Disfunción hepática constitucional y síndrome de Dubin

funw, !'157
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lJJSFUNC:HÍN HEJ',\TICA
carte la poliomielitis, las paperas y el
Coxsackie; los datos epidemiológicos; la
aparición de anticuerpos neutralizantes
contra el virus ECHO 6; la demostración
del virus en el líquido cefalorraquídeo
de algunos pacientes y el que el tipo 6
se aisle pocas veces en la gente normal
(! entre 212 virus entéricos en un estudio longitudinal :i), apoyan la idea de una
relación causal entre dicho virus y el
cuadro de la meningitis aséptica mencionada.
Por si estas publicaciones no bastaran,
Garnett y col. 7 refieren más recientemente una epidemia de meningitis aséptica en Inglaterra que afectó más de 140
personas, la mayoría niños, en la cual
se aisló en varias ocasiones el virus
ECHO tipo 9. El cuadro clínico estaba
constituído principalmente por fiebre, cefalalgia. náuseas y vómitos, dolor en el
cuello y espalda. facies enrojecida, fotofobia y en un 25 por ciento de los casos
(la mayoría de ellos niños) una erupción
macular de tipo rubeoliforme. En el l.
c. r. hubo pleocitosis inicialmente a expensas de polinucleares y luego linfocitos. La curación siempre fué rápida y
total. De todos los casos observados, sólo
se pudieron hospitalizar once. En seis de
ellos se aisló el virus referido de sus heces; en cuatro entre diez del lavado de
garganta y en cinco entre nueve, del líquido cefalorraquídeo 8 .
Rotem 9 refiere sus observaciones sobre l 00 casos de meningitis aséptica observados entre julio y noviembre de 1956
en el Leicester Isolation Hospital. que
también presentaron en algunas ocasiones el mencionado rash rubeoliforme. En
varios casos se pudo aislar de las heces,
líquido cefalorraquídeo y lavados faríngeos. el tipo 9 de virus ECHO.
Todas estas observaciones sugieren que
pueden incorporarse los virus del grupo
ECHO. concretamente los tipos antígénicos 6 y 9, entre los agentes causales de
la meningitis aséptica aguda. Es cierto
que nos falta mucho por conocer sobre
dicho grupo vírico, pero es innegable que
pocas dudas pueden oponerse a la sugerencia anterior.
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Disfunción hepática constitucional
y síndrome de Dubin-Johnson
En algunas publicaciones recientes destaca el interés actu'll de dos enfermedades: la disfunción hepátic'l familiar descrita por Gilbert, y el síndrome no tan
benigno descrito después por Dubin y
Johnson 2 . El primero se conoce desde
principios de siglo, publicándose después
una gran variedad de casos. Alguno de estos casos se ha dicho que realmente deberían ser ictericias hemolíticas ligeras. Luego, se ha ido delimitando mejor la sintomatología hasta la descripción como una
entidad clínica muy concreta que se caracteriza por hiperbilirrubinemia, y que desde un punto de vista clínico se caracteriza por ictericia permanente o intermitente, y generalmente familiar. No presenta
apenas otros síntomas que astenia influída
seguramente, según Gilbert McMahon 4 ,
por factores psicógenos secundarios a la
174
lllSFUNCIÓN HEP,\TICA
frecuente hospitalización y errores diagnósticos. Es muy benigna, de muy buen
pronóstico, y ccn pruebas funcionales hepáticas enteramente normales con la excepción de la prueba de excreción de bilirrubina. La elevación de bilirrubina del
suero corresponde exclusivamente a la
fracción indirecta. La hiperbilirrubina se
ha atribuído a una elevación del umbral
de eliminación. Es decir, debido a una
disminución de permeabilidad de la célula hepática, la bilirrubina formada a un
ritmo normal en el catabolismo de la hemoglobina en las células de Kuppfer pasa fácilmente a la sangre. No se ha encontrado alteración histológica alguna de
las células hepáticas.
En los casos publicados por McMahon
y por Zeller y Schleef 11 el cuadro hemático era completamente normal, con resultados negativos de las pruebas de fragilidad celular y otns pruebas hemolíticas.
La enfermedad no tiene tratamiento, aunque se ha intentado, sólo por interés académico -sin éxito- corregir la hiperbilirrubinemia por administración de prednisolona, fundándose en el efecto que tiene scbre la bilirrubinemia de la hepatitis
epidémica (McMahon).
Tampoco ha dado resultado el tratamiento con ACTH y cortisona (Eanet) 3 •
El aspecto más importante es la seguridad del diagnóstico. Por tratarse de un
proceso enteramente benigno, al asegurárselo así al enfermo se evita el desarrollo de una neurosis, o la innecesaria limitación de actividad en una persona que
puede hacer vida normal.
El segundo tipo de disfunción hepática
benigna, cursa con frecuencia con síntomas más ostensibles.
Dubin y Johnson 2 individualizaron en
1954 un nuevo cuadro clínico, observado en 12 enfermos, al que designaron
"ictericia crónica con presencia en las células hepáticas de un pigmento no identificadon.
A partir de entonces se fueron publicando nuevas observaciones 1 • 5 · 7 • 1º que
Vul. l
concuerdan con la original de dichos autores. El conocimiento de esta entidad es
importante, en especial por las posibilidades pronósticas y terapéuticas que comporta.
Clínicamente, la entidad se caracteriza
por 1) una ictericia leve y recurrente de
causa inexplicada, 2) vagas molesfrts abdominales de intensidad muy leve y debilidad general, 3) orina oscura con presencia de bilirrubina, 4) hepatomegalia,
5) visualización muy deficiente o nula de
la vesícula biliar con los métodos colecistográficos por vía oral, 6) aumento
del nivel de bilirrubinemia, a expensas
principalmente de la fracción directa, 7)
presencia en las células de la trabécula
hepática de un pigmento de color p1rduzco, en forma de gránulos groseros y disposición centrolobulilar (probablemente
de naturaleza lipofucsínica) y 8) curso
benigno y buen pronóstico quoad vitam.
La enfermedad no suele manife5tarse
antes de los 10 años, si bien puede comenzar ya a los 4 años. Es importante su
conocimiento y diagnóstico exacto. pues
de este modo se evita que estos enfermos
sean intervenidos sobre la región de las
vías biliares, máxime existiendo a veces
la exclusión de la vesícula biliar con los
métodos colecistográficcs practicados por
vía oral, además de discretas molestias
abdominales espontáneas o a la palpación
del hipocondrio derecho. La vesícula biliar puede visualizarse otras veces con la
inyección de contrastes por vía intravenosa y practicando las radiografías después de un intervalo mayor del corriente
(2 horas). Las pruebas de hemolisis son
negativas. La bromosulftaleína no presenta retención y la hiperbilirrubinemia
es de tipo directo.
Los datos definitivos para establecer el
diagnóstico los aporta la biopsia hepática. Incluso el examen microscópico de la
muestra obtenida por biopsia ya sugiere
el diagnóstico, pues presenta un color
azul-negruzco, diferente del aspecto del
hígado observado en cualquiera otra cir-
}unw, 1957
175
DISFUNCIÓ:\ HEP.ÁTICA
cunstancia. Es, finalmente, el examen microscópico el que confirma la existencia
del pigmento mencionado con su disposición típica en forma de granos groseros,
de color parduzco y de situación intratrabecular alrededor de la vena centrolcbulillar. L'i naturaleza de dicho pigmento e~ por ahora desconocida, aunque
hay algunos autores que se inclinan a favor de un tipo lipofucsínico. Por lo demás, el examen histológico no revela otras
alteraciones del hígado.
En el diagnóstico diferencial se procederá de la siguiente manera:
a) La existencia de una hepatitis crónica u otra afección hepática se descartará por la normalidad de las pruebas de
funcionalismo hepático (no hay retención
de bromosulftaleína) y, sobre todo, por
la normalidad del examen histológico del
hígado, hoy en día tan fácil de efectuar
gracias a los métodos de biopsia hepática in vivo con las agujas de Vim-Silverman, Roholm-lversen, etc. El examen histológico nos prnporcionará además de
descartar otras afecciones, datos positivos de la entidad que tratamos, cual es la
existencia del pigmento descrito, tan patognomónico.
b) El cuadro que clínicamente más
parecido presenta con el descrito es el
de la llamada colemia familiar, o también denomimda ictericia juvenil intermitente de Meulengracht, o ictericia fami-
liar no hemolítica, etc. 5::in embargo, presenta varias diferencias con la que estamos describiendo. L'i hiperb;Jirrubinemia
es predominantemente de tipo indirecto,
la vesícula biliar se visualiza bien con
cualquier método colecistográfico, en la
orina no existe bilirrubina y, fimlmente,
el examen histológico de la víscera hepática es totalmente normal.
En cuanto a la etiopatogenia de la entidad descrita se sugiere la existencia de
un defecto metabólico; éste impediría que
la célula hepática excrete normalmente
bilirrubina o alguno de sus productos derivados, produciéndose así la retención de
la misma.
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