AJUTS PER ALS AJUNTAMENTS PER AL PROGRAMA DE GENT

CIM/ES/2702/R0
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest
document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la
Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección
que figura en este documento.
Model de document
AJUTS PER ALS AJUNTAMENTS PER AL
PROGRAMA DE GENT GRAN I
L’ACTIVITAT FÍSICA ADAPTADA
Núm. d’expedient
Registre d’entrada
Sol·licitant (Ajuntament)
Ajuntament:
NIF/CIF:
Domicili :
Població:
Fax:
, núm.
, esc.
, codi postal
, pis
, porta
, pis
, porta
Telèfon
correu electrònic:
Compte bancari de l'entitat
Representant de l’Ajuntament
Nom i llinatges:
NIF:
Domicili:
, núm.
Població:
, esc.
, codi postal
Telèfon:
Càrrec que té a l’Ajuntament:
Dades sobre la subvenció sol·licitada
Pressupost total de l’activitat
Import de la subvenció sol·licitada
Finalitat de la subvenció:
Documentació a adjuntar: (la sol·licitada en el punt d de les bases)
Certific que totes les dades contingudes en aquesta sol·licitud, així com els documents que s’adjunten, són
certes.
,
de/d'
de 20
(signatura)
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó
Tel. 902 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
DOCUMENTACIÓ A ADJUNTAR PER A SOL·LICITAR L’AJUT
Nombre de beneficiaris a què va adreçat
Monitor vinculat al programa, amb titulació
Nombre d’hores de programació setmanals
Data d’inici i acabament del programa
Programa d’una o cadascuna de les activitats subvencionades