cessna t-1888c - Dirección General de Aviación Civil
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JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 INFORME DE ACCIDENTE DE LA AERONAVE CESSNA T-1888C QUE COLISIONÓ CON LA AERONAVE THRUSH S2R-T34 OCURRIDO EL 31 DE ENERO DEL 2013, EN LA PISTA “VINCES” – LOS RIOS. 1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS. 1.1. RESEÑA DEL VUELO. El día 31 de enero del 2013 en la tarde, las aeronaves dos aeronaves se encontraban realizando trabajos de aeroaplicación en plantaciones bananeras ubicadas a 4 kilómetros al oeste de la pista “Vinces” para la primera aeronave y 21 kilómetros al sur de la mencionada pista para la segunda aeronave; luego de haber terminado su trabajo, a eso de las 16:30 horas locales, ambos pilotos deciden retornar a esta pista, para lo cual emiten un reporte de posición en el que el piloto de la primera aeronave indicaba estar en posición “BASE NORMAL”, y el piloto de la otra aeronave indicaba estar en “FINAL LARGO”. Luego, la una aeronave reporta “EN FINAL” y la segunda en “EN FINAL CORTO”, ambos para la pista 03. Pasados unos segundos, ambas aeronaves colisionan estando a unos 10 pies sobre la pista, montándose la una aeronave sobre la otra, cayendo las dos aeronaves en esa posición sobre la pista, desplazándose unos 50 metros y quedándose así sobre media pista. Los pilotos abandonaron sus aeronaves ilesos y por sus propios medios. 1.2. LESIONES A PERSONAS. Informe Final Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ilesos -2- - Página 1 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE. Informe Final Página 2 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 1.3.1. La aeronave CESSNA T-188C presenta los siguientes daños: FUSELAJE: Presenta daños en la parte inferior de la cabina de mando, tanto en el recubrimiento como en la estructura tubular, desde la estación 64.57 a la estación 111.00. Las capotas del motor presentan corrugamiento. HELICE: Tiene doblada una pala en unos 70° y daños internos. MOTOR: Tiene roto los soportes del motor y por parada intempestiva de la hélice puede presentar daños internos. 1.3.2. La aeronave THRUSH S2R - T34, presenta los siguientes daños: FUSELAJE: Presenta daños en la estructura tubular y recubrimiento del fuselaje desde la estación 0.00 hasta la estación 196.25. Cabina de mando destruida. ALA DERECHA: Presenta daños estructurales en las costillas y viga, borde de ataque y recubrimiento, desde la estación 26.81 hasta la estación 42.25. ALA IZQUIERDA: Presenta daños estructurales en las costillas y viga, borde de ataque y recubrimiento, desde la estación 26.81 hasta la estación 42.25. TREN DE ATERRIZAJE PRINCIPAL: Rotas las piernas del tren de aterrizaje, tanto la derecha como la izquierda. PATIN DE COLA: Doblado el “Spring Tail” y daños en el “Tail Wheel spindle build up”. MOTOR: Tiene corrugación en el “exhaust duct” y posibles daños internos por parada intempestiva de la hélice. HELICE: Tiene doblada las tres palas en unos 80° y rotas las puntas de las palas, así como posibles daños internos por el impacto contra la superficie. EMPENAJE: Informe Final Página 3 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Destruido el estabilizador vertical y corrugación en el recubrimiento del estabilizador horizontal. 1.4. OTROS DAÑOS. Ninguno 1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL. 1.5.1. Piloto aeronave CESSNA T-188C Al mando de la aeronave CESSNA T-188C se encontraba el señor piloto de nacionalidad ecuatoriana, de 59 años de edad, poseedor de una licencia PC de piloto Comercial, expedida el 08 de noviembre de 1985, en la categoría de aeroplanos clase monomotores terrestres. Se habilita como piloto fumigador en aeronave Cessna T-188C, el 25 de enero de 1996. 1.5.1.1. Record de horas de vuelo: Piloto: Total general de horas de vuelo Horas de vuelo en los últimos 90 días Horas de vuelo en los últimos 60 días Horas de vuelo en los últimos 30 días Horas de vuelo en los últimos 07 días Total de horas de vuelo en Cessna T188C 11591:48 14:06 14:06 14:06 12:06 8000:00 1.5.1.2. Record de accidentes/incidentes. Según los registros de accidentes / incidentes, que se mantienen en la unidad de Seguridad de Vuelo consta lo siguiente, hasta la fecha del presente accidente: 21-febrero- 2006: colisión con objeto (cable del interconectado) debido a la no percepción y visualización del obstáculo por parte del piloto. Julio del 2007 tuvo un incidente de cuasi colisión con otra aeronave. 1.5.2. Piloto aeronave THRUSH S2R-T34. Al mando de la aeronave THRUSH S2R-T34 se encontraba el señor piloto de nacionalidad ecuatoriana, de 49 años de edad, poseedor de la licencia PC de piloto Informe Final Página 4 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Comercial, expedida el 11 de octubre de 1988, en la categoría de aeroplanos clase mono–motores terrestres. Se habilita como piloto fumigador en aeronave Thrush S2RT34, el 22 de octubre del 2008. 1.5.2.1. Record de horas de vuelo: Piloto Total general de horas de vuelo Horas de vuelo en los últimos 90 días Horas de vuelo en los últimos 60 días Horas de vuelo en los últimos 30 días Horas de vuelo en los últimos 07 días Total de horas de vuelo en Thrush S2R-T34 Juan De Mora 14301:40 120:56 71:65 51:25 20:04 4000:00 1.5.2.2. Record de accidentes/incidentes Según los registros de accidentes / incidentes, que se mantienen en la unidad de Seguridad de Vuelo consta lo siguiente, hasta la fecha del presente accidente: 04-abril-2003 cuya causa fue:”incorrecta ejecución de procedimientos de emergencia”. 1.6. INFORMACIÓN SOBRE LAS AERONAVES: 1.6.1. Aeronave CESSNA: Aeronave: Marca: Estado: Modelo: Serie: Año Fabricación: Capacidad de Combustible: Chequeo Altímetro: Chequeo Compas Magnético: Horas a la fecha del Accidente: CESSNA Usada T-188-C T18803836T 1981 Certificado Tipo N°: A9ce 54 Gal. Total. Chequeado El 18-Ene-2010 Chequeado El 03-Mar-2011 10177,4 Hrs. Motor: Marca: Modelo: Serie: Informe Final Continental Estado: Nuevo Tsio-520-T1b 1005084 Página 5 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Fecha de Remanufactura: 16-Agosto-2011 Fecha Instalación: 10-Ene-2012 TBO: 1200 Hrs. Horas a la fecha del Accidente: 186.1 Hrs Hélice: Marca: McCauley Estado: Overhauleada Modelo: D3a34c402-C Serie: 110522 Fecha Overhaul: 05-Julio-2011 Fecha Instalación: 15-Febrero-2012 TBO: 1200 Hrs. Horas a la fecha del Accidente: 186,1 Hrs Certificado de Aeronavegabilidad: emitido el: 03-abril-2012, Fecha de caducidad: 02-abril2013. Historial y Registros de Mantenimiento: Se verificó los registros de mantenimiento determinándose que el programa de mantenimiento ha sido cumplido de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, la última inspección realizada fue una de 50 hrs. y se efectuó el 27 de noviembre del 2012 a las 10140,7 hrs. No se encuentran reportes en las bitácoras que indiquen algún desperfecto en la aeronave, cabe indicar que no hay reporte de daño de radio, ni de GPS. Se encuentra registrado el Aeronavegabilidad aplicables. El cambio de componentes rotables se ha realizado en los tiempos recomendados por el fabricante. No se evidencia incumplimientos o deficiencias en el mantenimiento realizado a la aeronave. El día del accidente el mecánico realiza el pre vuelo, el mismo que no encontró ninguna discrepancia; en dicha inspección no consta el chequeo funcional del radio VHF. cumplimiento de todas las Directivas de 1.6.2. Aeronave THRUSH S2R-T34: Aeronave: Marca: Informe Final Thrush, Estado: Usada Página 6 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Modelo: Serie: Año Fabricacion: Capacidad de Combustible: Chequeo Altimetro: Chequeo Compas Magnetico: Horas a la fecha del Accidente: S2R-T34 T34-272 2002 Certificado Tipo N°: A4sw 192 Gals. Total. Chequeado El 06-Dic-2011 Chequeado El 26-Abril-2011 6891,4 Hrs. Motor: Marca: Pratt & Whitney, Estado: Overhaul Modelo: PT6A-34AG Serie: PCE-PH0324 Fecha Remanufactura: 11-May-2009 Fecha Instalación: 13-Jun-2009 TBO: 3500 Hrs. Horas a la fecha del Accidente: 4214,7 Hrs. Nota: Existe una extensión al TBO a 500 Hrs Con Oficio No Dgac-Of2-O61-10 Hélice: Marca: Hartzell Estado: Overhauleada Modelo: HC-B3TN-3D Serie: BUA-30984 Fecha Overhaul: 15-Febrero-2012 Fecha Instalación: 18-Junio-2012 TBO: 3000 Hrs. Horas a la Fecha del Accidente: 186,1 Hrs. Certificado de Aeronavegabilidad: emitido el: 05-Octubre-2012, fecha de caducidad : 04Octubre-2013. Historial y Registros e Mantenimiento: Informe Final Se verificó los registros de mantenimiento determinándose que el programa de mantenimiento ha sido cumplido de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, la última inspección realizada fue una de 100hrs. y se efectuó el 18-enero-2013 a las 6869,2 hrs. Página 7 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 No se encuentran reportes en las bitácoras que indiquen algún desperfecto relevante en la aeronave. Se encuentra registrado el Aeronavegabilidad aplicables. El cambio de componentes rotables se ha realizado en los tiempos recomendados por el fabricante. No se evidencia incumplimientos o deficiencias en el mantenimiento realizado a la aeronave. El día del accidente el mecánico realiza el pre-vuelo, el mismo que no encontró discrepancia alguna, cabe indicar que en dicha inspección no consta el chequeo funcional del radio VHF. cumplimiento de todas las Directivas de 1.7. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA. Según los pilotos y el personal de la pista, las condiciones meteorológicas al momento del accidente en la pista eran aptas para realizar operaciones visuales diurnas, es decir viento calma, visibilidad sobre los 10 kilómetros, nubosidad 1/8 de altoestratos y 3/8 estratocúmulos, temperatura de 32°C. 1.8. AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN. Debido a que la operación de aerofumigación se realiza bajo reglas de vuelo visual, no se requiere de ayudas para la navegación. 1.9. COMUNICACIONES. Las aeronaves estaban equipadas con radios VHF para realizar las comunicaciones en frecuencia 126.3 Mhz. y mantener informadas de las intenciones a las aeronaves que se encuentren en el sector. Vista estaban operando en una pista no controlada, no existen registros o grabaciones de las comunicaciones sostenidas por ambas aeronaves. 1.10. INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO O LUGAR DEL ACCIDENTE. Pista “VINCES” Coordenadas: 01°35’46” S - 79°43’34” W Dimensiones: 915x18 metros Informe Final Página 8 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Superficie: asfalto Elevación: 32 ft. Designación magnética: 03/21 Ayudas visuales: discos de cabecera y manga de viento Horario de servicio: HJ; la pista se encontraba operable al momento del accidente. 1.11. REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS. La categoría de estas aeronaves no contempla el equipamiento de registradores de voz y de datos de vuelo; solo llevan instalado un equipo GPS para ayuda en las labores de aeroaplicación. 1.12. INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. Las aeronaves se impactan en el aire, a unos 3 metros sobre la pista, para caer juntas una encima de otra (HC-BRN sobre HC-CDH), rebotar en esta posición, saltar unos 50 Informe Final Página 9 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 metros y quedarse finalmente a mitad de la pista, no hubo mayor dispersión de restos solo unas cuantas piezas pequeñas esparcidas en unos 15 metros a lo largo de la pista tras el desplazamiento de las aeronaves sobre la superficie. Informe Final Página 10 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 1.12.1. CONVERGENCIA DE TRAYECTORIAS PREVIAS AL IMPACTO. 1.13. INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA. 1.13.1. Piloto aeronave THRUSH S2R-T34. El piloto mantenía su certificado médico vigente hasta el 22-abril-2013, con la restricción del uso de lentes correctivos. 1.13.2. Piloto aeronave CESSNA T-188-C. El piloto mantenía su certificado médico vigente hasta el 09-sept.-2013, con la restricción del uso de lentes correctivos. 1.13. INCENDIO. No se encontraron evidencias de incendio. Informe Final Página 11 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 1.14. SUPERVIVENCIA. Luego de la colisión ambos pilotos salieron de sus aeronaves por sus propios medios sin sufrir lesión alguna, los arneses y cinturones de seguridad actuaron de forma eficaz, ambos pilotos tenían puestos sus cascos de protección. 1.15. ENSAYOS E INVESTIGACIONES. 1.13.3. Se realizaron chequeos y pruebas a las radios de las dos aeronaves, esto es al equipo de radio VHF marca Microair 760 y casco del piloto del un avión, y equipo de radio VHF marca Com 760 TSO y casco del piloto del avión otro avión. 1.13.4. En la prueba, el quipo de radio y el casco del avión THRUSH pasaron sin ningún inconveniente; 1.13.5. El quipo de radio del avión CESSNA T-188, presentó las siguientes novedades: el display presentaba dígitos quemados, no se podía verificar la frecuencia de operación seleccionada, tenía baja potencia y ruido de fondo en la recepción y en la modulación de la frecuencia, presentando también interferencia; el casco no presentó novedades. 1.16. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN. 1.16.1. Entrenamiento.Ambos pilotos recibieron entrenamiento inicial en equipo Piper PA-18, para luego de ser habilitados como pilotos fumigadores, pasar a ser entrenados en equipo Piper PA-25 y Cessna 188 que son aeronaves especificas para el trabajo de aeroaplicación, habilitándose satisfactoriamente en estos equipos. El piloto del Thrush obtuvo además habilitaciones en los siguientes equipos: Snow-S2C, Grumman G-164, Piper PA-36, Thrush S2R. 1.17. INFORMACIÓN ADICIONAL. 1.17.1. Entrevistas.Entrevista al piloto de la aeronave Thrush. P: Capitán por favor, reláteme todo lo sucedido desde cuando usted ya empezó a dirigirse hacia la pista para realizar su aterrizaje. R: Yo venía desde el sur en una aproximación directa para la 03 de Vinces, me reporté en final largo a unos 4 km aproximadamente, me reporté en final corto a 1 Km de la pista y aterricé normalmente por que no había ningún tráfico, el único trafico que estaba reportado era la avioneta del AEROCLUB, que estaba en pierna con el viento normal y Informe Final Página 12 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 entonces ellos se reportaron y yo indiqué que estaba en final corto y procedí aterrizar por que no había ningún tráfico, yo en ningún momento lo vi al Capitán de la CESSNA, bueno, ya aterricé, topé ruedas y el momento que topo ruedas siento el impacto, ese rato no sabía que es lo que pasaba y mi única reacción fue coger y cortar la turbina, por eso es que encontraron las turbinas cortadas por que yo cogí y las corté y después que pasó todo, comenzó a volar todo y desbaratarse todo, ya se paró el avión y de ahí salgo de la cabina y veo al Capitán de la CESSNA subido encima de mi avión eso fue lo que pasó, ahora yo pienso que hay dos cuestiones fundamentales en esto y de eso pienso que deberían decirle al Capitán de la Aviación Civil, porque él fue el que venía en la avioneta, él es el que estaba en las comunicaciones. El capitán la CESSNA en el momento del tráfico él había estado hablando por radio con el otro Piloto, estaba conversando, saludándose, yo creo que por esa razón él no se reportó ni en base ni en final, yo nunca lo vi ni oí el trafico de él, tampoco entonces no se reportó seguramente porque estaba conversando omitió ese detalle, y otra, el entró por el lado derecho porque si hubiera entrado por el lado izquierdo yo lo hubiera visto porque ahí estaba la avioneta del AEROCLUB y hasta donde yo tengo entendido es prohibido entrar por el lado derecho porque la aviación civil hace un año prohibió el tráfico directo por base derecha o sea por base derecha y eso fue todo. P: En general, usted hace el procedimiento para ingreso a una pista, como hace el procedimiento en esta pista, específicamente en Vinces, como hace el procedimiento usted? R. Entro siempre por el final largo por que cuando uno entra en el lado derecho no puede o sea lo manda a meterse a pierna con el viento normal, base normal y hay que estar acelerado pero yo normalmente entro siempre en final largo desde atrás precisamente para que me vean aviones y esas cosas, entonces yo siempre entro en final largo. P: Usted dice que en ningún momento vio el avión del capitán Montenegro, razón como dice usted que hizo la entrada normal hacía una aproximación directa. R. Era una aproximación directa yo venía directo a la pista desde atrás reportándome en final largo, uno atrás, siempre hago eso o sea por precaución, hay muchos percances. Yo siempre vengo hablando desde atrás a que oigan, me vean y eso fue, yo nunca lo vi, yo estoy presumiendo que él entró por el lado derecho, porque no lo vi, por que en el lado izquierdo tenía el trafico del capitán de la aviación civil, supongo que él entró por el lado derecho pero ahorita conversando dice que no, que ha entrado por el lado izquierdo, usted verá en los GPS. P: Cuando usted hace ya acá en el proceso de inicio de la aproximación, enciende luces de aterrizaje. Informe Final Página 13 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 R. Mi avión no tiene luces de aterrizaje porque ese modelo lo hicieron para vuelos nocturnos, entonces lo hicieron con faros retráctiles y el hecho de sacar los faros retráctiles demora como dos minutos, hasta que termine de bajar totalmente, pero tiene los estrobos, esos son súper potentes y esos se ven, todos los de esa serie vienen con ese sistema. P: En ese momento usted estaba echando los estrobos. R: Claro, estaba con estrobos. P. Según su opinión, usted ya indicó que estaba aprochando y estaba con el estrobo activado, usted según su opinión cree que podría haberlo tenido a la vista a su avión el capitán piloto de la Cessna?. R. Yo pienso que él debió haberme visto, lo que pasa es que se distrajo ese rato por que él estaba conversando con otro piloto por la frecuencia y esa fue la razón que no oyó, el estaba utilizando la frecuencia, el estaba en la frecuencia. P: Usted escuchó clarito la conversación. R. Claro, yo lo escuché, por eso le estoy diciendo que él conversaba, si no pregúntele al capitán nombrado que estaba conversando con él, decía hola como estas y se pusieron a saludar y a conversar, que buen vuelo que ni se qué y yo oí todo eso pero yo me imaginé que estaban en vuelo ferry y listo, y ahí es que uno tiene chance de, aunque yo normalmente no ando conversando por la radio porque es para otras funciones no, pero yo supongo que fue eso por lo que él se distrajo y nunca reportó ni en base ni en final. P: usted está seguro de eso, que no se reportó, el no hizo ningún reporte. R: Si, ni en base ni en final nunca lo oí, lo que se oí fue la conversación que tuvo con el capitán de otra aeronave. P. Su avión salió aeronavegable totalmente comandante. R Claro, si. P No tuvo ningún problema, o no tenía problema su avión. R No, era el tercer vuelo del día, no, el 4to vuelo del día porque ya había hecho tres vuelos en la mañana y era el primer vuelo de la tarde. P A qué hora fue? Informe Final Página 14 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 R: A las 4:00 de la tarde aproximadamente. P: Alguna otra situación que usted estime que puede haber causado este accidente, cuál cree usted que fue la causa de este accidente, según su criterio, lo que llevó a ocurrir este accidente. R: Yo pienso que lo que pasó fue la distracción que tuvo el capitán en la frecuencia, porque si no se hubiera distraído, se hubiera reportado y si se hubiera reportado yo hubiera sabido que estaba ahí, pero nunca se reportó, el que sí se reportó fue el avión del AEROCLUB y yo tenía clareado ese tráfico y ese tráfico me tenia clareado a mí, porque yo sabía que venía en final largo y final corto, o sea yo hice la aproximación, porque casualmente la hacienda donde estaba fumigando estaba al sur de la pista, por eso yo hice la aproximación directa. P: Usted tenía conocimiento que estaba el capitán de la aviación civil en otra aeronave como lo pronunció. R: No, recién hoy me contaron que ha sido él el que estaba, yo sabía que era una avioneta del AEROCLUB pero no sabía que era el capitán de la DAC. P: Usted qué opina, tal vez el capitán de la Cessna hizo una entrada rápida, no hizo una entrada normal como usted que vino que desde atrás, el ingresó de qué forma. R: Yo creo que el ingresó desde el flanco derecho desde la pierna derecha porque ese es el único punto ciego que yo tenía, porque todos los pilotos tenemos entendido que ya es prohibido hacer eso, o sea no se debe hacer ese tráfico por la derecha, todo trafico es por la izquierda, entonces yo tenía clareado toda la zona y la derecha también o sea yo nunca lo vi, no sé cómo se metió. P: Qué tiempo tiene usted volando en esta pista, que tiempo tiene aquí operando. R: como 10 años. P: Últimamente, en estos últimos días como hace él la entrada, rápida o viene desde atrás haciendo una entrada larga. R: Entra así cerrado hace, se clava. P: O sea hace la pierna y no termina de hacer la base si no que entra rápido. R: Desde que yo le vi desde ayer, lleva haciendo eso, pero aunque eso en la fumigación es casi normal porque esos aviones, aunque debería haber hecho más larga pierna. Informe Final Página 15 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 P: Generalmente tiene que hacerse más larga la pierna, Como el mismo hecho que dice usted que acabó de indicar que cuando viene usted entrando largo, usted tiene la opción de observar la situación, en el momento que usted hace una entrada rápida no tiene esa opción porque al querer usted entrar rápido usted está desperdiciando un margen de tiempo y de espacio en el cual si algún evento sucede en ese instante, no tiene ese chance para reaccionar. R: Si él hubiera ido más atrás me hubiera visto y hubiera retacado. P. Entonces la situación es la siguiente, en el momento del impacto usted dice que ya había topado ruedas. R: Si, ya había topado ruedas e instantáneamente me cayó el avión encima, yo siempre tomo la precaución si esta es la pista, yo tengo la precaución de entrar a 75 nudos y aterrizar en el primer tercio, trato de llegar al primero para no utilizar los frenos y venir despacio y justo cuando estaba aterrizando en el primer tercio ahí es donde me cae, por eso es que me arrastra. P: Alguna otra situación que usted quiera comentar. R: No, yo aquí tengo el informe donde usted puede ver que yo digo todo, lo que yo presumo que pasó, porque yo hice una aproximación larguísima, me notifique atrás en final largo, final corto y en el rato de aterrizar me cayó la aeronave encima, yo nunca lo vi, no sé por dónde salió. P: O sea su procedimiento fue normal. R: Sí, yo hice una aproximación directa normal y pongo de testigo al capitán Navas que él estaba oyendo y estaba, él era el tráfico que yo tenía clareado y estaba en pierna normal. Entrevista al Piloto de la Cessna: El piloto se identificó apropiadamente. El incidente de ayer es el siguiente, yo comencé a trabajar las 3:oo de la tarde, tres, tres y media, hice un vuelo un poco al norte, el segundo vuelo salí a hacer una finca de nombre San Antonio está a 8 Km. de aquí de la pista, más o menos a unos veinte o treinta grados del eje de la pista, en playas de Vinces, cuando retorné ya acabando el vuelo, salí cargado para hacer 150 hectáreas, no, para hacer 30 hectáreas, con ciento cincuenta galones en el área de fumigación con la puesta en la barra del GPS, porque todo hacemos con GPS aquí y cuando estuve unos 3 km de la cabecera más o menos no puedo decir exactamente, reporte en base. pero era una base muy pequeña porque Informe Final Página 16 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 estaba casi muy cerca del eje de la pista, pero reporté en base porque estaba a un lado de la pista, después que reporté en base me llamó un piloto pero no sabía quién era, ahora se quien es, me llamó y me saludó me dijo Señor comandante como está, como le va y yo le respondí aquí haciendo dinero para comer, aquí en Vinces, fue todo el dialogo, eso fue cuando hice mi primera llamada en base, luego de eso que hablé con él, fue que llamé y hice mi segunda llamada en final, me aproximaba en final no vi ningún avión a mi lado no escuche ningún reporte, cuando ya estaba en la cabecera de la pista sentí que en el aire golpeé con algo y me quede estupefacto y me dije no hay una antena, no hay un edificio, en el aire tope con algo y sentí que se paró la hélice cayo la avión y volvió a elevarse, se elevó de ahí sentí, caí, caí, cuando ya caí veo a los lados y estaba sobre el avión de otra compañía, es todo lo que se que pasó . P: Como acostumbra hacer la entrada, el procedimiento, mejor dicho para hacer el aterrizaje, como acostumbra hacer el procedimiento para aterrizaje en esta pista, como hace para aterrizar, que procedimiento usa para aterrizar? R: Configurar el avión antes, uno viene sin flaps, pone diez grados de flaps, para el aterrizaje prendo las luces, las llamadas, depende si es del lado izquierdo normal, si es de la base normal y en final, cuando uno viene del lado izquierdo que sería la base derecha uno se alarga mucho más para venir a virar o se cruza por la cabecera de la pista. P: Ayer como hizo la aproximación? R: Yo venía en el eje del lado derecho, entonces entré en una pierna pequeña casi al eje de la pista, se puede ver eso en la grabación en la finca, de la hacienda, de la finca, yo venía casi al eje de la pista un poco virado pero con un pequeño giro para hacer de base, no de aterrizaje! P: Con qué velocidad aterriza en ese avión. R: Ese avión es de turbo de setenta y dos nudos. P: Con setenta y dos nudos se puede sobrepasar una aeronave que está delante de uno, una aeronave como la THRUSH. R: Muy difícil en el aire, muy difícil pero entiendo yo que el avión TRUSH es más veloz, cuando uno viene en el aire uno viene a 72 y el otro avión estaba a 82. P: Algún intento cuando el momento que se sintió que el avión había topado con algo, algún intento por sacar el avión? R: No sabía yo si te comento que estaba en el aire, no sabía con que había topado, no tenía idea que pasaba ahí, yo estaba así y de pronto sentí fue que placz, el cual sonó Informe Final Página 17 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 placz, vi que la hélice se paró, no vi nada, el avión cayó un poco mas y de ahí se elevó entre en unos dos o tres segundos no es más. P: Que tiempo tiene volando en esta pista? R: Esta vez que he venido es desde el día lunes, Martes, Miércoles y Jueves. P: Ya está familiarizado suficientemente con la pista o con la operación en esta pista o todavía está en proceso de acostumbramiento en la operación con la pista Vinces? R: Ninguno a lo referido, yo aquí en esta pista yo he volado muchas veces, no es la primera vez que vengo a esta pista ya vengo más de 15 años que llevo trabajando en esta pista. P: O sea conoce como es el procedimiento para utilizar esta pista! R: conozco el procedimiento, conozco como se trabaja, como se opera. P: algún problema que haya tenido con el avión? R: el avión estaba en perfecto estado, hay cosas, no tenia, no soy mala persona en mi trabajo, no tenía ni siquiera una mala relación con el capitán del Thrush, porque con el capitán exactamente antes de que el salga a volar nos saludamos muy cordialmente y si es otra compañía no hay razón para tener una discordia, o algo, no, si hay una muy excelente relación no hay una competencia de hectareaje, yo no tenía el apuro de trabajar porque me dieron todo el tiempo del mundo y estaba de lo más relajado y tranquilo, no. P: Como estaba el tiempo el día de ayer, ayer en la tarde? R: Despejado no había nada. P: Estaba ventoso, estaba calmo, había viento fuerte suave, calor. P: La visibilidad. R: CAVOK, normal. P: El GPS estaba prendido todo el tiempo. R: Si siempre trabajo con GPS. P: Está prendido o sea el rato del impacto estuvo encendido? Informe Final Página 18 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 R: Sí estuvo prendido, funcionando y grabando todos los vuelos. P: Tenemos el chip. R: Si. P: cuando se opera en una pista como esta de fumigación. R: Y es más toda mi grabación esta exacta ahí en el GPS revise que lo que estoy diciendo comprobado de donde yo venía, donde está la finca y yo pienso que es casi igual a los aviones de la otra Compañía. P: En cuanto a la experiencia en la Cessna, cuantas horas exactas tiene? R: Más de ocho mil horas. P: Alguna otra situación cercana que le haya pasado así como la de ayer. R: No, ninguna, nunca me he visto involucrado en nada por el estilo, y lo de hoy, eso que he trabajado en Vinces con mucho más tráfico, mucho más trafico que la de Valencia desde el año pasado. P: Cómo ve usted la operación aquí en esta pista, operar en esta pista es bastante riesgosa bastante difícil o la operación en esta pista es suave, tranquila, relajada. R: Es tranquila, es tranquila en la operación, casi no hay muchos aviones. P: Hace poco tiempo tuvo una situación de un accidente. R: Accidente? P: Incidente fue que tuvo, no, posterior a ese incidente hasta ingresar a la actividad cuanto tiempo tuvo sin estar activo? R: Yo nunca deje de volar, se me rompió un cable del patín de la cola por eso el avión se viró y se comprobó eso y no paso nada, ahí seguí volando normalmente nunca he estado suspendido así es que hoy día hice una evaluación de empleado nuevo. P: Quien lo chequeo? R: El capitán de la DAC. Informe Final Página 19 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 P: Medicamente como se encuentra usted de salud. R: Bien no tengo nada, tengo mi certificado médico al día, todo bien. P: En este accidente que se está investigando en algún momento lo vamos a tener que necesitar, si hay alguna ampliación que hacer a su testimonio le rogaríamos que nos colabore en el sentido que nos permita si hay que ampliar la información, poder contactar a usted, de ser así, culminar con el proceso investigativo, bueno alguna otra observación que tenga que contar. R: Yo pienso que todo está ahí, más que nada sobre mis palabras están las grabaciones del GPS que dice mucho más. Entrevista al testigo No. 1. Soy el Capitán piloto de la DGAC y ejerzo el cargo de inspección y certificación, dentro de mis funciones esta el chequeo de los pilotos, en este caso concreto tenía un chequeo a un piloto privado que se lo realizó en una avioneta del AEROCLUB en una PA-38; respecto al caso del accidente de las dos aeronaves, debo de manifestar que yo me encontraba en tramo con el viento en la pista 03 de Vinces, el alumno se reportó indicando que estaba en tramo con el viento por la pista 03 de Vinces, en ese momento también escuchamos que una aeronave se reportó en final largo hacia la pista 03 de Vinces, le manifiesto al alumno que tenemos que alargar la pierna con el viento por que había una aeronave en aproximación, después notificó que estaba en final corto y ya lo teníamos a la vista en esos momentos, cuando cruzamos a la altura del umbral de la pista, unos metros más adelante observé que una aeronave de fumigación pasó debajo de nosotros y se reportó en base a la pista de Vinces, enseguida se reportó en final de la pista de Vinces y le llamó alguien por la frecuencia indicando que:” el compadre ya está trabajando” y el piloto de esa aeronave manifestó que efectivamente ya se encontraba trabajando ,nosotros proseguimos con el vuelo, cuando retornamos para aterrizar vimos algunos obstáculos en la pista, nos acercamos y fue cuando vimos los dos aviones que estaban montados entre sí , que habían sufrido un accidente, el análisis que yo puedo hacer es que la aeronave que se encontraba en final que venía reportándose desde final largo y final corto, tenia prioridad para el aterrizaje que la otra que después se notificó en base y luego en final, si no escuchó a la final el reporte de la primera aeronave, a la final pensó que se trataba en otra pista, pero no podía ser falla de comunicación tampoco porque al requerimiento que le hicieron indicando si ya se encontraba trabajando, le contestó el piloto de la aeronave que efectivamente ya se encontraba trabajando, es lo que puedo yo manifestar en honor a la verdad de lo que pude observar. P: Durante ese tiempo se vio que alguna de las dos aeronaves intentó ganar velocidad, ganar tiempo o hacer rápido la maniobra para ganar la pista y entrar primero, se observó eso. Informe Final Página 20 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 R: No se observó, o sea, la primera aeronave que se reportó en final largo venía con el procedimiento normal de final largo, después se reportó final corto y continuó con la aproximación, la otra aeronave a la final no puso atención o a la final no la escuchó, pero la otra aeronave cuando ingresó a base debía haber sabido del trafico que estaba en final y a la final debió hacer una espera en base hasta que aterrice la primera. P: Generalmente en esa pista se utiliza la frecuencia para comunicar intenciones de cada aeronave que está aproximando o que está en proceso de hacer el procedimiento de aproximación. R: Bueno, hay un procedimiento de aproximación que deben notificar, especialmente tráfico para despegues y aterrizajes, la frecuencia es 126.3, todas las aeronaves en este caso de fumigación tienen que estar sintonizadas en esta frecuencia y hacer las llamadas respectivas en la fase de vuelo que corresponde. P: En este caso las dos aeronaves se escucharon, estaban sintonizadas en la frecuencia. R: Estaban las dos aeronaves en la frecuencia. P: Esto quiere decir que han de ver estado a la escucha de las intenciones uno del otro. R: A si es, por que como digo, nosotros escuchamos el reporte de la primera aeronave una amarilla que venía en final largo y después en final corto y la otra después que cuando pasó debajo de nosotros fue cuando se reportó en base de la pista Vinces, luego enseguida en final, o sea sí hubo los reportes, sí estaban en frecuencia. P: Se dice que hubo una llamada de otro piloto que no estaba en vuelo a uno de los pilotos de las aeronaves que estaba aproximando, que estaba haciendo el procedimiento, de verdad existió esa llamada. R: Si existió esa llamada, pero no se encontraba en ese sector, si no ha de ver sido en otra pista que estaba volando, se escucho la llamada y la contestación del piloto. P: Generalmente cuando uno está en procedimiento y recibe este tipo de llamadas qué procedimiento debería hacer el piloto, dar atención a esa llamada o ignorarla y seguir con el procedimiento que estaba haciendo para asegurar con su aterrizaje o contestar la llamada en ese mismo momento que está haciendo un procedimiento de aterrizaje. R: Normalmente si estoy en las fases finales para un procedimiento de aterrizaje, tengo que utilizar la frecuencia para ese objetivo, no desviar la atención y contestar la llamada Informe Final Página 21 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 de asuntos personales, tiene que ser prioridad la notificación de la posición y escucha de otros tráficos. P: Todos los tráficos que se hacen en las pistas, tengo entendido que se realizan por la izquierda para las aeronaves de fumigación. R: A si es, todos los tráficos se realizan por la izquierda, salvo el caso de pistas que tienen su procedimiento establecido por la autoridad, los tráficos como dice la parte 91, tienen que realizarse por la izquierda. P: A efectos de qué es el procedimiento por la izquierda. R: Esa es la regulación, eso es para que el piloto pueda clarear el área, el piloto como siempre va a la izquierda, tiene que clarear el área y por eso se ha establecido ese procedimiento. P: Ahora, quien tiene prioridad de aterrizaje, el que está en aproximación directa o el que está terminando el circuito, que ya está en base. R: Si yo me notifico en final, yo tengo prioridad, el que está en base tiene que hacer una espera hasta que aterrice el que está en final. P: Alguna otra acotación que pueda ayudar a la investigación, algún criterio. R: Bueno, se eso que aquí no hubo la debida atención a los reportes de posición de las aeronaves porque si hubiera habido esa atención, se sabía, que en el caso de nosotros que estábamos volando, cuando escuchamos que estaba en final de la pista 03, se tomó la precaución de decirle al alumno que alargáramos el tramo con el viento porque hay una aeronave en aproximación, y es la que tiene prioridad. P: Debería siempre hacerse esto si es que hay una aeronave en aproximación directa que ya está en corto, la otra tiene que alargar el procedimiento. R: Claro, si está en base tiene que hacer un viraje en base o establecer un procedimiento de espera en base, hasta que la otra haya aterrizado y proceder luego a aterrizar. P: Bueno, en este accidente en el cual las dos aeronaves se colisionan prácticamente casi en el aire, en un proceso de aterrizaje, ambos pilotos parece que tuvieron una actuación de falta de precaución, se podría decir, es lógico pensar esto, que les faltó un poco de precaución en el asunto de su procedimiento para aterrizar, no estuvieron completamente centrados en lo que estaban haciendo, lo hicieron muy rápido. Informe Final Página 22 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 R: Como le manifiesto, hay sus prioridades, no, entonces desde luego cumplieron con notificar pero a la final no están atentos a la notificación, si escuchan la posición de la otra aeronave, tienen que estar atentos a la notificación, a la final escucharon pero no se tomó en cuenta que se trataba que en esa pista estaban aterrizando. P: Será por el aspecto de querer ahorrar tiempo, querer llegar más rápido para tener más tiempo de seguir operando, será porque ya se han acostumbrado los pilotos de hacer este tipo de operación de entradas rápidas. R: O sea, en fumigación están acostumbrados a hacer esas entradas rápidas, pero si yo estoy atento a la frecuencia, por más rápido que quiero entrar, tengo que respetar las prioridades, en este caso la que está en final tenia la prioridad y el otro tenía que respetarlo y esperar que entre la primera, no, que para mí no hubo la atención debida y no se tomo en cuenta eso. Entrevista al testigo No. 2. Buenos días tenemos entendido que usted fue unos de los testigos del accidente del día de ayer, por favor quisiera que entonces me diera a indicar su nombre y su número de cedula y las circunstancias que se encontraba y lo que observó, por favor. Mi nombre es (se identificó apropiadamente), yo me encontraba aquí haciendo labores de mi trabajo como representante de la finca donde se estaba fumigando, trayendo los productos, en ese momento me encontraba al borde de la pista, andaba con mi hijo, verdad, y lo estaba haciendo orinar a mi hijo pequeño entonces vimos el accidente, casualmente en ese momento ocurrió el accidente que venía un avión cogiendo pista desde atrás si me pueden prestar un teléfono yo lo explico mejor o algo, venia el avión cogiendo pista y el otro avión venía dando la vuelta así y entonces lo que hace es cruzarse el otro avión. P: cual avión venia adelante o cual venia atrás. R: El avión amarillo lo cierra prácticamente al avión verde. P: Lo cierra al avión verde o sea que al avión verde ya estaba para aterrizar. R: No, el avión verde venia cogiendo pista y el otro avión viene y se mete en el aire. P: El avión amarillo donde estaba por aquí o estaba por acá. R: Esta es la pista, el amarillo viene así, el otro viene así. Informe Final Página 23 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 P: O sea que el amarillo venia primero. R: Prácticamente el avión amarillo cierra al avión verde y el otro lo que hace es hacer esto, se monta encima del avión. P: En el momento que usted observó eso, qué más observó en el momento del impacto, observó que se quedaron los aviones ahí o siguieron volando. R: No, los aviones en el momento en el que se impactan los aviones como que se alzan y ruedan, se levantan un poco y ruedan. P: Se levantan un poco y ruedan, el choque fue en el aire o ya cuando el amarillo está en la pista. R: El choque para mí fue cuando el amarillo topa la pista. P: En el momento que el avión se le pone encima? R: Los aviones comienzan a brincar en la pista y de ahí se deslizan algunos metros de la pista P: Qué más observó usted? R: De ahí lo único que hice es pedir auxilio, pedí auxilio, los aviones se estrellaron y fuimos a rescatar con otros amigos, cuando llegamos allá los pilotos estaban a un lado ya afuera de los aviones. P: Usted observó el golpe con detalle de la hélice del avión, cuantas veces tocó, una sola vez o varias veces. R: Eso no lo pude ver lo que se vio ahí es que la hélice llega a un solo sitio no llega más, es un roce prácticamente, por qué si llega más, el piloto no estuviera contando lo que pasó, porque si llega más la velocidad no llega más. P: Y cómo estaba en ese momento el día lluvioso, nuboso, cálido? R: No estaba prácticamente un día cálido, como quien dice un día la temperatura apto para fumigar. P: Estaba en lluvia o vientos fuertes. R: No, estaba en un día apto para fumigar. Informe Final Página 24 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 P: En algún momento usted vio tal vez algún piloto que quiso evitar la maniobra. R: Si, el piloto de la aeronave verde quiso evitar pero no la pudo evitar. P: Como que quiso alzarse. R: Sí, como que quiso pero no pudo. P: A qué hora fue eso más o menos. R: Fue prácticamente a las tres, entre las 3 y 45 a 4:14, a esa hora más o menos fue el accidente. P: Algún otro detalle que haya visto. R: Eso fue, que los aviones venían, y yo, uno ve siempre como vienen los aviones como despegan y todo ese tipo de cosas y eso fue lo que logré a ver, que el avión venia así y uno lo cierra al otro eso alcancé a ver. 1.17.2. Información de los GPSs. Informe Final Página 25 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Informe Final Página 26 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Velocidades de las aeronaves dentro de dos minutos antes del impacto. Informe Final Página 27 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 1.17.2.1. Distancias recorridas por las aeronaves dentro de dos minutos antes del impacto. Informe Final Página 28 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 2. ANÁLISIS. 2.1. Factor humano. 2.1.1. Entrenamiento de la Tripulación.2.1.1.1. Capitán de la Cessna: Inició su entrenamiento y experiencia profesional en la Escuela Superior de Aviación de la Fuerza Aérea; recibió su brevetación el 08 de noviembre de 1985; se habilitó como piloto fumigador en equipo Piper PA-25 y Cessna 188; tiene una experiencia de más de 12000 horas de vuelo y como piloto fumigador más de 10000 horas; el señor Montenegro tiene 8000 horas de vuelo en el Cessna 188. 2.1.1.2. Capitán del Thrush. Inició su entrenamiento y experiencia profesional en la Escuela Superior de Aviación de la Fuerza Aérea; recibió su brevetación el 11 de octubre de1988; se habilitó como piloto fumigador en equipo Piper PA-25 y Cessna 188; tiene una experiencia de más de 12000 horas de vuelo y como piloto fumigador más de 10000 horas; el señor De Mora tiene 4000 horas de vuelo en el Thrush S2R. 2.1.2. Contactos por radio.De las comunicaciones o contactos por radio no existen grabaciones o registros, debido a que la operación la realizan en pistas no controladas, pero de las declaraciones de los pilotos y testigos, se puede observar que si existieron comunicaciones, ya que ambos pilotos declaran haberse reportado en las fases de aproximación y del piloto chequeador en la Piper PA-38 que se encontraba próximo a la pista (tramo viento), que en su declaración indica que escuchó los reportes de ambas aeronaves. 2.1.3. Aspectos Médicos.Los pilotos contaban al momento del accidente con sus certificados médicos vigentes, otorgados por el CEMAC, que los avalaba para ejercer la actividad. 2.1.4. Aspectos Meteorológicos.De acuerdo a las informaciones recolectadas por la JIA, las condiciones eran buenas para una operación VFR y para realizar los trabajos de aeroaplicación. Informe Final Página 29 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 2.1.5. Errores de juicio y apreciación.2.1.5.1. Ambigüedad: Existió ambigüedad debido a las fuentes divergentes de información, es decir que el piloto del Thrush al escuchar la conversación entre el piloto de la Cessna y el piloto de otra aeronave, pensó que el piloto de la Cessna se encontraba volando en otro sector. 2.1.5.2. Preocupación: El piloto del Thrush se mantuvo fijado o concentrado en una sola tarea, esto es seguir o continuar con el procedimiento de aproximación y aterrizaje sin escuchar y poner atención al reporte del piloto de la Cessna, al indicar este que se encontraba en “tramo base” y así poder tomar alguna acción o decisión. 2.1.5.3. No comunicación: No existió la debida comunicación (de dos vías) entre las aeronaves, (pedir confirmar posición); solo hubo comunicación en una sola vía (hablar pero no escuchar). 2.1.5.4. Confusión: El piloto De Mora tuvo duda acerca de la situación al no saber si tenía un tráfico cerca suyo (al escuchar la conversación entre el piloto Montenegro y el piloto Jácome). 2.1.5.5. Distracción: El piloto de la Cessna fue distraído de su actividad o desempeño al recibir una llamada del piloto otra aeronave, en el momento en que se encontraba realizando la transición de tramo base a final. 2.2. Factor material.Ambas aeronaves se encontraban aeronavegables y con sus certificados de aeronavegabilidad vigentes, pues ya habían estado operando sin ningún problema; excepto por el radio de la Cessna 188, que según las pruebas post accidente en laboratorio, evidenciaba un ruido de fondo en la recepción, pero esto no influyó en la ocurrencia del accidente, vista el piloto de la Cessna si recibió una llamada del otro piloto en el área y procedió a contestar la misma. . 2.3. Factor ambiental.2.3.1 Meteorología.Como manifestaron los pilotos y el testigo, las condiciones eran buenas para una operación VFR y para realizar los trabajos de aeroaplicación, es más, la aeronave del Aeroclub (PA-38) se encontraba en vuelo de chequeo en esa pista. Informe Final Página 30 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 2.3.2 Condiciones topográficas.No existen condiciones topográficas que hayan influenciado para la ocurrencia del accidente, pues en el sector circundante a la pista no existen montañas que limiten la operación de las aeronaves. 2.3.3 Infraestructura.La pista al momento del accidente se encontraba operable y sin ningún tipo de restricción. 2.4. Análisis del Impacto. No hubo impacto, lo que hubo fue un aplastamiento o posicionamiento de una aeronave sobre otra en el aire, debido a que la aeronave Thrush alcanza a la Cessna por que venía a mayor velocidad (100 millas por hora) que la otra(75millas por hora), poniéndose justo bajo la Cessna que ya se encontraba quebrando el planeo. Si la Cessna hubiera alcanzado a la Thrush por detrás, se hubiera llevado consigo el estabilizador vertical y la cabina del piloto con consecuencias fatales; de otra manera, si la Thrush hubiera alcanzado a la Cessna estando esta casi al topar ruedas sobre la pista, la cabina del piloto de la Thrush y el estabilizador vertical se hubieran cercenado con consecuencias fatales. De lo que observa en las fotos, se evidencia que el estabilizador vertical de la Thrush se encuentra aplastado y doblado hacia la izquierda, pero no cercenado, y la cabina del piloto se encuentra en su sitio, pero con daños. Se observa también que si la Cessna hubiera estado con alta velocidad, la hélice de esta hubiera cortado de raíz la cabina de la Thrush con consecuencias fatales. Evidentemente, la Cessna venía a baja velocidad (75 millas por hora) para aterrizar y en maniobra de quiebre del planeo, próximo a topar ruedas, cuando la Thrush se le mete por debajo y se monta la una sobre la otra, cayendo y rebotando ambas sobre la pista en esa posición, desplazándose así unos 15 metros sobre la pista hasta detenerse. Informe Final Página 31 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 Informe Final Página 32 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 3. CONCLUSIONES. De todo lo anterior se concluye que el factor material y el factor ambiental no influyeron en el accidente; este se orienta al factor humano, debido al error de juicio y apreciación que existió al darse las condiciones de: Ambigüedad, Preocupación o fijación, No comunicación de dos vías, Confusión y Distracción; agregándose a esto la trayectoria convergente de las dos aeronaves debido a que la Cessna (más lenta) se encontraba a mayor altura y menor distancia de la pista y la Thrush (más rápida) se encontraba a menor altura y mayor distancia de la pista, lo cual hizo que coincidieran al mismo tiempo en el punto del accidente. 3.1. Causa probable: La Junta Investigadora de Accidentes considera que la probable causa del accidente fue la no aplicación de procedimientos operacionales normalizados que ocasionó la Pérdida de Conciencia Situacional por parte de ambos pilotos que no les permitió reconocer con objetividad las situaciones que llevaron a un error de juicio y apreciación. 3.2. Factores Contribuyentes.La convergencia de las trayectorias que llevaban ambas aeronaves durante los procedimientos de aproximación a la pista. Informe Final Página 33 de 34 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL DE ACCIDENTE CESSNA T-188-C y THRUSH S2R-T34 31 DE ENERO DEL 2013 La llamada del piloto de la otra aeronave en el área que distrajo en su actuación al piloto de la Cessna. La no visualización de la aeronave Thrush por parte del piloto de la Cessna debido a que este se encontraba a más altura y en procedimiento de entrada a la pista con viraje y banqueo hacia la izquierda. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD. Para cada organización involucrada en el accidente; así: 4.1. Para los Operadores: Ejerzan supervisión sobre los pilotos para evitar que violen normas y procedimientos durante la operación de las aeronaves. 4.2. Para la DGAC: Se efectúen cursos o seminarios de seguridad operacional a los pilotos de la aviación agrícola para recordarles las normas y procedimientos existentes. FECHA: 01- Agosto-2013 LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Informe Final Página 34 de 34
