Enfermedades Infecciosas y OMR.

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ORGANISMOS MULTIRESISTENTES (OMR)
Actualizado 2010
Lic. Stella Maimone
PUESTA EN TEMA
Los OMR, son predominantemente bacterias, resistentes a una o más clase de agentes
antimicrobianos. Si bien los nombres de ciertos OMR describen la resistencia a un solo
agente antimicrobiano, como por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a
Meticilina (SAMR) o Enterococo resistente a la Vancomicina (ERV), estos patógenos son
resistentes además, a la mayoría de los agentes antimicrobianos disponibles. En
adición al SAMR y ERV se encuentran también otros OMR de importancia
epidemiológica como ciertos bacilos gram
negativos (BGN) incluyendo aquellos productores de beta - lactamasa de espectro
extendido (BLEE)y otros que son resistentes a múltiples agentes antimicorbianos como
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. También encontramos otros OMR como
Acinetobacter baumannii resistente a todos los antimicrobianos excepto al Imipenem, y
organismos como Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia y Ralstonia
pickettii que son intrínsicamente resistentes a agentes antimicrobianos de amplio
espectro. En algunos centros de atención a pacientes crónicos es importante el control
del Streptococo pneumoniae resistente a la penicilina y en centros de hemodiálisis el
control de S. aureus de sensibilidad intermedia a la Vacomicina, (VISA) Todos estos
OMR tienen una importante implicancia en el control de las infecciones.
La experiencia en el control de los OMR fue de utilidad para comprender la transmisión
y medidas preventivas de estos microorganismos. Si bien los OMR han sido detectados
en las unidades de cuidados intensivos y de pacientes agudos hay varias poblaciones
afectadas con este problema, como los centros de pacientes crónicos, unidades de
pacientes quemados y unidades neonatales.
La prevención de éstos patógenos necesita indicaciones específicas para cada
población de pacientes e instituciones individuales. No hay “una receta de cocina para
la prevención”, por ello es tan importante que cada institución conozca su
epidemiología a los efectos de seleccionar las medidas de control más adecuadas.
El control de los OMR es de prioridad nacional en los EEUU, en nuestro país no es
parte de ningún programa específico de control de infecciones. Sin embargo sería
deseable que las instituciones de salud asuman su responsabilidad al respecto.
El control de OMR requiere tener en cuenta medidas administrativas, recursos
financieros y humanos. Se debe contar con profesionales expertos en los laboratorios
de microbiología y también en control de infecciones quienes deberán estar
capacitados en epidemiología para el análisis de los datos. Si no se cuenta con este
personal, se deberá tener la posibilidad de consultar a otros profesionales con mayor
experiencia.
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El éxito en la prevención y control de los OMR, requiere una política institucional que
apoye el programa de control de infecciones, estrategias implementadas en forma
total, evaluadas regularmente para su efectividad y ajustadas de acuerdo a los
resultados de la incidencia de OMR.
IMPORTANCIA CLINICA DE LOS OMR
En la mayoría de los casos, las infecciones por OMR tienen manifestaciones clínicas
similares a las infecciones causadas por patógenos sensibles. Sin embargo las opciones
de tratamiento en pacientes con estas infecciones son extremadamente limitadas. Por
ejemplo hasta no hace mucho tiempo la única opción para el tratamiento de los
pacientes con SAMR era la Vancomicina y durante la década del 90 no hubo
antimicrobiano disponible para el tratamiento del ERV. Si bien en estos momentos ya
hay nuevos agentes antimicrobianos para el tratamiento de SAMR y ERV
la resistencia a ambos agentes se ha publicado (1; 2)
Del mismo modo hay opciones limitadas para el tratamiento de los bacilos gram
negativos productores de BLEE , cepas de Acinetobacter baumanii resistente a todos
los antibióticos menos al Imipenem y Stenotrophomonas sp. intrínsecamente
resistentes. Estas limitaciones pueden influenciar el uso de algunos antibióticos,
suprimir la flora normal y crear un medioambiente favorable para el desarrollo y
colonización de OMR ante la exposición de los mismos, (lo que se ha dado en llamar
ventaja selectiva) incrementar el promedio de estadía, costos y mortalidad. Dos
estudios han documentado un incremento de la mortalidad y promedio de estadía
asociado a bacilos gram negativos multi resistentes, incluyendo una epidemia por
Klebsiella pneumoniae productora de BLEE en una neonatología (3) y la emergencia de
la resistencia a cefalosporina de tercera generación para el Enterobacter spp. en
pacientes adultos hospializados.(4)
La resistencia a la vancomicina se reportó como un predictor independiente de muerte
en los pacientes con bacteriemia por enterococo. (5-6-7) Mas aún, el ERV estuvo
asociado con un incremento de la mortalidad, promedio de estadía en el hospital,
admisión en la unidad de cuidados intensivos, procedimientos quirúgicos y costos,
cuando los pacientes con ERV eran comparados con el resto de la población
hospitalaria. (8) Con relación al SAMR, muchas veces puede comportarse diferente a
otros OMR. Cuando los pacientes con SAMR fueron comparados con pacientes con
Staphylococcus aureus sensible (SAMS), los pacientes colonizados con SAMR
desarrollaron con mayor frecuencia síntomas de infección. Por otro lado una mayor
cantidad de casos fatales se observaron por infecciones como bacteriemias,
mediastinitis pos cirugía cardiovascular, e infecciones de sitio quirúrgico cuando estaba
involucrado el SAMR. (4-9)
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS OMR
La prevalencia de OMR varía temporalmente, geográficamente, y por sectores de
internación. (10-11)
Por ejemplo, el ERV emerge en el este de los EEUU en la década del 90 pero no
aparece en el oeste hasta varios años más tardes. Los OMR se detectan más en las
unidades de cuidados intensivos que en sectores generales de internación, en
hospitales de mayor cantidad de camas, mayor complejidad y centros de tercer nivel.
La frecuencia de infecciones causadas por estos patógenos es muy baja en los centros
de atención de ancianos. Sin embargo en esta población pueden causar serias
infecciones con alta mortalidad. Otra población a tener en cuenta es la pediátrica. Un
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estudio de prevalencia realizado por PN (Prevention Network en E.U) en 8 unidades
pediátricas y 7 neonatales en el año 2000, encontró que < 4% de los pacientes
estaban colonizados con SAMR o ERV; 10-24% colonizado con bacilos gram negativos
resistente a los aminoglucósidos, < 3% estaban colonizados con bacilos gram
negativos productores de BLLE (12) Por lo expuesto, estas poblaciones de pacientes
requieren los mismos esfuerzos en el control que los de pacientes adultos.
Durante las últimas décadas la prevalencia de los OMR en los centros de salud de los
EEUU,
se ha incrementado sin cesar. A modo de ejemlo, el SAMR fue aislado por primera vez
en los EEUU, en el año 1968. En la década del 90, el SAMR era responsable del 20%25% de los aislamientos de Staphylococcus aureus. En 1999, el SAMR era responsable
de >50% de los aislamientos de S. aureus. En el año 2003, los reportes de las UCIs
en el sistema NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance system) fue
responsable del 59.5% de los S. aureus aislados. Un crecimiento similar tuvo el ERV,
desde el año 1990 hasta 1997, la prevalencia de Enterococo aislado en los hospitales
se incrementó desde el <1% hasta el 15%. En la UCIs alcanzó al 25% de aislamientos
en el año 1999 y en el 2003 ya se registraba un 28.5% (13)
Los bacilos gram negativos productores de BLLE, fluorquinolonas, carbapenems y
aminoglucósidos, también han incrementado su prevalencia. Por ejemplo, en 1997 el
estudio SENTRY, de vigilancia antimicrobiana en los EEUU, encontró que entre los
aislamientos de K. pneumoniae, las tasas de resistencia a la ceftazidima y a otras
cefalosporinas de tercera generación, fue de 6.6%, 9.7%, 5.4% y 3.6% en
aisamientos de bacteriemias, neumonía, herida e infecciones del tracto urinario,
respectivamente. En el año 2003, 20.6% de todos los aislamientos de K. pneumoniae
en las UCIs que reportaban al NNIS, eran resistentes a estas drogas. Similares datos
se reportaban con otros patógenos.
Últimamente, el análisis de las tendencias temporales sobre resistencia de
antimicrobianos en los sectores que no son de cuidados intensivos, en 23 hospitales de
los EEUU, durante 1996-1997 y 1998-1999, encontró un incremento significativo en la
prevalencia de aislamiento de patógenos resistentes, incluyendo el SAMR, P.
aeruginosa resistente a la ciprofloxacina, y E. coli resistente a la ciprofloxacina y
ofloxacina. Varios factores pueden haber contribuido a este incremento, incluyendo:
presión selectiva por exposición a agentes antimicrobianos, incremento de infecciones
asociadas a la comunidad por SAMR e inadecuada adherencia a las prácticas de control
de infecciones.
Importancia de los principales conceptos de transmisión
Una vez que los OMR se han introducido en una institución de slaud, la transmisión y
persistencia de las cepas resistentes está determinada por la disponibilidad de
pacientes vulnerables, la presión selectiva por el uso de antimicrobianos, el incremento
potencial de transmisión, por un gran número de pacientes colonizados o infectados y
el impacto en la implementación y cumplimiento de las medidas de control (14)
Los pacientes vulnerables a la colonización e infección, son predominantemente los que
tienen severas enfermedades de base, especialmente aquellos con defensas
comprometidas y los que tienen condiciones médicas recientes, como cirugía,
procedimientos invasivos (catéter urinario, catéter venoso central, asistencia
respiratoria mecánica, tubo endotraqueal) Los pacientes hospitalizados, especialmente
los que se encuentran en las UCIs, tienen un riesgo incrementado de adquirir un OMR.
A modo de ejemplo, un paciente en una UCI incrementa el riesgo de adquirir un ERV
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cuando la proporción en la UCI de pacientes colonizados por ERV supera el 50%, o la
estadía del paciente en la UCI es más de 15 días.(15) Similar efecto de presión de
colonización ocurre con el SAMR.
Hay una simple evidencia epidemiológica que sugiere que los OMR son transportados
por el personal vía las manos. Las manos se contaminan fácilmente durante la atención
directa al paciente y en le contacto con el medio ambiente. Los pacientes con diarrea
y asistencia respiratoria mecánica, se consideran grandes reservorios de OMR. Sin
enfermeros y médicos en cantidad y calidad suficiente, y sin la adherencia a las
medidas de control básicas, los OMR se transmiten.
Lavarse las manos siempre y colocarse guantes siempre, son las medidas básicas para
el control, de lo contrario ocurrirá la transmisión de los OMR y el vertiginoso aumento
de ellos en la institución
Rol de la colonización del personal de salud en la transmisión de OMR
No se ha documentado que el personal de slaud (PS) pueda introducir un OMR en una
unidad de cuidados de paciente (16). Ocasionalmente el PS puede colonizarse, pero aún
así su rol en la transmisión en muy limitado, a menos que otros factores estén
presentes, como la sinusitis crónica, dermatitis, infecciones del tracto respiratorio alto.
Este es uno de los motivos para respetar las indicaciones de restricciones de tareas en
el personal enfermo.
Duración del aislamiento de contacto
La duración necesaria del aislamiento de contacto para pacientes con un OMR
permanece siendo un tema no resulto (14) Los pacientes pueden permanecer
colonizados con e OMR por tiempos prolongados, la dispersión de éste microorganismo
puede ser intermitente y los cultivos de vigilancia pueden fallar en detectar la
portación. En 1995, el CDC (centro de control de enfermedades de Atlanta EEUU) ha
sugerido en la guías para el control de ERV, que después de tres coprocultivos
negativos, con intervalos semanales, se discontinúe el aislamiento de contacto. Sin
embargo varios estudios han demostrado que las personas que fueron portadoras de
ERV y subsecuentemente reciben tratamiento antibiótico persisten o se les detectó
portación intermitente por más de un año. (17-18-19-20) otros estudios mostraron datos
similares para el SAMR. (21)
Con relación a los bacilos gram negativos, no hay evidencia en la bibliografía.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE OMR(14)
Niveles de evidencia
Las recomendaciones están categorizadas sobre la base de la evidencia científica,
racional y teórica existente. Se utiliza en este texto la escala de evidencia del
CDC/HICPAC (Centro de Control de Enfermedades de Atlanta EEUU), a saber:
Categoría IA fuertemente recomendada para su implementación y fuertemente
respaldada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológios.
Categoría IB fuertemente recomendada para su implementación y respaldada por
algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológios o fuerte evidencia teórica
racional.
Categoría IC de acuerdo a las leyes vigentes.
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Category II sugerida paara su implementación y respaldada por sugestivos estudios
clínicos o epidemiológicos o fuerte evidencia teórica racional
No recommendation; es un problema no resuelto. Práctica para ala cual no hay
suficiente evidencia o consenso
1. Recomendaciones generales para la institución de salud
Medidas administrativas
a.
La institución debe asegurar todas as medidas necesarias para
establecer el control de los OMR ) Categoría IB
b.
Proveer personal asistencial en número y cantidad, de control
de infecciones con formación acorde y apoyo administrativo
para poder controlar los OMR en la Institución Categoría IB
c.
Las instituciones sin experiencia en el análisis epidemiológico
de los datos y falta de reconocimiento de problemas
ocasionados por los OMR deberán identificar un experto en el
tema para su asesoramiento. Categoría II
d.
Implementar procesos multidisciplinarios para monitorear y
mejorar la adherencia a las precauciones estándares, de
contacto y lavado de manos. Categoría IB
e.
Implementar sistemas para el reconocimiento de los pacientes
colonizados en el reingreso a la institución. Categoría IB
f.
Comunicar el estado de portación de OMR cuando los pacientes
son transferidos a otra institución. Categoría IB
g.
Elaborar y entregar una puesta al día, por lo menos
anualmente, a los involucrados en la atención del paciente y
administradores, sobre las tendencias en las infecciones por
OMR, incluyendo información acerca de los cambios en la
incidencia o prevalencia de infección, evaluación de las medidas
exitosas y aquellas que fallaron, y planes de acción para el
mejoramiento de la eficacia y eficiencia del programa de control
de OMR Categoría IB
Educación y entrenamiento para el personal de salud
a.
b.
Implementar programas de educación y entrenamiento sobre los
riesgos de transmisión de OMR, al ingreso del personal y en los
programas de educación periódica. Categoría IB
Actualizar al personal con información de la misma Institución y las
estrategias definidas para su control. Categoría IB
Juicioso uso de agentes antimicrobianos
Las siguientes recomendaciones tienen el objetivo de asegurar que los sistemas de
salud, promuevan un óptimo tratamiento de las infecciones y un apropiado uso de
antimicrobianos.
a.
Los hospitales y centros de tercer nivel (en este documento se trata
de pacientes crónicos en recuperación) deben asegurar un proceso
multidisciplinario en el lugar, a los efectos de revisar la utilización de
b.
c.
d.
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os antimicrobianos, susceptibilidad local y patrones de resistencia
Categoría IB
Implementar sistemas para procurar que en los pases de sala se
utilice un apropiado agente antimicrobiano para cada situación clínica.
(ej: orden medica computarizada, comentario de microbiología,
reportes de susceptibilidad, notificación desde la farmacia clínica)
Categoría IB
Entregar a los médicos tratantes la susceptibilidad antimicrobiana, las
tendencias actuales y las del último año, y las guías de tratamiento
antimicrobiano actualizadas. Categoría IB
en sectores de salud como por ejemplo centros de tercer nivel,
atención domiciliaria, que no cuentan con un sistema administrativo
para conocer el estado de sensibilidad del lugar, implementar un
proceso adecuado para ajustar las indicaciones médicas. Categoría II
e.
Vigilancia
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Utilizar métodos estándares de laboratorio y seguir las guías
publicadas de sensibilidad antimicrobiana para determinar sensibilidad
y resistencia (SAMR; ERV; BLEE) Categoría IB
En todos los centros de salud, asegurar que el laboratorio de
microbiología realice la pronta comunicación a control de infecciones,
sobre los nuevos patrones de resistencia Categoría IB
En todos los centros de salud, desarrollar e implementar un protocolo
para determinar cuales OMR serán seleccionados y almacenados para
realizar biología molecular. Categoría IB
En todos los centros de salud, fundamentalmente los que albergan
pacientes muy invadidos o con tratamientos severos, implementar un
sistema de vigilancia que permita evaluar la situación local sobre los
OMR y establecer la periodicidad de realización y entrega de reportes.
Categoría IB
Especificar los sitios de infección de los OMR y reportarlos por sitio y
área geográfica en el hospital. Categoría II
Establecer las tendencias en el tiempo de los OMR, a los efectso de
evaluar las medidas de control. Categoría IA
Medidas de control de infecciones para prevenir la transmisión de los OMR
a.
b.
c.
Seguir las precauciones estándares durante toda la internación del
paciente, en cualquier lugar de internación que se encuentre
Categoría IB
Utilizar un barbijo y protección ocular, de acuerdo a las precauciones
estándares, en todas las ocasiones que se generen salpicadura
aerosoles (aspiración, intubación, cuidado de la traqueostomía,
curación de herida de pacientes quemados,)
Utilizar las precauciones de contacto rutinariamente en todos los
pacientes con OMR previamente identificados como colonizados o
infectados. Si el paciente es transferido a otra unidad o centro de
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
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salud, identificar claramente la situación de portación de OMR.
Categoría IB
En centros de tercer nivel, e internación de pacientes ancianos,
delimitar el uso de áreas comunes en aquellos pacientes con diarrea,
traqueostomías, herida o úlceras no cicatrizadas, y todo situación que
genere fluidos al medio ambiente. La transmisión de OMR por medio
del ambiente ha sido bien establecida. Categoría II
En cuidados de pacientes ambulatorios, como consultorios, centros de
día, utilizar siempre las precauciones estándares, aunque no se
conozca la historia de OMR de los pacientes. Categoría II
En la atención domiciliaria se deben seguir las mismas indicaciones de
precauciones estándares en los pacientes, aunque la historia de OMR
del paciente se desconozca. El personal de salud que atiende a estos
pacientes, deberá tener muy en cuenta el lavado de manos, y las
medidas de barrera. Pues frecuentemente este personal, atiende a
mas de un pacientes por día y OMR podrían ser transportados por las
manos o la ropa, de una casa a otra. Categoría II
Limitar los elementos reusables, entre los pacientes de atención
domiciliaria. Cuando es posible, dejar los elementos reusables en la
casa de los pacientes hasta que finalice la atención. Luego deben
recibir un proceso de desinfección o esterilización como en el centro
de salud. Categoría II
Los elementos como estetoscopio, deben ser limpiados con alcohol al
70% antes de partir del domicilio y antes de colocarlos en maletines
de transporte. Categoría II
No hay recomendación ara el uso de rutina de guantes y camisolines
en la atención de los pacientes en atención domiciliaria. Problema no
resuelto
No hay recomendaciones establecidas sobre cuando discontinuar las
medidas de aislamiento de contacto. Problema no resuelto
Colocar a los pacientes con OMR en habitaciones individuales o junto
con otro paciente con el mismo OMR.
En centros de atención de pacientes ancianos o de tercer nivel, dar
prioridad a la atención y elementos de barrera en estos pacientes,
tratando de ubicarlos en habitaciones i sectores diferenciados.
Categoría IB
Si no hay disponibilidad de lo anteriormente dicho, colocar al paciente
junto con otros de bajo riesgo de adquisición de OMR. (pacientes que
s evalen por si solos) Categoría IB
Priorizar en todos los centros de salud, la limpieza de las habitaciones
o boxes o salas. Recordar la diseminación por el medio ambiente.
Categoría IB
2. Intervenciones intensificadas para prevenir la transmisión
de OMR
Las intervenciones aquí presentadas, han sido utilizadas en varias combinaciones para
reducir la transmisión de OMR en las instituciones de salud. Es destacable que ni una
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sola de ellas en particular, o alguna combinación en especial fue más efectiva que otra,
ya qu eno fueron estudiadas en trabajos controlados.
Indicaciones
a) Intensificar y/o implementar los esfuerzos para el control de los OMR
teniendo en cuenta las condiciones de cada institución con relación al
tema y las siguientes situaciones: Categoría IB
ƒ Cuando ocurre el primer caso de un OMR de importancia epidemiológica
o bien una epidemia por los mismos (Ej SAMR, ERV, BGN - BLEE).
Categoría IB
ƒ Cuando la incidencia o prevalencia de OMR no disminuye a pesar de la
implementación de correctas medidas del control y su adherencia.
Categoría IB
b) Continuar vigilando la incidencia de infección o colonización de OMR de
acuerdo a cada institución. Si la incidencia no baja, implementar mas
intervenciones o más control para reducir la transmisión de los OMR.
Categoría IB
Medidas administrativas
a) Consultar a los profesionales con experiencia en control de infecciones y en el
estudio y control de OMR con importancia epidemiológica, en el lugar de trabajo o
como interconsultores a los efectos de evaluar los problemas de OMR locales, el
diseño de estudio, implementación y evaluación de las medidas de control.
Categoría IB
b) Contemplar la investigación, dirección y evaluación diaria de las intervenciones
implementadas. Involucrar en el tema de la importancia y adherencia a las medidas
de control, a las autoridades de la institución, jefes médicos, Departamento de
enfermería, y todo aquel que tenga responsabilidad en el tema. Categoría IB
c) Evaluar los factores de cada Institución, que estén ayudando a perpetuar la
adquisición y transmisión de OMR. Nos referimos a niveles y cantidad de personal
de salud, especialmente enfermeros, educación y entrenamiento del personal,
posibilidad de implementar las medidas de control, intervenir con éxito en los
procesos de comunicación, provisión de insumos, adherencia a las medidas de
control, desarrollo, documentación y evaluación de las medidas de control.
d) Durante los procesos de intervención, comunicar al personal asistencial, (medico y
enfermero entre otros) los resultados y la intensificación de las medidas de control:
tasas de infección de y de colonización por OMR, implementación de medidas
correctivas, grado de adherencia a las prácticas recomendadas y los resultados del
plan de acción. Categoría IB
Intervenciones educativas
a) Intensificar la frecuencia de programas educacionales especiales sobre OMR e
incorporar algún tema de actualidad institucional sobre OMR en toda reunión
educativa dónde se reúnan profesionales de la salud Categoría IB
Uso prudente de agentes antimicrobianos
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a) Revisar el uso de los antibióticos y su vinculación con la perpetuación de los OMR
b) Controlar y mejorar el uso de antibióticos indicados. Estos pueden incluir
Vancomicina, cefalosporinas de tercera generación, agentes antimicrobianos para
el tratamiento de ERV Categoría IB
Vigilancia
a) Calcular y analizar las tasas de prevalencia e incidencia de colonización e infección
de OMR seleccionados en cada institución. Categoría IB
b) Incluir solo un aislamiento por paciente (OMR) y no más de uno cuando se calculan
las tasas de OMR Categoría II
c) Cuando se registra aumento de tasas de colonización o infección, o brotes por
OMR, incrementar la frecuencia de la búsqueda de los OMR involucrados. Categoría
II
d) Desarrollar e implementar protocolos para obtener cultivos de vigilancia activa de
los microorganismos seleccionados para pacientes en poblaciones de riesgo.
(pacientes en unidades de cuidados intensivos, quemados, transplante de médula,
unidades oncológicas, pacientes transferidos desde un lugar conocido de alto riesgo
de adquisición o transmisión de OMR) Categoría IB
e) Obtener los cultivos de vigilancia de áreas de piel lastimada, heridas que drenan. Y
además los siguientes sitios de acuerdo al OMR seleccionado:
ƒ SAMR: las narinas anteriores, son generalmente suficientes. Se pueden además
adherir cultivos para incrementar la búsqueda, como la garganta, aspirado de tubo
endotraqueal, sitios de gastrostomía percutánea, cultivos perineales y peri rectales.
Los hisopados de varios sitios de cultivo, pueden ser colocados en el mismo tubo
con el mismo caldo en el momento de la extracción. Categoría IB
ƒ Para bacilos gram negativos productores de BLEE, se pude extraer cultivos rectales
y de aspirado del tubo endotraqueal o esputo si se sospecha un aumento de OMR
en un reservorio respiratorio. (ej: Acinetobacter spp., Burkholderia spp.).
Categoría IB
ƒ Obtener cultivos de vigilancia para OMR en la admisión del paciente en áreas de
alto riesgo, como UCIs, en los intervalos y frecuencia que decida cada profesional
de acuerdo a lo observado en su institución. (ej: evaluar transmisión, conocer la
tasa, etc.) Categoría IB
f) Realizar los cultivos de vigilancia para evaluar la eficacia de las intervenciones, que
pueden ser:
g) Conducta serial: semanalmente, hasta que la transmisión haya cesado y luego
disminuir la frecuencia Categoría IB
ƒ Estudio de prevalencia de un OMR determinado para ver si la transmisión ha
cesado. O sea: ese día realizo cultivos de vigilancia para la detección del
OMR que quiero evaluar, en una sala, en toda ala Institución, etc. Si no hay
ese OMR, la transmisión se detuvo. Si hay, continuar con los cultivos de
incidencia. Categoría IB
ƒ Repetir los estudios de prevalencia, con intervalos de rutina establecida por
ejemplo a los pacientes de alta, los que se trasfieren a otra institución u
otro sector. Esta metodología es útil para conocer si el OMR ha vuelto,
cuando ya estaba controlado. También para saber si existe el OMR. No es
útil cuando se conoce la presencia y transmisión del OMR. En este caso la
utilidad la ofrecen los cultivos frecuentes. Categoría IB
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ƒ
ƒ
En situaciones especiales, realizar cultivos de vigilancia en pacientes que
compartieron la habitación con otro colonizado o infectado con un OMR
específico. (a un paciente se le detecta portación con ERV. NO estuvo en
aislamiento de contacto. Queremos conocer si el paciente que compartió
con él su habitación, y no tiene historia de colonización, ahora es portador
de un ERV) Categoría IB
solamente cultivar al personal de salud, cuando hay evidencia clara, que el
personal intervino en la transmisión del OMR (una dermatitis de las manos
de una instrumentadota o cirujano y transmisión de SAMR en la herida
quirúrgica del paciente) Categoría IB
Implementar medidas de control
Precauciones de contacto
a) Implementar las precauciones de contacto en forma rutinaria, para todo paciente
colonizado o infectado con un OMR. Categoría IA
b) Superficies del medio ambiente: Ante un pacientes con OMR, las superficies
cercanas del paciente y equipos dentro de la habitación, se encuentran altamente
contaminados con el mismo OMR. Colocarse guantes y exhaustivo lavado de manos
antes de tocar cualquier superficie y equipo del medio ambiente del paciente con
OMR. Retirar los guantes y volver a lavar las manos al salir del entorno del paciente
con OMR. Categoría IB
c) Los equipos de la habitación de un paciente colonizado o infectado con un OMR, no
deben compartirse con otro paciente, si no han recibido previamente un proceso de
desinfección. Aunque el equipo no se haya utilizado con el paciente, el solo hecho
de permanecer en la habitación o box, permite su contaminación (22-23) Categoría IB
d) En centros de atención de ancianos y tercer nivel, modificar las precauciones de
contacto para permitir que los pacientes colonizados e infectados, ingresen a sitios
comunes de reunión, con sus heridas, excreciones y drenajes, contenidos,
observando las buenas prácticas de higiene. Categoría IB
e) No hay recomendaciones realizadas para el uso universal de guantes, camisolín o
ambos en unidades de alto riesgo para OMR. Problema no resuelto
f) Implementar políticas para la admisión y traslado del paciente con OMR conocido, a
los efectos de prevenir la transmisión. Categoría IB
g) Colocar al paciente con OMR en habitación individual. Categoría IB
h) Utilizar la internación por cohorte (internación por canales, pacientes con el mismo
OMR que comparten elementos y personal exclusivos) en pacientes con el mismo
OMR. Categoría IB
i) Cuando la transmisión de OMR continúa a pesar de la implementación y adherencia
de las precauciones estándares y de contacto, asignar personal de enfermería y
personal de servicios complementario dedicado sólo a la atención de esos pacientes
con OMR. Categoría IB
j) Si la transmisión de los OMR continúa a pesar de la implementación de las medidas
de control descriptas arriba, cerrar la internación de pacientes en la unidad hasta
controlar la situación. Categoría IB
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Medidas de control reforzadas
a) Implementar elementos de atención, como estetoscopios, mango del tensiómetro,
individuales para ese paciente. Los insumos descartables no deben ser compartidos
con otras habitaciones (llevar jeringas estériles de una habitación a otra) ni volver
a los sectores de farmacia originales. Categoría IB
b) Intensificar y reforzar el entrenamiento del equipo de trabajo de limpieza de
superficies, en áreas dónde hay mayor cantidad de OMR. Supervisar la adherencia
a las normas. Algunas instituciones pueden elegir asignar un equipo estable en
esos servicios. Categoría IB
c) Supervisar e inspeccionar la limpieza de superficies del medio ambiente
especialmente en áreas dónde se toca frecuentemente. (barandas de camas,
mesas de comer, de luz, picaportes, canillas, pie de suero, poliductos, etc)
Categoría IB
d) Realizar cultivos del medio ambiente, solamente cuando hay fuerte evidencia que el
medio ambiente es responsable de la transmisión de un OMR específico. Categoría
IB
e) Si un OMR persiste en el medio ambiente, dejar libre la unidad y realizar limpieza
intensiva y supervisada. Categoría II
Descolonización
a) Consultar con médicos infectólogos expertos y/o epidemiólogos sobre cada caso en
particular. El apropiado uso de terapia de descolonización para pacientes o personal
en cortos períodos de tiempo, debe ser un componente más, del programa de
control de SAMR. Categoría II
b) Cuando se utiliza terapia de descolonización, realizar controles de susceptibilidad
al agente microbiano indicado, para el OMR implicado en la transmisión. Este
monitoreo se realiza a los efectos de conocer emergencia de resistencia al agente
descolonizante. Consultar con un microbiólogo para el apropiado control de la
resistencia a la mupirocina, ya que no hay estándares apropiados establecidos.
Categoría IB
c) Es inusual erradicar con mupirocina varios sitios del cuerpo colonizados con SAMR.
La resistencia a la mupirocina ya se ha establecido. Por estos motivos., No se debe
usar mupirocina tópica de rutina, como componente habitual de un programa de
control del SAMR. Categoría IB
d) Limitar la descolonización al personal de salud, solo a aquellas personas que han
demostrado ser responsables epidemiológicos del SAMR. Considerar reasignar al
personal de salud, si persiste la colonización y se lo implica como responsable de la
transmisión. Categoría IB
e) No hay recomendaciones para descolonizar a pacientes con ERV o gram negativos
multi resistentes. Problema no resuelto
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