Demencia en pacientes con parálisis supranuclear progresiva

CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGÍA. DEMENCIAS
zo de los síntomas. Los síntomas cognitivos más frecuentes son defectos de atención, mnésicos, problemas de planificación y secuenciación y déficit visuoespaciales, por lo que se encuadran en la descripción de demencia subcortical. Nuestro objetivo es presentar las
diferentes formas clínicas de la enfermedad según la edad de presentación, implicación en la sintomatología de enfermedad, gravedad del defecto genético (número de tripletes CAG), así como describir un estudio realizado en portadores asintomáticos con el fin
de poder detectar el deterioro cognitivo incipiente en estos sujetos.
[REV NEUROL 2001; 32: 1067-71]
Palabras clave. Demencia. Deterioro cognitivo. Enfermedad de Huntington. Genética. Trastorno motor.
DEMENCIAS
cionadas com a idade de início dos sintomas. Os sintomas cognitivos
mais frequentes são os defeitos de atenção, mnésicos, problemas de
planificação e sequenciação e défices de visão espacial, pelo que se
enquadram na descrição da demência subcortical. O nosso objectivo é apresentar as diferentes formas clínicas da doença, seguindo a
idade de apresentação, a implicação na sintomatologia da doença,
gravidade do defeito genético (número de tripletos CAG) , bem como
descrever um estudo realizado em portadores sintomáticos com a
intenção de poder detectar a deterioração cognitiva incipiente nestes indivíduos. [REV NEUROL 2001; 32: 1067-71]
Palavras chave. Demência. Deterioração cognitiva. Doença de Huntington. Genética. Perturbação motora.
Demencia en pacientes con parálisis supranuclear progresiva
M.ªS. Barquero-Jiménez, M. Domínguez-Salgado
DEMENTIA IN PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PARALYSIS PATIENTS
Summary. Introduction. Progressive supranuclear paralysis is difficult to detect in its initial stages. Its symptoms are not specific
and often the patients are mistaken as Parkinson’s disease patients, or even Alzheimer’s ones. Development. Initial features in
progressive supranuclear paralysis are typically a gait disorder with frequent falls, behavioral disorder and often dysarthria.
The gaze disorder, showing voluntary conjugate gase paralysis is characteristic, but it can appear late in the course of disease.
Other motor signs are axial rigidity, bradykinesia, stiffness, and rarely chorea, ataxia, muscle weakness or myoclonus. Pseudobulbar paralysis is the more remarkable clinical finding. These motor symptoms are accompanied by cognitive disturbances, the
typical ones of subcortical dementia, with mind slowness, apathy, depression and, more often that in other primary dementias,
psychotic features and relatively early behavioral disorders. A useful feature to distinguish the mental changes of progressive
supranuclear paralysis with other primary subcortical dementias is a more remarkable impairment in visuospatial function,
because of the need of a good gaze function to accomplish it. Progressive supranuclear paralysis patients work better in verbal
tests that in visuospatial test. We try to describe clinical data and evolutive profile of this entity, whose cognitive disturbances
as described by Albert in 1974 strongly stabilized the concept of subcortical dementia. [REV NEUROL 2001; 32: 1071-3]
Key words. Dementia. Gait disorder. Progressive supranuclear paralysis. Pseudobulbar paralysis.
INTRODUCCIÓN
El análisis de los trastornos cognitivos y conductuales que aparecen
en la parálisis supranuclear progresiva (PSP) realizado por Albert
en 1974 fue el que dio origen al término ‘demencia subcortical’
(DSC); esta denominación se utiliza de manera más generalizada
desde la publicación de los trabajos de McHugh y Folstein en 1975,
aunque ya en 1932 fue empleada por Von Stockert para describir las
alteraciones cognitivas que este autor objetivó en pacientes con
enfermedad de Parkinson postencefalítica.
Incluso antes de ello, en 1861, Charcot y Vulpian ya describen
la presencia de demencia en pacientes con Parkinson idiopático,
mientras que Wilson detalla en 1912 un ‘estrechamiento de los
horizontes mentales’ en los pacientes con la degeneración hepatolenticular que hoy lleva su nombre.
La DSC es un síndrome que se caracteriza por bradipsiquia,
disminución de iniciativa, olvidos fáciles, mal rendimiento en funciones intelectuales complejas y alteraciones del ánimo. Estos trastornos aparecen relacionados con enfermedades que cursan con
alteraciones de ganglios de la base, tálamo, estructuras rostrales del
tronco cerebral, o vinculados a enfermedades de la sustancia blanca,
que provocan como resultado final una alteración de las proyecciones hacia los lóbulos frontales desde estas estructuras grises.
Recibido: 31.01.00. Aceptadotrasrevisiónexternasinmodificaciones: 31.03.00.
Servicio de Neurología. Unidad de Memoria. Hospital Clínico San Carlos.
Madrid, España.
Correspondencia: Dra. M.ª Sagrario Barquero Jiménez. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Ciudad Universitaria, s/n. E-28040
Madrid. E-mail: [email protected]
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2001; 32 (11): 1071-1073
Como puede apreciarse, esta definición es poco precisa, pero
permite diferenciar los síndromes que muestran demencia cortical
de aquellos que presentan un deterioro cognitivo secundario a alteración de estructuras más profundas. Si leemos los datos que caracterizan a este síndrome (inatención, bradipsiquia, pérdida de memoria en relación con aumento del olvido, trastornos anímicos y conductuales), nos daremos cuenta de que remedan a los síndromes
bifrontales típicos; no obstante, es importante recordar que la DSC
muestra síntomas de lesión frontal y que la presencia de estos síntomas no acompañados de trastorno motor obliga a descartar una
lesión cortical de lóbulos frontales, antes que pensar que se trata de
un síntoma inicial de un trastorno de estructuras subcorticales.
Si bien hoy en día este término está ampliamente admitido y su
utilización es frecuente, es preciso recordar que estos pacientes no
necesariamente presentan ‘demencia’ en el transcurso de su enfermedad, ya que con frecuencia la presencia de alteraciones cognitivas detectables en una exploración reglada no les impide realizar
una actividad sociolaboral normal, en especial si tenemos en cuenta
que otras funciones corticales (fasias, praxias, gnosias) están generalmente respetadas.
El mecanismo por el cual aparecen trastornos de las funciones
corticales en estos pacientes no es bien conocido, pero probablemente se relaciona con la lentificación del tiempo de activación del
córtex por estructuras subcorticales.
La definición de este síndrome como tal fue realizada en 1963
por Steele, Richardson y Olszewski, aunque existen descripciones
de casos clínicos similares desde principios de siglo.
La PSP es una enfermedad degenerativa de etiología desconocida. Se calcula que su incidencia es de cuatro casos por millón y su
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M.ª S. BARQUERO-JIMÉNEZ, ET AL
prevalencia de 1,39/100.000 habitantes, con predominio de varones en la mayoría de las series publicadas. La edad media de comienzo de los síntomas está en torno a los 65 años y la supervivencia media es de seis años.
La conexión entre el córtex frontal y los ganglios basales (estriado, pálido y tálamo) se realiza a través de cinco circuitos que se
originan en la corteza motora suplementaria, el córtex oculomotor,
el córtex prefrontal dorsolateral, el córtex orbitofrontal y el córtex
cingular, implicados respectivamente en el control del componente
voluntario del acto motor, motilidad ocular sacádica, funciones
ejecutivas, patrones sociales del comportamiento y motivación. En
la PSP se afectan los cinco circuitos y ello origina los síntomas
clínicos típicos.
ALTERACIONES ANATOMOPATOLÓGICAS
Desde el punto de vista histológico puede apreciarse una pérdida
neuronal en núcleos subtalámicos, pálido, sustancia negra, sustancia gris periacueductal, tubérculo cuadrigémino superior, locus
coeruleus, núcleo dentado, pontino y núcleos del rafe, aunque también se han descrito alteraciones en otros núcleos del tronco cerebral. En estas áreas existe gliosis y ovillos neurofibrilares. Puede
existir degeneración granulovacuolar en neuronas del núcleo rojo.
CUADRO CLÍNICO
Desde el punto de vista clínico, los síntomas iniciales de la enfermedad son muy inespecíficos, por lo que es frecuente que el diagnóstico se retrase varios años y que en las etapas iniciales los pacientes sean diagnosticados de enfermedad de Parkinson, pues presentan
un síndrome rígido-acinético, e incluso de enfermedad de Alzheimer. Normalmente, los primeros síntomas son trastornos de la
marcha, que es lenta; con ampliación de la base de sustentación e
inestable (pero la longitud del paso puede ser normal, mientras que
en la enfermedad de Parkinson suele estar acortada); con episodios
de bloqueo, e incluso incapacidad para iniciar la marcha, que pueden recordar mucho a la enfermedad de Parkinson idiopática. Los
afectados presentan también caídas frecuentes, trastornos comportamentales y, con frecuencia, dificultad para articular el lenguaje,
con palilalia, ecolalia y mutismo. Desde el punto de vista de alteración de motilidad ocular, el trastorno más característico de esta
enfermedad es la parálisis conjugada de la mirada voluntaria, que
inicialmente es para la mirada vertical inferior, aunque puede ser un
signo tardío en el curso evolutivo de la enfermedad. Otros síntomas
motores que pueden aparecer son la rigidez de predominio axial y
en menor grado rigidez en extremidades, bradicinesia, temblor mixto
o de predominio postural. Pueden aparecer otros síntomas motores
como corea, ataxia, debilidad muscular o mioclonías. El signo clínico prominente es la parálisis pseudobulbar con disartria precoz,
disfagia (presente siempre en estadios avanzados), alteración de
motilidad lingual y labilidad emocional.
ALTERACIONES COGNITIVAS
Desde el punto de vista neuropsicológico [5,6,8], lo más destacable
con respecto a otras enfermedades degenerativas es que cursan con un
defecto más llamativo en las tareas visuoespaciales, que requieren
para su realización una buena actividad de rastreo visual. Esto provoca que el rendimiento de estos pacientes sea mejor en tareas verbales;
ejemplo de ello es el mal rendimiento de estos pacientes en los subtests de clave de números del test WechslerAdultIntelligence Scale
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(WAIS). Puesto que se ha planteado que este defecto puede relacionarse con la alteración de la motilidad ocular y no con un defecto
neuropsicológico en sentido estricto, algunos autores han postulado
la inexistencia de demencia subcortical en estos pacientes. Sin
embargo, cuando se utilizan tests específicos para su evaluación
puede comprobarse que sí presentan un patrón típico con olvidos
fáciles y dificultad en la evocación, con preservación relativa del
reconocimiento relacionado con el recuerdo, lentificación del proceso del pensamiento o bradifrenia superior al esperado por el defecto motor y alteración de la atención con dificultad para la formación de conceptos, planificación de tareas y elaboración de estrategias.
ALTERACIONES CONDUCTUALES
De forma típica, las DSC presentan alteraciones conductuales prominentes y los pacientes muestran trastornos de la personalidad con
apatía y depresión; asimismo, con más frecuencia que en otras DSC,
los afectados presentan cuadros psicóticos y trastornos comportamentales relativamente precoces. Pueden aparecer alteraciones de
la conducta de tipo obsesivo-compulsivo.
Probablemente, el síntoma que aparece con más frecuencia sea
la apatía, la cual suele ser malinterpretada como síntoma de depresión y, en ocasiones, conduce al inicio de un tratamiento antidepresivo que el paciente no necesita, que no le mejora y que puede
producir importantes efectos adversos, por lo que es importante
asegurar la presencia de trastornos anímicos antes de pautar medicación. Está relacionado con la disfunción de estructuras frontales.
A menudo aparecen alteraciones del sueño en casi todos los
pacientes, la más frecuente de las cuales es el insomnio con dificultad para conciliar y mantener el sueño.
Debido a la presentación de estos cuadros, los pacientes pueden
ser diagnosticados como casos psiquiátricos y, con frecuencia, la
utilización de psicofármacos dificulta la valoración de los cuadros
motores vinculados, hasta que se hacen patentes los trastornos de
motilidad ocular. Es probable que la desconexión de los sistemas
frontolímbicos sea lo que provoque precisamente este tipo de síntomas predominantes en los estadios precoces de la enfermedad.
Una vez progresa la enfermedad, los síntomas frontales son más
llamativos, incluidos signos como el grasping o impersistencia
motora, los cuales son más infrecuentes en el resto de las demencias
subcorticales.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Actualmente, el diagnóstico se realiza, como en otras enfermedades
degenerativas primarias, por la reunión de una serie de criterios, de
entre los cuales resumimos los publicados en 1996 por el grupo de
Litvan.
Existen unos criterios obligatorios para el diagnóstico de PSP posible, probable o clínicamente definida:
– PSP posible: 1. Cuadro progresivo; 2. Inicio a los 40 años o
más; 3. Cualquiera de estas alteraciones: parálisis supranuclear
de la mirada vertical o lentificación de los movimientos sacádicos verticales e inestabilidad postural, caídas en el primer año
de enfermedad, y 4. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores.
– PSP probable: 1.Cuadroprogresivo; 2. Inicio a los 40 años o
más; 3. Parálisis supranuclear de la mirada vertical; 4. Inestabilidad postural y caídas en el primer año de enfermedad, y 5.
Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores.
REV NEUROL 2001; 32 (11): 1071-1073
DEMENCIAS
– PSP definida: 1. Parálisis supranuclear progresiva posible o
probable y evidencia histológica de parálisis supranuclear progresiva típica según los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).
Se consideran criterios de exclusión la presencia de:
– Síndrome de ‘mano alien’, defectos sensoriales corticales o
atrofia focal frontal-frontotemporal.
– Alucinaciones o ilusiones no relacionadas con tratamiento dopaminérgico.
– Diagnóstico de demencia tipo Alzheimer según criterios del
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Alzheimer's Disease and Related Disorders Association
(NINDS-ADRDA).
– Signoscerebelososprominentesoprecoces,disautonomíaprecoz.
– Signos de parkinsonismo asimétrico marcados.
– Evidencia neurorradiológica de alteraciones estructurales relevantes.
La presencia de una serie de síntomas puede apoyar el diagnóstico:
– Acinesia o rigidez simétrica de predominio proximal.
– Distonía cervical, especialmente retrocollis.
– Escasa o nula respuesta al tratamiento con levodopa.
– Disartria o disfagia precoces.
– Aparición precoz de alteraciones cognitivas sugestivas de DSC,
que incluyen, al menos, dos de las siguientes: 1. Apatía; 2.
Alteración de la capacidad de abstracción; 3. Disminución de
la fluencia verbal; 4. Conducta de utilización o imitación, y
signos de liberación frontal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The ‘subcortical dementia’ of pro8. McHug PR, Folstein MF. Psychiatric syndromes of Huntington’s
gressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37:
chorea: a clinical and phenomenologic study. In Benson DF, Blumer
121-30.
D, eds. Psychiatric aspects of neurologic diseases. New York: Grune
2. Cummings JL. Subcortical dementia. New York: Oxford University
& Stratton; 1975. p. 267-86.
Press; 1990.
9. Robbins TW, James M, Owen AM, Lange KW, Lees AJ, Leigh PN, et
3. Dubois B, Deweer B, Pillon B. The cognitive syndrome of progressive
al. Cognitive deficits in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s
supranuclear palsy. Adv Neurol 1996; 69: 399-403.
disease, and multiple system atrophy in test sensitive to frontal lobe
4. Hauw JJ, Daniel SE, Dickson D, Horoupian DS, Jellinger K, Lantos
dysfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 79-88.
PL, et al. Preliminary NINDS neuropathologic criteria for Steele-Ri10. Santacruz P, Uttl B, Litvan I, Grafman J. Progressive supranuclear
chardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy). Neupalsy: a survey of the disease course. Neurology 1998; 50: 1637-47.
rology 1994; 44: 2015-9.
11. Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. Progressive supranuclear pal5. Litvan I, Agid Y, Calne D, Campbell G, Dubois B, Duvoisin RC, et al.
sy. Arch Neurol 1964; 10: 333-59.
Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear
12. Tolosa E, Valldeoriola F. Progressive supranuclear palsy. In Jankovic
palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDSJ, Tolosa E, eds. Parkinson’s disease and movement disorders. 3 ed.
SPSP International Workshop. Neurology 1996; 47: 1-9.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.
6. Litvan I. Progressive supranuclear palsy revisited. Acta Neurol Scand
13. Von Stockert FG. Subcorticale demenz. Arch Psychiatry 1932; 97:
1998; 98: 73-84.
77-100.
7. Litvan I. Cognitive disturbances in progressive supranuclear palsy. J
14. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous
Neural Transm 1994; 42 (Suppl): 69-78.
disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912; 34: 295-507.
DEMENCIA EN PACIENTES CON PARÁLISIS
SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
DEMÊNCIA EM DOENTES COM PARALISIA
SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA
Resumen. Introducción. La parálisis supranuclear progresiva es una
enfermedad difícil de detectar en sus fases iniciales, ya que los síntomas son inespecíficos y con frecuencia los pacientes son diagnosticados de enfermedad de Parkinson o incluso de enfermedad de Alzheimer. Desarrollo. Los afectados suelen comenzar con trastornos de la
marcha y caídas frecuentes, trastornos comportamentales y, con frecuencia, dificultad para articular lenguaje, con un trastorno característico de alteración de motilidad ocular con parálisis conjugada de
la mirada voluntaria, aunque ello puede ser un signo tardío en la
evolución de la enfermedad. Otros síntomas motores son la rigidez
axial, la rigidez y la bradicinesia, aunque pueden aparecer corea,
ataxia, debilidad muscular o mioclonías. El signo clínico prominente
es la parálisis pseudobulbar. A estos síntomas motores se añaden
síntomas cognitivos característicos de la llamada ‘demencia subcortical’ con lentificación del proceso del pensamiento, trastornos de
personalidad con apatía y depresión y, más frecuentemente que en
otras demencias, cuadros psicóticos, así como trastornos comportamentales relativamente precoces. El elemento más diferenciador respecto a otras enfermedades degenerativas de predominio subcortical
es que los pacientes muestran un defecto más llamativo en las tareas
visuoespaciales, puesto que éstas requieren para su realización una
buena actividad de rastreo visual; ello provoca que el rendimiento de
estos pacientes sea mejor en tareas verbales que en tareas visuoespaciales. Intentaremos describir los datos clínicos y la forma de evolución más característicos de esta enfermedad, ya que su descripción por
Albert en 1974 fue la que estabilizó el uso del término ‘demencia
subcortical’. [REV NEUROL 2001; 32: 1071-3]
Palabras clave. Demencia. Parálisis pseudobulbar. Parálisis supranuclear progresiva. Trastornos de la marcha.
Resumo. Introdução. A paralisia supranuclear progressiva é uma
doença difícil de se detectar nas fases iniciais, uma vez que os sintomas
são inespecíficos, sendo frequentmente os doentes diagnosticados com
a doença de Parkinson ou, até mesmo, com a doença de Alzheimer.
Desenvolvimento. Os indivíduos afectados costumam apresentar de
início perturbações da marcha e quedas frequentes, perturbações
comportamentais e, com frequência, dificuldade na articulação das
palavras, com perturbação característica da motilidade ocular e paralisia conjugada do olhar voluntário, embora esta possa ser um sinal
tardio na evolução da doença. Outros sintomas motores são a rigidez
axial, a rigidez e bradiquinese, embora também possa aparecer coreia, ataxia, fraqueza muscular ou mioclonos. O sinal clínico proeminente é a paralisia pseudobulbar. A estes sintomas motores acrescentam-se sintomas cognitivos característicos da chamada ‘demência
subcortical’, como lentificação do processo do pensamento, perturbações da personalidade com apatia e depressão e, mais frequentemente do que em outras doenças, quadros psicóticos, assim como alterações comportamentais relativamente precoces. O elemento que
mais diferencia esta doença de outras doenças degenerativas de predomínio subcortical é o facto dos doentes mostrarem um defeito mais
evidente nas tarefas de visão espacial. Como estas tarefas requerem
uma boa actividade de rastreio visual para a sua realização, o rendimento destes doentes é melhor em tarefas verbais do que em tarefas de
visão espacial. Tentámos descrever os dados clínicos e a forma de
evolução mais característica desta doença, já que foi a sua descrição
por Albert em 1974 que estabilizou o termo ‘doença subcortical’.
[REV NEUROL 2001; 32: 1071-3]
Palavras chave. Demência. Paralisia pseudobulbar. Paralisia supranuclear progressiva. Perturbações da marcha.
REV NEUROL 2001; 32 (11): 1071-1073
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