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URINEWS
Publicación periódica de Izasa
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Junio de 2010
DESTACADOS
Nace el boletín de
Urianálisis de
Izasa - Werfen Group
Pasar controles
para validar los
resultados
Nuevos conceptos en
Cristaluria por el Dr.
Fernando Dalet
INDICE
Cristaluria, Dr Fernando
Dalet, Cap I....................2,3 y 4
Pasar controles para
validar los resultados.............5
Ahora, también las
tiras de orina .........................5
La solución definitiva
Iricell .....................................5
Importancia de un
buen contaje .........................6
Nos mudamos a un
nuevo edificio........................6
ABRIENDO UN CANAL
DE COMUNICACIÓN
Con este primer número de nuestro boletín de Urianálisis, nos complace abrir una línea de información, desde nuestra División de Bioquímica, para mantenerle al corriente de nuestros productos de
análisis de orinas, principalmente de la línea IRIS Diagnostics.
En el mismo, vamos a tratar la información en temas de interés para el usuario de los productos Iris
e Izasa, perspectivas de futuro en el análisis de las orinas, novedades de producto, herramientas de
software, y temas de interés científico que aporten soluciones para la mejora del diagnóstico de enfermedades ó disfunciones, a través de las partículas formes y de la química presentes en la orina.
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Junio de 2010
NOVEDADES EN LA UTILIDAD CLINICA DE LAS CRISTALURIAS
Dr. FERNANDO DALET ESCRIBA
Fundación Puigvert
con historia de litiasis pero actualmente sin litiasis. Además, según
el autor, limita la práctica de costosos estudios metabólicos porque las alteraciones son fácilmente predecibles según el VCG obtenido del enfermo en el momento de la visita.
Parte I: OXALATOS
ANTECEDENTES
En la actualidad estas formulaciones se han desarrollado para tres
tipos de cristales: Oxalato calcico dihidratado, Oxalato calcico monohidratado y Cistina. Quedan pendientes de estudio el ortofosfato calcico (Brushita) y el Acido Úrico.
Desde finales de la década de los ochenta varios grupos de investigadores han ido perfilando distintas propiedades de los cristales que puedan orientar al analista y al clínico acerca de la validez
y significado real de los cristales. Estas características sirven además para definir en todas las cristalurias su participación en un
proceso litógeno o para controlar un tratamiento farmacológico. La
valoración patológica de cristales siempre significativos no tiene
mayor dificultad que su identificación. En cambio, aquellos elementos que son potencialmente significativos (en especial los
Oxalatos, Ácido úrico), cuya presencia puede ser fisiológica, dietética o patológica presenta casi siempre dificultades en su interpretación. El oxalato calcico dihidratado (OCD) es la cristaluria mas
frecuente, pero en un Ambulatorio más del 60% de los casos no
significa nada y carecen por tanto de interés patológico. Paradójicamente los cálculos más frecuentes son de OCD. La idea es utilizar un análisis, el sedimento urinario, que es un método
económico y nada invasivo, para que aporte nuevos datos para
una más segura valoración de la significación patológica de los
elementos observados. Además por primera vez se sientan unas
bases sobre un tema, la cristaluria, que a menudo no es valorada
ni considerada por los clínicos y porque su seguimiento obliga a
los analistas a usar siempre orinas frescas.
OXALATOS
Oxalato calcico dihidratado (OCD)
Se distinguen dos facies principales: la octaédrica (Facies 1) y la
dodecaedrica (Facies 2). Esta ultima a su vez se subdivide en tres
clases Facies 2A, 2B y 2C que tiene en cuenta el grosor del prisma
tetragonal de base neoformado.
OCD Facies 1
Se trata del cristal de OCD clásico y corresponde a la cristalización
octaédrica, es decir, a una bipiramide tetragonal con ocho caras. Es
la presentación más común y la que plantea más problemas a la
hora de decidir cual es el papel patológico que desempeña. Como
se trata de una figura cristalina cuya base de unión bipiramidal es
un cuadrado, se toma en varios cristales la longitud media de su
diagonal (D) se eleva al cubo (volumen) y se multiplica por el numero (N) de cristales por µL y un factor de corrección predeterminado que siempre es el mismo para cada facies.
VCG = N x D3 x 0,1
En su momento se invocaron cuatro parámetros morfo-cristalográficos para valorar una cristaluria: tamaño del cristal, espesor,
número por campo microscópico y la determinación de las tasas de
maclacion y agregación cristalina presentes. El uso de estos parámetros que se determinan durante el examen del sedimento urinario sin un especial utillaje ha permitido una muy segura
aproximación sobre el significado clínico de una cristaluria.
Es fácil deducir que la determinación de la longitud media de la
diagonal es el punto crucial, cuanto mas cerca sea la media de la
realidad mas exacta es la determinación del VCG. Una determinación del VCG sin utilizar un buen numero de cristales para hallar la
media de tamaño adecuada se vera fuertemente sesgado por un
error que es de tipo potencial.
En un estudio personal con 569 casos de sujetos normales (sin historia de litiasis) la población se halla en casi el 99% por debajo de
un VCG de 4000 µ3/mm3 (promedio de 1.337 µ3/mm3). En cambio, en 394 casos de sujetos con litiasis renal en el momento del
análisis de orina, el VCG hallado esta en el 83% por encima de
4.000 µ3/mm3 con un promedio de VCG 16 veces superior al anterior (30.123 µ3/mm3). Cuanto mas elevado es el VCG mayor actividad litogenica presenta el enfermo. En la población normal solo
en 8 casos (1,4%) se superaron los 10.000 µ3/mm3, mientras que
en los litiasicos activos el 78% de los casos superaron los 10.000
µ3/mm3, llegando un 17% a superar un VCG de 50.000 µ3/mm3.
Por otra parte, en 247 casos de litiasis sin cálculos en el momento
del análisis mostraron en un 96% un VCG inferior a 4.000 µ3/mm3
(promedio de 2.796 µ3/mm3), lo que indica claramente la ausencia de actividad litiasica.
La experiencia ha demostrado que no solamente se podían deducir las alteraciones metabólicas del enfermo a través del tamaño y
espesor, sino que además se podía aventurar con bastante eficacia mediante los parámetros de maclacion y agregación un pronóstico de su riesgo litogeno.
ACTUALIZACIONES
Este estado de cosas espoleo a M. Daudon responsable del Laboratoire des Cristaux del Hospital Necker de Paris a introducir un
nuevo parámetro de valoración denominado Volumen Cristalino
Global (VCG) que integra el numero de cristales, su tamaño y el espesor o facies cristalina en una cifra numérica que además de aumentar la seguridad en la predicción del riesgo litogeno del
enfermo, facilita el entendimiento a los clínicos y el seguimiento de
las medidas farmacoterapeuticas establecidas. El VCG se expresa
en µ3 (micras cúbicas por mm3 (milímetro cúbico), cifra que se
calcula mediante la aplicación de unas formulas matemáticas desarrolladas después de un exhaustivo estudio de poblaciones normales (sin historia de litiasis), sujetos con litiasis actual y sujetos
Un grupo de 52 sujetos mostraron dismetabolias fosfocalcicas (en
especial hipercalciurias) sin historia previa de litiasis. La distribución del VCG ha sido anárquico, es decir, abarca desde <500 hasta
>50.000 µ3/mm3 sin un predominio de ninguna cifra. Sin embargo
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factores de corrección cada vez mayores según su grosor. Las Figuras 2, 3 y 4 muestran tres casos teóricos de Facies A, B y C y las
formulaciones matemáticas propuestas junto con sus resultados.
Además en una línea en rojo indica la forma de medir la longitud
(D = longitud entre los dos vértices opuestos piramidales) de un
cristal dodecaedrico para cada subtipo. Es pues de gran interés
patológico la identificación de esta variedad cristalina en la practica de un sedimento de orina.
En un estudio personal se han reunido 285 casos de cristaluria dodecaedrica de OCD (223 con litiasis y 62 sin historia de litiasis). En
el estudio metabólico, todos ellos tienen en común la presencia
de una hipercalciuria severa (media en hombres y mujeres entre
11-13 mmol/24 horas) y en un 40% con bajas concentraciones de
inhibidores de la cristalización (hipocitraturia e hipomagnesuria).
Curiosamente la incidencia de hiperoxaluria es prácticamente testimonial (<15%). Otros parámetros metabólicos son irrelevantes.
En el grupo de pacientes con litiasis el 98% exhiben un VCG superior a 3.000 µ3/mm3 con un promedio de 19.741 µ3/mm3, señalando una elevada actividad litogena. El grupo sin historia de litiasis
exhiben en un 89% un valor de VCG superior a 3.000 µ3/mm3 con
un promedio de 16.409 µ3/mm3, sugiriendo que la puesta en marcha de una litiasis puede suceder en cualquier momento.
un 40% esta por encina de los 5.000 µ3/mm3, lo que posiblemente indique un cierto riesgo de una futura litiasis.
En la Figura 1 se muestra la aplicación de la formula matemática en
tres casos muy claros de significación. El primero se trata de cristales de OCD uniformemente muy pequeños y aunque su numero
es muy elevado el resultado final es muy bajo, lo cual indica una
ausencia de actividad litogenica y, en consecuencia, esta cristaluria no muestra ninguna significación clínica. El segundo con un tamaño grande (30µm) y un escaso número da una cifra que es casi
23 veces más grande que el anterior. El tercero que muestra un cristal gigante (60µm) y un numero todavía mas escaso resulta sin embargo mas significativo al dar un VCG 90 veces superior al primero.
OCD Facies 2
El crecimiento del prisma de unión entre las dos pirámides dando
una figura geométrica cristalina de doce caras (dodecaedrica) es
de gran valor clínico. Su detección no es fácil para un investigador
no experimentado, pero su valor clínico es incuestionable. Po esta
razón deben formarse a los investigadores para que su hallazgo
no sea confundido con otros cristales o menospreciado con estructuras sin valor.
Incluso dependiendo de su longitud se establece tres subtipos con
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Oxalato calcico monohidratado (OCM)
Presencia de agregados de OCD y/o OCM
La medición de los cristales de OCM se realiza tomando la media
de la longitud máxima (D) de la unidad cristalina (Figura 5), se determina por contaje el numero de cristales por microlitro y se aplica
la formula matemática propuesta.
Una todavía mayor aproximación para definir la actividad litogenica de un paciente puede obtenerse cuando al VCG de los cristales aislados se le añade el VCG de los agregados presentes.
Para la estimación del volumen de un agregado deben medirse tres
parámetros: ancho (A), largo (L) y alto (Alt). Los dos primeros son
fáciles de medir (Figura 6), mientras que la altura del agregado
debe estimarse por calculo indirecto y tiene un valor que oscila
entre 2-4 µm.
VCG = N x L3 x 0,19
Los ejemplos indican de nuevo que el tamaño es fundamental para
obtener VCG significativos, lo que advierte al investigador de realizar una medición los mas exacta posible para evitar errores de
bulto.
VCGagre = N x A x L x Alt
Desde el punto de vista metabólico, las cristalurias de OCM están
relacionadas con hiperoxalurias que alcanzan más del 70% de los
casos. Y con una incidencia de bajas concentraciones de los inhibidores de la cristalización entre el 50-60%.
El recuento de agregados por microlitro se realiza con rapidez por
contaje en cámara, ya que no superan casi nunca los 5 por µL. Las
orinas no deben centrifugarse para evitar roturas o fraccionamiento
que sufrirían los agregados por la acción de la fuerza centrifuga.
Se han estudiado 56 casos con cristaluria y litiasis concomitante y se
ha obtenido que el 91% de los casos exhiban un VCG superior a
2.000 µ3/mm3, de los cuales más del 50% muestran valores superiores a 70.000 µ3/mm3. Por otro lado, algo mas del 92% de sujetos normales (sin litiasis y sin dismetabolias) muestran un VCG
inferior a 1.000 µ3/mm3. El grupo de sujetos sin litiasis pero con
dismetabolias (hiperoxalurias de distinto tipo, hipercalciurias, hiperparatiroidismo, ect.) muestra en el 95% de los casos un VCG superior a 2.000 µ3/mm3 con un promedio de VCG de 33.862
µ3/mm3, lo que sugiere un riesgo elevado de desarrollo de una litiasis.
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Según los datos obtenidos el corte debería situarse entre 2.0003000 µ3/mm3.
Oxalato calcico mono + dihidratado (OCM+OCD)
La presencia simultanea de una cristaluria de OCD (en cualquiera
de sus facies) y OCM no es un fenómeno inusual. De hecho un
buen número de cálculos están formados por ambos compuestos.
En general el OCD se sitúa en la periferia o cortical de calculo y el
OCM en la zona interna o central.
Cunado un investigador se encuentra con una cristaluria mixta
deben determinarse por separado los VCG de ambos cristales y
luego se suman dando lugar a un VCG total de eliminación de oxalato calcico denominado “oxca” (VCGocd + VCGocm = VCGoxca).
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Lithiase Urinaire
Flammarion Medecine-Sciences,
Paris, 1989
UROLITHIASIS 2000
RODGERS BE, HIBBERT B, HESS SR,
KHAN SR, PREMINGER GM (EDS)
University of CAPE TOWN, Volumen 1
y 2, 2000
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AHORA, TAMBIÉN LAS TIRAS DE ORINA
PASAR CONTROLES PARA VALIDAR LOS
RESULTADOS
Desde finales de los 90’s, en
España muchos laboratorios
iniciaron sus trámites de homologación de sus resultados, mediante documentos cumplidores
con la ISO, en diferentes versiones que se han ido actualizando.
Así, cualquier proceso analítico,
debe quedar registrado por escrito, y someterse a revisiones
periódicas y auditorías, tanto internas como externas.
guardar no sólo copias informáticas en el SIL de los controles
procesados a lo largo del año,
sino incluso, se guardan copias
impresas de los controles que la
misma máquina proporciona.
Todos sabeis que el iQ200 procesa automáticamente cada día,
antes de procesar las muestras,
sus correspondientes controles
de calidad en un valor positivo
alto y otro negativo.
Dentro de cualquier protocolo de
análisis de laboratorio, un tema
fundamental es el control de calidad.
El iQ200, como máquina automatizada del sedimento urinario,
otorga la fiabilidad necesaria,
acorde a la reglamentación ISO
de los laboratorios, al pasar controles diarios, y permite guardar
copias escritas de los mismos.
Es trivial, que para evaluar un resultado, debes tener un dato de
fiabilidad del mismo, procesando
en paralelo controles de calidad.
Y en los protocolos de los laboratorios, es muy usual
Desde finales del 2008, Iris presento su sistema iChem Velocity,
para la determinación automática de los parámetros físico-químicos de la orina, a través del
análisis de tiras reactivas. Desde entonces
hasta hoy, no sin algunos ajustes y correcciones iniciales en los
primeros meses, típicos
de un nuevo sistema
analítico, se han venido
instalando con regularidad, unidos a un iQ200,
ó funcionando como sistema único de análisis
de tiras reactivas. A
la unión de un Velocity a un iQ se la
llama IRICELL.
IRIS, fiel a sus conocimientos en tratamiento de imágenes, ha innovado en la parte
analítica, al fundamentarse
sobre comparativa digital de colores producido en las tiras, de
concentraciones standard ya introducidos, correlacionados en
concentración, en vez de la clásica refractometría utilizada en
modelos de otras compañías.
SOLUCION DEFINITIVA IRICELL
La unión de un iChem Velocity y
de un analizador iQ200, configuran la cadena de trabajo para el
urianálisis IRICELL.
Las velocidades de procesamiento son de 240 orinas para el
Un puente une Velocity con sistema iQ200
iChem Velocity y de 70 a 101,
según la configuración de IRICELL
(Elite ó Sprint).
La cadena IRICELL supone la solución total al urianálisis del laboratorio.
La información de la tira y del sedimento se solventan en una sola
5
cadena, pudiéndose programar
internamente el filtro de decisión
según resultado de la tira para
hacer sedimento ó no.
Al final, un solo resultado del paciente, tira + sedimento, se envía
a LIS..
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Junio de 2010
IMPORTANCIA DE UN BUEN CONTAJE
El software del iQ200 permite un
contaje cierto de las partículas
formes, a través de sus fotografías individualizadas. Dicho software está aprobado por la FDA,
mediante los documentos acreditativos que Iris presentó a la
FDA, según el protocolo habitual
en todas las máquinas que se comercializan en USA.
Iris desarrolló el perfecto contaje
de las partículas, precisamente
separándolas una a una de cada
uno de los 500 campos fotografiados, para luego clasificarlas en
capítulos que las contienen,
agrupadas, para una mejor visualización, mediante el software APR.
Eso forma parte de la innovación
tecnológica y el avance, que Iris
aportó a a la automatización del
sedimento.
Para un usuario de rutina, es
mucho más fácil, que las imágenes de las partículas encontradas, estén en su aparato de
rutina, ya no sólo previamente
preclasificadas, sino cuantificadas con precisión en uL, que
luego el propio aparato es capaz
de transformar a los campos visuales de una cámara de Neubauer, ó en rangos y adjetivos
cuantitativos. La bondad de los
resultados de iQ200, son fácilmente demostrables frente al sistema tradicional de referencia.
¿No te parece más fácil poder contar con precisión las frutas, ya separadas y ordenadas de los cuadros de la derecha, que juntas tal y como aparecen en el cuadro de la
izquierda? Si las frutas están juntas, como en la izquierda, pueden quedar fuera de la
foto y por tanto fuera del contaje, otras más pequeñas. No es la estética de ver las
frutas juntas lo que cuenta, es un buen contaje de las mismas lo que importa.
¡NOS MUDAMOS EN 2010!
URINEWS
Recientemente Werfen Group ha
adquirido un edificio completo
de oficinas en la nueva zona de
desarrollo de la Plaza Europa de
Hospitalet, junto al nuevo emplazamiento de la Feria de Congresos de Barcelona.
La línea de Urianálisis de Izasa
está ubicada dentro de la División de Bioquímica.
Desde el año 2004, nuestra ilusión ha sido asociar la innovación tecnológica de Iris, a la
recuperación del valor diagnóstico de un fluído corporal
tan fácil de obtener, y tan poco
invasivo, como es la orina.
El edificio se llama Torre Zenit.
Dentro del año en curso, pues,
cambiaremos de sede central.
Les mantendremos informados
puntualmente.
Para ello, Izasa / Werfen Group
ha destinado recursos importantes a potenciar los conocimientos acerca de la analítica
de la orina, de la mano de profesionales expertos del sector,
en congresos y Workshops dedicados a ello. Para cualquier
consulta estamos a su disposición.
Torre Zenit,
L’Hospitalet de Llobregat
PUBLICACIÓN PERIÓDICA DE
IZASA
c/Aragón 90
08015 - Barcelona. España
Teléfono: 93 401 01 01
Fax: 93 509 00 30
email: [email protected]
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