Porque te hago saber, Sancho, que la boca sin muelas es como

Porque te hago saber, Sancho, que la boca
sin muelas es como molino sin piedra,
y en mucho más se ha de estimar un diente
que un diamante
Miguel de Cervantes Saavedra (1547 – 1616)
El Ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha
Director del Comité Editorial
Sonia Constanza Concha Sánchez, MSc
Asesores Científicos
Emery Álvarez V., OD
(Instituto de Ciencias de la Salud, CES)
Comité Editorial
Martha Juliana Rodríguez Gómez, OD
Sergio Mantilla Gómez, MSc
Ximena Baquero Á., OD
(Universidad El Bosque)
Olga Lucía Cañón J., OD
(Universidad Santo Tomás)
Comité Estudiantil
Karelyn Ardila U.
Juan Felipe Dumez M.
Luis Carlos Figueroa
Edison Monsalve E.
Jesús Manuel Valero J.
Corrección de Estilo
Ciro Antonio Rozo Gauta
Humberto Ferreira A., OD
(Universidad de Pamplona)
Claudia Milena Hormiga S.
(Universitaria de Santander)
María Claudia Latorre G., OD
(Universidad Santo Tomás)
Giovanna Pilonieta O., OD
(Universidad Santo Tomás)
Diseño y Diagramación
D. G. Carlos Arturo Solano Pimiento
Departamento de Comunicaciones – USTA
D.G Jorge Enrique Areniz Santiago
Imagen Carátula
C. S. Oscar Castellanos Rodríguez
Director del Departamento de Comunicaciones - USTA
Jorge Armando Solano G., OD
Lina María Vásquez F., OD
(Instituto de Ciencias de la Salud, CES)
Ustasalud Odontología es una publicación semestral de la Facultad de Odontología de la
Universidad Santo Tomás en Bucaramanga, Colombia.
Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor.
65
A propósito de los 400 años de El Ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha
“-Ahora bien, sea así como vuestra merced dice –respondió Sancho-; vamos ahora de aquí y
procuremos donde alojar esta noche, y quiera Dios que sea en parte donde no haya mantas ni
manteadores ni fantasmas ni moros encantados, que si los hay, daré al diablo el hato y el
garabato.
-Pídeselo tú a Dios, hijo –dijo don Qujote-, y guía tú por donde quisieres, que esta vez quiero dejar
a tu elección el alojarnos. Pero dame acá la mano y atiéntame con el dedo y mira bien cuántos
dientes y muelas me faltan de este lado derecho, de la quijada alta, que allí siento el dolor.
Metió Sancho los dedos y, estándole tentando, le dijo:
-¿Cuántas muelas solía vuestra merced tener en esta parte?
-Cuatro – respondió don Quijote-, fuera de la cordal, todas enteras y muy sanas.
-Mire vuestra merced bien lo que dice, señor –respondió Sancho.
-Digo cuatro, si no eran cinco –respondió don Quijote-, porque en toda mi vida me han sacado
diente ni muela de la boca, ni se me ha caído ni comido de neguijón ni de reuma alguna.
-Pues en esta parte de abajo –dijo Sancho –no tiene vuestra merced más de dos muelas y media;
y en la de arriba, ni media, ni ninguna, que toda está rasa como la palma de la mano.
-¡Sin ventura yo! –dijo don Quijote, oyendo las tristes nuevas que su escudero le daba -, que más
quisiera que me hubieran derribado un brazo, como no fuera el de la espada. Porque te hago
saber, Sancho, que la boca sin muelas es como molino sin piedra, y en mucho más se ha de
estimar un diente que un diamante; mas a todo esto estamos sujetos los que profesamos la
estrecha orden de la caballería. Sube, amigo, y guía, que yo te seguiré al paso que quisieres.
Hízolo así Sancho y encaminose hacia donde le pareció que podía hallar acogimiento, sin salir del
camino real, que por allí iba muy seguido.
Yéndose, pues poco a poco, porque el dolor de las quijadas de don Quijote no le dejaba sosegar ni
atender a darse priesa, quiso Sancho entretenelle y divertille diciéndole alguna cosa, y entre
otras que le dijo fue lo que se dirá en el siguiente capítulo.”
Miguel de Cervantes. Don Quijote de la Mancha. Edición del IV Centenario. Real Academia Española,
Asociación de Academias de la Lengua Española. Editorial Alfaguara, 2005. p. 164 – 165.
Los comentarios, sugerencias u opiniones, favor dirigirlos a:
Sonia Constanza Concha Sánchez, Facultad de Odontología
Universidad Santo Tomás, Km. 6, vía a Floridablanca
Teléfono: (7) 6800801 extensión 2502 - 2481
Floridablanca, Santander, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
66
CONTENIDO
EDITORIAL
69
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
71
ARTÍCULOS ORIGINALES
Prevalencia del síndrome de túnel carpiano y sus factores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucaramanga
y su área metropolitana.
Andrea Rodríguez R., Katherine Morales P., Liseth P. Maldonado R., Gerardo Jiménez B., Luisa Fernanda Quiroz P.,
Sonia Constanza Concha S., Sandra Juliana Rueda V.
73
Desprendimiento de calor en la preparación de conductos radiculares in vitro con el sistema Protaper® y la
técnica manual crown-down.
Antonio Enrique Flórez A., Diana Rocío Moreno S., Jorge Eduardo Jiménez G., María Fernanda Serpa V., Sandra
Liliana Rojas L., Jorge Enrique Delgado T., Gloria Cristina Moreno A.
81
Evaluación de la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado adecuados en escolares vinculados a dos concentraciones escolares de Bucaramanga y su área metropolitana.
Sonia Constanza Concha S.
91
Evaluación del nivel de satisfacción frente antiguas rehabilitaciones orales y los factores que influenciaron dicha
condición, en adultos mayores, que acuden a las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás.
Marlon Alfredo Baldovino B., Claudia Marcela Barriga A., María Cecilia Ortiz C., Sonia Constanza Concha S.
99
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Guia de manejo y línea de investigación en pacientes con labio y/o paladar hendido, en la Universidad Santo
Tomás en Bucaramanga.
Ethman Ariel Torres M.
109
REPORTES DE CASO
Microabrasión del esmalte dental, una alternativa de tratamiento para la fluorosis. Reporte de un caso.
Mercelena Sánchez M.
116
Anquilosis de molares temporales: Revisión de la literatura y reporte de un caso.
Liliana Marlen Osorio A.
122
67
CONTENTS
EDITORIAL
69
INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS
71
ORIGINAL ARTICLES
Carpal tunnel syndrome prevalence and its associated factors in dentists from the city of Bucaramanga and its
metropolitan area.
Andrea Rodríguez R., Katherine Morales P., Liseth P. Maldonado R., Gerardo Jiménez B., Luisa Fernanda Quiroz P.,
Sonia Constanza Concha S., Sandra Juliana Rueda V.
73
Heat generation during in vitro tooth canal preparation with Protaper® and the manual crown-down technique.
Antonio Enrique Flórez A., Diana Rocío Moreno S., Jorge Eduardo Jiménez G., María Fernanda Serpa V., Sandra
Liliana Rojas L., Jorge Enrique Delgado T., Gloria Cristina Moreno A.
81
Evaluation of the association of a good oral hygiene with habits of self-care in students from two scholastic
concentrations from Bucaramanga and its metropolitan area.
Sonia Constanza Concha S.
91
Assessment of the level of satisfaction of old oral rehabilitations and the factors that influenced this condition,
in elderly, that attend the dental clinics of the Santo Tomas University.
Marlon Alfredo Baldovino B., Claudia Marcela Barriga A., María Cecilia Ortiz C., Sonia Constanza Concha S.
99
REVIEW ARTICLE
Management guidelines for patients with cleft lip/palate and research, in the Santo Tomas University of Bucaramanga.
Ethman Ariel Torres M.
109
CASE REPORTS
Microabrasion of the dental enamel, an alternative of treatment for fluorosis. Report of a case.
Mercelena Sánchez M.
116
Ankylosis of primary molars: A review and report of a case.
Liliana Marlen Osorio A.
122
68
EDITORIAL
TOMASINOS EN EL EXTERIOR…
UNA VISIÓN AUSTRAL
Al hacer referencia sobre el desempeño profesional de los
odontólogos colombianos en el exterior debo decir que
mi impresión, en general, y en lo personal, es que ha sido
una experiencia positiva.
Al odontólogo colombiano se le distingue, al igual que a
la mayoría de los profesionales, por su buena preparación profesional y por su extraordinaria capacidad de
trabajo, factores primordiales para un buen desempeño
profesional. Sin embargo, la conjugación de estos factores está sujeta, en mayor o menor grado, a la influencia
de ciertas condiciones que se han venido estableciendo a
través de los años, y que a su vez podrán jugar a favor o
en contra de este desempeño. Hago referencia, principalmente, al grado de desarrollo personal y profesional alcanzado, a las condiciones laborales y a los niveles de
aceptación de los profesionales extranjeros por parte de
la población.
A nivel profesional pesa mucho el grado de desarrollo
académico que se haya alcanzado (especialización, maestría, doctorado, actualizaciones, diplomados) y la experiencia clínica con que se cuente. Indudablemente, estas
son las condiciones más valiosas para abrir puertas y
lograr más y mejores oportunidades laborales.
A nivel personal van a influir varios factores:
- El afectivo, que puede jugar favorable o desfavorablemente estando en el exterior, ya que cada individuo ha
desarrollado de manera personal y únicauna interrelación
familiar, fraternal y cultural que se va traduciendo en
un mayor o menor grado de arraigo (de dependencia en
muchos casos) y de identidad. La implicación del factor
afectivo en el desempeño profesional no la podemos cuantificar con certeza y, generalmente, se puede observar
sólo con el paso de los meses y de los años.
- Los motivos y objetivos, la persona que ha salido del
país ha tenido una motivación y unos objetivos particulares que generan unas expectativas. Alcanzarlas depen-
de mucho de que hayan sido realistas (teniendo en cuenta la capacidad personal y el país elegido para radicarse). Trazar expectativas demasiado altas puede generar
sentimientos muy fuertes de frustración, trazarlas muy
bajas puede llevar a una carencia importante de motivación.
- Por último, pero igual de relevante a los anteriores, la
escala de valores de cada persona. Como en todo
lugar, el actuar dentro de la responsabilidad y la honradez va a producir buenos frutos; el no hacerlo generará
problemas muy graves e importantes, y más aún si se
esta actuando como extranjero.
Lo mencionado, anteriormente, va consolidando la capacidad de lucha y de perseverancia, y la aceptación del
autoanálisis periódico (si no diario) para poder corregir
el rumbo, muchas veces equivocado, y también para identificar los aciertos.
A nivel del país elegido para desarrollar una nueva vida
se puede decir que tanto las condiciones laborales establecidas jurídicamente o tradicionalmente, como las
oportunidades laborales, oferta-demanda, determinan en
buena parte el alcanzar un buen desempeño profesional.
Junto a esto no se puede obviar un factor cultural que se
traduce en el grado de aceptación del profesional extranjero por parte de la población (discriminación, xenofobia, celo profesional, carencia de determinados profesionales). Además, vale decir que el “país dejado”, Colombia, a la mayoría de los que han salido les venía negando una oportunidad como consecuencia de una tradicional y pésima administración pública.
De cualquier forma, ejercer en el extranjero implica una
conducta además de correcta, perseverante pues es inevitable ser observado, y algunas veces cuestionado, con
mayor rigurosidad por autoridades de salud, por los pacientes y, con mayor recelo, por parte de los colegas locales. Por lo tanto, la responsabilidad es altísima pues no
69
sólo ejercemos a nombre propio, sino también nacional y
así, según nuestro desempeño, podremos abrir o cerrar
otras oportunidades a nuestros compatriotas.
Toda una compleja conjugación de condiciones está determinando el desempeño profesional de manera puntual. Pero sí, tengo la certeza de que el desempeño del
odontólogo colombiano en el exterior ha sido positivo.
Tengo conocimiento de esta experiencia por lo menos en
cinco países. Y por supuesto, dada mi formación de
pregrado y mi posterior experiencia docente, la mayoría
de referentes son tomasinos.
A Chile, han venido bastantes profesionales de la salud,
principalmente médicos y odontólogos. Hace varias décadas venían de Cuba y en los últimos 10 años, desde
Ecuador, Colombia, Uruguay y Brasil; estos países tienen
antiguos acuerdos bilaterales con Chile para facilitar el
proceso de homologación de títulos profesionales. Las
cifras más altas de homologaciones se presentaron hace
cuatro años, siendo los ecuatorianos los que realizan la
mayor cantidad de estos trámites. La cifra actual muestra una brusca caída en la solicitud de homologaciones.
De los profesionales que se radican en el país algunos
regresan después de pocos meses, generalmente, porque
el proceso de adaptación no les fue favorable pero un
buen número se queda tratando de lograr sus objetivos.
diente, con buenos resultados en la mayoría de los casos.
Esto refleja la buena “madera” de los tomasinos. Como
tomasino, primero como estudiante y luego como profesional y docente, muchas veces cuestioné el sistema en
mi afán de participar en un proceso de mejoramiento.
Personalmente, observé que de los docentes no sólo se
aprende ciencia y técnica sino también valores y conductas, que fijados de manera particular imprimen en
el nuevo profesional un perfil único. Esto me dio una
visión más amplia e integral del significado de “docente”. Para mí, es evidente que cada profesional lleva una
huella indeleble de algún o algunos de sus profesores, huella que en algún momento asume un papel protagónico
ya sea a nivel profesional o personal. También pude experimentar como uno se puede enriquecer y fortalecer
con la relación entre sus colegas de trabajo.
De una manera sincera, reposada y sentida, y luego de 18
años de ejercicio profesional, los cinco últimos en el exterior, quiero manifestar mi permanente sentimiento de
gratitud, aprecio y admiración hacia todos los que fueron mis docentes, mis compañeros de trabajo en la Facultad y las directivas de la Universidad. De todos aprendí.
Acá he tenido la fortuna de compartir experiencias con
varios colegas tomasinos, en su mayoría discípulos míos
de finales de los años 90. Es increíble conocer, tiempo
después, apreciaciones sobre nuestra querida Facultad.
Algunas de ellas sobre sus deficiencias y la permanencia
de éstas a través del tiempo. Pero otras, la mayoría,
llenas de elogios tanto para el cuerpo docente como para
el sistema y la infraestructura. Lo importante de estas
últimas críticas es que la mayoría vienen de colegas que
han tenido la oportunidad de conocer (han cursado o
están cursando estudios de posgrado) otras facultades y
otros sistemas educativos.
Sin embargo, siento que debo reconocer la importancia
trascendental de personas como el Doctor Jaime Trillos
Novoa, quien fue capaz de soñar, de estructurar y de
proyectar de manera adecuada a nuestra Facultad, venciendo una y otra vez con su disciplina, su perseverancia y su inteligencia tantos obstáculos que surgen cuando se hace innovación en un medio hostil. Debo mencionar también, y de manera especial al Doctor Efraim Ardila
García, quien ha estado desde el principio, hace más de
25 años, dejando una huella positiva en todas las generaciones de tomasinos. Docente carismático, estudioso permanente, persona afable, alguien digno de emular; lo
considero, maestro de maestros. Lamentablemente, no
fui un discípulo cercano ni del Dr. Trillos, ni del Dr. Ardila,
pero aprendí mucho de ellos.
Para mí, como docente, como colega y como amigo, ha
sido muy grato poder observar como estos muchachos
han consolidado sus proyectos de vida. Algunos se han
fortalecido académicamente, otros han formados sus
familias, con pareja colombiana o chilena en la mayoría
de los casos, y todos empiezan a echar fuertes raíces con
la llegada de sus hijos. Unos trabajan para clínicas odontológicas, otros han probado suerte de manera indepen-
A todos los que participan hoy en el desarrollo de la Facultad los invito a poner el mejor de los esfuerzos pues, sin
duda alguna, el gratificante sentimiento de la labor cumplida, bien cumplida, es un intangible que nos acompañará toda la vida, y que en mi experiencia personal se
engrandece al ver a un tomasino ejerciendo con éxito la
profesión.
Oscar Gerardo Moreno Ortiz
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INDICACIONES PARA LOS AUTORES
Ustasalud Odontología es una publicación científica de la División de
Ciencias de la Salud de la Universidad Santo Tomás, Seccional
Bucaramanga. Se encarga de la publicación semestral de artículos
originales, artículos de revisión y reportes de casos. También pueden
ser publicados cartas al editor y artículos de opinión. Los artículos
publicados son aprobados previamente por el Comité Editorial y se
acogen a la normatividad internacional contenida en: Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 1993; 269:
2282 - 2286.
Los trabajos presentados por los autores a Ustasalud Odontología serán sometidos a evaluación aprobatoria por parte del Comité Editorial. El autor debe presentar el artículo en forma impresa y en medio
magnético (procesador de texto, Word 6.0 o superior, Fuente Arial,
tamaño 10); debe incluir todo el material referenciado y los anexos
reseñados en el cuerpo del artículo. También debe agregar una carta
de presentación donde conste que no se está considerando publicar el
artículo en otra revista y se autorice a Ustasalud Odontología a disponer de apartes o de la totalidad del artículo para publicaciones especiales. El autor será el total responsable de los conceptos enunciados
en su trabajo.
Para la recepción de los artículos se puede dirigir a la siguiente
dirección o al correo electrónico:
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Revista Ustasalud Odontología
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Km. 6 vía Piedecuesta. Edificio Santander 3er piso.
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- La presentación del artículo incluye en orden: Título (en español y
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Debe relacionarse muy bien en el cuerpo del trabajo, el sitio exacto u
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ARTÍCULOS ORIGINALES
La página titular debe contener:
- Título del artículo en español e inglés.
- Nombre de los autores y su máximo nivel de escolaridad.
- Institución a la cual pertenece el (los) autor (es).
- Reconocimiento de otras instituciones participantes.
- Contacto postal y electrónico (correspondencia).
Resumen y palabras clave:
El resumen se constituye en una reseña general de los aspectos más
relevantes considerados en el artículo. Este debe ir estructurado y
presentarse tanto en español como en inglés; debe escribirse en un
lenguaje práctico y atractivo para invitar al lector a enterarse del
tema tratado con mayor detalle. El resumen debe incluirse en la
segunda página de la presentación sin superar las doscientas cincuenta (250) palabras. Adjunto al resumen deben incluirse tres a cinco
palabras clave que permitan la elaboración de referencias cruzadas
(Medical Subject Headings <MeSH> Index Medicus).
Introducción del artículo:
La introducción del artículo presenta el marco referencial, los elementos influyentes y los objetivos que enmarcan la realización del
estudio o de la investigación.
Materiales y métodos:
Los aspectos metodológicos aplicados deben considerarse de la siguiente forma:
- Diseño y proceso de selección de sujetos del experimento u observación (pacientes y/o animales de laboratorio). En ellos debe identificarse la edad, género, raza o etnia (especie en caso de animales) y las
características específicas del sujeto relevantes para el estudio.
- Debe reseñarse, claramente, con una breve descripción los instrumentos, medidas, procedimientos y métodos aplicados al estudio, especialmente los de escaso conocimiento, de tal forma que permitan si
es el caso, la fiel reproducción del mismo.
- Debe presentarse una breve descripción de los indicadores y variables
consideradas, de tal forma que sean entendibles por un lector de
cualquier nivel moderado de conocimiento del área.
- Presentar el número de tablas, esquemas o material de apoyo necesario en la exposición del tema.
- Describir la metodología analítica utilizada para el manejo de la
información y de la presentación de los resultados.
Aspectos éticos y legales:
En estudios que involucren la participación de seres humanos o
animales, debe certificarse que los procedimientos aplicados a
estos se ajustan a los estándares de ética del comité institucional,
regional o nacional responsable de la experimentación con humanos o la Declaración de Helsinki 1975 con revisión en 1983 o
las normas locales de experimentación con animales establecidas por dicha Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Ministerio de Salud).
Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la autorización escrita, de parte de ellos, que permita su publicación, absteniéndose de
utilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o de
instituciones en que han sido vistos. En relación con las imágenes
digitales, es necesario una resolución entre 240 y 300 pixels por pulgada. La cámara debe producir un tamaño de imagen de 3.900 x 5.400
pixels.
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Resultados:
Si los resultados son producto de observaciones o mediciones, preséntelos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablas
o esquemas según corresponda. La información debe ir en forma
secuencial y agrupada por afinidad de datos de tal forma que sea
fácilmente entendible.
Discusión:
En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u observaciones del estudio, haciendo énfasis en los aspectos nuevos e importantes de este y las conclusiones que de ellos se deduzcan. Deben
incluirse las implicaciones de los hallazgos así como sus limitaciones
y las relaciones que puedan tener los resultados obtenidos con otros
estudios similares. También se incluyen las recomendaciones pertinentes para futuros estudios.
Tablas:
Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener un número
consecutivo para su relación posterior, el título debe ser claro y los
subtítulos serán los necesarios para el entendimiento de sus datos.
Las unidades numéricas empleadas deben escribirse en forma
homóloga, es decir, en las mismas unidades y la misma expresión
numérica bien sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad de
los datos debe ser obvia sin que sea necesario anexar explicaciones
complementarias a esta.
Figuras:
Las figuras incluidas en el artículo deben tener numeración consecutiva, título claro, significativo y corto; deben ser anexadas en medio
magnético al material impreso y contener la información necesaria
para su entendimiento.
Referencias:
Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se
mencionan por primera vez en el texto. Estas deben identificarse
mediante números arábigos, como superíndices. Las referencias citas
en las tablas o ilustraciones se numeran siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto.
Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación:
Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales del(los) nombre(s)
del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de la
revista si está indexada o completo en caso contrario; año de publicación, volumen y páginas. Ejemplo:
Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous
marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616.
Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis seguidos de
la abreviatura et al.
Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a como se
reseña en los artículos de revistas. Título del libro. Edición. Lugar de
publicación: Editorial; año. Ejemplo:
Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellular
principles of the immune response. 5ª. Ed. Nueva York: Harper & Row,
1974.
72
Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo de forma
similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capítulo. En: Director del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial final del capítulo. Ejemplo:
Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dento
bacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de Odontología: Odontología
Pediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996.
1996: p. 30 36.
No es necesario escribir la edición si se trata de la primera. La edición
se escribe en números arábigos y abreviatura: 2da. Ed.
Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras revistas,
incluyendo el URL o dirección completa de la página que aparece en
la barra de navegación del programa. Ejemplo:
Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases in a pediatric
population. Emerg Infect Dis (serial online) 1998 May Jun (cited 1998
Jun 5); 1 (1). URL disponible en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/
eid.htm
Agradecimientos:
Los agradecimientos deben incluirse en anexo. Relacionar el nombre
de la persona o institución y el tipo de colaboración prestada, bien sea
asesoría, procedimientos, apoyo económico, publicitario. Esta inclusión se hace con carta de autorización de la persona o institución
para ser incluida en la publicación, la cual será responsabilidad exclusiva de quien presenta en artículo.
REPORTE DE CASO CLÍNICO
El reporte de caso clínico debe considerar la presentación de un
paciente genérico, sin incluir datos personales o señas de este. La
presentación debe incluir una introducción, diagnóstico, datos más
relevantes que condujeron a dicho diagnóstico, manejo, evolución del
caso y discusión. La presentación no debe contener la totalidad de los
datos de la historia clínica, pero si aquellos que son más importantes.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los artículos de revisión deben contener un análisis coherente de la
información considerada y su presentación debe ser secuencial y
jerárquica para su entendimiento. Idealmente, su extensión no debe
superar las dos mil (2000) palabras.
MANUSCRITO EN PROCESO
Después de presentar los originales al Comité Editorial, éste dispondrá de cuatro (4) semanas para verificar el cumplimiento de
las normas expuestas. Una vez aprobada la forma de presentación por parte del Comité Editorial, éste procederá a enviar el
artículo a evaluación por dos Asesores Científicos. Durante todo
el proceso de evaluación, los nombres de los autores y de los
evaluadores no serán dados a conocer.
El autor del artículo recibirá respuesta de aceptación, aplazamiento por correcciones y sugerencias, o rechazo. En caso de ser
aceptado, el artículo será incluido en la siguiente edición de la
revista. En caso de requerir correcciones, el autor tendrá un
plazo de tiempo suficiente para realizarlas. En caso de rechazo,
se devolverá el trabajo al autor.
PREVALENCIA DEL SINDROME DE TÚNEL CARPIANO Y SUS
FACTORES ASOCIADOS EN ODONTÓLOGOS DE LA CIUDAD
DE BUCARAMANGA Y SU ÁREA METROPOLITANA
Andrea Rodríguez R., 1Katherine Morales P., 1Liseth P. Maldonado R.,1Gerardo E. Jiménez B., 1Luisa Fernanda Quiroz P.,
2
Sonia Constanza Concha S., 3 Sandra Juliana Rueda V.
1
Estudiante de X semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás, 2 Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y
Comunicación para la Salud y el Bienestar, U. Industrial de Santander, Docente, U. Santo Tomás y U. Industrial de Santander,
3
Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Patología Oral y Medios Diagnósticos, U. El Bosque, Docente U. Santo Tomás,
1
Autor responsable de correspondencia: Gerardo Jimenez B.
Correo electrónico: [email protected].
Premio a la mejor investigación en el Área de Seguridad Social y Servicios de Salud, categoría pregrado, en el
XVI Encuentro de Investigación Odontológica ACFO, en Cartagena, septiembre de 2005
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano (STC) y sus factores asociados en odontólogos de la
ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal. El universo se constituyó por 250
y la muestra por 156 seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Se analizó la relación de presencia de STC con cada
variable, mediante test de chi2 y test exacto de Fischer. El análisis multivariado mediante un modelo de regresión binomial,
considerado como variable de salida la presencia de STC y como variable explicatoria las relacionadas con factores de riesgo.
Resultados: La prevalencia de STC en odontólogos de Bucaramanga fue de 15.8%. El 40% de los endodoncistas registraron STC;
se observó que el 33% de los odontólogos que registraban compromiso sistémico presentaban la condición de interés y que el
25% de las personas que usaban instrumental manual durante tiempos menores de 240 min/día registraban STC. Hubo una
asociación seis veces mayor de tener STC en personas con compromiso sistémico y 0.13 de no tenerlo en personas que trabajan
instrumental manual tiempos superiores a 240 min/día.
Conclusión: Se estableció que el compromiso sistémico fue un factor determinante en la aparición de STC y el uso de
instrumental rotario por tiempos prolongados, fue un factor relacionado con el ejercicio profesional, asociado con el fenómeno.
[Rodríguez A, Morales K, Maldonado LP, Jiménez GE, Quiroz LF, Concha SC, Rueda SJ. Prevalencia del sindrome de túnel
carpiano y sus factores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana. Ustasalud Odontología
2005; 4: 73 - 80]
Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano, Dolor, Odontólogos, Riesgos profesionales.
CARPAL TUNNEL SYNDROME PREVALENCE AND ITS ASSOCIATED FACTORS IN DENTISTS
FROM THE CITY BUCARAMANGA AND IT´S METROPOLITAN AREA.
ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of Carpal Tunnel Syndrome (CTS) and its associated factors in dentists of Bucaramanga
and its metropolitan area.
Materials and methods: An analytical cross section observational study was made. The universe were 250 dentists and the
sample 156 dentists that were chosen by a simple random sampling. The relationship between the presence of CTS with each
variable was analyzed by means of test of chi2 and Fisher´s exact test. The multivaried analysis included binomial regression
model that considered as an exit variable the presence of CTS and like explicatory variables those related risk factors.
Results: The prevalence of CTS in dentists who work in Bucaramanga was 15.8%. After analyzing the results according to
each specialty, 40% of the endodontists had CTS, 30% of the dentists who had systemic compromise had CTS and 25% of the
dentists who used manual instruments during time periods less than 240 min/day had CTS. There was an association six times
greater of having CTS in people with systemic compromise and 0.13 of not having CTS in persons who work with manual
instruments during time periods greater than 240 min/day.
Conclusion: It was established that systemic compromise is determining factor in the appearance of CTS, the use of rotatory
instruments for long time periods was a factor related to the professional exercise, associated to the phenomena.
Key words: Carpal tunnel syndrome, Pain, Dentists, Professional risks.
Recibido para publicación: 4 de octubre 2005. Aceptado para publicación: 21 de noviembre de 2005.
73
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Túnel Carpiano (STC) es la patología resultante de la compresión del nervio mediano en la muñeca.
El túnel es una estructura integrada por ligamentos y
huesos; el nervio mediano pasa por el túnel carpiano junto con los tendones que permiten el cierre de la misma.
Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentro del
túnel comprimiendo el nervio mediano.1 Además de los
movimientos repetitivos, otros factores se pueden asociar al fenómeno como artritis, diabetes, fracturas mal
alineadas, cambios hormonales, cuando se presentan
posturas incomodas y al realizar fuerzas de alta tensión.
También este se encuentra asociado a actividades como
jugar bolos, la jardinería, la costura, en los higienistas,
odontólogos, ingenieros de sistemas debido a la repetición de movimientos.1-4
El reporte más antiguo de esta condición se remonta a
1854, en donde se describió fractura distal del radio. En
1947, se describieron los signos clínicos, el diagnóstico y
fisiopatología de la compresión del nervio en el túnel del
carpo. En 1950, se describieron maniobras de diagnóstico como la percusión del nervio mediano en la muñeca y
la prueba de flexión, que se conoce en la actualidad como
la prueba de Phalen. En 1980 se describió la afección con
signos de dolor y parestesia del nervio mediano.1,5-,7
Entre los signos y síntomas del túnel carpiano, se presenta un hormigueo doloroso tan intenso como para perturbar el sueño, el paciente puede reportar dificultad en la
movilidad de los dedos e incapacidad para agarrar objetos. Adicionalmente, se presenta sensación de hinchazón
principalmente en los dedos anular, índice y la almohadilla del pulgar que tiende a atrofiarse y perder fuerza.1,6-8
En un estudio realizado con odontólogos e higienista dentales se determinó que los movimientos repetitivos, junto con el mal manejo del instrumental odontológico y/o
instrumentos vibratorios eran uno de los factores de riesgo de sufrir alteraciones neurológicas en las manos.2, 5, 8.
En 1997, la Asociación Dental Americana (ADA) reportó
que el 9.2% de odontólogos han sido diagnosticados con
alguna injuria causada por algún tipo de movimiento
repetitivo.8
74
Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80
A pesar de las diferentes alternativas terapéuticas que
se describen en la mayoría de los casos, sólo la descompresión quirúrgica de los nervios resuelve de manera definitiva las manifestaciones clínicas,1, 5, 8-12 por lo tanto
identificar los factores de riesgos e implementar estrategias preventivas podría constituirse como la mejor alternativa que deben seguir los profesionales de la salud
oral y que deberían implementar las Administradoras
de Riesgos Profesionales (ARP) sobre este grupo en particular.13
En este estudio, se determinó la prevalencia del STC y sus
factores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico de corte
transversal cuya población estuvo conformada por 250
odontólogos de Bucaramanga y su área metropolitana,
registrados en la base de datos de PUBLICAR S.A.
El tamaño de la muestra se calculó mediante la rutina
simple size del paquete estadístico Epi info 6.0414 considerando las siguientes especificaciones de diseño para
un estudio analítico de corte transversal: nivel de confianza del 95%, poder 80%, con una relación expuestos, y
no expuestos 1:1, con una frecuencia del túnel carpiano
en el grupo no expuesto del 1%, y en expuestos del 14%,2
una R.R. de 14 y OR de 16 por lo cual una muestra de 152
odontólogos permitirían detectar diferencias estadísticamente significativas. La muestra fue seleccionada
mediante un muestreo probabilístico de tipo aleatorio
simple.
Se incluyeron en el estudio odontólogos generales, y especialistas como cirujanos orales y maxilofaciales, periodoncistas, endodoncistas, odontopediatras, rehabilitadores orales, ortodoncistas y profesionales con un mínimo de un año de ejercicio profesional. Se consideraron
como criterios de exclusión haber sido tratado previamente para esta patología, registrar condiciones como
artritis u osteoporosis, antecedentes de fractura de mano
y/o muñeca y mujeres embarazadas al momento del
examen.
Rodríguez A. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
En esta investigación se aplicó un instrumento tipo encuesta autodiligenciada, donde se registraron variables
sociodemográficas, edad, género, especialidad, tiempo
de ejercicio profesional, padecimiento de alguna enfermedad, práctica de algún deporte, uso del computador y
tipo de instrumental utilizado, que se consideraron como
variables riesgo; adicionalmente, se recolectaron variables relacionadas con antecedentes médicos como intensidad de dolor diurno, nocturno, entumecimiento, debilidad y dificultad para agarrar objetos, para así poder
establecer ausencia o presencia del evento de interés y
sus posibles factores asociados y finalmente, el diagnóstico de STC que se reportaba en otro instrumento.
Para el análisis multivariado se aplicó un análisis de
regresión binomial que estimó los RR >(Riesgos Relativos: Razón de prevalencia) y sus respectivos intervalos
de confianza del 95%.19.20 Se definió como variable de
salida STC y como variables explicatorias exclusivamente a aquellas relacionadas con factores de riesgo. Se analizó por separado cada una de estas variables en el análisis de regresión binomial bivariado inicial. A partir de
este se seleccionó para el modelo final las variables que
obtuvieron probabilidad igual o inferior a p=0.25 y se
forzaron en el modelo aquellas que se consideraron biológicamente significativas.21 Todo el análisis se realizó considerando un nivel de significancia de Alfa(α)=0.05
Previa a la recolección de los datos se efectúo una prueba
piloto con 12 odontólogos docentes de la Universidad Santo
Tomás; a partir de ésta se modificaron los instrumentos,
se estandarizaron los procedimientos y se definieron los
tiempos para el desarrollo de las pruebas y el diligenciamiento de la encuesta.
De acuerdo con la resolución 008430 de 199322 emitida
por el Ministerio de Salud en el cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para
investigaciones en salud y que en el articulo 11, literal b,
esta investigación se considera de riesgo mínimo, ya que
se recolectaron datos a través de procedimientos comunes, consistentes en examen físico y una encuesta de
auto diligenciamiento.
Inicialmente, se procedió a la selección, ubicación, coordinación de la aplicación de la encuesta de autodiligenciamiento que se entregaba a cada odontólogo y a
obtener el respectivo consentimiento informado. Posteriormente y para definir el diagnóstico de STC una fisioterapeuta especializada efectuó la prueba de Phalen,6 que
consiste en que la persona junta sus manos palma con
palma realizando una ligera presión durante un minuto
con los brazos de forma vertical y el antebrazo de forma
horizontal. Si el odontólogo reportaba dolor, adormecimiento o entumecimiento en la mano durante el minuto
o menos, la prueba era positiva. Adicionalmente, la especialista realizaba movimientos en los dedos de la mano,
muñeca y en la almohadilla del pulgar para establecer la
presencia del síndrome en la población evaluada.
Los datos se procesaron en Excel15 por duplicado, se exportaron al paquete estadístico EPI-INFO 6.0414 y mediante la rutina Validate se verificó la calidad de la digitación,
finalmente se exportó al paquete STATA 8.016 para su correspondiente análisis. El plan de análisis incluyó análisis univariado describiendo las variables mediante medidas de tendencia central y dispersión según su naturaleza y el bivariado en el que se analizó la relación de
presencia de Síndrome de Túnel Carpiano (STC) con cada
variable analizada mediante test de chi2 y test exacto
de Fischer.17,18
RESULTADOS
Se evaluaron en total 152 odontólogos con una edad promedio de 36.7 ± 7.8 años; el 52,6% (80) eran hombres; el
48,7% de los odontólogos eran generales, seguido por especialistas en rehabilitación (15,1%) y una prevalencia
de STC de 15,8 % (24) (Tabla 1).
El 54,6% de los sujetos evaluados registraron un tiempo
de ejercicio profesional ≤ 12 años y el 98% (149) no reportaron enfermedades sistémicas. El 49,3% (75) de las personas evaluadas no hacia ningún deporte, el 81,6% (124)
usan el computador en promedio de 152 ± 121 horas. El
82,9% (126) utilizan instrumental rotatorio con un tiempo superior a 120 min/día y el 55,3% (84) reportan tiempos iguales o inferiores a 240 min/día de uso de instrumental de mano. Ninguna de las variables anteriores y
relacionadas como factores de riesgo, mostró diferencias
significativas a excepción del tiempo de uso del instrumental manual, pues se observó que mientras el 25% de
los profesionales que registraron STC usan el instrumental de mano por un tiempo ≤ 240 minutos, el 4,4% (3) de
los que registraron STC lo utilizan en tiempo superior a
240 min/día (p=0.001) (Tabla 2).
75
Rodríguez A. y col.
Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80
ARTÍCULO ORIGINAL
El 32,2% (49) de los odontólogos encuestados reportaron
algún nivel de intensidad de dolor diurno y el 23% de
ellos (35) refirieron un dolor leve con un promedio de duración de episodio de 13,3± 30,63 min/día. El 40,8% (20) de
las personas que relataron dolor diurno presentaban STC
y el 61,5% (8) de los que reportaron dolor moderado presentaban STC; el 46,7% (7) de las personas con una duración del dolor entre 46'-180'/día registraban STC. Las variables dolor diurno, intensidad y duración del episodio
reportado por los odontólogos mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre los que presentaban y no presentaban STC, p<0.001.
El 13,8% (20) de los odontólogos encuestados reportaron
algún nivel de intensidad de dolor nocturno, el 8,6% (13)
calificaron este dolor como leve, el 60% (12/20) de las personas con dolor nocturno presentaron STC y el 66,7% (4) de
los que manifestaron dolor moderado registraron esta
misma condición. La intensidad del dolor nocturno como
síntoma reportado por los encuestados registró diferencia estadísticamente significativa entre los que tenían
y los que no tenían STC (Tabla 3).
Al analizar otros síntomas asociados a STC se observó
que el 17,1% (26) de la población reportaba algún nivel de
intensidad de debilidad, siendo esta sensación leve en el
13,8% (21). El 85,5% (130) refirieron cierto entumecimiento
de las manos, de los cuales el 68,4% (104) reportaron un
entumecimiento leve. El 9,9% (15) manifestaron de 2 a 4
76
Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80
episodios nocturnos de entumecimiento en sus manos y
el 13,8.% (21) algún nivel de dificultad al agarrar objetos.
Al analizar otros síntomas y su relación con la patología
en estudio, se observó que el 53.8% (14/26) de los que reportaban tener alguna nivel de debilidad en sus manos
tenían STC, mientras que el 7.9% (10/126) de los que no
reportaban debilidad registraban esta condición.
El 100% de los que reportaron debilidad moderada y
severa (4 y 1, respectivamente) registraban STC, mientras que sólo el 42.9% de los que reportaban debilidad
leve tenia esta condición. El 17,7% (23/130) de los que
refirieron entumecimiento en su mano presentaban STC,
mientras que sólo el 4,5% (1) de los que no reportaban
entumecimiento presentaron STC. El 83,3% (5) de la población con entumecimiento severo tenían STC, mientras que el 16,7% (1) que reportaba este entumecimiento
severo no presentaba síndrome del túnel.
Intensidad de debilidad, entumecimiento y episodios de
entumecimiento nocturno mostraron diferencia estadísticamente significativa con p<0.001. Mientras que el
47,6% (10/21), de las personas que relataban dificultad
para agarrar objetos tenían STC. El 10,7% (14) de las personas que no reportaban esta dificultad también presentaban STC con p<0.001. El 37% (10/27) de las personas
que dejaban caer objetos tenia STC y el 11,2% (14) que no
dejaban caer objetos presentaban STC, p<0.005 (Tabla 4).
Rodríguez A. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
El modelo de regresión binomial no ajustado mostró que
el compromiso sistémico presentaba una asociación 2.15
IC 95% [0.41-11.17] mayor de tener STC entre los que no
tenían compromiso sistémico sin que se registraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.359). Además, se observó una relación de 0.17 menor de tener STC
entre los que reportaban un uso del instrumental manual
de > 240 minutos IC [0.054-0.56] siendo estadísticamente
significativa (p=0.004) (Tabla 5).
en las personas con compromiso sistémico que entre las
que no lo presentaban. También se relacionó con el uso
de instrumental rotatorio por tiempo mayor a 120 minutos mostró un R.R. de 1.81 IC 95% [0.59-5.49]; sin embargo,
no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,292). Finalmente, se asoció en forma negativa con el uso de instrumental manual por tiempo mayor a 240 minutos con un R.R. de 0.13 IC 95% [0.04-0.448]
observándose como una variable estadísticamente significativa p=0.001 (Tabla 6).
El modelo final ajustado permite asociar al STC con compromiso sistémico, con R.R. 6,38 IC [1.91-21.26] p=0.003
Rodríguez A. y col.
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ARTÍCULO ORIGINAL
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Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80
Rodríguez A. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
de presencia de STC. Es evidente que con estudios analíticos de corte transversal no es posible establecer relaciones de causalidad de los factores de riesgo con STC y sólo
relaciones de asociación podrían definirse en el presente
estudio. 22-25
Por tanto este último resultado podría estar más relacionado como un efecto del túnel carpiano y no con la causa
pues es probable que las personas con STC estén utilizando instrumental manual por menos tiempo por el efecto
del dolor y la molestia que genera este tipo de patologías.
DISCUSIÓN
En el presente estudio en odontólogos de Bucaramanga
registrados en la base de datos de PUBLICAR S.A., se observó una prevalencia de STC en el 15,8% de la población
evaluada, lo que coincide con lo expresado por Horstman
y colaboradores, quienes reportaron una prevalencia del
12% en odontólogos.2
En la revisión de la literatura se encontró que en un estudio realizado con odontólogos e higienistas dentales se
determinó que los movimientos repetitivos, junto con el
mal manejo del instrumental odontológico y/o rotatorio
eran uno de los factores de riesgo de sufrir alteraciones
neurológicas en las manos.2-5
Adicionalmente, se observó en esta investigación una
asociación mayor de tener túnel carpiano en odontólogos
que reportaban compromiso sistémico, hecho que también se hace evidente en lo reportado por Fish y MorrysAllen quienes afirmaban que enfermedades como la artritis, diabetes, retención de líquidos, gota y fractura de
mano y muñeca se han asociado a la compresión del
nervio mediano.5
Es importante resaltar que el uso prolongado del instrumental rotatorio se relacionó con el evento de interés, sin
embargo es contradictorio observar que el uso prolongado de instrumental manual registró una relación menor
Rodríguez A. y col.
El rango de edad más frecuente en el que se observó esta
patología fue de 36 años y más sin presentarse diferencias significativas por género. Ramírez y colaboradores,
reportaron que según género es tres veces mayor la presencia de túnel carpiano en las mujeres que en los hombres11 hecho que no es perceptible en el presente estudio;
sin embargo, el evento túnel si se relaciona con la edad
pues los mismos autores afirman que el diagnóstico de STC
era evidente entre la tercera y cuarta década de la vida.
Andersen y colaboradores dedujeron en un estudio que el
trabajo prolongado en el computador es propicio para el
padecimiento del STC.26 La presente investigación no encontró asociaciones para uso del computador en odontólogos.
Una de las ventajas del proyecto fue la relación estadísticamente significativa que se pudo establecer entre los
síntomas reportados por los odontólogos y el diagnóstico
del evento que fue realizado por una profesional especializada; lo que podría indicar que las ARP podrían implementar estrategias de tamizaje en los odontólogos,9 fundamentados en el autoreporte de síntomas relacionados con dolor, entumecimiento y debilidad a nivel de la
mano así como dejar caer objetos en forma involuntaria.
Al considerar las limitaciones de este estudio se encontró
que por ser un formato auto diligenciado se presentaron
inconsistencias en los datos que dificultaron levemente
la tabulación.
Es importante resaltar que este es el primer trabajo de
investigación que se realiza en odontólogos de Bucaramanga y su área metropolitana, relacionado con el Síndrome de Túnel Carpiano, lo que conlleva a la necesidad
de formular programas de promoción y prevención de
auto cuidado frente al fenómeno en estudio.
79
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ARTÍCULO ORIGINAL
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80
Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80
Rodríguez A. y col.
DESPRENDIMIENTO DE CALOR EN LA PREPARACIÓN DE
CONDUCTOS RADICULARES IN VITRO CON EL SISTEMA
PROTAPER® Y LA TÉCNICA MANUAL CROWN-DOWN
1
Antonio Enrique Flórez A., 1Diana Rocío Moreno S., 2Jorge Eduardo Jiménez G., 3María Fernanda Serpa V.,
4
Sandra Liliana Rojas L., 5Jorge Enrique Delgado T., 6Gloria Cristina Moreno A.
1
Odontólogo, U. El Bosque, Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U. Santo Tomás,
2
Odontólogo, U. Nacional de Colombia, Estudiante de la Especialización en Endodoncia,
U. Santo Tomás, 3Odontóloga, U. El Bosque, Especialista en Endodoncia, C. O. C., Docente,
U. Santo Tomás, 4Odontóloga, C. O. C., Especialista en Gerencia en Salud Pública,
Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Especialista en Endodoncia, Docente U. Santo Tomás,
5
Odontólogo, Magíster en Educación, Docente, U. Santo Tomás, 6Odontóloga,
Magíster en Microbiología, Docente, U. Santo Tomas.
Autor responsable de correspondencia: María Fernanda Serpa Vélez
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Medir el desprendimiento de calor a 1 y 6 mm del ápice con el sistema rotatorio ProTaper® y la técnica manual
biomecánica crown-down.
Materiales y métodos: En este estudio de diseño experimental se utilizaron 52 premolares con un solo conducto, decoronados
a 16 mm para ser preparados mediante la técnica manual mecánica crown-down y el sistema rotatorio ProTaper®, a
temperatura del medio oral (37°C). Se emplearon termocuplas tipo K adosadas a la superficie radicular externa a 1 y 6 mm
del ápice y conectadas a termómetros digitales de presición para medir la temperatura final de preparación.
Resultados: El mayor desprendimiento de calor se obtuvo con las fresas Gates Glidden # 2 y # 3 en la técnica manual
mecánica crown-down, mientras que con el sistema ProTaper fueron los instrumentos F2 y F3 sin ser significativos.
Conclusiones: La técnica de preparación manual mecánica crown-down y el sistema ProTaper®, no generan variaciones de
temperatura que puedan se lesivas para los tejidos perirradiculares. [Flórez AE, Moreno DR, Jiménez JE, Serpa MF, Rojas SL,
Delgado JE., Moreno GC. Desprendimiento de calor en la preparación de conductos radiculares con el sistema ProTaper® y la
técnica manual crown-down. Ustasalud Odontología 2005; 4: 81 - 90 ]
Palabras clave: ProTaper®, Generación de calor, Técnica manual crown-down, Sistema rotatorio.
HEAT GENERATION DURING TOOTH CANAL PREPARATION WITH PROTAPER® AND
THE MANUAL CROWN-DOWN TECHNIQUE
ABSTRACT
Objective: To measure the heat liberation at 1 and 6 mm from the apex when preparing the root canal system with the
ProTaper® rotary system or the manual crown-technique.
Material and methods: This was an experimental investigation; 52 teeth with one root canal were prepared: 26 with
ProTaper® rotatory system and 26 with manual crown-down technique. They were decoronated at 16 mm, in order to
prepare them with the crown-down technique and ProTaper® rotary system at 37°C. Type K thermocouples were bonded
to the root at 1 and 6 mm from the apex and plugged to digital thermometers, to measure the final instrumentation
temperature.
Results: The highest heat detachment was for Gates Glidden burs #2 and #3 in manual crown-down technique and
ProTaper® system F2 and F3, but these were no significant.
Conclusions: Manual crown-down technique and ProTaper® rotary system do not present heat detachment that can be
harmful for the surrounding tissues.
Key words: ProTaper®, Heat Generation, Crown-down technique, Rotatory system.
Recibido para publicación: 4 de junio 2005. Aceptado para publicación: 21 de noviembre de 2005.
81
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La preparación del conducto radicular consiste en retirar los irritantes existentes, como bacterias, productos
bacterianos de desecho, tejido necrótico, restos orgánicos, tejido vital, productos salivares, hemorragias y otros.1
El principio de la preparación es sencillo; los instrumentos deben alisar todas las paredes y desprender los restos.
Después, las soluciones irrigantes lavan el conducto para
eliminar todos los desechos desprendidos y suspendidos.
La preparación puede efectuarse manualmente con limas, o utilizando elementos mecánicos (instrumental
rotatorio). Los medios mecánicos, junto con la instrumentación y las soluciones irrigantes ayudan a proporcionar
una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares.
La literatura reporta que pueden existir cambios de temperatura generados por las preparaciones cavitarias en
la superficie del diente, sobre el hueso en la preparación
para colocación de implantes y en la superficie externa
radicular, durante la preparación endodóntica y la colocación de retenedores intrarradiculares cuando se utilizan sistemas rotatorios.2,3 Se han realizado muy pocos
estudios in vivo o in vitro que evalúen el desprendimiento de calor en la preparación endodóntica.
Los efectos, que pueden producir los cambios de temperatura en los tejidos periapicales al preparar el conducto
con cualquier técnica o instrumento, podrían originar
desde una necrosis en los tejidos de soporte hasta una
anquilosis del diente.2
Dentro de la fuentes bibliográficas consultadas sobre
cambios de temperatura en la superficie externa radicular durante la preparación del conducto, sólo se han
hallado tres estudios; Eriksson en 1984, al realizar la preparación de conductos radiculares utilizando limas en
un contraángulo encontró aumentos de temperatura por
encima de los 10oC, dados como límite para producir daño
sobre los tejidos de soporte del diente. Tales aumentos de
temperatura se relacionaron con la velocidad del instrumento y el tipo de ensanchador empleado para la preparación.4 Alarcón y colaboradores, en 2002, encontraron
cambios de temperatura cercanos a los 4oC al realizar
movimientos rotatorios dentro del conducto radicular,
empleando los sistemas Profile®, Kavo 29CH® y la técnica manual mecánica crown down. Las variables emplea-
82
Ustasalud Odontología 2005; 4: 81 - 90
das en esa investigación fueron: los sistemas de preparación y la temperatura. Los resultados de este estudio
mostraron que el sistema Profile® registró los menores
cambios de temperatura durante la preparación a 1 y 6
mm, seguido del sistema Kavo 29 CH®. Dichos cambios
de temperatura se relacionaron con la velocidad del instrumento durante la preparación.5
Souza, en 2003, realizó un estudio in vitro para medir la
variación de la temperatura externa radicular en los
tercios medio y cervical, durante la preparación químico - quirúrgica de los conductos, con el uso de instrumentos rotatorios (sistema Profile®) y diferentes sustancias
químicas (hipoclorito, Endo-PTC, EDTA), concluyendo que
en el grupo que usó EDTA durante la preparación se tiene
un aumento significativo de temperatura (29.43°C) en la
superficie externa radicular comparado con el grupo de
hipoclorito (29.16°C) y el Endo-PTC (28.99°C). Sin embargo
en este estudio no se simuló la situación clínica de la
temperatura de la cavidad oral.6
En la actualidad el sistema ProTaper® (que utiliza un
contraángulo en rotación continua de 360° con velocidad de 350 rpm) es el más reciente sistema rotatorio en
uso. Aunque mucho se conoce del diseño de los instrumentos, así como de las ventajas de su utilización para
la preparación de conductos radiculares, por cuanto se
considera que es seguro y rápido, poco o nada se conoce
respecto de los cambios que sobre los tejidos periapicales
puedan generarse durante la preparación con este sistema.
Se hace entonces necesario investigar los posibles cambios de temperatura, que durante la preparación con el
sistema ProTaper®, puedan generarse en la superficie
externa radicular. Se ha especulado que dicho sistema,
presenta un diseño geométrico triangular con aristas
cortantes, que remueven de manera eficiente la dentina
y reducen por lo tanto la carga torsional.7 Sin embargo,
es de importancia conocer qué tan seguro es para los
tejidos de soporte la preparación con dicho sistema
Esta investigación pretende medir los cambios de temperatura in vitro, generados durante la preparación con
el sistema ProTaper®, y la técnica manual crown-down,
a 1 y a 6 mm del ápice, en dientes premolares unirradiculares mediante el empleo de termocuplas y termómetros
electrónicos de precisión a la temperatura del medio oral.
Flórez AE. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio in-vitro realizado tuvo un diseño experimental. Se utilizaron 52 premolares unirradiculares, extraídos por razones ortodónticas y se almacenaron en formalina al 10%. El tamaño de la muestra, se obtuvo luego de
realizar la prueba piloto, para obtener un nivel de confianza de 95% y un poder de 98.
Se tomaron radiografías periapicales preoperatorias a
cada diente utilizando películas Kodak y un aparato de
Rayos X Trophy, mediante la técnica de paralelismo, para
tener una imagen del eje longitudinal del diente.
Los especimenes se dividieron aleatoriamente en dos
grupos de la siguiente manera:
Grupo I: 26 dientes para sistema ProTaper®.
Grupo II: 26 dientes para técnica manual mecánica
crown- down.
Previo a la preparación definitiva de la prueba se realizó
un estudio piloto para la estandarización del procedimiento.
Los dientes se decoronaron a una medida estándar de 16
mm, tomada en sentido ápico-coronal. A cada diente se
le realizó una identación con una fresa redonda # 2 a 1 y
6 mm desde el ápice sobre la cara mesial, para poder
posicionar las termocuplas que medirían los cambios de
temperatura generados.
Se utilizó una olla (Hanau®) con agua a temperatura de
37OC, para colocar los dientes y asemejar la temperatura
corporal.
Los dientes se estabilizaron en empaques de caucho montados sobre un orificio hecho en una lámina de acrílico
de 20 x 30 cm y se hizo un orificio menor para el paso de
las termocuplas tipo J a 3 cm. del orificio del empaque.
La olla se llenó de agua y se estabilizó la temperatura a
los 37OC; sobre ésta se colocó la lámina de acrílico con el
diente en cuyas identaciones se adosó un extremo de las
termocuplas que terminarían en un termómetro digital
calibrado.5
Se calibraron los termómetros digitales (Noronix NTM 1
London® a temperatura corporal de 37OC.
Flórez AE. y col.
Para la preparación con el sistema ProTaper® y la irrigación con hipoclorito de sodio, dos operadores fueron calibrados, para lograr la estandarización del proceso. La
preparación se estandarizó para el uso de siete instrumentos. Cada lima se utilizó por 25 segundos y se irrigó
durante 25 segundos con hipoclorito de sodio al 2.5% (2.5
ml). Se inició la preparación de los 26 dientes con los
instrumentos rotatorios ProTaper® realizando la secuencia descrita por la casa fabricante así:
Se inicio con la lima S1 al punto de resistencia sin ejercer
presión, se irrigó copiosamente con hipoclorito de sodio y
se continuó con la limas Sx, S1, S2, F1, F2 y F3 de la misma
manera. A medida que se preparaba con cada uno de los
instrumentos se registró en las tablas el aumento de temperatura dado por los termómetros digitales.
Posteriormente se realizó la preparación con los instrumentos manuales para la técnica crown-down. Se inició
con las fresas Gates Glidden # 2 y # 3 hasta el punto de
resistencia sin ejercer presión. Luego se realizó la primera secuencia desde la lima 30 de mayor a menor diámetro y de coronal a apical hasta la lima 20. Seguidamente
se realizó una segunda secuencia con lima 35, 30 y 25. Se
finalizo con una secuencia desde la lima 40 hasta la 30.
Determinando como lima apical principal la 35. Es importante tener en cuenta que se realizó irrigación copiosa y aplicación de EDTA entre cada instrumento de acuerdo a la estandarización previamente realizada y se registró en las tablas la temperatura definida en los termómetros.
Para efectos del análisis diferencial se utilizó la técnica
de construcción de intervalos de confianza y las pruebas
de ANOVA de una vía y t de Student, previa valoración
de la homogeneidad de varianza con la técnica de Levene.
Se analizó con un nivel de significancia de 0.05.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en los promedios de los instrumentos utilizados en el sistema ProTaper® y la técnica
manual crown-down se encuentran en la tabla 1 y 2.
Al analizar el desprendimiento de calor con el sistema
ProTaper a 1 mm se observó que el instrumento que en
promedio generó el mayor grado de calor fue F2 seguido
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por F3 siendo de 0.74 ± 0.45oC y 0.72 ± 0.51oC respectivamente, oscilando la primera entre 0.1 y 2 grados y la
segunda entre 0 y 2.1 grados. El instrumento SX mostró
el menor desprendimiento de calor con un promedio de
0.96 ± 0.15oC (Tabla 1).
Respecto a este sistema a los 6 mm se observó que los
instrumentos que generaron mayor grado de calor fueron los F2 y F3 con un promedio de 1.12 ± 0.68oC de incremento y 0.98 ± 0.64oC respectivamente. Por su parte el
instrumento que produjo menor incremento fue el S2 con
un promedio de 0.38 ± 0.3oC (Tabla 1).
En la técnica manual crown-down especialmente en las
fresas Gates Glidden # 2 y # 3 se observó un mayor nivel
Flórez AE. y col.
de incremento en la temperatura, de manera que a 1
mm éstas mostraron un aumento de 1.9 ± 2.1oC y 1.7 ±
1.4oC respectivamente. No obstante no se sobrepasó el
límite de los 10° de incremento en ninguna de las muestras. A 1 mm el mayor incremento se obtuvo con la lima
30 que mostró un gradiente de 0.1 ± 0.28oC (Tabla 2).
A los 6 mm la fresa Gates Glidden # 3 causó un incremento de 6.6 ± 3.2oC seguida por Gates Glidden #2 con 4.5 ±
2.5oC. Es importante anotar que con estos dos instrumentos se encontraron muestras en las cuales el incremento
superó el límite de 10° considerado potencialmente lesivo para los tejidos de soporte. En cuanto al menor incremento se observó con la lima 30 con un promedio de 0.15
± 0.3oC, e incluso se observaron valores de gradiente ne85
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gativo indicadores de un descenso de la temperatura
dentro del conducto.
Al comparar la técnica ProTaper y manual crown-down
se observó que a 1 mm se dieron diferencias significativas en casi todos los instrumentos excepto entre S2 de
ProTaper y L30 manual mecánica crown-down y entre la
F3 y L40 por lo demás se observaron diferencias significativas en el gradiente de temperatura. En las parejas en
las cuales se observaron mayores diferencias fueron en
GG # 2 y S1 y entre SX y GG # 3 (Figura 1).
Al analizar el mismo comportamiento a 6 mm se observó
que hubo diferencias significativas en los instrumentos
utilizados en las 2 técnicas excepto entre S1 y L35
(P=0.077) aún cuando sugiere una tendencia a la significancia por lo demás en todos los instrumentos la técnica
manual causó un incremento mayor en las fresas GG # 2
y # 3 mientras que en la técnica ProTaper se generó un
gradiente mayor en las S2, F1, F2, F3 (Figura 1).
Con el objeto de aportar mayor evidencia sobre el comportamiento del incremento de temperatura en cada una
de las técnicas se compararon los instrumentos.
Las diferencias se probaron mediante la técnica de t de
Student para datos relacionados como modelo paramétrico. Se encontró que a 6 mm en ProTaper® hay un mayor grado de incremento mientras que en la técnica
manual no se observó la misma tendencia al no darse
diferencias significativas en L35, 30 y 40 donde el nivel
de denominación de calor fue similar entre 1 y 6 mm
(Figura 1).
DISCUSIÓN
El objetivo de esta investigación fue medir los cambios
de temperatura in vitro, generados durante la preparación con el sistema ProTaper® y la técnica manual crowndown, a 1 y a 6 mm del ápice, en dientes premolares unirradiculares mediante el empleo de termocuplas y termómetros electrónicos de precisión a la temperatura del
medio oral.
Los efectos nocivos del calor sobre la superficie radicular
externa, durante los procedimientos de preparación
endodóntica, son de importancia clínica, debido a que el
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aumento por encima de 10°C 4 puede alterar la viabilidad
de los tejidos de soporte y generar desde necrosis del hueso
y ligamento periodontal, hasta anquilosis del diente.2
En este estudio, realizado a temperatura corporal, se encontró que hay desprendimiento de calor con los instrumentos rotatorios (ProTaper®) y la técnica manual crowndown a 1 y 6 mm, pero sin superar los limites lesivos
(10°C) para los tejidos.4
La generación de calor durante la preparación es producida por el tipo de instrumento empleado, la rotación del
mismo, la presión y el tiempo de contacto con la estructura dental.5
Esta investigación empleo la serie completa del sistema
ProTaper®,6 en su totalidad, siguiendo las indicaciones
del fabricante.
El sistema ProTaper® generó los cambios menores de temperatura durante la preparación en los dos niveles. Sin
embargo, durante la preparación con este sistema los
instrumentos que reportaron el mayor incremento de
temperatura fueron los F2 y F3 a 1 y 6 mm del ápice que
corresponden a los instrumentos que preparan el tercio
apical.
A 6 mm del ápice, dichos instrumentos generaron aumentos de temperatura durante la preparación, un poco
más elevados que a 1 mm. Los instrumentos «F» (finishing
files) son tres F1, F2 y F3 con diámetros en D0 que corresponden a 0,20, 0,25 y 0,30 mm, respectivamente. Estos se
caracterizan, por tener mayor conicidad en la punta, de
D0 a D3, donde tienen un taper de 7, 8, y 9% y en D4 a D14
de 5.5% para tener un diámetro final de 1.20 mm en D14.
Por el contrario los instrumentos «S» (shaping files) se
caracterizan por presentar un taper progresivo el cual
para SX es de 3.5% en D0 y 0.19 mm de diámetro, aumentando hasta un 19% en D14 donde su diámetro final es de
1.20 mm, para S1 es de 2% en D0 y 0.17 mm de diámetro
y aumenta hasta llegar a 11% y 1.20 mm de diámetro en
D14 y para S2 4% y 0.20 mm de diámetro en D0 y 11.5% y
1.20 mm de diámetro.8
Debido al diseño en su sección transversal de forma triangular convexa, el contacto de las limas con la pared interna del conducto es solo en una pequeña zona de dentina, lo cual reduce la carga torsional del instrumento, evi-
Flórez AE. y col.
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tando aumentos elevados de temperatura en la superficie externa radicular.8
El instrumento S2 está diseñado para preparar el tercio
medio y de igual forma progresivamente el tercio apical.
Los instrumentos «F» preparan la porción apical y media
progresivamente expandiendo la forma del conducto en
el tercio medio. De esta forma al preparar la porción
apical con estos dos instrumentos, se presentan mayores
fuerzas torsionales, debido a la distancia entre el mango
y el extremo apical del instrumento.9 Por lo tanto, una
gran tensión puede ser ejercida contra la pared del canal
por parte de la lima, sobre todo en la sección del conducto
donde éste es más estrecho10, generando fricción y por
ende aumentos de temperatura que pueden transmitirse
a la superficie externa del conducto.
Al comparar los diámetros de los instrumentos «S» con los
instrumentos «F» en D5 y D6, se puede observar que los
instrumentos «F» tienen un mayor diámetro comparados con los «S», generándose una mayor fricción que puede ser la causa del aumento de temperatura a este nivel.
Durante la preparación, la punta del instrumento es forzada dentro del conducto para alcanzar el tercio apical,
incrementando la fricción en un punto. De igual manera
a mayor profundidad del instrumento mayor área de
contacto, lo cual es proporcional a la presión que se ejerce
hacia el ápice.11 Es muy posible que durante la preparación con los instrumentos F2 y F3 se halla encontrado
cierta resistencia al avanzar hacia el ápice, produciendo un leve «bruñimiento» de la dentina por la acción
persistente del instrumento a través del calentamiento
(estrés).11 Vale la pena agregar que para el instrumento
F3 los cambios fueron ligeramente superiores que para
F2, esto debido a la configuración del instrumento, que lo
hace poseer menos masa haciéndolo más flexible, evitando así un mayor contacto con la pared del conducto.
La técnica manual mecánica crown-down, emplea instrumentos rotatorios tipo Gates Glidden, para el ensanchamiento del tercio medio y coronal; estas fresas, presentan un diseño de espiral con hojas cortantes, cuya
distancia y disposición permite el contacto intermitente con las paredes del conducto y mejor disipación de
calor comparado con otros ensanchadores3, sin embargo,
este tipo de ensanchador provee un corte eficiente de la
pared interna del conducto;12 además realiza un corte
Flórez AE. y col.
rápido y seguro, dejando un adecuado espesor dentinal.13
En la presente investigación estos instrumentos fueron
los que mostraron el mayor desprendimiento de calor.
Durante la preparación con la técnica manual mecánica
crown-down, los instrumentos Gates Glidden # 2 y # 3
generaron los mayores aumentos de temperatura en los
dos niveles. Sin embargo, a los 6 mm mostró más calor
que al nivel de 1 mm. Esto puede explicarse por su diseño, que permite un mayor corte de la estructura interna
del conducto, produciendo mayor fricción por contacto.
A pesar que la dentina posee la capacidad de tener una
baja conductividad térmica para disipar el calor; el
ensanchador utilizado a una velocidad entre 10.000 y
40.0000 r.p.m14, remueve gran cantidad de tejido dentina-rio de la pared interna del conducto, disminuyendo la
permeabilidad de la dentina y acercándose hacia la pared que está en contacto con el cemento, donde los túbulos
dentinales poseen menor diámetro,15 permitiendo de esta
manera transmitir el calor hacia la superficie externa
del conducto que está en contacto con el ligamento
periodontal.
Cabe anotar que en dos especimenes la variación de temperatura fue de 10oC y 13.5oC, lo cual podría alterar los
tejidos de soporte; sin embargo cada instrumento fue
utilizado solo 25 segundos, por lo que se cree no es suficiente para lesionar los tejidos de soporte. Dichas variaciones se dieron a 6 mm del ápice y no a 1 mm, debido a
que el contacto de las Gates Glidden se da hasta los 2/3 de
la longitud radicular lo que equivale a los tercios medio y
coronal y no tienen ningún contacto con el tercio apical,
donde se observó un leve aumento de temperatura el
cual se puede dar por la propagación del calor hasta este
nivel.
Tales aumentos de temperatura parecen relacionarse con
la velocidad de rotación del instrumento dentro del conducto, así como con la energía generada por el ensanchador durante la preparación y de igual manera el control del instrumento y la presión por parte del operador.
Las limas Flexofile, por otro lado, debido a su diseño geométrico, triangular, producen un corte en solo pequeñas zonas de la pared interna.16 Los pocos cambios de temperatura generados durante la preparación con estos instrumentos parecen estar más relacionados con el control por
parte del operador, e igualmente por el poco estrés gene-
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rado durante la rotación de la lima dentro del conducto,
que evita exceder el torque del instrumento dentro de
este, de igual manera, los valores del estrés durante el
torque incrementaron de manera radial desde el centro
hacia fuera, en el sistema ProTaper®, siendo la distribución de estrés y del bending más regular y uniforme. Por
el contrario la rigidez pareció estar más relacionada con
el momento de inercia de la sección transversal del sistema. Este sistema mostró ser más rígido, pero con menos
valores de estrés y mejor distribuidos. Finalmente estos
comportamientos se relacionaron, con la aleación durante la preparación. Así al sistema ProTaper® le tomó más
tiempo pasar de su fase cristalina de austenita a la
martensita (fase de transformación) y por lo tanto podría operar con altas cargas en la fase de transformación (superelástica) sin acumular estrés de manera peligrosa.17
Para facilitar le preparación de los conductos la aleación
de níquel-titanio, tiene dos fases en su estructura: austenita y martensita, las cuales generan en los instrumentos un comportamiento especial. Antes de la preparación, la curva de comportamiento de la aleación es lineal
porque la aleación se encuentra en una fase cristalina
estable tipo austenita. Sin embargo al iniciar la preparación, la aleación pasa a una fase de martensita, donde
hay superelasticidad. Por lo tanto, el estrés producido,
genera una transición de la fase austenítica a la martensítica, causando cambios volumétricos, y efecto de memoria de forma;18 lo cual puede generar la deformación y
fractura del instrumento.17
Los instrumentos ProTaper® son mejor controlados cuando se accionan, con motores eléctricos, que controlan el
torque, identificando de esta manera el límite torsional.10
Igualmente la geometría del instrumento (triangular
convexa), puede reducir la fractura torsional, aumentando el corte, disminuyendo las áreas de contacto y la carga torsional. Sin embargo, Peters, en el 2003, en su estudio del sistema ProTaper®, donde midió el torque y la
fuerza en relación con la anatomía del canal, mostró, que
existe una relación precisa entre el torque y la profundidad de inserción del instrumento. De igual manera encontró que los instrumentos S2 manejaban valores de
torque bajos y el F3 altos. Así mismo, que existe una
relación entre el torque ejercido durante la preparación y
la anatomía del conducto. Cuando un instrumento es
forzado dentro del conducto por parte del operador la
fricción incrementa en un punto, requiriendo alto torque
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para rotar el instrumento; de este modo la punta del
instrumento es forzada y puede sufrir una deformación
más allá del límite elástico generando deformación.10
Vale la pena considerar el comportamiento de los dos
sistemas durante la preparación. La técnica crowndown, combina el uso de instrumental rotatorio (ensanchadores GG) los cuales son accionados por motores de
aire de baja velocidad sin control adecuado de torque,
que permite accionar de manera efectiva la rotación del
instrumento dentro del conducto y donde el operador
controla el movimiento del ensanchador, ejerciendo presión (fuerza física por unidad de área),14 hacia el extremo
del instrumento produciendo mayor contacto y fricción
contra las paredes. De esta manera la presión, la velocidad y el operador pueden afectar desfavorablemente la
preparación. Esto explicaría de igual forma el porque los
instrumentos Gates Glidden generaron los mayores cambios de temperatura.
Por el contrario el sistema ProTaper®, mostró un comportamiento más uniforme durante la preparación (Figura 1).
Definitivamente los instrumentos rotatorios con aleación
de níquel-titanio se comportan de manera especial. Además de la aleación, debe considerarse la cinemática de
movimiento (progresión y alivio)14, la geometría del mismo y la velocidad de acción del instrumento.
Debido a que la velocidad influye en el trabajo de los
instrumentos, Gambarini mostró que motores con control de torque reducen la fatiga cíclica del instrumento y
pueden controlar mejor el mismo, evitando exceder su
límite elástico y posteriores fallas durante la preparación.11 Esta investigación empleó un motor Teknica® con
control de torque para cada instrumento según indicaciones del fabricante.
Es conocido que el sistema ProTaper® presenta bajos valores de torque. Sin embargo la configuración de taper
incremental, en su parte activa hace suponer que cada
instrumento del sistema posee más masa y es más rígido; pero la aleación de Ni-Ti le brinda las ventajas de
flexibilidad. Berutti, en el 2003, mostró el comportamiento torsional y de bending del sistema ProTaper® comparado con el sistema ProFile®, también mencionó que la
aleación de Ni-Ti presenta un comportamiento altamente no lineal durante la preparación y de esta manera la
rigidez estructural varía como la carga aplicada varía.17
Flórez AE. y col.
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Igualmente Berutti, mostró como durante el torque el
núcleo central del sistema ProTaper® se encuentra enteramente en la fase austenítica. La parte externa por el
contrario, opera en un campo superelástico, donde la preparación de los instrumentos no generaran más fricción
durante el corte.17
La anatomía del conducto parece influenciar cambios de
temperatura durante la preparación.10 Los últimos milímetros del conducto generan mayor resistencia, produciendo más fricción, elevando la temperatura que pueda
ser transmitida a la superficie externa
Se ha visto la importancia de diferentes aspectos en relación a la fricción y por ende a la posible transmisión de
calor sobre la superficie externa radicular pero también
se debe tener en cuenta que es indispensable el empleo
de soluciones irrigantes. Dichas soluciones pueden contribuir a la disipación del calor generado durante la preparación con cada instrumento.3
Desde la gran expectativa que generaron los sistemas
rotatorios desde su lanzamiento, vale la pena considerar
el empleo de sistemas que sean accionados por motores
que permitan controlar el torque de las limas durante la
preparación, igualmente el tiempo de preparación, el uso
de agentes irrigantes para disipar los posibles cambios
de temperatura y el diseño geométrico de los instrumentos, así como la presión ejercida durante la preparación.
De acuerdo a esta investigación de ProTaper® y a la anterior realizada por Alarcón y col. de ProFile® y Kavo
29CH® se puede determinar la seguridad que tienen estos sistemas rotatorios en cuanto al desprendimiento de
calor.
Además debe considerarse el conocimiento del endodoncista, de la anatomía interna del conducto14 y la habilidad del operador para el empleo de instrumentos
rotatorios, de una manera adecuada, evitando el uso indiscriminado (abuso de la aleación) que puedan producir
deformación de la lima y aberraciones del conducto.
CONCLUSIONES
1. El sistema ProTaper® generó leves aumentos de temperatura a 1 y 6 mm del ápice sin afectar los tejidos de
Flórez AE. y col.
soporte por lo que se considera un sistema seguro en el
control de la temperatura.
2. La técnica de preparación manual mecánica crowndown, generó el mayor aumento de temperatura en la
superficie radicular externa cuando se emplearon los
ensanchadores Gates Glidden a 6 mm del ápice.
3. A 6 mm del ápice hay mayor desprendimiento de calor,
que a 1 mm en los dos sistemas de preparación empleados, lo que esta influenciado por el tipo de instrumento,
diseño y aleación empleada, así como la velocidad, torque
y presión ejercida por el operador.
4. El aumento de temperatura esta influenciado por la
fricción del instrumento con las paredes del conducto y
por ende las variaciones en la anatomía radicular.
5. La técnica manual crown-down mostró cambios de
temperatura mayores con los ensanchadores Gates
Glidden #2 y #3, superiores a los 10°C, sin estos ser significativos, a diferencia del sistema ProTaper® donde los
cambios de temperatura no excedieron los 10°C en ningún instrumento.
Recomendaciones
Realizar un estudio con fresas Gates-Glidden, para determinar el desprendimiento de calor que estas pueden ocasionar en la superficie radicular externa y su relación
con la viabilidad de los tejidos.
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EVALUACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE UNA BUENA HIGIENE
ORAL CON HÁBITOS DE AUTOCUIDADO ADECUADOS EN
ESCOLARES VINCULADOS A DOS CONCENTRACIONES ESCOLARES DE BUCARAMANGA Y SU ÁREA METROPOLITANA
Sonia Constanza Concha Sánchez
Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud y el Bienestar, U. Industrial de Santander,
Docente, U. Santo Tomás y U. Industrial de Santander
Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Identificar la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado en escolares vinculados a dos
concentraciones escolares de Bucaramanga y su área metropolitana.
Materiales y métodos: Mediante un estudio observacional analítico de corte transversal, se evaluaron 291 escolares de dos
instituciones educativas. Las variables se describieron en forma univariada y bivariada, para analizar la posible asociación del
nivel de higiene oral con variables sociodemográficos y de hábitos de autocuidado mediante el test de Chi cuadrado y el test
exacto de Fisher y para variables cuantitativas, la prueba t de student. Para el análisis multivariado se aplicó una regresión
binomial considerando como variable de interés buena higiene oral y las variables sociodemográficas y de autocuidado como
posibles variables explicatorias.
Resultados: Se encontró una relación 14 veces mayor (IC 95% 3.47-59.9) de tener buena higiene oral entre los escolares que
adoptan más de tres hábitos de autocuidado que entre aquellos que adoptan tres o menos con diferencias estadísticamente
significativas p<0.0001 y relación 46% mayor de tener mala higiene oral en escolares matriculados en primero y segundo
grado de primaria y 9% mayor en escolares de tercero cuarto y quinto de primaria, comparados con los de preescolar .
Conclusión: El abordaje de programas de promoción de la salud, que consideran la relación del número hábitos de autocuidados
adecuados adoptados por los escolares con el hábito de higiene oral, pueden constituirse una estrategia que permite integrar
acciones que fomentan la construcción de una cultura de la salud, promoviendo efectivamente la salud oral. [Concha SC.
Evaluación de la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado adecuados en escolares vinculados a dos
concentraciones escolares de Bucaramanga y su área metropolitana. Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98]
Palabras clave: Promoción de la salud, Educación en salud, Escolares, Hábitos de autocuidado.
EVALUATION OF THE ASSOCIATION OF A GOOD ORAL HYGIENE WITH HABITS OF SELF-CARE
IN STUDENTS FROM TWO SCHOOLS OF BUCARAMANGA
AND ITS METROPOLITAN AREA
ABSTRACT
Objective: To identify the associations of a good oral hygiene with adequate self-care habits in school children of two
Bucaramanga scholar institutions.
Material and methods: An observational analytical cross-sectional study was done, in two-hundred-ninety-one school
children. The socio demographic variables and self-care habits were evaluated. Chi square and t students test were run. A
binomial regression was done for the multivariate analysis.
Result: A relationship fourteen times higher was established in school children with at least four self-care habits compared
to those children that have three or less habits.
Conclusion: Health promotion programs that considered the association between the number of self-care habits can be used
as a strategy that will allow to build a complete picture that will include people, health culture and adequate oral health
promotion.
Key words: Health promotion, Health education, School children, Self-care habits.
Recibido para publicación: 30 de junio de 2005. Aceptado para publicación: 10 de octubre de 2005.
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ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
Mejorar las habilidades personales es una de las estrategias propuestas en la carta de Ottawa para hacer promoción de la salud.1 La adopción de hábitos y estilos de
vida saludables son acciones y decisiones que asumen
las personas y que están determinados, en la mayoría de
los casos, por las habilidades de los individuos, por ello es
fundamental investigar en estos aspectos. Sin embargo,
cimentar la promoción de la salud en abordajes fundamentados en los estilos de vida tiene opositores.1
Es indudable, que la poca investigación en prevención
permanece como el principal impedimento para determinar acciones en salud pública efectivas y es quizás el
reflejo de la incapacidad de traducir el conocimiento en
acciones que fomenten la salud.2
Las instituciones educativas son consideradas como los
lugares más apropiados para promocionar la salud de los
niños y las niñas, ya que la escuela puede proveer un
ambiente para mejorar la salud, la autoestima, los comportamientos y las habilidades para vivir.3
Por muchos años, los programas de base escolar promocionaban la salud a través de actividades de educación
en salud de tipo tradicional que han tenido efectos mínimos y a corto plazo; revisiones exhaustivas sobre los programas de educación, particularmente de salud oral,
mostraban que los programas de base escolar fueron relativamente ineficientes.3-5
Al parecer, el solo conocimiento sobre salud no es suficiente para que los escolares adopten buenas prácticas de
autocuidado oral.4 Revisiones sistemáticas adicionales,
sugieren que la promoción de la salud en las escuelas, que
se llevan a cabo de forma comprensiva podrían beneficiar la salud oral de los escolares.3
Abordar los programas de educación en salud oral en
forma aislada no se constituye en el mejor abordaje desde el punto de vista promocional y preventivo; el manejo
simultaneo de varias condiciones de salud relacionadas,
podría ser más efectivo y eficiente, evitando en el mejor
de los casos la duplicación de esfuerzos y en el peor, mensajes contradictorios para el público receptor de este tipo
de programas.1
92
Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98
El desarrollo de programas orientados a fomentar la salud debe fundamentarse en una visión integral de las
personas, considerando, los aspectos físicos, mentales,
sociales, culturales y ambientales que integran y rodean
el individuo.5
Una nueva visión de salud en este nuevo siglo, hace evidente la necesidad de enseñar más acerca del efecto de
los factores comportamentales, para que las personas
puedan empezar a hacer cambios, ya que hay una gran
brecha entre las prácticas y las ganancias potenciales
que se obtienen cuando se asumen comportamientos
saludables.6
El estilo de vida representa patrones sociales y del comportamiento.7 La adopción de estilos de vida saludables
y de hábitos de autocuidados deberían inculcarse en
periodos tempranos de la vida, con el propósito de aumentar la probabilidad de que estos se mantengan, por
tal razón iniciar programas de educación en salud orientados a fortalecer comportamientos saludables deberían
iniciarse en el hogar y/o en las instituciones de educación primaria.
Para lograr un buen nivel de salud oral es necesario que
las personas desarrollen patrones de comportamiento
adecuados de tal forma que éstos se conviertan en componentes integrales de su cuidado dental diario, motivando a la higiene oral.8
Recientemente, se ha observado alguna evidencia de la
etiología del comportamiento común en odontología y se
ha encontrado que los comportamientos en salud general están asociados con los comportamientos en salud
dental, al menos en algún grado.9
La negligencia en hábitos de cuidado en salud dental, se
ha relacionado con un amplio complejo de problemas en
los estilos de vida de los adolescentes;10,11 también, se ha
observado que los comportamientos relacionados con
salud oral han mostrado estar asociados con fumar, consumo de alcohol y actividad física en la población adulta.9 Así mismo, se ha observado que las enfermedades
crónicas como las alteraciones cardiovasculares, el cáncer e incluso la caries dental están estrechamente ligadas a condiciones relacionadas a estilo de vida, factores
sicológicos y condiciones sociales.1,10 Dentro de la litera-
Concha SC.
ARTÍCULO ORIGINAL
tura revisada, no se encontraron artículos que relacionaran hábitos o estilos de vida con los hábitos de cuidado
dental en la población escolar.
Con lo expuesto se podría pensar que la educación en
hábitos de autocuidado orientados a promover la higiene oral en los escolares, no debe abordarse como un actividad aislada, sino como un programa que integra el
conjunto de hábitos de cuidado personal, fortaleciendo
la alternativa de crear una cultura en salud.1 El diagnóstico de los hábitos de autocuidado en los escolares se podría constituir en la estrategia inicial que orientaría los
programas que promueven la salud general y oral.
Considerando lo anterior, el objetivo de la presente investigación fue identificar la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado adecuados en escolares vinculados a dos concentraciones escolares de
Bucaramanga y su área metropolitana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico de corte
transversal.12-14 El universo, estuvo integrado por 200 escolares de transición a quinto de primaria vinculados a
una concentración educativa rural del municipio de Piedecuesta perteneciente al estrato socioeconómico 1 (constituida fundamentalmente por población desplazada o
destechada) y 240 niños y niñas pertenecientes a los
grados transición a tercero primaria de una institución
educativa urbana de los estratos socioeconómicos 2 y 3
del municipio de Bucaramanga y que fueron evaluados
durante el segundo semestre del 2004.
El tamaño de muestra se calculó mediante la rutina
sample-size para estudios de corte transversal, del programa EPI-INFO v.6.0415 con base en las siguientes especificaciones de diseño: Prevalencia de mala higiene oral
en el grupo no expuesto 10% y en expuestos de 30%16, OR
(Odds Ratio) 3.86, R.R. (Riesgo Relativo) 3.0, confianza de
99.9% y poder del 80%; lo que permitió estimar que una
muestra aproximada de 290 escolares detectaría asociaciones estadísticamente significativas.
Se realizó un muestreo por conveniencia; considerando
como criterios de inclusión escolares vinculados a las instituciones ya mencionadas y que aceptaron participar
Concha SC.
en el estudio; se consideró como criterio de exclusión que
el escolar no estuviese presente al momento del examen.
Se recolectaron variables sociodemográficas como edad,
género, grado escolar, institución a la que estaban vinculados y como hábitos de cuidado personal se analizaron
además del número de conductas de autocuidado asumidos por el escolar, aquellos como higiene de la indumentaria, del cabello, de uñas y manos, presencia de problemas de la piel e higiene oral, de acuerdo a los criterios
establecidos para el índice cuantificado de placa (ICP)17
que se registraron como variables categóricas dicotómicas (inadecuado-adecuado).
Cada institución fue notificada con anterioridad y a cada
una de ellas, se les entregó el plan de trabajo con lo cual
se obtuvo la aprobación del director. Previa recolección
de la información se realizó un entrenamiento a los encuestadores (estudiantes de la asignatura de promoción y
prevención I) en los procedimientos y manejo de formatos
de recolección de datos; se hizo prueba piloto con ocho
escolares voluntarios, con el fin de verificar el diligenciamiento de la encuesta por parte de los examinadores
y estandarización de criterios.
Finalmente, se procedió a recolectar las variables de la
siguiente manera: Los evaluadores visitaron la institución educativa el día establecido e hicieron la evaluación de cada escolar en el salón de clase; registraron inicialmente las conductas de autocuidado general, posteriormente proporcionaban la solución reveladora y examinaban cavidad oral, seleccionado tres estructuras dentarias del maxilar superior que evaluaron por vestibular
y tres inferiores por lingual de acuerdo a los criterios establecidos en el ICP17 y registraron sus resultados en el
formato diseñado para tal fin.
La base de datos se elaboró en Excel18 por duplicado se
exportaron al paquete estadístico EPI-INFO v.6.0415 y mediante la rutina validate se corroboró la calidad de la
digitación; finalmente el análisis estadístico se efectuó
en el paquete estadístico STATA 8.0.19
El análisis estadístico se realizó de la siguiente manera:
En el análisis univariado, se describió la población de
estudio en todas sus variables aplicando medidas de resumen que se organizaron en tablas de frecuencia, según
la naturaleza y distribución de las variables. 20,21
93
Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98
ARTÍCULO ORIGINAL
El análisis bivariado permitió establecer la asociación
de la higiene oral(evaluada en forma categórica) con cada
una de las variables en el estudio, para cumplir con estos
propósitos se aplicaron test de Chi cuadrado y test exacto de Fisher. 20,21
Para el análisis multivariado se aplicó una análisis de
regresión binomial, que estimó los RR (Riesgos Relativos:
Razón de Prevalencia) y sus respectivos intervalos de confianza del 95%.22,23 Se definió como variable dependiente
higiene oral, categorizada como buena cuando el índice
cuantificado de placa era inferior a 1 y mala cuando se
obtenían valores mayores o iguales a 1.
Como variables explicatorias se analizaron género, edad,
institución educativa, grado escolar, higiene de la indumentaria, el cabello, manos y uñas, problemas de la piel y
número de hábitos de autocuidado asumidos por el paciente, categorizado como bueno cuando asumía más de
tres conductas de autocuidado, de las cinco evaluadas.
Para el análisis de regresión binomial bivariado inicial
se analizó la variable dependiente con cada una de las
variables explicatorias en forma independiente y a partir de este, se seleccionaron para el modelo final las variables que obtuvieron una probabilidad igual o inferior
a p=0.25 o aquellas que mostraban ser biológicamente
significativas.24 Todo el análisis se realizó considerando
un nivel de significancia de α=0.05.
Todos los procedimientos siguieron las recomendaciones
de la Resolución 008430 de 1993,25 del Ministerio de Salud,
para el trabajo con menores de edad. Se solicitó la participación voluntaria tanto de la institución, de los padres,
como del escolar en el estudio. Se preservó en todo momento la autonomía, la beneficencia, la confidencialidad
y la privacidad de la información recolectada.
RESULTADOS
Análisis Univariado
Aspectos sociodemográficos
Se evaluaron 291 escolares; el 73.5% eran del sexo femenino, el 53.6% (156) estaban vinculados a la institución 2; el
60.8% (177) estaban en 1 y 2 grado de primaria y el 16.2%
(47) vinculados a transición; el 77.3% (225) de los escolares
eran mayores de 6 años (Tabla 1). El promedio de edad en
la población encuestada fue 7.02 ±1.74 años, con rango
de edad entre los 4 y 13 años.
94
Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98
Aspectos relacionados con el autocuidado
Al describir las condiciones relacionadas con hábitos de
autocuidado se observó que el 84.2% (245) de la población
tenía cuidado con su ropa, el 84.5% (246) con su cabello, el
93.5% (272) con su piel, el 74.9% (218) con sus manos y
uñas y el 7.9% tenían buena higiene oral (Tabla 2). El
promedio de hábitos de autocuidado adoptado por los
escolares fue 3.44 ±0.97 hábitos adoptados, con rangos
entre 0 y 5; el promedio del índice cuantificado de placa
fue de 1.93 ±0.64, con rangos entre 0.16 y 3.
Análisis Bivariado
Aspectos sociodemográficos y de higiene oral
Al analizar la población escolar de acuerdo a las variables sociodemográficas categorizado por buena y mala
higiene oral se encontraron diferencias estadísticamente
significativas para las variables grado escolar (p=0.001)
y edad (p=0.003) Por grado escolar se observó mejor higiene oral en el grupo de transición en el 21.3% de los
escolares, mientras que en el grupo de 3, 4 y 5 de primaria en el 1,5% de los niños y las niñas (Tabla 1).
Por grupo de edad se observó que mientras el 16.7% (11)
de los escolares con edades iguales o inferiores a 6 años
registraron buena higiene oral, sólo el 5.3% (12) de los
mayores de 6 años presentaron igual condición (Tabla1).
El promedio de edad para los escolares con buena higiene oral fue de 5.95 años y en el de mala higiene oral 7.11
años.
Al comparar cada uno de los hábitos de autocuidado
según higiene oral, sólo se determinó diferencia estadísticamente significativa (p=0.001) para la variable número de hábitos categorizada pues mientras el 11.9%
(21) escolares que adoptaban más de tres hábitos de
autocuidado tenían buena higiene oral 1.7% de los que
adoptaban 3 ó menos hábitos de autocuidado registraban una adecuada higiene dental (Tabla 2).
Análisis Multivariado
Análisis de la higiene oral según variables sociodemográficos y de autocuidado
Al intentar asociar la buena higiene oral con variables
sociodemográficas, hábitos de autocuidado y número
de hábitos de autocuidado adoptados por los escolares
en forma no ajustada, se encontraron Riesgos Relativos
(R.R.) asociados a tener buena higiene oral para ser hom-
Concha SC.
ARTÍCULO ORIGINAL
bres (R.R. 1.21 IC95% 0.52-2.8), Cuidado con la ropa (R.R.
1.97 IC95% 0.47-8.12), Cuidado del cabello (R.R. 4.02 IC95%
0.55-29.1, cuidado de manos y uñas (R.R. 2.23 IC95% 0.687.3) y más de 3 hábitos de autocuidado adoptados por los
escolares (R.R. 6.86 IC95% 1.64-28.7); sin embargo, sólo esta
última mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0.008) (Tabla 3).
Concha SC.
Se encontraron como factores asociados a no tener buena higiene oral estar vinculados a la institución 2 (R.R.
0.55 IC95% 0.25-1.24), estar matriculado en 1 y 2 grado de
primaria (R.R. 0.31 IC95% 0.15-) o en 3, 4 y 5 de primaria
(R.R. 0.07 IC95% 0.009-0.53), de estos alcanzaron diferencias estadísticamente significativas estar vinculado a 1
y 2 grado de primaria y a 3, 4 y 5 de primaria (p=0.004 y
0.001 respectivamente) (Tabla 3).
95
Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98
ARTÍCULO ORIGINAL
Las intervenciones con una visión positiva e integral de
la salud y dirigidas a las comunidades vulnerables tienen impacto no sólo en la población beneficiaria, sino
que también le aporta a los estudiantes de odontología
que se están formando y les ayuda a comprender las necesidades reales de la comunidad y el compromiso social
que ellos y las universidades tienen frente a la necesidad
de participar en la resolución de este tipo de situaciones.26 La presente investigación, se desarrolló dentro de
la asignatura de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad y permitió a los jóvenes llevar a la práctica conceptos de salud integral, promoción y de educación para la salud fundamentado en un diagnóstico de
las necesidades de la comunidad sobre la cual iban a
intervenir, creando espacios para el desarrollo de un programa con pertinencia social.
El modelo de regresión binomial ajustado por todas las
variables mostró que adoptar más 3 hábitos de autocuidado con R.R. de 14.4 IC95% 3.47-59.9 (P<0.0001) estaba asociado a tener buena higiene oral. Sin embargo, el
análisis también mostró que estar vinculado a 1 y 2 de
primaria con R.R. 0.46 (IC95% 0.21-1.03) y a los grados
escolares de 3,4 y 5 de primaria con R.R. 0.09 (IC95% 0.0120.7), y pertenecer a la institución 2 con R.R. 0.45 (IC95%
0.2-1.01) permanecieron como factores relacionados a no
tener buena higiene oral con niveles de significancia de
p=0.059, p=0.022, p=0.054 respectivamente (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Los resultados de la presente investigación, cuyos datos
fueron recolectados por estudiantes de la Facultad de
Odontología, en 291 escolares de dos instituciones educativas de Bucaramanga y su área metropolitana, con rango de edad entre los 4 y 13 años, mostraron que el adoptar
más de tres hábitos de autocuidado general se relacionó
con buena higiene oral.
96
Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98
Un estudio comparativo, llevado a cabo por la OPS en 20
países de Latinoamérica y del Caribe, reveló que el contenido y la metodología educativa, de programas dirigidos a promover la salud en los escolares se basan exclusivamente en los daños a la salud, en lugar de enseñar
hábitos sanos que se pudieran ampliar fuera del ámbito
escolar y que esto podría explicar en parte, el escaso
impacto de este tipo de programas.5 Esta afirmación y
las evidencias que se presentan en este trabajo, corroboran la importancia de identificar los hábitos de autocuidado y enfatiza en la necesidad de integrar acciones en
pro del escolar con el ánimo de generar un verdadero
impacto en términos de salud y bienestar.
En la presente investigación, no se relacionó una buena
higiene oral con un hábito de autocuidado en particular,
como si lograron establecer Kassak y colaboradores,11
pues en su investigación mostraron que hábitos dietarios
y el ejercicio físico adecuados se correlacionaban significativamente con la frecuencia de cepillado de los dientes
en adolescentes, los mencionados investigadores resaltan, sin embargo, que una de las debilidades de su estudio radicaba en el autoreporte de estos comportamientos de salud y las posibles repercusiones de la deseabilidad
social en las respuestas.
En este trabajo, se controló esta situación, a través de
mecanismos de observación y registro por parte del
encuestador; se evitó interrogar al escolar dada su edad
(preescolar y escolar) y las posibles repercusiones de la
Concha SC.
ARTÍCULO ORIGINAL
deseabilidad social que podrían modificar los resultados,
por esto no se consideró el autoreporte de hábitos dietarios y actividad física.
Encontrar un asociación 46% mayor de mala higiene
oral en el grupo de escolares matriculados en los niveles
de 1 y 2 primaria, comparados con los de preescolar, tiene grandes repercusiones en el posible desarrollo de caries dental, pues el primer molar no ha entrado aun en
oclusión y no hay mecanismo de autolimpieza asociado
a la fricción que se produce durante la masticación, 7,26
adicionalmente el diente recién erupcionado es más susceptible a la caries dental ya que el esmalte aun puede
considerarse inmaduro,26 lo que hace necesario implementar acciones especiales orientadas a prevenir la caries dental en los niños y las niñas de primero y segundo
de primaria de las instituciones investigadas.
Observar una mayor frecuencia de hábitos de autocuidado en preescolares se podría explicarse, por el hecho de
que las mamás son, en la mayoría de los casos las responsables del cuidado corporal en los niños más pequeños,
pues como lo expresan González y colaboradores,7 son las
madres las principales transmisoras de los hábitos de
salud y las creadoras de patrones de comportamiento en
los niños. Estos resultados podrían indicar que es necesario que las madres acompañen a los escolares en su cuidado corporal hasta que estos cumplan los siete u ocho
años o hasta que se logre verificar la autoeficacia en la
adopción de estos hábitos.
Una buena higiene oral fue evidente en el 7.9% de los
escolares y fue el hábito de autocuidado adoptado con
menor frecuencia por los menores, si se compara con buenos hábitos de higiene de la indumentaria, del cabello,
manos y uñas y problemas de la piel que fueron asumidos por más del 75% de los escolares.
Cabe destacar el hecho de que para el único, de los hábitos analizados, que se empleó un índice que cuantificaba el nivel, fue para higiene oral; mientras que para las
otras variables se definieron criterios que los cualificaban como adecuados o inadecuados, hecho que podría
explicar las diferencias tan marcadas.
Otra consideración importante, es que no se controló por
nivel educativo de la madre y otras variables que podrían confundir los resultados; sin embargo, la ventaja
de fundamentarse en la observación de los hábitos, radi-
Concha SC.
can en que ésta fue igual, tanto para los escolares con
buenos como con malos hábitos de autocuidado y no se
esperaría diferencias significativas para uno y otro grupo en cuanto a las variables de confusión, así que se
podría considerar que los factores de confusión se encontraba presentes en forma no diferencial en cada uno de
los grupos lo que haría pensar que los riesgos relativos
tenderían al valor nulo. Cabe considerar en próximas investigaciones ajustar por posibles factores de confusión
y comparar los resultados.
Se podría concluir, entonces, que el abordaje de programas de promoción de la salud, que consideran la relación de el número hábitos de autocuidado general adoptados por los escolares con el hábito de higiene oral, puede constituirse en una estrategia que permite integrar
acciones que fomentan la construcción de una cultura
de la salud y que permite abordar el concepto de personas sanas más que bocas sanas, pues es este en últimas,
el factor que nos motiva a implementar este tipo de acciones y que podrían mostrar mejores resultados en los
programas orientados a promover la salud oral y que se
realizan en las instituciones educativas. Adicionalmente,
es importante mostrar en la práctica la importancia de
este tipo de abordajes, en los procesos de enseñanza aprendizaje de los futuros profesionales de la salud oral.
Agradecimientos
Es fundamental agradecer el excelente trabajo realizado
por los estudiantes de I semestre de promoción y prevención en la Facultad de Odontología de la Universidad Santo
Tomás, que hicieron posible el desarrollo de la presente
investigación.
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Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98
Concha SC.
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE SATISFACCIÓN FRENTE ANTIGUAS
REHABILITACIONES ORALES Y LOS FACTORES QUE
INFLUENCIARON DICHA CONDICIÓN, EN ADULTOS
MAYORES, QUE ACUDEN A LAS CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE LA
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
1
1
Marlon Alfredo Baldovino, 1Claudia Marcela Barriga, 1María Cecilia Ortiz, 2Sonia Constanza Concha S.
Estudiante de X semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás, 2 Odontólogo, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y
Comunicación para la Salud, Aspirante a Magíster en Epidemiología, U. Industrial de Santander
Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el nivel de satisfacción frente a las antiguas rehabilitaciones y los factores que fluyen en dicha condición,
en pacientes adultos, que acuden a las Clínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomás.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo, cuya población de estudio
fueron 63 personas mayores de 50 años, que requerían para su tratamiento rehabilitación oral.
Resultados: 68% fueron mujeres, con un promedio de edad de 63.4±10.7 años. Al evaluar la asociación de las variables de
percepción sobre la funcionalidad y satisfacción con la prótesis se encontraron diferencias estadísticamente significativas
para las variables impide alimentarse (p= 0.004), impide hablar (p < 0.001), se cae cuando ríe (p=0.007), impide besar (p=
0.003), impide saborear (p= 0.001) y se mueve cuando come (p=0.031) entre las personas satisfechas y no satisfechas con sus
prótesis dentales. Al analizar el motivo de cambio sé encontró que el 75% de las personas no satisfechas con su prótesis, las
habían cambiado porque les afectaba la encía.
Conclusión: La funcionalidad de la prótesis dental, los sentimientos frente a la perdida dental, la adaptación con los tejidos
periodontales y las experiencias con el odontólogo son factores que podrían estar determinando la satisfacción del adulto
mayor frente a sus antiguas rehabilitaciones dentales. [Baldovino MA, Barriga CM, Ortiz MC, Concha SC. Evaluación del nivel
de satisfacción frente antiguas rehabilitaciones orales y los factores que influenciaron dicha condición, en pacientes adultos
mayores, que acuden a las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108]
Palabras clave: Adulto mayor, Prótesis dentales, Satisfacción, Odontogeriatría
ASSESSMENT OF THE LEVEL OF SATISFACTION OF OLD ORAL REHABILITATION AND THE
FACTORS THAT INFLUENCED THIS CONDITION IN THE ELDERLY, THAT ATTEND THE
DENTAL CLINICS OF THE SANTO TOMAS UNIVERSITY
ABSTRACT
Objective: To evaluate the level of satisfaction with old dental prosthesis and the factors that influence this condition in the
elderly that attend the dental clinics of the Universidad Santo Tomas.
Material and methods: Sixty three were elderly women and men; 50 years and more, of both genders that required oral
rehabilitation, during the first semester of the 2005. Variables were related clinics, of perception of the functionality of the
dental prosthesis and perception of the individuals with the prosthesis.
Results: When analyzing the relationship of the clinical variables in regard satisfaction related of the dental prosthesis a
relationship marginally significant among the satisfaction with the prosthesis and the change of the same ones to be old.
(p = 0.051). When evaluating the association among the variables of perception of functionality with satisfaction, they
were differences statistically for the variables that impede to feed (p=0.004), to speak (p<0.001), falls when laughs
(p=0.007), impede to kiss, (p=0.003), to taste (p=0.001), moves when eat some meals (p=0.031), for to analyze the motive
of the change, it was found that 75% of non satisfied people, had changed them because it affected them the gum.
Conclusion: The functionality of the dental prosthesis, the feelings respect to dental lost, the adaptation in the tissue
periodontal and the experiences with the dentist are factors that determine the satisfaction of the older adult with the
dental prosthesis.
Key words: Elderly, Geriatric dental, Dental prosthesis, Satisfaction.
Recibido para publicación: 10 de agosto 2005. Aceptado para publicación: 10 de diciembre de 2005.
99
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La salud oral tiene una relación directa con la salud general, con el bienestar y con funciones esenciales en el adulto mayor.1 A su vez, tiene relación estrecha con los aspectos psicosociales.1-3 La estética, la apariencia y la postura mejoran con una buena dentadura lo que influye
positivamente en su autoimagen y su autoestima.2,4 Esto
facilita las expresiones de la sexualidad, el habla, la comunicación, la participación familiar y la socialización;
por eso la salud oral contribuye significativamente a su
calidad de vida.1,5 Por el contrario, los problemas dentales o el estado edéntulo puede afectar su autoimagen,
autoestima, su comunicación y llevarlo al aislamiento y
la depresión.5
Pero, ¿cuáles son los factores que determinan la satisfacción frente a las prótesis dentales? Según algunos estudios, los afectos que se despiertan alrededor de la pérdida
dental deben ser considerados por parte del odontólogo
dentro del proceso de rehabilitación oral, pues es diferente el proceso que se da en una persona absolutamente
resignada por una pérdida dental temprana, que en aquella que se encuentra en una etapa de deterioro físico al
que se le suma la pérdida dental.4,5
El aspecto motivacional hacia el tratamiento depende
de estos factores pero también del medio social y los niveles de educación del adulto mayor. Un anciano que
aún se desenvuelve en un medio laboral, tiene un motivo
para mantenerse sano, mientras que un anciano marginado afectiva y/o social y laboralmente debe encontrar
dichos motivos.4
Asimismo, es necesario el conocimiento de mitos y actitudes que se tienen respecto a la vejez ya que estas condiciones tienden a influir definitivamente sobre los pacientes adultos mayores, sumado a esto la demanda de
servicios es menor que las necesidades reales. Las causas
aparentes de estas situaciones son: los pacientes no tienen el conocimiento suficiente acerca del cuidado e importancia de la salud bucal, aceptación del edentulismo
como proceso natural de la edad, subestimación de la
importancia del tratamiento odontológico en la vejez, y
problemas económicos.1,4,6
La modificación de estas actitudes facilita el estudio y
las prácticas con estos pacientes, lo que influiría de manera positiva en su bienestar y por ende en su calidad de
100
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
vida.7,4 En consecuencia, se debe incluir la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación oral junto con aspectos
físicos, mentales y sociales del envejecimiento en los ancianos.1,4,7
Para tomar decisiones acertadas para un tratamiento
en el paciente geriátrico, es indispensable tener en cuenta algunos criterios como la actitud del paciente, calidad de vida, limitaciones del tratamiento, pronóstico,
limitaciones del operador.8
Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de la presente
investigación fue identificar el nivel de satisfacción, los
factores que la afectan y establecer posibles asociaciones entre variables sociodemográficas, clínicas y de percepción de los pacientes adultos mayores para lograr
comprender y mejorar no sólo las condiciones sistémicas
y orgánicas del paciente adulto mayor, sino que el tratamiento de rehabilitación oral influya positivamente en
él y en el ambiente que lo rodea.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo
retrospectivo, cuya población fueron 63 personas mayores de 50 años, de ambos géneros que asistieron a las
Clínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomás
de Floridablanca y requerían para su tratamiento rehabilitación oral, durante el primer semestre del 2005.
Se coordinó con la dirección de clínicas la realización del
estudio, definiéndose por conveniencia los sujetos que
integrarían la muestra, se les explicó y se obtuvo el consentimiento informado y finalmente se procedió a la recolección de la información mediante una entrevista
estructurada que se realizó durante el periodo en el que
el adulto mayor se encontraba en consulta odontológica.
Fueron incluidos en el estudio individuos adultos mayores, sin importar antecedentes odontológicos y que aceptaron voluntariamente ser parte del estudio. Como criterios de exclusión se definieron: individuos sordos o que
presentaran retraso mental, individuos con problemas
de esquizofrenia o afasia del lenguaje, individuos que
requerian rehabilitación pero al momento de realizar la
entrevista no eran usuarios actuales de prótesis dental
según la historia clínica.
Baldovino MA. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Se recolectaron variables sociodemográficas tales como
edad, género, actividad laboral, estrato socioeconómico,
nivel de escolaridad como número de años estudiados y
aprobados. Adicionalmente se registro el nivel de calidad de vida en puntuación de 1 a 10.
Se recolectaron variables clínicas como: causa de la pérdida dental especificándose cinco causas posibles: golpe,
caries, enfermedad de las encías, dolor, se las mandaron
a extraer. Tipo de tratamiento requerido, recolectados
los tratamientos requeridos como: una prótesis total, dos
prótesis totales, una prótesis parcial removible, dos prótesis parciales removibles, caso combinado, prótesis fija,
prótesis fija y removible, prótesis fija e implantes, implantes. La variable «Desea la restauración completa» y
los motivos por los que no desea la restauración completa
considerando las siguientes opciones de respuesta: motivos económicos, no le interesa la estética, razones de adaptación de la prótesis, no le agrada como se ven los ganchos, por los materiales empleados, le impide comer bien.
Aspectos relacionados con la prótesis dental que tenia, el
por qué del cambio, son muy viejas, se perdieron, se
partieron.
En percepción de la funcionalidad de la prótesis correspondieron varias variables como: el motivo del cambio
de la prótesis dental, que fue recolectado como: no podía
hablar, no comía bien, le afectaban las encías. En alguna
ocasión la prótesis lo ha puesto en la siguiente situación:
le impide alimentarse, le impide hablar, se le cae cuando
ríe, le impide besar. Se le empaqueta la comida en la
prótesis. Se le mueve cuando come o estornuda. La prótesis que tiene le lastima.
Las variables de percepción fueron relacionadas con experiencias previas: se interrogo sobre sus sentimientos
hacia la pérdida dental y se recolectó como: era algo sin
importancia, fue algo que le dio pesar al principio, sintió
la misma tristeza que siente ahora, otra; se interrogó
además, sobre que piensa actualmente de lapérdida de
sus dientes: resignación, tristeza, le hacen falta, le es
indiferente. La experiencia con el odontólogo fue se interrogó como: buena, regular, mala; su experiencia fue así
por: la actitud del odontólogo, la apariencia de las prótesis, porque no pudo comer con las prótesis, pudo comer
con las prótesis, comodidad. Se preguntó si le preocuparía que alguien supiera que tenia prótesis y la razón de
esta preocupación observándose si considera que no son
socialmente aceptadas, le da vergüenza o se siente mal
como se ve, otra razón.
Baldovino MA. y col.
Adicionalmente, se preguntó si dormían con la prótesis y
el por qué de esto, dándose las siguientes opciones de
respuesta: nunca se las quita, se olvida quitárselas, porque no sabia que tenia que quitárselas, porque teme que
su pareja, familia o alguien sepa que tiene prótesis, otras.
En cuanto al aseo de la prótesis se pregunto cuantas veces al día las limpia y qué emplea para el aseo consideramos las opciones tradicionales y no tradicionales.
La actitud hacia la asistencia a las citas se clasificó de
acuerdo con: stress o nervios, temor frente a los resultados, pereza, le es indiferente, otras, ninguna. Se preguntó si es importante acudir a las citas de control y el por
qué de esta importancia catalogándose estas razones en
garantiza la efectividad del tratamiento, recibir instrucciones por parte del odontólogo, reducir posibles zonas de
molestias, otras. Se interrogó si en alguna ocasión la prótesis le ha impedido sentirse bien, le ha hecho sentir que
se ve mal, en el día recuerda que tiene prótesis y la satisfacción frente a su rehabilitación oral.
Previa recolección de la información se realizó la estandarización para el manejo de los formularios y posteriormente, se hizo una prueba piloto con 10 adultos mayores
voluntarios, con el fin de evaluar la reproducibilidad entre evaluadores, verificar la utilidad del instrumento y
estimar los tiempos requeridos para efectuar la encuesta.
Para el plan de análisis, las variables se describieron
mediante medidas de resumen según la naturaleza de la
variable; para las cualitativas se obtuvieron proporciones y para las cuantitativas medidas de resumen de tendencia central como media, mediana y de dispersión
como rango, varianza y desviación estándar.
En el análisis bivariado se analizaron las posibles diferencias mediante el test de Chi cuadrado o test exacto de
fisher para variables cualitativas. La base de datos sé
digito por duplicado en Excel,9 se exporto al paquete estadístico EPI INFO 6.0410 y se corroboro la calidad de la
digitación mediante la rutina validate. Finalmente, se
procedió al análisis definitivo en el paquete estadístico
STATA 8.011 considerando un nivel significancía de α = 0.05.
El presente estudio cumplió con las normas éticas establecidas por el Ministerio de Salud en la resolución 843012
y por el comité ético institucional. Los principios éticos
básicos que se tuvieron en cuenta en el momento de realizar la investigación fueron: autonomía, beneficencia,
justicia y confidencialidad.
101
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ARTÍCULO ORIGINAL
RESULTADOS
En total se evaluaron 63 individuos adultos mayores. La
distribución por género mostró para mujeres 68% y para
hombres 32% con un promedio de edad de 63.4 ± 10.7
años y un rango entre 50 y 90 años.
El promedio de escolaridad fue de 3.9 ± 3.2 años con un
rango entre 0 y 18 años. En cuanto a la calidad de vida el
promedio fue de 7.5 ± 1.2 y un rango entre 5 y 10 puntos.
Al analizar cuantas veces han cambiado sus prótesis
dentales se encontró un promedio de cambio de 3.07 ±
2.76 veces y un rango entre 0 y 9 veces. Al considerar
hace cuanto tiempo tienen las prótesis se encontró un
promedio de 16.2 ± 13.15 años con un rango entre 1 y 60
años.
Al analizar la relación de las variables clínicas con la
satisfacción frente a las prótesis dentales no se observaron diferencias estadísticamente significativas para estas variables; sin embargo, si se observó una relación
marginalmente significativa de la relación de la satisfacción con las prótesis y el cambio de las mismas por ser
viejas, pues mientras el 72% de las personas satisfechas
con sus prótesis las habían cambiado por esta razón, el
40% de los sujetos satisfechos no lo habían hecho por esta
misma causa. (p=0.051) (Tabla 1).
Al evaluar la asociación de las variables de percepción
sobre la funcionalidad y satisfacción con la prótesis se
encontró diferencias estadísticamente significativas
para las variables impide alimentarse (p= 0.004), impide hablar (p < 0.001), se cae cuando ríe (p= 0.007), impide besar (p=0.003), impide saborear (p= 0.001) y se mueve cuando come (p= 0.031) entre las personas satisfechas
y no satisfechas con sus prótesis dentales (Tabla 2).
Al analizar el motivo de cambio sé encontró que el 75%
(12) d las personas no satisfechas con su prótesis, las habían cambiado porque les afectaba la encía mientras
que el 19% (9) de los insatisfechos con la prótesis no percibían que este fuese el motivo de cambio (p < 0.001) (Tabla 2).
Al evaluar la posible relación entre la percepción de la
atención y satisfacción con la prótesis dental se encontró que el 100% de las personas insatisfechas con la prótesis consideraban que su experiencia con el odontólogo
fue mala, el 30 y 33% de las personas que consideraron su
experiencia con el odontólogo buena o regular (respecti102
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
vamente) estaban insatisfechos con las prótesis dentales. Observándose diferencias estadísticamente significativas (p= 0.042) (Tabla 3). Sin embargo aspectos relacionados con experiencias odontológicas previas y los
sentimientos que les generaron acudir a las citas odontológicas y el control de las rehabilitaciones no mostraron
ser aspectos que afectaran la satisfacción de los pacientes con las prótesis dentales (Tabla 3).
Al analizar aspectos relacionados con la percepción frente a la perdida dental se encontró que al 65% de las personas no satisfechas con las prótesis les dio tristeza perder
sus dientes mientras que el 35% de las personas satisfechas con las mimas sintieron lo mismo frente a la perdida de sus dientes, mostrándose diferencias estadísticamente significativas y a ninguna de las personas insatisfechas con la rehabilitación la perdida dental le fue
indiferente (p= 0.002) (Tabla 4).
Al analizar sobre la percepción inadecuada que le genera
las prótesis dentales con el nivel de satisfacción de las
mismas se observo que el 67% (12) de las personas insatisfechas con las prótesis dentales creen que tienen halitosis (p < 0.001).
El 58% (14) de las personas insatisfechas con la prótesis
sienten que se ven mal con estas (p=0.001) y el 58% de los
pacientes insatisfechos con la prótesis dental consideran que sus dientes no están en armonía con sus rasgos
faciales (p= 0.001) (Tabla 5).
DISCUSIÓN
El envejecimiento de la cavidad bucal al igual que el
envejecimiento global del organismo es un proceso
multicasual, sin embargo hoy las investigaciones muestran que los factores ambientales desempeñan un papel
mayor que el anteriormente supuesto.13
La salud bucal del adulto mayor, debe ser entendida no
solamente como la presencia o no de patologías bucales,
sino además, como la percepción que éste tiene sobre su
boca; según Marín, la percepción de la condición de salud
involucra múltiples esferas,7 creando evaluaciones diferentes, porque la interpretación del estado de salud es
influenciada por la salud misma y por los valores personales. Esto significa que dos personas ante una condición de salud tendrán una percepción distinta de la mis-
Baldovino MA. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
ma, manifestándose de forma diferente en cada uno y su
actitud ante ella será también heterogenea, influenciado
incluso por la historia de vida.
Particularmente en el adulto mayor donde la carga histórica es mucho mayor y donde existen otros factores
como enfermedades sistémicas, situación económica,
soporte emocional, determina que el anciano en algún
momento ponga sus quejas bucales en segundo lugar;4
esto se hace evidente en el presente estudio ya que 95%
de nuestros entrevistados afirmó que consideraban su
salud oral buena, a pesar de que el 65%, requerían para
Baldovino MA. y col.
su tratamiento dos prótesis totales; es curioso que tan
solo el 5% considerará su salud oral como mala; tal vez
como respuesta psicológica de resignación ante la perdida dental, o como respuesta al conocimiento tradicional
que relaciona vejez-pérdida dental o sólo como respuesta
a que la salud oral pasa a un segundo plano como consecuencia de otras situaciones como es el nivel económico.
Los argumentos anteriormente expuestos, coinciden con
lo expresado por Steele y colaboradores quienes afirman
que es importante considerar el impacto de la pérdida
dental dentro del contexto en el que las personas se des103
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
ARTÍCULO ORIGINAL
envuelven;14 así mismo, expresan que el impacto de la
pérdida dental sobre las personas tiene relación directa
con las tendencias que se reflejan en su grupo de edad e
históricamente el impacto de la pérdida dental dentro de
los grupos mayores, ser efecto de bajas expectativas en
cuanto a su condición oral.
Al analizar en detalle el aspecto económico se observó su
influencia al preguntar, cuantas veces han cambiado sus
prótesis dentales: se encontró un promedio de cambio de
104
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
3.07 veces, al indagar hace cuanto tiempo tienen las
prótesis dentales se encontró un promedio de 16.2 años.
Al preguntar el motivo por el cuál no habían cambiado
sus prótesis, el 87% argumentó que la razón por la cual
no había cambiado sus prótesis dentales, aun sabiendo
que lo debía hacer, eran motivos económicos, lo que ubica
a esta razón en un motivo de preocupación y concuerda
con Marín quien afirma que los factores socioeconómicos como un bajo ingreso, bajo nivel educativo, y un
inadecuado soporte social, se encuentran asociados ín-
Baldovino MA. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
timamente con la alteración funcional de la cavidad
bucal y el estado dental en el adulto mayor.15
Sin embargo, al preguntar a estas personas si estaban
satisfechos con sus prótesis, el 69% dijo estar satisfecho.
Lo que permite concluir que la percepción que se tiene
sobre salud oral y calidad de vida definitivamente no
van juntas, es decir, se podría sugerir que la salud oral no
influye en un 100% en la calidad de vida de los adultos
mayores; fenómeno similar a lo observado en el estudio
de Steele y colaboradores.14
Según Matiz, es necesario recordar que las generaciones
que han precedido, tuvieron acceso muy limitado a los
servicios de salud, creciendo en épocas de escaso desarrollo científico y tecnológico de la odontología y cuyo
ejercicio estuvo en gran medida en manos de empíricos.4 Esto se evidencia con la práctica social que esta
culturalmente muy arraigada en lo relacionado con la
extracción indiscriminada de los dientes para ser reemplazados por prótesis, lo que lleva a que normalmente se
llegara a la vejez siendo desdentados. Al preguntar la
Baldovino MA. y col.
causa de la pérdida dental, el 97% reportó a la extracción
dental como la principal causa de pérdida dental, asimismo el 65% de los entrevistados requerían para su tratamiento dos prótesis totales lo que colocaría a nuestra
población de estudio, por lo menos, en un alto porcentaje
como edéntula total.
También, se observó que el 76% de los participantes
reportó a la caries como la causa de la pérdida dental, lo
que estaría en concordancia con lo expuesto por Hernández,
quien afirmó que las causas de la perdida dental en los
adultos mayores esta relacionada fundamentalmente con
caries y enfermedad periodontal.13
Al indagar sobre los efectos sicológicos de la pérdida dental y que se piensa actualmente sobre la misma, se encontró que al perder los dientes, el 49% sintió la misma
tristeza que siente ahora, sin embargo 49% de éstos se
siente satisfecho con las prótesis; al preguntar que siente actualmente con esta pérdida, el 35% expresó que le
hacen falta y el 86% de éstos, esta satisfecho con la
prótesis dental, lo que nos hace pensar que estos pacien105
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
ARTÍCULO ORIGINAL
tes se encuentran resignados frente al la pérdida dental o
tal vez, como se dijo anteriormente, están influenciados
por los mitos acerca de vejez -desdentación.
En esta situación es importante recordar lo sugerido por
Matiz, al enfatizar sobre la importancia de los aspectos
emocionales que genera la pérdida dental;4 éstos deben
ser considerados por el odontólogo a la hora de efectuar
la rehabilitación oral, ya que es diferente el proceso que
se da en una persona absolutamente resignada dada una
pérdida dental temprana, que aquel que se encuentra en
una etapa de deterioro físico al que se le suma la pérdida
dental.
106
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
En la actualidad, hay una mayor proporción de pacientes que conservan sus dientes hasta edades avanzadas,
por lo tanto la práctica odontológica debe estar preparada para satisfacer las necesidades estéticas y funcionales del adulto mayor que es distinto en su anatomía, fisiología, patología y necesidades psicológicas a personas de otras generaciones.13 Estos cambios justifican la
necesidad de prestar un servicio odontológico integral
para la población geriátrica, ajustado a la percepción
que tiene de su cavidad bucal, su salud en general y el
impacto o valor en su vida diaria de diferentes aspectos
fisiológicos, patológicos y sociales, con el fin de mejorar
las estrategias usadas en el trabajo con este grupo poblacional.16
Baldovino MA. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Al preguntarles por el interés del adulto mayor hacia el
tratamiento de rehabilitación oral se encontró que los
hallazgos de este estudio están de acuerdo con Marín,
quien afirmó que, para que el tratamiento sea benéfico
debe considerarse el deseo e interés de este hacia el tratamiento protésico,7 ya que el 97% desea la rehabilitación completa, de estos el 67% estaba satisfecho con la
prótesis dental; al indagar sobre los sentimientos que le
genera asistir a las citas para la elaboración de la prótesis 44% afirmo que le gusta asistir y el 92% afirmó la
importancia de asistir a citas de control.
Según Matiz, el aspecto motivacional hacia el tratamiento también depende del medio social y los niveles de educación del adulto mayor.4 Un anciano que aun se desenvuelve en un medio laboral, tiene un motivo para mantenerse sano; mientras que un anciano marginado afectiva,
Baldovino MA. y col.
social y/o laboralmente debe encontrar dichos motivos.2
Sin embargo, en el presente estudio no se hace evidente
esta relación.
De otro lado, es importante recordar que la boca es un
componente orgánico, sumamente importante en la
interacción social, con impacto en los aspectos estéticos,
funcionales, fonéticos, de masticación, de bienestar en
términos de salud, y además en la expresión de sus emociones, oralidad, sexualidad y satisfacción personal.5,17
El 37% de los entrevistados afirmó que su prótesis les
impide hablar; de éstos el 65% no esta satisfecho con su
prótesis dental, al 30% se le cae cuando ríe y de estos el
58% no esta satisfecho. Al preguntar si la prótesis dental
les impide besar, un porcentaje muy bajo respondió positivamente (6%); de éstos, el 100% no se encuentra satisfecho con su prótesis dental. Al respecto, es preciso ano107
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ARTÍCULO ORIGINAL
tar que se es consciente de las limitaciones socioculturales
en la población de este estudio en el área de la sexualidad
en el adulto mayor; pues, tanto para los investigadores
como para los encuestados fue difícil plantear y el responder a esta pregunta.
Es importante retomar lo afirmado por Matiz y Bermúdez,
quienes reiteran que estos aspectos son importantes e
interesantes en la calidad de vida del adulto mayor.5 Al
indagar que porcentaje de personas dormían con su prótesis y la razón de este comportamiento se encontró que
el 75% de los entrevistados lo hace, y el 41% de éstos
dicen que la razón es que nunca se las quitan; esto puede
reflejar un marcado recato, lo que sugiere que posiblemente, la persona está inconforme consigo misma y esto
a su vez afecta su autoestima y de algún modo su comportamiento.
Los hallazgos relacionados con la funcionalidad concuerdan con Matiz, quien afirma que en muchos casos una
prótesis puede no satisfacer una necesidad funcional,
pero si una estética, que le permite socializarse e integrarse más a un grupo humano donde pueda satisfacer
necesidades de compañía y apoyo.4
En conclusión La funcionalidad de la prótesis dental, los
sentimientos frente a la perdida dental, la adaptación
con los tejidos periodontales y las experiencias con el
odontólogo son factores que podrían estar determinando
la satisfacción del adulto mayor frente a sus antiguas
rehabilitaciones dentales.
Es necesario identificar los factores que determinaron la
satisfacción frente a antiguas rehabilitaciones orales con
el propósito de implementar un plan de tratamiento coherente a las necesidades y expectativas del adulto mayor.
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108
Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108
Baldovino MA. y col.
GUIA DE MANEJO Y LÍNEA DE INVESTIGACIÓN EN
PACIENTES CON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO, EN LA
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS EN BUCARAMANGA
Ethman Ariel Torres Murillo
Odontólogo, U. Santo Tomás, Estomatólogo Pediatra, U. Nacional de Colombia, Ortodoncista,
U. Santo Tomás, Docente, U. Santo Tomás
Autor responsable de la correspondencia: Ethman Ariel Torres M.
Correo electrónico: [email protected]
Presentación realizada en el II Simposio de Actualización en Odontología Pediátrica en Bogotá, Noviembre de 2005.
RESUMEN
La universidad Santo Tomás, seccional Bucaramanga cuenta con una clínica destinada a la atención de pacientes con labio
y/o paladar hendido. Se ofrece un servicio integral para atender a los pacientes del nororiente colombiano. Por esta razón,
también se ha creado un grupo que investiga algunos aspectos relacionados con esta malformación para entender un poco
más su causalidad, manejo y secuelas, y así ofrecer un tratamiento oportuno al paciente y a sus familias. El presente trabajo
presenta un resumen de la guía de manejo utilizado en estos pacientes y la línea de investigación desarrollada en la
Universidad en esta área. [Torres EA. Guía de manejo y línea de investigación en pacientes con labio y/o paladar hendido, en
la Universidad Santo Tomás en Bucaramanga. Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115]
Palabras clave: Labio y/o paladar hendido, Guía de manejo.
MANAGEMENT GUIDELINES AND RESEARCH IN PATIENTS WITH CLEFT LIP/PALATE,
IN THE SANTO TOMAS UNIVERSITY OF BUCARAMANGA
ABSTRACT
The Santo Tomas University in Bucaramanga, counts with a clinic destined to the attention of patients with cleft lip/palate.
An integral service is offered to take care of these patients from the Colombian noreast. Therefore, also a group has been
created that investigates some aspects related to this malformation to understand a little more about its causality, handling
and sequels, and thus to offer an opportune treatment to the patients and their families. The present work presents the
management guidelines used in these patients and the research developed in the University in this area.
Key words: Cleft lip/palate, Management guidelines.
Recibido para publicación: 31 de octubre de 2005. Aceptado para publicación: 12 de diciembre de 2005.
INTRODUCCIÓN
La universidad Santo Tomás, seccional Bucaramanga
cuenta con una clínica destinada a la atención de pacientes con labio y/o paladar hendido. La clínica ofrece
un servicio integral en las áreas de: odontopediatría, psicología, fonoaudiologia, cirugía maxilofacial, genética,
ortodoncia y odontología general a pacientes del nororiente colombiano, remitidos de centros hospitalarios
de la región.
El grupo surge ante la falta de una entidad que maneje
los pacientes de manera integral en esta región del país.
Como se sabe, los niños que nacen con labio y/o paladar
hendido requieren de la colaboración de numerosos especialistas para garantizar la atención apropiada de todos los aspectos que se relacionan con su patología. Dentro de este equipo integral, el odontólogo pediatra y el
ortodoncista son parte fundamental en todas las etapas
de desarrollo del paciente, como integrante y líder de un
109
ARTÍCULO DE REVISIÓN
equipo, que vela por ofrecer al paciente un servicio de
alta calidad y, a la vez por crear investigación en esta
área.
El presente trabajo presenta un resumen del protocolo de
manejo utilizado en estos pacientes y la línea de investigación desarrollada en la Universidad en esta área.
1. GUIA DE MANEJO
A continuación se exponen los procedimientos odontológicos realizados en las clínicas odontológicas de la Universidad a los pacientes con labio y/o paladar hendido.
Por convención, el tratamiento se divide en fases según
la edad del paciente y obedece a las guías de manejo de
la institución. Se debe tener en cuenta que se expone el
tratamiento ideal a realizar, ya que la mayoría de las
veces los pacientes no se atienden secuencialmente y es
difícil sean revisados por todos el equipo interdisciplinario.
FASE I: NACIMIENTO - 18 MESES
El manejo del paciente se inicia con la atención inmediata a las necesidades del recién nacido; en estos niños se
observan trastornos de alimentación, que dificultan una
nutrición adecuada, por lo que parte de la labor es enseñar a la madre como alimentar a su bebe y realizar una
higiene adecuada en la hendidura. La mayoría de nuestros pacientes se inicia con manejo de técnicas de lactancia de materna y remisión a los demás integrantes
del grupo interdisciplinario. Se cuenta con la ayuda del
área de odontopediatría de la Universidad.
El tratamiento ortopédico en esta edad continua siendo
controversial al igual que el uso de placas obturadoras.
En la literatura se encuentran numerosos reportes de
utilización de ortopedia prequirúrgica en estas edades.
Desde 1950, McNeil sugirió el uso de aparatos ortodónticos
en el tratamiento inicial prequirúrgico de niños con labio y/o paladar hendido con el objeto de guiar los segmentos separados a una correcta configuración del
arco.1,2 Actualmente, se considera que estos métodos ofrecen menos ventajas a largo plazo de lo que se pensaba3
por lo que no son empleados por muchos centros de atención interdisciplinaria. De igual modo, se han utilizado
injertos óseos en estas edades4 y, actualmente, existe el
convencimiento casi unánime de que los injertos primarios del proceso alveolar están contraindicados ya que
110
Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115
tienden a interferir con el crecimiento posterior.5 Aunque los que defienden esta técnica aseguran que al utilizarlos previenen el colapso de la zona anterior y permiten la erupción adecuada de todos los dientes; sin embargo, los resultados muestran que son más los efectos adversos que sus ventajas, razón por lo que no se manejan
en la clínica. Esta primera fase se constituye en el primer acercamiento del grupo con el paciente y su familia,
se debe procurar despejar todos los temores y brindar
confianza y asesoría en todas las dudas de los padres.
FASE II: FASE DE DENTICIÓN TEMPORAL
El tratamiento durante esta fase del desarrollo dental
tiene como objetivo fundamental el establecer y mantener una adecuada salud bucal, se debe manejar una
meticulosa higiene oral diaria e insistir en el papel de los
padres en este campo. Se realizan visitas cada tres o
cuatro meses que permitan al odontólogo interceptar los
signos de daño; este régimen preventivo se mantiene
durante todas las fases de manejo del paciente y debe
ser objetivo común de todos los integrantes del grupo.6 El
esquema de prevención ha de ser individual en cada
paciente, según su susceptibilidad y daño de las estructuras dentarias. Es necesario tener en cuenta que es
frecuente la presencia de alteraciones en la estructura
del esmalte como las hipoplasias e hipocalcificaciones.7
Otro aspecto a considerar es la presencia de dientes supernumerarios.8 Se deben extraer cuando ocasionan apiñamiento o interferencias con la erupción dental normal
aunque, a veces, se puede considerar la posibilidad de no
extraerlos para conservar el hueso alveolar.9
Varios de los problemas de oclusión que presentan los
niños con hendiduras palatinas en la edad de dentición
temporal no se deben a la propia hendidura, sino a los
efectos de las técnicas quirúrgicas, que aunque han mejorado, afectan el crecimiento craneofacial. El cierre del
labio deja inevitablemente alguna constricción en la
parte anterior del arco superior y el cierre del paladar
provoca algún grado de constricción lateral.10 Por lo tanto, estos pacientes tienden a una mordida cruzada anterior y posterior, cosa que no sucede en los no tratados.11
Sin embargo, estos procedimientos deben realizarse por
razones funcionales y por el desarrollo del lenguaje, de
tal modo que, el tratamiento de ortodoncia en estos pacientes es una parte necesaria de la rehabilitación integral. En nuestro grupo, además de manejar la parte de
prevención, el paciente es valorado conjuntamente por
Torres EA.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
el ortodoncista y el odontólogo pediatra para realizar el
diagnóstico y la valoración de cada caso en particular y
así establecer sus prioridades y objetivos de tratamiento.
El ortodoncista debe valorar y realizar exámenes periódicos que permitan identificar anormalidades y tratarlas de manera oportuna. Ante la presencia de discrepancias transversales o sagitales se cuenta con aparatología
tanto fija como removible (placas de expansión, quadhelix o máscara facial).12 El objetivo es mantener el paciente en unas relaciones intra e interarco adecuadas
que permitan un crecimiento normal. El paciente debe
ser valorado como integrante de una familia teniendo
en cuenta pautas de manejo del comportamiento según
cada caso individual.
FASE III: FASE DE DENTICIÓN MIXTA
Muchos de los problemás que surgen al ortodoncista durante esta fase de desarrollo dental se originan con la
erupción ectopica de los incisivos permanentes centrales y laterales, o en las mordidas cruzadas de los segmentos posteriores o anteriores. Los problemás que más se
presentan en esta edad son: mordidas cruzadas posteriores, incisivos permanentes mal alineados, discrepancias
anteroposteriores, anomalías dentales y discrepancias
verticales.13
Para corregir las mordidas cruzadas posteriores se realiza una expansión; hay que tener en cuenta que no existe una sutura palatina media y que la cicatriz después
de la palatorrafia puede agravar el colapso del arco.14
Además, se debe considerar que en la dentición permanente, probablemente, se necesitara una reexpansión ya
que el crecimiento continua. En relación con esta situación, en la clínica se utilizan aparatos fijos o removibles
según las necesidades y el estudio diagnóstico de cada
paciente. Para corregir los incisivos mal alineados se
puede utilizar aparatología fija con brackets en los dientes anteriores estos dientes pueden producir daño al labio y estar predispuestos a la fractura, además de la
parte estética y funcional del paciente. Para tratamiento de discrepancias anteroposteriores el tratamiento de
elección es la máscara facial.15,16 Esta dirige la fuerza
extraoral hacia abajo y adelante en el área canina. El
tratamiento se inicia según las necesidades del paciente pero es recomendable en la dentición decidua o mixta
temprana.16 Luego se manejaran periodos de retención
que pueden llevarse a cabo con aparatos funcionales como
el Frankell.17
Torres EA.
Los injertos óseos se realizan con el objetivo de dar continuidad al maxilar, permitir la erupción dental, de tal
modo que el injerto debe, al integrarse, proveer una vía
de erupción para el canino. Adicionalmente, facilita los
movimientos ortodonticos, ya que la falta de hueso no
permite la aproximación de dientes adyacentes; el injerto al rellenar el defecto debe actuar como corredor óseo
para permitir este movimiento. El injerto debe aportar
soporte periodontal a los dientes vecinos. Debe cerrar la
fístula oro-nasal remanente a nivel del vestíbulo oral. Debe
brindar sustrato para la colocación de prótesis o implantes si son necesarios y proporcionar un soporte al ala
nasal. En la institución se realizan injertos autologos y el
sitio donante se selecciona de acuerdo con el volumen del
defecto. Son realizados por el área de cirugía maxilofacial.18
En resumen, el ortodoncista y odontólogo pediatra deben valorar cuidadosamente a cada paciente y procurar
mantener unas relaciones transversales y sagitales adecuadas durante todo este periodo, para ello cuentan con
aparatología como las placas de expansión, quad helix,
máscara facial, y aparatos funcionales como el Frankell.
La utilización de uno u otro aparato es una decisión individual; idealmente, el paciente debe ser valorado anualmente por todo el grupo interdisciplinario fijando unos
objetivos claros y precisos a cumplir.
FASE IV: FASE DE DENTICIÓN PERMANENTE
En la dentición permanente el tratamiento ortodontico
se dirige a la corrección de dientes malalineados, corrección de discrepancias sagitales, horizontales y verticales, el establecimiento de unas relaciones oclusales
optimás y un largo periodo de retención.19 El ortodoncista
ha de ser cuidadoso en el proceso diagnóstico con todas
las ayudas necesarias y disponibles. El paciente antes de
iniciar tratamiento, debe ser presentado en junta interdisciplinaria, donde en conjunto con el cirujano plástico,
maxilofacial, ortodoncista, rehabilitador, periodoncista
y demás integrantes del grupo se tome la mejor decisión
para el paciente.
Algunos pacientes sólo necesitaran tratamiento ortodóntico correctivo; otros, ortodoncia prequirúrgica, más cirugía, y otros ortodoncia más rehabilitación. El ideal es
que el paciente llegue a esta etapa de tratamiento con
un mínimo de discrepancias, éste ha de ser el objetivo
común de todo el grupo. Al pasar los años, se ha visto que
cada vez son mejores los tratamientos que ofrecen todos
111
Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115
ARTÍCULO DE REVISIÓN
los grupos a nivel mundial. En los años setenta, la mitad
de los pacientes necesitaban prótesis fija y un 10% o 15%
necesitaban la cirugía ortognatica. A finales de los ochenta, Semb y colaboradores reportaron que menos del 10%
de sus pacientes requerían tratamiento protésico y rara
vez realizaban cirugías ortognáticas en sus pacientes, si
estos habían sido controlados todo el tiempo.20 Pero en
algunos pacientes con hendidura, el crecimiento continúo de la mandíbula, tras finalizar el tratamiento ortodóncico, da lugar a recidivas de mordidas cruzadas anteriores y posteriores, posiblemente debido al menor crecimiento del maxilar superior anteroposterior o vertical.
Por lo que la cirugía ortognatica puede ser la última fase
en el tratamiento de estos pacientes.
2. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
2.1. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS EN PACIENTES
CON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO 21
La fisura labio palatina (FLP) se encuentra dentro de las
malformaciones congénitas más frecuentes en todo el
mundo; aunque los estudios epidemiológicos y genéticos
sobre esta anomalía son númerosos, su etiología se considera de origen multifactorial.
Son múltiples las causas de este defecto de nacimiento,
incluyendo genes mutantes heredados y agentes teratogénicos. Se acepta en general que el factor etiológico
principal de la FLP es de carácter genético, aunque se
sugiere una génesis mixta, compuesta por causas ambientales y genéticas.
Esto manifiesta la necesidad de seguir investigando cuáles podrían ser los factores etiológicos causantes de la
FLP, para avanzar en el desarrollo de nuevas herramientas en prevención, al tener más claro los factores
involucrados con su desarrollo. El propósito de la presente investigación fue encontrar posibles asociaciones entre
los factores del medio ambiente y la aparición de la
fisura labio palatina.
Se tomo una muestra de conveniencia conformada por
195 individuos que asistieron a la convocatoria realizada por la organización Operación Sonrisa en las ciudades de Bogotá y Bucaramanga, que cumplían con los criterios de inclusión. La información fue recolectada en
tres instrumentos. Al analizarlos se demostró que la FLP
112
Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115
fue (74.8%) más frecuente que la labial (25.13%), con mayor incidencia en el lado izquierdo de la cara, en raza
mestiza, genero masculino y población urbana de estratos bajos.
Se encontró que dentro de los factores de riesgo examinados, la exposición de la madre durante el primer trimestre de embarazo a la ingesta de medicamentos, exposición a fungicidas, enfermedades crónicas y el estrato
socioeconómico bajo se asocia, pero no significativamente, con la aparición de la fisura labio palatina. Estos
datos apoyan a la necesidad de un manejo preventivo
futuro de dicha malformación.
2.2. CIGARRILLO Y ALCOHOL COMO FACTOR DE
RIESGO PARA LABIO Y/O PALADAR HENDIDO E
HIPODONCIA 22
Los resultados de este estudio muestran que la hendidura labio palatina es la más frecuente; se presenta en 76
pacientes que corresponde al 96%. Siendo el lado derecho
el más afectado, en 47 pacientes (59%); el izquierdo, en 21
pacientes (27%) y bilateral, en 11 pacientes (14%). Esto se
relaciona con el lado en que se presenta la hipodoncia. Se
presentó hipodoncia derecha en 47 pacientes (59%), izquierda en 20 pacientes (25%) y bilateral en 12 (16%). Se
encontró hipodoncia en 67 pacientes del grupo estudio
(85%). La hipodoncia del incisivo lateral superior fue la
más frecuente, en 64 pacientes (81%) y la hipodoncia de
premolares en 5 pacientes (7%).
Al comparar los resultados del estudio con los resultados
de otros estudios, también se encuentra que la hendidura más frecuente es la labio palatina. Ericson y colaboradores en 1979, estudiaron un grupo de 68 pacientes, 51
presentaron labio y paladar. Khcury y colaboradores en
1989, en un grupo de 345 pacientes, 238 con labio y paladar hendido. Van den Eden (1990), estudió una muestra
de 173 pacientes, 123 con labio y paladar hendido. Shaw
y colaboradores en 1991, en un grupo de 731, 447 con labio
y paladar hendido.23 Shapira y colaboradores (2000), reportó en un grupo de 238 pacientes, 198 con Labio y paladar hendido.24 En el presente estudio de 79 pacientes se
encontraron 76 con labio y paladar hendido.
Los resultados sobre hipodoncia muestran que se presenta en alta frecuencia en pacientes con labio y paladar. El
presente estudio muestra una frecuencia de hipodoncia
del 85%, siendo el 81% para hipodoncia de laterales y 7%
Torres EA.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
para hipodoncias de premolares. Shapira encontró 74%
de hipodoncia de laterales y 18% de premolares. 25
Yeyoshua en una muestra de 278 pacientes encontró
hipodoncia en 213 pacientes (77%) siendo el incisivo lateral el más frecuente, en el 74% de los casos.25 lo que es
concordante a nuestros resultados. Se reportaban cifras
de hipodoncia de laterales en la población normal del
2.2% y en pacientes con labio y paladar del 56.9%. En un
estudio realizado en Colombia, se busco establecer el patrón de herencia de agenesias dentales en siete grupos
familiares colombianos, encontrando que los dientes ausentes con mayor frecuencia fueron los laterales superiores (46.1%) seguido por los segundos premolares inferiores
(7.69%).26 Los resultados del presente estudio muestra
hipodoncia de premolares del 7% en pacientes con labio
y paladar hendido. Estos datos concuerdan con resultados publicados en pacientes con hendiduras, han sido del
3.4% y del 6.6%, aunque el estudio de Shapira encontró
un 18% de hipodoncia de premolares, en un grupo con
mayor porcentaje de labio y paladar hendido. También,
se ha asociado la hipodoncia con gran cantidad de síndromes craneofaciales, dentro de los que tenemos la secuencia de Pierre Robin (69%), sindrome de Van der Woude
(70%), diferentes formas de Displasia Ectodermica y otros
síndromes craneofaciales relacionados con hendiduras
labio-palatinas.24
La alta frecuencia de hipodoncia en pacientes con labio
y paladar nos sugiere la relación entre mecanismos de
formación de fisuras orales y procesos de odontogénesis.
Los dos procesos dependen de la gobernabilidad de la
migración de las células de la cresta neural y de interacciones epitelio mesenquima. Además, se ha mostrado
que pueden tener la misma influencia genética. Satokata (1994) utilizó ratones transgénicos de MSX1 no funcional, género anodoncia y paladar hendido, mostró como el
mismo grupo de genes que intervienen en la formación
de la cara, están relacionados con la formación dental.
Una de las explicaciones de este desorden facial, es que la
expresión del MSX1 en las células mesenquimales derivadas de la cresta neural se haya en los procesos faciales y
dentales. 22 Thesleff en 1997, señaló que los genes
homeóticos, con sus factores de transcripción y de crecimiento estan implicados en la regulación de la morfogénesis y en el desarrollo craneofacial y dental del ser
humano; mostró como algunas proteínas como la proteína morfogénetica del hueso (BMP4), interviene en la regulación de la formación de estructuras esqueléticas,
además de actuar como señal inductora epitelial en el
Torres EA.
desarrollo de los dientes , regulando la expresión génica
en el mesenquima dental, que incluye la expresión del
MSX1, importante para la iniciación de dichas estructuras.25
Otro de los estudios que resalta la evidencia de la base
genética para hendiduras orales e hipodoncia lo constituye las investigaciones de Vastardis y colaboradores,
quienes localizaron la mutación del gen MSX1 en el
cromosoma 4 (4p16) en todos los miembros afectados de
una familia con hipodoncia de segundos premolares.23
En humanos, la inactivación de una copia de los genes
causa defectos dentales o defectos dentales y hendiduras en el caso mutación MSX1.26
Estos datos son de interés ya que establece la asociación
entre hendiduras orales e hipodoncias en relación con el
labio y paladar hendido. El estudio muestra una relación
directa entre el lado de la hendidura y el lado en que se
presenta la hipodoncia; el 47% de las hendiduras se presento en el lado derecho y el 47% de las hipodoncias de
laterales se presento en el mismo lado. Lo que relaciona, a
nivel biológico, la formación de la fisura con la presencia
de la hipodoncia.
Según el estudio del árbol genealógico de la muestra, 39
pacientes (49%) reportaron tener antecedes de labio y/o
paladar hendido, mostrando un patrón poligénico por
encontrarse la presencia de hendidura labio y/o palatina
en varias líneas generacionales, tanto por herencia materna como paterna. Es importante resaltar que no se
encuentra un patrón autosómico dominante o recesivo
que pueda demostrar la intervención de factores ambientales como pueden ser el alcohol o el cigarrillo. Esto
también se demuestra en estudios previos donde relacionan factores externos del medio ambiente que intervienen directamente sobre los genes que están implicados
en el labio y paladar hendido.
Cuando se evalúa el cigarrillo y el alcohol como factor de
riesgo para tener hijos con labio y paladar hendido no
sindrómico, no se encuentra una relación estadísticamente significativa, pero si se encuentra una asociación positiva ya que 27 de las madres encuestadas (35%)
presentaron antecedentes como fumadoras con una edad
promedio de inicio del hábito a los 16 ± 2.2. Veintidós
madres (28%) reportaron haber fumado durante los tres
primeros meses de embarazo con un promedio de cigarrillos de 6 ± 3.5 diarios. Estas llevaban fumando un pro113
Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115
ARTÍCULO DE REVISIÓN
medio de 11.3 ± 9.6 años. Al establecer los factores de
riesgo se encontró que variables como antecedentes de
fumadora presento un (OR: 1.06 95% CI: 0.91 –12.26) y la
edad de inicio de fumar (OR: 1.01 95% CI: 0.8684 – 1.12.).
Rommitti (1996) en un estudio de casos y controles muestran como aumenta el riesgo a medida que se incrementa
el consumo, encontrando además mayor riesgo para labio y paladar que para paladar.
Cuando se pregunto sobre el consumo de alcohol se encontró que 34 madres (43%) reportaron estar acostumbradas
a tomar bebidas alcohólicas frecuentemente y 16 de las
79 madres encuestadas (20%) tomaron alcohol durante
los tres primeros meses de embarazo. Al establecer factores de riesgo de la cantidad de alcohol consumido durante los tres primeros meses de embarazo y presencia de
fisuras orales se encontró un (OR: 1.5 95% CI: 1.33 – 17.6.).
El presente estudio, también, mostró riesgo con relación
a cantidad de alcohol ingerido (OR: 1.5 95% CI: 0.133-1766). Gary y Lammer (1999) mostraron que las madres que
reportaron más de cinco tragos por ocasión, comparadas
con las que no tomaron, sí mostraron un incremento en el
riesgo de tener niños con labio hendido. Se concluyó que
un alto consumo, incrementa los riesgos de la hendidura
y en especial del labio hendido.15 Lorente Cordier encontró un riesgo aumentado de paladar hendido con el consumo de alcohol (OR:2.28 95% CI:1.07-3.04) y estableció
dos categorías para el consumo de alcohol: más de 70
gramos y menos de 70 gramos.16 A medida que aumenta
la dosis aumenta el riesgo.
Al comparar los resultados de consumo de cigarrillo con
presencia de hendiduras orales con los resultados de otros
estudios, se encontró que los análisis sugieren una pequeña asociación estadística significativa entre fumar
cigarrillo durante el primer trimestre de embarazo y el
incremento del riesgo de tener niños con hendiduras. Los
resultados del metaanálisis realizado por Wyszynski (1997)
sugieren un factor de riesgo promedio entre los 11 estudios revisados con criterios satisfactorios para la hendidura labio-palatina de (OR:1.32 95% CI:1.10-1.62) que indica un pequeño incremento de riesgo a tener niños con
hendidura.22 Esta asociación se incrementa al aumentar el número de cigarrillos por día como se observa en el
estudio de Shaw y colaboradores, 1991, donde se incrementaba el riesgo cuando la madre fumaba de 1-9 cigarrillos
o más de 20 cigarrillos.19
El consumo de alcohol en la madre embarazada ha mostrado su potencial teratogénico. Estudios de laboratorio
con ratones con síndrome de alcoholismo fetal han mostrado una forma leve de holoprosencefalia, deficiencia
en la línea media del plato neural anterior que ocasiona
que las placodas olfatorias tengan una alteración y cambios secundarios como fisuras orales. Cultivos de neuronas
de estos ratones con síndrome de alcoholismo fetal han
mostrado alteraciones estructurales y funcionales de
astrocitos que ocasionan disturbios en moléculas receptoras de matriz extracelular que están relacionadas con
la migración de las células de la cresta neural.23
Los datos del presente estudio muestran que un 20% de
las madres consumieron alcohol durante el embarazo, y
aunque no se haya una relación de riesgo estadísticamente significativa sí se encuentra una asociación positiva que coincide con los estudios publicados. Munger y
114
Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115
Es necesario tener en cuenta que aunque las variables
ambientales, como el riesgo y el cigarrillo, pueden aumentar el riesgo de las hendiduras, no son los únicos factores a tener en cuenta. La etiología es poligénica y multifactorial y estos factores ambientales podrían modular
la respuesta genética. Se postula que la interacción del
cigarrillo con una variante alélica del TGFB3 y del alcohol con el MSX1 son factores importantes asociados con el
desarrollo del labio y paladar hendido. Romitti y Cidral
examinaron las variantes alélicas de tres genes: (TGFA),
(TGFB3) Y (MSX1) y su relación con la exposición durante
el embarazo al cigarrillo y al alcohol. Se encontró riesgo
asociando más de 10 cigarrillos al día con paladar hendido y variantes alélicas TGFB3 o MSX1. En comparación
con el riesgo de consumo de más de cuatro tragos por
mes para labio y paladar y variante alélica del MSX1. Los
autores sugieren que el desarrollo del labio y paladar hendido puede ser influenciado independientemente por la
exposición materna, pero más significativamente por la
interacción de exposición a tales factores y variantes
alelicas especificas.24
Es importante complementar este trabajo con datos de
estudios genéticos para un mejor entendimiento de la
información. Los reportes en labio y paladar e hipodoncia
muestran una influencia genética en su etiología. Posteriores estudios con diseños de casos y controles y mayor
tamaño de la muestra aplicada a nuestra población permitirá continuar esta línea de investigación.
Torres EA.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
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Torres EA.
115
Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115
MICROABRASIÓN DE ESMALTE DENTAL: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PARA LA FLUOROSIS.
REPORTE DE UN CASO
Mercelena Sánchez Molina.
Odontóloga, U. Autónoma de Manizales,
Residente de I año de la Especialización en Odontopediatría, U. Santo Tomás
Autor responsable de la correspondencia: Mercelena Sánchez M.
Correo electrónico: [email protected]
Presentación realizada en el Concurso de Posters en el XIV Congreso Internacional de Odontología Pediátrica,
en Santa Marta, junio 4 de 2005
RESUMEN
El ENSAB III, Estudio Nacional de Salud Bucal de 1998 al 2000, reportó una alta prevalencia de fluorosis en la población
colombiana. La fluorosis se presenta como una hipomineralización del esmalte; causa defectos de pigmentación y textura
que afectan la estética del paciente. La microabrasión es una alternativa poco invasiva que mejora la estética en los
pacientes que presentan fluorosis dental leve a moderada. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de una
paciente con fluorosis, en la que se usó la técnica de microabrasión. [Sánchez M. Microabrasión de esmalte dental: una
alternativa de tratamiento para la fluorosis. Reporte de un caso. Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121]
Palabras clave: Fluorosis, Microabrasión, Esmalte dental.
MICROABRASION OF DENTAL ENAMEL: AN ALTERNATIVE TREATMENT
FOR FLUOROSIS. REPORT OF A CASE
ABSTRACT
The National Study of Oral Health from 1998 to 2000, reported a high prevalence of fluorosis in the Colombian population.
The fluorosis appears as a hipomineralization of the enamel; cause defects of pigmentation and texture that affect the
aesthetic. Microabrasion is a little invasive alternative that improves the aesthetic appearance in the patients who present
slight to moderate dental fluorosis. The objective of this article is to present a clinical case of a patient with fluorosis, in
which the use of microabrasion improves her appearance.
Key words: Fluorosis, Microabrasion, Tooth enamel.
Recibido para publicación: 26 de mayo de 2005. Aceptado para publicación: 12 de noviembre de 2005.
INTRODUCCIÓN
La cantidad óptima de fluoruro se define en el equilibrio
existente entre la reducción máxima en la prevalencia
de caries y la ausencia de alteraciones en la formación
del esmalte que causen problemas estéticos como la
fluorosis dental.1
Estas alteraciones, usualmente, son bilaterales y simétricas. Comúnmente se ven afectados los incisivos superiores e inferiores, premolares y primeros molares permanentes.2-3
116
Hay pocos estudios sobre fluorosis en dientes deciduos
aunque se argumenta que los dientes más afectados son
los segundos molares primarios. Se ha determinado una
etapa crítica de ingesta de flúor entre los 6 y 9 meses
postnatales.4-5
Actualmente en Colombia, el índice de fluorosis se ha
incrementado, relacionándose directamente con la alta
ingesta de fluoruros en etapas del desarrollo y maduración de los dientes, aproximadamente desde el nacimiento hasta los ocho años de edad; en un rango de 0.03 a 0.1
mg de F/Kg. de peso por día. La manifestación de fluorosis
REPORTE DE CASO
ocurre en la etapa de maduración temprana del desarrollo del diente y continua hasta terminar su maduración.6-7
En nuestro país, la fluorización en el agua se llevó a cabo
hasta 1986, seguida por fluorización en la sal. En 1991 se
llevó a cabo un estudio que reportó que, solamente, el
10% de la sal comercial, cumple con las exigencias óptimas de concentración de flúor (180 a 220ppm F/K de sal).8
Esta situación se suma a la ingesta de suplementos con
flúor, alimentos, bebidas, cremas y enjuagues dentales
fluorados, sin supervisión.6-8 Esto lleva a pensar en la
fluorosis dental como un síntoma de intoxicación crónica.9
En el ENSAB III, 1998 al 2000, se determinó que la proporción de las personas con fluorosis, para las edades de 6, 7,
12, y 15 a 19 años era de 11.5%. La mayoría de las personas
afectadas presentan fluorosis muy leve y leve; solamente,
el 0.8% presentaban lesiones moderadas y severas.2
En cuanto a la prevalencia de esta patología, existe una
diferencia importante, niños con edades entre los 6 y 7
años se vieron afectados en un 25.7%, el segundo grupo
conformado por niños de 12 años, fue afectado en un
18.7%, y en los adolescentes de 15 a 19 años, se observó
una disminución, 5.3%. Estos datos sugieren una exposición diferente a los fluoruros para cada grupo de edad.
Por otra parte, también se encontraron diferencias importantes entre las regiones de Colombia, siendo la región Central y la Atlántica las de mayor prevalencia.2
Es importante anotar, que también hubo diferencias notables, según el tipo de diente. Se determinó una mayor
prevalencia en los premolares, seguido de los incisivos
centrales, laterales y por último los caninos.2
Como soporte para un diagnóstico clínico, se han desarrollado dos índices que determinan el grado de fluorosis:
El índice de Dean, 1942, que se basa en seis diagnósticos:
0. Normal.
1. Cuestionable.
2. Muy leve (áreas pequeñas, dispersas, irregulares en un
25% de la superficie del diente).
3. Leve (áreas más extensas en un 50% de la superficie del
diente).
4. Moderada (toda la superficie del diente, superficie con
atrición, a veces con manchas cafés).
5. Severa (Toda la superficie hipoplásica, manchas cafés
dispersas, apariencia corroída).2,3
Sánchez M.
En 1978, Thylstrup y Fejerskov, desarrollaron una propuesta diagnóstica basada en diagramas y expresada
de la siguiente manera:
0. Normal.
1. Líneas opacas blancas atravesando la superficie del
diente.
2. Líneas opacas blancas más pronunciadas y frecuentemente unidas.
3. Unión de líneas blancas y áreas nubosas esparcidas
sobre muchas partes de la superficie.
4. Marcada opacidad con apariencia de tiza blanca, parte
de superficie expuesta a la atrición.
5. Superficie completa opaca, con pits de menos de 2
mm. de diámetro.
6. Pits pequeños fusionándose en esmalte opaco formando bandas de menos de 2 mm. de altura vertical.
7. Esmalte con áreas irregulares de menos de la mitad de
la superficie, remanente de tejido opaco intacto.
8. Pérdida de más de la mitad de la superficie del esmalte.
9. Pérdida mayor de la superficie del esmalte, con cambios en la forma anatómica, a veces con halo de esmalte
opaco en cervical.3
Una de las dificultades más comunes a la que se enfrentan los profesionales de la salud bucal es el diagnóstico
diferencial de las lesiones de mancha blanca y de la
fluorosis dental leve. La diferencia radica en que, por lo
general, las lesiones de mancha blanca se ubican en el
margen gingival y tienen una opacidad más pronunciada que las líneas opacas de la fluorosis, que se pueden
observar en la clasificación TF1 y 2.3
Como alternativa para mejorar la estética de los pacientes con fluorosis o lesiones de mancha blanca, se ha descrito un procedimiento operatorio llamado microabrasión del esmalte. Esta técnica es extremadamente conservadora, y se realiza mediante la utilización de ácidos
y/o abrasivos.10
El primero en describir esta técnica fue el Dr. Walter
Kane en 1916. El utilizó ácido clorhídrico líquido al 18%
y calor para eliminar manchas cafés. Posteriormente,
McCloskey modificó esta técnica y usó ácido clorhídrico
al 18% sin calor. Croll y Cavanaugh usaron el mismo ácido con igual concentración en combinación con piedra
pómez. 11
En 1993, Tong y colaboradores verificaron por microscopía
de luz polarizada que una aplicación de ácido clorhídrico al 18% por 100 segundos, promueve un desgaste de
117
Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121
REPORTE DE CASO
100+/- 47 micras y que asociado con piedra pómez, en el
mismo periodo de tiempo, el desgaste podía llegar a ser
hasta de 360 +/- 130 micras. Por otra parte, al utilizar el
ácido fosfórico al 37% y el peróxido de hidrógeno, se observó un desgaste similar con variaciones del orden de
5.5+/-1.5 micras, lo que lo hace una alternativa más segura y con una eficacia comparable.10,12,15
En 1993, Croll sugiere que para evitar que el esmalte sea
propenso a la desmineralización y colonización de Estreptococo mutans se debe aplicar flúor, pues un esmalte
remineralizado, se torna más rígido después de la realización de este procedimiento.11
Para reducir los problemas de toxicidad del ácido clorhídrico y proporcionar más seguridad al paciente y al odontólogo, en 1989, la casa Premier, introduce el Prema®, material con baja concentración de ácido y abrasivo de alta
dureza y partículas pequeñas, suspendidas en un gel.11
Mondelli y colaboradores, en l995, introducen la técnica
de microabrasión con ácido fosfórico al 37% y piedra
pómez, aunque realmente, los pioneros fueron Powel y
Craig en 1982.11
En el 2004, la casa comercial Ultradent, introduce para
tratamientos de microabrasión, el Opalustre®, cuya composición es ácido clorhídrico al 6.6% y 900 mg /Kg. de
carbonato de sílice. Sus especificaciones recomiendan
dispensar con su jeringa predocificada, 1mml de espesor
del material en la superficie vestibular y realizar la
abrasión con «Opal Cups», en un contrangulo de baja velocidad, por 60 segundos .Es recomendado en defectos
menores de 0.2mm.13
Según estudio realizado por Matos y colaboradores, se
confirmó mediante microscopía de barrido, que el uso de
instrumentos rotatorios de baja velocidad, ofrece, clínica-mente, mejores resultados estéticos en comparación
con la aplicación manual, usando ácido fosfórico al 37%
y piedra pómez.10
Por otra parte, una investigación realizada por Dalzell y
colaboradores en 1995, determinó que el incremento de
pérdida del esmalte es directamente proporcional, al tiempo, al número de aplicaciones, a la presión, y a la combinación de estas variables.12
El espesor de los incisivos centrales, por vestibular, en el
tercio incisal es de 1.12mm, en el tercio medio, 0.93 mm y
118
Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121
en el tercio gingival, 0.49mm, valores que son similares
para los incisivos laterales, pero que varían con respecto
a los incisivos inferiores, pues están en los rangos de 1.02
mm, 0.87mm, y 0.36, respectivamente. Por lo tanto, se
sugiere que un 25% a 30% de la reducción del esmalte
puede ser, clínicamente, aceptable.12
Para obtener mejores resultados en la técnica de microabrasión, con Prema ®, Dalzer y colaboradores recomiendan una presión ligera (10 a 30 g) que se logra con la
presión del dedo en el instrumento, una menor cantidad
de aplicaciones del compuesto microabrasivo y una menor exposición del diente tratado a tales compuestos,
determinándose el tiempo máximo de cada aplicación
en 20 segundos y de 6 a 8 aplicaciones a lo largo del tratamiento.11,12
Para la realización de esta técnica es determinante la
etiología, debido a que el éxito del tratamiento depende
de la profundidad de la lesión. Los defectos del color no
siempre dan información adicional de la causa de la anomalía ya que la diferencia del color puede ser por poros
en el esmalte que toman los pigmentos después de la
erupción.14
REPORTE DE CASO
Paciente de sexo femenino, 8 años de edad, procedente
de Palmira (Valle), ciudad ubicada en la región occidental de Colombia. Acude a las clínicas odontológicas de la
Universidad Santo Tomás de Floridablanca por presentar manchas blancas en sus dientes permanentes.
No reporta ningún antecedente sistémico. Su madre reporta ingesta de crema dental con alto contenido en flúor
y sal fluorada en su infancia temprana. Al examen clínico se observan manchas blancas generalizadas en incisivos centrales superiores, en laterales en erupción, en los
cuatro incisivos inferiores y en los cuatro primeros molares permanentes, compatibles con un estado de fluorosis
(Figura 1, 2 y 3).
Al realizar los índices determinantes de fluorosis dental
se llegó al siguiente diagnóstico:
- Incisivos centrales superiores: Según el índice de Dean
se clasifica como una Fluorosis Moderada y de acuerdo
con el índice TF, un grado 5.
- En los incisivos laterales, no se determinó porque aún
están en erupción.
Sánchez M.
REPORTE DE CASO
Figura 1. Examen intraoral.
Figura 5. Ácido fosfórico al 37% y piedra pómez.
Figura 2. Oclusión lateral derecha.
Figura 6. Preparación de la mezcla.
Figura 3. Oclusión lateral izquierda.
Figura 7. Aplicación de la mezcla.
Figura 4. Aislamiento del campo operatorio.
Sánchez M.
Figura 8. Aplicación de flúor neutro.
119
Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121
REPORTE DE CASO
- Primeros molares permanentes: Según Dean se clasifica
como una Fluorosis Moderada y de acuerdo al índice TF,
un grado 4.
- Incisivos inferiores:Según el índice de Dean se clasifica
como una Fluorosis Leve y de acuerdo al índice TF, un
grado 3.
Figura 9. Antes del procedimiento.
Figura 10. Después del procedimiento.
Se decide realizar como tratamiento estético, microabrasión con ácido fosfórico y piedra pómez:
1. Se realizó aislamiento absoluto con tela de caucho en el
11 y en el 21 (Figura 4).
2. Se preparó una mezcla de ácido fosfórico al 37% y piedra pómez, en relación 1:1, hasta adquirir una consistencia cremosa (Figura 5, 6).
3. Se realizó la aplicación de la mezcla en tres intervalos
de 15 segundos cada uno, con copa de caucho a baja
velocidad (Figura 7).
4. Se llevó a cabo lavado profuso con agua.
5. Se secó con jeringa triple.
6. Por último se aplicó flúor neutro por 4 minutos (Figura 8).
Al día siguiente se realizó el mismo procedimiento, con
igual seguimiento (Figura 9 y 10).
La paciente regresa a los cuatro meses y se realiza una
nueva sesión, especialmente sobre los laterales ya
erupcionados (Figura 11 y 12).
DISCUSIÓN
Figura 11. Sesión a los cuatro meses (abril de 2005).
Durante la etapa de maduración del desarrollo del diente, el
agua y las proteínas son removidas de la matriz extracelular
del esmalte, lo que permite el incremento de cristales de
hidroxiapatita. Los efectos de la hipomineralización están
asociados con la retención del 2% al 5% de proteínas de la
matriz del esmalte, mientras que en un esmalte normal,
la retención es, solamente, del 0.01% al 1%.11
La hipomineralización, puede ser la consecuencia de
muchos desórdenes caracterizados por alteraciones en
la estructura del esmalte. Estas condiciones incluyen
defectos hereditarios, como la amelogénesis imperfecta
o alteraciones sistémicas como en el caso de la fluorosis.11
La etiología de estas lesiones se basa en la historia dental, distribución de los dientes afectados y en la historia
familiar.11
Figura 12. Finalización de la sesión (abril de 2005).
120
Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121
En este caso, la hipomineralización se presentó con una
distribución similar en sus dientes homólogos y en dientes cuyo tiempo de maduración se encuentra en el misSánchez M.
REPORTE DE CASO
mo periodo (incisivos y primeros molares); no hay historia de trauma, ni antecedentes familiares con padecimiento de esta patología. Además, no hay enfermedades sistémicas, que puedan causar hipoplasia en el esmalte. Por lo tanto, este análisis llevó al diagnóstico de
una fluorosis, que no sería de extrañar, debido a la alta
prevalencia de esta patología en la población colombiana, 2 por asociaciones con altas concentraciones de flúor
en la sal de uso doméstico, pastas y enjuagues dentales
fluorados usados por la paciente desde edades tempranas.8
BIBLIOGRAFÍA
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la estructura del diente y la caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskow
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Consultoría. III Estudio Nacional de salud Bucal, ENSAB III, Dirección
Nacional de Promoción y Prevención, 1999.
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En: Fejerskov O, Manji F, Baelum V. Dental fluorosis - a handbook for
health Workers - Munksgaard, Copenhagen: Munksgaard; 1988.
Teniendo en cuenta el tratamiento propuesto, se podría
sugerir que no está completamente claro el mecanismo
exacto por el cual la microabrasión elimina los problemas de pigmentación del esmalte y mejora su apariencia. Sin embargo, puede ser que durante la microabrasión,
el ácido disuelva el material orgánico residual, incluida
la pigmentación y, posteriormente, el flúor y los minerales salivales, intensifiquen su remineralización.10,11
4. Leverett D.H.Madar S.M. Vaughan B.W. Proskin H.M. Moss M.E
Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride
supplements in preventing dental caries. Caries Res 1997; 31: 174-179.
Otra posible explicación para el éxito del tratamiento, es
el hecho de que la superficie microabrasionada, refleja y
refracta la luz en los dientes, de tal forma que las imperfecciones leves del esmalte son borradas.11
7. Moisés SJ, Moisés ST, Allegretti ACV, Argenta M, Werneck R. Fluorose
dental: ficcâo epidemiológica? Pan Am J Public Health 2002; 12: 339 - 346.
En la paciente, hubo una reducción de las manchas, pero
no en su totalidad por tratarse de una lesión moderada,
según Dean, y una lesión grado 5, según el índice TF, su
profundidad pigmentaria era bastante marcada.3
En cuanto a la textura, el cambio fue radical, pues hubo
eliminación completa de los pits, y quedó una superficie
totalmente lisa con el uso de la copa de caucho, como
demostró el estudio basado en microscopía electrónica,
de Matos, en 1998.10
CONCLUSIONES
1. La microabrasión es una técnica conservadora, que
proporciona una mejor estética al paciente, sobre todo,
en lesiones pigmentarias y morfológicas poco profundas,
como en alteraciones leves de hipomineralización.
2. Debido a la alta prevalencia de fluorosis en nuestra
población, se puede pensar en este tipo de tratamiento,
antes de utilizar una técnica invasiva como coronas o
carillas estéticas.
Sánchez M.
5. Levy SM, Hillis SL, Warren JJ, Broffitt BA, Mahbubul Islam AKM, Wefel
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first year of life. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 286 - 295.
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Academia Colombiana de Odontología Pediátrica 1998; 2: 10 - 14.
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11. Ashkenazi M. Sarnat H. Microabrasion of teeth with discoloration
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121
Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121
ANQUILOSIS DE MOLARES TEMPORALES:
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Y REPORTE DE UN CASO
Liliana Marlen Osorio A.
Odontóloga, U. Santo Tomás, Residente de I año de la Especialización en Odontopediatría, U. Santo Tomás
Autor responsable de la correspondencia: Liliana Marlen Osorio A.
Correo electrónico: [email protected]
Presentación realizada en el Concurso de Posters en el XIV Congreso Internacional de Odontología Pediátrica,
en Santa Marta, junio 4 de 2005.
RESUMEN
La anquilosis dental de dientes deciduos es una patología de gran importancia. Los estudios publicados muestran una alta
prevalencia y múltiples complicaciones clínicas que pueden ser evitadas con un diagnóstico temprano. El análisis de la
etiología y el tratamiento de esta alteración no muestran datos concluyentes debido a que se encuentran pocos estudios
clínicos longitudinales. La anquilosis se presenta por una alteración en el ligamento periodontal que produce una fusión del
diente al hueso alveolar, afecta la exfoliación de los dientes temporales y, algunas veces, la erupción de los sucesores
permanentes. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de la literatura y describir un caso de anquilosis bilateral de
segundos molares inferiores deciduos y su tratamiento. [Osorio LM. Anquilosis de molares temporales: revisión de la literatura
y reporte de un caso. Ustasalud Odontología 2005; 5: 122 - 127]
Palabras clave: Anquilosis dental, Infraoclusión, Dientes sumergidos.
ANKYLOSIS OF PRIMARY MOLARS: A REVIEW AND REPORT OF A CASE
ABSTRACT
The ankylosis of primary molars is a pathology of great importance. The published studies show a high prevalence and many
clinical complications that can early be avoided with an early diagnosis. The analysis of the causes and the treatment of this
alteration do not show conclusive data because are few longitudinal clinical studies. The ankylosis appears by an alteration
in the periodontal ligament that produces a fusion of the tooth to the alveolar bone, affects the exfoliation of the primary
teeth and, some times, the eruption of the permanent successors. The objective of this paper is to make a literature review
and to describe a case of bilateral ankylosis of second mandibular primary molars and their treatment.
Key words: Ankylosis, Infraocclusion, Submerged teeth.
Recibido para publicación: 23 de mayo de 2005. Aceptado para publicación: 2 de noviembre de 2005.
INTRODUCCIÓN
La anquilosis dento-alveolar se puede definir como una
fusión anatómica del cemento o dentina con el hueso
alveolar. Tal situación hace que el diente anquilosado
permanezca bajo el plano oclusal de los dientes adyacentes.1-11 Esta patología puede ocurrir en cualquier etapa
del periodo eruptivo (retención primaria) o cuando ya se
122
ha establecido un contacto oclusal (retención secundaria) y es asintomática.3,5,7,8,12,13
Se han usado diferentes terminologías para describir este
fenómeno: erupción detenida, depresión, impactación,
erupción incompleta, intrusión, reimpactación, reinclusión, retención secundaria y diente sumergido. Los más
acertados son anquilosis e infraoclusión ya que los dien-
REPORTE DE CASO
tes anquilosados están en un estado de retención estática mientras que las zonas adyacentes continúan con su
proceso normal eruptivo y de crecimiento mandibular.1,57,10,14
También se le ha llamado «movimiento paradójico»
al movimiento del diente hacia apical.12
Los molares temporales inferiores son los dientes que más
frecuentemente presentan anquilosis.3-6,14-16 En algunos
estudios epidemiológicos, se reporta una prevalencia que
oscila desde 1.3% a 44%. Los estudios no reportan diferencias entre sexos.3,6.8,9,13 Tampoco se reporta predilección
por hemiarco.3 La patología usualmente ocurre en la etapa de dentición mixta temprana (6-11años). 1,5,8
Etiología
La etiología exacta de la anquilosis es desconocida.2,3,6,16,17
Es un fenómeno extraño que involucra alteraciones en el
proceso fisiológico de erupción.16 Sin embargo, se han
propuesto tres causas probables:
1. Falla genética o congénita del ligamento periodontal.
2. Presión masticatoria excesiva o trauma.
3. Alteración metabólica de carácter local o sistémico, lo
que hace que el ligamento periodontal desaparezca en
algunas zonas.6,9,10,13,18
La anquilosis es la causa más común de la erupción dental retardada de dientes permanentes y podría ser la
manifestación única o principal de una patología local o
sistémica.18
El hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipoparatidoidismo
y seudoparatiroidismo son los trastornos endocrinos mas
comúnmente relacionados con esta patología. También
se ha reportado en pacientes con deficiencia de algún
nutriente esencial, principalmente por deficiencia de
vitamina D. Otras afecciones sistémicas relacionadas son
la anemia, falla renal, intoxicación por metales y desordenes genéticos.18
Se ha demostrado que medicamentos como la fenitoina
y algunos utilizados en la quimioterapia afectan la erupción normal de los dientes temporales y permanentes.
Así como también se ha observado la alta incidencia de
anquilosis dental en ratones irradiados con rayos X.18
Actualmente, el conocimiento de la biología de la erupción del diente así como los mecanismos moleculares
básicos implicados en los problemas eruptivos, son neceOsorio LM.
sarios para el clínico que se enfrenta con este tipo de
patología dental. Dentro de los principales genes reguladores y factores de trascripción que pueden estar alterados en este proceso eruptivo, conocidos hasta el momento, se encuentran: Factor de crecimiento epidermal EGF,
Factor de crecimiento transformante alfa TGF alfa, Factores de trascripción del gen CFOX o Factor de trascripción de genes NFKB1 y NFKB2, Factor de diferenciación osteoclastica ODF, Receptor funcional tipo 1 para la
Interleuquina 1 alfa IL-1R, Factor de trascripción osteoblástico específico Cbfa1 (Runx2) y Factor estimulante de
colonias uno CSF-1.11
Adicionalmente, las fallas en el proceso de erupción no
solamente tienen distintas etiologías genéticas sino que,
también, resultan en ciertos diferentes fenotipos de erupción.11 Se puede apreciar que los procesos de erupción
dental pueden ser alterados en diferentes etapas y pueden variar en severidad.11
Por lo tanto, una vez se diagnostica la infraoclusión, es
de gran importancia investigar más a fondo la salud
general y el desarrollo del paciente ya que podría ser un
signo de una afección sistémica o genética.11,18
Histología
El proceso de reabsorción no es continuo sino interrumpido por periodos de inactividad. A un periodo de reabsorción le sigue un periodo de reparación. Esta reabsorción
y reparación intermitente puede explicar los diversos
grados de firmeza de los dientes temporales antes de su
exfoliacion.3,14 En el curso de la fase reparadora, a menudo, se desarrolla una unión sólida entre el hueso y el diente temporal. Algunos autores afirman que este hecho determina las fallas o modificaciones en el diagnóstico clínico en las diferentes épocas. 8,9
La anquilosis del molar temporal, generalmente, no ocurre hasta que comienza la reabsorción de su raíz. El cuadro histológico de la anquilosis es de hiperactividad.6 En
los cortes histológicos se observa la presencia de lagunas
de reabsorción en la región de la furca y en la superficie
interna radicular.6 La reabsorción ocurre en una zona de
vascularización aumentada.3,14
Diagnóstico
El diagnóstico precoz de los cuadros de anquilosis dentoalveolar es muy importante frente a los problemas futu123
Ustasalud Odontología 2005; 4: 122 - 127
REPORTE DE CASO
ros que puede ocasionar. Clínicamente, es fácil de realizar por tratarse de un diente por debajo del plano de
oclusión normal sin causa específica.3,4,6,8,9
También, puede hacerse comprobando la ausencia de
movilidad del molar temporal en infraoclusión.3,6 Los dientes anquilosados no se mueven aún en casos de reabsorción radicular avanzada, esto constituye un signo
patognomónico.3,9
desarrollo óseo porque se detiene su crecimiento al mismo
tiempo que se detiene la erupción del diente temporal.2,5
Algunos autores reportan que la no extracción de los
molares deciduos en infraoclusión severa puede ocasionar una reducción del soporte alveolar para los premolares
y una disminución del perímetro de arco por la mesialización del diente adyacente, causando así una degeneración progresiva de la oclusión.3-5,9,10,13,15
La anquilosis puede confirmarse golpeando suavemente
con un instrumento romo el diente sospechoso y los dientes normales adyacentes, para comparar los sonidos producidos. Los dientes anquilosados tendrán un sonido firme o sólido mientras que los dientes normales tendrán
un sonido amortiguado por el ligamento periodontal intacto.2,4,6,14 Esta técnica de percusión puede fallar debido
a su variabilidad y subjetividad, ya que depende de la
habilidad del clínico para diferenciar los sonidos; adicionalmente, algunos dientes tienen pequeñas áreas de anquilosis y no presentan esta característica sonora.4,6,9
También, puede presentarse exfoliación tardía, extrusión
del diente antagonista o mordida abierta lateral por interposición lingual. Además, un diente anquilosado puede aumentar la susceptibilidad a la caries, enfermedad
periodontal e infecciones.9,10,13
Radiográficamente, se pueden observar algunas áreas
de discontinuidad de la membrana periodontal y otras
áreas de apariencia intacta. Sin embargo, existen tipos
de anquilosis que no son detectados en la radiografía.2,9
El examen radiológico es valioso para observar el nivel
óseo marginal, reabsorción radicular del molar anquilosado, posición del sucesor permanente y su estadio de
formación radicular.2,6
Tratamiento
Para el tratamiento de un diente anquilosado es muy
importante el reconocimiento y el diagnóstico temprano para que se puedan utilizar las medidas terapéuticas
indicadas en cada caso en particular.4,9 Depende de la
edad del paciente, del grado de severidad de la infraoclusión, del compromiso de la oclusión, de la presencia y
la localización del sucesor permanente. 2,4,6,9
Todo lo anterior permite clasificar la anquilosis según el
grado de severidad, en:
El tratamiento puede contemplar la exodoncia y la colocación de un mantenedor de espacio; sin embargo, a
menos que haya problemas de caries o de pérdida de
perímetro de arco, se debe optar por mantener el diente
en observación. Es mejor un seguimiento clínico y
radiográfico del caso cuando la cooperación del paciente es buena y se pueden realizar controles en periodos
regulares.1,2,4,5,9,14,16 Si el antagonista está extruido, se debe
reconstruir la corona clínica para recuperar la dimensión vertical y conservar la oclusión normal. 2,4,5,9
1. Leve, cuando la superficie oclusal está a 1 mm del plano oclusal.
2. Moderada, cuando la superficie oclusal está en el punto
de contacto de los dientes adyacentes.
3. Severa, cuando la superficie oclusal esta en el nivel o
debajo del nivel gingival de los dientes vecinos.3,6,9
La infraoclusión se mide desde el plano oclusal de los dientes adyacentes utilizando una regla metálica y calibradores. 2
Consecuencias clínicas
Se relacionan directamente con el grado de severidad del
caso.3 La infraoclusión de los molares temporales afecta el
124
Ustasalud Odontología 2005; 4: 122 - 127
Otras secuelas relacionadas con el sucesor permanente
son: impactación o rotación del germen, trayectoria
anormal de erupción, alteraciones en la formación radicular y atraso en la erupción.4,6,8
La mayoría de los dientes anquilosados exfolian naturalmente, a menudo con una demora promedio de seis meses,
por lo tanto no deben ser extraídos, innecesariamente.1-4,8,16
La extracción está indicada cuando existe infraoclusión
severa con pérdida de espacio que puede causar giroversión de los premolares, cuando existe migración severa
Osorio LM.
REPORTE DE CASO
de los dientes adyacentes; cuando puede haber erupción
ectópica del sucesor permanente o cuando hay formación de abscesos o grandes caries asociadas al diente
anquilosado.5,8,9 Otros autores recomiendan la luxación
del diente anquilosado como un medio para estimular la
erupción.4,9
También, se observó infraoclusión a nivel del segundo
molar temporal inferior derecho e izquierdo (Figura 1 y
2). La paciente no reportó sintomatología alguna relacionada con esta patología ni antecedente de trauma dental.
Aunque existen algunas reglas generales, en la mayoría
de los casos, el tratamiento de la anquilosis debe ser evaluado según las condiciones particulares de cada paciente. 2,4,9
A medida que avanzan los estudios de investigación se
puede vislumbrar que las modalidades de tratamiento
futuro pueden incluir terapéuticas que recrean los eventos de erupción. Es importante, para el éxito de estos
tratamientos, que las herramientas de diagnóstico puedan diferenciar entre varios tipos de alteraciones en la
erupción dental y, finalmente, apuntar hacia un régimen apropiado de tratamiento.11
Tal conocimiento no solamente, brinda un mejor entendimiento del proceso de erupción dental, sino que, también, conlleva al desarrollo de intervenciones terapéuticas eficaces para estos problemas de erupción que son
retos clínicos. Cuando los procedimientos de biología
molecular estén disponibles para entregar las moléculas
apropiadas o los factores necesarios para la erupción individual de los dientes, el clínico podrá seleccionar el
tratamiento adecuado para el paciente basado en la
causa específica del problema de erupción.11
Figura 1. Oclusión lateral derecha.
Figura 2. Oclusión lateral izquierda.
REPORTE DE UN CASO
Paciente de género femenino con diez años de edad. Asistió a las clínicas odontológicas de la Universidad Santo
Tomás en Floridablanca para un examen general. Sin
antecedentes médicos de importancia, apariencia física y desarrollo psicomotor normal. Dentro de los antecedentes médicos familiares se encontró que la abuela
materna presentaba hipotiroidismo.
Clínicamente, se observó: respiración oral, relación molar clase II de Angle, sobremordida vertical del 60%,
sobremordida horizontal de 4 mm, sin caries y con buena
higiene oral. Dentro de los antecedentes dentales se encontró pérdida prematura de caninos y primeros molares
inferiores temporales sin la erupcion de los sucedáneos
permanentes.
Osorio LM.
Figura 3. Radiografía panorámica previa.
Figura 4. Radiografía panorámica actual.
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REPORTE DE CASO
Se realizó la percusión en estos molares (75 y 85), y en los
dientes adyacentes. En los dientes con infraoclusión el
sonido fue claro y firme, mientras que en los otros fue
más difuso. Este hecho es compatible con anquilosis dental. Además, estos molares deciduos presentaban ausencia de movilidad.
sión. Actualmente, la paciente se encuentra en tratamiento de ortodoncia interceptiva para corregir la maloclusión y en asesoria con una nutricionista para corregir sus hábitos alimenticios y suplir las deficiencias
nutricionales.
DISCUSIÓN
Radiográficamente, se observó infraoclusión de los segundos molares deciduos inferiores aunque su reabsorción
radicular era normal, ausencia de lesiones periapicales
relacionadas con la patología, sucesor permanente en
cada hemiarco en posición adecuada para su erupción y
en estadio 8 de Nolla 19 (Figura 3, 4).
Se tomaron modelos en los que se pudo medir el grado de
infraoclusión y en los que se realizó el análisis de dentición mixta de Moyers. El segundo molar inferior derecho
se encontró con una infraoclusión moderada y el segundo molar inferior izquierdo, con una infraoclusión severa.
Posteriormente, los padres de la paciente entregaron los
modelos (superior e inferior) y una radiografía panorámica que habían sido tomados a la paciente dos años
antes (Figura 3).
Estas ayudas diagnósticas sirvieron para comprobar que
la patología ya se estaba presentando en esa época pero
en menor escala, siendo más pronunciada en el segundo
molar inferior izquierdo temporal, acompañada de una
mesialización leve del primer molar inferior izquierdo
permanente, posición que no empeoro con el desarrollo
de la erupción.
Debido a la gran relación que tiene la infraoclusión con
entidades sistémicas de origen endocrino y nutricional,
se remitió a la paciente con el médico general. Se encontró que la paciente estaba muy baja en talla y peso para
su edad; a su vez se remitió con el endocrino para valoración. Se le practicaron pruebas de laboratorio que incluyeron cuadro hemático, T4, TSH y estradiol. Los resultados de las pruebas clínicas reportaron normalidad.
Para el tratamiento se evaluó la edad de la paciente, los
molares antagonistas sin extrusión, la ausencia de patologías asociadas con los molares anquilosados, la secuencia de erupción, la reabsorción radicular avanzada, los
sucesores permanentes en posición normal para la erupción, con estadio 8 de Nolla y la posibilidad de realizar
seguimiento. Se optó por realizar controles periódicos
hasta la exfoliacion natural de los deciduos en infraoclu126
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No existe un acuerdo general referente al tratamiento de
la anquilosis de los molares temporales, debido a que la
mayoría de los hallazgos citados se basan en reportes de
casos y son pocos los estudios longitudinales sobre el efecto de los tratamientos.1
Algunos autores indican que no realizar a tiempo las extracciones de molares en severa infraoclusión da por resultado la reducción del soporte de hueso alveolar para
los premolares. 4,9,15
Otros autores recomiendan el seguimiento estricto de
estos dientes ya que la mayoría exfolian naturalmente y
su extracción, sólo, se aconseja cuando está claramente
indicada ya que la remoción del diente puede ocasionar
la fractura de las raíces o en el caso de los molares superiores
anquilosados, puede ocurrir una comunicación oro-antral.
Asi mismo, los mantenedores de espacio pueden aumentar el riesgo de caries o enfermedad periodontal. 1,2,4,8
La gran discrepancia encontrada en la prevalencia se
debe, posiblemente, a los diferentes criterios diagnósticos y a la diferencia de edad entre los niños estudiados.6,13
Los autores concuerdan en afirmar que no existe diferencia entre sexos y que se presenta más en niños de raza
blanca que en niños de raza negra. 6,13
Además, hay controversia en relación con los dientes temporales que más la presentan. Algunos autores reportan
que el primer molar inferior es el más afectado, mientras
que otros reportan que es el segundo molar inferior. 5,6,13
En este artículo se presentó un caso de anquilosis bilateral de segundos molares temporales inferiores. El diagnóstico se realizó por observación clínica de la infra oclusión, pruebas de percusión, movilidad dental y examen
radiográfico. Además, se contó con algunas ayudas
diagnósticas que habían sido tomadas dos años atrás. A
la paciente también se le realizaron pruebas de laboratorio para descartar alguna patología sistémica relacionada con la infraoclusión, resultando éstas normales.
Osorio LM.
REPORTE DE CASO
Se optó por no realizar la exodoncia de los dientes anquilosados y realizar seguimiento, considerando la edad de la
paciente, la ausencia de caries o enfermedad periodontal
asociada a los dientes anquilosados, la ausencia de
extrusión de los dientes antagonistas, la secuencia de erupción, la reabsorción radicular normal y el estadio de Nolla
de los sucesores.
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CONCLUSIONES
1. No existen datos concluyentes sobre la etiología de esta
patología, pero se conoce que se presenta por alteraciones
en el ligamento periodontal.
2. La infraoclusión podría ser una manifestación de una
patología local y sistémica, por lo que el clínico debe investigar más a fondo la salud y el desarrollo del paciente.
3. El tratamiento de los dientes anquilosados varía según
el caso y se debe tener en cuenta la edad del paciente, el
grado de infraoclusión, las alteraciones de la oclusión y el
estado del sucesor permanente.
4. Es recomendable un monitoreo regular que debe cambiarse ante el primer signo de secuela indeseable.
5. Aún es prematuro obtener datos concluyentes sobre esta
patología ya que faltan estudios longitudinales que permitan medir la progresión y los efectos oclusales de la
infraoclusión de los molares temporales; así como las indicaciones, contraindicaciones y posibles secuelas de los diferentes métodos de tratamiento.
6. Los estudios en biología molecular investigan el desarrollo de una nueva terapéutica que pueda inducir a que
los dientes impactados entren en erupción de una manera
adecuada.
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