Síndrome de Aspiración Meconial

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Síndrome
de Aspiración
Meconial
Marta Blasco,
Celia Cuenca,
Mercedes Chaffanel
y José A. Herrera
ÍNDICE
*Introducción
*Epidemiología
*Fisiopatología
*Manifestaciones Clínicas. Diagnóstico
*Factores de Riesgo
*Manejo del Salam
*Tratamiento
*Bibliografía
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Meconio en el Parto
Fig. 10-1. Síndrome de aspiración de meconio.
INTRODUCCIÓN
Entre las afectaciones perinatales por meconio
se encuentra el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) que consiste en
un trastorno respiratorio causado por la inhalación
de meconio del líquido amniótico dentro del árbol
bronquial (Fig. 10-1).
La aspiración de meconio va a constituir una
causa importante de morbi- mortalidad perinatal,
por lo que hoy día constituye un problema común
que sigue preocupando a obstetras y neonatólogos.
En este capítulo, se revisan los conocimientos actuales de la fisiopatología, factores de riesgo, tratamiento y
prevención del SALAM. Los enfoques para la prevención del SALAM han ido cambiando con el tiempo,
con la colaboración entre obstetras y neonatólogos.
EPIDEMIOLOGÍA
El meconio en líquido amniótico (LA) se da un
12-14% de los partos, aumentando este porcentaje
en gestaciones postérmino (23-52%). El SALAM,
asociado a la aspiración de meconio en las vías aéreas fetales, ocurre en el 5-11% de estos neonatos
(1-3% de los nacidos vivos)1,2. Esta incidencia ha
disminuido desde que se han puesto en marcha una
serie de recomendaciones sobre el manejo del recién
nacido en sala de partos y del parto con líquido amniótico meconial (LAM).
Existen diferencias en la literatura en cuanto a
la cifra real de incidencia del SALAM, variando
desde 0,1% hasta 1,8% según los estudios publicados. Esta discordancia, se debe probablemente a la
falta de homogeneidad en los criterios diagnósticos
y en las medidas preventivas según los protocolos
de cada centro.
Epidemiológicamente es un cuadro clínico típico
de RN a término con mayor incidencia en partos
postérmino, asociado o no, a eventos agudos hipóxicos o situaciones de hipoxia crónica. Raramente
aparece en RN < 34 semanas, y parece observarse mayor predisposición en varones. En la mayoría
de estudios el sufrimiento fetal en RN con LAM se
asoció causalmente con SALAM en alrededor del
50% de los casos, es decir, el síndrome es 4 veces
más frecuente en afectos por sufrimiento fetal que
en los que no lo son. (Fig. 10-2).
De los RN que desarrollan SALAM, el 4% fallece,
constituyendo el 2% del global las muertes perinatales. Este síndrome también conlleva una elevada
morbilidad en los supervivientes tanto a nivel respiratorio como neurológico. Entre las complicaciones
del síndrome, la hipertensión pulmonar persistente
(HPP) es una de las principales causas de muerte
por SALAM, mientras que el neumotórax, el cambio del patrón de circulación fetal y la asfixia son
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los factores de riesgo más importantes que conducen
al desarrollo de HPP. La prevención de la asfixia y
el neumotórax pueden ser claves para reducir la incidencia de mortalidad del cuadro.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del SALAM es compleja y multifactorial. La emisión de meconio, se produce como
consecuencia de un estímulo transitorio o permanente del sistema nervioso parasimpático que causa un
aumento del peristaltismo intestinal y la relajación
del esfínter. Esto es lo que sucede en situaciones
de hipoxia fetal. Pero hay que tener en cuenta que
la existencia de meconio en LA no siempre supone
la existencia de compromiso fetal, puede ser consecuencia de un fenómeno madurativo normal del
aparato gastrointestinal fetal.
El meconio está compuesto por células epiteliales, pelo fetal, moco, bilis, secreciones pancreáticas
e intestinales. El LAM produce un daño directo sobre la vía aérea tanto por efecto mecánico, como
por efecto bioquímico y secundariamente puede aumentar la aparición sepsis bacteriana. Recientemente, se ha descubierto que el meconio es un potente
activador del complemento, y éste es en gran parte
responsable, de la respuesta inflamatoria inducida
por neutrófilos, siendo el factor C5, un mediador
dominante de esta respuesta.
Cuando se produce la salida de meconio al LA, sobre todo en situaciones de asfixia perinatal, al mismo
tiempo también se pueden desencadenar movimientos
de jadeo fetales que ocasionan su aspiración intraútero. Las partículas de meconio aspiradas, obstruyen
mecánicamente las vías aéreas pequeñas. También se
produce una neumonitis química que ocasiona consumo e inactivación del surfactante, contribuyendo a
empeorar el componente obstructivo, y aumentando
el riesgo de aparición de escapes aéreos.
La hipertensión pulmonar persistente (HPP) es otra
complicación grave del RN con SALAM. La causa
de ésta, más que el LAM, es la situación de asfixia
fetal, que produce en el feto y/o RN una vasocons-
Fig. 10-2. Síndrome de aspiración de meconio.
tricción pulmonar que eleva las presiones pulmonares, llegando en ocasiones a cifras suprasistémicas3,4.
Sin embargo, muchos autores se han preguntado por qué unos aspiran meconio y otros no, y han
postulado que el grado de destrucción pulmonar no
está estrechamente relacionado con la cantidad de
meconio en el tejido pulmonar, sino más bien con el
grado de hipoxia y acidosis presente en el parto 3, 4.
De hecho, en algunas autopsias clínicas de fetos
muertos, se ha demostrado presencia de macrófagos teñidos de meconio en las vías respiratorias5.
Por tanto la presencia de meconio espeso intraparto es un signo de alarma pero, como los porcentajes
expuestos demuestran, no implica que se produzca
SALAM en todos los casos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNÓSTICO
El SALAM se define como un cuadro de distres
respiratorio en un recién nacido (RN) con líquido
amniótico teñido de meconio sin otra causa que lo
justifique y con características radiológicas cambiantes1. La evolución del SALAM puede ser variable, y
la variabilidad está asociada más al grado de hipoxia
y acidosis que a la cantidad de meconio aspirada.
Hablamos de SALAM leve cuando los requerimientos de FiO2 son < 40% durante menos de 48 horas;
moderado se define por necesidades de FiO2 > 40%
durante al menos 48 horas sin escape aéreo asocia-
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Meconio en el Parto
do y grave, aquellos casos que requieren ventilación
mecánica durante al menos 48 horas y que pueden
asociar hipertensión pulmonar.
En algunos casos es difícil realizar el diagnóstico
diferencial con otros cuadros respiratorios, como: taquipnea transitoria, sepsis, neumonía, HPP, cardiopatía
congénita y/o asfixia perinatal. Los hallazgos clásicos
radiológicos consisten en hiperinsuflación pulmonar
con infiltrados parcheados. Sin embargo existe una
pobre correlación entre la gravedad clínica y el grado de afectación radiológica. Esto sugiere que hay
factores externos, como por ejemplo la hipertensión
pulmonar o la acidosis metabólica, que puedan jugar un papel más importante, determinando mayor
gravedad del cuadro. Se debe realizar en estos pacientes una valoración cardiológica para descartar
cardiopatía cianosante y/o signos de HPP asociada.
FACTORES DE RIESGO
Su identificación es fundamental en la prevención.
Factores de riesgo de Líquido Amniótico
Meconial (LAM)
a la población general5. LAM se da con mayor frecuencia a partir de la semana 421,5. También se ha
relacionado con obesidad previa al embarazo e incremento excesivo de peso durante el mismo5. Hay
estudios que hablan de más frecuencia de historia
de abortos previos (espontáneos o inducidos) Otros
factores relacionados con el meconio, son la colestasis intrahepática del embarazo y la drogadicción1,5.
Factores de riesgo de Síndrome de Aspiración
de Líquido Amniótico Meconial (SALAM)
Los factores asociados con el desarrollo del SALAM entre los niños con LAM incluyen: edad gestacional (más frecuente en recién nacidos a término),
consistencia más espesa del meconio, trazados cardiotocográficos no reactivos, acidosis fetal, cesárea,
presencia de meconio bajo de las cuerdas vocales,
necesidad de intubación neonatal y puntuación de
Apgar baja1. La aspiración de meconio puede ocurrir
antes del nacimiento o durante el parto.
MANEJO DEL SALAM
Prevención y diagnóstico
Diversos factores promueven la expulsión fetal de
meconio intraútero. Hay autores que no encuentran
diferencias significativas con respecto a factores como preeclampsia, diabetes gestacional, CIR y cesárea anterior, paridad, duración del parto, circulares
de cordón, anestesia, uso de oxitocina, variabilidad
de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, consumo
de tabaco y alcohol maternos5.
Sí parece haber asociación con los siguientes:
edad gestacional, déficit de bases en arteria umbilical (mmol/l), calcificaciones placentarias, peso de la
placenta, deceleraciones tardías, raza negra, oligohidramnios, doppler de arteria cerebral media patológica, fiebre materna o patología funicular a término1,5.
En nuestra casuística hemos encontrado menor incidencia de meconio en gestantes < 18 años
(11.95%) y una incidencia en > 35 años parecida
La mejor alternativa se basa en la identificación
de los factores de riesgo y la monitorización estricta fetal3,4,11.
La mayor reducción de la incidencia del SALAM
se ha visto con las siguientes medidas: reducción
de partos postérmino (sobre todo >41 sem), mejor diagnóstico y manejo de patrones no reactivos
de frecuencia cardíaca fetal (FCF), menos RN con
Apgar bajo y mayor uso de amnioinfusión intraparto en casos seleccionados1,3,7,11.
Periodo anteparto
a. Inducción electiva: la inducción electiva del parto en embarazos a partir de la semana 41 se ha