Print Full Name - Texas DPS Driver Responsibility Surcharge Program

PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS
Aplicacion de Indigencia/Incentivo Para Reducion de Sobrecargos
Usted esta aplicando a los Programas de Indigencia/Incentivo y el Departamento o sus designados determinaran que programa usted califica por los documentos de
apoyo que usted envié.
Nombre Completo: _____________________________________________
Para uso de oficina solamente:
DL/ID/DPS o Número asignado: ________________________________
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) _____________________________
Todas las preguntas deben de ser contestadas en completo para ser revisadas y
consideras para el acepto del programa.
*Otros Ingresos del Hogar: Esto incluye todo tipo de ingresos del hogar no incluido
anteriormente.
Nombre
Ingresos Mensualmente
Fuentes
Relación
*************************************************************************************
La siguiente información será utilizada para determinar su elegibilidad. Usted deberá mandar
sus documentos que soporten esta aplicación. Si su aplicación es incompleta, se le
regresara con un pedido requiriendo información adicional.
Su Hogar:
Bienes en efectivo:
Tengo las siguientes cuentas bancarias (por favor indique los balances):
Cheques: $_____ Ahorros: $_____ Mercado Monetario: $_____Pre-pagado/Debito:
$__
Yo vivo solo y me mantengo a mi mismo.
Yo tengo dependientes y mantengo a otros.
Por favor liste su nombre(s) y relación con usted.
Yo resido y dependo de otra persona.________
Por favor liste su nombre (s) y relación a usted. Usted es requerido poner el monto de ingreso bajo “Otros ingresos del hogar”
Documentación de Apoyo:
Usted será requerido enviar documentación de apoyo con esta declaración
jurada para usted y otros miembros de su familia para la legibilidad de
Indigencia o Incentivo.
*No envié documentos originales. No le serán devueltos.
Yo resido en un hogar fundado parcial o completamente por asistencia del
gobierno o privada.
Estoy encarcelado
Por favor liste el número de TDCJ o número de preso de la cárcel del Condado
Empleo y Información de Ingreso:
Si estoy
No estoy empleado
 Una copia de estado de sus beneficios de SSI.
 Una copia de estado más reciente de los beneficios de Medicaid.
 Los dos (2) más recientes estados de su cuenta bancaria.
(Estados generales no serán aceptados.)
o
 Una forma 1040 para el ano fiscal anterior e incluya cualquier forma 1099
relacionada.(Por favor note que evidencia adicional puede ser requerida para determinar su ingreso más
Por cuenta propia
actual)
Si esta desempleado, Cuando aplico para desempleo? _____________________
Por favor explique el motivo, si no aplico para beneficios de desempleo:
____________
________
*Todos los Ingresos: $____________ por semana O $
por
meses.
*Indique ingresos recibidos en los últimos 12 meses procedentes de empleo adicional, un negocio,
ingresos de pagos de alquileres, seguro social, intereses, dividendos, pagos de jubilación, pensión o
pagos de anualidad o cualquier otra fuente. Otros tipos de ingresos del hogar deben de ser incluidos bajo
la sección “Otros Ingresos del Hogar.” (Si ingreso cero bajo ingresos arriba, por favor provea documentos
de apoyo de acuerdo a su estado de vida actual.)
INC-A (V2.0 07/13)
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 Evidencia de dependientes si no están enlistados en documentos
anteriores.
 Los dos (2) mas recientes talones de cheques de su(s) empleadores.
 Los dos (2) más recientes talones de los otros ingresos del hogar listados.
 Los reclamos de desempleo de los últimos doce meses o carta de negación.
 Una copia de su estado de beneficios de Veteranos
 Pruebas de asistencia para la vivienda que puede incluir un contrato
estatal de la vivienda.
 Otros documentos aplicables
PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS
Aplicacion de Indigencia/Incentivo Para Reducion de Sobrecargos
Usted esta aplicando a los Programas de Indigencia/Incentivo y el Departamento o sus designados determinaran que programa usted califica por los documentos de
apoyo que usted envié.
DOCUMENTACIÓN ADICIONAL PUEDE SER REQUERIDA:
POR FAVOR DE PONER INFORMACION ADICIONAL EN ESTE ESPACIO
Se puede solicitar documentación adicional. Usted será notificado por escrito de la
documentación específica necesaria. La documentación solicitada debe ser recibida
dentro de 30 días con el fin de ser considerada como parte de esta solicitud. Si usted
no responde dentro de 30 días, se le pedirá que presente una nueva declaración con
documentación de apoyo, para ser reconsiderado(a) para el programa
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Firma de Solicitante
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Fecha
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Por favor envié la solicitud original notariada a:
INDIGENCY/INCENTIVE APPLICATION PROCESSING
PO BOX 16733 – AUSTIN, TX 78761-6733
Llame Gratis al (800) 688-6882
Lunes a Jueves 8AM– 9PM, Viernes 8AM – 6PM
Sábado 8AM – 12PM
INC-A (V3.0 03/16)
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PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CONDUCTOR DE TEXAS
Aplicacion de Indigencia/Incentivo Para Reducion de Sobrecargos
Usted esta aplicando a los Programas de Indigencia/Incentivo y el Departamento o sus designados determinaran que programa usted califica por los documentos de
apoyo que usted envié.
Programas de Indigencia/Incentivo
Estos programas proporcionan a los conductores la capacidad para
cumplir con sus sobrecargos adeudados bajo el Programa de
Responsabilidad del Conductor y mantener los privilegios de
conducir. Los recargos no se renuncian bajo estos programas, pero
se reducen. El objetivo es asegurar a conductores que tengan una
licencia, obtener seguro de responsabilidad financiera y continuar
manteniendo seguras nuestras carreteras. Cualquier recargo
evaluado en o después de 01 de septiembre de 2003 es elegible para
los programas de Indigencia/Incentivos.
El Programa de Indigencia se aplica a las personas que viven en
o por debajo de 125% del nivel federal de pobreza, definido
anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos. Para los solicitantes aprobados, recargos se aplicará
con las cuentas por un total de un saldo de cero.
El Programa de Incentivos se aplica a las personas que viven por
encima del 125% pero están por debajo del nivel de pobreza federal
300%, definido anualmente por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de Estados Unidos. Para los solicitantes
aprobados, las cuotas de pago se reducirá en un 50% del importe
total evaluado (servicios de pago aplicara).
Una vez aprobado para una reducción bajo el programa de incentivo,
el individuo debe pagar el saldo reducido en su totalidad dentro de
seis 6 meses. Durante este período se levantarán todas las
suspensiones de pago. Si la persona no paga el saldo en su totalidad
por la fecha de vencimiento, sus privilegios de conducir serán
suspendidos hasta que el equilibrio reducido sea pagado en su
totalidad. Estos programas no eliminarán otras suspensiones en el
expediente de manejo. Para comprobar el estado de su expediente
de manejo, por favor visite www.texas.gov/driver, y seleccione licencias
de conducir y estado de reintegro.
Para aplicar – Completen la solicitud en tinta negra o azul solamente.
La solicitud debe ser completada en plena antes de su presentación.
Utilice la sección notas en la página 2 para obtener información
adicional.
También
puede
aplicar
en
línea
en
www.txsurchargeonline.com.
Nota: Hasta que se complete su revisión de la aplicación, usted debe
continuar a remitir el pago mínimo mensual por la fecha de
vencimiento para evitar la suspensión de sus privilegios de conducir.
Documentos de apoyo - Los solicitantes deben incluir
documentación basadas en las respuestas en la solicitud de apoyo.
Si enviando una solicitud en línea, puede descargar todos los
documentos, incluyendo su aplicación notariada. Todos los
documentos deben ser completos y exactos. Su aplicación y
cualquier documentación que proporcione podrán ser enviadas al
Departamento de Seguridad Pública de Texas para revisión
adicional. Si su aplicación es encontrada ser fraudulenta, puede
resultar en sanciones penales.
Aprobado - se enviará una notificación por escrito al solicitante y
se le proporcionará la fecha de vencimiento y el reducido saldo
adeudado.
Negado - se enviará una notificación por escrito al solicitante con la
razón de la negación.
Estado - Si aplico en línea, Usted puede revisar el estado de su
solicitud en línea. Avisos en línea estará disponible 10 -14 días
después de que su solicitud completa haya sido enviada. Si usted
aplico por correo, notificaciones escritas tomaran hasta 60 días
después de que su solicitud completa haya sido enviada.
Pago-El pago reducido debe recibirse antes de la fecha de
vencimiento o el privilegio de conducir será suspendido. Métodos de
pago disponibles son: ACE Cash Express, MoneyGram, Western
Union, cheque, giro postal, o tarjeta de crédito o débito. También
puede comunicarse con nosotros directamente al 1-800-688-6882 o
visite www.txsurchargeonline.com.
Nuevos recargos adicionales recargos - - Si sobrecargos
adicionales son evaluados dentro de 90 días calendarios después de
la aprobación de la reducción, los sobrecargos se reducirán
automáticamente y una carta será enviada con el nuevo saldo. La
fecha de vencimiento original sigue siendo la misma. Si nuevos
sobrecargos son evaluados 91 días o más después de la aprobación
de la reducción, se requerirá una nueva aplicación.
Todas las notificaciones se enviarán a la dirección asociada a las
cuenta(s) de pago.
INC-A (V3.0 03/16)
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