Pablo Cazau. www.galeon.com/pcazau/guia_dsm4
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Pablo Cazau. www.galeon.com/pcazau/guia_dsm4-5.htm El presente material trata acerca de la historia, características y modos de empleo del DSM-IV, la última versión de esta importante herramienta de diagnóstico e intercambio de información para profesionales e investigadores en el área de salud mental. Manual DSM-IV bajo el título “Evaluación multiaxial”.Buenos Aires, Enero 1996. Los casos presentados se refieren a escolares que presuntamente tienen problemas de aprendizaje. En cada caso se presenta el caso clínico, luego se indica el registro multiaxial, y finalmente se hacen algunos comentarios adicionales. CASO CLÍNICO SUJETO EDAD 1 Marina 9 2 Rocio 10 3 Nicolás 12 4 Gustavo 8 5 Luis 9 6 José Manuel 11 7 Macarena 7 8 Federico 10 9 Fernándo 7 10 Daniel 7 VER CASO CASO CLINICO NUMERO 1 Marina tiene 9 años, cursa 4° grado en una escuela pública de la provincia de Buenos Aires, y es derivada por la obra social al Servicio de Psicopedagogía del Hospital H. Se le administraron los test de Rorschach, Bender y Wisc, los que no indicaron presencia de trastornos de la personalidad ni retraso mental. Su inteligencia es acorde a su edad. Padece una otitis crónica que la obliga a seguir un tratamiento en una institución que queda lejos de su hogar, lo que hace que, según su madre, deba faltar a la escuela en forma seguida. El tratamiento fue interrumpido varias veces porque no podían llegar por problemas de transporte. Marina vive con sus padres y una hermana mayor en Adrogué, y son de condición humilde. Viven en un barrio donde presuntamente habitan delincuentes, que mantienen amenazados a los demás habitantes, toda gente trabajadora. Su padre está actualmente desempleado y goza de un subsidio muy exiguo, y la madre ayuda al sostén del hogar trabajando como empleada doméstica. Marina es muy tímida y, según cuenta la madre, le cuesta mucho relacionarse con los demás alumnos. Marina dice sentirse inferior a ellos, y que esto le produce a veces angustia. El motivo por el cual consulta la madre es el "cuaderno desastroso" de su hija y su dificultad para hacer las tareas de la escuela en el hogar. Advertida por la maestra acerca de que iba a repetir de grado, la madre pidió ayuda a la obra social y la derivaron a una psicopedagoga de un servicio hospitalario. Los cuadernos de Marina revelaron errores de ortografía, y serias fallas en la organización gramatical de las oraciones. Los escritos al dictado revelan letra poco clara, y no respeto a los renglones. Se queja y sufre porque no puede hacer un cuaderno 'limpio' como el de sus compañeros, de idéntica edad, escolaridad e inteligencia, según la maestra. Algunos de sus compañeritos la 'cargan' y tienden a segregarla del grupo, lo que la hace sufrir aún más. Desde hace tres meses se encuentra bajo tratamiento psicopedagógico, y la niña, aunque aún no ha logrado mejorar significativamente su cuaderno, se lleva mejor con sus compañeras y hasta se ha hecho muy amiga de una de ellas. El problema de Marina había comenzado a comienzos de año, y, según cuenta su madre, cuando a su padre lo echaron del empleo porque cerró la empresa donde trabajaba como oficial albañil. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 1 Eje I: Trastorno de la expresión escrita Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Otitis crónica Eje IV: Conflictos con compañeros de clase. Conflictos con vecinos. Ayuda socioeconómica insuficiente. Falta de transporte hasta los servicios asistenciales. Eje V: 55 (año anterior). 62 (actual). CASO CLINICO NUMERO 2 Rocío tiene 10 años y 3 meses. Cuenta su madre que cursó la primaria hasta el año pasado en la escuela de su pueblo natal, y que ahora que se mudaron empezó quinto grado en una escuela municipal de Buenos Aires. Rocío tiene otros dos hermanos varones menores que ella, que concurren a la misma escuela. A los treinta días de haber empezado las clases, fue derivada al servicio de psicopedagogía del distrito, informando la maestra que la niña habla y lee mal: "se come las s finales, usa una letra por otra", etc. La madre refiere que Rocío siempre fue así, y con su esposo pensaban que ya se le iba a pasar cuando creciera más, porque lo mismo le había sucedido a otra niña que habían conocido. La maestra señala que esta dificultad de Rocío para hablar hace que también lea mal, aunque escribe relativamente bien y comprende gran parte de lo que lee. Su dificultad para hablar la hace sentir mal en la escuela por no poder hacerse entender con sus compañeras, y algunas veces su madre la sorprendió llorando en silencio. Fue revisada por un neurólogo hace dos años y está perfectamente normal. En el servicio de psicopedagogía se le hizo un test de inteligencia, dando como resultado un CI = 62, y se consideró que su problema de habla no podía ser adjudicado a este bajo CI. Este CI permite explicar sus dificultades para la comprensión de problemas de aritmética y de historias. Rocío es una niña físicamente sana, y su madre cuenta que la mudanza parece haberle molestado bastante porque no va a la escuela con el mismo gusto que antes y añora siempre sus antiguas compañeras. Sin embargo, se hizo muy amiga de una vecinita que vive en la otra cuadra, y a quien va a visitar todas las tardes. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 2 Eje I: Trastorno fonológico Eje II: Retraso mental Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Cambio de hogar Eje V: 60 (actual) CASO CLINICO NUMERO 3 Nicolás abandonó la escuela hace dos años, tiene actualmente 12 años y vive con su madre y sus hermanos. La madre trabaja todo el día y no tiene tiempo de acompañar a su hijo a la escuela. Sus problemas de conducta comenzaron aproximadamente en la época en que sus padres se separan de hecho, hace un año y medio, acontecimiento que obligó a la madre a trabajar aún más y a desatender a sus hijos. Su madre lo ha mandado junto a su tío materno para que lo ayudara en su tarea y para aprender con él el oficio de zapatero. Sin embargo, Nicolás no concurre siempre con su tío, y se queda en la calle con una barrita. La familia de Nicolás pertenece al nivel de clase media baja, y vive en un barrio humilde del conurbano, aunque no se trata de una "villa". Los padres de los otros niños le han dicho varias veces que Nicolás se pelea muy a menudo y "matonea" a algunos chicos, a algunos de los cuales incluso les ha pegado con una piedra. También, lo han visto en varias ocasiones rompiendo el cristal de los automóviles para hurtar cualquier objeto que veía adentro. Esto ha provocado diversos entredichos con los vecinos, y la madre dice que ya no sabe más que hacer y que por eso lo llevó al hospital, derivándoselo al servicio de pediatría, desde donde lo derivaron a una psicóloga. La madre refieren que el niño nunca tuvo problemas médicos, y cuenta que la maestra le había dicho que, aunque poseía una buena inteligencia, Nicolás tenía, además de mala conducta, serias dificultades para sumar cifras de dos dígitos, y que cuando leía en voz alta reemplazaba unas letras por otras y no pronunciaba otras, llegando por momentos a ser ininteligible su discurso. Por estos motivos corría un serio riesgo de repetir de grado, aunque su deserción escolar nada tuvo que ver con estas dificultades. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 3 Eje I: Trastorno disocial Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Perturbación familiar por separación Eje V: 48 CASO CLINICO NUMERO 4 Consulta en noviembre de 1984, a los 2 años y 9 meses, derivado por psicóloga por falta de desarrollo del lenguaje, conducta hiperactiva y agresiva. Según relatan los padres, Gustavo comenzó con tales síntomas a partir del año y medio, coincidiendo con el nacimiento de una prima y el embarazo de la madre; aceptan que era un bebé hiperactivo. Padre con secuela de poliomielitis. Nacido de embarazo y parto normales, neonato normal. Caminó a los 16 meses y aún no controlaba esfínteres y sólo balbuceaba algunos monosílabos o sonidos ininteligibles. Examen neurológico normal, RX cráneo normal, fondo de ojo normal. EEG normal. Potenciales evocados auditivos normales. Había sido medicado por neurólogo con CMZ que le produjo efecto paradójico. Por su conducta, falta de lenguaje y dificultades lúdicas, la impresión de la psicóloga era la de un niño psicótico; sin embargo, durante nuestra consulta el niño se comportó más como una DCM. Dada la sospecha de la profesional derivante, no se instituyó medicación. A los 3 años y 2 meses controla esfínteres y desarrolla un lenguaje gestual. La sugerencia de apoyo foniátrico es postergada por la psicoterapeuta de cabecera. Comienza jardín de 3 años, donde según informe docente, se produce una correcta integración. Las deficiencias permanecen en el lenguaje y se hace evidente en el examen neurológico la torpeza motriz, mientras la hiperactividad disminuye levemente. En 1986 comienza con fonoaudióloga quien considera el retraso de lenguaje como simple, con buen pronóstico; sin embargo, en ese año, se hacen evidentes sus dificultades en el jardín, con severos problemas de atención y motricidad. Pensando en un DCM, es medicado con Deanol. En 1987, cursa nuevamente en grupo de 4 años, su grafismo y lenguaje van mejorando. Aunque este último pase al diagnóstico fonoaudiológico de retardo simple, impresiona como un déficit de programación fonológica de tipo cortical. Sigue en psicoterapia y se sugiere apoyo psicopedagógico. En 1988 comienza preescolar; en abril, a raíz de un comentario de la madre, se hace evidente lo que hasta el momento era un secreto celosamente custodiado: la existencia de otros retardos en la familia. Se solicita un estudio genético que informa la fragilidad del cromosoma X. Observando el árbol genealógico de la familia, se advierte lo aleatorio de la distribución del retardo, con afectaciones mentales variables, todos varones. En este caso la transmisión parece originarse vía abuelo materno, lo que indica la confusa forma de aparición de este síndrome. Este árbol está inconcluso, ya que se procura efectuar los estudios genéticos a los familiares directos e indirectos a fin de terminar de develar este secreto tan celosa y injustificadamente guardado. El niño sigue mejorando lentamente en su hiperactividad, atención, motricidad y lenguaje. Efectúa psicoterapia, fonoaudiología y psicopedagogía. Es promovido a 1° grado, buscándose en estos momentos la escuela adecuada para él. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 4 Eje I: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Trastorno fonológico (no es debido a retardo mental pues luego progresa) Eje II: Retardo mental. Eje III: Ninguno. Eje IV: Sin datos. Eje V: EEAG=0 COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 4.- Tallis presenta este cuadro como retardo mental. "La variabilidad de la presentación del cuadro puede ilustrarse en la historia de Gustavo con síntomas iniciales de afectación del lenguaje, y conductas psicóticas, para aparecer luego como una DCM (Disfunción Cerebral Mínima), con conductas hiperkinéticas y nivel mental discretamente afectado. Fuente: Tallis J. y Soprano A., "Neuropediatría, neuropsicología y aprendizaje", Nueva Visión, Bs. As., 1991. CASO CLINICO NUMERO 5 Luis es un niño sin antecedentes personales significativos, cuyo padre es un epiléptico que presenta crisis tónico-clónicas generalizadas y de ausencias. Tanto la tía paterna como el abuelo, son epilépticos tipo G. Mal. Consulta en agosto de 1983, a los 9 años, por un estado de ausencia por el cual es internado en nuestro servicio. Su enfermedad comenzó a los dos años de vida, y sus ataques nunca fueron totalmente suprimidos. Recibió Etosuximida y Clonazepam. Cercano a la consulta le habían indicado Fenobarbital (FB), lo que aparentemente había precipitado la crisis de status. Se suspende el FB y se deja con Etosuximida y Acido valproico (AV) cediendo el estado de ausencia. Se mantiene esta medicación y sus crisis van en disminución de cuatro a cinco accesos diarios hasta su total desaparición al cabo de 8 meses de tratamiento. Los EEG muestran descargas típicas de punta-onda durante la hiperventilación hasta un año después de la desaparición de las crisis clínicas, aunque no pueden descartarse pequeñas ausencias no detectadas por padres y docentes. Los dosajes de Etosuximida y AV se encuentran en rangos terapéuticos. En el periodo de desaparición de las crisis, cursando 4° grado, un informe docente indica elementos de compromiso de aprendizaje y emocionales: "aprendizaje regular, a veces casi deficiente con bajo rendimiento. Es un niño muy distraído que lo perjudica considerablemente. Relación cordial con sus compañeros, muy tímido, llora cuando se le señalan sus errores". La normalización del EEG, lograda en 5° grado, coincide con un mejoramiento de su rendimiento escolar; en este momento se suspende el AV. En 6° y 7° grado no hay crisis y hay buen aprendizaje. En 1987 comienza escuela industrial con 3 años sin crisis clínicas y 2 de EEG normales. Luego de un buen comienzo, en junio se produce un deterioro del rendimiento que coincide con la separación de los padres y la reaparición de las descargas de punta-onda típicas durante la hiperventilación, sin aparentes manifestaciones clínicas. Repite el año. En marzo de 1988, con la reconstitución de la pareja, vuelven a la consulta, se reemplaza la Etosuximida por el AV. El último control se realiza en agosto de 1988, no presentaba ausencias, el rendimiento escolar era satisfactorio y el EGG sólo mostraba ondas lentas durante la hiperventilación. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 5 Eje I: Sin datos. Eje II: Ninguno. Eje III: Epilepsia.(Petit Mal) Eje IV: Perturbación familiar por separación. Eje V: EEAG=0. COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 5.- Tallis presenta este cuadro como epilepsia. "La discusión se plantea no en cuanto a la presencia de trastornos atencionales durante las crisis de ausencia, sino de la persistencia de los mismos fuera de ellas, ya sea por descargas de punta-onda subclínicas o por inhibiciones secundarias de procesos relacionados con la atención. La historia clínica muestra lo intrincado de esta discusión. No existen dudas de que mientras este niño tenía crisis frecuentes o status de ausencia, sus dificultades de aprendizaje eran correlacionables con una alteración atencional producto de su enfermedad: esto es señalado por la docente, aunque su informe también indica la presencia de una constitución emocional alterada. No está claro si la caída posterior en su rendimiento es por ausencias no detectadas, por las crisis eléctricas o por los trastornos emocionales, producto de la ruptura de la pareja parental, aunque tampoco podemos descartar que esta alteración emocional precipite la reagudización del EEG. Iguales interrogantes nos plantea la recuperación de su aprendizaje: ¿es la medicación, el mejoramiento del EEG o la reconstitución de la pareja?, y ¿cuál es la influencia de ésta última en la mejoría de la enfermedad? Como vemos en esta historia, y en otras, es necesario un enfoque global del niño y su entorno antes de adjudicar los problemas a aspectos específicos de la enfermedad. Por otro lado, nuestra casuística nos muestra que la mayoría de los pacientes con Petit Mal bien controlados tienen un aprendizaje satisfactorio". Fuente: Tallis J. y Soprano A., "Neuropediatría, neuropsicología y aprendizaje", Nueva Visión, Bs. As., 1991. CASO CLINICO NUMERO 6 José Manuel es un niño de once años y nueve meses que viene a la consulta porque lleva dos cursos de retraso. Empezó la escolaridad a los cinco años en un colegio bilingue donde tuvo dificultades para aprender a leer. A los siete años era un estudiante sólo muy corriente. Entonces padeció un cuadro coreico que le mantuvo en cama tres meses y que evolucionó en forma crónica. Los movimientos coreicos, según los padres, evolucionaron en forma de tics crónicos, de los que existen muchos antecedentes familiares. En la actualidad el niño tiene el máximo problema con las matemáticas y está acomplejado. Sus aficiones son pintar, dibujar, leer cosas de historia, la mineralogía, etc. Sus conocimientos humanistas contrastan con su dificultad para las matemáticas. De carácter, es un niño adaptado al ambiente familiar, quizás un poco agresivo. Tiene pocos amigos para su edad, "pues se retira antes que buscarlos", y se siente más a gusto con las personas mayores. Es hijo único. Se crió muy sano hasta el corea. Siempre ha sido torpe para las actividades psicomotrices; en la actualidad aún invierte palabras y sílabas. Es, como el padre, zurdo. Los padres son ambos pintores y, como artistas, le han dado una educación liberal. El padre se identifica con el hijo porque, además de zurdo, se considera lento en aprender las cosas; para las matemáticas fue un verdadero desastre. "Luego he aprendido en siete días lo que no he aprendido en siete años". José Manuel es muy aficionado al dibujo y la pintura, donde muestra resultados brillantes. A la exploración psicológica encontramos un niño colaborador. Su expresión verbal es poco fluida; carece de ritmo y habla como a golpes. Hace múltiples tics que se acentúan cuando tratamos temas conflictivos o tiene que realizar tareas que requieren concentración. Respecto de sus fracasos escolares, acentúan sus dificultades en matemáticas y su mala relación con los profesores, de todo lo cual se siente muy culpabilizado. Lo que menos le gusta son las matemáticas y el lenguaje. Narra sueños de contenido francamente persecutorio. Su comportamiento es muy inestable. Sus dibujos resultan equilibrados y de una gran calidad artística. En sus proyecciones destaca una relación castrante con la figura materna y dificultades identificatorias con la paterna. En el WISC obtiene un cociente intelectual total de 115, con 101 en el verbal y 124 en el manipulativo. Se aprecia una dificultad para expresarse en el terreno verbal. Sus puntaciones inferiores son la "comprensión", "aritmética", y "claves", existiendo grandes discrepancias de hasta 13 puntos entre los diversos subtests. En las pruebas psiconeurológicas, el Bender estima una maduración visomotora, aún lenta, adecuada a su edad. Las pruebas de lateralidad de Galifret-Granjon, aún dentro de los límites del ambidextrismo, estiman un predominio zurdo de ojo y mano, y un predominio diestro de pie. En la prueba de orientación espacial de Piaget-Head encuentra dificultades de reconocimiento de la posición que entre sí guardan los objetos en el espacio, invirtiendo la posición izquierda-derecha. Las pruebas de ritmo de Mira-Stamback no muestran alteraciones. El Rorschach aprecia una actitud intratensiva, racionalizante, oposicionista y conflictos psicológicos con las figuras parentales. Todo ello unido a un yo fuerte con una buena capacidad de adaptación. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 6 Eje I: Trastorno de la lectura, del cálculo y de la expresión escrita. Eje II: Ninguno. Eje III: Corea. Eje IV: Sin información. Eje V: EEAG=60. COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 6.- Comenta Monedero: "Aquí podemos ver un niño con dificultades en el colegio prácticamente desde su ingreso a la escolaridad. El papel jugado por el corea es difícil de delimitar, aunque seguramente es secundario. Existen dificultades en el área del lenguaje, de la coordinación motriz -inestabilidad y tics-, de la lateralidad y un fracaso, además de en aritmética, en claves, que estaría relacionado con la memoria visual inmediata y la rapidez motriz. Existen también problemáticas emocionales que, acentuando todas esas disfunciones, parecen provocar un rechazo de la escolaridad. El niño trata de huir del mundo escolar, que tanto valora lo verbal, para refugiarse en el mundo de su casa, en el que impera lo figurativo. No hay que olvidar la incidencia familiar de ciertos síntomas". Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982. CASO CLINICO NUMERO 7 Macarena tiene siete años y diez meses y viene a la consulta por rendimiento escolar insuficiente. Los padres la describen como una niña normal, quizás algo infantil para su edad. Presenta una enuresis nocturna primaria, y, de tiempo en tiempo, tics. Nació de un embarazo de 8 meses y pesó 2500 g. Las pautas psicomotrices se desarrollaron con normalidad. Cuando tenía tres años nació la hermana que le sigue: reaccionó con celos, envidia y actitudes agresivas. En el colegio dicen que tiene algunos signos de dislexia. Va peor en inglés, aunque antes era en lo que iba mejor, y en redacción. Si los padres la obligan a fijarse lo hace mejor. De todas formas, su retraso escolar parece que es en casi todo. Es una niña muy sobreprotegida y egocéntrica que le ha costado mucho adaptarse a la escolaridad. Los padres acentúan que la niña muestra una gran inteligencia para la vida, lo que contrasta con su torpe escolaridad. La madre es una personalidad inestable que ha estado en tratamiento antidepresivo y vive con mucha angustia la anorexia de otro de sus hijos. A la exploración psicológica encontramos una niña sintónica y activa, que se muestra adecuada a la situación, si bien algo infantil para su edad. El lenguaje está correctamente desarrollado y la lectura es correcta para su edad. La escritura muestra signos disgráficos como inversiones direccionales y cambios fonéticos. Su coordinación motriz es correcta, pero se desorganiza cuando escribe más rápidamente. Los tics que tiene en la nariz los explica diciendo que lo hace porque le pica la nariz y por no rascarse. Sus dibujos resultan bien estructurados y proporcionados para su edad, no apreciándose, en sus proyecciones, elementos conflictivos. En las pruebas proyectivas -Duss, Tres Deseos y CAT-Hproyecta su rivalidad fraterna, la vivencia de pérdida o de vacío interior y las ansias de compensación. El WISC estima un cociente intelectual total de 108, con un 109 en la escala verbal y un 104 en la manipulativa. Sus puntaciones más altas son en "semejnzas", de las que pueden deducirse una capacidad de razonamiento lógico-abstracto de un nivel de diez años, y las más bajas en "figuras incompletas", que la sitúan en un nivel de seis años, lo que podría estar apuntando hacia la existencia de un problema perceptivo, de concentración y atención. En las pruebas psiconeurológicas se estima un ambidextrismo y una lateralidad cruzada ojomano -Galifret-Granjon-. Su orientación derecha-izquierda -Piaget-Head- está ligeramente por debajo de su edad. Su rapidez motriz es superior a los límites medios de sus edad y las pruebas de ritmo Mira-Stamback- muestran irregularidades en cuanto a excesiva rapidez y brusquedad. El Bender la sitúa en el límite infeior del intervalo medio de su edad, correspondiendo a una maduración visomotora de seis años y seis meses. En el Rorschach aparece un nivel intelectual medio y algunos conflictos en relación a la figura materna. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 7 Eje I: Trastornos en la escritura Eje II: Ninguno EjeIII: Enuresis nocturna primaria Eje IV: Niña sobreprotegida en el ambiente familiar Eje V: EEAG=0 COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 7.- Comenta Monedero: "El caso de Macarena parece adecuarse al diagnóstico de disgrafia. Sus cocientes intelectuales verbal y manipulativo son análogos, pero existen discrepancias entre los subtests que nos orientan a dificultades perceptivas. Las pruebas psiconeurológicas también señalan una inmadurez. Existen también dificultades de control psicomotriz, como muestran sus tics. Lo mismo que en el caso anterior, existe toda una conflictiva que coadyuda en el establecimiento del cuadro". Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982. CASO CLINICO NUMERO 8 Federico tiene diez años y cuatro meses y viene a la consulta por alteraciones del lenguaje y rendimiento escolar insuficiente. Desarrolló el lenguaje con mucho retraso. Hacia los cinco años empezó a tener dificultades para romper a hablar. A seis años ya leía bien, pero siempre ha sido muy torpe para la escritura y el dibujo. Las cosas manuales se le dan muy mal y se pone muy contento cuando obtiene algún resultado de este terreno. Los padres lo describen como un niño independiente, irascible y, en general, bien adaptado al ambiente familiar y escolar. Parece que sufrió anoxia de parto. Tuvo enuresis diurna hasta los cinco años y nocturna hasta los siete. Estuvo en tratamiento de reeducación de la dislexia. En el colegio saca mejores notas en matemáticas y peores en ciencias naturales y lenguaje. A la exploración psicológica encontramos un niño que se muestra simpático, sonriente y colaborador. En el lenguaje presenta detenciones tónico-clónicas, que interrumpen el curso del mismo; en ocasiones las detenciones son tan intensas que tenemos dificultad para comprender lo que dice. Se trata de un tartamudeo. Su expresión verbal es, sin embargo, correcta desde el punto de vista fonético y gramatical. En la escritura se observa una falta de coordinación, restos de un cuadro disgráfico. Su nivel de lectura es adecuado a su edad. No manifiesta temáticas psicológicas conflictivas, a no ser las que le crean sus dificultades de lenguaje. Los dibujos que realiza son muy infantiles para su edad y poco coordinados. En la familia de Corman se aprecian rasgos de tipo obsesivo y perfeccionista. Los que se relacionan mejor, según sus proyecciones, son el padre y el hijo. Proyecta, asimismo, temores en relación a la figura materna, la cual, en otro dibujo, pone sin brazos. Los conflictos con la figura materna parecen confirmarse también en las fábulas de Duss y el CAT-H. Vivencia a su madre como no prestándole el apoyo emocional que reclama, lo que da lugar a vivencias agresivas y autodestructivas. En el WISC presenta un cociente intelectual de 82, con una puntuación en el verbal de 88 y en el manipulativo de 79. En un análisis interpruebas se aprecian diferencias significativas, oscilando sus niveles de realización entre los 6 y los 14 años. Su mejor puntuación es en "aritmética" y las peores, ya por debajo de la media, en "información", "vocabulario", "historietas" y "rompecabezas". En esta última prueba, que mide memoria de formas, orientación y estructuración espaciales, sus rendimientos se corresponden con los seis años. Sus dificultades de lenguaje le colocan en una situación conflictiva ante las pruebas verbales, apreciándose signos de inseguridad, ansiedad y negativismo. Su lentitud y torpeza psicomotriz a la hora de organizar las pruebas en un tiempo limitado influyen sin duda negativamente en los resultados de la escala manipulativa. La Escala General de Raven lo situó en el percentil 50. En las pruebas psiconeurológicas encontramos una maduración visomotriz adecuada a su edad -Bender-; una orientación derecha-izquierda -Piaget-Head- correspondiente a un nivel de nueve años, consecuencia de una deficiente lateralización del esquema corporal que no llega a ser compensada intelectualmente; en las pruebas de lateralidad -Galifret-Granjon- se aprecia un ambidextrismo ojomano y un predominio diestro en miembros inferiores con una gran torpeza; sus movimientos, dentro de la categoría de los ambidextros, se corresponden con los 7 años; en las pruebas de ritmo -MiraStamback- se estima un nivel correspondiente a los 7 años. Las pruebas psicomotrices -Pic-Vayer- ofrecen un nivel de 8 años en coordinación manual, siendo más precisa la realización con la mano izquierda que con la derecha. La coordinación dinámica general se sitúa, igualmente, en un nivel de 8 años. En control postural y equilibración puede alcanzar un nivel de 9 años; sin embargo, realiza con dificultad el nivel de 8 años, ya que este nivel requiere el mantenerse en la punta de los pies. El Rorschach muestra una inhibición neurótica del pensamiento y tendencia a evadirse en fantasías. Su tipo vivencial es coartado y su adaptación al medio está muy reducida. Existen también rasgos de tipo depresivo, inseguridad y angustia. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 8 Eje I: Tartamudeo Eje II: Ninguno EjeIII: Ninguno Eje IV: Sin información Eje V: EEAG=0 COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 8.- Comenta Monedero: "Federico presenta una rica sintomatología. Encontramos alteraciones en el área verbal -tartamudeo- y psicomotrices lo suficientemente importantes como para justificar sus dificultades escolares. El cociente intelectual estimado por el WISC no responde a sus verdaderas posibilidades intelectuales, pues tanto sus dificultades verbales como manipulativas aumentan mucho su tiempo de realización; de ahí que en otra prueba como el Raven,en que está limitada la incidencia de estos factores, su puntuación sea media. El tartamudeo, como en este caso, suele coincidir con una mala lateralización, organización espacial y deficiente sentido del ritmo. Sus mejores rendimientos en matemáticas se reflejan claramente en las pruebas. Las bajas puntuaciones en "información" y "vocabulario" responden, sin duda, tanto a sus dificultades verbales como a las vivencias conflictivas implicadas en todo proceso de comunicación. Las bajas puntuaciones en "historietas" y "rompecabezas", además de su deficiente comprensión de situaciones sociales, ponen en evidencia su imperfecta organización espacial. Tanto las pruebas psiconeurológicas como las psicomotrices reflejan llamativamente las alteraciones de organización espacial, psicomotriz y del ritmo, que justifican el cuadro disgráfico y la torpeza motriz que siempre mostró. El cuadro, como totalidad, podría ser diagnosticado de disfunción cerebral mínima, pues aunque no conocemos la existencia de ningún insulto cerebral cierto, existen antecedentes compatibles con él y, sobre todo, la sintomatología encontrada es la propia de un niño con daño cerebral. También existe toda una conflictiva emocional, no sabemos si condicionante de algunos aspectos del cuadro o sólo resultante de él, que hace disminuir aún más los rendimientos del niño". Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982. CASO CLINICO NUMERO 9 Fernando es un niño que tiene siete años y diez meses, que viene a la consulta por trastornos de conducta y rendimiento escolar insuficiente. Los padres lo describen como una personalidad inestable, egocéntrica e inadaptada. Desde siempre ha manifestado cierto retraso intelectual, aunque, al mismo tiempo, sorprende por sus observaciones agudas o impropias de su edad. Con los otros niños se relaciona mal porque no acepta sus normas de juego. Con las personas mayores es afectuoso y siempre ha mostrado predilección por el padre. El embarazo y el parto fueron normales. Hacia los siete meses empezó con un cuadro grave de bronquitis que tardó un año en curar. Hasta los tres años, en que le operaron de anginas, sólo comía leche y galletas. Aunque a los 9 meses se mantenía en pie, no anduvo hasta los 16 meses, porque, según dicen los padres, tenía miedo a los golpes que se daba. Las primeras palabras aparecieron a los dos años pero sólo hasta los cuatro no dijo frases completas. No ha aprobado el primero de EGB. La madre se considera una personalidad normal aunque, como tiene cinco hijos, pierde frecuentemente la paciencia. El padre es una personalidad muy autocontrolada, que se angustia mucho por los problemas que le plantean los hijos. A la exploración psicológica encontramos un niño inestable, que habla espontáneamente y pretende llevar él la iniciativa. Su sintonía emocional, aunque cambiante, es buena y con rasgos hipomaníacos. Se deprime y angustia fácilmente cuando encuentra dificultades para realizar una tarea. Se aprecia una perseveración en los temas que trata y su comportamiento general, aún con rasgos de oportuna agudeza, no puede ser calificado de inteligente. El lenguaje está correctamente desarrollado y la lectura es adecuada a su edad. En la escritura se aprecian múltiples signos disgráficos, como inversiones, unión de palabras, combinación de mayúsculas y minúsculas, y, en general, una gran falta de coordinación y uniformidad. En los dibujos se aprecia también una pobre coordinación y desproporción. Valorado como prueba de inteligencia, estima una edad mental de cinco años y nueve meses. En las Fábulas de Duss proyecta sus deseos de ser atendido, la dificultad de elaborar la rivalidad fraterna y las ansias de compensar sus sentimientos de abandono, los cuales se hacen más evidentes en el CAT-H. En el WISC obtiene un cociente intelectual total de 81, con un 90 en el verbal y un 75 en el manipulativo. Su bajo rendimiento en las pruebas manipulativas parece deberse a una escasa coordinación visomotriz y una inadecuada organización perceptiva. En "cubos" y "claves" sus puntuaciones se corresponden aproximadamente con los cinco años. En "información" y "vocabulario" obtiene puntuaciones propias de su edad. En las pruebas psiconeurológicas se aprecian diversas alteraciones. En el Bender obtiene una puntuación correspondiente a la maduración visomotriz de un niño de 5 años y medio. Existen signos de impulsividad y ansiedad, así como indicadores de una posible lesión cerebral. En las pruebas de lateralidad de Galifret-Granjon muestra un índice de predominio manual dentro de los límites de la zurdera, con un predominio ocular diestro, poseyendo, por lo tanto, una lateralidad cruzada. A nivel de los miembros inferiores el predominio es diestro. En la batería de orientación derecha-ziquierda de Piaget-Head obtiene una puntuación propia de los 6 años sin discrepancias dentro de las diversas subpruebas. El registro electroencefalográfico fue normal. En el Rorschach se encuentra un tipo de personalidad con un bajo nivel de estructuración y control, que impide un mejor contacto cion el mundo exterior, con predominio de mecanismos hipomaníacos y factores de inestabilidad. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 9 Eje I: Disgrafia Eje II: Ninguno EjeIII: Posible lesión cerebral Eje IV: Conflictos con sus compañeros. Eje V: EEAG=0 COMENTARIOS DEL CASO CLINICO NUMERO 9.- Comenta Monedero: "Este caso cabe dentro del diagnóstico de disfunción cerebral mínima, y muestra un desarrollo deficiente del lenguaje y las funciones psicomotrices. En la actualidad los resultados son más bajos en las áreas manipulativas y psiconeurológicas, lo que se traduce en una dificultad para la escritura y el dibujo. La relativamente alta puntuación de los tests verbales hace que los padres acentúen su "agudeza" en este terreno. Su déficit verbal parece haber sido compensado en gran parte, y tanto su expresión linguística como su capacidad de lectura no parecen aparentemente alteradas. Las alteraciones de conducta de este niño hacen que el medio escolar rechace aún más su integración". Fuente: Monedero C., "Psicopatología evolutiva", Labor Universitaria, Barcelona, 1982. CASO CLINICO NUMERO 10 Daniel está próximo a cumplir 17 años cuando llega a la consulta debido a que ha repetido cuarto año y no tiene buen rendimiento en los estudios. Se fue en seis materias a diciembre y en dos a marzo. En diciembre aprueba solamente una, con lo cual acumula siete para marzo. Desaprueba las dos primeras, y no rinde las restantes porque ya repetía el año. Respecto de su historia escolar, durante la primaria fue un alumno regular. En 4°, 5° y 6° se llevó materias a marzo, especialmente de Lengua. En primero, segundo y tercer año de la secundaria se fue en muchas materias, y siempre tuvo que rendir previas. Daniel refiere que las materias que más le gustan son las que "no hay que estudiar", como matemáticas, física o química, porque las entiende en la clase. No le gustan en cambio historia, lengua, literatura, instrucción cívica, etc., en las que tiene mayores dificultades. Su padres se separaron hace unos tres años. Con el padre se fueron a vivir sus dos hermanos mayores que estudian y trabajan (una mujer de 24 años y un varón de 22). Daniel se fue a vivir con su madre a la casa de la abuela materna. Debido a que Daniel no se llevaba bien con su abuela, la madre decidió alquilar un departamento, donde viven ella y Daniel desde hace dos años y medio. La madre es hija única y tiene instrucción universitaria; el padre tiene secundaria. Ambos tienen actualmente pareja, aunque la madre no convive con la suya. Las pruebas de diagnóstico operatorio revelan que Daniel alcanzó el pensamiento formal, aunque presenta problemas para fundamentar verbalmente las respuestas por dificultades en el lenguaje (vocabulario pobre, problemas de sintaxis, errores en la conjugación verbal, etc.). El Weschler dio como resultados un CI = 111 (96 en la escala verbal y 119 en la escala de ejecución). Datos significativos de su historia.- La madre queda embarazada de su hijo Daniel cuando atravesaba una situación económica difícil y debía atender a su padre con cáncer, quien se muere a los cinco meses de embarazo. En el contexto de estas dificultades nace Daniel, siendo muy bien recibido. El niño no fue buscado pero sí fue aceptado y no hubo en ningún momento dudas en tenerlo o no. El parto fue normal, aunque la madre refiere que nació "medio morado" pero salió rápido de la situación gracias a la oportuna intervención médica. Daniel fue siempre alérgico. A la edad de un año y medio tuvo neumonía, y desde entonces presenta dificultades respiratorias (broncoespasmos y fatiga). Cuando ingresa en el jardín de infantes no tiene dificultades en adaptarse, siendo muy querido por ser muy sociable. Según le dijeron a la madre, estaba un poco inmaduro para ingresar a primer grado, pese a lo cual lo hicieron comenzar. Precisamente en primer grado aparecen dificultades, y es derivado para un diagnóstico psicopedagógico. No repitió pero "pasó raspando". Los estudios neurológicos no revelaron nada aunque, según la madre, le hablaron de cierto grado de inmadurez. Le recomendaron un tratamiento pero lo dejó porque a los 2 o 3 meses se produjeron mejorías. Siguió bien hasta cuarto grado, en que comienza a tener que rendir exámenes. Siempre tuvo una maestra particular. Le costó aprender a leer y sus dificultades aparecieron siempre en el área de Lengua. Nunca tuvo problemas de integración social en la escuela, era muy charlatán aunque, según la maestra, algo distraído y renuente a hacer las tareas. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DEL CASO CLINICO NUMERO 10 Eje I: Trastorno de cálculo Eje II: Ningún diagnóstico Eje III: Ningún diagnóstico Eje IV: Nuevo matrimonio de uno de los padres. Abuso físico Eje V: EEAG = 65.
