Our class is going on a field trip! Please return the

FIELD TRIP FORM
HACKBERRY ELEMENTARY
LITTLE ELM ISD
Our class is going on a field trip!
Date of Field Trip:
April 18 – 20, 2016
Destination:
Camp Jolt (418 Stanton Way Pottsboro TX 75076)
Departure: 4/18/16
Return: 4/20/2016
Mode of Transportation: Goldstar Bus Transportation
Cost for students:
$175.00 (cash or check payable to Hackberry Elementary.)
Cost for chaperones:
$175.00 (cash or check payable to Hackberry Elementary.)
Additional Information:
 All students must ride the bus to and from the fieldtrip, no exceptions.
 Siblings may not accompany parent chaperones.
 Chaperones MUST drive their personal vehicles. Chaperones cannot ride on the Goldstar Bus.
Please return the permission slip below and a minimum payment of $100.00 by February 29, 2016.
I give my child, _____________________________________, permission to attend the field trip to Camp Jolt (418 Stanton Way
Pottsboro TX 75076) on April 18-20, 2016.
Please check below if you are interested in being a chaperone. All chaperones must have an APPROVED background check on file
with LEISD. Your child’s teacher will contact you.

I am interested in being a chaperone. Please contact me at
Phone: ____________________
Email: ___________________________________
I give my permission for my child to receive emergency medical treatment. I understand that my student is traveling with a group or
individual associated with the District on the trip indicated above. I understand that while student safety is a high priority for the
District, under state law, the school is not responsible for medical costs associated with student injury.
_________________________________
Parent/Guardian Printed Name
_________________________________
Parent/Guardian Signature
_________________________________
Daytime Phone Number
_________________________________
Cell Phone Number
_______________
Date
I am enclosing $ ___________ to cover the cost of the trip for my child (and self if interested in chaperoning).
Method of Payment (Circle One):
CASH
CHECK: #__________
Permiso de Excursión
PRIMARIA HACKBERRY
DISTRITO ESCOLAR DE LITTLE ELM
¡Nuestra clase va de excursión!
Fecha del Viaje: 18 – 20 de abril 2016
Destino:
Salida: 4/18/16
Regreso: 4/20/16
Campamento Jolt (418 Stanton Way Pottsboro TX 75076)
Modo de Transporte:
Autobuses de Goldstar
Costo por Estudiante:
$175.00 (Efectivo ó cheque escrito a Hackberry Elementary)
Costo para chaperones:
$175.00 (Efectivo ó cheque escrito a Hackberry Elementary.)
Información Importante:
 Todos los estudiantes deben viajar en el autobús hacia y desde la excursión, sin excepciones.
 Los hermanos de los estudiantes no pueden acompañar a los chaperones.
 Los chaperones deben de manejar su propio vehículo al campamento. NO es permito que los chaperones se vayan en el
autobús de Goldstar.
Por favor devuelva este permiso y un pago mínimo de $100.00 el día ó antes del 29 de febrero 2016.
Otorgo permiso a mi hijo(a), _____________________________________, para asistir al viaje de estudios ó excursión a:
Campamento Jolt (418 Stanton Way Pottsboro TX 75076) El día: 18 - 20 de abril 2016.
Por favor marque a continuación si usted está interesado en ser un chaperon(a). Todos los chaperones deben tener una forma de
revisión de antecedentes criminales APROBADA con el distrito. El maestro(a) de su hijo(a) se pondrá en contacto con usted.

Estoy interesado(a) en ser chaperon (a). Favor de comunicarse conmigo a:
Número de Teléfono: ____________________
Correo Electrónico: __________________________________
Otorgo permiso para que mi hijo(a) reciba tratamiento médico de emergencia. Entiendo que mi hijo(a) está viajando con un grupo ó
individuo relacionado con el Distrito Escolar en el viaje que se indica anteriormente. Entiendo que aún cuando la seguridad del
estudiante es una prioridad para el Distrito, conforme a la ley estatal, la escuela no es responsable de los gastos médicos asociados a
una lesión del estudiante.
_________________________________
Nombre del Padre ó Tutor Legal
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Firma del Padre ó Tutor Legal
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Número de Teléfono
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Número de Teléfono Celular
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Fecha
Adjunto $ ___________ para cubrir el costo del viaje de mi hijo(a) (y mi costo en caso de ser acompañante).
Forma de Pago (Circule Uno):
Effectivo
Cheque #__________