Solicitud - Sede electrónica de Castilla y León

REGISTRO DE ENTRADA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, MODIFICACIÓN O CANCELACIÓN DE DATOS EN EL
REGISTRO DE PLANES DE AUTOPROTECCIÓN DE CASTILLA Y LEÓN
Nº DE REGISTRO: sólo se cumplimentará en caso
de solicitud de modificación o cancelación de datos
TIPO DE SOLICITUD
Inscripción
Modificación
/
Cancelación
En caso de solicitud de cancelación, motivo de la misma:
Lugar a efectos de notificaciones:
Domicilio del titular de la
actividad
Domicilio del representante
Domicilio del centro, establecimiento,
espacio, instalación o dependencia
DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
Persona física
DNI/NIE/NIF:
Provincia:
SIN DEFINIR
Tipo de vía:
CALLE
Teléfono fijo:
Persona física
DNI/NIE/NIF:
Provincia:
Tipo de vía:
CALLE
Teléfono fijo:
Persona jurídica
Primer apellido/Razón Social:
Segundo apellido:
Municipio:
Nombre:
Localidad:
Nombre de la vía:
Número:
Teléfono móvil:
Fax:
Código postal:
Portal:
Escalera:
Piso:
Correo electrónico:
DATOS DEL REPRESENTANTE (en su caso)
Persona jurídica
Primer apellido/Razón Social:
Segundo apellido:
Municipio:
Nombre:
Localidad:
Nombre de la vía:
Número:
Teléfono móvil:
Puerta:
Fax:
Código postal:
Portal:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Correo electrónico:
DATOS DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO, ESPACIO, INSTALACIÓN O DEPENDENCIA
Nombre del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia:
Provincia:
SIN DEFINIR
Tipo de vía:
CALLE
Teléfono fijo:
Municipio:
Localidad:
Nombre de la vía:
Teléfono móvil:
Número:
Fax:
Primer apellido:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Escalera:
Correo electrónico:
El centro, establecimiento, espacio, instalación o
dependencia afecta a otra provincia o municipio:
DNI/NIE:
Portal:
Código postal:
Sí
No
Provincia:
Municipio:
DATOS DEL DIRECTOR DEL PLAN DE AUTOPROTECCIÓN
Segundo apellido:
Nombre:
Fax:
Correo electrónico:
Piso:
Puerta:
1. DATOS GENERALES
Epígrafe de la actividad según el catálogo de actividades de la Norma Básica de Autoprotección:
Plan de carácter temporal
Sí
No
Fecha de inicio:
Fecha de finalización:
Fecha de la licencia, permiso o autorización de la actividad:
Fecha presentación del plan ante órgano competente:
Número de ocupantes:
Coordenadas geográficas
Fecha de la última revisión del plan:
Número de empleados:
Aforo máximo:
Latitud:
Longitud:
Descripción de las actividades o usos del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia por plantas:
Actividades o usos que convivan en la misma edificación:
Centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia sujeto al Real Decreto 840/2015, por
el que se aprueban medidas de control de los riesgos inherentes a los accidentes graves en los
que intervengan sustancias peligrosas
Nivel inferior
Fecha de la notificación:
Sí
Nivel superior
Fecha del plan de emergencia interior:
Fecha de política de prevención de accidentes graves:
Fecha del plan de emergencia exterior:
Fecha de informe de seguridad:
No
2. DATOS ESTRUCTURALES
Tipo de estructura:
Número de plantas sobre rasante:
Número de plantas bajo rasante:
Superficie útil o construida (por plantas):
Número de salidas al exterior:
Número de escaleras interiores:
Número de escaleras exteriores:
Sectorización de incendios:
Otra información relevante sobre la estructura y/o edificio:
Ubicación de las llaves de corte de suministros energéticos:
3. DATOS DEL ENTORNO
Información sobre el entorno (urbano, rural, proximidad a ríos, a rutas por las que transitan vehículos con mercancías peligrosas, a industrias, a zonas
forestales, edificio aislado o medianero con otras actividades. Tipo de actividades del entorno y sus titulares):
Elementos vulnerables existentes en el entorno:
4. ACCESIBILIDAD
Datos e información relevante sobre el acceso al centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia:
Características principales de los accesos de vehículos a las fachadas del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia:
Número de fachadas accesibles a bomberos:
5. FOCOS DE PELIGRO Y ELEMENTOS VULNERABLES
Tipo de riesgo más significativo que emana del edificio o se presenta en el centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia:
Productos peligrosos que se almacenan y/o procesan en el centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia
Nombre
Núm.
ONU
Tipo
Cantidad Unidad Ubicación
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Elementos vulnerables presentes en el interior del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia (descripción y ubicación):
6. INSTALACIONES TÉCNICAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
Detección y alarma de incendios
Sí
No
Pulsadores de alarma de incendios
Sí
No
No
Bocas de incendio equipadas
Sí
No
No
No
Extinción automática de incendios
Sí
No
Alumbrado de emergencia
Sí
No
No
Grupo electrógeno y SAI
Sí
No
Equipo de bombeo y aljibe o depósito de
agua
Sí
No
Otras protecciones contra incendios
Cantidad:
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Cantidad:
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Señalización
Sí
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Columna seca
Sí
Fecha de la última revisión de la instalación:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Hidrantes
Sí
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Extintores de incendios
Sí
Fecha de la última revisión de la instalación:
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Observaciones:
Fecha de la última revisión de la instalación:
Observaciones:
Cantidad:
7. PLANOS
Los siguientes datos: del apartado 1 (descripción de las actividades o usos del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia por
plantas), del apartado 2 (superficie útil o construida por plantas, número de salidas al exterior, número de escaleras interiores, número de escaleras
exteriores, sectorización de incendios, otra información relevante sobre la estructura y/o edificio y la ubicación de las llaves de corte de suministros
energéticos), así como todos los datos de los apartados 3 (datos del entorno), 4 (accesibilidad), 5 (focos de peligro y elementos vulnerables) y 6
(instalaciones técnicas de protección contra incendios), quedarán plasmados gráficamente mediante planos con la correspondiente escala y
simbología. Como mínimo deberán presentarse los siguientes planos en soporte informático y formato PDF:
Plano de ubicación y entorno del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia
Plano de descripción de accesos al centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia
Planos por plantas de los focos de peligro y los elementos vulnerables
Planos por plantas del sistema de las instalaciones de protección contra incendios
Itinerarios de evacuación, salidas de emergencia y puntos de concentración
8. OTROS DATOS (cualquier otra información relevante)
RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN (Señale lo que proceda en el recuadro correspondiente)
Documento acreditativo de la representación que ostenta la persona que actúa como representante.
Planos:
Plano de ubicación y entorno del centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia.
Plano de descripción de accesos al centro, establecimiento, espacio, instalación o dependencia.
Planos por plantas de los focos de peligro y los elementos vulnerables.
Planos por plantas del sistema de las instalaciones de protección contra incendios.
Itinerarios de evacuación, salidas de emergencia y puntos de concentración.
El abajo firmante DECLARA:
Que son ciertos y completos los datos de esta solicitud, así como de la documentación que se acompaña.
El firmante:
AUTORIZA para que la Administración de la Comunidad de Castilla y León obtenga directamente y/o por medios telemáticos
mediante la transmisión de datos entre la misma o distintas Administraciones, la información necesaria para la comprobación de
todos aquellos datos que puedan ser objeto de comprobación electrónica o no electrónica. (DNI/NIE/NIF).
NO AUTORIZA, en cuyo caso deberá presentar copia de dicha documentación.
Por lo expuesto, SOLICITA la _______________ de datos en el Registro de Planes de Autoprotección de Castilla y León
En
a
30
de
Septiembre
de
2016
.
Fdo:
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
se informa que los datos de carácter personal contenidos en este impreso serán incorporados al fichero denominado “Registro de Planes de
Autoprotección de Castilla y León”, creado por la Orden FYM/1023/2012, de 19 de noviembre, cuyo responsable es la Agencia de Protección
Civil, con la finalidad de recoger y tratar los datos de carácter personal que constan en el registro para facilitar la actuación de los servicios para
la asistencia ciudadana en situaciones de riesgo o emergencia. Asimismo, se informa que puede ejercer el derecho de acceso, rectificación,
cancelación y oposición previstos por la citada Ley y su Reglamento, mediante escrito dirigido a la Agencia de Protección Civil, c/ García
Morato, nº 24, 47007, Valladolid, según los modelos normalizados aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero.
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