Esclerosis mesial temporal en pediatría

ORIGINAL
Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico.
Nuestra experiencia de 19 años
Lorena Monge-Galindo, Raquel Pérez-Delgado, Javier López-Pisón, Miguel Lafuente-Hidalgo,
Ignacio Ruiz del Olmo-Izuzquiza, José Luis Peña-Segura
Introducción. La esclerosis mesial temporal (EMT) se define como una pérdida neuronal y gliosis en el hipocampo y estructuras adyacentes. Se presenta nuestra experiencia de 19 años.
Pacientes y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de EMT, desde mayo de 1990 a
enero de 2009.
Resultados. Se estableció el diagnóstico de EMT en 16 casos (un 62,5%, varones). Su localización se distribuye en: 12 unilaterales (siete temporales izquierdas y cinco derechas) y cuatro bilaterales. Se asoció a displasia cortical en seis pacientes
(37,5%) y en otros dos casos a quistes aracnoideos hipocampales. Como posible etiología, en un caso se sospechó encefalitis herpética, en tres casos patología vascular cerebral prenatal, y en otros tres infección prenatal por citomegalovirus.
La distribución del espectro clínico fue: cinco pacientes con epilepsia clínica aislada; uno con retraso psicomotor o retraso
mental (RPM-RM) aislado; uno con trastorno del espectro autista (TEA) aislado; tres con epilepsia asociada a RPM-RM;
uno con epilepsia asociada a TEA; dos con RPM-RM y TEA; y dos con la tríada epilepsia junto con RPM-RM y TEA. En un
caso, la EMT se descubrió en el estudio de migrañas, sin otros síntomas. Las crisis se controlaron con monoterapia en todos los pacientes que recibieron tratamiento antiepiléptico excepto en tres, uno de los cuales precisó cirugía.
Unidad de Neuropediatría.
Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza, España.
Correspondencia:
Dr. Javier López Pisón.
Unidad de Neuropediatría.
Hospital Universitario Miguel
Servet. P.º Isabel la Católica, 1-3.
E-50009 Zaragoza.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
28.09.09.
Conclusión. El diagnóstico definitivo de EMT es anatomopatológico, pero las nuevas técnicas de neuroimagen han permitido una aproximación diagnóstica muy fiable. Puede asociarse a otros trastornos malformativos, como displasia cortical
focal o quistes. La EMT puede observarse en epilepsia (refractaria o no), pero también en TEA, RPM-RM o pacientes asintomáticos.
Cómo citar este artículo:
Monge-Galindo L, Pérez-Delgado
R, López-Pisón J, Lafuente-Hidalgo
M, Ruiz del Olmo-Izuzquiza I,
Peña-Segura JL. Esclerosis mesial
temporal en pediatría: espectro
clínico. Nuestra experiencia de 19
años. Rev Neurol 2010; 50: 341-8.
Palabras clave. Autismo. Clínica. Epilepsia. Esclerosis mesial temporal. Niños. Retraso mental. Retraso psicomotor.
© 2010 Revista de Neurología
Introducción
Pacientes y métodos
La esclerosis mesial temporal (EMT) se define co­
mo una pérdida neuronal y gliosis en el hipocam­
po y estructuras adyacentes. Los hallazgos más tí­
picos en la neuroimagen son hiperintensidades en
secuencias T2 y FLAIR, atrofia del hipocampo y
pérdida de la estructura interna [1]. En ocasiones se
asocia con displasia cortical, denominándose pato­
logía dual [2], o con quistes aracnoideos [3,4].
La EMT fue descrita por primera vez por Bou­
chet y Cazauvielh en 1825. Sommer, en el año 1880,
asoció la pérdida neuronal en ciertas áreas del hi­
pocampo (región CA1, presubículo, células granu­
lares y neuronas de la fascia dentada) con la presen­
cia de crisis epilépticas [5]. La EMT se ha descrito
asociada a epilepsia y a trastornos del espectro au­
tista (TEA).
Se revisa nuestra experiencia en la EMT, hacien­
do hincapié en el espectro clínico.
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de los
pacientes diagnosticados de EMT mediante resonan­
cia magnética cerebral (RM) en nuestra consulta de
neuropediatría. Se han revisado las historias clínicas
de los pacientes con este diagnóstico, recogidos en
nuestra base de datos desde su puesta en funciona­
miento en mayo de 1990 hasta enero de 2009 [6-10].
Se han incluido para estudio tanto las EMT aisla­
das, unilaterales o bilaterales, como las EMT asocia­
das a otros hallazgos en la RM: displasia cortical fo­
cal, quistes o alteraciones fuera del lóbulo temporal.
Se recogen las siguientes variables: edad, sexo,
antecedentes personales y perinatales, exploración
neurológica y exámenes complementarios realiza­
dos –incluido electroencefalograma (EEG) en todos
ellos–. En los niños afectos de epilepsia, se recoge
la edad de inicio de la crisis y sus características, y
la presencia de crisis febriles previas.
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Resultados
En la base de datos, 16 casos presentaron el diag­
nóstico de EMT con un rango de edad de prime­
ra consulta comprendido entre 8 meses y 13 años
(media 4,9 años), 10 de ellos varones (62,5%). Uno
sigue control desde 1994, otro desde 1995 y 14 des­
de el año 2002. El tiempo de seguimiento fue: rango
1,5 meses a 14,2 años, y media 4,2 años.
En la tabla I se recogen los datos de los 16 casos,
subdivididos en grupo 1 (presencia de epilepsia) y
grupo 2 (sin epilepsia).
El lado de localización de la lesión se distribuyó
en: siete temporales izquierdas, cinco derechas y
cuatro bilaterales. Se asoció a displasia cortical (pa­
tología dual) en seis pacientes (37,5%): tres pacientes
que presentaban afectación bilateral y otros tres con
afectación izquierda. También se encontró, en dos
casos de afectación temporal derecha, la asociación
con un quiste aracnoideo hipocampal (12,5%).
Como posible etiología o factor precipitante de
la EMT, en tres casos –5, 12 y 14– se sospechó una
infección prenatal por citomegalovirus (CMV). El
caso 5 asoció calcificaciones periventriculares, ca­
tarata y microftalmia, y el caso 14, hiperintensida­
des difusas en secuencias T2 y FLAIR de la RM. En
el caso 12, con hipoacusia endococlear, microce­
falia, calcificaciones periventriculares y afectación
multifocal de sustancia blanca, se confirmó el diag­
nóstico al aislarse el ADN viral mediante la realiza­
ción de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
en la sangre del papel de filtro de la prueba del talón
[11]. En los otros dos casos sospechosos no se pudo
recuperar dicha muestra.
El caso 2 es una lactante con antecedente de ha­
ber sido intervenida a los 5 meses de catarata con­
génita y que ingresó a los 19 meses en la unidad de
cuidados intensivos por sospecha de encefalitis. Se
realizó punción lumbar, obteniéndose un líquido
claro, con la siguiente composición: 20 células (el
40% polimorfonucleares y el 60% linfocitos), glu­
cosa normal y proteínas 0,19 g/L. No se aisló ADN
en el líquido cefalorraquídeo para ninguno de
los siguientes virus: varicela-zóster, herpes simple
(VHS), CMV y Epstein-Barr. El cultivo de bacterias
y virus también fue negativo. Recibió tratamiento
con aciclovir durante ocho días. En una revisión al
mes, se objetivó seroconversión para VHS. Un año
más tarde desarrolló epilepsia refractaria, que se
asoció a retraso psicomotor-retraso mental (RPMRM) y TEA. La tomografía axial computarizada
(TAC) craneal realizada al mes del ingreso en la
unidad de cuidados intensivos mostró un quiste de
cavum vergae y una hipodensidad en la región pe­
342
risilviana izquierda. Las RM evidenciaron, además,
EMT bilateral.
Tres casos (10, 11 y 13) pueden deberse a una pa­
tología vascular cerebral prenatal; dos de ellos (ca­
sos 10 y 11) son embarazos múltiples, ambos de
trillizos. En los restantes casos de la muestra se des­
conocen los posibles factores etiológicos.
El espectro clínico en que se distribuye el total de
la muestra se recoge en la tabla II. En el caso 13, (Fi­
gura), la única manifestación clínica fueron migrañas.
Once casos (68,75%) presentan o presentaron
clínicamente crisis epilépticas parciales complejas,
con hallazgos en el EEG ipsilaterales a la lesión en­
contrada en la RM, a excepción del caso 9, cuyos
EEG fueron normales. El rango de edad de inicio de
las crisis está comprendido entre 8 meses y 9 años
(media: 4 ± 2,8 años) y hay una distribución equita­
tiva en cuanto al sexo (6 de 11 son mujeres, 54,5%).
Sólo el caso 1 presentó crisis febriles previamente a
las afebriles, y éstas fueron crisis febriles complejas.
En cinco casos (45,5%) se encontraron en la cri­
sis unos síntomas iniciales característicos de las
epilepsias temporales, ya sean de tipo vegetativo
(náuseas, vómitos o abdominalgia) asociado o no
a sensación de miedo en tres de ellos, parestesias
de una extremidad (caso 9) o hipovisión monocular
(caso 11), continuado con la crisis propiamente di­
cha, que en algún momento de la evolución ha llega­
do a ser generalizada en 7 de los 11 niños (63,6%).
En dos casos (6 y 9) se acordó no instaurar trata­
miento: el caso 6 presentó tres crisis en cuatro años
y medio, y el caso 9 presentó siete crisis en un año
y tres meses, todas ellas durante el sueño nocturno,
de dos minutos máximo de duración. En seis casos
se pudo controlar las crisis con monoterapia: tres
con ácido valproico, dos con oxcarbacepina y uno
con carbamacepina. Tres casos precisaron politera­
pia, sin conseguir el control total de la crisis.
En el caso 1 se controlaron las crisis sólo tras la
realización de cirugía con exéresis de su lesión. Pre­
viamente se había seguido tratamiento con carba­
macepina, ácido valproico, vigabatrina, topiramato,
lamotrigina, clobazam, levetiracetam y oxcarbace­
pina. Antes de la lesionectomía, tenía unas 40 cri­
sis al mes con náuseas, mirada fija y movimientos
bucales de menos de un minuto de duración; tras la
intervención presentó alguna crisis aislada (cinco o
seis), no ha tenido crisis desde hace cinco años y tres
meses, y está sin fármaco antiepiléptico desde hace
dos años y nueve meses. Aunque sigue con cierto
retraso cognitivo, desde la operación se observó una
clara mejoría cognitiva y comportamental.
El caso 2 llevó tratamiento con carbamacepina,
levetiracetam, clobazam, topiramato, vigabatrina, eto­
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Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico
Grupo 2 (sin epilepsia)
Grupo 1 (con epilepsia)
Tabla I. Datos de los 16 casos: grupo 1 (presencia de epilepsia) y grupo 2 (sin epilepsia).
Número/
sexo
1.ª visita:
edad (año)
Hallazgos en la
neuroimagen realizada
LL
Causa
identificada
Clínica
asociada
Perímetro
cefálico
1/M
12 meses
(1994)
TAC: normal
RM: EMT aislada
I
No
Epilepsia refractaria
IQ en 2003 y cese de crisis
Retraso mental
p75-p90
2/M
19 meses
(1995)
TAC: quiste cavum vergae +
hipodensidad temporal izquierda
RM: quiste cavum vergae + EMT bilateral
B
Probable
VHS
Epilepsia refractaria
Retraso mental
TEA
p90-p97
3/M
8,5 años
(2003)
TAC: normal
RM: EMT aislada
I
No
Epilepsia
Psicomotor normal
p90-p97
4/H
8 meses
(2005)
RM: patología dual
I
No
Epilepsia
Retraso psicomotor
TEA
p75
5/H
14,5 años
(2005)
TAC: calcificaciones dispersas periventriculares
RM: patología dual
I
Posible CMV
Al nacer, coloboma de coroides,
catarata y microftalmia izquierda
Epilepsia
Retraso mental
p50
6/M
8 meses
(2005)
TAC: quiste aracnoideo en cisura coroidea
+ asta posterior izquierda dilatada
RM: EMT + quiste aracnoideo hipocampal
D
No
Epilepsia
Retraso psicomotor
< p3
7/M
17 meses
(2006)
RM: patología dual
I
No
Epilepsia
Psicomotor normal
p50
8/H
20 meses
(2006)
TAC: normal
RM: EMT aislada
D
No
Epilepsia refractaria
Psicomotor normal
TEA
p10-p25
9/M
9 años
(2007)
TAC: normal
RM: EMT aislada
D
No
Epilepsia
Psicomotor normal
p50-p75
10/H
5 años
(2007)
RM: EMT aislada
D
ACV prenatal
(embarazo
múltiple)
Epilepsia
Psicomotor normal
p90
11/H
13 años
(2008)
TAC: lesión quística hipocámpica
rodeada de calcificaciones
RM: EMT aislada
I
ACV prenatal
(embarazo
múltiple)
Epilepsia
Psicomotor normal
p50
12/H
19 meses
(2002)
TAC: calcificaciones dispersas periventriculares
RM: patología dual bilateral +
SB con hiperintensidades multifocales
B
D<I
CMV + en
prueba del
talón [11]
Retraso mental
Hipoacusia endococlear
TEA
< p3
13/H
10 años
(2002)
TAC: hipodensidad junto al asta occipital + algunas
calcificaciones en pineal y putamen izquierdo
RM: EMT aislada
Angio-RM: normal
I
ACV prenatal
Migrañas
Psicomotor normal
p50
14/H
2,5 años
(2004)
RM: patología dual bilateral +
SB con hiperintensidades multifocales
B
Posible CMV
Retraso mental
Parálisis cerebral infantil
p25-p50
15/H
1,5 años
(2006)
RM: patología dual bilateral
B
I<D
No
TEA
p25-p50
16/H
6 años
(2008)
RM: EMT + quiste aracnoideo hipocampal
D
No
Retraso mental
TEA
p25-p50
ACV: accidente cerebrovascular; angio-RM: angiorresonancia magnética; B: bilateral; CMV: citomegalovirus; D: derecha; EMT: esclerosis mesial temporal; H: hombre; I: izquierda; IQ:
intervención quirúrgica; LL: lateralidad de la lesión; M: mujer; RM: resonancia magnética; SB: sustancia blanca; TAC: tomografía axial computarizada; TEA: trastorno del espectro autista; VHS:
virus herpes simple.
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Figura. Resonancia magnética del caso 13, cortes axiales, secuencias T2: hiperintensidad en uncus izquierdo, mala diferenciación de la sustancia blanca-sustancia gris y menor tamaño de la región.
damente una crisis al mes de escasos segundos de
duración e imperceptible para los padres, que sólo
se dan cuenta porque el niño dice ‘me está dando’;
lo cogen en brazos y luego duerme varias horas. Ha
mejorado su comportamiento y la relación con los
demás, y tiene un lenguaje más amplio.
Discusión
Tabla II. Espectro clínico encontrado en el total de nuestra muestra de
pacientes con esclerosis mesial temporal.
Epilepsia clínica aislada
31,0% (n = 5)
Retraso psicomotor/mental aislado
6,3% (n = 1)
TEA aislado
6,3% (n = 1)
Epilepsia + RPM-RM
18,8% (n = 3)
Epilepsia + TEA
6,3% (n = 1)
RPM-RM + TEA
12,5% (n = 2)
Tríada (epilepsia + RPM-RM + TEA)
12,5% (n = 2)
Migraña
6,3% (n = 1)
RPM-RM: retraso psicomotor o retraso mental; TEA: trastorno del espectro
autista.
suximida y oxcarbacepina. Actualmente tiene 15 años
y está en tratamiento con lamotrigina (250 mg/12 h)
y ácido valproico (1.000 mg por la mañana y 1.300 mg
por la noche), pasando de tener 4-5 crisis diarias a
alguna ocasional.
El caso 8, inicialmente, llegó a presentar hasta
20 episodios al día, de 30 segundos hasta 4 minu­
tos de duración, consistentes en hipo repetido, ojos
brillantes con mirada fija y automatismos bucales.
Ha llevado tratamiento con ácido valproico, car­
bamacepina, topiramato y clobazam sin control de
las crisis. Actualmente tiene 4 años y medio, toma
levetiracetam (50 mg/kg/día) y presenta aproxima­
344
El diagnóstico definitivo de EMT es anatomopato­
lógico, pero la aparición de nuevas técnicas de
neuroimagen, como la RM volumétrica, las secuen­
cias FLAIR y la espectroscopia, ha permitido una
aproximación diagnóstica muy fiable, dado que
presentan una sensibilidad y especificidad superio­
res al 95% [12]. Hay que reseñar que la mayoría de
nuestros pacientes diagnosticados de EMT (87,5%)
son niños controlados en nuestra consulta a partir
de 2002, en probable relación con la generalización
en el uso de la RM.
Los hallazgos característicos que definen la EMT
en la RM son la atrofia del hipocampo, que traduce
la pérdida neuronal, y el aumento de la intensidad de
señal en las imágenes ponderadas en T2, que se rela­
ciona con la gliosis. Otros hallazgos, aunque menos
constantes y específicos, consisten en atrofia de la
sustancia blanca ipsilateral del giro parahipocampal,
lóbulo temporal menor y pérdida de la demarcación
sustancia gris-sustancia blanca del ló­bulo temporal
ipsilateral, pérdida de la estructura interna del hipo­
campo, aumento del asta temporal del ventrículo la­
teral y pérdida de visibilidad de las indentaciones en
la parte superior de la cabeza del hipocampo [13-16].
Esta lesión, que puede ser bilateral, aunque con
frecuencia asimétrica [12] (casos 2, 12, 14 y 15),
se puede asociar a anomalías del desarrollo corti­
cal (displasia cortical focal) [2], denominándose a
ese conjunto ‘patología dual’. En el total de nues­
tra muestra se ha identificado patología dual en el
37,5% de los casos, pero en la literatura se han lle­
gado a describir asociaciones hasta del 87% [17].
Aunque de forma poco frecuente, también se
ha descrito la asociación de disgenesia hipocampal
con quistes aracnoideos (casos 6 y 16), que, locali­
zados ad­yacentemente, apuntan a una etiología mal­
formativa [3,4].
En ocasiones se emplea el término de disgenesia
o malformación hipocampal, entendiéndose como
alteración por ausencia o disrupción del desarrollo
normal cerebral, ya sea por alteraciones en la expre­
sión génica o por un daño durante el desarrollo [1].
La patogenia de la EMT no está clara. Parece que
existe una lesión cerebral temprana en las etapas
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Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico
iniciales del desarrollo, que provoca la pérdida neu­
ronal [18]. Diferentes artículos reflejan el desarrollo
de EMT tras traumatismos craneales, infartos peri­
natales (casos 10, 11 y 13) o infecciones del sistema
nervioso central [19-21]. Se ha aislado ADN de vi­
rus, incluido VHS-1, en tejidos de EMT [22]. El caso
2 sufrió una encefalopatía aguda a los 19 meses por
probable encefalitis herpética no confirmada por PCR
del líquido cefalorraquídeo; la existencia de catarata
congénita y quiste de cavum vergae plantea la exis­
tencia de encefalopatía prenatal subyacente.
Hay que destacar el caso 12, un niño que fue vis­
to por primera vez en nuestra consulta al año y me­
dio de vida por retraso psicomotor y microcefalia.
También asociaba autismo e hipoacusia neurosen­
sorial. En la RM presentaba patología dual bilateral
mayor en el hemisferio izquierdo, además de leu­
coencefalopatía y calcificaciones periventriculares.
En esta ocasión se pudo confirmar el diagnóstico de
infección congénita por CMV gracias al aislamien­
to del ADN vírico mediante la técnica de la PCR en
la sangre del papel de filtro de la prueba del talón.
Se trata de una técnica muy útil, cuyas únicas limi­
taciones son que el recién nacido no presente vire­
mia y que las pruebas de talón no se guardan inde­
finidamente [11], ya que se ha comprobado que no
existen casos de contaminación entre los distintos
papeles de filtro almacenados encima y debajo de
los casos con PCR positiva [23].
Las crisis febriles también se han descrito como
posible causa; sin embargo, estudios clínicos de se­
guimiento y retrospectivos en seres humanos su­
gieren que las convulsiones febriles no son directa­
mente responsables de la EMT [24] (sólo el caso 1 ha
presentado crisis febriles previas a las crisis afebri­
les, siendo éstas complejas). No obstante, la EMT sí
puede predisponer a padecerlas, principalmente las
complejas o prolongadas [25].
En cualquier caso, se postula que la lesión cere­
bral temprana provocaría la muerte de las neuronas
del giro dentado, pero también una reorganización
sináptica (sprouting axonal) de las fibras musgosas,
dando lugar a una reducción de la actividad inhibi­
dora –mediada por ácido g-aminobutírico (GABA)–.
De esta forma, habría una hiperexcitabilidad de las
células piramidales, que son responsables de las cri­
sis parciales, y una liberación masiva de glutamato,
que, a su vez, también puede provocar muerte neu­
ronal de las células de la granulosa del giro dentado,
cerrando el ciclo. Se explicaría así la cronicidad de
las crisis y la progresión de la esclerosis [26]. Existen
artículos que apoyan esta teoría, al demostrar que
en muestras de tejidos de anatomía patológica exis­
te una disminución de los transportadores tipos 2 y
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3 para aminoácidos excitatorios en las áreas CA3 y
CA1, dificultando su recaptación postsináptica [27].
También es reseñable que una infección congénita
por CMV, descrita como posible causa de EMT, se
ha demostrado en experimentos con ratas que pro­
duce una inhibición de los receptores NMDA de
glutamato en las células piramidales del hipocampo
infectadas [28], causando una apoptosis por exci­
totoxicidad de las células no infectadas [29]. A su
vez, una reducción en la expresión de los receptores
NMDA neuronales por la infección por CMV puede
también causar alteraciones en la plasticidad sináp­
tica y en las funciones cognitivas [30].
El desequilibrio en la transmisión GABA-glu­
tamato parece ser el nexo de unión que explicaría
tanto el mecanismo de creación de la lesión, como
también el espectro clínico al que da lugar: se han
descrito niveles reducidos de las enzimas decar­
boxilasas del ácido glutámico que sintetizan GABA
a partir de glutamato (GAD 65 y GAD 67) en el
córtex parietal y cerebelar de los pacientes autistas,
lo que implica un déficit de GABA [31]. Asimismo,
en el campo de la genética sobre autismo, se han
hallado anormalidades en la región cromosómica
15q11-13 [32], en la que se ubican genes de los re­
ceptores GABAA [33]. También se ha encontrado
una trisomía que afecta a este mismo cromosoma,
el cromosoma 15, en dos hermanos afectos de epi­
lepsia focal refractaria con esclerosis mesial, lo que
apunta a una posible predisposición genética de la
misma [34], lo que explicaría que se desarrollase
EMT en unos individuos y no en otros (hipótesis
two-hit) [35].
Aunque la clínica que con más frecuencia se ha
descrito como consecuencia de una EMT es la epi­
lepsia temporal refractaria [36], en la mayoría de los
casos, la presencia de lesión cortical o de una EMT
no debe llevar a la cirugía en ausencia de crisis mal
controladas, ya que estas alteraciones pueden en­
contrarse ocasionalmente en controles normales
(caso 13) o en pacientes con pocas crisis o bien con­
troladas [37,38], como ocurre en la mayoría de los
niños del grupo 1.
En caso de ser candidato a realizar cirugía, es
imprescindible una evaluación prequirúrgica multi­
disciplinaria, así como la realización de una lobecto­
mía ajustada por electrocorticografía, lo que permi­
tirá una resección completa de la zona epileptógena,
garantizando un resultado clínico posquirúrgico
favorable, ya que se han demostrado buenos resulta­
dos posquirúrgicos en los casos con patología dual,
siempre y cuando se resequen ambas lesiones [3941]. Nuestro caso sometido a lesionectomía (caso 1)
ha llevado una evolución favorable, sin presentar
345
L. Monge-Galindo, et al
nuevas crisis y con mejora de sus funciones cogniti­
vas y conductuales; se trataba de una EMT aislada.
Las epilepsias del lóbulo temporal suelen presen­
tarse como crisis parciales complejas, que pueden
estar precedidas de aura, siendo la más común la
vegetativa (náuseas, malestar epigástrico), seguida
de la sensación de miedo, tras la cual, típicamen­
te, aparecen detención de la actividad, mirada fija y
automatismos oroalimentarios o de las manos [42].
En adultos, un 90% de los pacientes refiere aura
[43], de gran interés como factor localizador de
la lesión cerebral [44]. Sin embargo, la semiología
epiléptica está influida por la edad [18], ya que,
mientras que en los adultos se caracteriza por crisis
estereotipadas, en los niños se observa una mayor
variabilidad. Esto se debe a la madurez tardía del
sistema límbico asociado a una más rápida y exten­
sa activación extratemporal [45]. A medida que los
niños crecen, las crisis son muy similares a las de los
adultos, incluyendo las auras [46], que en nuestro
caso se encontraron en 5 de 11 pacientes. En algún
momento evolutivo, las crisis llegaron a ser genera­
lizadas en el 63,6% de los casos, un porcentaje algo
superior del hasta 50% descrito en adultos [18].
Además de en las crisis epilépticas, la EMT es
una alteración estructural que también puede ob­
servarse en niños con TEA. El autismo es un feno­
tipo conductual con muchas posibles etiologías di­
ferentes, la mayoría de ellas genéticas [47], aunque,
a veces, algunos trastornos cerebrales adquiridos
tempranamente que afecten al sistema límbico pue­
den ser la causa.
No hay evidencias de que el autismo típico o pri­
mario pueda atribuirse a un trastorno epiléptico,
incluso en aquellos niños con una historia de regre­
sión después de un desarrollo neurológico normal.
No obstante, existen estudios en los que se observa
que la prevalencia de TEA es mayor en niños con
historia de crisis en el primer año de vida que en
la población general, teniendo también una mayor
prevalencia de alteraciones cerebrales congénitas
[48]. En trabajos experimentales con animales, se
ha observado que en ratas en las que se ha inducido
una epilepsia del lóbulo temporal con pilocarpina,
éstas presentan menores comportamientos sociales
que los controles [49].
Además, existen algunas situaciones en las que
es posible establecer claras correlaciones entre epi­
lepsia y comportamiento autista: en casos de sín­
drome de West de establecimiento tardío [50], en
la esclerosis tuberosa [51] o en niños con afasia ad­
quirida o síndrome de Landau-Kleffner [52-55].
Existe una serie de 25 niños con regresión au­
tista y alteraciones paroxísticas en el EEG tratados
346
con lamotrigina, en los que un 80% normalizó sus
trazados y en el 60% se objetivó una mejoría de la
semiología autista [56]. Previamente, también se
habían descrito otras series con resultados simila­
res, aunque eran grupos más heterogéneos [57,58].
En nuestra experiencia, el TEA asociado a epilep­
sia se ha encontrado en dos casos de EMT unilateral
aislada (casos 4 y 8) y en uno de EMT bilateral (caso
2). Los casos 2 y 4 se asocian también a RPM-RM.
Sin embargo, también se recogen tres casos de TEA
que no se asocian a epilepsia ni a alteraciones en el
EEG: el caso 15, con patología dual bilateral aislada
y ninguna otra clínica asociada a su TEA, en el que
no se encuentra ningún tipo de alteración eléctri­
ca en el EEG ni siquiera tras privación de sueño; y
otros dos que también presentan RPM-RM, el caso
12, con patología dual bilateral asociada a calcifica­
ciones periventriculares visibles en la TAC, y el caso
16, con EMT unilateral asociada a quiste hipocam­
pal. Apenas existe bibliografía que relacione el au­
tismo con la EMT sin que exista epilepsia o altera­
ciones en el EEG, y únicamente se pueden encontrar
algunos estudios de neuroimagen de alta resolución
y reconstrucción de imágenes con mapas tridimen­
sionales de las estructuras mesiales temporales [59]
que muestran una alteración de la forma del hipo­
campo en niños autistas sin crisis epilépticas.
También cabe destacar que tres de las cuatro
EMT bilaterales encontradas, las tres asociadas a
displasia cortical focal, son de niños que no presen­
tan epilepsia, sino RPM-RM (caso 14), TEA (caso
15) o la asociación de ambas (caso 12). Sólo en el
caso 15 se trata de una patología dual bilateral ais­
lada, ya que en los otros dos se han asociado a hi­
perintesidades multifocales de la sustancia blanca y
a calcificaciones periventriculares vistas en la TAC.
Quedan aspectos por aclarar en la EMT: sus re­
percusiones, especialmente epilepsia y TEA, y las
indicaciones quirúrgicas, que deben ser lo más pre­
coces posibles en casos de epilepsia refractaria y
repercusión cognitiva-conductual. Creemos que en
la mayoría de los casos no está indicada la lesionec­
tomía, dada la ausencia o fácil control de las crisis
epilépticas.
Bibliografía
1. Barkovich AJ, Moore KR, Grant E, Jones BV, Vezina G, Koch
BL, et al. Diagnostic imaging: pediatric neuroradiology. Salt
Lake City: Amyrsis; 2007.
2. Prayson RA, Spreafico R, Vinters HV. Pathologic characteristics
of the cortical dysplasias. Neurosurg Clin N Am 2002; 37:
17-25.
3. Kobayashi E, Bonilha L, Li LM, Cendes F. Temporal lobe
hypogenesis associated with arachnoid cyst in patients with
epilepsy. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61: 327-9.
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (6): 341-348
Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico
4. Sztriha L, Gururaj A. Hippocampal dysgenesis associated
with temporal lobe hipoplasia and arachnoid cyst of the
middle cranial fossa. J Child Neurol 2005; 20: 926-30.
5. Mogan RE. Mesial temporal sclerosis. Arch Neurol 2001; 58:
1484-6.
6. López-Pisón J, Baldellou A, Rebage V, Arana T, GómezBarrena V, Peña-Segura JL. Estudio de la demanda
asistencial de neuropediatría en un hospital de referencia
regional. I. Presentación del trabajo y resultados generales.
Rev Neurol 1997; 25: 1535-8.
7. López-Pisón J, Rebage V, Arana T, Baldellou A, Arcauz
P, Peña-Segura JL. Estudio de la demanda asistencial de
neuropediatría en un hospital de referencia regional. II.
Motivos de consulta. Rev Neurol 1997; 25: 1685-8.
8. López-Pisón J, Arana T, Baldellou A, Rebage V, GarcíaJiménez MC, Peña-Segura JL. Estudio de la demanda
asistencial de neuropediatría en un hospital de referencia
regional. III. Diagnósticos. Rev Neurol 1997; 25: 1896-905.
9. López-Pisón J, Baldellou A, Rebage V, Arana T, Lobera
MP, Peña-Segura JL. Estudio de la demanda asistencial de
neuropediatría en un hospital de referencia regional. IV.
Desarrollo psicomotor y examen físico. Rev Neurol 1997;
25: 1905-7.
10. López-Pisón J, Arana T, Rebage V, Baldellou A, Alija M,
Peña-Segura JL. Estudio de la demanda asistencial de
neuropediatría en un hospital de referencia regional. V.
Exámenes complementarios. Rev Neurol 1998; 26: 208-14.
11. López-Pisón J, Rubio-Rubio R, Ureña-Hornos T,
Omeñaca-Teres M, Sans-Fitó A, Cabrerizo de Diago R, et
al. Diagnóstico retrospectivo de infección congénita por
citomegalovirus en un niño de 3 años y 8 meses. Rev Neurol
2005; 40: 733-6.
12. Sánchez-Álvarez JC, Pastor-Pons E, García-Gómez T,
Escamilla F, Galdón A, Busquier H. El diagnóstico de la
esclerosis mesial temporal mediante imagen de resonancia
magnética. Rev Neurol 2000; 31: 701-11.
13. Serrano-Castro PJ, Sánchez-Álvarez JC, García-Gómez T.
Esclerosis temporal mesial (II): manifestaciones clínicas y
estudios complementarios. Rev Neurol 1998; 26: 592-7.
14. Duncan JS. Imaging and epilepsy. Brain 1997; 120: 339-77.
15. Meiners LC, Valk J, Jansen GH, Van Veelen CWM. MR
contribution in surgery of epilepsy. Eur Radiol 1999; 9:
493-507.
16. Oppenheim C, Dormont D, Biondi A, Lehéricy S, Hasboun D,
Clémenceau S, et al. Loss of digitations of the hippocampal
head on high resolution fast spinecho MR: a sign of mesial
temporal sclerosis. Am J Neuroradiol 1998; 19: 457-63.
17. Ho SS, Kuzniecky RI, Gilliam F, Faught E, Morawetz R.
Temporal lobe developmental malformations and epilepsy:
dual pathology and bilateral hippocampal abnormalities.
Neurology 1998; 50: 748-54.
18. Volcy-Gómez M. Epilepsia del lóbulo temporal mesial:
fisiopatología, características clínicas, tratamiento y
pronóstico. Rev Neurol 2004; 38: 663-7.
19. Marusic P, Tomásek M, Krsek P, Krijtová P, Zárubová J,
Zámecník J, et al. Clinical characteristics in patients with
hippocampal sclerosis with or without cortical dysplasia.
Epileptic Disord 2007; 9 (Suppl 1): S75-82.
20. Bautista JF, Foldvary-Schaefer N, Bingaman WE, Luders
HO. Focal cortical dysplasia and intractable epilepsy
in adults: clinical, EEG, imaging, and surgical features.
Epilepsy Res 2003; 55: 131-6.
21. Lee JH, Lee BI, Park SC, Kim WJ, Kim JY, Park SA, et al.
Experiences of epilepsy surgery in intractable seizures with
past history of CNS infection. Yonsei Med J 1997; 38: 73-8.
22. Karatas H, Gurer G, Pinar A, Soylemezoglu F, Tezel GG,
Hascelik G, et al. Investigation of HSV-1, HSV-2, CMV,
HHV-6 and HHV-8 DNA by real-time PCR in surgical
resection materials of epilepsy patients with mesial
temporal lobe sclerosis. J Neurol Sci 2008; 264: 151-6.
23. Van der Knaap MS, Vermeulen G, Barkhof F, Hart AA,
Loeber JG, Weel JF. Pattern of white matter abnormalities
at MR imaging: use of polymerase chain reaction
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (6): 341-348
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
testing of Guthrie cards to link pattern with congenital
cytomegalovirus infection. Radiology 2004; 230: 529-36.
Tarkka R, Pääkkö E, Pyhtinen J, Uhari M, Rantala H. Febrile
seizures and mesial temporal sclerosis: no association in a
long-term follow-up study. Neurology 2003; 60: 215-8.
Briellmann RS, Torn-Broers Y, Jackson GD, Berkovic SF.
Seizures in family members of patients with hippocampal
sclerosis. Neurology 2001; 57: 1800-4.
Serrano-Castro PJ, Sánchez-Álvarez JC, García-Gómez T.
Esclerosis mesial temporal (I): datos histológicos, hipótesis
fisiopatológicas y factores etiológicos. Rev Neurol 1997; 25:
584-9.
Proper E, Hoogland G, Capeen S, Jansen GH, Rensen MG,
Schrama LH, et al. Distribution of glutamate transporters
in the hippocampus of patients with pharmaco-resistant
temporal lobe epilepsy. Brain 2002; 125: 32-43.
Kosugi I, Kawasaki H, Tsuchida T, Tsutsui Y. Cyto­megalovirus
infection inhibits the expression of N-methyl-D-aspartate
receptors in the developing mouse hippocampus and primary
neuronal cultures. Acta Neuropathol 2005; 109: 475-82.
Kosugi I, Shinmura Y, Li RY, Aiba-Masago S, Baba S, Miura
K, et al. Murine cytomegalovirus induces apoptosis in
non-infected cells of the developing mouse brain and blocks
apoptosis in primary neuronal culture. Acta Neuropathol
1998; 96: 239-47.
Haberny KA, Paule MG, Scallet AC, Sistare FD, Lester
DS, Hanig JP, et al. Ontogeny of the N-methyl-D-aspartate
(NMDA) receptor system and susceptibility to neurotoxicity.
Toxicol Sci 2002; 68: 9-17.
Palmen SJMC, Van Engeland H, Hof PR, Schmitz C. Neuro­
pathological findings in autism. Brain 2004; 127: 2572-83.
Gurrieri F, Battaglia A, Torrisi L, Tancredi R, Cavallaro
C, Sangiorgi E, et al. Pervasive developmental disorder
and epilepsy due to maternally derived duplication of
15q11-q13. Neurology 1999; 52: 1694-7.
Muñoz-Yunta JA, Palau-Baduell M, Salvadó-Salvadó B,
Valls-Santasusana A, Rosendo-Moreno N, Clofent-Torrentó
M, et al. Autismo, epilepsia y genética. Rev Neurol 2008; 46
(Supl 1): S71-7.
Kobayashi E, Facchin D, Steiner CE, Leone AA, Campos NL,
Cendes F, et al. Mesial temporal lobe abnormalities in a family
with 15q26q ter trisomy. Arch Neurol 2002; 59: 1476-9.
Lewis DV. Losing neurons: selective vulnerability and mesial
temporal sclerosis. Epilepsia 2005; 46: 39-44.
Estupiñán-Díaz B, Morales-Chacón LM, Lorigados-Pedre L,
García-Maeso I, Bender-Del Busto JE, Trápaga-Quincoses
O, et al. Hallazgos patológicos neocorticales en pacientes
con epilepsia del lóbulo temporal medial farmacorresistente
sometidos a cirugía. Rev Neurol 2008; 46: 203-9.
Wyllie E. Surgical treatment of epilepsy in children. Pediatr
Neurol 1998; 19: 179-88.
López-Pisón J, García-Oguiza A, Sáenz de Cabezón A,
Cáceres A, Eiras J, Bertol V, et al. Epilepsias refractarias en
pediatría. Diagnóstico y tratamiento. Acta Pediatr Esp 2007;
65: 157-64.
Thom M, Sisiodiya S, Harkness W, Scaravilli F.
Microdysgenesis in the temporal lobe. A quantitative and
immunohistological study of white matter neurons. Brain
2001; 124: 2299-309.
Srikijvilaikul T, Najm IM, Hovinga CA, Prayson RA,
González-Martínez J, Bingaman WE. Seizure outcome after
temporal lobectomy in temporal lobe cortical dysplasia.
Epilepsia 2003; 44: 1420-4.
Fauser S, Schulze-Bonhage A, Honegger J, Carmona H,
Huppertz HJ, Pantazis G, et al. Focal cortical dysplasias:
surgical outcome in 67 patients in relation to histological
subtypes and dual pathology. Brain 2004; 127: 2406-18.
Falip M, Gratacós M, Santamarina E, Rovira R, Padró
L. Factores pronósticos asociados al control médico en
pacientes con evidencia radiológica de esclerosis mesial
temporal. Rev Neurol 2003; 36: 501-6.
French JA, Williamson PD, Thadani VM, Darcey TM,
Mattson RH, Spencer SS, et al. Characteristics of medial
347
L. Monge-Galindo, et al
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
temporal lobe epilepsy. Results of history and physical
examination. Ann Neurol 1993; 34: 774-80.
Gloor P. Role of the amygdala in temporal lobe epilepsy.
Temporal lobe and limbic system. New York: Oxford
University Press; 1997.
Fogarasi A, Jokeit H, Faveret E, Janszky J, Tuxhorn I. The
effect of age on semiology in childhood temporal lobe
epilepsy. Epilepsia 2002; 43: 638-43.
Ray A, Kotogal P. Temporal lobe epilepsy in children: overview
of clinical semiology. Epileptic Disord 2005; 7: 299-307.
Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The genetics of autism.
Pediatrics 2004; 113: 472-86.
Saemundsen E, Ludvigsson P, Hilmarsdottir I, Rafnsson V.
Autism spectrum disorders in children with seizures in the
first year of live. A population-based study. Epilepsia 2007;
48: 1724-30.
Marin JC, Moura PJ, Cysneiros RM, Colugnati DB, Cavalheiro
EA, Scorza FA, et al. Temporal lobe epilepsy and social behavior:
an animal model of autism? Epilepsy Behav 2008; 13: 43-6.
Bednarek N, Motte J, Soufflet C, Plouin P, Dulac O. Evidence
for late infantile spasms. Epilepsia 1998; 39: 55-60.
Bolton PF, Park RJ, Higgins JN, Griffiths PD, Pickles A.
Neuro-epileptic determinants of autism spectrum disorders
in tuberous sclerosis complex. Brain 2002; 125: 1247-55.
52. Deonna T, Roulet E. Autistic spectrum disorder: evaluating
a possible contributing or causal role o epilepsy. Epilepsia
2006; 47: 79-82.
53. Uldall P, Sahlholdt L, Alving J. Landau-Kleffner síndrome
with onset at 18 months and initial diagnosis of pervasive
developmental disorder. Eur J Paediatr Neurol 2000; 4: 81-6.
54. Canitano R, Zappella M. Autistic epileptiform regression.
Funct Neurol 2006; 21: 97-101.
55. García-Peñas JJ. Autismo, epilepsia y patología del lóbulo
temporal. Rev Neurol 2009; 48 (Supl 2): S35-45.
56. García-Peñas JJ. Tratamiento con fármacos antiepilépticos
en los síndromes de regresión autista. Rev Neurol 2005; 40:
S173-6.
57. O’Reagan ME. Epileptic aphasia: a consequence of regional
hypometabolic encephalopathy? Dev Med Child Neurol
1998; 40: 508-16.
58. Lewine JD, Andrews R, Chez M, Patil AA, Devinsky O,
Smith M, et al. Magnetoencephalographic patterns of
epileptiform activity in children with regressive autism
spectrum disorders. Pediatrics 1999; 104: 405-18.
59. Dager SR, Wang L, Friedman SD, Shaw DW, Constantino
JN, Artru AA, et al. Shape mapping of the hippocampus in
young children with autism spectrum disorder. AJNR Am J
Neuroradiol 2007; 28: 672-7.
Mesial temporal sclerosis in paediatrics: its clinical spectrum. Our experience gained over a 19-year period
Introduction. Mesial temporal sclerosis (MTS) is defined as neuron loss and gliosis in the hippocampus and adjacent
structures. Here we report on our 19 years’ experience in dealing with this condition.
Patients and methods. A retrospective, descriptive study was conducted of patients diagnosed with MTS between May
1990 and January 2009.
Results. A diagnosis of MTS was established in 16 cases (62.5% males). By location these cases were distributed as follows:
12 were unilateral (seven left temporal and five right) and four were bilateral. It was associated to cortical dysplasia in six
patients (37.5%) and to hippocampal arachnoid cysts in two other cases. As regards possible causations, in one case
herpes simplex encephalitis was suspected; in three cases, a prenatal cerebral vascular pathology; and in three others,
prenatal infection by cytomegalovirus. The distribution of the clinical spectrum was as follows: five patients with isolated
clinical epilepsy; one with isolated psychomotor retardation or mental retardation (PMR-MR); one with isolated autism
spectrum disorder (ASD); three with epilepsy associated to PMR-MR; one with epilepsy associated to ASD; two with
PMR-MR and ASD; and two with the triad consisting of epilepsy together with PMR-MR and ASD. In one case, MTS was
discovered in migraine studies, without any other symptoms. Crises were controlled with monotherapy in all the patients
who received antiepileptic treatment except in three, one of whom required surgery.
Conclusions. The definitive diagnosis of MTS is pathologic, but the latest neuroimaging techniques have allowed a very
reliable approximate diagnosis to be reached. It may be associated to other malformative disorders, such as focal cortical
dysplasia or cysts. MTS can be observed in epilepsy (whether refractory or not), but also in ASD, PMR-MR or asymptomatic
patients.
Key words. Autism. Children. Clinical picture. Epilepsy. Mental retardation. Mesial temporal sclerosis. Psychomotor retardation.
348
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (6): 341-348