Empleo de Misoprostol para inducir el aborto hasta 9

GINECOLOGÍA Y SALUD REPRODUCTIVA
Empleo de Misoprostol para inducir el aborto hasta 9
semanas
Use of Misoprotol to induce abortion up to 9 weeks
Antonio Rodríguez CárdenasI; Vivian Rodríguez TahuileII; Aliucha Díaz
CurbeloIII; Alejandro Velasco BozaI; Luis Salas CastilloIV
I
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar. Hospital
Universitario Ginecoosbtétrico América Arias, La Habana, Cuba.
II
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Hospital Universitario Ginecoosbtétrico
América Arias, La Habana, Cuba.
III
Especialista de I Grado en MGI. Dirección Municipal de Salud. Cotorro, La
Habana, Cuba.
IV
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor. Hospital
Universitario Ginecoosbtétrico América Arias, La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: evaluar la eficacia y seguridad de la auto-administración vaginal de
800 μg de Misoprostol, 1 dosis cada 8 horas hasta un máximo de 3 dosis y 2 ciclos
en un período de 48 horas, para provocar el aborto en un grupo de 214 pacientes
con menos de 63 días de embarazo.
MÉTODOS: se hizo un estudio clínico, descriptivo y prospectivo, cuyo universo de
trabajo quedó constituido por todas las pacientes que acudieron a la consulta de
planificación familiar del Hospital Universitario Ginecoobstétrico América Arias
desde el 15 de enero de 2006 al 21 de noviembre de 2006.
RESULTADOS: el método se consideró eficaz cuando provocó el aborto completo
sin requerir procedimientos quirúrgicos y esto ocurrió en 193 pacientes (90,2 E %).
La mayor efectividad se logró con el primer ciclo de tratamiento en 185 casos (86,4
%). Se presentaron 21 fallos (9,8 %), en 15 de ellos fue por fracaso del método
después de administrada la 3ra dosis del 2do ciclo, en 4 por decisión médica y 2 por
decisión de la paciente. Los efectos secundarios más significativos fueron los
escalofríos (55,1 %), las náuseas (32,7 %), el dolor pélvico (73,8 %) y el sangrado
uterino mayor que el menstrual (63,1 %).
CONCLUSIONES: los resultados obtenidos sugieren que la administración de una
dosis de 800 μg de Misoprostol cada 8 horas por vía vaginal es un método
adecuado para interrumpir el embarazo entre las 6 y 9 semanas de gestación.
Palabras clave: Misoprostol, uso terapéutico, aborto inducido, métodos.
ABSTRACT
OBJECTIVE: to evaluate the efficiency and safety of self-vaginal administration of
800 µg of Misoprostol, one dose every 8 hours up to a maximum of 3 doses and 2
cycles in a period of 48 hours to induce abortion in a group of 214 patients with less
than 63 days of gestation.
METHODS: a clinical, descriptive and prospective study was conducted. The
universe consisted of all the patients that were seen at the familiy planning
department of "América Arias" Gynecoobstetric University Hospital from January 15
2006 to November 21 2006.
RESULTS: the method was considered efficient when the complete abortion was
attained with no surgical procedures, which occurred in 193 patients (90,2 E %).
The highest effectiveness was obtained with the first cycle of treatment in 185
cases (86.4 %). There were 21 fails (9.8 %), 15 of them due to failure of the
methods after the administration of the third dose of the second cycle, 4 for
medical decision and 2 because of patient's decision. The most significant
secondary effects were chills (55.1 %), nausea (32.7 %), pelvic pain (73.8 %) and
uterine bleeding above the menstrual bleeding (63.1 %).
CONCLUSIONS: the results suggest that the administration of a dose of 800 µg of
Misoprostol every 8 hours by vaginal route is an adequate method to interrupt
pregnancy between the 6 and 9 weeks of gestation.
Key words: Misoprostol, therapeutic use, induced abortion, methods.
El aborto farmacológico, constituye en la actualidad uno de los métodos de
interrupción del embarazo con menor morbilidad y mortalidad materna. El
Misoprostol (Citotec), es un análogo sintético de la PGE1 y al igual que otras
prostaglandinas tiene una fuerte acción útero constrictiva.1-3 El Misoprostol vaginal
ha demostrado ser eficaz como abortifaciente y es muy útil cuando se utiliza
asociado al Methotrexate intramuscular y a la Mifepristona para el aborto precoz.4,5
El Misoprostol como abortifaciente farmacológico, crea la fuerza de la contracción
abortiva, que facilita el desprendimiento y la subsecuente expulsión del saco
gestacional, su eficacia podría estar en relación directa con la cantidad de
Misoprostol que se absorbe y pasa al torrente sanguíneo.2,6-8
El régimen combinado de Mifepristona-Misoprostol, es más efectivo que un solo
agente (Kulier y otros, 2006).9 El Misoprostol administrado por vía oral es menos
efectivo y tiene más fallos que por vía vaginal (RR 3,00, 95 % CI 1,44 a 6,24) y
está asociado a una mayor frecuencia de efectos secundarios tales como náuseas y
diarreas (El Refaey, et al. N Engl J Med. 1995; Kulier, et al, 2006).9 El Misoprostol
no ha sido oficialmente aprobado aún para la inducción del aborto en todos los
países pero en aquellos en que se usa parece estar asociado con una reducción de
la morbilidad y mortalidad materna (Faundes, et al, 1996; Millar, et al. 2005).10,11
MÉTODOS
Se realizó un estudio clínico, descriptivo y prospectivo cuyo universo de trabajo
quedó constituido por todas las pacientes que acudieron a la consulta de
planificación familiar del Hospital Universitario Ginecoobstétrico América Arias
desde el 15 de enero de 2006 al 21 de noviembre de 2006. Se seleccionó una
muestra de 214 mujeres sanas que deseaban voluntariamente interrumpir su
embarazo y cumplían con los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Esta
investigación fue aprobada por la Comisión de Ética de la institución.
Criterios de Inclusión
- Edad: 18 años y más.
- Edad gestacional: de 6 a 9 semanas (entre 42 y 63 días de amenorrea) acordes a
los criterios ultrasonográficos establecidos.
- Perfil psíquico adecuado.
- Fácil acceso al teléfono.
- Permiso para la realización de aborto quirúrgico si lo indica el médico.
- Lugar de residencia a menos de 20 km del hospital.
Criterios de exclusión
- Hemoglobina < 10,0 g/L.
- Historia de enfermedad cerebral o cardiovascular, neuropatía o hepatopatía.
- Tensión arterial > 160/90 mm de Hg.
- Inseguridad sobre el método o evidencia de inestabilidad emocional.
- Diabetes Mellitus no controlada.
- Sangrado uterino previo.
- Infección genital activa, evidente en el examen físico ginecológico.
- Intolerancia o alergia conocida al Misoprostol.
- Asma bronquial no controlada.
Información a las pacientes y obtención de su consentimiento
En la visita de captación, una vez confirmada la edad gestacional por ultrasonido
vaginal, se le informó a las mujeres que fueron sometidas al método de
interrupción del embarazo, que este no conllevaría al empleo de anestesia, ni el
ingreso hospitalario; se les explicó a quién y cómo acudir en caso de presentarse
una posible complicación durante el desarrollo del método, se informó de las
ventajas y desventajas del método y que en caso de fallo, sería necesario realizar
un aborto quirúrgico. Se les explicó todos y cada uno de los exámenes a que serían
sometidas.
La aprobación de la participación en el ensayo se constató por cada paciente por
escrito en el modelo de consentimiento informado para el estudio.
Entrenamiento de las pacientes para la auto-administración del
Misoprostol
Todas las mujeres fueron entrenadas por el médico del equipo de investigación
para que ellas mismas se administraran en sus hogares las dosis de 800 μg de
Misoprostol (4 tabletas de 200 μg) por vía vaginal cada 8 h hasta un máximo de 3
dosis. Las pacientes que 24 h después de iniciado el primer ciclo de tratamiento no
habían abortado aún, hicieron un segundo ciclo de tratamiento idéntico al primero.
Si 24 horas después del segundo ciclo de Misoprostol, el saco gestacional estaba
presente o el aborto fue incompleto, se consideró como un fallo y se ofreció a las
pacientes un aborto quirúrgico que se realizó el mismo día o el día siguiente.
Se siguió a las mujeres a las 24 h después de la primera dosis de Misoprostol y se
realizó ultrasonografía abdominal, evaluación clínica de la cuantía del sangrado en
ese momento y el grado de dolor pélvico o malestar que refirió.
Los resultados se muestran en porcentajes, junto con intervalos de confianza del 95
% para porcentajes y desviaciones estándar. Se creó una base de datos para
almacenar la información y fueron procesados sobre Windows XP.
RESULTADOS
Del total de pacientes que solicitaron el aborto, predominaron las solteras, 110,
(51,4 %) y las casadas 89 (41,6 %); el nivel de escolaridad preuniversitario, 97
(45,2 %); las mujeres de raza blanca 129 (60,2 %) y aquellas con partos
anteriores 110 (51,4 %), al igual que las que poseían antecedentes de abortos
anteriores, 135 (63,1 %).
La tabla 1 contiene las frecuencias absolutas de los efectos secundarios del
Misoprostol reportados por las pacientes en la consulta de seguimiento a las 24 h
posteriores a las administración del fármaco. En general, todos los signos y
síntomas excepto el dolor pélvico y el sangrado vaginal se iniciaron como promedio
a las 2,8 ± 2,1 h. Desde la primera dosis predominaron los escalofríos, 93 (43,5
%), las náuseas 56 (26,2 %) y el dolor pélvico, 97 (45,3 %). En orden de
frecuencia siguieron los vómitos, 46 (21,5 %), fiebre 30 (14,0 %) y por último las
diarreas, 27 (12,6 %). Todos los signos y síntomas fueron de baja intensidad
excepto el dolor pélvico y todos fueron más frecuentes con la primera dosis.
La tabla 2 muestra la efectividad del método, o sea, el número de abortos
completos ocurridos después de cada ciclo de Misoprostol. En total 193 casos (90,2
%; IC 95 %: 88 % a 93 %) tuvieron abortos completos y 21 casos (9,8 %)
necesitaron abortos quirúrgicos. Con el primer ciclo de tratamiento, es decir, con un
total de 3 dosis de 800 μg (2 400 μg como máximo), se obtuvo el éxito en 185
casos (86,4 %; IC 95 %: 83 % a 90 %). Con el segundo ciclo abortaron 8
pacientes (3,7 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los
porcentajes de éxitos y fallos en relación con la gravidez, paridad, abortos previos o
color de la piel.
Se presentaron 21 fallos (9,8 %), 15 (71,4 %) de ellos debido a fracaso del método
después de administrado el segundo ciclo de tratamiento con Misoprostol; en 4
(19%) por decisión médica debido a sangrado excesivo, dolor, infección con restos
y hematometra; 2 (9,5 %) fallaron por decisión de la paciente.
DISCUSIÓN
En este estudio que incluyó 214 mujeres, los efectos secundarios estuvieron
presentes después de cada dosis. No obstante, fueron menos frecuentes después
de la 2da. dosis e incluso menos frecuentes con la 3ra. dosis. Los escalofríos,
fiebre, náuseas y vómitos, así como la cefalea y las diarreas fueron comunes. Estos
resultados coinciden con Blanchard, Shannon y otros.12-14 Los fabricantes del
producto han informado una disminución en los efectos secundarios al continuar su
administración. Esta marcada disminución de la frecuencia e intensidad de los
efectos secundarios, que son bastante bien tolerados por las pacientes, reafirman
que el Misoprostol es un fármaco efectivo y de muy baja toxicidad, dada las
relativamente altas dosis empleadas (2 400 μg a 4 800 μg) en un corto período de
tiempo.15-18 Los efectos adversos son más frecuentes y severos en las primeras
horas y pocos de estos efectos son serios o de larga duración para requerir
tratamiento pues generalmente son tolerables para las pacientes.13,19 Estos efectos
secundarios no tienen impacto significativo sobre la efectividad y seguridad del
método.
Los altos porcentajes de éxitos (90,2 %) obtenidos en el presente estudio son
comparables con los mostrados por otros autores,2,4,15,18,20-25 (Jansson HP. Aborto
Médico: Una alternativa para las mujeres. Monografías.com. 2001) tanto en la
eficacia del método después de cada ciclo de tratamiento como en relación con la
edad gestacional. Estos resultados son comparables con los obtenidos usando RU
486 y Misoprostol con Methotrexate por Peyron4 Creinin21 y otros autores,26-29 pero
inferiores a los reportados por von Hertzen, Shannon y otros19,30-35 que son de
hasta un 98 % de efectividad cuando se utilizan 800 μg de Misoprostol. Por otro
lado, Koopersmith y Mishell18 obtuvieron el 61 % de abortos completos con dosis de
200 y 400 μg de Misoprostol solo, al igual que Bugalho, Faundes y otros,25 que
obtuvieron 66 % y 46 %. Al parecer, el incremento de las dosis de Misoprostol
aumenta significativamente la eficacia del método, lo que podría deberse a una
mayor concentración de la droga en sangre lo que conlleva a un incremento de la
intensidad de las contracciones uterinas, las cuales facilitan el mejor
desprendimiento y expulsión del producto de la concepción. La tasa de éxitos fue
muy baja con el 2do. ciclo de tratamiento.
Clark, Shannon y Winikoff36 señalan que para terminar el embarazo hasta 9
semanas hay evidencias que permiten recomendar la dosis repetida de 800 μg de
Misoprostol por vía vaginal cada 12 a 24 h en la clínica o la casa, con lo que se
alcanza una efectividad entre el 89 % y el 93,5 %. Dosis menores deben repetirse
cada 6 a 8 h.
La frecuencia de fallos (9,8 %) y las causas que lo motivaron concuerdan con la
bibliografía revisada.15,16,24,25
Se puede concluir que la tasa de éxito (90,2 %) obtenida en este estudio sugiere
que la administración de una dosis de 800 μg de Misoprostol cada 8 h por vía
vaginal es un método adecuado para interrumpir el embarazo hasta las 9 sem de
gestación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bygdeman M. Prostaglandins. En: Gold J. Gynecologic Endocrinology.
Hagerstown: Publishers. 1975;595.
2. Speroff L. Papel fisiológico y farmacológico de las prostaglandinas en Obstetricia.
Clin Obst Ginecol. 1973;(7):103.
3. Bergstrom S. The Prostaglandins: a family of biological active lipids. Rev.
Pharmacy. 1968;(20):1.
4. Peyron R, Aubeny E, Targosz V. Early termination of pregnancy with Mifepristone
(RU-486) and the orally active prostaglandin Misoprostol. N Engl. J Med.
1993;328:1509-13.
5. Bugalho A, Bique L, Almeida L. The effectiveness of intravaginal Misoprostol
(Cytotec) in inducing abortion after eleven weeks off pregnancy. Studies in family
planning. 1993;24:319-23.
6. Giroud JP. Prostaglandinas o la omnipresencia y la omnipotencia. En: Actualidad
en Obstetricia y Ginecología. La Habana: C.N.I.C.M. Serie: Información temática.
1980;4(2):3.
7. Jack AP, Paul CM, Gant NF. Aborto. En: Williams obstetric. 3rd ed. Barcelona:
Salvat. 1998;292-638.
8. Grimes DA, Creinin MD. Induced abortion: an overview for internists. Ann Intern
Med. 2004 Apr 20;140(8):620-6.
9. Kulier R, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Medical methods
for first trimester abortion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2006. Oxford.
10. Faundes A, Santos LC, Carvalho M, Gras C. Post abortion complications after
interruption of pregnancy with misoprostol. Adv Contracep. 1996;12(1):1-9.
11. Miller SE, LehmanT, Campbell M, Hemmerling A, Anderson SB, Rodríguez H, et
al. Misoprostol and declining abortion-realted morbidity in Santo Domingo,
Dominican Republic: a temporary association. Brit J Obstet Gynecol.
2005;112:1291-96.
12. Blanchard K, Shochet T, Coyaji K, Ngoc NTN, Winikoff B. Misoprostol alone for
early abortion: an evaluation of seven potential regimens. Contraception
2005;72(2):91-7.
13. Shannon C, Wiebe E, Jacot F, et al. Regimens of misoprostol with mifepristone
for early medical abortion: a randomized trial. Br J Obstet Gynecol.
2006;113(6):621-8.
14. Middleton T, Schaff E, Fielding SL, et al. Randomized trial of mifepristone and
buccal or vaginal misoprostol for abortion through 56 days of last menstrual period.
Contraception. 2005;72(5):328-32.
15. Carbonell JL, Varela L, Velasco A, Fernández C. The use of Misoprostol for
termination of early pregnancy. Contraception. 1997;55:165-8.
16. Carbonell JL, Varela L, Velasco A, Tanda R, Sánchez C. Vaginal Misoprostol for
late first trimester abortion. Contraception. 1998;57:329-33.
17. Carbonell JL, Varela L. Vaginal Misoprostol for abortion at 10-13 weeks off
gestation. Eur Contracept Reprod Health Care. 1999;4:1-6.
18. Koopersmith TB, Mishell DR. The use of Misoprostol for termination early
pregnancy. Contraception. 1996;53:237-42.
19. Say L, Kulier R, Gulmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for
first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 1,
CD003037; 2005.
20. Mackin R. Ética y reproducción humana, perspectiva internacional. En: Careaga.
Pérez G, editor. Ética y salud reproductiva. México: PUEG. 2003;143-69.
21. Creinin MD, Vittinghdef E, Keder L, Darney PD, Tiller G. Methotrexate and
Misoprostol for early abortion a multicenter trial, safety and efficacy. Contraception.
1996;53:321-7.
22. Golberg AB, Greemberg MB, Darney PD. Misoprostol and Pregnancy. New
England: Journal of medicine. 2001;344:8.
23. Carbonell JL, Varela J. Early abortion with 800ìg of Misoprostol by the vaginal
route. Contraception. 1999;59:219-25.
24. Carbonell JL, Rodríguez J, Velazco A, Tanda R, Sánchez C, Barambio S, et al.
Oral and vaginal misoprostol 800 microg every 8 h for early abortion.
Contraception. 2003 Jun;67(6);457-62.
25. Bugalho A, Faúndes A, Jamisse L, Usfá ME, Bique C. Evaluation of the
effectiveness of Vaginal Misoprostol to Induce First Trimester Abortion.
Contraception.1996;53:243-6.
26. Hausknecht R. Mifepristone and Misoprostol for early medical abortion: 18
months experience in the United States. Contraception. 2003 Jun;67(6):463-5.
27. Liao AH, Han XJ, Wu SY, Xiao DZh, Xiong CL, Wu XR. Randomized, doubleblind, controlled trial of mifepistone in capsule versus tablet form followed by
Misoprostol for early medical abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Oct
15;116(2):211-6.
28. Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, Bartfai G, Erdenetungalag R, GemzellDanielsson K, et al. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility
Regulation. WHO multinational study of three Misoprostol regimens after
mifepristone for early medical abortion. BJOG 2004 Jul;111(7);715-25.
29. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR. A prospective
randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and
vaginal Misoprostol to vaginal Misoprostol alone for elective termination of early
pregnancy. Hum Reprod 2002 Jun;17(6):1477-82.
30. Von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, et al. WHO Research Group on PostOvulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three
misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. Br J
Obstet Gynecol. 2003;110(9):808-18.
31. Shannon CS, Winikoff B, Hausknecht R, et al. Multicenter trial of a simplified
medical abortion regimen. Obstet Gynecol. 2005;105(2):345-51.
32. Lohr PA, Reeves MF, Hayes JL, Harwood B, Creinin MD. Oral mifepristone and
buccal misoprostol administered simultaneously for abortion through 63 days
gestation. Contraception. 2006;74(2):181.
33. Gallo MF, Cahill S, Castleman L, Mitchell EM. A Systematic review of more than
one dose of misoprostol after mifepristone for abortion up to 10 weeks of gestation.
Contraception. 2006;74(1):36-41.
34. Hedley A, Ellertson C, Trussell J, et al. Accounting for time: insights from a lifetable analysis of the efficacy of medical abortion. Am J Obstet Gynecol.
2004;191(6):1928-33.
35. Clark WH, Hassoun D, Gemzell-Danielsson K, Fiala C, Winikoff B. Home use of
two doses of misoprostol after mifepristone for medical abortion: a pilot study in
Sweden and France. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2005;10(3):184-9.
36. Clark W, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol for uterine evacuation in induced
abortion and pregnancy failure. Expert Rev Obstet Gynecol. 2007;2(1):67-108.
Recibido: 15 de septiembre de 2008.
Aprobado: 30 de septiembre de 2008.
Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas. E-mail: [email protected]