents d’hipertensió arterial, i quirúrgics de cesària, que és diagnosticada de metrorràgies per polimiomatosi uterina, i programada per a histerectomia amb doble anexecetomia. A l’arribada al bloc
quirúrgic és avaluada pel resident d’anestesiologia a la URPA, i es decideix
com a pla anestèsic l’anestèsia combinada amb cateterització peridural per
control del dolor post-operatori. Es procedeix, a la mateixa URPA, a la introducció d’un catéter peridural a nivell de L2-L3, utilitzant per a la punció agulla Tuohy 18G i tècnica contínua amb sèrum (prèvia sobrecàrrega hídrica).
S’utilitza lidocaïna al 2% per a infiltrar la pell, primer agulla subcutània i després intramuscular. En el moment d’introduir l’agulla Tuohy, la pacient refe-
reix sensació de mareig amb discreta hipotensió conservada, per la qual cosa
s’adminstren 10 mg d’efedrina, i es prossegueix amb la caterització de l’espai
peridural lumbar. S’administra dosi test per catéter de bupivacaïna al 0’5%
amb vasoconstrictor, 2 cc. Al cap d’un minut la pacient refereix bloqueig
motor complet d’extremitats inferiors. S’avalua el nivell de bloqueig sensitiu
amb un cotó impregnat d’alcohol, comprovant insensibilitat fins a T7. Després
de comprovar l’estabilitat del bloqueig intradural durant més de 30 minuts,
s’entra la pacient a quiròfan i es realitza anestèsia general suplementària al
bloqueig intradural. La durada del bloqueig fou de 2 hores.
COMENTARI: Sembla evident que es tracta d’un cas d’anestèsia intradural
accidental, pel tipus i la durada del bloqueig explicat. Però com va ser? En primer lloc cal destacar que a la URPA del nostre Hospital es compleixen els requisits i protocols abans esmentats. Quan ens trobem amb un bloqueig intradural accidental primer cal comprovar l’estabilitat hemodinàmica del
pacient, i el nivell de fixació del bloqueig (si arriba fins un nivell i no progressa més, no és subdural). En segon lloc, per què fem anestèsia general si
tenim el bloqueig intradural efectiu? 1. Perquè no saps la dosi, i per tant, durada, del bloqueig. 2. Perquè no saps què ha passat exactament (no surt LCR
pel catéter, on estem?). 3. Perquè la pacient està nerviosa, i se li havia explicat inicialment un pla anestèsic amb anestèsia general. Es poden il·lustrar diferents hipòtesis no confirmables amb seguretat: 1. Catéter a espai intradural?, malgrat aspiració negativa pel catéter (no evidència de sang ni LCR), no
es podria descartar aquesta opció. Tampoc s’observà sortida de LCR per
l’agulla. El bloqueig hauria pogut ser la resposta a la dosi prova de bupivacaïna? 2. Bloqueig subdural accidental, que es presenta de forma habitual
com un bloqueig sensitiu extens, desproporcionat al volum d’anestèsic local
administrat, asimètric i en mosaic amb progressió cefàlica, d’instauració lenta
(a partir de 10-15 minuts, amb progressió durant els 20-30 minuts següents),
acompanyat o no de bloqueig motor (variable en extensió, però limitat i de
curta durada). La reversió del bloqueig subdural sol ser ràpida. 3. Punció intradural amb agulla intramuscular, amb la injecció de lidocaïna al 2% (inici
d’acció ràpid), sense poder precisar la quantitat. Recordar que una agulla intramuscular té 3’7 cm de longitud, i l’espai intradural el podem trobar, en alguns pacients determinats, a menys de 4 cm de pell. L’espai peridural lumbar té una longitud de 6 mm (el lloc on és més ample és a L2-L3), i es pot
trobar entre 2 i 6 cm de pell (molt variable).
CONCLUSIÓ: Encara que els procediments no surtin tal com estan previstos,
si es segueixen quatre criteris de seguretat es pot evitar un incident crític
i/o greu.
93
PÒSTERS - Dissabte Sessió 5
INTRODUCCIÓ: Els estàndards d’actuació o protocols per a la realització de
bloqueig neuroaxial, estan ben establerts en les diferents Societats de la nostra especialitat, tot i que hi ha una certa discrepància respecte l’emplaçament
on es poden realitzar les esmentades tècniques (paritoris, quiròfan, CMA,
pre-quiròfan). És fonamental que l’anestesiòleg tingui una forma d’actuació
reglada, per tal de disminuir es riscs, i per tant, d’augmentar la seguretat del
pacient i de l’actuació pròpia. Tots els protocols destaquen la monitorització
mínima a què s’ha de sotmetre el pacient durant la tècnica anestèsica, que
consistiria en freqüència cardíaca, pulsioximetria, i tensió arterial. A l’espai on
s’actua ha de disposar de tot l’equip i material necessari per intubar i realitzar reanimació cardiopulmonat en cas de necessitat. Per descomptat, qualsevol que sigui la tècnica escollida, s’ha de tenir preparada la inducció per
anestèsia general (hipnòtic, atropina, relaxant musucular, material de via aèria
i catéter endovenós col·locat i permeable. No cal que estigui carregat si es
disposa d’ajudant. En el cas d’un bloqueig neuroaxial, serà indispensable per
a la bona pràctica tenir carregades i correctament rotulades atropina i efedrina (correspondria a l’anestesiòleg ocupar-se’n, si no es té ajudant), i sobretot no deixar-les en el trasllat del pacient a quiròfan, si ha estat punxat a
la URPA. Regles de seguretat durant l’ALR: Consentiment clar del pacient.
Explicar-li en la visita pre-anestèsica, o en el moment de l’anestèsia tot el procediment, l’evolució del bloqueig i la forma d’actuació raonada. Disposar de
material complet per a la reanimació cardiopulmonar. La perfusió venosa ràpida de sèrum (SF o RL), ha de ser un acte rutinari. Respectar el dejú preanestèsic. Mantenir normes d’asèpsia (rentat quirúrgic de mans, talles i material estèrils d’un sol ús). Coneixement per part de l’anestesiòleg de les dosis
tòxiques dels fàrmacs emprats, inici d’acció, temps d’instauració, durada i
efectes secundaris. Llum suficient al lloc de treball. És d’obligació comprovar el nivell de bloqueig, un cop realitzat, amb dades clíniques o instrumentals.
P33. IMPORTANCIA DE LA MONITORITZACIÓ DE LA FUNCIÓ NEUROMUSCULAR EN
EL MANEIG INTRAOPERATORI DE LA DISTRÒFIA MUSCULAR DE BECKER
R. Arroyo; M. Sadurní; S. Beltrán; A. Pérez; C. García; S. Sánchez
Hospital del Mar
INTRODUCCIÓN: El síndrome por infusión de propofol (SIP) es una entidad
poco frecuente que cursa con acidosis metabólica, hiperlipidemia, rabdomiolisis, fallo cardíaco y hepático, produciendo incluso la muerte.1 Se ha descrito
fundamentalmente en pacientes críticos y cuando se utilizan infusiones durante periodos largos con dosis elevadas. Recientemente existe cierta controversia si este síndrome también puede aparecer con el uso de infusiones
de corta duración y en pacientes que no presentan un estado crítico.2
rición de signos y síntomas de SIP.
RESULTADOS: Se encontró que la dosis media utilizada de propofol fue de
4,75 mg/kg/h (rango: 3,7 – 5,56 mg/kg/h) y que el tiempo medio de infusión
fue de 164 minutos (rango: 97 – 235 minutos). Ningún paciente presentó
acidosis metabólica significativa como primer signo de SIP (pH medio 7.28,
pCO2 medio 53, EB medio 0.56 y ácido láctico medio 1.53) y ningún paciente
desarrolló signos de SIP.
OBJETIVO: Estudiar la relación que existe entre el uso de infusiones de propofol en pacientes sometidos a cirugía digestiva (sigmoidectomía/ hemicolectomía vía laparotomía) y la aparición del síndrome de infusión de propofol (SIP).
CONCLUSIONES: Con la reciente publicación de casos de la descripción de
SIP en pacientes no críticos y en infusiones de menor duración, faltan estudios prospectivos que prueben la seguridad del propofol administrado para
mantener la hipnosis durante intervenciones quirúgicas de duración media.
Nuestro estudio, a pesar de incluir un número pequeño de pacientes, proporciona cierta seguridad en cuanto al uso durante el intraoperatorio de cirurgía digestiva con infusiones a dosis menores a 5 mg/Kg/h y durante menos
de 180 minutos, al no registrarse ningún caso de acidosis metabólica significativa ni de SIP.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo. Se incluyeron a 20 pacientes
que se sometieron a una sigmoidectomia o hemicolectomia vía laparotomía
media. Fueron intervenidos bajo anestesia general endovenosa con infusión
de propofol para mantener BIS entre 40-60 (combinado con fentanilo y cisatracurio). Se recogieron las siguientes variables: dosis media de propofol
(mg/kg/h), tiempo de infusión de propofol, analítica a los 30 minutos del final
de la intervención con determinación del equilibrio ácido-base (considerando
acidosis metabólica significativa un pH < 7,25 o un exceso de base < -2)2 y
niveles de ácido láctico (considerando valor patológico > 2). También se realizó un seguimiento clínico y analítico durante el postoperatorio de la apa-
BIBLIOGRAFÍA:
1. Propofol insfusion syndrome. P.C.A. Kam and D. Cardone. Anaesthesia, 2007; 62:
690-701.
2. Incidence of propofol infusion syndrme during noninvasive radiofrequency ablation
for atrial flutter or fibrillation. Cravens, Packer, Johnson. Anesthesiology 2007; 106:
1134-8.
P34. CURVA DE APRENDIZAJE DE INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO EN
CIRUGÍA DEL RAQUIS
E. Guerrero; L. Mora; M. J. Colomina; A. Biarnés
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
H. Universitario Vall d'Hebron
INTRODUCCIÓN: En nuestro centro se realiza cirugía especializada de columna vertebral. Existen patologías en las que es primordial la inmovilización del cuello durante la intubación (IOT) como fracturas cervicales, estenosis de canal o luxaciones. Hemos realizado el entrenamiento de intubación
con fibrobroncoscopio (FBC) en pacientes anestesiados o bajo sedación, sometidos a este tipo de cirugía. Se ha conseguido ejercitar a un grupo de anestesiólogos para que adquieran autonomía del Servicio de Neumología en el
manejo del FBC y tengan a su alcance una de las herramientas más importantes en el manejo de la vía aérea difícil.
MATERIAL Y MÉTODOS: Durante un periodo de ocho meses se han realizado
58 intentos de IOT con FBC en cirugía del raquis lumbosacra, escoliosis toracolumbar y todo tipo de patología cervical. Se valoraron las características anatómicas de previsión de vía aérea difícil de cada paciente. En ocho
pacientes se consideró indicación de FBC por IOT prevista difícil y el resto
se intubaron electivamente. Las intubaciones fueron realizadas por 5 anestesiólogos, interviniendo dos de ellos en cada ocasión. Se utilizó siempre
cánula de Williams de calibre 9 ó 10 y tubos de 7 a 8.5. Un 48.2% de los pacientes (28) fueron intubados bajo sedación (midazolam, atropina, remifentanilo). A todos ellos se les instiló lidocaína al 2% tópica orofaríngea y también directamente en la glotis bajo la visualización directa de las cuerdas
vocales, mediante un catéter epidural introducido a través del canal del FBC.
94
Consideramos como intento de intubación cada ocasión en que se recolocaba el FBC desde el inicio. Una vez comprobada la IOT se procedía a la inducción anestésica.
RESULTADOS: Se consiguió una IOT exitosa con FBC en 52 de los pacientes
(89.6%), en el primer intento a 29 (55.7%), a 11 (21.1%) en 2 intentos,
6 (11.5%) en 3 intentos y 6 (11.5%) tras 4 intentos o más. Se desestimó la
técnica en aquellos casos (6 pacientes) en que los dos anestesiólogos habían
realizado 3 intentos cada uno sin éxito. El número de intentos por paciente
en los primeros 15 casos de entrenamiento fue de 2.46, y en los siguientes
43 pacientes la media bajó hasta 1.62, evidenciándose así la progresión en
la adquisición de habilidades en la técnica. En ningún caso hubo complicaciones en el manejo de la vía aérea y los procedimientos en los pacientes
despiertos fueron bien tolerados.
CONCLUSIONES: La IOT con FBC en nuestro ámbito quirúrgico es imprescindible en patología cervical, tanto traumática como degenerativa. Consideramos satisfactoria la curva de aprendizaje ya que ha permitido la formación
de miembros de nuestro Servicio en una de las técnicas indispensables del
manejo de la vía aérea difícil. Consideramos que se requieren al menos
15 IOT con FBC con éxito y la presencia de otro anestesiólogo experto para
adquirir una habilidad mínima en esta técnica.
P35. LESIÓ DEL NERVI CIÀTIC POPLITI EXTERN EN CIRURGIA GINECOLÒGICA PER
LAPAROTOMIA
M. Magaldi; P. De Santos; A. Plaza; A. Tejedor; L. Perelló
Hospital Clinic I Provincial de Barcelona
INTRODUCCIÓ: Les lesions dels nervis perifèrics representen una complicació poc freqüent, però gairebé sempre evitable, amb implicacions mèdico-legals degut a la severitat de les possibles seqüeles. Es presenta el cas d’una
pacient que després d’una miomectomia per laparotomia presentà una lesió
del nervi ciàtic popliti extern esquerre.
CAS CLINIC: Pacient de 42 anys, antecedentes de tumoració ovàrica dreta
l’any 1998 pel que es realitzà anexectomia dreta i miomectomia per laparoscòpia, que es va sotmetre a miomectomia múltiple per laparotomia. Es va
realitzar una anestèsia general balancejada amb intubació orotraqueal sense
incidències amb monitorització no invasiva. Posició quirúrgica en decúbit supí
i Trendelemburg d’aproximadament 30º. La cirurgia va desenvolupar-se
sense cap incidència poguent-se extubar a quiròfan i traslladant-se al box de
reanimació pel control postoperatori. Als pocs minuts la pacient referí dolor
intens a la extremitat inferior esquerra. Es va adoptar una conducta expectant i va ser donanda d’alta cap a la sala al cap de dues hores. A la sala va
persistir el dolor i es va apreciar un dèficit de la flexió dorsal del peu esquerre i un dèficit sensitiu de predomini al territori del nervi peroneal superficial
esquerre, raó per la qual es van sol.licitar un electromiograma i una ecografia-doppler per descartar una patologia vascular associada. L’electromiogra-
ma va mostrar signes de lesió neurògena al nervi peroneal comú esquerre i
una absència d’excitabilitat nerviosa distal al múscul tibial anterior que suggeria una lesió més greu a nivell distal. L’ecografia-doppler no objectivà signes de compromís vascular associat. D’acord amb els neuròlegs es va iniciar
tractament mèdic de protecció nerviosa (vitamina B i corticoides) i rehabilitació. La pacient va marxar d’alta amb crosses degut al dèficit funcional que
presentava. A cinc mesos de la cirurgia, i després de realitzar 24 sessions de
rehabilitació, la pacient no presenta dolor ni cap déficit funcional.
No es va aconseguir esbrinar quina va ser la causa desencadenant de la lesió
nerviosa.
COMENTARI: La major part de les lesions dels nervis perifèrics perioperatòries són secundàries a una inadecuada posició quirúrgica amb la consegüent
compresió o tracció dels mateixos. El nervi ciàtic popliti extern és el nervi
més freqüentment afectat de l’extremitat inferior i la causa habitual és la
compresió directa. En el cas exposat es va reconstruir la posició intraoperatòria i el camp quirúrgic i no es va poder demostrar quina va ser la causa desencadenant de la lesió nerviosa. La correcta col·locació dels pacients constitueix un esforç d’equip i una responsabilitat compartida entre l’anestesiòleg,
el cirurgià i el personal d’enfermeria.
P36. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA DURANTE CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL
C. Ivars; J. Recasens; R. Sánchez; Mª L. Santos; M. Rull
INTRODUCCIÓ: Les lesions dels nervis perifèrics representen una complicació poc freqüent, però gairebé sempre evitable, amb implicacions mèdico-legals degut a la severitat de les possibles seqüeles. Es presenta el cas d’una
pacient que després d’una miomectomia per laparotomia presentà una lesió
del nervi ciàtic popliti extern esquerre.
CAS CLINIC: Pacient de 42 anys, antecedentes de tumoració ovàrica dreta
l’any 1998 pel que es realitzà anexectomia dreta i miomectomia per laparoscòpia, que es va sotmetre a miomectomia múltiple per laparotomia. Es va
realitzar una anestèsia general balancejada amb intubació orotraqueal sense
incidències amb monitorització no invasiva. Posició quirúrgica en decúbit supí
i Trendelemburg d’aproximadament 30º. La cirurgia va desenvolupar-se
sense cap incidència poguent-se extubar a quiròfan i traslladant-se al box de
reanimació pel control postoperatori. Als pocs minuts la pacient referí dolor
intens a la extremitat inferior esquerra. Es va adoptar una conducta expectant i va ser donanda d’alta cap a la sala al cap de dues hores. A la sala va
persistir el dolor i es va apreciar un dèficit de la flexió dorsal del peu esquerre i un dèficit sensitiu de predomini al territori del nervi peroneal superficial
esquerre, raó per la qual es van sol.licitar un electromiograma i una ecografia-doppler per descartar una patologia vascular associada. L’electromiogra-
ma va mostrar signes de lesió neurògena al nervi peroneal comú esquerre i
una absència d’excitabilitat nerviosa distal al múscul tibial anterior que suggeria una lesió més greu a nivell distal. L’ecografia-doppler no objectivà signes de compromís vascular associat. D’acord amb els neuròlegs es va iniciar
tractament mèdic de protecció nerviosa (vitamina B i corticoides) i rehabilitació. La pacient va marxar d’alta amb crosses degut al dèficit funcional que
presentava. A cinc mesos de la cirurgia, i després de realitzar 24 sessions de
rehabilitació, la pacient no presenta dolor ni cap déficit funcional. No es va
aconseguir esbrinar quina va ser la causa desencadenant de la lesió nerviosa.
COMENTARI: La major part de les lesions dels nervis perifèrics perioperatòries són secundàries a una inadecuada posició quirúrgica amb la consegüent
compresió o tracció dels mateixos. El nervi ciàtic popliti extern és el nervi
més freqüentment afectat de l’extremitat inferior i la causa habitual és la
compresió directa. En el cas exposat es va reconstruir la posició intraoperatòria i el camp quirúrgic i no es va poder demostrar quina va ser la causa desencadenant de la lesió nerviosa. La correcta col·locació dels pacients constitueix un esforç d’equip i una responsabilitat compartida entre l’anestesiòleg,
el cirurgià i el personal d’enfermeria.
95
PÒSTERS - Dissabte Sessió 5
HU Joan XXIII de Tarragona
P37. MORBILIDAD PERIOPERATORIA DE LA ANEMIA SEVERA EN UN PACIENTE
TESTIGO DE JEHOVÁ: A PROPÓSITO DE UN CASO
M. García; L. García; P. Magalló; I. Camprubí; A. Sabaté
Hospital Universitari de Bellvitge
INTRODUCCIÓN: La negativa de los pacientes Testigos de Jehová a la transfusión de sangre ante una situación de anemia aguda severa genera un elevado riesgo de complicaciones perioperatorias derivadas de una inadecuada
oxigenación tisular, siendo la mortalidad extremadamente alta cuando la hemoglobina es inferior a 5 g/dl.
CASO CLÍNICO: Mujer de 60 años, Testigo de Jehová, intervenida de anexectomía bilateral por tumoración ovárica. Reintervenida a las 24 horas por hemoperitoneo. Postoperatorio marcado por anemia severa (hemoglobina
3 g/dl, hematocrito 11,9 %) que precisa tratamiento con eritropoyetina, hierro y ácido fólico ante su rechazo a ser transfundida, e insuficiencia respiratoria aguda con requerimientos de ventilación mecánica no invasiva y
FiO2 1. Al séptimo día presenta paro respiratorio, procediéndose a intubación orotraqueal y transfusión de 4 concentrados de hematíes previa auto-
rización judicial. Persistencia de insuficiencia respiratoria secundaria a distrés respiratorio que requiere PEEP elevada y decúbito prono, agravada con
neumonía por Streptococcus pneumoniae y Xantomona maltophilia. Traqueostomía percutánea con desconexión definitiva de la ventilación mecánica al trigésimo quinto día. Neuromiopatía periférica que precisa rehabilitación. Alta tras 62 días de ingreso hospitalario con hemoglobina 9,6 g/dl y
hematocrito 29 %.
COMENTARIO: El conflicto entre el derecho a la libertad de conciencia y el derecho a la vida ante una situación de urgencia vital que requiere transfusión
sanguínea supone con frecuencia un problema ético y moral en pacientes
que rechazan la administración de hemoderivados, debiendo recurrir a terapias alternativas de estimulación de la eritropoyesis para mantener cifras de
hemoglobina superiores a 5 g/dl.
P38. ENCUESTA SOBRE ANSIEDAD Y TEMORES PREOPERATORIOS
J. P. Oglio; J. Ferrández; M. Prat; M. Morales; M. Novellas; J. Bernal
Hospital Mútua de Terrassa
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓN: La ansiedad preoperatoria es uno de los hechos que más
malestar suscita en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica,
y al que el anestesiólogo debe enfrentarse en su práctica diaria.
MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos estudio descriptivo con 50 pacientes ASA
I y II sometidos a cirugía electiva. Se realizó encuesta de ansiedad validada:
“Amsterdam preoperative anxiety and information scale”, recogiéndose los
siguientes ítems: ansiedad preanestésica y preoperatoria y necesidad de más
información. A continuación se realizó una segunda encuesta obtiéndose los
motivos que generaban esta ansiedad y antecedentes anestésicos.
RESULTADOS: Más de la mitad de los pacientes (53,8%) revelaron tener ansiedad a la anestesia, siendo superior en hombres de 45 a 65 años. Los motivos que más miedo suscitan son el hecho de no despertar y el temor inex-
96
plicable. A pesar de que el 100% de los entrevistados acudieron a consultas
el 61.4% solicitó más información tanto del acto anestésico como del procedimiento quirúrgico. Un acto anestésico previo no disminuía el temor. La
anestesia general provocaba más temor que una anestesia locorregional.
DISCUSIÓN: La anestesia es uno de los aspectos más importantes de una
operación, pero es a la vez uno de los más temidos por los pacientes. La falta
de información de la operación, el desconocimiento sobre qué es y cómo
actúa realmente la anestesia es lo que provoca esta ansiedad.
CONCLUSIÓN: Existen diversas técnicas para disminuir el temor del paciente,
pero la relación que se establezca entre el médico y el paciente es fundamental para acabar con esos miedos, de ahí que sea tan relevante la visita preoperatoria.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 6
P39. ANEMIA FERROPÉNICA EN CIRUGÍA MAYOR ORTOPÉDICA
A. Bataller; A. Biarnés; P. Galán; A. Pérez; M. Sáez; D. Ballabriga
Hospital Vall d'Hebron
El objetivo de este estudio es la valoración preoperatoria de la incidencia de
anemias en pacientes candidatos a cirugía mayor ortopédica:artroplastia de
rodilla(PTR), artroplastia de cadera(PTC) y cirugia de columna(CC).
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de cohorte observacional prospectivo. Se han
estudiado 202 pacientes programados para cirugía ortopédica mayor, en el
periodo comprendido entre 11 de Abril y el 6 de Agosto del 2007. De estos,
136 fueron sometidos a PTR, 52 a PTC y 14 a CC. Se recogieron los antecedentes patológicos, sexo, talla, edad, peso y datos analíticos de los pacientes, incluyendo: Hemoglobina(Hb), Hematocrito(Hto), VCM, HCM, CHCM, DVH,
Ferritina, Folatos, VitB12, Transferrina, Sideremia, saturación de transferrina
y Haptoglobina.
RESULTADOS: Se observa que las mujeres tienen niveles más bajos de hemoglobina (13,4+1,3g/dl) respecto a los hombres (14,63±1,27g/dl). 52 pacientes (25,74%) presentaban Hb. Atendiendo el tipo de intervención, encontramos que el 67,3% (35) de los pacientes con Hb12g/dl, en estos la
saturación de transferrina es del 18,41-9,57.
CONCLUSIÓN: Según estos datos, existe una alta incidencia de anemia en
los pacientes programados para cirugía ortopédica mayor, por lo que consideramos importante la valoración preoperatoria de la anemia, que nos indica la necesidad de una valoración preoperatoria con el suficiente tiempo
para poder corregir la anemia; ya sea aumentando los depósitos de hierro o
mediante la estimulación de la médula osea con eritropoyetina.
P40. COSTE-EFICACIA DE CBII CONSTAVAC, (STRYKER) I BELLOVAC (ASTRA TECH)
EN ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
P. Galán; A. Biarnés; A. Bataller; L. Silva; M. Aige; M. Rejón
El objetivo de este estudio es comparar desde el punto de vista coste eficacia si existe diferencias entre dos tipos de "postoperative cell saver"(PCS):
CBII Constavac,(stryker) y Bellovac (Astra Tech).
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio prospectivo aleatorizado. Se ha estudiado 60 pacientes sometidos a
artroplastia total de rodilla;30 pacientes en el grupo CBII Constavac,(stryker)
y 30 pacientes en el grupo Bellovac (Astra Tech). Se recogieron los datos demográficos y los antecedentes patológicos. Se calculó las perdidas sanguíneas(PS), pérdidas de volumen eritrocitario(PVE) y el volumen eritrocitario
recuperado(VER) para cada paciente (1). Se recogieron las posibles complicaciones relacionados con los PCS.
RESULTADOS: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos en los datos demográficos, hematológicos ni patológicos. Las perdidas sanguíneas fueron iguales en ambos grupos. El VER fue
de 154±17 ml para el grupo Bellovac(astra tech) y de 114±13ml para el
grupo CBII Constavac(Stryker); no se encontró una diferencia estadísticamente significativa(P=0,71). En ninguno de los dos grupos se objetivo ninguna complicación relacionado con los PCS.
CONCLUSIONES: Según nuestros datos no hubo diferencias significativas
entre ambos grupos. A pesar de que el VER era superior en el grupo Bellovac(Astra Tech), la diferencia no fue estadísticamente significativa; pudiendo
ser debido al tamaño de la muestra. Por lo tanto el Bellovac tiene mejor coste
beneficio ya que su coste es menor (77,47 euros) que el de CBII Constavac
(115 euros).
97
PÒSTERS - Dissabte Sessió 6
Hospital Vall d'Hebron
P41. ELECTROCARDIOGRAMA CON ONDAS “T” CEREBRALES COMO ELEMENTO
DIAGNÓSTICO DE STROKE ISQUÉMICO
Á. Vicente; M. De Nadal; P. Tormos; Mª V. Lopez; M. Argañaraz; R. Aguilar
Hospital Vall d'Hebron
INTRODUCCIÓN: La enfermedad cerbrovascular en su presentación aguda
con frecuencia se acompaña de cambios en el electrocardiograma, principalmente a nivel de la fase de repolarización. Las ondas “T” cerebrales (ondas
“T” de base ancha y de aspecto aberrante), descriptas por primera vez en el
año 1954 son un hallazgo que suele presentarse como manifestación paraclínica.
CASO CLINICO: Se presenta el caso de un paciente de 81 años con antecedentes de ACXFA no anticoagulada e HTA quien a raíz de un ingreso de urgencias por isquemia arterial aguda a nivel de extremidades inferiores y en
arterias mesentericas, y habiendo ingresado intubado y bajo sedación por
alteración aguda del estado de consciencia, presenta en las primeras horas
un electrocardiograma con ondas “T” ensanchadas y de voltaje amplio en
forma generalizada. Se sospechó la presencia de un stroke isquemico agudo,
habida cuenta de tratarse de una fibrilacion auricular no anticoagulada con
presencia documentada de trombo fresco en auricula izquierda causal de un
cuadro de embolismo sistémico. El ecocardiograma descartó la presencia de
trastornos regionales de la motilidad parietal con funcion ventricular conservada. Al repetir la tomografía computada de cerebro al as 48 hs de ingresado
se evidenció la presencia de un área de hipodensidad en hemisferio izquierdo
en territorio temporooccipital. El paciente fue sometido a cirugía de resección
yeyuno-ileal y embolectomía de arteria femoral común izquierda. Posteriormente evolucionó con recuperación progresiva de los parámetros hemodinámicos, destete de inotrópicos y respirador, así como de la función renal, manifestándose al salir de su sedación la presencia de un nuevo foco motor
braquio crural derecho, quedando así confirmada la sospecha diagnositca
clinica e imagenológica del stroke y su correlación con las ondas “T” vistas
en el electrocardiograma. Finalmente el paciente fué dado de alta de nuestro centro hacia su hospital de origen para continuar su convalescencia.
COMENTARIO: Los trastornos de la repolarización electrocardiográficos se
presentan con frecuencia en pacientes que han sufrido daño neurológico
agudo, tanto en el stroke isquemico o hemorragico así como en la hemorragia subaracnoidea. Su etiopatogenia está relacionada con cambios en el tono
catecolaminergico, el cual induce fenomenos a nivel del sistema nervioso
autónomo, como la modulación electrotónica que justifica los hallazgos electrocardiográficos (prolongación en el QT y cambios en las ondas “T”) así
como el edema de pulmón neurogenico. La búsqueda a consciencia de dichos
hallazgos así como su correlación con la clinica puede en estos casos ser
útil para el enfoque diagnóstico.
P42. ESTUDIO PRELIMINAR DE UN RECUPERADOR DE SANGRE EN EL
POSTOPERATORIO DE ARTROPLASTIA DE RODILLA
L. Martinez; M. Pijoan; D. Sintes; E. Esteva; A. Sape; F. Rey
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital Municipal de Badalona
OBJETIVOS: Presentar un estudio preliminar prospectivo randomizado de los
resultados de la utilización del recuperador de sangre “Redax Drentech Surgical®” en el postoperatorio, con posterior trasfusión de la sangre recuperada
en pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla bajo anestesia regional.
ha sido de:11,59. Sólo un 11% (4 pacientes) han precisado transfusión
adicional de sangre heteróloga. La evolución de la Hb del paciente ha sido:
Promedio preoperatorio Hb de 13,38,Hb a las 24 h. del postoperatorio:
9,69.
MATERIAL I MÉTODOS: Estudio prospectivo 33 pacientes, de ambos sexos, intervenidos de prótesis de rodilla durante los meses de Mayo y Junio del 2008,
con sistema de drenaje de sangre con autotransfusión, a los que se les practicó una artroplastia total de rodilla bajo anestesia regional (BSA). Hemos realizado las siguientes determinaciones analíticas: 1) Antes de Iniciar la Intervención quirúrgica. 2) Al acabar la Intervención quirúrgica. 3) A las 6 horas del
postoperatorio (de sangre y orina). 4) A las 24 horas del postoperatorio (de
sangre y orina). 5) De la sangre del recuperador antes de trasfundirla: Valoraremos también la presión de aspiracion, la cantidad en ml de sangre recuperada y de sangre trasfundida del recuperador asi como si ha precisado
trasfusión de sangre heteróloga o si han habido complicaciones.
CONCLUSIONES: La recogida de sangre mediante recuperador en el postoperatorio de PTR, es un método seguro, que permite disminuir la necesidad
de trasfusión de sangre heteróloga en el postoperatorio. Es un método bien
tolerado por los pacientes. En nuestra recogida,hasta el momento, no se han
presentado complicaciones durante la administración de la sangre homóloga.
RESULTADOS: En estos momentos, de forma preliminar, los resultados obtenidos en 33 pacientes son: El promedio de Hb de la sangre recuperada
98
BIBLIOGRAFÍA:
– Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis. Parker MJ,
Roberts CP, Hay D.J Bone Joint Surg Am.2004 Jun;A(6):1146-52.
– Quiality of reinfused drainage blood after total knee arthroplasty. Jensen CM, Pilegaard R, Hviid K, Nielsen JD, Nielsen HJ. J Artrhroplasty 1999 apr;14(3):312-8.
– Use of post-operative drainage and auto-trasfusion sets in total knee arthroplasty.
Hendrych Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2006;73(1):34-8.
P43. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL POSTOPERATORIO INMENDIATO DE
URETROPLASTIA CON MUCOSA BUCAL
S. Castellarnau; A. Mª Álvarez; P. Baxarías
Fundació Puigvert
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar (TEP) en el postoperatorio
inmediato de una anestesia general supone una complicación rara pero asociada a elevada mortalidad, por lo que debe de ser detectada y tratada de
forma precoz.
CASO CLÍNICO: Varón de 51 años, ASA 1, intervenido de uretroplastia con
mucosa bucal (3 h. 50 min). A los 5 minutos de ingresar en Reanimación presenta bradicardia sinusal extrema + cianosis en esclavina + actividad eléctrica sin pulso. Se inician maniobras de RCP recuperando pulsos y estabili-
dad HD. Ante la sospecha diagnóstica de TEP se inicia tratamiento y tras varios días de ingreso la evolución clínica fue satisfactoria. Reinterrogando al
paciente descubrimos como factores de riesgo embolígenos un vuelo en
avión desde la India 48h antes de la cirugía, una TVP parcial de ilíaca externa
derecha y una hipercoagulabilidad primaria.
CONCLUSIONES: El TEP es una complicación infrecuente que tenemos que
tener siempre presente tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio,
especialmente si existen factores de riesgo como en nuestro caso.
P44. COLOCACIÓN DE MARCAPASOS TEMPORAL EN PACIENTE SOMETIDA A
CIRUGÍA DE FÉMUR
J. Ripollés; V. Rodríguez; S. González; Y. Díez; J. Roigé
Hospital Vall Hebron
CASO CLÍNICO: Paciente de 86 años con antecedentes patológicos de HTA y
DM que acude al hospital para reparación quirúrgica de fractura pertrocantéra de fémur. Como pruebas preoperatorias presentaba una analítica sin alteraciones, una radiografía de tórax con aumento del índice cardiotorácico y
un ECG con bloqueo AV de primer grado y bloqueo de rama derecha. A su llegada al quirófano y previamente a la realización de la anestesia intradural, la
paciente presentó síncope y un ECG que mostró bloqueo AV de segundo grado
Mobitz I y bloqueo de rama derecha con frecuencia cardiaca de 30lpm y TA
220/85 mmHg. Se decidió colocar un electrocateter endocavitario, y posteriormente se realizó la cirugía bajo anestesia intradural sin incidencias intra
y postoperatorias.
CONCLUSIONES: Aunque de la interpretación del ECG preoperatorio no se derivaba la necesidad de colocar un marcapasos, la aparición de clínica y la
realización de cirugía fueron factores determinantes para decidir su implantación y optimizar el estado preoperatorio de la paciente.Con este caso se revisan las indicaciones de electrocater así como los factores que predisponen
al progreso de un bloqueo cardiaco que requiere marcapasos.
BIBLIOGRAFÍA:
– Anesthesiology. 88(3):679-687, March 1998. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193.
99
PÒSTERS - Dissabte Sessió 6
INTRODUCCIÓN: En la actualidad existen distintos criterios que determinan la
colocación de un marcapasos temporal en el periodo perioperatorio. Presentamos el caso de una paciente en quien la implantación de un marcapasos
temporal previo a la cirugía, fue determinante para el éxito de la misma.
PÒSTERS. DISSABTE Sessió 7
P45. MANEJO ANESTÉSICO EN UNA PACIENTE CON VENTRÍCULO ÚNICO NO
CORREGIDO INTERVENIDA DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA
I. Otero; R. Mª Abejón; C. Martín; A. Ruiz; A. Madrid; Á. Gómez
HUB
INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías suponen la enfermedad congénita con
mayor incidencia entre los neonatos. Actualmente la expectativa de vida de
estos pacientes ha mejorado, lo que supone un reto anestésico en la edad
adulta. Presentamos una paciente con ventrículo único no corregido sometida a laparotomía para anexectomía derecha por quiste de ovario gigante.
Son pocos los casos publicados de pacientes con ventrículo único no corregido, que hayan sido intervenidos de cirugía no cardiaca.
CASO CLÍNICO: Paciente de 27 años (57 Kg.; 1,56 m; IMC: 23.42). El estudio
preanestésico (ASA III) incluyó valoración funcional y cardiológica con ecocardiografía transtorácica. Se realizó profilaxis de endocarditis y se premedicó
con 0,1 mg/Kg de diazepam. La técnica elegida fue general endovenosa y la
monitorización incluyó ECG, TA automática, control de diuresis, SpO2, EtCO2
y otros controles ventilatorios. El postoperatorio transcurrió sin complicaciónes con alta domiciliaria a los 4 días de la intervención.
COMENTARIOS: La anestesia general en pacientes con ventrículo único nocorregido requiere una detenida valoración preanestésica en estrecha colaboración con un Servicio de Cardiología experimentado, a fin de determinar
su estado y su grado funcional, así como las repercusiones de la técnica
anestésica. En nuestra paciente se comprobó una buena adaptación fisiológica con capacidad funcional conservada, por lo que consideramos que una
monitorización estándar y una sueroterapia cuidadosa serían suficientes para
el control peripoperatorio. Se desestimó registrar la TA invasiva por constatar una SpO2 basal del 96% y tratarse de una cirugía de baja complejidad.
La laparoscopia fue descartada por el gran tamaño del quiste.
BIBLIOGRAFÍA:
1. R. Rodriguez de la Torre, A. Hachero Torrejón, F. Álamo, M. Echeverría, R. Rodriguez.
Anestesia locorregional para cesárea en gestante a término con la presencia de
ventrículo único. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000;47: 36-38.
2. J. William Sparks, Christian Seeferder, Robert C. Shamberger, Francis X. McGowan.
The perioperative management of a patient with complex single ventricle physiology
and pheochromocytoma. Anesth Analg 2005;100:972-5.
P46. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS DEL FEOCROMOCITOMA: A PROPÓSITO
DE UN CASO
R. Arroyo; S. Sánchez; C. Rodríguez; P. Hernández; J. J. Chillarón; L. Trillo
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital del Mar
INTRODUCCIÓN: El feocromocitoma es un tumor poco frecuentes derivado
de las células cromafines productor de catecolaminas. La mayoría son tumores benignos (90%) y se localizan en la glándula suprarrenal (80-90%). Las
manifestaciones clínicas derivan del exceso de catecolaminas en sangre:
HTA mantenida, crisis paroxísticas hipertensivas, hipotensión ortostática, alteraciones cardíacas y alteraciones metabólicas. El tratamiento definitivo es
la extirpación quirúrgica.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Presentamos el caso de una mujer de 73 años con
antecedentes de diabetes mellitus tipo II, dislipemia, enfermedad cerebrovascular e hipertensión arterial (HTA) diagnosticada desde hacía 2 años. Por
mal control de las cifras tensionales se inició estudio exhaustivo de HTA: Se
realizó la monitorización continua ambulatoria de la TA (MAPA) durante 24
horas, determinación de metanefrinas (5432 mcg/ 24h – rango de normalidad: 52-341) y normetanefrinas (1087 mcg /24 h – rango normal: 88 –444)
en orina y un ecocardiograma que mostraba hipertrofia moderada con función ventricular conservada. La RMN abdominal y el PET confirmaron la presencia de una lesión única a nivel de la glándula suprarrenal izquierda. Ante
estos resultados se hizo el diagnóstico de feocromocitoma, se inició tratamiento hipotensor con nifedipino y doxazosina y se propuso para cirugía programada. Los días previos a la intervención se añadió al tratamiento un antagonista beta adrenérgico cardioselectivo (atenolol). La paciente llegó a
quirófano con cifras tensionales bien controladas y la inducción anestésica
transcurrió sin incidencias, pero durante la intervención se objetivó un blo100
queo auriculoventricular de tercer grado con ritmo ventricular de escape que
se resolvió con la administración de atropina. La manipulación del tumor, no
produjo alteraciones hemodinámicas importantes. Una vez extirpado el tumor
apareció hipotensión arterial mantenida y refractaria a la administración de
líquidos y bolus de vasopresor por lo que se inició perfusión continua con
noradrenalina para mantener la estabilidad hemodinámica. A las 48 horas, se
pudo retirar la amina, manteniéndo la normotensión. A la semana de la intervención fue dada de alta hospitalaria.
COMENTARIO: La preparación previa a la intervención es muy importante ya
que pretende reducir la inestabilidad hemodinámica perioperatoria y las complicaciones. Actualmente la combinación de antagonistas del calcio, bloqueantes alfa adrenérgicos y beta adrenérgicos constituyen una buena terapia hipotensora en el manejo perioperatorio del feocromocitoma. Pero no
debemos olvidar que los efectos pueden persistir en el periodo postoperatorio, siendo la hipotensión arterial prolongada postextirpación la complicación
más frecuente. Una correcta monitorización y una actuación precoz evitarán
las complicaciones graves y la muerte.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Phaeochromocytoma – Views on current management. D. T. Williams, S. Dann and
M. H. Wheeler. European Journal of Surgical Oncology 2003; 29: 483-490.
2.- Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with
pheocromocytoma. Cedric Prys-Roberts, D.M. John R. Farndon. World Journal of
surgery 2002; 26: 1037-1042.
P47. TAPONAMIENTO CARDÍACO DURANTE LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS
INTERVENCIONISTAS BAJO SEDACIÓN
Mª F. Victoria; P. Hernández; A. Elisa; M. Sadurni; L. Recasens; E. Samsó
HUB
INTRODUCCIÓN: El taponamiento cardíaco se puede presentar como complicación durante la realización de técnicas diagnosticas/terapéuticas vasculares invasivas. Se presentan dos casos uno con presentación aguda y otro
subaguda. Caso 1: Hombre de 79 años. Se indica arteriografía transluminal
percutanea para tratamiento de vasculopatía periférica crónica (arteria ilíaca
derecha) con cateterización a través de humeral izquierda. Durante la realización bajo sedación con midazolam el paciente presenta de forma súbita hipotensión, taquicardia, dolor torácico, caída del nivel de conciencia, bradipnea y desaturación. Se sospecha taponamiento cardíaco que se confirma por
escopia y ecocardiograma, realizándose pericardiocentesis (400ml) más tratamiento de soporte hemodinámico con recuperación de forma inmediata.
Caso 2: Mujer de 87 años. Durante la colocación de marcapasos biventricular por bloqueo A-V completo, la paciente presenta hipotensión que se recupera parcialmente con volumen y vasopresores. En reanimación presenta
progresiva somnolencia, taquipnea e hipotensión que no mejora con fluidoterapia. Se realiza ecocardiograma objetivándose taponamiento cardiaco con
colapso auricular del 50%. Se decide tratamiento conservador, con buena
respuesta hemodinámica pero empeoramiento de clínica respiratoria secundario a insuficiencia cardiaca y derrame pleural, requiriendo dos toracocentesis evacuadoras con mejoría parcial. A las 48 horas empeora la hemodinamia requiriendo pericardiocentesis (250 ml). Posteriormente presenta buena
evolución clínica.
DISCUSIÓN: El taponamiento cardíaco es una complicación que debemos
tener en cuenta durante la realización de procedimientos vasculares invasivos. La prueba diagnóstica gold standard para el taponamiento cardiaco es
el ecocardiograma, y su tratamiento de elección la pericardiocentesis independientemente de la fase evolutiva. En el caso 2 quizás se debería haber optado desde el primer momento por la práctica de una pericardiocentesis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. C. González Fernández, J. C. Rodríguez Borregán, R. Fernández Rico, C. Valero Díaz
de Lamadrid y J. Ordóñez González. Taponamiento cardíaco tras cambio de catéter
venoso central, sobre guía, para nutrición parenteral total. ¿Lo podemos evitar? Departamento de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander. España. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (1) 46-50 ISSN 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318.
2. Orme, R. M. L'E. 1, McSwiney, M. M. 2; Chamberlain-Webber, R. F. O. 3 Fatal cardiac
tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter: a case report and review of the literature. BJA: British Journal of Anaesthesia. 99(3):384388, September 2007.
3. Colomina, Maria J. MD ; Godet, Carmen MD; Pellise, Ferran MD; Gonzalez-P, Miguel
Angel MD; ago, Joan MD; Villanueva, Carlos MD. Cardiac tamponade associated
with a peripheral vein central venous catheter. Pediatric Anesthesia. 15(11):988992, November 2005.
4. Ulusoy Bozbuga N, Erentuug V, Göksedef D, Toker ME, Güzelmeric F, Kaymaz C,
Kirali K, Akinci E, Yakut C. Surgical treatment of iatrogenic cardiac traumas induced by heart catheterization. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2004 Jan;10(1):
22-7. Turkish.
P48. EMBOLISMO AÉREO EN CIRUGÍA HEPÁTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO
A. E. Torolla; S. Sánchez; P. Hernández; Mª F. Victoria; C. Rodríguez; L. G. Aguilera
INTRODUCCIÓN: El embolismo aéreo es una complicación que puede ocurrir
en múltiples procedimientos quirúrgicos. Su incidencia es baja en cirugía hepática pero puede aumentar según el método de resección que se utilice(1).
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Presentamos el caso de un paciente de 48 años de
edad, con antecedentes de cirrosis hepática Child-Pugh A por virus C, programado para resección de neoplasia hepática primaria localizada en el segmento VII. Se realizó anestesia general balanceada, monitorización básica,
presión arterial invasiva, catéter venoso central e índice biespectral (BIS). A
las tres horas del inicio de la cirugía, coincidiendo con el clampaje del hilio
hepático y el inicio de la resección hepática ecoasistida mediante el uso de
“cavitronic ultrasonic surgery aspiration (CUSA)”, el paciente presentó súbitamente hipotensión arterial severa con disminución de ETCO2, desaturación, BIS 0 y posterior fibrilación ventricular. En ese momento se visualizó la
existencia de aire en venas suprahepáticas. Con la sospecha de embolismo
aéreo, se inundó el campo quirúrgico con suero fisiológico y se intensificaron las medidas de soporte, mejorando la situación hemodinámica y respiratoria a los pocos minutos. La analítica durante el episodio mostró hipoxemia grave y acidosis respiratoria severa con gradiente arterio-espirado de
CO2 de 66 mmHg. Tras finalizar la resección hepática, se trasladó el paciente
a la Unidad de Reanimación en ventilación mecánica, pudiendo ser extubado
a las 24 horas, sin posteriores complicaciones ni secuelas.
COMENTARIO: Dado que el riesgo de embolismo aéreo en cirugía hepática es
bajo se recomienda únicamente una monitorización básica: pulsioximetría,
ETCO2 y tensión arterial (2), puesto que la resección con CUSA y la cirrosis
hepática aumentan la incidencia y la gravedad del embolismo aéreo (1) (3),
quizás sería conveniente implementar el ecodoppler precordial para su detección. Una monitorización adecuada permitirá un diagnóstico inmediato y
una mejor actuación terapéutica, mejorando las posibilidades de tratamiento
efectivo.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Bon N. Koo and Hae Kil. Hepatic Resection by the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator® increases the Incidence and Severity of Venous Air Embolism. Anesth Analg
2005;101:966-70.
2. Marek A. Mirski., Abhijit Vijay Lele. Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anesthesiology 2007; 106:164-77.
3. S.Y. Lee, B.I.W. and Choi, J.S. Kim. Paradoxical air embolism during hepatic resection. British Journal of Anesthesiology 2002; 88:136-8.
101
PÒSTERS - Dissabte Sessió 7
Hospital del Mar
P49. NUDO VERDADERO EN CATÉTER DE SWAN-GANZ
T. A. Sanjuan; M. Giné; R. González-Rodríguez; J. Galán; H. Litvan; Mª V. Moral
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
El uso de catéter de Swan-Ganz es una práctica común y útil en las unidades de cuidados críticos. Sin embargo, puede presentar complicaciones graves como: arritmias, perforación del ventrículo derecho, rotura de la arteria
pulmonar (AP) o anudamiento.1 Estas complicaciones tienen una incidencia
del 0’03-1%.1
DISCUSIÓN: El anudamiento de catéteres es una complicación infrecuente
que tiene una mortalidad del 8%2. Se debe sospechar ante la aparición de
resistencia a la movilización, pudiendo ser su retirada un procedimiento complejo y de elevado riesgo.2
CASO CLÍNICO: Mujer de 77 años con antecedentes de DM II, HTA, EPOC e hipertensión pulmonar. La paciente es intervenida de sustitución valvular mitral y anuloplastia tricuspidea por doble lesión mitral e insuficiencia tricuspidea. Al realizarse la cateterización de la AP hay dificultad para avanzar el
catéter sin conseguir curvas satisfactorias. En el postoperatorio se intenta
recolocar el catéter de Swan-Ganz, en uno de los intentos aparece resistencia a la movilización. Se realiza radiografía que muestra un nudo del catéter
en vena cava superior. En la sala de hemodinámica se intenta cerrar el nudo
por tracción vía femoral sin éxito. Es llevada a quirófano donde se retira el catéter junto con el introductor por vía directa sin precisar venotomía.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Bossert, Torsten; Gummert, Jan F.; Bittner, Hartmuth B.; Barten, Markus; Walther,
Thomas; Falk, Volkmar et cols. “Swan-Ganz Catheter-Induced Severe Complications
in Cardiac Surgery: Right Ventricular Perforation, Knotting, and Rupture of a Pulmonary Artery”. J Card Surg, 2006 May-Jun;21(3):292-5.
2. Karanikas I .D. ; Polychronidis A. ; Vrachatis, A. ; Arvanitis, D.P.; C. E. Simopoulos
and M. K. Lazarides. “Removal of Knotted Intravascular Devices. Case Report and
Review of the Literature”. Eur J Vasc Endovasc Surg ; 23 (3): 189-194.
P50. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL POSTOPERATORIO INMENDIATO DE
URETROPLASTIA CON MUCOSA BUCAL
S. Castellarnau; A. Mª Álvarez; P. Baxarías
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Fundació Puigvert
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar (TEP) en el postoperatorio
inmediato de una anestesia general supone una complicación rara pero asociada a elevada mortalidad, por lo que debe de ser detectada y tratada de
forma precoz.
derecha y una hipercoagulabilidad primaria.
CONCLUSIONES: El TEP es una complicación infrecuente que tenemos que
tener siempre presente tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio,
especialmente si existen factores de riesgo como en nuestro caso.
CASO CLÍNICO: Varón de 51 años, ASA 1, intervenido de uretroplastia con
mucosa bucal (3h50min). A los 5 minutos de ingresar en Reanimación presenta bradicardia sinusal extrema + cianosis en esclavina + actividad eléctrica sin pulso. Se inician maniobras de RCP recuperando pulsos y estabilidad HD. Ante la sospecha diagnóstica de TEP se inicia tratamiento y tras
varios días de ingreso la evolución clínica fue satisfactoria. Reinterrogando al
paciente descubrimos como factores de riesgo embolígenos un vuelo en
avión desde la India 48h antes de la cirugía, una TVP parcial de ilíaca externa
BIBLIOGRAFÍA:
– Carlos Sáenz de la Calzada et el. Guías de práctica clínica en tromboembolismo e
hipertension pulmonar. Rev Esp Cardiol Vol.54, Núm 2, Febrero 2001;194-210.
– Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Eng J Med 1998;339:93-104.
– Ortega C. Tromboembolismo pulmonar. Revista de Medicina Interna Concepción,1997;1(1):39-50.
P51. ALTERACIONES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA PREOPERATORIO
A. Archidona; M. García; J. Roigé
Hospital Vall d'Hebron
INTRODUCCIÓN: Presentamos un caso que pretende resaltar la importancia del
diagnóstico preoperatorio de alteraciones de la conducción, ante las posibles
complicaciones que puedan presentarse durante el manejo anestésico.
CASO CLÍNICO: Mujer de 85 años que acude a quirófano de Urgencias derivada
por cirujano de zona por sospecha de neoplasia de recto. Antecedentes patológicos: Cirrosis hepática VHC+. Examen preoperatorio: Analítica y placa de
tórax sin alteraciones.Electrocardiograma: presencia de bloqueo completo. Se
decide aplazar la intervención hasta colocación de marcapasos previo.
102
COMENTARIOS: Con este caso se pretende destacar los siguientes puntos:
Importancia del electrocardiograma en el estudio preoperatorio y evaluacion
preoperatoria en pacientes con alteraciones de la conducción. Tipos de bloqueos y riesgos de la práctica anestésica en los diferentes tipos de bloqueos.
Efectos cardiovasculares de los diferentes componentes de la anestesia general y locorregional. Indicaciones absolutas y relativas de colocación de
marcapasos permanente y/o temporal. Tipos de marcapasos y manejo anestésico en el paciente portador de marcapasos.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 8
P52. TRACTAMENT AMB CLONIDINA DE LA SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA:
A PROPÒSIT D’UN CAS
A. Jiménez; E. Moret; S. De Paz; E. Méndez; M. Costa; R. Garcia
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
INTRODUCCIÓ: La clonidina és un agonista adrenèrgic _2 que actua a nivell
del SNC produint sedació, ansiolisis i analgèsia; està indicat en el tractament
d’abstinència a opioids i en cas d’una síndrome confusional aguda (SCA) en
el malalt crític.
i hipertensió important (RASS +3; CAM-ICU positiu) que requereix afegir a la
sedoanalgèsia una perfussió de clonidina (1µg/kg/h) e.v. durant 3 dies. La
malalta evoluciona satisfactòriament i es extubada al 8è dia, donant-se d’alta
sense seqüeles neurològiques.
CAS CLÍNIC: Dona de 20 anys, sense antecedents, que ingressa a Reanimació per politraumatisme, col·lisió frontal cotxe-cotxe. GSC 15 inicial, hemodinàmicament i respiratòriament estable. Presenta: fractura diafisària fèmur
bilateral i altres fractures a nivell de radi, ós zigomàtic i òrbita; hematoma parauterí i contusió pulmonar D. Es realitza osteosíntesi (clau endomedul·lar) de
fèmur bilateral. En el postoperatori immediat inicia quadre d’hipoxèmia greu
amb infiltrats alveolars bilaterals que requereix intubació i ventilació mecànica. TAC cranial sense alteracions. Sota la sospita d’embolisme gras s’inicia
tractament de suport; durant el weaning presenta SCA greu amb taquicàrdia
DISCUSSIÓ: La SCA és una alteració súbita de la consciència i de les funcions cognitives que es presenta en un 10-30% dels malalts hospitalitzats.
Les causes desencadenants més freqüents són: lesions del SNC, metabòliques, hipoxèmia, endocrines, estat febril, farmacològiques, tòxiques i drogues. La clonidina és una opció terapèutica més que cal tenir present en el
tractament de la SCA; cal també conèixer els seus efectes secundaris (hipotensió i bradicàrdia) que poden ser potenciats en combinació amb altres
fàrmacs.
P53. SINDROME CORONARIO AGUDO INTRAOPERATORIO
L. Silva; A. Pérez, P. Galán; M. Paños; Y. Diez; Mª J. Colomina
INTRODUCCIÓN: La incidencia del síndrome coronario agudo (SCA) durante
el perioperatorio oscila entre el 0,1 y el 5,6%. La mortalidad intrahospitalaria por esta causa se sitúa entre el 5-20%. Además, el SCA representa per
se, un factor independiente de riesgo cardiovascular en los primeros 6 meses
posteriores a la cirugía, siendo la principal causa de morbilidad perioperatoria en la cirugía no cardiaca. Es por tanto fundamental como anestesiólogo
tenerlo siempre presente en nuestra práctica clínica diaria.
RESUMEN DEL CASO: Presentamos a un varón de 76años, con antecedentes
de hipertensión arterial, dislipemia, parkinson, esquizofrenia, síndrome ansioso depresivo e hiperplasia prostática benigna, en tratamiento con candesartán, enalapril, amlodipino, torasemida, simvastatina, amisulprida, rosagilina, biperideno y lormetazepan. Se somete a reconstrucción facial por
exéresis de carcinoma basocelular infiltrante con colgajo microquirúrgico de
muslo izq bajo anestesia general balanceada. Tras la inducción endovenosa
con propofol, fentanilo y rocuronio se mantiene con desfluorane y perfusión
continua de fentanilo. Se monitoriza la presión arterial invasiva, PVC, EtCO2,
SpO2 y EKG. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable durante
las primeras 8h de cirugía. Coincidiendo con la finalización del acto quirúrgico se objetiva por monitor ligero descenso creciente del ST seguido de hi-
potensión y bradicardia. Tras la sospecha de SCA se instaura FiO2 de 1, cloruro mórfico e.v., pufs de SLN sublingual que corrigen el ST, perfusión de
NAD para mantener TA y sedación e.v. con MDZ para su traslado a Reanimación donde se confirma del diagnóstico con EKG de 12 derivaciones sustituyendose la SLN s.l. por e.v. El paciente se mantiene hemodinámicamente inestable realizándose ecocardiograma y cateterismo urgente que evidencia
lesión del tronco común (75%) y tres vasos (DA 90%, Cx 80% y DP 85%)tributaria de cirugía. Se decide su realización en un segundo tiempo implantandose balón de contrapulsación aórtico y catéter de Swan-Ganz. Por mala evolución clínica se decide cirugía de revascularización emergente (triple by-pass
aorto coronario) por síndrome coronario agudo sin elevación del ST Killip IV.
Tres semanas después el paciente se altó de la unidad de postoperados cardiacos siguiendo una evolución satisfactoria en planta. El colgajo fue viable.
CONCLUSIÓN: El SCA intraoperatorio supone un gran reto para el anestesiólogo ya que los medios diagnósticos y terapéuticos en el quirófano son limitados. Su relativa elevada frecuencia en el perioperatorio y este caso, nos
muestran la necesidad de tenerlo siempre presente, más aún si existen factores de riesgo cardiovascular asociados, ya que de la precocidad de su diagnóstico y tratamiento depende el pronóstico y la supervivencia del paciente.
103
PÒSTERS - Dissabte Sessió 8
Hospital Vall d´Hebrón
P54. MANTENIMENT DEL DONANT D'ÒRGANS MITJANÇANT L'ÚS D'HORMONES
TIROIDEES
A. Casanovas; B. Gil; L. García; I. Otero; A. Madrid
Hospital de Bellvitge
INTRODUCCIÓ: Els nivells sanguinis d’hormones tiroidees disminueixen en la
major part dels pacients en produir-se la situació de mort encefàlica probablement per alteració de l’eix hipotàlam-hipofisiari-tiorides. Es sabut que les
hormones tiroidees (sobretot T3) actuen sobre la cèl·lula miocàrdica ajudant
en la seva contractibilitat i en el manteniment del metabolisme aeròbic. En
donants, quan el tractament amb inotrops és inefectiu l’administració
d’hormona tiroidea podria ser beneficiosa. No obstant, en l’actualitat és un
tema controvertit. S’han realitzat diversos estudis amb metodologia molt variable obtenint poc consens entre ells. Presentem el cas clínic d’un malalt
amb diagnòstic de mort encefàlica que va presentar millora hemodinàmica
amb l’adminstració d’hormona tiroidea (T4).
CAS CLÍNIC: Pacient home de 55 anys, politraumatisme secundari a accident
moto-cotxe d’alta energia presentant aturada cardiorespiratòria que va requerir suport vital avançat. Ingresa en unitat de crítics on s’evidencia encefalopatia postanòxica amb restes d’activitat bioelèctrica durant 4 dies fins el
diagnòstic de mort encefàlica. Es considerat per coordinació de transplantaments com a possible donant. En la seva evolució presenta inestabilitat hemodinàmica sense resposta a amines vasoactives (Dopamina >10 _g/Kg/min
i Noradrenalina >35 _g/Kg/min ) pel qual es decideix administrar hormona tiroidea endovenosa T4 en bolus incial (20 ug) i posteriorment infusió continuada a 10 µg/h aconseguint bona resposta amb pressió arterial, frequència
cardiaca, i diüresis mantingudes així com disminució progressiva d’amines
vasoactives. El malalt es donant multiorgànic 4 dies després del seu ingrés
sense presentar-se incidències.
COMENTARI: L’ús de l’hormones tiroidees pot ser beneficiosa en el manteniment del donant d’òrgans sense resposta al tractament amb amines vasoactives. Actualment hi ha poc consens entre autors sobre la seva administració de manera rutinària. No obstant, la majoria recolça el seu ús com a últim
recurs quan el tractament convencional no ha funcionat.
P55. NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN TRAS DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL
M. Rosas; C. Tremps; C. García; L. Cambra; C. Colilles; A. Rojo
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
INTRODUCCIÓN: El neumoencéfalo se define como la acumulación de aire
dentro de la cavidad craneal. Su etiología es diversa, siendo las causas más
frecuentes la cirugía craneal, otológica o craneofacial, los traumatismos y
tumoral. La incidencia de neumoencéfalo tras neurocirugía es baja (0.3%) y
en muchos casos carece de significación clínica y el tratamiento es conservador. Los grandes neumoencéfalos que pueden producir efecto masa, también llamados neumoencéfalos a tensión, son una emergencia poco frecuente
que habitualmente requiere tratamiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años con antecedentes de DM tipo 2,
EPOC, lobectomía superior derecha por adenocarcinoma pulmonar libre de
enfermedad y aneurisma sacular de aorta descendente que presenta hematoma subdural subagudo frontal derecho de 1 mes de evolución por TCE, con
deterioro progresivo del nivel de conciencia (Glasgow 13 en el momento de
la IQ) sin otra sintomatología neurológica. Se decide drenaje en quirófano
mediante infusión de suero a través de trépanos . Se inicia la cirugía bajo
anestesia local, sedación con 1mg midazolam y 75 mcg fentanilo. Finalizando
la cirugía presenta un cuadro convulsivo tónico-clónico generalizado que
cede tras la administración de midazolam 5 mg ev, administrándose posteriormente fenitoína 1g. A los 5, 10 y 15 min mantiene Glasgow 3, anisocoria
creciente y relajación de esfínter anal, por lo que se procede a intubación
orotraqueal, ventilación mecánica y realización de TAC craneal que evidencia presencia de neumoencéfalo extradural de predominio supratentorial de-
104
recho con importante efecto masa y compresión de sistema ventricular supratentorial por lo que se reinterviene inmediatamente realizándose craneotomía descompresiva y colocación de 2 drenajes. Tras 5 días se procede a
retirada de drenajes por resolución del cuadro de neumoencéfalo, recuperando el paciente progresivamente nivel de conciencia hasta llegar a Glasgow 14, pudiéndose extubar.
DISCUSIÓN: La aparición de crisis tónico-clónicas durante el drenaje de un
hematoma subdural mediante infusión de suero a través de trépanos craneales puede obedecer a irritación del tejido encefálico por la presión ejercida
o a lesiones provocadas durante la cirugía (hemorragia, isquemia, neumoencéfalo…). En nuestro caso el carácter persistente del deterioro neurológico
descartó un origen postcrítico o farmacológico y obligó a la realización de TC
craneal para descartar lesiones orgánicas. La rapidez en el diagnóstico fue
crucial para instaurar un tto definitivo precoz y evitar complicaciones mayores.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Prabhakar H., Ali Z, Rath GP. Tension pneumocephalus following external ventricular drain insertion. J. Anest. 2008; 22(3):326-7.
2.Gönul E., Izci Y., Sali A. Subdural and intraventricular traumatic tension pneumocephalus: case report. Minim Invasive Neurosurgery. 2000 Jun; 43 (2): 98-101.
P56. MANEJO ANESTÉSICO DE LA ANOMALÍA DE EBSTEIN
P. Galán; G. Usúa; L. Mora; A. Bataller; M. de Nadal; P. Ciurana
Hospital Vall d'Hebrón
INTRODUCCIÓN: La anomalía de Ebstein es una cardiopatía congénita cianótica muy poco frecuente que se presenta en 1/20000 recién nacidos vivos.
Se asocia a diversas alteraciones hemodinámicas y del ritmo cardíaco, que
pueden complicar el acto anestésico.
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de una paciente de 24 años, con antecedente de anomalía de Ebstein, a la cual se diagnosticó colecistitis aguda
litiásica, requiriendo intervención quirúrgica urgente. Se planteó abordaje por
vía laparoscópica. La anomalía de Ebstein representa el 0.3 % del total de
anomalías cardiacas congénitas. Consiste en la implantación caudal de las
valvas septal y posterior de la válvula tricúspide, lo que conlleva un aumento
de volumen de la aurícula derecha a expensas de la reducción de tamaño del
ventrículo (atrialización). Esta implantación anómala provoca el desarrollo de
una insuficiencia tricuspídea (IT). En la valoración preanestésica se objetivó
que la paciente estaba asintomática, con un ecocardiograma previo en el que
se informaba de leve IT. A pesar de ello, y dado que en un 50-75% de los
casos se asocia a cianosis e hipoxemia refractaria a oxigenoterapia y existencia shunt derecha – izquierda, por Comunicación Interauricular (CIA) o Foramen Oval Permanente (FOP), se decidió realizar nuevo ecocardiograma
transtorácico. Se evidenció IT, de difícil cuantificación, por lo que se continuó
con control ecocardiográfico transesofágico intraoperatorio, con fin de descartar FOP y otras alteraciones de la función cardiaca, así como para valorar
las alteraciones hemodinámicas causadas por el neumoperitoneo. Dada la
frecuente asociación de este síndrome a alteraciones del ritmo (Taquicardia
supraventricular paroxística, Síndrome de Wolf Parkinson White) se decidió
además realizar profilaxis antiarrítmica con lidocaína. Se objetivó además
leve FOP permeable, aunque no se produjeron complicaciones a nivel hemodinámico, lo cual se vio favorecido por la posición de antitrendelenburg, que
determinaba una disminución de la precarga cardiaca, mejorando la dinámica. El acto anestésico se finalizó sin incidencias, trasladándose a la paciente a la Unidad de Reanimación postquirúrgica para control postoperatorio y la evolución fue favorable.
CONCLUSIÓN: La anomalía de Ebstein es una cardiopatía congénita que asocia con gran frecuencia la existencia de FOP y CIA, así como alteraciones del
ritmo, que pueden dar lugar a complicaciones vitales para el paciente durante el acto anestésico, requiriendo conocimiento y manejo perioperatorio
adecuados por parte del anestesiólogo
P57. IDENTIFICACIÓ D’UNA DESHISCÈNCIA DE SUTURA EN CIRURGIA DE
TANCAMENT DE COMUNICACIÓ INTERAURICULAR A TRAVÉS DE LA
MONITORITZACIÓ DE LA PVC
M. Giné; T. Alberto; M. Bausili; A. Martínez; H. Litvan; V. Moral
INTRODUCCIÓ: A més de l’estimació de la volèmia, la morfologia de la corba
de PVC pot aportar dades fisiopatològiques que ens poden ajudar al diagnòstic de complicacions en postoperats de cirurgia cardiovascular.
CAS CLÍNIC: Preoperatori: Dona de 36 anys amb antecedent de diabetis mellitus tipus 2 en tractament amb dieta. Ingressa per intervenció quirúrgica electiva de tancament de comunicació interauricular tipus ostium primum. Intraoperatori: Tancament de la comunicació interauricular amb pegat de Velour. La
desconnexió de CEC es realitza sense incidències i sense ajut de drogues vasoactives. Postoperatori: El 1er dia postoperatori, la pacient inicia sobtadament un quadre de mareig, suoració i hipotensió arterial. Observem que la
PVC augmenta de 7 a 18-19 i que la morfologia de la corba canvia, apareixent
una ona “v” gegant. Realitzem Ecocardiografia transesofàgica, que objectiva
recidiva de la CIA, amb deshiscència del pegat de Velour. Es reintervé l’endemà
per resuturar el pegat.
DISCUSSIÓ: L’ona “v” gegant en la corba de PVC tradueix una regurgitació de
volum important a l’aurícula dreta, provinent, en aquest cas, de l’aurícula esquerra per deshiscència del pegat. Tenint en compte que es tracta d’una monitorització habitual en el pacient crític, el seu bon coneixement permet orientar diagnòstics sense haver de recórrer a exploracions complementàries, amb
el risc i cost afegit que pot comportar.
105
PÒSTERS - Dissabte Sessió 8
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
P58. SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO EN CIRUGÍA PROLONGADA
C. Tremps; M. Rosas; A. Rodríguez; F. Carol; J. Blázquez; C. Colilles
Hostipal de Sabadell
INTRODUCCIÓN: El Síndrome Compartimental Agudo (SCA) es una emergencia médica y requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. Se produce
cuando el aumento de presión en un espacio anatómico cerrado compromete la viabilidad de músculos y nervios del compartimento. La rabdomiolisis caracterizada por la necrosis muscular y liberación de los constituyentes
intracelulares del músculo a la circulación sanguínea aparece entre otras
causas, tras el SCA.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
CASO CLÍNICO: Paciente varón de 61 años fumador 3paquetes/día, exenolismo importante, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus e isquemia crónica grado III en extremidades inferiores (EEII) en tratamiento con
ácido acetilsalicílico. Diagnosticado de carcinoma escamoso infiltrante de
hemilengua derecha y suelo de boca con adenopatías metastásicas. Se realiza hemiglosectomía programada más vaciamiento ganglionar bilateral, reconstrucciones plásticas de cavidad bucal con colgajo extraído de extremidad superior derecha y traqueostomía. La intervención quirúrgica se realiza
bajo anestesia general balanceada. Durante el procedimiento se mantiene
hemodinámicamente estable (HDME) con sangrado escaso, diuresis mantenidas GSA correctas y necesidad de transfusión de 1 concentrado de hematíes. La intervención quirúrgica tiene una duración de 720 minutos durante
los cuales el paciente permanece en decúbito supino con medias de compresión neumática intermitente (MCNI) en EEII y realización de un cambio postural de las mismas. Transcurridas las primeras 8 horas postoperatorias, se
inicia weaning progresivo y disminución de la sedo-analgesia con bomba de
infusión continua de remifentanilo, el paciente refiere dolor de la extremidad
inferior izquierda (EII). Se retiran las MCNI y se objetiva edema, induración dolorosa en la zona de la pantorrilla e hipoestesia más impotencia funcional.
Destaca analítica general normal a excepción de CK 20638, con función renal
conservada. Se inicia hiperhidratación y alcalinización de la diuresis. Ante la
106
sospecha de un SCA se miden las presiones intracompartimentales de la EII,
desestimándose en un primer momento la orientación diagnóstica. Se descarta una posible trombosis venosa profunda mediante un eco-doppler. El
dolor y la hipoestesia de la EI persisten, se objetiva curva ascendente de CK
con pico máximo de 70 000 y mioglobinuria. Tras dos mediciones con ligero
aumento de las presiones intracompartimentales y ante el empeoramiento del
cuadro clínico se decide realizar fasciotomías como tratamiento del SCA. Se
objetiva musculatura a tensión y poco contráctil a nivel proximal. Tras la intervención quirúrgica mejora la clínica así como la curva de CK. Persiste déficit sensitivo y motor del nervio peroneo común pendiente de evolución y
pruebas complementarias.
CONCLUSIÓN: El SCA y la rabdomiolisis constituyen entidades a tener en
cuenta ante una cirugía prolongada. Destaca la importancia de un correcto
posicionamiento de los pacientes en quirófano. En este caso el paciente presenta diversos factores de riesgo para presentar un síndrome compartimental agudo, la cirugía prolongada en la que se mantiene al paciente posicionado en decúbito supino y la vasculopatía periférica severa de las EEII.
Aunque los signos y síntomas presentes en el SCA están bien definidos, clínicamente puede ser de difícil diagnóstico en aquellos pacientes en que el
nivel de consciencia está disminuido o en niños. En estos casos puede ser de
gran utilidad la medida de presiones intracompartimentales. Aún así siempre
que sea posible es de vital importancia seguir la clínica del paciente y realizar un diagnóstico precoz para evitar las importantes secuelas del SCA.
BIBLIOGRAFÍA:
– Tiwar Ai, Haq A.I,.Myint F and Hamilton G. Acute compartment syndromes. Br J Surgery 2002; 89: 397-412.
– Alterman I, Sidi A, Azamfieri L, Copotius S, Erzi T. Rhabdomyolysis: another complication after prolonged surgery J Clinical Anesth.2007 Feb;19(1): 64-6.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 9
P59. ANESTESIA INTRADURAL EN PACIENTE CON PÉNFIGO VULGAR PARA
APENDICECTOMIA ABIERTA
M. Duart; I. Tello; S. Golia; J. Ros; C. Alcalde; J. Cuenca
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
INTRODUCCIÓN: El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune de la piel
y mucosas que se caracteriza por acantolisis y formación de ampollas en la
intraepidermis con lesiones exudativas y áreas de piel denudadas. Tanto la
anestesia general como la regional han sido empleadas en el pénfigo, no
obstante se prefiere, siempre que sea posible, el uso de anestesia regional
para evitar la manipulación de la vía aérea. Planteamos las particularidades
a tener en cuenta en el manejo anestésico del paciente con pénfigo vulgar.
CASO CLÍNICO: Paciente de 57 años con antecedentes de pericarditis vírica,
brucelosis, estomatitis vesicular y pénfigo vulgar desde hacía 2 años, en tratamiento con corticoides e inmunosupresores; presencia de bullas y aftas en
orofaringe y lengua, resto del cuerpo con lesiones crónicas en tronco y axilas. Intervenido de hernia incarcerada hacía un mes bajo anestesia raquídea. Ingresó con clínica de apendicitis aguda pasando a quirófano para intervención urgente. En la valoración preoperatoria se objetiva dificultad
importante para la intubación orotraqueal, Mallampati IV, imposibilidad de
sacar la lengua y apertura limitada de la boca. Se realizó anestesia intradural con aguja nº 25 a nivel L2-L3 con bupivacaina 14.5 mg y 15 microg de
fentanilo. Se aplicaron medidas de protección dérmica sin aparición de nuevas lesiones.
COMENTARIO: Aunque no está recomendada ninguna técnica anestésica, se
prefiere la anestesia regional a la general ya que la intubación es potencialmente peligrosa por las ulceraciones y bullas de alrededor de la glotis y por
sangrado de las lesiones preexistentes que pueden producir obstrucción de
la vía aérea secundaria a las cicatrices. Encontramos casos publicados sobre
el empleo de la anestesia intradural en pacientes con pénfigo vulgar con
éxito. Como en estos casos, se tuvo en cuenta las especiales medidas de
protección que requiere esta patología y se optó por una anestesia regional
para evitar la manipulación de la vía aérea.
BIBLIOGRAFÍA:
– R.Mahajan, V.K.Grover, Sushil Kumar, G.D. Sharma. Anaesthetic Management of a Patient with Pemphigus Vulgaris for Urological Surgery. J Anaesthe Clin Pharmacol
2005; 21(2):213-216
– S.T Dave, Chandrashekhar.V, S.K.Kamath, L.V.Dewoolkar. Anaesthetic Management
for Paraneoplastic Pemphigus. Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51(6):525-527
– E. García Higuera. Anestesia en Enfermedades Cutáneas: Epidrmólisis Bullosa, Pénfigo y Eritema Multiforme. Servicio de Anestesiología y reanimación . Hospital Universitario La Paz. Madrid.
P60. SINDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL: UN NOMBRE SIMPLE PARA
UNA ENTIDAD COMPLEJA
R. Arroyo; I. Ramos; L. Moltó; S. Pacreu; E. Terrer; S. Fernández-Galinski
INTRODUCCIÓN: El propofol, sustancia liposoluble con propiedades sedativas-hipnóticas, se ha utilizado frecuentemente en procedimientos quirúrgicos y sedaciones para pacientes críticos. Sin embargo, y a pesar de tener un
buen perfil de seguridad, recientemente se han descrito efectos colaterales
graves: nos referimos al síndrome por infusión de propofol (SIP).
DESCRIPCIÓN DEL CASO:Paciente de 15 años programada para resección
quirúrgica de una tumoración intramedular a nivel torácico (T9-T10). La exploración neurológica previa a la intervención resultó anodina y la analítica,
radiografía de tórax y electrocardiograma se encontraron dentro de la normalidad. Se realizó resección subtotal del tumor con monitorización de potenciales evocados motores y sensitivos, por lo que se intervino bajo anestesia
general endovenosa utilizando una infusión continua de propofol a dosis altas
(7-8 mg/kg/h), con el objetivo de mantener una correcta profundidad anestésica (BIS 40-60), asociada a una infusión de remifentanilo entre 0.1-0.3
mcg/kg/min (ya que la utilización de anestésico inhalatorio podía interferir en
la morfología de los potenciales). Tras 5 horas de intervención se retiró la infusión de propofol y en el despertar la paciente presentó una monoplejia de
extremidad inferior derecha secundaria a la manipulación e inflamación de
la zona y analíticamente destacó una acidosis metabólica con hiperlactacidemia sin ninguna causa aparente. La acidosis se corrigió de forma espontánea en las horas posteriores. Dados los antecedentes y la evolución del
caso se atribuyó el cuadro a un probable SIP.
COMENTARIO: El SIP es una entidad de aparición infrecuente que se ha descrito recientemente. Se caracteriza por el desarrollo de acidosis láctica severa (siendo éste el signo más precoz), hiperlipidemia, rabdomiolisis, disfunción renal, cardíaca y hepática. En estados avanzados deriva en bradicardia
extrema refractaria al tratamiento, provocando la muerte del paciente. El mecanismo de acción radica a nivel mitocondrial: el propofol produce un bloqueo
en la entrada de los ácidos grasos libres hacia la mitocondria, que conduce
a una pobre producción energética de ATP con la consiguiente acidosis metabólica láctica secundaria a un metabolismo anaerobio. El SIP se ha descrito
sobre todo en pacientes que reciben infusiones de propofol a dosis altas ( >
4 mg/kg/h) y durante más de 48 horas, pero también se han descrito casos
con infusiones de corta duración, como el caso que describimos. Una buena
prevención es el conocimiento del síndrome, y en caso de aparición, la suspensión precoz de la infusión evitará las consecuencias graves del síndrome.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Propofol insfusion syndrome. P.C.A. Kam and D. Cardone. Anaesthesia, 2007; 62:
690-701.
2. Propofol infusion syndrome in children. Bray R.J. Paediatric Anaesthesia 1998;
8:491-9.
3. Propofol infusion Syndrome. Fodale V and La Monaca E. Drug Safety 2008; 31 (4):
293-303.
107
PÒSTERS - Dissabte Sessió 9
Hospital del Mar
P61. ANESTESIA LOCO-REGIONAL: BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO
E. Cano; M. Paños
Hospital Universitari Vall d'Hebrón
INTRODUCCIÓN: En la práctica clínica diaria cada vez es más frecuente optar
por realizar una anestesia loco-regional en lugar de una anestesia general debido a las ventajas que ésta ofrece, sobretodo en términos de analgesia postoperatoria. Siempre se ofrecerá la opción que se crea más beneficiosa para
el paciente, sin olvidar que ninguna técnica está exenta de riesgos, como
mostramos en el siguiente caso durante la realización de un bloqueo nervioso periférico.
CASO CLÍNICO: Presentamos a un varón de 27 años, 67 kg y 1,80 m de altura, sin alergias medicamentosas conocidas. ASA I. Intervenido previamente
de ligamentoplastia de rodilla izquierda por rotura de LCA que se realizó bajo
anestesia combinada con mascarilla laríngea (ML) y bloqueo del nervio femoral sin complicaciones. Se programa para mosaicoplastia por artroscopia por
lesión osteocondral en cóndilo femoral izquierdo. Como técnica anestésica se
decide realizar un bloqueo del nervio ciático (NC) y femoral con sedación. Se
administra al paciente 2 mg de MDZ y 50 µg de fentanilo e.v. y se le coloca
en posición de Sim. Se lleva a cabo el bloqueo posterior de Labat del NC con
aguja de neuroestimulación 22G x 100mm hasta localizar una flexión dorsal
del pie con una intensidad de 0.5 mA. Se inyecta lentamente, previa aspiración negativa cada 3-4cc, un total de 30 cc de ropivacaína al 0.5% con mepivacaína al 1%. No se detectó ni resistencia ni dolor durante la inyección.
Inmediatamente después de retirar la aguja el paciente inicia un cuadro de
convulsiones tónico-clónicas con pérdida de conciencia, taquicardia y cianosis progresiva que cede durante la administración de 10 mg de diazepam
e.v. y asistencia ventilatoria con mascarilla facial recuperando la respiración
espontánea y posteriormente el nivel de conciencia, con amnesia del episodio y desorientación temporo-espacial. Minutos tras el episodio el paciente
se encuentra hemodinamicamente estable, sin alteraciones en ECG y neurológicamente consciente y orientado sin focalidades. Dada la estabilidad del
mismo se decide realizar la intervención bajo anestesia general con ML precisando únicamente 150 µg de fentanilo en la inducción. El bloqueo fue eficaz. La intervención transcurrió sin más incidencias y el postoperatorio fue
correcto.
COMENTARIO: Las técnicas loco-regionales, cada vez en más ocasiones, suponen una mejor alternativa a la anestesia general, pero no están exentas de
riesgos. El anestesiólogo que lleve a cabo la técnica debe conocer cuáles
son las complicaciones que pueden aparecer, ser capaz de reconocerlas y
tratarlas adecuadamente. Los BNP deben realizarse bajo una monitorización
básica y en áreas habilitadas para este tipo de anestesia donde podamos
encontrar material necesario para tratar cualquiera de las complicaciones
agudas derivadas.
P62. EFECTE DE L’ADDICIÓ DE DEXAMETASONA A LA BUPIVACAINA SOBRE LA
DURACIÓ DEL BLOQUEIG INTERESCALÈNIC PER A LA CIRURGIA D'ESPATLLA
M. Fau; S. Pacreu; I. González; C. Rodríguez; N. Baldomà; A. Montes
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS. Barcelona
INTRODUCCIÓ: El bloqueig interescalènic (BIE) proporciona un bon control del
dolor postoperatori en cirurgia d’espatlla. L’addició de diferents fàrmacs coadjuvants als anestèsics locals (AL) millora la qualitat del bloqueig de plexe
nerviós, entre ells la dexametasona (DXM) pel seu efecte antiinflamatori.
L’objectiu del nostre estudi és valorar l’efecte de la DXM sobre la duració de
l’analgèsia postoperatòria en la cirurgia d’espatlla, comparant la seva administració interescalènica vs via endovenosa.
MATERIAL I MÈTODES: Estudi prospectiu, randomitzat en pacients programats
per a sutura del maneguet dels rotadors amb anestèsia general i BIE.
L’administració de DXM es va realitzar de la següent manera: Grup 1 (n=14):
DXM (8 mg) en el BIE amb la bupivacaina 0.25% i grup 2 (n=16): BIE i DXM
(8mg) via endovenosa. Intraoperatòriament es va registrar: edat, ASA, pes, duració de la intervenció quirúrgica i consum de remifentanil. Com a hipnòtic es
va fer servir sevoflurano, amb la CAM ajustada a BIS. Postoperatòriament es
va registrar EVN, bloqueig sensitiu (0: normal; 1: disminució sensació tèrmica,
tacte normal; 2: absència sensació tèrmica, tacte disminuit; 3: abolició sensació termotàctil (anestèsia)) i motor (0: no bloqueig; 1: bloqueig parcial; 2: bloqueig intens; 3: bloqueig complert) en els temps: alta de reanimació, 6 h, 12
h i 24 h; duració del bloqueig sensitiu i motor, analgèsia de rescat i efectes secundaris. Anàlisis estadístic: t-Student per dades independents.
RESULTATS: No es van trobar diferències estadísticament significatives per les
variables demogràfiques i intraoperatories. Es va registrar una major duració
108
del bloqueig sensitiu en el grup 2 (17.95h±4.5 vs 16.44h±4.8) tot i que no
va ser estadísticament significatiu. Tampoc hi van haver diferències estadísticament significatives respecte EVN i duració del bloqueig motor en els diferents temps entre els 2 grups. Només un dels pacients del grup 1 va requerir analgèsia de rescat i no es van registrar efectes secundaris degut al
fàrmac.
DISCUSSIÓ: Els nostres resultats van mostrar una prolongació del bloqueig
sensitiu amb l’administració de DXM via endovenosa tot i que de forma no
significativa. Cal realitzar estudis amb més pacients per a avaluar l’impacte
clínic de l’administració de DXM via interescalènica.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Grossi P, Calliada S, Braga A, Caldara P, D’Aloia A, Coluccia R. Interscalene brachial
plexus block combined with total intravenous anaesthesia and laryngeal mask airway for shoulder surgery. Anaesthesia 1998 May;53 Suppl 2:20-1.
2. Kapral S, Goolann G, Walt B, et al. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999;88:853-6.
3. Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, Cete N, Coskunfirat N, Ertok E. Does dexamethasone improve the quality of intravenous regional anesthesia and analgesia? A randomized, controlled clinical study. Anesthesia and analgesia 2006;102(2):605-9.
4. Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A. Dexamethasone added to
lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesthesia and analgesia
2006;102(1):263-267.
P63. MENINGITIS AGUDA IATROGÈNICA POST-ANESTÈSIA INTRADURAL PER
STREPTOCOCCUS SALIVARIUS
L. Judith Martínez; M. Robles; N. Isach
Hospital General de Granollers
INTRODUCCIÓ: La incidència de meningitis post-punció espinal s’ha descrit
inferior a 4,5 casos/100.000 actes (segon autors). S. Salivarius és el gèrmen
causal d'un 60% de les meningitis iatrogèniques descrites fins al moment.
CAS CLÍNIC: Presentem el cas clínic d’una pacient de 59 anys, que a les 16
hores de sometre’s a una artroscòpia de genoll sota anestèsia intradural, inicia quadre de cefalea intensa i vòmits, amb deteriorament del nivell de consciència en poques hores. Es va diagnosticar, per punció lumbar, de meningitis bacteriana per Streptococcus salivarius, amb bona evolució clínica, podent
ser alta a planta al segon dia d’ingrés, i presentant com a complicació un
herpes zóster lumbar.
COMENTARI: Els mecanismes causals de meningitis post-punció lumbar són:
bacterièmia del pacient al moment de la punció lumbar (trencament de la barrera hemato-encefàlica), manca d’adherència a las mesures asèptiques durant la punció i introducció de la bactèria a través de la pell. D’altra banda el
probable estat d’inmunosupressió de la pacient, amb l’aparició d’un herpes
zóster, pot haver estat un factor afavoridor de la meningitis. Al nostre cas
l’absència d’hemocultius positius fa poc probable la manipulació quirúrgica
com a origen del quadre, la presència de cultiu positiu per a Streptococus Salivarius fa plaussible la hipòtesis d’inhoculació del gèrmen via intradural. Per
reduir la incidència de meningitis iatrogèniques hauríem d’incidir en la importància de les mesures asèptiques, com l’ús de gorro, guants i mascareta facial ben col·locada, així com una bona dessinfecció de la pell amb antisèptic.
P64. SHOCK SÉPTICO URINARIO, A PROPÓSITO DE UN CASO
L. P. Hernández; P. Baxarías; J. Mayoral
Fundació Puigvert
COMENTARIO:Todavía en nuestros días la sepsis urinaria es una emergencia
médica frecuente, que debemos conocer y tratar de forma eficiente según las
recomendaciones internacionales actualizadas este mismo año.(2)
BIBLIOGRAFÍA:
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso clínico de una paciente de 64 años, con
antecedentes patológicos de infarto de miocardio siete meses antes, vasculopatía severa generalizada, hipotiroidismo, hipertensión arterial y dislipemia. Ingresa en nuestro centro por un cuadro séptico de origen urinario de
menos de 24 horas de evolución, secundario a litiasis obstructiva derecha,
requiriendo derivación urinaria mediante catéter ureteral, soporte ventilatorio, antibiótico y drogas vasoactivas. La evolución fue muy tórpida, con múltiples complicaciones como aplasia medular, coagulación intravascular diseminada, lesiones cutáneas isquémico-necróticas, insuficiencia ventricular
y tromboembolismo pulmonar. Tras 55 días de ingreso Hospitalario pudo ser
dada de alta a domicilio.
1. H.Bryant Nguyen et al:Severe Sepsis and septic shock:Review of the literatura and
Emergency Department Management Guidelines. Annals of Emergency Medicine.
Volume 48,No 1: July 2006
2. R.Phillip Dellinger et al:Surviving Sepsis Campaing:Internacional guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36,
No 1.
109
PÒSTERS - Dissabte Sessió 9
INTRODUCCIÓN: La sepsis severa y el shock séptico condicionan una mortalidad aproximada del 50%.(1) El microorganismo responsable del 80-90%
de los casos de sepsis urinaria es el E.Coli. La incidencia de las infecciones
del tracto urinario en los EE.UU. es de unos 7 millones de consultas al año.
P65. ROTURA DE VENA CAVA INFERIOR EN PACIENTE POLITRAÚMATICO A
PROPÓSITO DE UN CASO
U. Valtierra; V. Sánchez; Á. Mesas; P. Martinez; L. Mora; C. Ordóñez
Hospital Universitario Vall d´Hebron
INTRODUCCIÓN: La rotura de la vena cava inferior en paciente politraumático
es una entidad poco frecuente y de alta mortalidad ya en el lugar del accidente.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
CASO CLÍNICO: Paciente varón de 40 años trasladado por el SEM a urgencias
de nuestro hospital tras accidente de moto, sin referir pérdida de conciencia,
Glasgow (GSC) inicial 14 y hemodinámicamente estable. Hábitos tóxicos: consumo de cocaína y alcohol sin alergias conocidas. AP: Trastorno ansioso-depresivo en tto medico. Trastorno borderline de personalidad. Asma bronquial
en tto con ventolin a demanda. A su llegada: GSC 14, TA 100/57, Fc 94lpm.Sat
O2 100% (VMK 100%). Palidez cutaneomucosa. AC: taquicardia sinusal sin
soplos. AP: respiración superficial con hipofonesis en campo pulmonar izq.
Discreta defensa a nivel abdominal. Dolor en clavícula dcha y región costal
izq. Herida inciso-contusa en región glútea izq. El paciente es portador de dos
vías periféricas de grueso calibre (14 G). Se procede a sondaje vesical con
salida de orina clara. Se realiza RX simple de tórax y seriada ósea donde se
objetiva hemotórax leve en pulmón izq., fractura clavícula dcha, fracturas costales izq, fractura de ala iliaca izq. El paciente presenta tendencia a la hipotensión que responde a líquidos y permite su traslado a la sala de radiología
donde se practica TAC cráneo-toraco-abdominal destacando hemotórax masivo como único hallazgo significativo. Se descarta lesión de grandes vasos y
se orienta como posible causa del sangrado una lesión de vasos intercosta-
110
les. De vuelta a la sala de reanimación de urgencias se coloca drenaje torácico con salida masiva hemática tras la cual se produce inestabilización progresiva del paciente (TA: 74/34) requiriendo intubación orotraqueal, monitorización invasiva, perfusión drogas vasoactivas y transfusión de hemoderivados.
Simultáneamente se contacta con cirugía torácica y se decide intervención
quirúrgica urgente realizándose incisión toracomedial con sangrado masivo de
campo quirúrgico y presencia de pericardio abierto. Ante la sospecha de lesión de gran vaso interviene el cirujano cardiaco que acude diagnosticando rotura de vena cava inferior a la entrada de aurícula derecha sin posibilidad de
reparación quirúrgica. Durante la intervención el paciente presenta gran inestabilidad hemodinámica a pesar de dosis elevadas de drogas vasoactivas, hemoderivados en bombas de perfusión rápida y reposición de líquidos. Finalmente el paciente entra en fibrilación ventricular y posterior asistolia que no
responden a maniobras de reanimación avanzada produciéndose exitus.
COMENTARIO: La lesión de la vena cava inferior en pacientes politraumáticos
es una entidad muy poco frecuente y alta mortalidad. Aunque inicialmente el
paciente no presente gran inestabilidad hemodinámica hemos de considerar
esta patología dentro del diagnóstico diferencial del hemotórax izquierdo. Del
mismo modo nos encontramos ante una lesión de difícil resolución por las características del vaso, su dificultad técnica en base a su localización siendo
las de mayor mortalidad las más próximas a la aurícula derecha.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 10
P66. VALORACIÓN DE MONOPARESIA EN MIEMBRO INFERIOR POST ANESTESIA
ESPINAL (A PROPÓSITO DE UN CASO)
B. Martín; J. Miquelay; M. Á Canales
Consorci Sanitari de Terrassa
INTRODUCCIÓN: La paresia en extremidades inferiores después de la anestésia espinal es una entidad poco frecuente, sin embargo cuando se presenta
hay que explorar y monitorizar neurologicamente al paciente, haciendo un
diagnóstico diferencial y actuando diligentemente ante la sospecha de un
Sd. medular o de cola de caballo compresivo.
CASO CLÍNICO: Paciente de 46 a. programada en U.C.S.I para tto. quirúrgico
por quiste de Bartholino D. Antecedentes médicos: Sd. Migrañoso, fibromiálgia, lumbociatálgia E.I.I. y hernia discal cervical. Antededentes quirúrgicos:
neurolisis por Sd. tunel carpiano D, esterilización tubárica. Técnica anestësica
empleada mediante bloqueo intradural con aguja withacre 25 G administrandose 40 mg de prilocaina al 2 % sin incidencias reseñables. En el postoperatorio presentó parálisis y rigidez de la extremiddad inferior derecha durante
más de 48 h, que fué remitiendo espontaneamente hasta estar asintomática
en 1 semana. Las exploraciones complementarias R.M.N y elecromiografía
inicial y a las 3 semanas fueron normales. La valoración psiquiátrica realizó
el diagnostico de transtorno somatomo-disociativo.
DISCUSIÓN: Ante un cuadro de paresia prolongada post anestesia espinal debemos hacer un diagnostio diferencial de las posibles causas de la misma,
siendo las más importantes: Hematoma peridural. Sd. Radicular transitorio. Sd.
de cauda equina. Sd.art. Espinal anterior. Hematoma subdural craneal. Abceso
espinal. Protusiones por hernias discales. Efecto prolongado por toxicidad del
A.L. Inyección intraneural. Lesiones de plexos nerviosos. Exacervación de patologia preexistente: Tumores, escleosis múltiple. Psicógeno. Ante la presentación del cuadro procederemos a: Exploración y monitorización neurológica
exhaustiva. RMN (TAC) ante la sospecha de Sd. Compresivo medular o radicular. Valoración urgente por neurocirugía debido a la posibilidad de laminectomía descompresiva antes de las primeras 6 h. de establecerse el cuadro. Valoración por servicio de neurólogía.Electromiograma los dias siguientes y a las
3 semanas. Valoración psiquiátrica una vez descartada patología orgánica. Los
trastornos somatomórfos y disociativos del DSM-IV incluyen los cuadros que la
psiquiatría clásica denominó histeria de conversión. Se caracterizan por la aparición de uno o más síntomas neurológicos sin existir una causa orgánica de
base que los justifique, siendo la presentación más frecuentes en forma de parálisis, ceguera ó mutismo, aunque también pueden aparecer alteraciones sensitivas tipo parestesias en "calcetín" o en hemicuerpo e incluso simulación de
crisis epilépticas que tienen como recompensa un beneficio psicológico.
CONCLUSIONES: El bloqueo prolongado tras la anestesia espinal es una entidad poco frecuente pero importante. La actuación ante la presentación de
ésta complicación debe ser sistemática y diligente. El objetivo principal es valorar la posibilidad de síndrome compresivo medular o radicular agudo antes
de las primeras 6 horas de presentación del cuadro. Se debe considerar la
posibilidad del origen psicógeno unicamente luego de descartada la etiologia orgánica del cuadro.
P67. ANESTESIA REGIONAL DE PLEXO BRAQUIAL EN PACIENTE CON AMPUTACIÓN
BILATERAL DE ANTEBRAZOS
Hospital Mar-Esperanza (IMAS) Barcelona
INTRODUCCIÓN: En cirugía de urgencias son preferibles técnicas de anestesia regional a la anestesia general en caso de posible intubación difícil, estómago lleno, comorbilidad del paciente, etc. En el caso que presentamos,
una bursitis de codo complicada en paciente con amputación bilateral de antebrazos y criterios de intubación difícil, se decidió anestesia regional. El interés de este caso es que no hemos encontrado en la literatura cual es la respuesta evocada necesaria para asegurar la localización del plexo braquial en
paciente amputado.
CASO: Varón de 46 años fumador, con amputación de ambos antebrazos y con
muñón proximal secundario a un accidente laboral. Acude a urgencias con
sepsis secundaria a bursitis de codo. En la exploración destaca fiebre (39ºC),
Mallampati III, retrognatia, obesidad central y amputación bilateral EESS. El
estudio preoperatorio fue normal a excepción de leucocitosis con desviación
a la izquierda (TP 98.8%). Se indicó cirugía urgente y se decidió bloqueo del
plexo braquial con abordaje infraclavicular con aguja de neuroestimulación
Vygon de 50 mm. Se realizó con triple-estimulación sobre nervio mediano, radial y musculo-cutáneo. La respuesta sobre el nervio mediano fue pronación
de muñón (ms. pronador redondo), sobre el nervio radial fue extensión de
codo (ms. tríceps braquial) y sobre el nervio musculo-cutáneo fue flexión del
muñón (ms. bíceps braquial y braquial anterior). Se consideró positiva una
respuesta hasta 0.5 mA adminsitrándose 10 ml de mepivacaína 1.5% en
cada nervio estimulado. La intervención se realizó sin necesidad de sedación y sin incidencias añadidas.
COMENTARIO: A pesar de la poca frecuencia con la que se realiza anestesia
regional en pacientes amputados; podemos decir que la anestesia regional
puede ser una técnica útil en casos de IOT difícil. La ecografía, que es una
exploración no invasiva, nos aportaría más información pero en caso de no
disponer de ella, la estimulación proximal (a nivel de muñón en nuestro caso)
podría ser tan útil como la distal.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Quang Hie De Tran MD FRCPC, Antonio Clemente MD, Julian Doan MD, Roderick J.
Finlayson MD FRCPC. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques. CAN J ANESTH 54:8, August, 2007.
2. Dr. Xavier Sala Blanch, servicio de anestesiología, reanimación y terapéutica del
dolor, Hospital clinic de Barcelona. Respuestas motoras a la neuroestimulación.
111
PÒSTERS - Dissabte Sessió 10
F. La Macchia; P. Hernández; J. Santiveri; J. Fernández; J. De Francisco; S. Pacreu
P68. ANESTESIA REGIONAL CON BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTE CON
SÍNDROME DE KUGELBERG-WELANDER
J. Sauco; M. Casañ; E. Agustí; M. Ortiz; M. Ruiz; J. M. Sistac Ballarin
H.U. Arnau de Vilanova (Lleida)
INTRODUCCIÓN: La atrofia muscular espinal tipo III ó Síndrome de KugelbergWelander es una enfermedad genética caracterizada por la degeneración selectiva de las motoneuronas del asta anterior medular y de los núcleos motores del tronco del encéfalo. La consecuencia clínica es debilidad y atrofia
muscular, con disminución o pérdida de los reflejos, hipotonía y alteraciones
cardiorespiratorias. La conjunción con obesidad mórbida asocia un elevado
riesgo anestésico.
CASO CLÍNICO: Mujer de 79 años que presenta síndrome de Kugelberg-Welander, fibrilación auricular, obesidad mórbida, paraplejia hace 45 años, accidente cerebrovascular hemorrágico hace 10 años y osteoporosis extrema.
Ingresa por fractura de cadera derecha. En la valoración preanestésica destaca Mallampatti III y distancia tiromentoniana menor de 6 cm. Se decide realizar anestesia subaracnoidea con Bupivacaína hiperbara 0,5 (10 mg) aguja
25 PL nivel L3-L4 con punción única atraumática. La intervención quirúrgica
se realiza sin complicaciones con mínimo compromiso hemodinámico y se
traslada a URPA donde es dada de alta a planta sin incidencias a las 6 horas
de su ingreso.
DISCUSION: Las enfermedad Kugelberg-Welander, puede asociar la aparición
de complicaciones durante la práctica anestésica como son el aumento de
riesgo de aspiración del contenido gástrico, hiperpotasemia, disfunción respiratoria y alteraciones cardiorespiratorias. Existe controversia sobre la utilización de técnicas locoregionales, por exacerbación de las lesiones neurológicas, aunque en la literatura hay descrito algún caso de anestesia
epidural sin complicaciones. La obesidad mórbida también puede complicar
el manejo de estos pacientes.
CONCLUSION: El uso de anestesia regional con bupivacaina hiperbara puede
ser opción válida pues evita el uso de relajantes musculares y no compromete
la función respiratoria.
P69. HEMATOMA SUBDURAL SECUNDARI A LA INSERCIÓ DE CATÈTER EPIDURAL
LUMBAR. A PROPÒSIT D’UN CAS
M. Morales; J. J. Zancajo (1); M. Novellas; M. Prat; J. Ferrández; J. Bernal
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital Mútua de Terrassa, Hospital de Sabadell (1)
La incidència a Catalunya és 1:150000 anestèsies espinals (major en cas
d’anestèsia epidural)(2). És la cinquena o desena causa més freqüent
d’hematoma raquidi depenent de la presència o no d’anticoagulant (2). Presentem un home de 42 anys que ingressa per accident de bicicleta d’alt impacte, amb traumatisme craneoencefàlic sense pèrdua de coneixement i
traumatisme toràcic dret. La radiografia de tòrax evidència fractura de clavícula dreta i la TC toràcica fractura de la 2a costella dreta amb mínim pneumotòrax. Ingressa a semicrítics i després de comprovar que les proves de hemostàsia són normals, s’inserta catèter epidural lumbar per a control
analgèsic a nivell L2-L3 sense incidències. S’administra morfina epidural per
control analgèsic. No s’administra profilaxi antitrombòtica fins 12 hores després de la inserció. El catèter epidural es retira al 3r dia després de tenir una
analítica amb proves d’hemostàsia normals i després de 12 hores de
l’administració de profilaxi antitrombòtica. Al cap d’unes hores el pacient refereix dolor a extremitats inferiors de característiques inflamatòries que
només millora amb opiacis. El dolor no empitjora amb la mobilització i no hi
ha focalitat motora. Al 8è dia la RMN lumbar evidència hematoma subdural
112
lumbar pòstero-lateral T12-L2 i anterior de L2 a S1 en fase subaguda. Es
decideix tractament conservador. Al 17è dia es dona d’alta amb persistència
del dolor, però controlat amb antiinflamatoris no esteroïdals i gabapentina. A
les dues setmanes de l’alta hospitalària el pacient està assimptomàtic.
El “gold estandar” diagnòstic és la ressonància magnètica i el tractament és
la descompressió quirúrgica o conservador(3). Sèries de casos mostren bona
evolució en el 70% dels casos, tractament no quirúrgic en el 45% dels casos
i la identificació de factors de risc en el 50-55% (1).
BIBLIOGRAFÍA:
1. Castillo J et al. Hematomas raquídeos con compresión medular relacionados con las
anestesias neuroaxiales en España. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:
504-509.
2. Castillo J et al. Incidence in Catalonia of spinal cord compression due to spinal hematoma secondary to neuraxial anesthesia. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2007
Dec;54(10):591-5.
3. Kreppel D et al. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 2003 Jan;26(1):50.
P70. ANESTESIA EN LA CIRUGÍA DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA. ¿COMBINADA
INTRADURAL- PERIDURAL O BLOQUEOS CIÁTICO-FEMORAL (BI-BLOCK)?
J. A. Pellejero; G. Ollé; N. Sanchís; Mª Martín; A. Pérez-Adell; M. Yuste
Hospital de Mataró
INTRODUCCIÓN: El progresivo auge alcanzando por la utilización de bloqueos
de nervios periféricos (ciático y femoral) como sustitutos de los clásicos bloqueos del neuroeje (intradural y peridural) en la cirugía de prótesis de rodilla (PTR), hace que nos planteemos evaluar su eficacia como técnica anestésica y de analgesia postoperatoria en este tipo de procedimientos.
MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de historias clínicas de intervenciones de PTR realizadas entre enero y junio del 2008. Valoramos el tipo
de anestesia realizada, las necesidades de realizar un bi-block postoperatorio para aliviar el dolor en los fallos de la analgesia epidural, comparación del
EVA postoperatorio entre las dos técnicas y complicaciones postoperatorias.
RESULTADOS: Revisamos 145 historias con una media de edad de los pacientes de 73(±7) años, el 74% (107) eran mujeres y la duración promedio
de las intervenciones fue de 104(±24) minutos. En 110 casos se realizó anestesia combinada intradural-peridural colocándose catéter epidural a
101(92%) de ellos. Nueve pacientes (6%) recibieron anestesia general por imposibilidad de punción raquídea. En 26 pacientes se utilizó el bi-block como
técnica anestésica, siendo suficiente en todos los casos para la realización
de la intervención quirúrgica. También se utilizó el bi-block como técnica
analgésica postoperatoria de 22 pacientes con anestesia epidural inefectiva.
Los valores medios de EVA durante las primeras 24 horas postoperatorias
fueron de 1,7(±1,7) para el grupo de anestesia combinada intradural-peridural y de 1,5(±0,9) para el grupo bi-block (p=0,601). No hubo diferencias entre
los grupos en relación a la aparición de complicaciones postoperatorias
(p=0,632).
CONCLUSIÓN: La utilización de bloqueos ciático y femoral (bi-block) en la cirugía de prótesis total de rodilla se ha mostrado como una técnica eficaz
para la realización de la misma y produce una analgesia postoperatoria de
larga duración, que puede ser utilizada como alternativa a los fallos de la
analgesia peridural.
P71. TOXICIDAD POR BUPIVACAINA TRAS BLOQUEO INTERESCALÉNICO EN
PACIENTE PORTADORA DE MARCAPASOS
M. Casañ; J. E. Sauco; X. Isern; A. Alonso; A. Montero; A. Miró
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
CASO CLÍNICO: Mujer de 83 años, portadora de marcapasos por bloqueo AV
3:1, con fractura humeral en la que se indicó tratamiento quirúrgico mediante
enclavado endomedular proximal. Con el objetivo de proporcionar una mejor
analgesia en el postoperatorio, se decide realizar un bloqueo interescalénico.
Para ello se utiliza una aguja aislada calibre 22G, de 50 mm. Tras obtener
respuesta motora adecuada con el neuroestimulador y comprobar la ausencia de reflujo de sangre a través de la aguja, se inyectan 30 ml de bupivacaína al 0.25% en dosis fraccionadas de 5 ml. A los 5 minutos de la administración de la dosis completa, la paciente presenta, de forma súbita, pérdida
de consciencia y parada respiratoria que obliga a intubación orotraqueal. Sin
presentar alteraciones hemodinámicas significativas de inicio.
Durante el intraoperatorio no se presentaron alteraciones electrocardiográficas, aunque sí hipotensión importante que se corrigió con la administración de cristaloides y vasopresores. La paciente fue extubada a los 30 minu-
tos de finalizar la intervención sin complicaciones posteriores, siendo dada
de alta a planta a las 24 horas de su ingreso en URPA.
DISCUSIÓN: La parada respiratoria es una complicación poco frecuente del
bloqueo interescalénico. Entre las más frecuentes destacan el síndrome de
Horner, la parálisis de cuerda vocal, la parálisis hemidiafragmática y la hipotensión arterial. Menos frecuentes son la anestesia espinal total, la embolia
aérea, inyección intraarterial vertebral y la toxicidad sistémica. Habitualmente
los signos de toxicidad sistémica son leves y aparecen de forma progresiva.
La ausencia de signos premonitorios (e.g., parestesias peribucales, sabor
metálico, tinnitus, visión borrosa) previa a la aparición de convulsiones o parada respiratoria suelen estar asociados a inyección endovascular inadvertida de grandes dosis de anestésico local.
CONCLUSIÓN: Una técnica cuidadosa, la vigilancia estrecha del paciente durante el procedimiento, así como la adopción de medidas de seguridad y la
implementación de nuevas técnicas de punción pueden disminuir la incidencia de este tipo de complicaciones.
113
PÒSTERS - Dissabte Sessió 10
INTRODUCCIÓN: El bloqueo interescalénico para la cirugía en el miembro superior es una técnica frecuente que permite, además, una adecuada analgesia postoperatoria. Su realización, aunque no entraña excesivas dificultades
técnicas, expone al paciente a potenciales complicaciones.
P72. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR CON ECOGRAFÍA PARA CIRUGÍA DE
EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
M. Sánchez; L. Contreras; C. Vieta; V. López; T. Domingo; A. Sabaté
Hospital Universitari de Bellvitge
INTRODUCCIÓN: En pacientes con patología de base y edad avanzada, la
anestesia general, ventilación mecánica y los bloqueos nerviosos “a ciegas”
pueden incrementar la morbi-mortalidad. El bloqueo supraclavicular guiado
por ecografía permite identificar estructuras nerviosas, vasculares y respiratorias y disminuye la incidencia de complicaciones.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos tres pacientes con fractura proximal
de húmero que necesitan cirugía para colocación de clavo intramedular: dos
hombres (70 y 82 años) con patología respiratoria y una mujer de 92 años
obesa, y un paciente de 70 años de edad con artritis reumatoide seropositiva y erosiva y con múltiples complicaciones respiratorias por nódulos reumatoideos pulmonares, que precisa desbridamiento quirúrgico de codo derecho. Debido a sus patologías de base se decide realizar bloqueo
supraclavicular guiado por ecografía. Premedicación: midazolam 1 mg. Se
coloca vía periférica 18 G, oxígeno complementario con gafas nasales y monitorización anestésica de rutina. Se esteriliza la piel y se coloca la sonda
ecográfica, cubierta de manera estéril, en la fosa supraclavicular y se inserta
una aguja (22 G 50-mm) siguiendo el eje longitudinal de la sonda para observar su movimiento en tiempo real. El anestésico local se inyectó lenta-
114
mente para visualizar su correcta difusión: si algunas partes del plexo braquial no conseguían alcanzarse, se modificaba la dirección de la aguja y se
administraba el resto de volumen en esas partes. En el caso de las tres fracturas de húmero se usó una solución al 50 % de ropivacaína al 0,75% y mepivacaína al 2%. En el desbridamiento de la artritis séptica usamos 10 ml de
mepivacaína al 2% con un bloqueo complementario del nervio intercostobraquial con mepivacaína al 2% 5 ml.
RESULTADOS: La cirugía podía empezar 20 minutos después de realizarse el
bloqueo. En el caso de las fracturas de húmero sólo se necesitó complementar con propofol 2 mg/kg/h para mantener al paciente confortable y bajo buenas condiciones quirúrgicas y en la artritis séptica no se usó ninguna anestesia complementaria. No se objetivó toxicidad local, ni neumotórax, ni
parálisis frénica ni punción vascular.
CONCLUSIONES: El bloqueo supraclavicular guiado por ecografía incrementa
la proporción de éxitos y permite disminuir el volumen de anestésico local y
la incidencia de complicaciones.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 11
P73. MANEIG ANESTÈSIC D'UNA GESTANT SOTMESA A CRANIOTOMIA DE FOSSA
POSTERIOR
N. Sargatal; A. Ordóñez; G. Miró; J. López; Mª T. Metje; A. Villalonga
Hospital Josep Trueta de Girona
CAS CLÍNIC: Pacient de 31 anys, gestant de 34 setmanes, que fou intervinguda d’un tumor cerebelòs esquerre compatible amb hemangioblastoma,
que causava un important efecte massa amb signes d’herniació transtentorial i amigdalar i hidrocefàlia. Es va realitzar una craniotomia suboccipital
amb ressecció tumoral en posició sentada. Monitoratge de la tensió arterial
invasiva, pulsioximetria, ECG (5 derivacions), oximetria cerebral, capnografia
i pressió venosa central. La inducció es realitzà amb midazolam, remifentanil, propofol i vecuroni. Posteriorment es col·locà la pacient en sedestació.
Manteniment amb sevofluorane amb CAM inferior a 1 i perfussions de remifentanil i vecuroni. La pacient es va mantenir hemodinàmicament estable durant tot el procediment. Durant la intervenció quirúrgica es realitzà un monitoratge continu de la freqüència cardíaca fetal (FCF) i de la dinàmica uterina
amb presència d’un ginecòleg. S’observà un descens de la FCF no patològic
i compatible amb l’anestèsia general. La pacient fou extubada a quiròfan i es
va mantenir 24 hores a l’àrea de reanimació on es continuà el monitoratge
materno-fetal, sense incidències. A l’exploració neurològica postoperatòria
s’observà una limitació del IV parell craneal i diplòpia a l’acomodació que
s’autolimità. Un mes més tard es va realitzar una cesària electiva sota anestèsia general sense complicacions.
COMENTARI: Tot i que la neurocirurgia en una gestant s’intenta diferir fins
després del part per les seves implicacions fetals i maternes, les condicions
clíniques de la nostra pacient no ho van permetre.
En aquest cas conflueixen una sèrie de variables que poden conduir a
l’aparició de complicacions greus: tumor de fossa posterior, pacient gestant,
signes d’herniació cerebral i necessitat de sedestació de la pacient. Es va
decidir col·locar la pacient en aquesta posició per la contraindicació del decúbit prono per la presència del fetus. A més, s’han de prendre precaucions
per assegurar una bona perfussió úter-placentària per impedir la hipòxia i
l’acidosi fetal. Després de la setmana 16 de gestació un monitoratge continu
de la FCF pot ser d’utilitat per la detecció de la hipòxia fetal precoç perioperatòria. A l’embaràs hi ha un risc de broncoaspiració afegit. En el nostre cas
no es va utilitzar succinilcolina durant la inducció pel seu efecte sobre la
pressió intracraneal. El maneig de les gestants amb tumor cerebral s’ha de
individualitzar, i la decisió final s’ha de basar en la patologia intracranial i les
seves manifestacions, l’edat gestacional i els desitjos de la mare.
BIBLIOGRAFIA:
– Giannini A, Bricchi M. Posterior fossa surgery in the sitting position in a pregnant patient with cerebellopontine angle meningioma. Br J Anaeth 1999; 82:941-4.
– Boker A, Bill Y Ong. Anesthesia for cesarean section and posterior fossa craniotomy
in a patient with von Hippel-Lindau disease. Can J Anesth 2001; 48(4): 387-90.
– Balbi M, Manninen P. Craniotomy for suprasellar meningioma in a 28-week pregnant
woman without fetal heart rate monitoring. Can J Anesth 2004; 51 (6): 573-576.
P74. ANESTESIA EN SINDROME DE LARSEN.A PROPOSITO DE UN CASO
J. Ramos; N. Mira; J. Saludes; J. Recasens; M. Rull
Hospital Universitario Joan XXIII Tarragona
El Síndrome de Larsen se considera una osteocondrodisplasia autosómica dominante (aunque se han registrado casos esporádicos), caracterizado por luxaciones congénitas de grandes articulaciones,hipermovilidad articular y anomalías craneofaciales(puente nasal plano,hipertelorismo y fisura palatina);
también problemas respiratorios frecuentes por rigidez de vías aéreas superiores. Responsables del mismo son mutaciones del gen FLNB que codifica la
filamina A. Nuestro caso clínico trata de una niña de 6 meses de edad y 6,7 Kg
de peso aproximadamente,con hiperlaxitud articular, luxación bilateral de cadera,pies equinovaros,manos en garra y anomalías craneofaciales caracteríticas. En los antecedentes destaca madre y abuela de la paciente con el mismo
cuadro clínico. Se decide reducción de cadera bilateral por el servicio de Traumatología para la cual se propone plan anestésico consistente en canalización
de via periférica con abbocath nº 21, inducción anestesia general con atro-
pina,alfentanilo,propofol y cisatracurio procediendose a IOT con tubo endotraqueal nº 3.5. Mantenimiento anestesia con sevofluorano. Tras ella se realiza bloqueo caudal (5 ml Bupivacaína 0.25%,12.5 mgrs). La intervención fue
realizada satisfactoriamente desde el punto de vista quirúrguico y anéstesico.
Para el control del dolor postoperatorio se pautó perfusión continua con Bupivacaína 0.25% (50 ml en 50 ml de SF) a 1 ml/h por catéter caudal. Concluimos que el manejo de dicho síndrome debe ser adaptado a cada paciente y
puede suponer un tratamiento ortopédico, tratamiento quirúrgico realizado en
varias etapas,oxígeno o respiración asistida, terapia del lenguaje y/o fisioterapia. El tratamiento quirúrgico está indicado en pie equino varo aducto, luxación patelofemoral y luxación uni o bilateral de cadera. Para su realización
consideramos como opción la anestesia general combinada con el bloqueo
caudal en pacientes como el de nuestro caso clínico.
115
PÒSTERS - Dissabte Sessió 11
INTRODUCCIÓ: La freqüència de cirurgia no obstètrica en les gestants és
aproximadament del 2/1000 casos. En neurocirurgia és molt menor. El maneig anestèsic d’una gestant amb un tumor intracraneal representa un repte
per l’anestesiòleg que ha de procurar per la seguretat materna i la fetal. Presentem el maneig anestèsic d’una gestant sotmesa a craniotomia, revisant
les consideracions intraoperatòries que cal tenir en compte.
P75. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS Y NEUMOENCÉFALO TRAS ANALGESIA
PERIDURAL DEL PARTO
J. Ros; J. Cuenca; S. Golia, M. Duart; C. Alcalde
Hospital Sant Joan de Reus
INTRODUCCIÓN: La incidencia de trombosis de senos venosos en paises desarrollados, 3-4 casos por millón (1) (10-12 por 100000 partos) (2,3), en el
contexto de nuestra paciente diagnosticada de neumoencéfalo tras analgesia peridural del parto, nos planteamos determinar la verdadera etiología del
cuadro.
CASO CLÍNICO: Paciente primípara de 29 años sin antecedentes patológicos
de interés, que 24 horas después de parto eutócico con analgesia peridural,
presentó cefalea persistenete que cedió con el decúbito. Cuatro días más
tarde presentó una crisis tonicoclónica, motivo por el cual fue remitida a
nuestro hospital, donde se estabilizó y se realizó estudio con pruebas de laboratorio y de imagen, observándose los siguientes hallazgos: TAC: neumoencéfalo. RNM: trombosis de senos venosos. AS: déficit de proteína C y proteína S, anticuagulante lúpico positivo. Resto del estudio dentro de la
normalidad.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
DISCUSIÓN: En nuestro medio la causa más frecuente de trmbosis de venas
cerebrales (TVC) es la hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales:
embarazo, puerperio y sobre todo toma de anticoncepivos orales(1,4,5). También han sido descritas como causa de TVC las punciones lumbares, ciertas
condiciones genéticas protrombóticas como la deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina III y factor V Leiden(1). La mayoría de casos después del
parto se presentan en las dos semanas posteriorese al parto6. La clínica de
la TVC es muy variable, pero en el 70-91% de las series el síntoma más fre-
116
cuente es la cefalea, aunque no suele tener características específicas
(1,5,7). En nuestro caso aparecen varios de los factores etiológicos antes comentados; paciente puérpera, con deficit de proteína C y proteína S, anticuagulante lúpico positivo y neumoencéfalo, por lo que no podríamos concluir
cual de ellos de manera independiente ha sido el causante del cuadro, sino
que probablemente es la asociación de estos la verdadera razón.
REFERENCIAS:
1. Jan Stam, M.D., Ph.D, Thrombosis of Cerebral Veins and Sinuses. New England
Journal of Medicine. 2005;325:1791-8.
2. Manthous CA, Chen H: Case report: Treatmen of superior sagittal sinus thrombosis
whit urokinase. Conn Med 1992; 56:529-30.
3. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risck factors for peripartum and postpartum stroke anr Intracranial venous thrombosis. Stroke 2000; 31:1274-82.
4. Martinelli I, Sachii E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannuccio P. High Risk of CerebralVein Thrombosis in Carriers of a Prothrombin- Gen Mutation and in users of Oral
Contraceptives. New Engalnd Journal of Medicine 1998; 338: 1973-7.
5. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barrinagarrementería F, and for de ISCVT
investigators. Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke
2004; 35:664-70.
6. Borum, Stanley E. MD; Postpartum Dural Venous Sinus Thrombosis after Postdural
Puncture Headhache and Epidural Blood Patch. Anesthesiology 1997; 86:487-490.
7. Sánchez Juan P, Espina Riera B, Valle San Román N, Gurierrez A. Trombosis de los
denos cerebrales. Medicine 2003;08:4987-4.
P76. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL EN EL EMBARAZO: A PROPÓSITO DE
2 CASOS
J. de F. Moreno; C. García; E. Clotas; M. Fau; I. Lavado; M. Sadurní
Hospital del Mar-IMAS
CASO CLÍNICO 1: Gestante de 26 años de raza asiática. Antecedente de cesárea anterior, sin antecedentes médicos de interés. Acude al hospital con dinámica de parto. Se practica peridural analgésica que resulta en punción
dural. Se cambia de espacio intervertebral y se coloca catéter epidural. Mediante fórceps se extrae neonato sano. De manera profiláctica se inicia paracetamol/codeína, sueroterapia y reposo. A las 24 horas inicia cefalea occipital sin focalidad exacerbado en posición supina que mejora en 24 horas.
A los 3 días acude por presentar la misma cefalea sin focalidad neurológica
y afebril. Se coloca catéter epidural para administración de dextrano que resulta en nueva punción dural que se trata con paracetamol/codeína y cafeína. Al octavo día se añade a la clínica otalgia, dolor laterocervical y vómitos
postpandriales con rigidez de nuca, se inicia tratamiento antibiótico. En punción lumbar resultados normales. Al décimo día sufre cuadro de agitación
psicomotriz y fotofobia. Al realizar RM cerebral se muestra trombosis de
senos sigmoide y tranverso derecho por lo que inicia tratamiento anticoagulante con heparina sódica 3 días seguida de HBPM. Al 15 día es dada de alta
asintomática. Estudios de coagulación dentro de la normalidad.
CASO CLÍNICO 2: Paciente de 34 años, en la 38,4 semana de gestación. Acude
a nuestro hospital por cefalea intensa frontoparietal continua, no pulsátil,
acompañada de fotofobia y náuseas que no mejora con analgesia convencional. A la exploración destaca nistagmus izquierdo por lo que se realiza RMN
cerebral que muestra trombosis venosa en senos longitudinal medio y lateral (tercio proximal). Se decide cesárea urgente ante la necesidad de anticoagulación que se realiza bajo anestesia general (tiopental, succinicolina y
fentanilo). La extracción del feto se realiza sin incidencias. Se traslada la paciente a UCI bajo tratamiento anticoagulante con heparina sódica. Estudios
de coagulación y enfermedades inflamatorias sistémicas o autoinmunes dentro de la normalidad. Dada de alta asintomática a los 8 días.
DISCUSIÓN: La TVC es una de las principales causas de AVC en la gestante
y puerpera. Su incidencia se calcula en 11,6/ 100.000 partos y es 11 veces
más frecuente en la mujer gestante que la población general. El estado de hipercoagulabilidad de la gestante parece el principal factor de riesgo, también
el éstasis venoso cerebral que seguiría a la disminución de LCR que sigue a
la punción dural pudiera estar implicado.
Debe sospecharse su diagnóstico ante la evolución tórpida de una punción
dural o ante una cefalea a la que se añade algún tipo de focalidad neurológica. El diagnóstico se basa en pruebas de imagen (RM) y una vez establecido el tratamiento es la anticoagulación sistémica con heparina.
REFERENCIAS:
1. Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous Thrombosis. Douglas J, Richard J. Stroke.2000;31:1274-1282.
2. Postpartum Dural Venous Sinus Thrombosis after Postdural Puncture Headache and
Epidural Blood Patch. Borum S, Naul L. Anesthesiology. 1997 86 (2); 487-490.
3. Postpartum post-dural puncture headache: is your differential diagnosis complete.
Bleeker C, Hendriks I. British Journal of Anaesthesia 2004. 93 (3): 461-464.
P77. ANESTESIA PARA TÉCNICA EXIT (EXUTERO INTRAPARTUM THERAPY) EN UN
CASO DE ÉPULIS FETAL CONGÉNITO
A. Mª Bueno; R. Berge; A. Mª Plaza; C. Fernández; E. Eixarch; J. Mª Martínez
Hospital Clínic. Sede Maternitat
INTRODUCCIÓN: El procedimiento EXIT (Ex-Utero Intrapartum Therapy) consiste en mantener la circulación fetoplacentaria durante un parto por cesárea. Se realiza cuando es necesario algún tratamiento médico-quirúrgico previo al nacimiento, como en recién nacidos con obstrucción de vías aéreas
altas, añadiendo un potencial tratamiento curativo post-parto.
CASO CLÍNICO: Paciente secundigesta de 38 semanas, ASA I, con un feto
diagnosticado mediante ecografía y resonancia magnética de una tumoración
bucal de unos 35 mm, dependiente del lado izquierdo de labio superior, compatible con épulis. Se realizó una cesárea electiva con técnica EXIT, bajo anestesia general y tocolisis iniciada preoperatoriamente con Atosibán. Premedicación con midazolam y profilaxis de broncoaspiración. Se procedió a la
inducción anestésica con propofol, fentanilo y cisatracurium. IOT y ventilación
mecánica tipo volumen controlado. Monitorización mediante PAI, PVC y BIS.
Mantenimiento anestésico con sevofluorane, fentanilo y cisatracurium. Relajación muscular fetal con vecuronio y monitorización de temperatura, fre-
cuencia cardíaca y saturación de O2, mediante pulsioximetría. La estabilidad hemodinámica y las saturaciones materno-fetales se mantuvieron dentro de la normalidad. La cirugía fetal transcurrió sin incidencias, consiguiéndose la exéresis de la tumoración bucal con ligadura del pedículo y sección
del mismo en 20 minutos. Posteriormente se procedió a la IOT del recién nacido y se asistió a su total extracción. Tras alumbramiento no hubo atonia
uterina. Se obtuvo un neonato de sexo femenino, 3.190 gramos, pH en arteria y venas umbilicales de 7.14/7.21 y evolución correcta.
COMENTARIO: La cesárea EXIT se trata de una cirugía de alto riesgo que precisa anestesia general para proporcionar una profunda relajación uterina mediante concentraciones altas de anestésicos halogenados, asociado a tratamiento tocolítico. Requiere una especial atención la estabilidad
hemodinámica materna-fetal, así como al riesgo potencial de atonia tras el
alumbramiento. Actualmente la cirugía fetal se está consolidando y requiere
una estrecha colaboración multidisciplinar
117
PÒSTERS - Dissabte Sessió 11
INTRODUCCIÓN: La cefalea en la gestante y puérpera resulta un diagnóstico
complejo. Entre las entidades que entran en el diagnóstico diferencial existe
la migraña, cefalea tensional, hematoma subdural, pre/-eclampsia, hemorragia subarcnoidea, meningitis… y trombosis venosa cerebral (TVC). Presentamos 2 casos de este síndrome infrecuente. En el primero la cefalea aparece tras el alumbramiento y posterior a una punción dural accidental, lo que
complica más el diagnóstico. En el segundo caso la cefalea se inicia antes del
trabajo de parto en una gestante a término.
P78. EDEMA AGUDO DE PULMÓN SECUNDARIO
V. Rodríguez; J. Ripollés; S. González; J. Roigé
H. Vall d'Hebrón
140 mmHg, acentuación de la anemia (hematócrito 29) sin evidencia de hemorragia postoperatoria importante y con signos radiográficos de edema
agudo de pulmón. Requirió intubación orotraqueal e ingreso en Unidad Cuidados Intensivos.Recibió tratamiento diurético, con buena evolución, siendo
extubada a las 48 horas.
CASO CLÍNICO: Enferma de 31 años primigesta,ex-ADVP sin antecedentes
patológicos de interés. Gestación de 29 semanas. Se instauró tratamiento
tocolítico i.v. con ritodrina para inhibir la dinámica uterina pretérmino, a dosis
de 0,25 mg/min. La paciente no presentaba sintomatología cardiorrespiratoria y tanto las constantes vitales como el ionograma y la función renal eran
normales. A las 24 horas de tratamiento, tras el control inicial de la dinámica
uterina, incrementó ésta y precisó una cesárea urgente bajo anestesia intradural con bupivacaina 8 mg y fentanilo 15 mg. El aporte líquido fue de
2.000 ml i.v. Ringer Lactato. A las 2 horas, presentó disnea progresiva, taquipnea y taquicardia, y estertores bibasales a la auscultación, con PaO2 /FiO2 de
DISCUSIÓN: La presencia de edema agudo de pulmón (EAP) en una gestante
durante el parto o postparto inmediato se relaciona con distintas enfermedades, entre las que destacan las cardiológicas (valvulopatías, miocardiopatías
agudas y otras) y las tromboembólicas (TEP, embolismo de líquido amniótico
y otras)9. El EAP asociado al tratamiento betaadrenérgico es una entidad infrecuente que hay que descartar.
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓN: La ritodrina y otros fármacos son agentes beta-2-miméticos
que se utilizan para interrumpir la dinámica uterina cuando existe amenaza
de parto pretérmino. El tratamiento tocolítico puede asociarse a complicaciones metabólicas y cardiovasculares entre las que el edema agudo de pulmon es una de las menos frecuentes y más graves.
118
BIBLIOGRAFIA:
1. International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 96, Issue 3, Pages 208-211.
PÒSTERS. DISSABTE Sessió 12
P79. ANESTESIA EPIDURAL PARA CESÁREA EN PACIENTE DIAGNOSTICADA DE
MALFORMACIÓN DE ARNOLD- CHIARI TIPO I
M. Rueda; V. Jamart; M. Raynard; R. Borràs; J. Mailan
IU Dexeus
Presentamos el caso de cesárea en gestante diagnosticada de malformación de Arnold-Chiari tipo I, actualmente asintomática y sin tratamiento alguno. La malformación de Arnold Chiari se caracteriza por el prolapso de
amígdalas cerebelosas por el conducto raquídeo. Esta herniación puede
presentar clínica neurológica asociada o permanecer asintomática. Es característica una alteración en el flujo normal de LCR que puede condicionar un aumento de la PIC (10% casos). Otras anomalías asociadas son las
malformaciones esqueléticas, la hidrocefalia, siringomielia y mielomeningocele entre otras.
CASO CLÍNICO: Mujer primípara, 30 años, diagnosticada de Arnorld-Chiari I
tras sufrir infarto cerebral. Otros antecedentes patológicos: obesidad, agenesia renal unilateral y ovárica. A la exploración destaca: Ausencia de clínica
neurológica y signos predictivos de IOT dificultosa. Aporta como pruebas
complementarias ECG y Analítica normales y RMN informando de herniación
de amígdalas cerebelosas a través de foramen oval de 6 mm. La paciente fue
ingresada en nuestro centro por presentar dinámica uterina, y se decidió
practicar una cesárea tras comprobar presentación podálica. Se le practicó
anestesia regional peridural con bloqueo de lenta instauración con Ropivacaina a concentración 0,75% en bolus repetidos de 5ml. Se llevo a cabo la
cesárea sin complicaciones naciendo un RN sano. Como único dato a destacar, la distribución de bloqueo sensitivo inicial de forma parcheada, finalizando en un bloqueo motor II/IV y sensitivo IV/IV de distribución homogénea
y con un nivel T4. La recuperación se produjo sin incidencias, con reversión
total del bloqueo motor y sensitivo y la paciente fue dada de alta de nuestro
centro a los 5 días según protocolo.
COMENTARIO: La principal implicación anestésica en el manejo de pacientes
diagnosticados de A-C con o sin tratamiento quirúrgico, es el manejo cuidadoso de la alteración de la presión de LCR. Por tanto una técnica anestésica
adecuada en estos casos debe evitar aumentos de PIC así como desequilibrios bruscos en la relación de presiones, que podrían ocasionar el debut o
agravamiento de disfunciones neurológicas. Según la bibliografía consultada
han sido aceptadas tanto la anestesia regional (a dosis fraccionadas con un
bloqueo de instauración lenta) como la A.general. Está formalmente contraindicada la anestesia intradural de consecuencias neurológicas varias (nistagmus, cefalea persistente). La elección debe realizarse, entre otros parámetros, en función la existencia o no de clínica neurológica (no considerado
contraindicación absoluta para la a.peridural), la historia previa de IOT dificultosa, y la cirugía requerida.
P80. MANEIG INTRAOPERATORI D'UNA CESÀREA D'ALT RISC PER
HEMOGLOBINOPATIA S HOMOZIGOTA
G. Virolés; X. March; N. Sargatal; M. Robert; M. Metje; A. Villalonga
INTRODUCCIÓ: L’anèmia de cel·lules falciforms és una hemoglobinopatia
congènita que es caracteritza per una anèmia hemolítica crònica, episodis
recurrents de vasoclusió, lesió orgànica progresiva i alteració immunològica.
CAS CLINIC: Gestant de 30a d’origen Gambià sense al·lèrgies conegudes.
Antecedents de Hemoglobinopatia S homozigota amb crisis depranocítiques recurrents, pneumònia, ingrés recent per febre d’origen desconegut.
Cesària urgent fa 6 anys per corioamnionitis a les 30 setmanes de gestació sota anestèsia subaracnoidea sense incidències. Actualment es va fer
cesària electiva a les 40 setmanes de gestació per situació transversa del
fetus. Preoperatoriament es va fer ecocardiograma per clínica de dispnea
a les 36 setmanes de gestació apreciant-se severa insuficiència mitral i
insuficiència aòrtica moderada amb fracció d’ejecció del 54%. Monitorització amb pulsioximetria, ECG i tensió arterial cada 3 minuts. S’administrà cefazolina 1 g. Es realitzà anestèsia subaracnoidea amb bupivacaïna 0,5%
hiperbara 10mg i fentanil 25 µg assolint nivell de T3 i infonent 400cc de
col·loides i 300cc de cristaloides. La cesària va transcorre sense incidències fins l’extracció del fetus, moment en què la pacient va presentar pèrdua de coneixement brusca i apnea sense alteracions del ritme cardiac.
Es va intubar i ventilar mecànicament. Es va sospitar hipotensió arterial
per capnografia; immediatament va presentar bradicàrdia extrema, administrant-se atropina 1 mg i efedrina 15 mg. Al no respondre s’administrà
adrenalina 1 mg recuperant tensions arterials. Poc després va fer nova hipotensió arterial que també va respondre a 1mg d’adrenalina. Als 20 minuts d’iniciar-se el quadre presenta fibril·lació ventricular realitzant-se reanimació cardiopulmonar avançada i transfussió de 4 concentrats
d’hematies essent exitus 40 minuts després d’iniciar-se les maniobres.
DISCUSSIÓ: Els pacients amb hemoglobinopatia S homozigota tenen una
esperança de vida menor de 50 anys. No es recomana l’embaraç degut a
l’alta morbimortalitat materna i fetal. Existeix controvèrsia sobre el tipus
d’anestèsia més adient per a aquests malalts. Creiem que en la nostra pacient s’ha de realitzar diagnòstic diferencial amb xoc anafilàctic, embòlia
de líquid amniòtic, accident vascular cerebral, anestèsia espinal total i crisi
depranocítica amb xoc per segrest esplàcnic Tenint en compte els resultats
macroscòpics de la necropsia, que va descartar fenòmens tromboembòlics,
pensem que la pacient va presentar l’últim quadre esmentat.
CONCLUSIONS: Donat l’augment de la drepanocitosi en el nostre ambient
és de vital importància conèixer la malaltia i les implicacions anestèsiques
per millorar la morbimortalitat d’aquests malalts.
119
PÒSTERS - Dissabte Sessió 12
Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor Hospital Universitari Dr. Josep Trueta
P81. SÍNDROME DE HORNER Y BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL TRAS ANESTESIA
EPIDURAL PARA TRABAJO DE PARTO Y CESÁREA
G. Molins
Institut Universitari Dexeus
El Síndrome de Horner es una complicación que se ha asociado a diversas
técnicas de anestesia regional (intradural, epidural o plexo braquial); siendo
descrita en la literatura médica como una complicación de incidencia baja;
y que aparece más frecuentemente en las embarazadas tras anestesia epidural por los cambios fisiológicos y anatómicos que acontecen durante el
embarazo. Sin embargo; sólo se han descrito 3 casos previos asociando un
bloqueo del plexo braquial. Presento el caso de una gestante de 30 años, primípara, semanas 40+1; que requirió analgesia epidural para trabajo de parto
cuando se encontraba con una dilatación del cuello de útero de 5cm. Su colocación transcurrió sin incidencias. Se comprobó su correcta colocación. Se
administró una dosis inicial en bolos de 9ml de Ropivacaina 0,2% y 50_g de
Fentanilo en total, y se inició una perfusión de Ropivacaina 0,2% y Fentanilo
1_g/ml a 8ml/h. Tras 8 horas de perfusión y trabajo de parto, la paciente no
alcanza la dilatación completa y se decide realizar cesárea por distocia de
progresión. Se traslada a quirófano donde se administran 8ml de Ropivacaina 0,75%, objetivándose un bloqueo efectivo de los dermatomas DIV a SV
ambos inclusive. Se realiza la cesárea sin complicaciones, y al trasladar la paciente a Reanimación objetivamos bloqueo motor y sensitivo de miembros inferiores propio de una analgesia epidural lumbar; asociado a pérdida de
fuerza del miembro superior derecho y ptosis palpebral y miosis del ojo derecho. Por lo que diagnosticamos un síndrome de Horner y bloqueo del plexo
braquial ipsilateral como complicación de una anestesia epidural lumbar en
una embarzada, desapareciendo espontáneamente a las 4 y 1 horas respectivamente. Se revisan las causas y consecuencias de este tipo de casos.
P82. SÍNDROME DE HORNER ASSOCIAT A ANALGÈSIA EPIDURAL OBSTÈTRICA
Á. Romero; R. Torruella; F. Añez
Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓ: La freqüència del síndrome de Horner associat a analgèsia
epidural durant el treball de part oscil·la del 0’4% podent arribar al 4% en cesària. Es postula el bloqueig de les fibres simpàtiques del gangli estrellat localitzades de C8 a T1.
CAS CLÍNIC: Dona de 25 anys, primípera, sense antecedents d’interès. Es realitza epidural amb agulla de Touhy 18 en sedestació, sense dificultats, localitzant espai epidural amb tècnica de pèrdua de resistència amb solució salina. Es col·loca catèter epidural cefàlic i es realitza dosis test amb Lidocaina
sense adrenalina al 2% 2,5 ml negativa. Posteriorment s’administren 12ml
de bupivacaina a 0.125%. Als 45 minuts presenta síndrome de Horner esquerra, sense cap altre alteració clínica associada. Malgrat mantenir perfusió
epidural a 8 ml/h de bupivacaina 0.1% i administració d’un nou bolus de lidocaina 1.2% de 10ml per realitzar part instrumentat, no hi ha modificació
del quadre, i a les 3h de l’inici havia remés integrament. No va haver-hi en
cap moment repercussió sobre el nounat.
120
DISCUSIÓ: Discutim diverses possibilitats etiopatogèniques: 1. La major freqüència d’aquesta patologia en pacients embarassades degut a canvis en la
pressió de l’espai epidural, augment de la pressió venosa per compressió
aortocava de l’úter i augment de la pressió d’ambdos espais durant les contraccions uterines. 2. Diferent sensibilitat de les fibres nervioses simpàtiques
(tipus B) als anestèsics locals. 3. Existència de tabics epidurals o de la placa
mediana dorsalis. 4. Influència de la posició de la pacient, el volum, la concentració d’infusió i tipus d’infusió utilitzada (bolus vs infusió continua).
5.Migració subdural o paravertebral dels anestèsics locals.
CONCLUSIÓ: En la majoria de casos es tracta d’un quadre unilateral, que apareix durant l’administració d’analgèsia per el treball de part, en pacients joves,
sense patologies associades. És de ràpida evolució, benigne, de resolució en
hores sense seqüeles i sense la necessitat de realitzar més procediments
diagnòstics. Serveix per alertar sobre un probable ascens del nivell de
l’anestèsic local.
P83. HIDROCEFALIA NO FILÍADA Y SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO. MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO
E. Álvarez; P. Iglesias; E. Hernando; J. Roldán; H. Sablotni; V. Sorribes
Hospital General de Catalunya
INTRODUCCIÓN: La Hidrocefalia “Normotensiva” o Hidrocefalia Crónica del
Adulto, descrita por primera vez en 1965 por Hakim y Adams, definido clásicamente por alteración de la marcha, deterioro cognitivo y trastorno en el
control de esfínteres. Sin embargo no son infrecuentes las presentaciones
atípicas y las formas clínicas incompletas.
CASO CLÍNICO: Varón de 57 años que acudió a la consulta preoperatoria referido por urólogo para ser intervenido de cistoscopia y RTU por tumor vesical. Antecedentes quirúrgicos: intervenido de uvulopalatofaringoplastia, cauterización de cornetes y mentoplastia por SAOS en Mayo 2008, sin
incidencias. Entre sus antecedentes médicos destaca: meningitis grave y
absceso paravertebral L5-S1 por neumococo en el 2006, que requirió ventilación mecánica prolongada (traqueostomia) por deterioro neurológico; SAOS
severo en tratamiento con CPAP; hernia de hiato y esofagitis de reflujo. En la
anamnesis general refiere incontinencia de esfinter urinario y sordera oido izquierdo, en la valoración neurológica se objetiva paresia facial izquierda y
alteraciones del equilibrio. Exploración complementaria: RNM craneal reciente que informa de infartos lacunares múltiples e hidrocefalia sin actividad; RNM columna informada como normal; Analitica, Rx de tórax y ECG sin
alteraciones significativas.. La valoración de via aérea según la SEVA cumple criterios de via aérea dificil. Intraoperatoriamente se revaloró la via aérea,
no considerando necesario la intubación con fibrobroncoscopio. Bajo moniyotirazión de EKG, SatO2 y T.A incruenta, se realizó inducción con propofol
2 mg/kg, y fentanilo 1 mcg/kg, atropina 0,5 mg, sin relajación muscular. Se
ventiló sin problemas con tubo de guedel y se colocó Máscara Laríngea Nº 5
en ventilación mecánica controlada por volumen. El mantenimiento se rea-
lizó con sevoflurane 1CAM. Después de 20´ de cirugía se extubó al paciente
sin incidencias. Postoperatoriamente se traslado a la reanimación con aporte
de oxigeno por VMK 35%, posición semisentado, siendo su evolución satisfactoria, sin incidencias de hipoxemia ni obstrucción de la via aérea, no requerimiento de opioides y no necesitando oxigeno suplementario al alta de
reanimación, a planta de hospitalización (Aldrete >11 ptos).
DISCUSIÓN: Por el tipo de procedimiento, al tratarse de un paciente con SAOS
y via aérea difícil, estaria más recomendado la realización de una técnica locorregional, para disminuir el uso de opioides sistémicos y con ello el riesgo
de obstrucción de la via aérea e hipoxemia en el postoperatorio. Sin embargo, al ser un paciente con alteraciones neurológicas y RMN patológica, se
debe valorar la probabilidad de estar en presencia de una hidrocealia crónica
del adulto (HCA) antes conocida como hidrocefalia “normotensiva”. Por dicho
motivo, ante la probabilidad de un aumento de la PIC, se contraindicó preoperatoriamente de manera absoluta la anestesia neuroaxial, decidiendose
realizar anestesia general e intubación con fibrobroncoscopio, al tratarse de
un paciente con previsión de via aérea difícil según protocolo de la SEVA.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M. Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de
la hidrocefalia “normotensiva” (hidrocefalia crónica del adulto). Neurología 2001;
16:353-369.
2. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive
sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology
2006, 104:1081.
L. Gómez; N. de Riva; E. Carrero; P. Hurtado; D. Tresandí; A. Claramunt
Hospital Clinic i Provincial
INTRODUCCIÓN: La eLa enfermedad de Sandhoff es una enfermedad de depósito lisosomal provocada por déficit de Hexosaminidasa A y B (mutación en
cromosoma 5), que da lugar a una clínica de predominio neurológico con
afectación sobre todo a nivel del cerebelo y de las motoneuronas del asta
anterior de la médula espinal. Estos pacientes sufren alteraciones de la marcha y el lenguaje progresivas; suelen fallecer antes de la adolescencia aunque hay formas juveniles y del adulto menos agresivas.
CASO CLÍNICO: Varón de 30 años de edad con antecedentes de enfermedad
de Sandhoff de inicio juvenil y transplante alogénico de médula ósea. Propuesto para intervención de Hartmann por oclusión intestinal secundaria a diverticulitis aguda. Se realiza anestesia general intravenosa total con remifentanilo y propofol en perfusión, y dosis única de rocuronio en la inducción.
Se monitorizó la relajación muscular mediante TOF, obteniéndose en el momento de la educción una respuesta de 4/4. El paciente no presentó complicaciones intra ni postoperatorias. Un año después el paciente es reintervenido para reconstrucción de Hartmann, realizándose anestesia general
balanceada con fentanilo, propofol(inducción), cisatracurio en perfusión y
desflurane. La intervención transcurre sin incidencias pero en el postoperatorio inmediato el paciente sufrió un episodio de desaturación que precisó soporte respiratorio con ventilación mecánica no invasiva.
CONCLUSIONES: La enfermedad de Sandhoff es una enfermedad poco frecuente de la que apenas aparecen referencias bibliográficas en relación con
el ámbito anestésico-quirúrgico. De forma empírica, a nuestro paciente se le
administra en una primera intervención anestesia general intravenosa con
fármacos de vida media corta, metabolización plasmática o escasa metabolización (propofol y remifentanilo en perfusión, y rocuronio en la inducción)
con buen resultado. En una segunda intervención se realiza anestesia general balanceada con perfusión de relajante por ser una enfermedad en la que
no se afecta la placa motora; el paciente precisó CPAP-BIPAP durante el postoperatorio por disnea y desaturación en relación posiblemente a la debilidad
de la musculatura respiratoria accesoria potenciada por la posible relajación
muscular residual, ya que no se monitorizó en esta ocasión el TOF.
121
PÒSTERS - Dissabte Sessió 12
P84. ENFERMEDAD DE SANDHOFF, A PROPÓSITO DE UN CASO
PÒSTERS. Sessió 1
P1. FUNCIONES DE LA ENFERMERIA EN EL PROCESO ANESTÉSICO
INTRAOPERATORIO DE LA H.S.A.
S. Cortel; F. B. Lavin; M. C. Gómez; I. Mon; J. Fernández; L. Moltó
Hospital del Mar
INTRODUCCIÓN: La incidencia aproximada de la hemorragia subaracnoidea
(HSA) es de alrededor de 11-20/100.000 habitantes /año. En nuestro medio
se detectan 7-8 casos /10.000 habitantes/año. Tras el diagnóstico de la HSA,
si ésta fuese quirúrgica se activa en nuestro centro un protocolo para HSA,
donde se localiza a: neurólogo, neurocirujano, radiólogo intervencionista, intensivista, anestesiólogo y enfermera.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se describirá a continuación los cuidados del paciente durante la intervención por parte del personal de enfermería. A su llegada a quirófano se procederá a: 1) Material básico: Ventilador, equipo de intubación, sistema de aspiración, sueroterapia. Perfusiones de drogas
anestésicas. Comprobación de reserva de sangre. 2) Monitorización anestésica básica: Presión arterial invasiva (PAI). Presión Venosa Central (PVC). Electrocardiograma (ECG). Saturación de oxigeno BIS. 3) Monitorización metabolismo cerebral: Saturación del golfo de la yugular (SjO2). Saturación regional
de O2 (somanetics). Presión tisular de O2 (PtiO2 cerebral)
CONCLUSIONES: Desde nuestra incorporación como hospital de referencia
en HSA (marzo 2007) hemos tenido 10 casos quirúrgicos, siendo el resto embolizables. La complejidad de este tipo de intervenciones lleva implícita una
perfecta coordinación y una formación adecuada de todo el equipo multidisciplinar.
P2. ACTUACIÓ D'INFERMERIA DAVANT LA HIPERTERMIA MALIGNA
M. de la Fuente; M. Valiente
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
INTRODUCCIÓ: Encara avui és un repte per tot l’equip anestèsic degut a l’alta
mortalitat que pot provocar aquesta complicació anestèsica. Així doncs, malgrat l’evolució del seu tractament i diagnòstic és important conèixer aquesta
patologia, ja que parlem d’una de les emergències anestèsiques més greus
i menys conegudes.
RESULTATS: Es realitza un organigrama tamany pòster. Aquest pòster es posarà a l’abast de tot el personal d’infermeria, en una zona cèntrica del quiròfan, i hi haurà plasmat la pauta d’actuació sistemàtica i ordenada, necessària per a que les cures d’infermeria davant d’aquesta complicació
anestèsica siguin segures i eficaces.
OBJECTIU: Conèixer la HM: signes i simptomes, factors de risc, factors desencadenants, medicació necessària i maneig de la mateixa, ja que la HM és
una situació d’extrema urgencia que hem de saber tractar amb seguretat i
eficiència.
CONCLUSIONS: El procés d’infermeria a l’àrea quirúrgica consta d’unes pautes d’actuació, que seguides correctament ens facilitaran la detecció precoç
de possibles complicacions, així doncs, aquest poster ens serveix per proporcionar unes cures estandarditzades que assegurin una evolució pre, intra i
post operatòries minimitzant el risc de complicacions, i donant unes cures ràpides, segures i eficients.
METODOLOGIA: El disseny es va realitzar desprès d’una búsqueda bibliogràfica relacionada amb el tema, consultar al Servei de Farmàcia i al Servei
d’Anestèsia i Reanimació de l’Hospital Universitàri Sant Joan de Reus.
122
P3. VALORACIÓN DEL ESTUDIO PREOPERATORIO POR PARTE DEL EQUIPO DE
ENFERMERÍA DE ANESTESIA EN UN PACIENTE CON ESPONDILITIS
ANQUILOPOYÉTICA
N. Rodríguez; M. Ingla; V. Jamart (1); A. Crespo; C. Rodríguez; J. Mailan
Instituto Unviversitario Dexeus, Barcelona, Hospital Valle del Nalón, Asturias (1)
INTRODUCCIÓN: La espondilitis anquilopoyética es una enfermedad en la cual
la evaluación preoperatoria puede mostrar claros signos de dificultad para el
manejo de la vía aérea y la aplicación de técnicas regionales. Es por esto que
requiere de un meticuloso estudio preoperatorio, incluso por el equipo de enfermería de anestesia de quirófano. A pesar de haber sido valorado con anticipación en la consulta preoperatoria la decisión final del tipo de anestesia es
tomada por el anestesiólogo asignado a ese quirófano el día de la cirugía.
OBJETIVO: Demostrar la importancia de la valoración preoperatoria por parte
del equipo de enfermería en un paciente con espondilitis anquilopoyética.
MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente varón de 42 años programado para reemplazo total de cadera izquierda (resurfacing) que padece espondilitis anquiloyética. De forma sistemática en la consulta preoperatoria se realiza una valoración de las siguientes características fenotípicas: exploración de raquis
lumbar, distancia tiromentoniana, movilidad del cuello y abertura bucal, acceso
vías periféricas. Además, se tuvieron en cuenta las clasificaciones de Mallampati (clasificación para valorar la vía aérea) y ASA (riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente según la American Society of
Anesthesiologists).
DISCUSIÓN: Los pacientes que padecen enfermedades sistémicas deben ser
evaluados de manera meticulosa en la consulta preoperatoria, con el fin de
evitar complicaciones pre-, peri- o post-operatorias. La espondilitis anquilopoyética es una enfermedad formadora de hueso que evoluciona hacia la fusión. Las partes anatómicas afectadas dependen del sexo. Las articulaciones
más afectadas en el sexo masculino son la columna y la pelvis, condicionando
la técnica regional en nuestro caso. La valoración visual -conjuntamente con
el informe de la consulta preoperatoria y el conjunto de pruebas complementarias- por parte de la enfermera de anestesia conllevará a la preparación de
material específico (fibrobroncoscopio) para la inducción anestésica debido a
que será una intubación difícil; en este paciente no será posible realizar una
anestesia combinada (regional más general).
BIBLIOGRAFÍA:
1. Blanda M, Gallo U. Emergency airway Management. Emergency Medicine Clinics of
North America 21, 2003, 1-26.
2. Lu P, Brimacombe J, HO A, Shyr M, Liu H. He intubating laryngeal mask airway in
severe ankylosing spondylitis. Canadian Journal of Anesthesia, 2001, 48:10.
pag. 1015-19.
3. Molina R, Sanchez de Rios G. Consideraciones anestésicas en la espondilitis anquilosante. Revista Colombiana de Anestesiología v.3 4 n. 4 Bogota, 2006.
E. López; M. Monerris; M. Homs; M. Santos; M. Soler; J. Canet
Hospital Germans Trias i Pujol
INTRODUCCIÓ: L'angioedema hereditària una malaltia immunitària rara
(1/10000 - 1/50000 casos x hab/any) causada pel dèficit d'inhibidor de C1.
Es caracteritza per la inflamació de pell i mucoses generalment sense prurit
ni urticària. Pot comportar compromís de la via aria superior que pot condicionar complicacions peri i post-operatòries que cal tenir en compte en el
maneig anestèsic d'aquests pacients.
CAS CLÍNIC: Es tracta d'un pacient varó de 2 anys i 5 mesos. Sense al·lèrgies
conegudes. Antecedents familiars d'atpia i asma extrínseca. Antecedents personals: episodis de bronquiolitis, Síndrome d'Apnea Obstructiva de la Son i
asma infantil tractada amb budesonida i antileucotriens. Pendent d'estudi
d'al·lèrgies al detectar-se augment de la IgE i Phadiatop positiu. Programat
per a amigdalectomia (hipertròfia amigdalar Brodsky 3). La intervenció es
realitza sota inducció balancejada i intubació orotraqueal, sense incidències.
Al cap de 60 min post-cirurgia, s'instaura de manera aguda edema orofacial
sever amb obstrucció completa de la via aria. Es decideix reintubació i trasllat a l'unitat de reanimació, on s'adminstra tractament corticoideu, antihistamínic i adrenalina. No s'aconsegueix resolució del quadre per la qual cosa
es decideix trasllat a UCI pediàtrica, on es manté amb ventilació mecànica durant 72 hores. S'extuba sense incidències al disminur l'edema orofacial. Durant el seu ingrés es realitza protocol per a estudi d'al·lèrgies, on s'objectiva
un dèficit de C1-inhibidor, per la qual cosa es va arribar al diagnòstic
d'angioedema hereditari.
DISCUSIÓ: L'angioedema hereditària és una malaltia a tenir en compte davant
de la presència d'antecedents familiars i personals favorables així com
l'existència de factors precipitants. Pot comprometre seriosament la via aria,
augmentant la morbimortalitat en aquest tipus de pacients. És necessària
una bona avaluació preanestèsica i una infraestructura hospitalària adequada
per a afrontar les possibles complicacions d'aquests malalts.
123
PÒSTERS - Infermeria Divendres Sessió 1
P4. COMPROMÍS DE VIA AÈRIA PER ANGIOEDEMA HEREDITARI EN NEN DE 2 ANYS
INTERVINGUT D'AMIGDALECTOMIA
P5. SEGURETAT EN CIRURGIA AMBULATÒRIA: LA INFORMACIÓ COM A EINA
PRINCIPAL
V. Majada; M. García; E. Prat; S. Guerrero
Consorci Sanitari Parc Taulí
La cirurgia ambulatòria ha crescut en els últims anys fins arribar a representar el major percentatge de la cirurgia programada que es realitza avui en
dia. Aquest creixement ve donat pels beneficis que comporta tant per l’usuari
i la família, amb una recuperació més ràpida i una disminució del risc
d’infeccions, entre d’altres, com pel sistema sanitari reduint llistes d’espera
i el cost hospitalari. Fa més d’una dècada que el nostre hospital ofereix el
servei de cirurgia ambulatòria, però ha estat en aquests dos últims anys on
s’han produït uns canvis més significatius, en el tipus de població i
d’intervencions quirúrgiques. Arrel d’aquests canvis, el nostre centre està
adaptant els protocols ja existents a les noves necessitats assistencials,
però és a nivell preoperatori on la figura de la infermera està menys present.
Pensem que reforçar aquesta primera intervenció infermera pot millorar
amb escreix la seguretat i la qualitat assistencial. El nostre objectiu principal és augmentar la seguretat del procés quirúrgic (usuari - infermera) a
partir de l’elaboració d’un tríptic informatiu. Actualment en el nostre servei
s’ofereixen uns fulls informatius que s’entreguen a la visita preoperatòria,
però la nostra idea ha estat complementar aquesta informació amb
l’elaboració de dos tríptics, un per cirurgia major ambulatòria, que es donarà
en aquesta mateixa visita, i un altre per cirurgia menor ambulatòria, que es
lliurarà a consultes externes. Aquest projecte de millora està posat en coneixement i recolzat pels responsables del nostre servei. El nostre objectiu
final és, que després d’un temps prudencial de prova i a través d’una enquesta, demostrar l’efectivitat d’aquests tríptics per poder implantar-los definitivament.
P6. PROTOCOL D’ACTUACIÓ D’INFERMERIA DE L’ÀREA QUIRÚRGICA DAVANT D’UN
PACIENT AL·LÈRGIC AL LÀTEX
P. Aizpurua, N. Salinas, J. Bonet, S. Torra, E. Garcia i A. Leal
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
Àrea quirúrgica del Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida
INTRODUCCIÓ: L’al·lèrgia al làtex és un motiu creixent de preocupació en
l’àmbit sanitari on múltiples estudis determinen un augment en la prevalença de dita al·lèrgia (entre l’1% i el 6% de la població general), és per
això, que tot el personal de l’àrea quirúrgica, de forma multidisciplinari, ha
d’estar preparat per aconseguir un ambient segur en aquelles ocasions que
s’ha d’actuar de manera urgent. El làtex o goma natural és la sàvia lletosa
que s’obté de l’arbre Hervea Brasiliensis. Després de varis processos de
transformació, aquest és empleat en diversos productes utilitzats amb gran
freqüència en l'àmbit hospitalari. El seu contingut proteic és el responsable
de les reaccions al·lèrgiques per anticossos IgE.
dre davant aquesta situació. 3. Actuació protocolaritzada diagnòstica immediata i a curt termini davant una possible reacció al·lèrgica. 4. Aconseguir un
entorn segur pel pacient. 5. Dissenyar un accés fàcil al protocol mitjançant
tríptics i pòsters. 6. Seguiment dels resultats semestralment.
OBJECTIUS: Amb la finalitat de facilitar al personal de l’àrea quirúrgica la
seva actuació davant de pacients d’aquest tipus, es plantegen els següents
objectius: 1. Identificar al pacient al·lèrgic al làtex. 2. Elaborar una guia
d’actuació davant la possible necessitat de prestar atenció urgent a l’àrea
quirúrgica a pacients al·lèrgics al làtex, amb la identificació de materials,
medicació i mobiliari que no continguin làtex, per consensuar a tot el personal de l’àrea quirúrgica de les normes d’actuació i de les mesures a pren-
CONCLUSIONS: En l’actualitat, és impossible la creació en un hospital d’un
ambient completament lliure de làtex. Per lo tant, de forma protocolaritzada
s’han d’identificar totes les fonts de làtex en un quiròfan bàsic i assegurar
que no s’utilitzi cap material per al que sigui possible una alternativa sense
làtex. Durant el període maig de 2008 fins el moment actual, els pacients
amb al·lèrgia al làtex intervinguts d’urgències en el nostre hospital s’ha aplicat el protocol proposat amb excel·lents resultats.
124
MATERIAL I MÈTODES: Es realitza una recerca bibliogràfica sobre l’actuació
d’infermeria quirúrgica davant un pacient amb al·lèrgia al làtex. Es revisen
protocols de diferents hospitals de la Xarxa Hospitalària Catalana i de la
resta d’Espanya sobre la sistemàtica d’actuació a l’al·lèrgia al làtex en pacients quirúrgics.
P7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR LA NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
S. Castellví; A. Bedmar; J. López; R. Elías; E. Alonso
Hospital del Mar
La NAV es una de las principales complicaciones infecciosas que se diagnóstica en los pacientes ingresados en UCI/REA. Se asocia a una elevada
morbilidad y mortalidad. Aparece entre las 48 horas de la intubación orotraqueal y las 48 horas post retirada. Las principales causas de la NAV: paciente inmunodeprimido; manipulación vía aérea. El objetivo de este póster
es mostrar la importancia de los cuidados de enfermería para disminuir la
incidencia y agravamiento de la NAV. Protocolo a seguir: Higiene meticulosa
de manos antes y después del manejo del circuito del ventilador y aspiración de secreciones. Utilizar intercambiadores de calor y humedad. Elevar
cabecera del enfermo 45º. Lavados bucales con clorhexidina 0,12%. Aspiración subglótico continua a presiones de 5-10 mmH2O. Control neumotaponamiento (20-25mmH2O). Aspiración secreciones sólo si son evidentes
(no de forma rutinaria). En nuestra reanimación se ha demostrado una disminución de la incidencia de la NAV al llevar a cabo el protocolo.
P8. PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS EN FETOSCOPIA
Mª José Sas Vidal-Ribas, Isabel Salgado, Ana Mª Plaza Moral, Carmen Fernández López de Hierro, Fátima Crispi Brillas, José Mª Martínez Crespo
INTRODUCCIÓN: La cirugía fetal es hoy en día, una práctica clínica frecuente
en servicios de medicina materno-fetal especializados. Actualmente, se limita casi exclusivamente a cirugía endoscópica o fetoscopia y a cirugía EXIT
(Exutero Intrapartum Therapy). La fetoscopia puede realizarse para tratamientos sobre la placenta y el cordón, como en el síndrome de transfusión
fetofetal (STFF) o para tratamientos directos sobre el feto, como en la hernia
diafragmática (HD) u otros. Describimos nuestra experiencia en los cuidados
y monitorización anestésica para fetoscopia.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de 61 gestantes, a las que se
practicó fetoscopia bajo sedación con remifentanilo + infiltración con anestesia local o bien, remifentanilo + anestesia epidural + anestesia fetal. Se
registraron datos demográficos, indicación quirúrgica, constantes hemodinámicas y ventilatorias, y nivel de consciencia en tiempos determinados, así
como dosis máxima de remifentanilo, necesidad de complementación analgésica y duración del procedimiento. También se recogieron efectos secun-
darios. mcg/kg/min. En ningún caso el grado de sedación fue superior a 3,
siendo necesaria complementación analgésica con propofol en 3 casos de
STFF y 2 casos de HD. Apareció hipotensión arterial en 1 caso de HD. No se
observaron alteraciones de los parámetros ventilatorios. Las complicaciones
más frecuentes fueron prurito (15%) y náuseas (8,3%)._Resultados: Se realizaron 61 fetoscopias para: coagulación de anastomosis vasculares en
34 casos y oclusión selectiva de cordón en 12 casos de STFF; colocación o
extracción de balón traqueal en 12 casos de HD y otros tratamientos en
3 casos. El tiempo anestésico en minutos fue de (M/DS): 77,7 /20, 90,4/32,
81,2/32 y 78,3/40 respectivamente. En el 64% de los casos, la dosis máxima de remifentanilo fue de 0,1.
CONCLUSIONES: El remifentanilo en perfusión IV continua, es una técnica
adecuada para proporcionar analgesia y sedación materna, a la vez que analgesia fetal durante la fetoscopia, presentando un bajo riesgo de complicaciones.
P9. RELEVANCIA DEL EXAMEN PREOPERATORIO: IDONEIDAD Y ACTUALIZACIÓN
DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
F. Barrera; O. Martínez; A. Pelavski
Hospital Universitario Vall d’Hebrón
INTRODUCCIÓN: La colocación de vías centrales no está exenta de riesgo.
Cuando se realiza antes de una intervención quirúrgica el estudio preoperatorio puede ayudarnos a detectar complicaciones y a plantear el manejo
anestésico más adecuado para cada situación.
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de una mujer de 78 años con antecedentes de tumorectomía por neoplasia de mama e histerectomía que se intervino con carácter de urgencia de un cuadro de oclusión intestinal. A su
llegada a la zona quirúrgica se observó que la paciente carecía de ECG previo y de radiografía de tórax posterior a la colocación de un catéter venoso
central en vena subclavia derecha. Se considera obligatorio la realización de
las mismas. La radiografía de tórax evidenció la presencia de neumotórax
izquierdo. En el electrocardiograma se objetivó una taquiarritmia supraventricular llegándose al diagnóstico de flutter auricular, con buena tolerancia
hemodinámica por parte de la paciente. Multidisciplinarmente se consensuó
intervenir a la paciente dada la evolución de su patología intestinal tratándose en primer lugar el neumotórax y posteriormente la taquiarritmia por
considerarse secundaria a la patología respiratoria.
COMENTARIO: El caso clínico tiene como objetivo señalar la importancia del examen preoperatorio, debiendo ser éste idóneo para el tipo de paciente y actualizado a la eventualidades clínicas presentes en el momento de la intervención.
125
PÒSTERS - Infermeria Divendres Sessió 1
Hospital Clínic. Sede Maternitat
P10. ON, QUAN, COM I PER QUÈ DE LA BOMBA ELASTOMÈRICA
E. Molpecedes; N. Puig; M. Polo; C. Roldán; C. Val
Hospital Dos de Maig. CSI
OBJECTIU: Controlar, mitjançant l’EVA, el dolor postoperatori inmediat i tardà
en els primers dies, ajustant el dispositiu d’infusió continua amb un fàrmac
segons les necessitats del pacient intervingut.
CONCLUSIÓ: Disminució del dolor postoperatori immediat i tardà mitjançant
l’ús de la bomba elastomèrica, valorat per l’escala del dolor EVA, aconseguint aixì, una millora en el benestar del pacient, una rehabilitació precoç i
una disminució en l’aparició d’altres complicacions derivades del dolor.
METODOLOGIA: Presentació de la bomba elastomèrica (infusor) i els seus
components. Col·locació del catèter al pacient. Preparació de la bomba elastomèrica: emplenat i purgat. Connexió del catèter amb la bomba. Control del
dolor postoperatori mitjançant l’escala d’EVA per ajustar el volum de perfusió. Avantatges de l’ús de la bomba.
P11. ÚS DE L'ANESTÈSIA RAQUÍDEA EN LA MICROCIRURGIA ENDOSCÒPICA
TRANSANAL
A. Oller; G. Arribas
Corporació Sanitària Parc Taulí Sabadell
VI CONGRÉS DE LA SCARTD
INTRODUCCIÓ: Donar a conèixer l’ús i els resultats de la utilitazció de
l’anestèsia raquídea en la cirurgia de la TEM ( microcirurgia endoscòpica
transanal). La TEM és una tècnica quirúrgica endoluminal, desenvolupada
pel Dr. Buess al 1984 per l’exèresi de tumors rectals de forma local. És una
alternativa als procediments radicals (resecció anterior baixa de recte) disminuint la comorbiditat, però només un 5% dels tumors són susceptibles a
aquest tractament. En el nostre hospital aquesta intervenció es realitza des
del juliol del 2004, sent un dels hospitals de referència de Catalunya.
MATERIAL I MÈTODES: Aquest tipus d’intervenció requereix un alt grau de
relaxació, per la qual cosa la tècnica anestèsica a utilitzar és l’anestèsia general, però des de fa un any s’ha començat ha utilitzar la tècnica raquídea
per aquells malalts que no són susceptibles a l’anestèsia general.
RESULTATS I CONCLUSIONS: L’ús de l’anestèsia raquídea en la tècnica de la
TEM és molt recomanable en els casos que la posició del malalts ho permeti,
és a dir sempre que s’intervingui en posició de decúbit supí o de decúbit lateral, tant per aquells malalts que ho requereixin per patologia associada
com per aquells que es sospiti que la tècnica serà de curta durada.
P12. AL·LÈRGIA AL LÀTEX: MESURES DE SEGURETAT DAVANT UNA URGÈNCIA
QUIRÚRGICA
M. Colomer; Mª L. Doménech
Capio Hospital General de Catalunya
El poster representarà mitjançant fotografies tot el material necessari per dur
a terme una anestèsia d'urgència lliure de làtex. Reflecteix els errors més
habituals i les mesures per no tenir errors o confusions del material a utilit126
zar. Es donaran unes normes a seguir per a saber si el material conté o no
làtex. Volem que sigui un póster clar i fàcil d'interpretar perquè serveixi com
a pauta a seguir per tal d'evitar errors i donar així més seguretat al pacient.