Fenómenos paroxísticos no epilépticos motores en vigilia en la

fenómenos paroxísticos
Fenómenos paroxísticos no epilépticos motores en vigilia
en la infancia
Víctor L. Ruggieri, Claudia L. Arberas
Resumen. Los eventos paroxísticos en la infancia son un desafío para los neuropediatras por sus manifestaciones clínicas
altamente heterogéneas, muchas veces difíciles de diferenciar entre fenómenos de origen epiléptico o no epiléptico. Los
fenómenos paroxísticos no epilépticos son fenómenos neurológicos, episódicos, con síntomas motores, sensitivos o sensoriales, con o sin afectación de la conciencia, no relacionados a fenómenos epilépticos, por lo cual no tienen correlato de
expresión electroencefalográfica entre o durante los episodios. Desde el punto de vista clínico, podemos clasificarlos en
cuatro grandes grupos: fenómenos motores, síncopes, migraña (y condiciones asociadas) y cuadros psiquiátricos agudos.
En este trabajo se analizan los fenómenos paroxísticos motores en vigilia, dividiéndolos de acuerdo a sus manifestaciones
clínicas en: episodios extrapiramidales (discinesias paroxísticas cinesiogénicas, no cinesiogénicas y relacionadas con el
ejercicio, distonía sensible a levodopa) y cuadros símil distonía (síndrome de Sandifer); manifestaciones de sobresalto
(hiperecplexia); movimientos episódicos oculares y cefálicos (desviación tónica paroxística de la mirada hacia arriba);
ataxia episódica (ataxias episódicas autosómicas familiares y vértigo paroxístico benigno); estereotipias y fenómenos
de autogratificación; y eventos mioclónicos (mioclonías benignas de la infancia temprana). La detección de estos síndromes permitirá, en muchos casos, realizar un asesoramiento genético adecuado, instaurar un tratamiento específico
y evitar estudios complementarios innecesarios. Los estudios moleculares han demostrado una relación entre las bases
epilépticas y no epilépticas en muchas de estas entidades. Seguramente la identificación de los aspectos moleculares y la
comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de muchas de ellas permitirán en un futuro no muy lejano tratamientos
específicos que beneficiarán a los pacientes.
Palabras clave. Ataxia intermitente. Corea. Epilepsia. Estereotipias. Mioclonías. Sobresaltos.
Introducción
Definición
Los eventos paroxísticos en la infancia son un desafío para los neuropediatras porque sus manifestaciones clínicas son altamente heterogéneas, muchas
veces difíciles de diferenciar entre fenómenos de origen epiléptico o no epiléptico. Ya en 1907, Gowers
[1] refería que cuadros como los trastornos de sueño, el síncope, la migraña y el vértigo con frecuencia se diagnosticaban erróneamente como epilepsia.
Una adecuada presunción diagnóstica en estas
patologías permite orientar los estudios complementarios, el abordaje terapéutico y ofrecer el asesoramiento genético correspondiente, de acuerdo a
la entidad identificada.
Los fenómenos paroxísticos pueden dividirse, de
acuerdo con su origen, en epilépticos y no epilépticos; en relación al momento de aparición, en vigilia
o en sueño, y respecto a sus manifestaciones clínicas, en motores, sensitivos o sensoriales, con o sin
afectación de la conciencia. En este trabajo se analizan los eventos paroxísticos no epilépticos motores
en vigilia en la infancia.
Los fenómenos paroxísticos no epilépticos son eventos neurológicos, episódicos, con síntomas motores, sensitivos o sensoriales, con o sin afectación de
la conciencia, no relacionados a fenómenos epilépticos, por lo cual no tienen correlato de expresión
electroencefalográfica entre o durante los episodios.
La observación clínica, el análisis de los antecedentes familiares, los estudios neurofisiológicos y
otras evaluaciones complementarias, orientados de
acuerdo a la presunción diagnóstica, constituyen
actualmente el criterio de referencia para obtener el
correcto diagnóstico en la mayoría de casos.
Los estudios moleculares han permitido comprender parte de los mecanismos fisiopatológicos
subyacentes de estos eventos, definiendo el diagnóstico de acuerdo a las anormalidades encontradas, y en muchos casos son de gran utilidad para
desarrollar abordajes terapéuticos específicos conforme la naturaleza de cada entidad.
Por otra parte, numerosos hallazgos moleculares
han permitido desvelar que algunas entidades de
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Servicio de Neurología; Hospital
de Pediatría Doctor J.P. Garrahan
(V.L. Ruggieri). Sección de Genética;
Hospital de Niños Doctor Ricardo
Gutiérrez (C.L. Arberas). Buenos
Aires, Argentina.
Correspondencia:
Dr. Víctor L. Ruggieri. Servicio de
Neurología. Hospital de Pediatría
Doctor J.P. Garrahan. Combate
de los Pozos, 1881. Buenos Aires,
Argentina.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
Los autores manifiestan la
inexistencia de conflictos de interés
en relación con este artículo.
Aceptado tras revisión externa:
28.05.13.
Cómo citar este artículo:
Ruggieri VL, Arberas CL. Fenómenos
paroxísticos no epilépticos motores
en vigilia en la infancia. Rev Neurol
2013; 57 (Supl 1): S105-14.
© 2013 Revista de Neurología
S105
V.L. Ruggieri, et al
este grupo guardan un vínculo estrecho entre condiciones epilépticas y no epilépticas.
Diversos autores han comunicado que hasta un
30% de niños con eventos paroxísticos no epilépticos
son diagnosticados y tratados como epilépticos [2].
Aspectos clínicos
Como referíamos, podemos dividirlos de acuerdo
al momento de aparición en vigilia y en sueño. Desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas,
podemos clasificarlas en cuatro grandes grupos: fenómenos motores, síncopes, migraña y condiciones
asociadas, y cuadros psiquiátricos agudos.
En este trabajo se analizan los fenómenos motores en vigilia, dividiéndolos de acuerdo con sus manifestaciones clínicas en: episodios extrapiramidales, manifestaciones de sobresalto, movimientos episódicos oculares y cefálicos, ataxia episódica e inestabilidad, estereotipias y fenómenos de autogratificación, y eventos mioclónicos.
Episodios extrapiramidales
Ente los eventos extrapiramidales incluimos los fenómenos de discinesia (distonía, corea, atetosis y
balismo) y episodios símil distonía.
Discinesias paroxísticas
(distonía, corea, atetosis, balismo)
A menudo es difícil diferenciar en los episodios de
discinesia manifestaciones neurológicas como distonía, corea, atetosis y balismo. En muchos casos,
varios de esos síntomas pueden estar presentes durante los episodios discinéticos.
En realidad, estos movimientos hipercinéticos o
discinéticos pueden manifestarse como distonías
(posturas distorsionadas anormales), corea (movimientos de sacudidas. bizarros, arrítmicos y danzarines), atetosis (movimientos lentos, sinuosos, de
los miembros) y balismo (movimientos violentos
de los miembros que llevan a la caída).
Estos cuadros pueden ser inducidos por el ejercicio (discinesia paroxística inducida por el ejercicio), desencadenados por el movimiento (discinesias paroxísticas relacionadas con el movimiento) o
presentarse de forma espontánea (discinesia paroxística no cinesiogénica). En conjunto, todas ellas
son condiciones muy poco frecuentes.
Discinesia paroxística inducida por el ejercicio
Se trata de episodios de distonía que se observan en-
S106
tre los 2 y 30 años, que comienzan entre 5 y 15 minutos de iniciado el ejercicio, con una duración variable de 15-30 minutos. Usualmente en la región
corporal vinculada al ejercicio. Su frecuencia y progresión son diversas, pudiendo presentarse de forma diaria y mejorar con los años.
Se ha demostrado comorbilidad con epilepsia, con
ausencias y crisis tonicoclónicas generalizadas [3] e
incluso Guerrini et al [4] identificaron en una familia
(con ligamiento en el cromosoma 16p12) una relación con epilepsia rolándica y calambre del escribiente, con un patrón de herencia autosómica recesiva.
Genéticamente, se han descrito familias con herencia autosómica dominante por mutaciones del
gen SLC2A1 (solute carrier family 2), responsable de
facilitar el transporte de la glucosa o GTR1 (GLUT1),
cuyo locus se encuentra en el cromosoma 1p34.2
[5]. El gen GLUT1 codifica el mayor transportador
cerebral de glucosa, posee 10 exones y la proteína
presenta 492 aminoácidos y 35 kb.
Justamente, mutaciones de SLC2A1 provocan el
cuadro clásico del síndrome de deficiencia del transportador de glucosa, el cual puede manifestarse con
retraso en el desarrollo psicomotor, epilepsia, convulsiones tonicoclónicas generalizadas o mioclónicas y bajo nivel de glucosa en el líquido cefalorraquídeo [6].
Desde el punto de vista fisiopatológico, la función del GTR1 se relaciona con la difusión de la
glucosa a través de la barrera hematoencefálica, en
los astrocitos y en las membranas de los glóbulos
rojos, estructuras que usualmente precisan un gran
requerimiento energético.
El aporte de glucosa y la dieta cetogénica han demostrado ser útiles en el control de estos episodios.
Como diagnóstico diferencial es importante considerar la distonía sensible a levodopa, aunque la
ausencia de respuesta a la levodopa –la cual debe
considerarse en pacientes con estos síntomas– no ha
mostrado ser determinante.
Discinesia paroxística familiar cinesiogénica
Este cuadro se caracteriza por la presentación de
episodios combinados coreicos, distónicos, coreatetósicos o balísticos, precipitados por movimientos bruscos voluntarios, en el 80% de los casos diarios, sin afectación de la conciencia [7].
La edad de comienzo puede variar entre 1 y 20
años, su duración es de unos segundos hasta varios
minutos, y pueden presentarse en múltiples oportunidades durante el día [7].
Los episodios pueden estar precipitados por auras tipo hormigueos (parestesias) o sensación de adormecimiento en las extremidades [7].
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Fenómenos paroxísticos
Se ha comunicado comorbilidad con epilepsia,
incluso un 40% se asocian a convulsiones familiares
infantiles benignas y otro grupo homogéneo autosómico dominante caracterizado por un síndrome
que asocia convulsiones en la infancia de comienzo
tardío y discinesia paroxística familiar cinesiogénica
[8,9]. En las formas familiares se ha asociado también la presencia de convulsiones febriles. Otros fenómenos asociados han sido episodios de migraña (en
el propio paciente o en familiares directos), calambres del escribiente, temblor esencial y mioclonía [7].
Desde el punto de vista genético se han descrito
formas esporádicas, aunque en general se trata de
entidades con patrón de herencia autosómica dominante, relacionadas con mutaciones de PRRT2 cuyo
locus se ha identificado en el cromosoma 16q13 [7].
La evolución de esta entidad es en general benigna, con disminución a través del tiempo y remisión de a partir de los 20 años; las mujeres suelen
tener mejor pronóstico [7].
La carbamacepina, la oxcarbacepina y la difenilhidantoína han demostrado ser de gran utilidad en
el control de los episodios [10].
Discinesia paroxística no cinesiogénica
Se trata de fenómenos de distonía o corea de comienzo espontáneo, en general relacionados con la
deprivación de sueño, el estrés, la excitación o el
consumo de cafeína, té o chocolate, y no con el ejercicio o el movimiento.
Su comienzo se ha descrito entre los 30 meses y
12 años; la duración de los episodios puede variar entre 10 minutos y una hora, siendo su frecuencia variable, en general menos de un episodio por semana.
La evolución es en general benigna, con tendencia a la remisión espontánea en la vida adulta, y presenta un patrón de herencia autosómica dominante.
Desde el punto de vista genético se han detectado mutaciones en el gen PNKD en más del 50% de
los casos familiares típicos [11] y un posible segundo gen, cuyo locus está en el cromosoma 2q13 [12],
se identificó en una familia canadiense de ascendencia europea.
Du et al [13] informaron de una familia con mutación en KCNMA1. Este gen se relaciona con el
aumento a la sensibilidad del canal de calcio y una
mayor acción del potencial de repolarización.
En general, las formas relacionadas con la mutación de KCNMA1 son más sensibles al alcohol y la
cafeína y de comienzo más temprano.
La comorbilidad con epilepsia es rara, no se ha
identificado en las mutaciones de PNKD, aunque la
mutación de KCNMA1 se ha asociado a crisis generalizadas idiopáticas [13].
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El pronóstico no es tan bueno como en la discinesia paroxística cinesiogénica, si bien dos tercios
de las formas con mutación positiva mejoran con la
edad y un 18% empeoran [11].
El tratamiento que se ha comunicado como de
utilidad es el clonacepam, en especial para las mutaciones positivas (siendo útil en menos del 50% de
las negativas), mientras que diversos anticonvulsionantes como el ácido valproico, la gabapentina,
la carbamacepina y el topiramato han demostrado
beneficios parciales [11], mientras que la acetazolamida y el haloperidol no han mostrado utilidad
alguna.
Distonía sensible a levodopa
Segawa et al [14] describieron este cuadro caracterizado por fenómenos de distonía, con variación
diurna, empeoramiento a lo largo del día y relacionado con la fatiga, aunque también puede manifestarse en algunos casos como una forma de distonía
sin variaciones.
Desde el punto de vista clínico, la edad de inicio
oscila entre 1 y 9 años; en general, los síntomas comienzan con posturas distónicas del dedo gordo
del pie, usualmente unilateral, que con el tiempo
pueden extenderse a todo el miembro inferior, afectar al otro miembro e incluso generalizarse.
Habitualmente, a los cinco o seis años del comienzo de la distonía el cuadro se generaliza e incluso puede ya no presentar variación diurna, sino
expresarse como una distonía fija [15,16]. Incluso
en algunos casos los pacientes pueden presentar
parkinsonismo, temblor de brazos postural o de acción, rigidez o bradicinesia [15].
La acusada rigidez en los miembros inferiores
puede confundirse con síntomas de diplejía espástica, lo que puede confundir el diagnóstico.
Dada la excelente respuesta a la levodopa, ante
la más mínima sospecha su administración es fundamental porque puede permitir el diagnóstico y
cambiar el futuro al niño. Su evolución natural, sin
medicación, lleva al paciente a un cuadro de deterioro progresivo, con grave discapacidad.
Si bien originalmente se describió como una entidad autosómica dominante [15], también se han
descrito formas autosómicas recesivas, las cuales se
expresan más tempranamente aunque con las mismas características clínicas.
También se ha comunicado una denominada distonía sensible a levodopa plus, en la cual a la distonía pueden asociarse fenómenos oculógiros, corea,
temblor, discinesia o retraso del desarrollo [17].
La forma autosómica dominante es causada por
mutaciones en el gen GCH1, en el cromosoma 14q22,
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V.L. Ruggieri, et al
el cual codifica el enzima guanosín trifosfato ciclohidrolasa 1 (GTPHCH1) en la vía de la biosíntesis de
la BH4 [17]. La de herencia autosómica recesiva
puede ser secundaria a una mutación del gen tirosina hidroxilasa; el déficit de tirosina hidroxilasa se
relaciona con un fenotipo más amplio que la distonía sensible a levodopa, asociando parkinsonismo
infantil grave y encefalopatía progresiva.
La distonía sensible a levodopa plus podría deberse a una mutación en el gen de la sepiapterín reductasa u otros defectos de la biosíntesis de la BH4.
La administración de levodopa permite una mejoría espectacular de los síntomas en pocos días o
semanas, pudiendo comenzar la mejoría hasta seis
semanas de iniciada la administración.
Recientemente, Segawa et al [18] han postulado
que la distonía sensible a levodopa es causada por
una disfunción particular en las neuronas dopaminérgicas nigroestriatales, aunque en una forma diferente a lo observado en la enfermedad de Parkinson.
Frente a todo niño con síntomas extrapiramidales fluctuantes o incluso progresivos se impone la
administración de levodopa, dado que puede cambiar el futuro del paciente y muchas veces de la familia. En numerosas ocasiones existen otros miembros de la familia afectados y no diagnosticados que
responderán a la medicación, mejorando significativamente sus síntomas aun cuando el tratamiento
se haya iniciado de forma tardía.
Episodios símil distonía
Aquí incluiremos simplemente el síndrome de Sandifer, caracterizado por movimientos de contorsiones de la nuca o incluso del tronco. Estas posturas
anómalas se han relacionado con la hernia de hiato
o el reflujo gastroesofágico [19].
Los episodios se confunden a menudo con distonía y se producen fundamentalmente en el período
posprandial; su tratamiento será el específico de la
enfermedad de base, con lo cual los episodios desaparecen.
Episodios de sobresaltos (hiperecplexia)
Frente a un niño con episodios de sobresaltos se
impone el diagnóstico diferencial entre fenómenos
de origen epiléptico y no epiléptico. Por ello, el electroencefalograma (EEG) y eventualmente el videoEEG serán fundamentales para descartar o confirmar el origen epiléptico de los episodios.
Una vez descartado el origen epiléptico, es importante considerar que los episodios de sobresal-
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tos pueden relacionarse con diversos procesos o
entidades neurológicas, como encefalopatías post­
anóxicas, trastornos metabólicos (enfermedad de
Sandhoff o Tay-Sachs) e hiperecplexia, entre otras.
Estos fenómenos no epilépticos pueden desencadenarse ante estímulos auditivos, visuales o táctiles.
En este apartado se analizará específicamente la
hiperecplexia, que se caracteriza por la respuesta
excesiva de sobresalto ante estímulos auditivos, visuales o táctiles; no se agota frente al estímulo reiterado, es decir, no se produce habituación al estímulo.
Existen formas esporádicas y familiares, pudiendo éstas presentar herencia autosómica recesiva o
dominante [20]; incluso se han identificado formas
menores y mayores de acuerdo con la expresión clínica y la evolución.
Hiperecplexia hereditaria
En ella se pueden definir dos grandes grupos: forma
mayor (más grave) y forma menor (menos grave).
Hiperecplexia mayor
Se caracteriza por presentar episodios de sobresaltos, rigidez generalizada y pérdida postural. En algunos casos, una acusada hipertonía puede estar
presente desde el nacimiento, que incluso semeja
un niño rígido congénito. Muchas veces esta hipertonía disminuye hacia el primer año de vida y van
apareciendo episodios violentos de sacudidas.
Un hallazgo clínico habitual es la presencia de
hernia inguinal y umbilical.
Es fundamental tener en cuanta, frente a la sospecha diagnóstica, la posibilidad de que estos niños
presenten graves episodios de apneas prolongadas,
relacionadas con hipertonía desencadenada en el
sueño de forma espontánea o ante estímulos mínimos, los cuales pueden provocar la muerte.
Dichos episodios requieren una acción rápida,
con resucitación y maniobra de flexión de tronco
para lograr la relajación y que el niño pueda respirar nuevamente [21].
Esta forma se ha relacionado con mutaciones en
el gen GLRA1, responsable de la síntesis de la sub­
unidad α1 del receptor de glicina (existen formas
dominantes, recesivas y esporádicas).
Otros genes identificados son SLC6A5, que codifica el transportador dependiente de sodio y cloro
de la glicina, GLRB, GPHN y ARHGEF9 [22].
Hiperecplexia menor
Esta forma menos grave se caracteriza por episodios de sobresaltos menos intensos, aunque se han
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Fenómenos paroxísticos
comunicado casos de movimientos de sobresalto
intrauterino ante estímulos [21].
Es importante destacar que las dos formas pueden coexistir en una misma familia y que en esos
casos no se ha informado de mutaciones específicas
[23]. Una respuesta exagerada con sobresalto al estímulo táctil en la punta de la nariz se ha comunicado en casos esporádicos [24].
Formas esporádicas de hiperecplexia
Diversos autores han comunicado casos esporádicos con una forma de comienzo tardío con respuesta y control con ácido valproico [25], una forma
neonatal con hiperecplexia seguida de hipotonía y
estado epiléptico letal [26], y casos esporádicos relacionados con mutaciones del gen de la glicina
postsináptico GlyT2 (SLC6A5) [22].
Shahar y Raviv [24] presentaron 39 casos esporádicos, de los cuales nueve fueron de forma mayor.
Evolución
La hiperecplexia no es un cuadro totalmente benigno y si bien muchos niños mejoran de sus apneas,
puede producirse muerte súbita por crisis de hipertonía durante el sueño y los episodios de caídas son
complicaciones importantes.
Desde el punto de vista terapéutico, el clonacepam y el clobazam han demostrado su utilidad en la
relajación y disminución de la intensidad y respuesta de sobresalto.
La maniobra de intervención descrita por Vigevano et al [21] puede salvar la vida del niño; consiste en la rápida flexión de la cabeza y los miembros
para lograr la relajación.
Episodios de movimientos
oculares y cefálicos
Los episodios de movimientos oculares paroxísticos pueden también tener un origen epiléptico; el
EEG y el video-EEG (de acuerdo con la frecuencia
de los episodios) permitirán marcar la diferencia
entre los fenómenos paroxísticos epilépticos (p. ej.,
crisis oculógiras, crisis mioclonoatónicas, ausencias
y espasmos epilépticos) y los fenómenos paroxísticos no epilépticos como conductas de autogratificación, síndrome de Sandifer o síndrome de desviación paroxística de la mirada hacia arriba, entre
otros [27]. Este último síndrome resulta muchas veces de difícil identificación y diagnóstico diferencial
respecto a fenómenos epilépticos.
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Síndrome de desviación tónica
paroxística de la mirada hacia arriba
Estos episodios comienzan entre los 5 meses y 2 años
y se caracterizan por la presencia de fenómenos de
desviación tónica ocular hacia arriba, en general en
salvas. Se acompañan, si el niño está sentado o parado, de caída habitualmente hacia atrás, con una duración entre 10 minutos y una hora, relacionados con
fatiga o irritabilidad [27-29]. Durante los episodios,
el niño no pierde la conciencia aunque parece ausente y con una cara peculiar, con la boca entreabierta.
Debe considerarse el diagnóstico diferencial con
fenómenos epilépticos, como espasmos con o sin
hipsarritmia, y el EEG será fundamental para establecer la diferencia.
La etiología de este síndrome no está identificada, aunque se han descrito formas familiares autosómicas dominantes [28] y esporádicas [29].
Desde el punto de vista terapéutico, algunos niños
han respondido a la administración de levodopa [28].
La evolución es en general benigna, con remisión de los síntomas a los 4-5 años de edad, aunque
se han descrito casos con retraso psicomotor [30].
Episodios de inestabilidad aguda,
ataxias episódicas, fenómenos vertiginosos
Los episodios de inestabilidad aguda transitoria de
ataxia o fenómenos vertiginosos pueden tener un
origen variado (Tabla): vestibular, vascular, metabólico, tóxico o epiléptico, entre otros.
Será fundamental tener en cuenta su semiología
y los posibles diagnósticos diferenciales porque en
muchos casos la identificación puede permitir salvar la vida del niño (mediante la prevención de un
nuevo episodio metabólico y el control de los episodios con medicación adecuada) y brindar un asesoramiento genético adecuado.
En este apartado analizaremos las ataxias y, entre ellas, las episódicas familiares y los fenómenos
vertiginosos, en especial el vértigo paroxístico benigno.
Ataxias episódicas familiares
Ocupan un grupo de entidades con gran variabilidad de expresión clínica y diferentes bases genéticas y fisiopatológicas, aunque en muchos casos éstas aún no se han identificado.
Las ataxias episódicas familiares autosómicas dominantes comprenden los tipos 1 a 7, pero las más
comunes son los tipos 1 y 2, que se analizan con
mayor profundidad.
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V.L. Ruggieri, et al
Tabla. Diagnósticos diferenciales de ataxia o inestabilidad episódica en
la infancia.
Vértigo por laberintitis
Vestibular
Fistula perilinfática
Hidrops endolinfático
Vascular
Migraña basilar
Hipoglucemia
Trastornos electrolíticos
Metabólicas
Trastornos del ciclo de la urea
Acidurias orgánicas
Leucinosis, porfirias...
Ingestión de fármacos (benzodiacepinas...)
Tóxicas
Intoxicación por anticonvulsionantes
Síndrome de Münchhausen por proximidad
Estado mioclonoatónico
Epilepsia
Episodios inhibitorios
Tumores
Otros fenómenos
paroxísticos
no epilépticos
Ataxias episódicas
familiares recurrentes
Fluctuaciones por edema
Síndrome de desviación
paroxística de la mirada hacia arriba
Vértigo paroxístico benigno
Tipos 1 a 6 (formas autosómicas
dominantes y autosómicas recesivas)
Esta tabla simplemente orienta y sólo jerarquiza algunos de los diagnósticos
diferenciales en la infancia.
Ataxia episódica tipo 1
o síndrome de ataxia con mioquimia
Descrita por van Dyke et al en 1975 [31] se caracteriza por la presentación, entre la primera y segunda
década de la vida, de episodios breves de ataxia y
contracción espástica o mioquimia de músculos esqueléticos de cabeza, brazos y piernas, que pueden
acompañarse de vértigo, náuseas, vómitos, disartria, diaforesis, visión borrosa, diplopía, nistagmo,
rigidez corporal o dificultad para respirar. Los episodios pueden ser desencadenados por estrés, ansiedad, fatiga, ejercicio o cambios posturales bruscos. Su frecuencia puede ser variable, desde varias
veces al día a unas pocas veces al año.
S110
Estos pacientes muestran usualmente retraso en
la adquisición de pautas madurativas, así como dificultades cognitivas, e incluso tienen diez veces más
riesgo de padecer convulsiones respecto a la población general [32].
Muestran retraso del lenguaje, hipertrofia gemelar, aumento del tono muscular de la pared abdo­
minal, contracturas en codos, caderas y rodillas, y
acortamiento del tendón de Aquiles, con la consiguiente marcha en puntas de pie.
De forma universal se describe un patrón alterado en los registros electromiográficos, tanto en las
crisis como intercrisis.
El gen involucrado en más del 90% de los casos
es KCNA1, cuyo locus se encuentra en el cromosoma 12p13 [33], con un patrón de herencia autosómica dominante. Se produce por una disfunción del
canal del K+ dependiente de voltaje (KCNA1) sub­
unidad Kvα1, que genera una reducción de la permeabilidad del K+ y da como consecuencia una prolongación del potencial de acción, con un fallo en la
repolarización, generando las mioquimias [34].
En relación a la patogénesis de la ataxia, se ha
propuesto una hiperactividad gabérgica de las células en cesta sobre las células de Purkinje, inducidas
por el trastorno del canal del K+, así como afectación
en la modulación sináptica en el hipocampo [35].
Como tratamientos se sugiere evitar los factores
potencialmente desencadenantes ya descritos. Existe sensibilidad a la acetazolamida [9] y las formas
no sensibles a ésta pueden responder a fármacos
antiepilépticos como carbamacepina, fenitoína, ácido valproico o fenobarbital [36].
Ataxia episódica tipo 2
Es la más común de las ataxias episódicas; los episodios son en general más prolongados que en la
ataxia episódica tipo 1, pueden durar de horas a
días y se acompañan de vértigo, náuseas, vómitos y,
en la mitad de los casos, cefaleas migrañosas. Estos
pacientes pueden desarrollar una ataxia progresiva
con el tiempo [37].
Durante o precediendo a los episodios, el paciente puede tener debilidad generalizada que se produce por un fenómeno miasténico transitorio por impedimento de la transmisión neuromuscular.
Los ataques pueden ser desencadenados por estrés, alcohol o infecciones intercurrentes, y no por
movimientos bruscos. La frecuencia es variable y pueden ser diarios o sólo presentarse una vez al año.
Más del 90% de casos presentan nistagmo de batida hacia abajo interictal.
Debe considerarse el diagnóstico diferencial con
la migraña vestibular, aunque en ésta el nistagmo es
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Fenómenos paroxísticos
horizontal y predomina el fenómeno vertiginoso; por
otra parte, las disfunciones vestibulares se encuentran en el 20% de las migrañas vestibulares [38].
En la resonancia magnética cerebral puede observarse hipoplasia del vermis cerebeloso.
El locus génico responsable se halla en el cromosoma 19p13 [39], siendo una condición alélica con
la migraña familiar hemipléjica tipo 1 (50% de las
formas) y con la ataxia espinocerebelosa tipo 6, en
la cual el gen no muestra una mutación puntual,
una deleción o duplicación, sino que presenta una
expansión del triplete CAG, en el exón 47, por encima de las 18 repeticiones [40].
El gen involucrado es CACNA1A, el cual codifica la subunidad α dependiente de voltaje de los canales del calcio [41]; también codifica una subunidad del canal del calcio, la cual actúa como sensor
de voltaje y conductor del ion en el poro [42].
Desde el punto de vista terapéutico, el 50-75% de
casos responden a acetazolamida, que disminuye el
número y la gravedad de los ataques [43].
Teniendo en cuenta que los ataques son precipitados por un alto valor de pH intracelular generado
por el ejercicio o el estrés y la hiperventilación, con
la consecuente alcalosis [44], la acetazolamida disminuye el pH intracelular, lo cual reduce la conductancia del potasio y restaura la excitabilidad y la actividad de reposo en las neuronas.
Si este tratamiento no se tolera o no resulta efectivo puede utilizarse como alternativa la 4-aminopiridina bloqueante del canal del potasio, la cual ha
demostrado ser efectiva [45].
Ataxias episódicas tipos 3 a 7
La ataxia tipo 3 se describió en una familia canadiense que presentaba episodios de ataxia, vértigo y
tinnitus, siendo normales entre los episodios [46].
El locus genético se identificó en el cromosoma 1q42.
La tipo 4, descrita en dos familias, se caracteriza
por el comienzo tardío, con vértigo episódico y ataxia
y nistagmo persistente entre los episodios. Hasta el
momento no se ha identificado la base genética y,
por otra parte, no responde a la acetazolamida [47].
La tipo 5 se trata de un cuadro similar al anterior,
cuya mutación se encuentra en el gen CACNB4 relacionado con el voltaje dependiente del canal del
calcio [48].
La tipo 6 se detectó por primera vez en un niño
con ataques episódicos de migraña y hemiplejía en
un cuadro de fiebre y epilepsia; en este caso se detectó una mutación del SLC1A3, que codifica el
transportador del glutamato [49].
Finalmente, una familia con ataxia intermitente,
en menores de 20 años, desencadenada por ejerci-
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cio y excitación en las últimas horas del día, asociada a debilidad, vértigo y palabra pastosa y cuyo locus
se halla en el cromosoma 19q13, se clasificó como
ataxia episódica tipo 7 [50].
Es probable que el número de este tipo de ataxias
siga aumentando en la medida que se identifiquen
nuevas bases moleculares asociadas a variaciones
fenotípicas.
Vértigo paroxístico benigno
Descrito por Basser en 1964 [51] se manifiesta por
episodios de comienzo entre los 12 meses y 4 años
[52], aunque se han comunicado formas de comienzo más tardías [53]. Se caracterizan por la presentación aguda de un síndrome vertiginoso, sin elementos
desencadenantes, con una duración de 1-5 minutos.
El niño bruscamente siente que todo da vueltas,
se siente inseguro y trata de asirse a algo que lo haga
sentirse firme o cae bruscamente.
Los episodios pueden ser aislados o frecuentes, y
cada niño, de acuerdo con su edad y su capacidad
de expresarse, puede manifestarse con llanto o miedo al referir sensación de inestabilidad y de que las
cosas dan vueltas. Frecuentemente, durante el episodio, puede observarse nistagmo.
Se trata de una entidad benigna, de evolución favorable y desaparición de los episodios a los 5-6 años
de edad.
Es importante el diagnóstico diferencial con el
vértigo posicional paroxístico benigno, aunque esta
entidad es rara en la infancia [54], y con la laberintitis, un cuadro de comienzo agudo pero persistente
no episódico.
Si bien la etiología se desconoce, se ha señalado
la relación con la migraña [55] e incluso se ha evocado como precursor de ésta.
También se ha asociado con tortícolis paroxística benigna de la infancia, la cual puede preceder a
estos episodios o incluso con el tiempo sufrir episodios de tortícolis paroxística benigna habiendo desaparecido los episodios vertiginosos. Si bien la tortícolis paroxística benigna se considera como un equivalente de la migraña, en cuatro niños se ha identificado un ligamiento con el gen CACNA1A [56].
Estereotipias y movimientos
de autogratificación
Estereotipias
La estereotipia es una actividad repetitiva, a menudo rítmica, no funcional, no refleja y semivoluntaria
S111
V.L. Ruggieri, et al
[57]. En general se manifiesta por movimientos de
los miembros superiores, en especial de las manos,
y probablemente los más característicos sean los
aleteos, aunque también pueden presentarse movimientos cefálicos y de miembros inferiores.
Si bien este tipo de movimientos se asocia con
trastornos del desarrollo y autismo, las estereotipias pueden ser manifestaciones propias del desarrollo normal de los niños. Así, habitualmente entre
los 2 y 7 meses, el lactante, mientras permanece
despierto, muchas veces las presenta de forma activa como un inicio de actividad motora voluntaria e
incluso pueden exacerbarse ante la excitación.
En general desaparecen a partir de los 7 meses,
aunque algunos niños pueden presentarlas incluso
más allá de los 2 años. En todo caso, son niños completamente normales sin afectación de la comunicación y con un desarrollo psicomotor típico.
Por otra parte, las estereotipias pueden ser expresión de una característica conductual, no patológica, que incluso puede ser familiar.
Finalmente pueden asociarse a trastornos como
autismo, retraso mental, déficits sensoriales o trastornos neurodegenerativos (síndromes de Rett, Jou­
bert, Angelman...). Incluso en el síndrome de Rett
puede considerarse como parte de su fenotipo conductual [58].
Lo importante ante un niño con conductas estereotipadas es ver en qué etapa de su desarrollo se
producen, si pueden considerarse fisiológicas o se
asocian a trastornos del desarrollo o déficits sensoriales. Para ello, el examen neurológico y el análisis
madurativo serán más que suficientes para el diagnóstico adecuado.
Movimientos de autogratificación
Muchas veces, niños con desarrollo típico entre los
3 meses y 5 años de edad pueden presentar movimientos de frotamiento de sus muslos, dar pequeños saltos de forma repetitiva mientras permanecen
sentados en su sillita o frotarse los genitales con sus
manos o acostados boca abajo.
Estos movimientos los realizan de forma consciente, muchas veces cuando están aburridos y, por
lo general, se acompañan de pequeños gruñidos,
sudoración y agitación, con cara por momentos de
disconfort y en otros con la mirada que parece perdida, lo que hace pensar en un fenómeno de ausencia de origen epiléptico.
En realidad, cuando se les llama, rápidamente
reaccionan y dejan de hacerlo, aunque algunos de
ellos pueden mostrarse contrariados ante la interrupción y quieren seguir haciéndolo.
S112
Estos fenómenos se consideran episodios de masturbación compulsiva y no son expresión de epilepsia ni de trastornos neurológicos.
Mioclonías
Mioclonías benignas de la infancia temprana
Si bien las mioclonías benignas de la infancia temprana se tratan en profundidad en otra ponencia de
este suplemento, creemos importante incluirlas en
este trabajo dado la importancia de su reconocimiento, para tranquilizar a las familias y para evitar
estudios y tratamientos innecesarios.
Este síndrome, descrito por Fejerman [59], se presenta entre los 3 y 9 meses de vida y se caracteriza
por fenómenos de mioclonías o sacudidas (en general, de la cabeza y miembros superiores), que pueden ser en salvas y presentarse varias veces al día,
habitualmente en vigilia.
El diagnóstico diferencial con fenómenos mioclónicos de origen epiléptico y con el síndrome de
West es fundamental y en este aspecto la normalidad del EEG marcará la diferencia, así como la ausencia de deterioro neurológico.
También deben incluirse entre los diagnósticos
diferenciales otros fenómenos paroxísticos no epilépticos como el síndrome de Sandifer, el vértigo paroxístico benigno y el síndrome de desviación paro­
xística de la mirada hacia arriba, aunque éstos tienen
características distintivas que ya se han analizado.
Comentarios finales
Los trastornos paroxísticos no epilépticos constituyen un amplio grupo de entidades que deben considerarse frente a todo niño con eventos neurológicos
agudos sin una clara etiología.
Es importante pensar e identificar estas entidades para evitar estudios complementarios innecesarios. Tal identificación permitirá en muchos casos
realizar un asesoramiento genético adecuado e instaurar un tratamiento específico.
En los últimos años, los estudios moleculares
han demostrado una verdadera relación entre las
bases epilépticas y no epilépticas de estas entidades, y esto lleva a plantear que en muchas de ellas
se esté transitando por las fronteras de la epilepsia.
Seguramente, la identificación de las bases moleculares y la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos permitirán en un futuro tratamientos
específicos que beneficiarán a estos pacientes.
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Fenómenos paroxísticos
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Non-epileptic motor paroxysmal phenomena in wakefulness in childhood
Summary. Paroxysmal events in childhood are a challenge for pediatric neurologists, given its highly heterogeneous clinical
manifestations, often difficult to distinguish between phenomena of epileptic seizure or not. The non-epileptic paroxysmal
episodes are neurological phenomena, with motor, sensory symptoms, and/or sensory impairments, with or without
involvement of consciousness, epileptic phenomena unrelated, so no electroencephalographic correlative expression
between or during episodes. From the clinical point of view can be classified into four groups: motor phenomena,
syncope, migraine (and associated conditions) and acute psychiatric symptoms. In this paper we analyze paroxysmal
motor phenomena in awake children, dividing them according to their clinical manifestations: extrapyramidal episodes
(paroxysmal kinesiogenic, non kinesiogenic and not related to exercise dyskinesias, Dopa responsive dystonia) and similar
symptoms of dystonia (Sandifer syndrome); manifestations of startle (hyperekplexia); episodic eye and head movements
(benign paroxysmal tonic upward gaze nistagmus deviation); episodic ataxia (familial episodic ataxias, paroxysmal benign
vertigo); stereotyped and phenomena of self-gratification; and myoclonic events (benign myoclonus of early infancy). The
detection of these syndromes will, in many cases, allow an adequate genetic counseling, initiate a specific treatment
and avoid unnecessary additional studies. Molecular studies have demonstrated a real relationship between epileptic and
non-epileptic basis of many of these entities and surely the identification of the molecular basis and understanding of the
pathophysiological mechanisms in many of them allow us, in the near future will benefit our patients.
Key words. Chorea. Epilepsy. Frights. Intermittent ataxia. Myoclonias. Stereotypies.
S114
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