Nombre SS#

Nombre _____________________________________________________________________________SS#__________________________
Apellido
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento ___________________________
Masculino
Femenino
Direccion ______________________________________________________________________
Ciudad_____________________________ Estado ____________ Codigo Postal_________________
Empleador____________________________________________________________________
Direccion de Correo Electronico_________ _____________@____________.com (para el acceso a sus archives en internet)
Celular _________________________________
Telefono de casa ______________________________Telefono de trabajo _______________________________
¿Que es el mejor numero para comunicarnos con usted? _______________________________
Estado Civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Raza: _______________________________________
Origen etnico:
Hispano o Latino
No Hispano o Latino
Se niegan a denunciar
Nombre del Esposo(a)________________________________________ Fecha de Nacimiento__________________
Informacion de Contacto de Emergencia
Nombre_______________________________________________________________Relacion__________________________
Telefono_______________________________Direccion______________________________________________________________
Ciudad_________________________ Estado__________________Codigo Postal________________
Informacion de Farmacia
Nombre____________________________________Telefono_______________________________Ciudad___________________
1. Seguro Primario_________________________________________________________
No. de ID__________________________________No. grupo ______________________
Nombre del asegurado__________________________Fecha de Nacimiento__________
Empleador____________________________Telefono del Empleador_______________
2. Seguro Secundario_______________________________________________________
No. de ID _______________________________ No. grupo _______________________
Nombre del asegurado _______________________ Fecha de Nacimiento ___________
CONDICIONES PARA LOS RECLAMOS DE SALUD
Las reclamaciones de seguros que se presenten para usted como una cortesia. Med-Cure Medicina Interna va a presenter con sus empresas de seguros primarios y secundarios. Cualquier
cheque del seguro pagado a usted por los servicios prestados por Med-Cure Medicina Interna deben ser suscritas y reenviados a nosotros. Los Pacientes de Medicare: Por favor, tenga en
cuenta que aceptamos asignacion.
Forma de pago: Las cuentas se deben pagar a la recepcion de los servicios, sin embargo un periodo de 60 dias se extendera por el reembolso del seguro. Usted sera responsable de los
honorarios de abogados incurridos en cualquier intento de cobrar cuentas vencidas.
LA AUTORIZACION DEBE SER FIRMADO ANTES DE QUE PODAMOS PRESENTAR CUALQUIER RECLAMCION
Yo autorizo la entrega de la informacion medica necesaria para la presentacion de reclamaciones de seguro de salud para mi por Med-Cure Medicina Interna. Tambien autorizo a las
companias de seguros para hacer el pago directamente a esta empresa. Estoy de acuerdo con las condiciones de pago indicadas arriba, y yo entiendo que c ualquier pago en exceso sera
devuelto a la parte correspondiente. Entiendo que soy financieramente resposable de los servicios no cubiertos por mi compania de seguros despues de los ajustes contractuales.
Firma________________________________________________________________________Fecha________________________________
Med-Cure Medicina Interna
CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
PARA LAS OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO, O DE SALUD
Entiendo que como parte de mi salud, Med-Cure Medicina Interna origina y mantiene el papel y / o los
registros electrónicos que describen mi historial médico, síntomas, exámenes y resultados de las pruebas,
diagnóstico, tratamiento y cualquier plan para atención o tratamiento futuros. Entiendo que esta información
sirve como:
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Una base para planear mi cuidado y tratamiento.
Un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que contribuyen a mi cuidado, incluidos
los no Med-Cure proveedores.
Una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi cuenta.
Un medio por el cual un tercer pagador pueda verificar que los servicios fueron efectivamente
prestados.
Una herramienta para operaciones de atención médica de rutina, tales como la evaluación de la calidad
y la revisión de la competencia de los profesionales de la salud.
Yo entiendo que tiene los siguientes derechos y privilegios:
 El derecho de revisar este aviso antes de firmar este consentimiento.
 El derecho a oponerse al uso de mi información de salud para la guía, y
 El derecho a solicitar restricciones al cómo mi información médica puede ser utilizada o revelada para
llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica
Entiendo que Med-Cure Medicina Interna no es necesario llegar a un acuerdo con las restricciones solicitadas.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya
ha tomado medidas en confianza sobre eso. También entiendo que al negarse a firmar este consentimiento o
revocar este consentimiento, esta organización puede negarse a tratar a mí como permitido por la Sección
164.506 del Código de Regulaciones Federales.
Además, entiendo que Med-Cure Medicina Interna se reserva el derecho de cambiar su aviso y prácticas y de
hacer nuevas provisiones efectivas para toda la información de salud protegida se mantendrá, de conformidad
con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. En caso de Med-Cure cambiar su notificación,
se le proporcionará una copia.
Me gustaría tener las siguientes restricciones a la utilización de la divulgación de mi información de salud:
________________________________________________________________________________
Entiendo que como parte del tratamiento de esta organización, el pago, y / o operaciones de cuidado de la
salud, puede ser necesario revelar y / o exigir a mi información de salud protegida a / desde otra entidad. Doy
mi consentimiento para la divulgación / solicitud de estos usos permitidos, incluyendo la revelación / solicitud
mediante fax. Estoy totalmente de entender y aceptar los términos de este consentimiento.
_______________________________________
_______________
Firma de paciente o la firma del representante del paciente
Fecha
(Requerido si el paciente es un menor o un adulto que no puede firmar este formulario)
______________________________________
Relación con el representante de un paciente a otro
Med-Cure Internal Medicine
INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGUROS
Gracias por tomarse el tiempo para leer la siguiente información importante, ya que directamente puede afectarle.
Nuestro personal está disponible para responder a cualquier pregunta que pueda tener para que podamos trabajar
juntos para eliminar cualquier posible confusión y le proporcionará asistencia durante todo el proceso de facturación de
seguros.
Debido a la industria de seguros cada vez más complejo y cambiante, no es posible discernir y
entender todos los beneficios de cariados detalles del plan de seguros. Med-Cure Medicina Interna
hace todo lo posible para ayudar a nuestros pacientes en todo el proceso de beneficios de seguro y de
facturación. Lea atentamente la siguiente información y permanezca en contacto con nuestro emisor
de la fractura al 623-935-9494 si desea más aclaraciones sobre cualquiera de la información que
aparece a continuación.

Med-Cure Medicina Interna puede proporcionar información sobre la cobertura del seguro. Cualquier
información que nosotros le brindamos no es una garantía de reembolso para usted los beneficios del
plan específico. Esta información incluye, pero no se limita a, la cobertura, exclusiones, limitaciones,
autorizaciones, fuera de los beneficios de la red, condiciones pre-existentes, los deducibles, copagos o
coaseguros. Med-Cure no es responsable de la información incorrecta, poco clara o incompleta
proporcionada por el paciente, representante de un paciente o por una compañía de seguros. MEDCURE no acepta responsabilidad por lo que su seguro paga o no paga.
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Su compañía de seguros se aplicarán todos los beneficios que son específicos de su póliza en el
momento de procesar una reclamación. Si tiene alguna pregunta con respecto a la afirmación de que
se le ha negado, pendido o procesados puede llamarnos.

Fuera de la red (un proveedor y / o una instalación que no participa con su plan de seguro) los
beneficios pueden estar sujetos a un paciente más de fuera de su propio bolsillo los gastos como
deducibles más altos, copago o coaseguro y son la responsabilidad del paciente. Los pacientes son
responsables de contactar a su compañía de seguros para los proveedores contratados e información
sobre beneficios. No todos Med-Cure proveedores y / o instalaciones participará con los mismos planes.
Si usted participa en un plan de seguro que requiere pre-certificación (referencia o autorización) MedCure requiere esta información se reciba de su médico de referencia antes de que los servicios que se
prestan. Para los nuevos pacientes, esto puede significar que tendrá que llevar una referencia de papel
con usted. Med-Cure hará todo lo posible para ayudar al paciente a través de la remisión, proceso de
autorización. La atención no urgente o emergente-no se puede posponer hasta que el correspondiente
pre-certificación se ha recibido.
Los pacientes son responsables en última instancia para la resolución oportuna de todos los saldos
pendientes. Por favor, póngase en contacto con nosotros en el 623-935-9494 si necesita ayuda. MedCure no se hace responsable de lo que su seguro paga o no paga.
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La firma a continuación reconoce que ha leído y entiende esta información
firma_________________________________________ fecha ___________________
Paciente o Guardián legal
Med-Cure Internal Medicine
Expectativas de los pacientes: (Por favor revise y inicial)
 El cumplimiento de las recomendaciones y citas de seguimiento se espera para
brindarle una excelente atención.______
 Por favor infórmenos de cualquier cambio en sus medicamentos tan pronto como
sea posible. Por favor traiga todos sus medicamentos o una lista de sus
medicamentos en cada visita._______
 Si no nos notifica con 24 horas de anticipación si necesita cancelar o
reprogramar su cita. Se le puede cobrar una cuota si no se presenta a su cita.
___
 Por favor, solicite su receta medicamentos con suficiente antelación. Un tiempo
de respuesta de 2 días hábiles se espera para renovaciones de
medicamentos._______
 Toda la documentación relacionada con la incapacidad para el trabajo o de corto
plazo puede tomar hasta 5 días hábiles._____
 Asegúrese de actualizar su información de contacto e información del seguro en
cada visita._______

Asegúrese de que usted nos notifique de todos los otros proveedores de salud
involucrados en su atención médica. La comunicación eficaz entre los
proveedores de salud es de suma importancia para ofrecerle una atención segura
y oportuna._______
 Si usted llega tarde a su cita, se le puede pedir volver a programar la cita._____