PRONÓSTICO FUNCIONAL DE LA REPARACIÓN RUPTURA DE

M. Marcos Cerecedo, M. Catasús Clavé, R. Planas Balagué,
R. Rotllant Solà
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital
Universitario de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat.
Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
 Los predictores implicados en el resultado
funcional de la reparación de cofia rotadora son (1) :
 Tamaño de la ruptura.
 Número de tendones involucrados.
 La cronicidad de la ruptura.
 Calidad del músculo(atrofia muscular e infiltración
grasa).
(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical
Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J
Sports Med 2007 May;35(5): 719-728
INTRODUCCIÓN
 Existen pocos estudios que
hayan analizado el efecto
directo de estas variables
sobre los resultados (1).
(1) James N.
Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and
Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of
Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center,
New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator
cuff do not improve after cuff repair and correlate with
poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007
May;35(5): 719-728
OBJETIVO
 Valorar el pronóstico funcional de la reparación
quirúrgica de RCR en función de la calidad del
músculo (atrofia muscular y degeneración grasa) y la
vascularización de los tendones.
MATERIAL Y MÉTODOS
 Estudio descriptivo multidisciplinar: Rx, AP, COT,
RHB
 N=25 pacientes con Ruptura del manguito rotador
diagnosticados por RM.
 Edad media de 60 años (rango 47-72 a)
 Sexo masculino (18:7)
 Hombro derecho
MATERIAL Y MÉTODOS
 PREVIO A CIRUGIA:
 T. Constant Murley (valor relativo)
Valora: Dolor, Movimiento, Fuerza y Función.

Puede ser en valor absoluto o en valor relativo , y se normaliza
para población general por edad y sexo.
 RM de Hombro
 Tamaño de ruptura
 Atrofia muscular: INDICE DE TOMAZEAU
 Infiltración grasa: PUNTUACIÓN DE GOUTALLIER
MATERIAL Y MÉTODOS
 RM DE HOMBRO:

Tamaño de la ruptura:




PEQUEÑA
MODERADA
GRANDE
MASIVA
: <1 cm:
: 1 a 3 cm.
: 3 a 5 cm.
: > 5 cm.
MATERIAL Y MÉTODOS
 RM DE HOMBRO:
 Atrofia muscular: (2) (3) Thomazeau et al
efectuaron medición de áreas del SPE en
secuencia sagital oblicua T1, proponiendo el
uso de la sección en Y griega, donde
evaluaron :


(2)
Ratio de ocupación (cociente músculo/fosa):
parámetro cuantitativo que refleja el área de
ocupación (%) del SPE en fosa supraespinosa.
Signo de Tangent: parámetro cualitativo, que
representa una línea que une el borde superior
de la escápula y margen superior de la
coracoides. Es indicador de atrofia muscular,
limitado al SPE, con un alto VPP.
Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J, A, Langer. Department of
Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic
resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. “Clin
Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):93-9”
(3) Shen
PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC.
Deparment of Orthopedics, TriService General Hospital, National
Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. “J
Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
MATERIAL Y MÉTODOS
 RM DE HOMBRO:

CLASIFICACION DE GOUTALLIER Y
BERNAGEAU ( 1994 ) (1)
MIDE EL GRADO DE DEGENERACION GRASA
DE LOS MUSCULOS EN UNA TAC Y SE
PODRIA APLICAR TAMBIEN EN LAS
RESONANCIAS MAGNETICAS –

Estadio 0: Músculo normal sin
degeneración grasa
Estadio 1: Mínima infiltración grasa del
músculo
Estadio 2:Menos infiltración grasa que
músculo
Estadio 3: Igual cantidad de grasa que
músculo
Estadio 4:
Casi todo con
infiltración grasa(90-95%
aproximadamente)




(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder
Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New
York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff
repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007
May;35(5): 719-728”
MATERIAL Y MÉTODOS
 Intervenidos quirúrgicamente del 2007-2008,por el
mismo cirujano ortopédico.
 Se procedió a reparación de cofia rotadora mediante:
 Transposición tendinosa : plastia posteroanterior (16/25)
 Reinserción ósea (9/25)
MATERIAL Y MÉTODOS
 Se realizó Bx
intraoperatoria en forma
de V( 2 mm alrededor de
la ruptura) dividiéndola
en 3 áreas:
 Borde anterior:
subescapular (SB)
 Vértice: Supraespinoso
(SPE) y
 Borde posterior:
Infraespinoso(IE).
MATERIAL Y MÉTODOS
 Se contabilizo el nº
vasos /mm2 en las 3
áreas .
 Se cogieron 2 Biopsias
de cadáveres que no
tenían lesión del
manguito rotador como
control.
MATERIAL Y MÉTODOS
 Todos llevaron a cabo el mismo protocolo de
tratamiento rehabilitador.
 Fisioterapia: 34,92 sesiones
 Hidroterapia:21,32 sesiones
 Resultado funcional: T. Constant , al final del tto de
RHB (3-4 meses)
MATERIAL Y MÉTODOS
 Los datos fueron analizados
 utilizando el paquete estadístico SPSS 14.0
 comparación de medias con T Student (p<0.05) y
correlación con coeficiente de Pearson.
RESULTADOS
 TAMAÑO DE RUPTURA
 Pequeña: 6,7%
 Mediano : 62,5%
 Grande : 20,8%
 Masiva: 10%
 Cuanto mayor es la ruptura del manguito rotador,
mayor es la atrofia del SPE y el IF.
RESULTADOS
 ATROFIA MUSCULAR:
 SPE y SB: No correlación entre ambas.
 IE y SB: No correlación entre ambas
 No existe relación entre la atrofia de SPE e IF con la
atrofia de SB, es decir, el músculo SB se mantiene
bastante preservado, desde el punto de vista
macroscópico.
RESULTADOS
Goutallier SPE *Atrofia SPE
 ATROFIA
MUSCULAR:
Crosstab
No
goutallier
SE
 Cuanto mayor es la
atrofia del SPE y del
IE mayor es el
Puntación de
Goutallier (p=
0.004 y p=0,000)
Total
Ausencia
Count
% within Atrofia SE
Leve
Count
% within Atrofia SE
Moderado Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
1
50,0%
1
50,0%
0
,0%
2
100,0%
Atrofia SE
Leve
Moderada
1
0
9,1%
,0%
10
4
90,9%
44,4%
0
5
,0%
55,6%
11
9
100,0%
100,0%
Severa
Total
0
,0%
0
,0%
3
100,0%
3
100,0%
2
8,0%
15
60,0%
8
32,0%
25
100,0%
Goutallier IE * Atrofia SPE
Crosstab
No
goutallier
IE
Ausencia
Leve
Moderado
Grave
Total
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
1
50,0%
1
50,0%
0
,0%
0
,0%
2
100,0%
Atrofia SE
Leve
Moderada
3
0
27,3%
,0%
3
4
27,3%
44,4%
5
4
45,5%
44,4%
0
1
,0%
11,1%
11
9
100,0%
100,0%
Severa
Total
0
,0%
0
,0%
2
66,7%
1
33,3%
3
100,0%
4
16,0%
8
32,0%
11
44,0%
2
8,0%
25
100,0%
RESULTADOS
 DEGENERACIÓN
GRASA:
Goutallier SB-Atrofia SB
 El músculo
subescapular es el que
presenta menos atrofia
muscular y
degeneración
grasa.(2/25)
25,00
20,00
Ausencia
Leve
Grave
I.Goutallie 15,00
r
10,00
5,00
0,00
No
Severa
Atrofia SB
RESULTADOS
 DEGENERACIÓN
GRASA:
 La puntación de
Goutallier de SPE e
IE fue relacionado
inversamente con
el T. Constant
post-operatorio
(p=0,034 y
p=0,038).
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
F
const pre abs
Const pre pond
constpostpond
constpostabs
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Sig.
,885
,053
1,335
,187
Prueba T para la igualdad de medias
t
,357
,821
,260
gl
Sig. (bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ. de
la diferencia
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior
Superior
-,594
22
,558
-2,46875
4,15304
-11,08163
6,14413
-,679
19,823
,505
-2,46875
3,63623
-10,05813
5,12063
-,165
22
,870
-,86875
5,25802
-11,77321
10,03571
-,174
16,114
,864
-,86875
5,00192
-11,46627
9,72877
2,257
22
,034
13,25000
5,87153
1,07320
25,42680
2,045
11,077
,065
13,25000
6,47936
-,99886
27,49886
,760
22
,455
4,22500
5,56118
-7,30818
15,75818
,741
13,212
,472
4,22500
5,70333
-8,07624
16,52624
,670
Prueba de muestras independientes
Prueba de Lev ene
para la igualdad de
v arianzas
F
const pre abs
Cons t pre pond
constpostpond
constpostabs
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han as umido
v arianzas iguales
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han as umido
v arianzas iguales
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han as umido
v arianzas iguales
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han as umido
v arianzas iguales
,010
,315
,679
,451
Sig.
,923
,580
,419
,509
Prueba T para la igualdad de medias
t
gl
Sig. (bilateral)
Dif erencia
de medias
Error tí p. de
la dif erencia
95% I nterv alo de
conf ianza para la
dif erencia
Inf erior
Superior
1, 052
22
,304
4, 06643
3, 86457
-3,94819
12, 08105
1, 044
20, 529
,309
4, 06643
3, 89626
-4,04763
12, 18050
,762
22
,454
3, 74615
4, 91320
-6,44320
13, 93551
,765
21, 590
,453
3, 74615
4, 89735
-6,42154
13, 91385
2, 209
22
,038
12, 32028
5, 57693
,75444
23, 88612
2, 263
21, 758
,034
12, 32028
5, 44506
1, 02060
23, 61995
2, 506
22
,020
11, 78042
4, 70115
2, 03083
21, 53001
2, 499
21, 102
,021
11, 78042
4, 71405
1, 97991
21, 58093
RESULTADOS
CONSTANT
 T. CONSTANT:
 Preoperatorio: 58,7708
% (32,90-80)
 Postoperatorio: 82,183
%(46,80-100)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Preopera
torio
Postoper
atorio
RESULTADOS
 VASCULARIZACIÓN:
 Cadáveres:



Borde Anterior: 6,9 vasos/mm2
Borde Posterior: 8,5 vasos/mm2
Vértice: 4,5 vasos/mm2
RESULTADOS
 VASCULARIZACIÓN:
 Casos:
 Anterior: 35,74 vasos/mm2
 Posterior: 28,10 vasos/mm2
 Vértice: 45,086 vasos/mm2
RESULTADOS
VASCULARIZACIÓN
50
45
40
35
30
Nº
25
VASOS/MM2
20
15
10
5
0
SB
SPE
IE
BIOPSIA
RESULTADOS
 Las biopsias de los pacientes con RCR, en la zona de
inserción tendinosa presentaban mayor número de
vasos que los cadáveres.
 En las biopsias de pacientes, hay una respuesta vascular
significativamente más alta en el vértice que en el área
posterior.
RESULTADOS
23
140,00
70,00
120,00
60,00
100,00
50,00
Posterior (Infraespinoso): nº vasos/mm2
Vértice (Supraespinoso): nº vasos/mm2
1
80,00
60,00
40,00
40,00
30,00
20,00
10,00
20,00
0,00
0,00
No
Leve
Moderada
Atrofia IE
No
Leve
Moderada
Atrofia SE
Severa
Severa
CONCLUSIÓN
 En la RCR, la atrofia muscular y la degeneración
grasa están ambas relacionadas.
 La infiltración grasa y la atrofia muscular se asocia a
resultado funcional no satisfactorio , después de
reparación del manguito rotador
(1)(3)
(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New
York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007
May;35(5): 719-728”
(3)
Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan,
Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
CONCLUSIÓN
 El resultado final de reparación del manguito
rotador, está en relación con la calidad del tejido,
mejor calidad (menor atrofia muscular y
degeneración grasa), mejores resultados
funcionales.
(3) Shen
PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan,
Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
DISCUSIÓN
 El mayor grado de vascularización objetivado en las
biopsia de los pacientes respecto a los cadáveres, puede
explicarse como un intento de reparación –
cicatrización de la ruptura.
DISCUSIÓN
 Podemos pensar que el ambiente microcirculatorio es
muy distinto en el supraespinoso e infraespinoso dado la
diferente respuesta de vascularización .
DISCUSIÓN
 La reparación quirúrgica debería ser desarrollada
antes de que ocurran cambios musculares
irreversibles
.(3)
(3) Shen
PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan,
Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
BIBLIOGRAFÍA

James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and
Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of
Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center,
New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator
cuff do not improve after cuff repair and correlate with
poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007
May;35(5): 719-728”
(1)
BIBLIOGRAFÍA
Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J,
Reichelt A, Langer. Department of Radiology, University
Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic
resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after
cuff repair. “Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):93-9”
 (3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC.
Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital,
National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic
of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S7S.Epub 2007 Nov 1.”
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(2)
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Resch H, Sänger AM.
Division of Zoology and Functional Anatomy,
Department of Organismic Biology, University of
Salzburg, Hellbrunnerstr.34,A-5020 Salzburg,
Austria. “Tissue Cell.2009 Aug 24.”
Mellado JM, Calmet J, Olona M, Esteve C,
Camins A, Perez Del Palomar L, Giné J, Saurí A.
“AJR Am J Roentgenol.2005 May; 184 (5): 145663”
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