AUTORITZACIÓ MEDICAMENTS I ALTRES CATALÀ I CASTELLÀ

AUTORITZACIÓ ADMINISTRACIÓ MEDICAMENTS I ALTRES
AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y OTROS
En/Na (nom, cognoms del pare, mare o tutor) (nombre y apellidos del padre, madre o
tutor)
amb DNI con DNI
AUTORITZA als monitors/monitores del
Centre d’Esplai Xixell a poder administrar al seu fill/a (nom, cognoms del nen/a) AUTORIZA
a los monitores del Centre d’Esplai Xixell a poder administrar a su hijo/a (nombre y
apellidos del niño/a)
els següents medicaments amb prescripció facultativa durant tota
l’estada a l’activitat (colònies, casals, excursió,...)los siguientes medicamentos con
prescripción facultativa durante la estada de la actividad (colonias, casales, excursiones,
.
...)
Nom del medicament / Nombre del medicamento:
Malaltia per la que està indicada /Enfermedad por el que está indicado:
Durada del tractament / duración del tratamiento:
Dosis/ Dosis:
Horari / Horario:
Altres aspectes a destacar / Otros aspectos a destacar:
En cas de febre o rascada, els autoritzem a administrar al fill/a, la medicació:
En caso de fiebre o rascada, los autorizamos a administrar a el hijo/a, la medicación:
TOPIONIC (iode)
BETADINE (iode)
GELOCATIL (paracetamol) en dosis:
APIRETAL (paracetamol) en dosis:
DALSY (ibuprofeno) en dosis:
IBUPROFENO en dosis:
TROMBOCID
I per a que així consti, signa aquesta autorització:
I para que así conste, firmo esta autorización:
(Signatura pare, mare o tutor/a)(firma del padre, madre o tutor/a):
L’Hospitalet de Llobregat, a
de
de 20
.