ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA
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ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA HERNAN SILVA I. CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA HOSPITAL CLINICO Y FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones CARACTERISTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante Se diagnostica entre los 15 y 20 años, generalmente unos 5 años antes en hombres que en mujeres Afecta a alrededor del 1% de la población y sus causas específicas aún se desconocen El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia directamente con el grado de parentesco biológico con un sujeto afectado DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN CHILE 0,5% en población mayor de 15 años Incidencia: 12 casos nuevos por 100.000 habitantes por año 1,87% del total de años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura en Chile Historia Natural de la Esquizofrenia Bueno Función Psicopatología Premórbido Prodrómico Progresión Estable Recaída Pobre 10 20 30 Edad (años) Data of J. A. Lieberman 40 50 60 RIESGO GENETICO PARA ESQUIZOFRENIA Población General (1 %) Primos (2 %) Tercer Grado: 12,5 % Segundo Grado: 25 % Tíos (2 %) Sobrinos (4 %) Nietos (5 %) Medio Hermanos (6 %) Padres (6 %) Primer Grado: 50 % Hermanos (9 %) Hijos (13 %) Gemelos Bivitelinos (17 %) 100 % Genes Compartidos Gemelos Univitelinos (48 %) 0 Parentesco 10 20 30 Riesgo de Esquizofrenia Gottesman I, Schizophrenia genesis: the origins of madness. New Freeman & Co, 1991 40 50 60 NEURODESARROLLO ANORMAL EN ESQUIZOFRENIA Silva H, 2004 DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926) Gran variabilidad de los síntomas Su conexión interna sólo es reconocible por su presentación en algún momento de la evolución Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo Pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en sí mismas y entre unas y otras ESQUIZOFRENIA BLEULER (1857-1940) SINTOMAS FUNDAMENTALES: Perturbación de la asociación Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva) Ambivalencia Autismo SINTOMAS ACCESORIOS: Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares, confusionales, etc.) SINTOMAS DE PRIMER ORDEN SCHNEIDER Sonorización del pensamiento Oír voces que dialogan entre sí Oír voces que comentan los propios actos Robo y otras influencias sobre el pensamiento Divulgación del pensamiento Percepciones delirantes Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad ESQUIZOFRENIA CIE-10 Eco, robo, inserción o transmisión de pensamiento Delirio de influencia y percepciones delirantes Alucinaciones comentadoras de la actividad, dialogadas y provenientes del cuerpo Delirios de otro tipo, bizarros o no culturalmente comprensibles ESQUIZOFRENIA CIE-10 (cont) Alucinaciones persistentes Bloqueos de pensamiento y lenguaje disgregado Manifestaciones catatónicas Síntomas negativos: apatía, empobrecimiento del lenguaje, incongruencia en la respuesta emocional Cambio conductual: desinterés, falta de objetivos , aislamiento social TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (AUGE) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. E. Paranoide E. Hebefrénica E. Catatónica E. Indiferenciada E. Residual E. Simple Otras Esquizofrenias Esquizofrenia sin especificación Manifiesta por primera vez desde la vigencia del decreto. Con sospecha: diagnóstico y tratamiento por 180 días. Confirmada: continúa en tratamiento. Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación y el tratamiento se inicia desde la primera consulta. ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones ESQUIZOFRENIA: GRUPOS DE SINTOMAS SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones, desorganización del lenguaje, catatonía SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS: disforia, suicidio, desesperanza SINTOMAS COGNITIVOS: atención, memoria, funciones ejecutivas (p.ej. abstracción) ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II: CROW Tipo I: Síntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento), potencialmente reversibles, responden a neurolépticos, se asocian a disfunción dopaminérgica Tipo II: Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso), irreversibles, no responden a neurolépticos, se asocian a cambios estructurales del cerebro CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987) SINTOMAS POSITIVOS: Alucinaciones Delirio Trastornos formales del pensamiento Comportamiento extravagante SINTOMAS NEGATIVOS: Pobreza afectiva Alogia Abulia y apatía Anhedonia y retraimiento social Trastornos de la atención SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS (ANDREASEN, 1992) SINTOMAS POSITIVOS FUNCION DISTORSIONADA Alucinaciones Percepción Delirio Pensamiento inferencial Desorganización del discurso Lenguaje Conducta bizarra Dirección de la conducta SINTOMAS NEGATIVOS FUNCION PERDIDA Alogia Flujo del discurso Aplanamiento afectivo Flujo de la expresión emocional Anhedonia Capacidad hedonística Abulia Voluntad, impulso SINTOMAS DEPRESIVOS EN ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE (Andreasen, 1999) Pérdida de interés: 65% Inhibición de pensamiento: 63% Retardo psicomotor: 58% Trastornos del sueño: 58% Disminución de energía: 45% Sentimientos de inutilidad: 32% Trastornos del apetito: 30% Estado de ánimo disfórico: 26% Ideas de suicidio: 13% (n=70) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESION EN ESQUIZOFRENIA • Factores orgánicos (enfermedades médicas, uso de fármacos, abuso de sustancias) • Neurolépticos (acinesia, acatisia) • Síntomas negativos • Reacciones de frustración • Pródromos de recaída psicótica • Trastorno esquizoafectivo CONSECUENCIAS DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN ESQUIZOFRENIA • Suicidio • Mala evolución • Necesidad de aumentar los medicamentos • Aumento de las rehospitalizaciones • Recaídas precoces • Curso más crónico de la enfermedad • Pobre funcionamiento social TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA HISTORIA • Kraepelin advirtió claramente los trastornos cognoscitivos y funcionales de la esquizofrenia, por eso la llamó “demencia precoz” • Bleuler, quien en algunos aspectos estaba en desacuerdo con Kraepelin, consideró el trastorno cognoscitivo como un síntoma fundamental TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA HISTORIA Kraepelin señaló que la “demencia precoz” no era similar a la enfermedad de Alzheimer “Comparativamente la memoria está poco alterada, Los pacientes son capaces de dar una cuenta detallada de su vida pasada y a menudo saben exactamente cuanto tiempo han permanecido en la institución” (Kraepelin, Demencia precoz y parafrenia, 1919) TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA PREVALENCIA • Apenas el 15% de los pacientes ambulatorios, estabilizados, pueden ser considerados “neuropsicológicamente normales” • Por lo tanto, hay un 85% de trastornos cognoscitivos en este subgrupo de pacientes con menos trastorno funcional • En contraste, sólo el 30% de los pacientes tiene síntomas positivos persistentes a pesar del tratamiento TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA EVOLUCION • El trastorno cognoscitivo es detectable en el niño preesquizofrénico ya en los primeros años escolares • El hijo de padres esquizofrénicos que presenta trastornos cognoscitivos, tiene mayor riesgo de hacer trastornos del espectro esquizofrénico TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA EVOLUCION • Los pacientes con primer episodio tienen un perfil y severidad del trastorno cognoscitivo consistente con el que se observa en pacientes más crónicos • Los pacientes en remisión de la psicosis tienen trastornos cognoscitivos persistentes • Los trastornos cognoscitivos son más severos en pacientes con evolución funcional más pobre TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA EVOLUCION • Los pacientes nunca tratados con neurolépticos tienen déficit cognoscitivos, sugiriendo que los neurolépticos no causan el trastorno • La terapia electroconvulsiva, coma insulínico y leucotomía no están asociados con peor rendimiento cognoscitivo TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA PERFIL • Es común que los pacientes con esquizofrenia tengan déficit en diferentes aspectos del funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un déficit global • A pesar del déficit global, pueden identificarse algunos perfiles de funcionamiento TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA PERFIL • Los pacientes esquizofrénicos a menudo tienen discrepancias importantes entre medidas de CI y memoria (hasta un 40%) • El funcionamiento académico premórbido a menudo está preservado, en un nivel consistente con la educación alcanzada TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA ALTERACIONES SEVERAS: • • • • • APRENDIZAJE SERIADO FUNCIONES EJECUTIVAS VIGILANCIA VELOCIDAD MOTORA FLUIDEZ VERBAL ALTERACIONES MODERADAS • • • • • ATENCION EVOCACION RETARDADA HABILIDADES VISOMOTORAS MEMORIA INMEDIATA MEMORIA DE TRABAJO TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA ALTERACIONES LEVES • HABILIDADES PERCEPTUALES • MEMORIA DE RECONOCIMIENTO • NOMINALIDAD ALTERACIONES MINIMAS • RECONOCIMIENTO NOMINAL POR LECTURA • MEMORIA DE LARGO PLAZO TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA IMPLICACIONES • El trastorno cognoscitivo en la esquizofrenia es posiblemente el síntoma más común • El trastorno cognoscitivo no es consecuencia de otros síntomas de la enfermedad • El trastorno cognoscitivo se correlaciona estrechamente con la evolución funcional • El trastorno cognoscitivo tiene una gradiente de severidad e importancia ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones METODOS DIAGNOSTICOS Dos entrevistas clínicas por psiquiatra, criterios CIE-10 Grado de discapacidad (versión CIE-10) Problemas psicosociales y ambientales (CIE10) Exámenes de laboratorio Pruebas psicométricas, de acuerdo a situación clínica ESCALAS Escala de síntomas positivos y negativos para esquizofrenia (PANSS) Escala de evaluación de la actividad global (GAF) Escala de impresión clínica global (CGI) Aplicación al inicio, a los 6 meses y luego anualmente ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones FACTORES DE BUEN PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA Buen funcionamiento premórbido (relaciones, escuela, trabajo) Buen sistema de soporte (familia, amigos, compañeros) Historia familiar de enfermedad del ánimo y no de esquizofrenia Mujer Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador) Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algún estrés intenso) Edad de los primeros síntomas (mejor a mayor edad) Psicosis sin síntomas negativos evidentes (ej., aislamiento social, ambivalencia, abulia) Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el uso ocasional es común) Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12 FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA Comienzo insidioso Hombre Síntomas negativos Alteraciones cognitivas Abuso de sustancias Si bien los síntomas afectivos han sido considerados de buen pronóstico, los síntomas depresivos se asocian más a suicidio Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12 ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO Manifestaciones inespecíficas (más precoces): 1. Ansiedad (86%) 2. Irritabilidad (86%) 3. Estado de ánimo depresivo (76%) 4. Aislamiento social (71%) 5. Baja energía (62%) Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más tardías): 1. Desconfianza (71%) 2. Alteraciones perceptivas (62%) 3. Estado de ánimo delirante (62%) Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303 PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecífico, en pródromo Disminución de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del pródromo a la esquizofrenia Declinación cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atención, descuido de la higiene, aplanamiento afectivo, síntomas psicóticos intermitentes White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380 PRODROMOS DE ESQUIZOFRENIA APROXIMACION FENOMENOLOGICA Conrad K: humor delirante Roa A: desgano, desconcentración primaria Störring GE: perplejidad Un esquizofrénico refería:”Entonces llegó una señorita con un coche de niño, y el niño tenía una gorrita” (Bien; ¿qué tenía ello de particular?) “Y después apareció un perro en la esquina y un hombre silbó” (Bien; pero eso pasa todos los días; ¿qué era lo importante?) “Y después llegaron dos muchachas cogidas del brazo y un obrero con una escalera; era sencillamente espantoso”. (Störring, 1944) PRODROMOS: TRATAMIENTO No hay consenso respecto al tratamiento farmacológico en esta etapa Mejor resultado de los antipsicóticos a menor duración de la psicosis Menor transición desde el pródromo a la psicosis con los antipsicóticos Exitoso empleo de antidepresivos, estabilizadores del ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y manejo de crisis para paciente y familia White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380 ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones INTERVENCIONES Fase aguda Fase de recuperación Fase de integración social Tratamiento ambulatorio Hospitalización diurna Hospitalización completa ANTIPSICOTICOS DE NUEVA GENERACION AMISULPRIDE ARIPIPRAZOL CLOZAPINA OLANZAPINA QUETIAPINA RISPERIDONA SERTINDOL ZIPRASIDONA ZOTEPINA ANTIPSICOTICOS ATIPICOS: SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD (Modificado de Casey D, 2002) SEP/ Acatisia Disquin. Prolact. Tardía QTc Peso Dislipid. Diabetes Mellitus Típicos ++++ +++ +++ + / +++ + / ++ + / ++ + Clozap. - /+ -/+ -/+ - + +++ +++ +++ Risp. + / +++ - / + +++ - + + + Olanz. - + - + - + - + +++ +++ +++ Quetiap. - + - + - + - + + ++ + Zipras. - + -/+ - + - + - + - + - + Aripipr. - + ? - + - + - + - + - + + ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la esquizofrenia Conclusiones CONCLUSIONES La esquizofrenia es una enfermedad que aparece generalmente en la adolescencia y su curso habitualmente es crónico y deteriorante Se caracteriza por la presencia de síntomas positivos (delirio, alucinaciones, catatonía), negativos (abulia, aplanamiento afectivo, retraimiento social), afectivos y cognitivos Los pródromos suelen ser inespecíficos, los antecedentes familiares de esquizofrenia y la baja de rendimientos son orientadoras CONCLUSIONES El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad Los antipsicóticos de nueva generación son los medicamentos de elección. Estos fármacos difieren en el perfil terapéutico y en los efectos secundarios Deben acompañarse de medidas de rehabilitación y de reinserción social Louis Wain (1860-1939) MUCHAS GRACIAS
