La neuromodulación en las cefaleas primarias

La neuromodulación en las cefaleas primarias
Definición
Los métodos neuromoduladores se pueden dividir en procedimientos invasivos (estimulación del nervio periférico,
estimulación del nervio vago, estimulación de la médula espinal en la zona cervical y estimulación profunda del
hipotálamo cerebral) y procedimientos no invasivos (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [ENET] y estimulación
transcraneal magnética y con corriente directa).
El principio subyacente es una modulación de las estructuras neuronales que participan directa o indirectamente en la
detección o transmisión de los estímulos del dolor o en el procesamiento de esta información en el cerebro. Este método
comprende una modulación directa de las estructuras cerebrales implicadas en la generación de ataques (estimulación
cerebral profunda del hipotálamo en la cefalea en racimos), la modulación de las vías inhibitorias antinociceptivas
(estimulación del nervio occipital), la modulación de la excitabilidad cortical (estimulación magnética transcraneal y con
corriente directa) y efectos inhibidores directos a nivel de la neurona periférica o la médula espinal (TENS).
Selección de pacientes
Mientras que las técnicas no invasivas pueden utilizarse ampliamente, hay que seleccionar cuidadosamente a los
pacientes para las técnicas invasivas, ya que estas todavía se hallan en fase experimental y albergan posibles peligros.
Sobre la base de criterios de consenso publicados con anterioridad para la definición de la cefalea en racimos crónica
refractaria (CRC) y la migraña crónica, los pacientes sometidos a implantes de un método neuromodulador invasivo
deben cumplir los siguientes criterios:
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Debe tratarse de una cefalea crónica y debe haberse prolongado durante 2 años.
Deben haberse probado sin éxito los fármacos profilácticos establecidos (no haber sido tolerados o estar
contraindicados) en una dosis suficiente y durante un periodo lo suficientemente largo como monoterapia o terapia
combinada. En la CRC, deben haberse probado al menos el verapamilo, el topiramato y el litio y en la migraña
crónica al menos los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los antiepilépticos.
Debe haberse descartado un abuso de la medicación.
En la cefalea unilateral, los ataques deben darse siempre en el mismo lado (side-locked) si se programa un
dispositivo unilateral como una estimulación cerebral profunda del hipotálamo.
Debe haberse descartado el origen sintomático mediante RM cerebral con angiografía por RM de los vasos
intracraneales.
Los pacientes deben ser tratados únicamente por un equipo interdisciplinario que incluya un especialista en cefaleas, un
neurocirujano y otros (por ejemplo, un psicólogo). Los cuidados postoperatorios son obligatorios tras el implante; esto
incluye la optimización de los parámetros del estimulador.
Técnicas no invasivas
Estimulación magnética transcraneal (EMT)
• La EMT modula transitoriamente la excitabilidad del cerebro.
• Un campo magnético induce impulsos eléctricos en una pequeña área dentro de la corteza cerebral.
• Las ETM de un solo pulso fueron superiores a la estimulación simulada de la corteza visual en la migraña aguda con
aura, con un índice más alto de pacientes libres de dolor después de 2 horas en un estudio. Los estudios de EMT
repetitivas como tratamiento profiláctico de la migraña dieron resultados ambiguos.
Estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD)
• La ETCD modula la excitabilidad cortical en función de la polaridad de la estimulación y es menos focal que la EMT.
• La ETCD catódica de la corteza visual reduce la intensidad de la migraña y la duración del ataque, pero no la
frecuencia.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET)
• Los efectos se transmiten mediante la estimulación eléctrica de la piel dentro de un área de dolor con diferente
intensidad y frecuencia. Se cree que la estimulación de las fibras nerviosas sensibles al tacto modula las neuronas
trasmitiendo estímulos nociceptivos a nivel medular.
• Al margen de algunos pequeños estudios positivos, los meta-análisis no han proporcionado pruebas convincentes de
que esta terapia sea eficaz en las cefaleas primarias.
Técnicas invasivas
Estimulación cerebral profunda (ECP)
• Consiste en la implantación quirúrgica de electrodos directamente en la estructura de destino del cerebro, como el
hipotálamo posterior en la cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino autonómicas.
• La ECP hipotalámica se ha usado hasta la fecha para tratar a más de 58 pacientes con CRC, 3 pacientes con
SUNCT (cefalea unilateral neuralgiforme de breve duración con reacción conjuntival y lagrimeo) y uno con
hemicránea paroxística crónica. Demostró ser eficaz en más del 50% de los pacientes (se define la eficacia como
una reducción de al menos el 50% en la frecuencia de las cefaleas). El único estudio a doble ciego controlado con
placebo no demostró un efecto significativo, pero sí lo hizo en la fase abierta posterior.
• Los potenciales efectos secundarios son limitados en la mayoría de los casos e incluyen la infección de la punta del
electrodo o el conductor, síncope y visión doble. Se ha descrito hemorragia cerebral en el 3% de los pacientes, que
resultó ser mortal en un caso. La ECP no se ha probado con la migraña.
Estimulación del nervio occipital (Occipital Nerve Stimulation, ONS)
• Se implantan electrodos subcutáneamente cerca del nervio occipital mayor, que inerva a la parte posterior de la
cabeza. Se conecta a los electrodos un generador de impulsos que contiene las baterías a través de un cable y se
implanta subcutáneamente por encima del músculo pectoral o del glúteo. Para evitar un desplazamiento lateral en las
cefaleas unilaterales, los electrodos deben implantarse siempre bilateralmente.
• La estimulación del nervio occipital se ha usado en más de 60 pacientes con cefalea en racimos crónica. Más del
50% manifestó una mejoría (se define la mejoría como una reducción de la cefalea de más del 50%). Se obtuvieron
beneficios sostenidos en un estudio con 14 pacientes: 11 pacientes mejoraron al menos un 90% durante un período
medio de 3 años. En la migraña crónica, dos estudios, uno con 51 pacientes y el otro con 125 pacientes, dieron
resultados ambiguos. Se han publicado pequeñas sucesiones con una buena eficacia en cuanto respecta a la
hemicránea continua, SUNCT y neuralgia occipital.
• Los efectos secundarios de la estimulación del nervio occipital son generalmente leves. Una leve sensación de
parestesia (hormigueo, pinchazos o entumecimiento) en el lugar de la estimulación es inherente al método y
fundamental para un buen resultado. Algunos problemas comunes son la migración del conductor, el agotamiento de
la batería y la infección local.
Estimulación del ganglio esfenopalatino (Sphenopalatine Ganglion Stimulation, SPGS)
• Se coloca quirúrgicamente un microestimulador debajo de la mejilla, con la punta del electrodo cerca del ganglio
esfenopalatino. Es impulsado por un controlador externo a través de una corriente inducida. En estudios anteriores,
los electrodos se colocaron percutáneamente dentro del ganglio y con alimentación externa.
• Actualmente se está utilizando el micro estimulador en un ensayo en curso para probar su eficacia para detener
ataques de CRC. Los efectos preliminares son esperanzadores, con una mejoría del 80% o más en 5 de 7 pacientes.
La SPGS externa detuvo 11 de 18 ataques espontáneos o inducidos de cefalea en racimos. En la migraña crónica, la
SPGS tuvo un efecto de alivio del dolor en 5 de 10 pacientes.
• Los efectos secundarios fueron generalmente leves y transitorios. Lo que los pacientes manifestaron haber sufrido
con más frecuencia fue el entumecimiento temporal de V2, y un paciente tuvo dolor neuropático.
Otros métodos neuromoduladores
• Estimulación del nervio vago: Sólo hay informes anecdóticos de su eficacia en la CRC y la migraña.
• Estimulación de la médula espinal en la zona cervical alta En una serie de siete pacientes con CRC, la estimulación
de la médula espinal redujo la frecuencia de los ataques en todos los pacientes. Sin embargo, cinco pacientes
requirieron revisión del conductor debido a su desplazamiento o rotura.
• Estimulación del nervio supraorbitario: Hay informes anecdóticos de su eficacia en la migraña y la cefalea en
racimos. Podría ser más eficaz la estimulación combinada del nervio supraorbitario y el occipital.
Conclusión
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Los métodos neuromoduladores son un esperanzador complemento de nuestro arsenal terapéutico para la cefalea
refractaria.
Los métodos invasivos deben considerarse sólo en pacientes refractarios con enfermedades crónicas después de
una cuidadosa selección.
Aunque la experiencia es todavía limitada, hay que considerar la estimulación del nervio occipital en la cefalea en
racimos crónica y, de manera limitada, en la hemicránea continua, la migraña crónica y la neuralgia occipital. En la
CRC y síndrome SUNCT se puede probar como alternativa la estimulación cerebral profunda del hipotálamo. La
estimulación del ganglio esfenopalatino es esperanzadora, pero requiere más pruebas de eficacia.
Los métodos no invasivos son preferibles, pero debido a la falta de estudios sólidos y a las limitaciones técnicas, su
aplicación en la práctica clínica habitual es problemática.
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