Responsabilidad Medioambiental

SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL MEDIOAMBIENTAL
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL MEDIAMBIENTAL
1. TOMADOR/ PRENEDOR
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Web: www.
Telèfon:
2. ASEGURADO/ ASSEGURAT
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Web: www.
Telèfon:
3. LOCALIZACIÓN DE LA(S) SITUACIÓN(ES) DE RIESGO / LOCALITZACIÓ DE LES
SITUACIONS DE RISC
Situación 1 / Situació 1
Dirección:
Direcció:
Actividad o uso que se desarrolla:
Activitat o ús que es desenvolupa
Actividad o uso previo:
Activitat o ús previ:
Fecha de Adquisición:
Data d’aquisició
Extensión (m2):
Extensió (m2)
Situación 2 / Situació 2
Dirección:
Direcció:
Actividad o uso que se desarrolla:
Activitat o ús que es desenvolupa
Actividad o uso que se desarrolla:
Activitat o ús que es desenvolupa
Actividad o uso previo:
Activitat o ús previ:
Fecha de Adquisición:
Data d’aquisició
Extensión (m2):
Extensió (m2)
4. MANTENIMIENTO / MANTENIMENT
Describir brevemente las paradas de mantenimiento (cuándo y cómo se realizan y en qué sectores se
centran):
Descriure breument les parades de manteniment (quan i com es realitzen i en quins sectors es centren):
¿Disponen de un recinto para la conducción y/o contención de aguas provenientes de extinción de
incendios o lluvia intensa? Describir
Disposa d’un recinte per la conducció i/o contenció de les aigües provinents de l’extinció d’incendis o pluges intenses
5. INSTALACIONES ELÉCTRICAS / INSTAL·LACIONS ELÈCTRIQUES
¿Existen transformadores de Piraleno (PCB’S)?
Existeixen transformadors de Piralè (PCB’S) ?
SI
NO
En caso afirmativo, especificar el número de unidades:
En cas afirmatiu, especificar el número d’unitats
¿Existen transformadores de aceite?
Existeixen transformadors d’oli?
SI
NO
En caso afirmativo, especificar el número de unidades:
En cas afirmatiu, especificar el número d’unitats
¿Está impermeabilizada el área donde se localizan?
Està impermeabilitzada l’àrea on es localitzen?
SI
NO
¿Disponen de sistemas de drenaje con fosos de recogida ante posibles fugas?
Disposen de sistemes de drenatge amb foses de recollida davant possibles fuites?
¿El área de la instalación está cubierta?
SI
NO
¿Se encuentra señalizada su presencia?
SI
NO
L’àrea de la instal·lació està coberta?
Es troba senyalitzada la seva presència?
SI
NO
6. MEDIDAS DE PROTECCIÓN /MESURES DE PROTECCIÓ
Si
Reserva exclusiva de agua contra incendios
No
Reserva exclusiva d’aigua contra incendis
Red contra incendios
Xarxa contra incendis
Hidrantes
Hidrants
BIES
BIES
Extintores
Extintors
Detectores automáticos de incendios
Detectors automàtics d’incendis
Sprinklers
Sprinklers
7. ARRENDATARIOS / ARRENDATARIS
¿Tiene situaciones de riesgos arrendadas?
Té situacions de risc arrendades?
SI
NO
En caso afirmativo, proporcionar una lista de arrendatarios y descripción de las operaciones que llevan a
cabo en la instalación, así como una copia del contrato de arrendamiento.
En cas afirmatiu, proporcionar una llista dels arrendataris i descripció de les operacions que es duguin a terme en la
instal·lació, així com una copia del contracte d’arrendament.
8. ALMACENAMIENTO DE MATERIAS PRIMAS Y PRODUCTOS ELABORADOS/
ENMAGATZEMATGE DE MATERIES PRIMERES I PRODUCTES ELABORATS
Situación 1 / Situació 1
Concepto
Descripción
Concepte
Descripció
Material Almacenado
Material emmagatzemat
Consumo /Producción anual
Consum/producció anual
Capacidad / Capacitat
Método Almacenamiento / Mètode
emmagatzematge
Antigüedad / Antiguitat
Características
constructivas
Característiques constructives
/
Situación 2/ Situació 2
Concepto
Descripción
Concepte
Descripció
Material Almacenado
Material emmagatzemat
Consumo /Producción anual
Consum/producció anual
Capacidad / Capacitat
Método Almacenamiento / Mètode
emmagatzematge
Antigüedad / Antiguitat
Características
constructivas
Característiques constructives
/
9. DEPÓSITOS SUBTERRÁNEOS/ DIPÒSITS SUBTERRANIS
Situación 1 / Situació 1
Concepto
Descripción
Concepte
Descripció
Material Almacenado
Material emmagatzemat
Nº Depósitos
Nº Dipòsits
Capacidad / Capacitat
Antigüedad / Antiguitat
Características
constructivas
Característiques constructives
/
Situación 2/ Situació 2
Concepto
Descripción
Concepte
Descripció
Material Almacenado
Material emmagatzemat
Nº Depósitos
Nº Dipòsits
Capacidad / Capacitat
Antigüedad / Antiguitat
Características
constructivas
Característiques constructives
/
10. ABASTECIMIENTO DE AGUA/ ABASTIMENT D’AIGUA
¿Existen pozos de abastecimiento de agua?
Existeixen pous d’abastiment d’aigua?
SI
NO
En caso afirmativo, especificar las características de las instalaciones:
En cas afirmatiu, especificar les característiques de les instal·lacions
11. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS / ELIMINACIÓ DE RESIDUS
Situación 1/ Situació 1
Concepto
Descripción
Concepte
Descripció
Tipo de residuo
Tipus de residu
Producción anual
Producció anual
Capacidad / Capacitat
Tipo
almacenamiento
d’emmagatzematge
/
Tipus
Proceso de tratamiento / Procés de
tractament
Consentimiento / Consentiment
Eliminación (*) / Eliminació (*)
Situación 2/ Situació 2
Concepto
Descripción
Concepte
Descripció
Tipo de residuo
Tipus de residu
Producción anual
Producció anual
Capacidad / Capacitat
Tipo
almacenamiento
d’emmagatzematge
/
Tipus
Proceso de tratamiento / Procés de
tractament
Consentimiento / Consentiment
Eliminación (*) / Eliminació (*)
(*) Si la eliminación se hace dentro de la situación de riesgo, indicar si hay: vertedero, depósito de
superficie o aéreos, pozos (sépticos, negros, etc.), recuperación e incineración, descarga de aguas
residuales y vertidos, depuradora (privada o pública)
(*) Si l’eliminació es fa dins la situació de risc, indicar si hi ha: abocador, depòsit de superfície o aeri, pous (sèptics,
negres, etc..), recuperació i incineració, descàrrega d’aigües residuals i vessaments, depuradora (pública o privada)
12. ENTORNO / ENTORN
POBLACIÓN / POBLACIÓ
OCUPACIÓN
DEL
OCUPACIÓ DEL SÒL
Despoblado/ Despoblat
SUELO
/
AGUAS /AIGÜES
Erial-Agricultura intensiva / Erial-
Ausencia / Absència
Agricultura intensiva /Agricultira
Presencia
de
aguas
superficiales o subterráneas
esporádicas o de mala calidad
/ Presència d’aigües superficials o
agricultura intensiva
Baja densidad (pequeños
núcleos aislados) / Baixa
intensiva
densitat (petits nuclis aïllats)
Densidad Media / Densitat
Industrial / Industrial
Densidad alta / Densitat
Residencial / Residencial
Densidad
Espacios o hábitat
protegidos / Espais
mitja
alta
muy
Densitat molt alta
alta
/
naturals protegits
subterrànies esporàdiques o de
mala qualitat
Presencia de pozo / Presència
de pous
Cercanía a ríos, lagos,
arroyos o al mar / Proximitat a
naturales
i
hàbitat
rius, llacs, rierols o al mar
Presencia
de
aguas
superficiales o subterráneas
para
abastecimiento
de
poblaciones/ Presència d’aigües
superficials o subterrànies per
abastiment de poblacions
13. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Franquicia
Fecha vencimiento
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Franquícia
Data de venciment
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
¿Tiene alguna póliza a título individual que cubra los mismos riesgos o similares, contratada a través de
algún Colegio, Asociación o similar?
SI
NO
Té alguna pòlissa a títol individual que cobreixi els mateixos riscs o similars, contractada a través d’algun col·legi,
associació o similar?
En caso afirmativo, indicar:
En cas afirmatiu, indicar:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Franquicia
Fecha vencimiento
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Franquícia
Data de venciment
14. RECLAMACIONES ANTERIORES / RECLAMACIONS ANTERIORS
¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional?
Ha tingut en els últims cinc anys alguna reclamació professional?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo,
si lo conociese
En cas afirmatiu, indicar: data, causa, nom del reclamant, així com el cost econòmic si el conegués.
¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una posible
reclamación?
Coneix algun supòsit o fet realitzat durant els últims anys pel qual es pugui patir una possible reclamació?
SI
NO
En caso afirmativo, detalle las circunstancias
En cas afirmatiu, detalli les circumstàncies
¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con su actividad?
Ha tingut alguna reclamació no professional relacionada amb la seva activitat?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar causa y reclamante:
En cas afirmatiu, indicar causa i reclamant
15. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Razón Social:
Raó Social
Fecha y Firma.
Data i Signatura
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