Descripción del tratamiento y/o Procedimiento Igualmente el abajo

FORMATO DE CONSENTIMIENTO DE ATENCIÓN MEDICA
CODIGO:
FO-A-APC-02-02
VERSION:
2
FECHA:
2014-10-29
PAGINA:
1 de 1
DATOS GENERALES
CIUDAD:
FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
HORA:
No H.C:
ESPECIE:
RAZA:
COLOR:
SEXO:
EDAD:
PESO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
IDENTIFICACIÓN:
MEDICO VETERINARIO:
TELÉFONO:
T.P:
La persona que figura como propietario de este paciente, respalda con su firma y numero de cedula la
autenticidad de dicha propiedad y autoriza al médico veterinario tratante para que realice los
procedimientos y tratamientos necesarios en la búsqueda de la salud y el bienestar del animal al que
hace mención ente documento.
Descripción del tratamiento y/o Procedimiento
Igualmente el abajo firmante, declara haber recibido información completa sobre los riesgos
generales, específicos e imprevisibles, los cuales ha comprendido y los acepta. También le
fueron expuestas las posibles alternativas terapéuticas, optando por el procedimiento
mencionado anteriormente.
Exonera civil y penalmente al Médico Veterinario, por posibles complicaciones, incluyendo
muerte, hurto o pérdida del animal por reacciones individuales, fuerza mayor o caso fortuito. En
caso de daño por responsabilidad de la clínica veterinaria al posible pago se tasara únicamente
sobre el valor material, es decir, el valor corriente del animal en el mercado y no sobre el valor
moral, y deberá estar demostrado la presunta negligencia del profesional y/o del
establecimiento.
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FIRMA PROPIETARIO C.C:
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FIRMA MEDICO VETERINARIO T.P: