Enfermedades de transmisión sexual - Hospital Universitario Virgen

Clases de Residentes 2007
Enfermedades de transmisión sexual
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
María de la Torre Bulnes
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se definen como infecciones
que pueden transmitirse durante las relaciones sexuales. Venus, diosa romana
de amor, dio su nombre a estas enfermedades conocidas como venéreas para
preferir hoy la denominación de ETS. Con este nombre se han agrupado más
de 20 entidades patógenas diferentes, que tienen en común el hecho de
transmitirse durante la relación sexual, si bien muchas de ellas también pueden
transmitirse por una vía no sexual:
-Transmisión madre-hijo
-Transmisión sanguínea
-Otras (saliva, piscinas, saunas, toallas, objetos de limpieza personal…)
Las ETS constituyen un problema humano, socioeconómico y médico en la
mayoría de los países, sobre todos en aquellos en vías de desarrollo, aunque
también en Europa su impacto es importante, ya que suponen la 2ª causa
entre las enfermedades declaradas, sólo precedidas por las infecciones del
tracto respiratorio.
Los aspectos epidemiológicos de estas infecciones han variado notablemente
en los últimos 20-30 años; los países en vías de desarrollo son los más
afectados, con una frecuencia importante de complicaciones femeninas y
neonatales, mientras que en los países desarrollados se ha observado una
disminución de la incidencia de las infecciones agudas, como la gonococia,
aunque las infecciones de evolución solapada no sólo han disminuido, sino
que han aumentado. Por otro lado, el perfeccionamiento de las técnicas
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diagnósticas (como la amplificación génica para el diagnóstico de Chlamydia
trachomatis) permite descubrir casos que antes no eran detectables con las
técnicas habituales. También debe tenerse en cuenta el extraordinario
movimiento de masas a través del mundo, ya sea por trabajo o por turismo, lo
que muchas veces dificulta la búsqueda del agente contaminante, la existencia
de formas atípicas y asintomáticas y el cambio en la divulgación de métodos
anticonceptivos, lo que permite a los adolescentes empezar su vida sexual
más temprano, lo que conlleva un rejuvenecimiento en la edad de los
enfermos.
2. MICROORGANISMOS RESPONSABLES
En la actualidad se conocen aproximadamente 20 agentes infecciosos
causantes de ETS, que producen gran diversidad de cuadros clínicos, algunos
de los cuales no afectan directamente al aparato genital.
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3. FACTORES DE RIESGO PARA CONTRAER UNA ETS
Indice de contagio
La posibilidad de contraer una infección después de una relación con una
persona
infectada
depende,
por
un
lado
del
poder
infectante
del
microorganismo, y por otro, de la receptividad del individuo.
•
1-Poder infectante:
Es específico para cada microorganismo, pero puede variar en función de
varios parámetros, como la carga microbiana.
•
2- Receptividad del individuo:
También varía en función de varios parámetros:
Sexo:
Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir ETS que los hombres porque la
superficie de la vagina y el cuello uterino es mayor y más vulnerable que el
epitelio escamoso del glande y el cuerpo del pene. Además los cuadro clínicos
femeninos suelen ser menos precisos y tienen un riesgo mayor de transmisión
y de complicaciones
Edad:
El riesgo de contraer una ETS es generalmente mayor en las personas
jóvenes, sobre todo en menores de 25 años. En la mujer joven, la ectopia
cervical fisiológica podría acrecentar la receptividad para determinadas
infecciones (HPV, Chlamydia trachomatis, ect)
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Condiciones locales:
Ciertas condiciones anatómicas, hormonales, fisicoquímicas y ecológicas
desempeñan un papel importante en la receptividad del huésped.
Tipo de patología
El carácter agudo, subagudo, crónico o recurrente influye sobre el riesgo de
transmisión debido a la duración de la exposición de las parejas sexuales, a su
vez relacionada con la duración de la infección no tratada. Así, una
sintomatología aguda incita a consultar precozmente y, por tanto, reduce el
tiempo de exposición de las parejas sexuales al agente patógeno. Por el
contrario, una infección subaguda o crónica suele implicar para las parejas un
tiempo de exposición prolongado.
Prácticas sexuales
El índice de transmisión varía dependiendo del sitio de inoculación; por
ejemplo, el riesgo de transmisión del VIH y otras ETS es mayor durante las
relaciones anogenitales, ya que el epitelio rectal es más fácilmente
traumatizable por el coito que el vaginal, lo que facilita el paso de gérmenes
hacia el torrente sanguíneo.
También influye el número de parejas sexuales:
- El tener una pareja nueva reciente (en el mes precedente).
- El número de parejas en los últimos 3 meses: más de una pareja en los 3
últimos meses aumenta el riesgo de infección por Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, HPV y VHS.
-El número total de parejas durante la vida sexual: Más de 15 parejas
diferentes para un hombre y más de 4 para una mujer representan un factor de
riesgo estadísticamente significativo para las ETS en general y las displasias
cervicales en particular.
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Otras causas favorecedoras
- Consumo de tabaco
- Uso de drogas inyectables
- Método de contracepción: El uso de métodos de barrera desempeña un papel
fundamental en la prevención de ETS. Las mujeres sexualmente activas que
no tienen riesgo de embarazo por tener una esterilidad quirúrgica o una
histerectomía, o aquellas que utilizan ACO o DIU, pueden percibir
incorrectamente que no tienen riesgo de sufrir una ETS; por tanto a estas
mujeres debe aconsejárseles el uso del preservativo para la prevención de
ETS.
4. PREVENCIÓN
Los médicos y otros profesionales sanitarios desempeñan un papel importante
a la hora de prevenir las ETS. Según el CDC, la prevención y el control de las
ETS se basan en 5 grandes conceptos:
1- Informar a las personas con riesgo sobre como adoptar una
conducta
sexual más segura.
2- Identificar a las personas infectadas sintomáticas o asintomáticas que
probablemente no acudirían a los servicios de salud para obtener el
diagnóstico y tratamiento.
3- Diagnosticar y tratar de manera eficaz a las personas infectadas.
4- Evaluar, tratar y asesorar a las parejas sexuales de las personas infectadas.
5- Vacunar antes de la exposición a las personas con riesgo de ETS que
pueden evitarse mediante vacunas.
Asesoramiento
Para identificar a las pacientes de riesgo debemos obtener rutinariamente una
historia sexual de las pacientes como parte de la entrevista clínica. Una vez
identificadas estas pacientes debemos lanzar mensajes sobre la prevención
para intentar modificar las conductas de riesgo, haciendo hincapié en la
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reducción de las parejas sexuales y en uso constante y correcto del
preservativo. La capacidad asesora del profesional, el respeto, la comprensión
y una actitud libre de prejuicios son esenciales para obtener una historia sexual
sincera y para que los consejos de prevención sean efectivos.
También debe tenerse en cuenta que aunque muchas pacientes consultan por
una determinada ETS, siempre deben ser evaluadas e interrogadas sobre
todas las demás ETS comunes.
Métodos de prevención
•
Abstinencia sexual:
La forma más fiable de de evitar la transmisión de ETS es abstenerse de
mantener relaciones sexuales, retrasar la edad de la primera relación y otras
experiencias sexuales de riesgo, o bien mantener una relación estable y
mutuamente monógama con un compañero no infectado.
Debe aconsejarse la abstinencia sexual a las pacientes que están siendo
tratadas por una ETS y a aquellas cuyas parejas están bajo tratamiento por
padecer una ETS.
•
Vacunas:
La vacunación es uno de los métodos más efectivos en la prevención de
algunas ETS, como la hepatitis B.
•
Preservativo:
Cuando se usan correctamente son altamente efectivos en la prevención del
VIH: el uso constante del preservativo, es decir, usar el preservativo en todas
las relaciones con penetración, reduce en un 80% la incidencia de VIH.
También pueden disminuir el riesgo de otras ETS como Chlamydia, gonorrea,
tricomonas, VHB y VHS. Además reducen el riesgo de enfermedades
asociadas a la infección por HPV (verrugas genitales, Ca de cérvix) y mitiga las
consecuencias adversas de la infección por HPV: su uso se asocia a tasas
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elevadas de regresión de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) e inactivación
de la infección por HPV en mujeres.
Los fallos del preservativo en la prevención de ETS y embarazo no deseado
suelen deberse a un uso incorrecto o inconstante, más que a la ruptura del
mismo. Debe advertírseles a las pacientes que el uso del preservativo debe ser
constante y hay que instruirlas en el uso correcto del mismo:
- Uso de un nuevo condón con cada acto sexual (vaginal, oral o anal).
- Manejo cuidadoso para evitar dañarlo con las uñas, los dientes u otros
objetos cortantes.
- Colocarlo después de que el pene esté en erección y antes de cualquier
contacto con el compañero.
- Adecuada lubricación durante el sexo vaginal y anal, que podría requerir el
uso de lubricantes.
- Si se usan lubricantes, que sean de base acuosa, evitando los de base
aceitosa que pueden debilitar los condones de látex.
- Para evitar que el preservativo se deslice de su posición, sujetarlo firmemente
contra la base del pene durante su retirada, y quitarlo cuando el pene está
todavía en erección.
En cuanto al preservativo femenino, también es un método efectivo en la
prevención de ETS, aunque su coste es mayor.
•
Espermicidas:
Suponen una barrera química frente a Neisseria gonorrhoeae, Tricomonas,
Ureaplasma, Treponema y VHS, y son un factor protector frente a la aparición
de neoplasia cervical. La acción frente a Chlamydia es menos evidente,y
aunque algunos estudios habían demostrado su inactivación por en nonoxynol9, una revisión de la Cochrane del año 2001 concluye que existe una evidencia
sólida de que nonoxynol-9 no ofrece protección contra las ETS, e incluso puede
incrementar las tasas de ulceración genital, por lo que este producto no puede
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ser recomendado para la prevención de ETS. Por otro lado, su acción protectora
frente al VIH es poco segura.
•
Diafragma:
Suponen una barrera que aísla el cérvix, que es el punto de entrada más
importante de múltiples agentes infecciosos. Disminuyen la adquisición de
gonorrea, Chlamydias, EIP y lesiones intraepiteliales cervicales.
5. ETS EN POBLACIONES ESPECIALES
Embarazadas
La transmisión intrauterina
o perinatal de ETS puede tener serias
consecuencias sobre la mujer embarazada, su pareja y el feto; por tanto a todas
las gestantes y a sus parejas se les debe preguntar sobre ETS, se les debe
asesorar sobre las posibles infecciones y se les debe garantizar el acceso al
tratamiento si fuera necesario.
El CDC de Atlanta da las siguientes recomendaciones:
•
Todas las embarazadas deben realizarse una serología para la detección de
VIH tan pronto como sea posible (después de informar a la paciente) como
parte de los test rutinarios prenatales, a menos que ella lo rechace. La
detección precoz del VIH es vital no sólo para la salud de la paciente;
también porque la intervención precoz puede disminuir la transmisión
perinatal.
A las mujeres que rechacen el test por tener una serología previa negativa
debe informárseles de la importancia de la prueba en cada embarazo.
Se recomienda repetir la serología en el tercer trimestre en mujeres de alto
riego (ADPV, ETS durante el embarazo, múltiples compañeros sexuales
durante el embarazo o parejas VIH positivas).
•
Se debe realizar una serología para sífilis a todas las embarazadas en la
primera visita prenatal.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Todas las embarazadas deben someterse rutinariamente a la detección del
AgHBs, incluso las que estén vacunadas o tengan una serología previa.
•
Se recomienda serología para VHC a mujeres de riesgo: ADVP y aquellas
con historia de transfusión sanguínea o transplante de órganos antes de
1992.
•
Examen citológico cervical, si el último se realizó más de un año antes.
•
En ausencia de lesiones durante el tercer trimestre, los cultivos rutinarios
para VHS no están indicados en mujeres con historia de herpes genital
recurrente. La cesárea profiláctica no está indicada en mujeres que no tienen
lesiones en el momento del parto. No hay evidencia suficiente para
recomendar la serología rutinaria para VHS durante el embarazo, y tampoco
para recomendar tratamiento supresivo en el tercer trimestre a las mujeres
positivas.
•
La presencia de verrugas genitales no es indicación de cesárea.
•
No hay suficiente evidencia para recomendar el screening rutinario de
tricomonas en mujeres embarazadas asintomáticas.
Adolescentes
Muchas ETS son más frecuentes entre los adolescentes, que suelen tener
mayor riesgo debido a distintos factores:
•
Frecuentemente mantienen relaciones sin protección.
•
Biológicamente son más susceptibles a las infecciones debido a la
inmadurez del cuello del útero, con un área mayor de epitelio cilíndrico fuera
del orificio externo, y debido a una mayor incidencia de ciclos anovulatorios,
lo que permite que los patógenos del tracto genital inferior accedan al tracto
genital superior al no existir el moco espeso de la fase lútea.
•
Suelen tener relaciones de pareja de poca duración, poco estables.
•
Encuentran mayores obstáculos para acceder a los servicios de salud.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Falta de conocimiento y conciencia sobre los riesgos y consecuencias de las
ETS.
Se les debe ofrecer consejos sobre conductas sexuales para prevenir conductas
de riesgo, adaptando el estilo y contenidos a la población adolescente.
Mujeres homosexuales
Hay pocos datos disponibles sobre la transmisión de ETS a través de las
relaciones sexuales entre mujeres, aunque parece que el riesgo de transmisión
probablemente varía dependiendo del tipo de ETS y de la práctica sexual.
Las prácticas que incluyen contacto dígito-vaginal o dígito-anal, particularmente
si se comparten objetos penetrantes, suponen un posible modo de transmisión o
infección de de secreciones cervicovaginales.
La transmisión del HPV puede ocurrir a través del contacto piel con piel o pielmucosa. Además hay que tener en cuenta que estas mujeres podrían haber
mantenido previamente relaciones con hombres; por tanto, todas las mujeres
deben realizarse una citología periódicamente, independientemente de sus
preferencias y prácticas sexuales.
Por otro lado, aunque la transmisión del VHS-2 entre mujeres es poco probable,
la práctica relativamente frecuente de relaciones sexuales oro-genitales
supondría un elevado riesgo de infección genital por VHS-1. También se han
informado de casos de transmisión de sífilis entre mujeres, probablemente a
través del sexo oral.
7. INFECCIÓN POR VIH
Por su efecto sobre el sistema inmunológico, el VIH va a afectar al diagnóstico,
evaluación tratamiento y seguimiento de otras ETS. Por otro lado, existe una
clara evidencia de que las ETS convencionales aumentan la posibilidad de
transmisión del VIH; se ha demostrado una fuerte asociación entre las ETS
(tanto ulcerosas como no ulcerosas) y la infección por VIH.
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Por tanto, todas las pacientes que consultan por una ETS convencional
deberían someterse a una prueba de screening de VIH, al igual que todas las
pacientes que tienen, o se sospecha que tienen conductas específicas de riesgo
para contraer la infección por VIH. El screening debe ser voluntario y el paciente
debe dar su consentimiento oralmente o por escrito.
Clínica ginecológica
Algunas patologías que pueden presentar con mayor frecuencia las pacientes
VIH positivas que interesan desde en punto de vista ginecológico son:
- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente, o que no responde al
tratamiento habitual.
- Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente las formas complicadas con
absceso tubo-ovárico.
- Neoplasia intraepitelial cervical: moderada, severa y Ca in situ.
- Ca cervical invasor.
Embarazadas VIH positivas
Estas mujeres deben ser asesoradas y educadas sobre el riesgo de infección
perinatal, se les debe proporcionar un adecuado tratamiento prenatal y no
aconsejar la lactancia. El diagnóstico precoz va a permitir que la mujer reciba
tratamiento antirretroviral eficaz para su propia salud y fármacos preventivos
para aumentar las probabilidades de que su hijo nazca sin la infección. También
es importante conocer lo antes posible la situación materna respecto al VIH para
tomar decisiones respecto al manejo obstétrico.
•
Riesgo de transmisión vertical:
En ausencia de terapia antirretroviral u otras intervenciones, el 15-25% de los
recién nacidos de madres infectadas se contagiarán (25-40% por vía
transplacentaria y 60-75% intraparto) y un 12-14% adicional se infectarán
durante la lactancia. En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisión
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vertical depende del estado de salud materno (carga viral, número de linfocitos
CD4), factores obstétricos (vía del parto, horas de bolsa rota) y prematuridad.
Los fármacos antirretrovirales reducen la replicación viral y pueden disminuir la
transmisión materno-infantil del VIH mediante la disminución de la carga viral
plasmática
en
las
mujeres
embarazadas,
o
mediante
el
tratamiento
postexposición en los neonatos. El uso de estos fármacos, junto con otras
intervenciones obstétricas (cesárea electiva, inhibición de la lactancia) reduce el
riesgo de infección al 1-2%.
•
Tratamiento antirretroviral:
En general se recomienda iniciarlo a partir de las 14 semanas de gestación, si el
estado de salud materno lo permite. Si la paciente tenía un tratamiento previo,
se mantendrá, teniendo en cuenta los efectos teratógenos de los fármacos; si la
paciente no estaba en tratamiento se iniciará terapia con ZDV (zidovudina) sola,
o bien combinada con 3TC (lamivudina) por vía oral.
Durante el parto se inciará tratamiento intravenoso con ZDV 2 mg/kg la 1ª hora
y posteriormente 1 mg/kg las horas siguientes hasta pinzar el cordón umbilical.
Posteriormente se administrará al recién nacido ZDV a 2 mg/kg/4h VO durante 1
semana.
En ausencia de tratamiento durante el embarazo se reacomienda realizar
tratamiento intraparto combinado con ZDV+3TC+NVP (nevirapina) y administrar
una dosis de NVP al recién nacido inmediatamente después del nacimiento, y
ZDV durante las primeras 6 semanas de vida.
•
Elección de la vía del parto:
La cesárea electiva antes del inicio el trabajo de parto ejerce un efecto protector
para el feto, incluso en aquellas gestantes con tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA) y con carga viral indetectable. Sin embargo estas mujeres
tienen mayor riesgo de complicaciones postcesárea, como anemia y fiebre
postparto, por lo que la indicación de cesárea electiva a todas las gestantes
debe ser valorada con cautela.
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En general, se permite el parto vaginal si ha habido un buen control gestacional
y correcto cumplimiento terapéutico y/o la viremia es menor de 1000 copias/ml.
•
Consideraciones especiales para el parto de una mujer VIH (+):
- Determinación de la carga viral alrededor de la semana 36 de gestación para
establecer la vía del parto adecuada.
- En caso de cesárea electiva, planificarla entre las 37-38 SG.
- Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea posible.
- Evitar las maniobras invasivas durante el parto (monitorización interna del feto,
amniorrexis artificial, parto instrumental, episiotomía)
- En caso de cesárea, emplear antibioticoterapia profiláctica después de pinzar
el cordón.
- El cordón debe ligarse lo antes posible.
- El recién nacido debe ser lavado inmediatamente tras el parto.
8. ÚLCERAS GENITALES
Manejo general del paciente con úlceras genitales
En la mayoría de los jóvenes sexualmente activos que presentan úlceras
genitales, éstas se deben a herpes genital, sífilis o chancroide, siendo el más
prevalente el herpes genital. Debe tenerse en cuenta que en un mismo paciente
con úlceras genitales pueden presentarse más de una estas enfermedades, y
que todas se relacionan con un alto riesgo de infección por VIH. Por otro lado,
no todas las úlceras genitales están causadas por ETS.
El diagnóstico basado sólo en la historia médica del paciente y el examen físico
es frecuentemente inexacto; por tanto, a todo paciente con úlceras genitales se
le debe realizar:
- Serología para sífilis, examen en campo oscuro o test de inmunofluorescencia
directa para T. pallidum.
- Cultivo o test de Ag para VHS.
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- Cultivo de H. ducrey.
- Serología de VIH en todos los pacientes con úlceras genitales causadas por T.
pallidum, VHS y/o H. ducrey.
- La biopsia de las úlceras podría ser útil para identificar la causa de úlceras
atípicas que no responden al tratamiento inicial.
A menudo se comienza el tratamiento antes de tener disponibles los resultados
de las serologías, ya que el tratamiento precoz disminuye la posibilidad de
transmisión y aumenta el éxito del tratamiento. El médico debe tratar pensando
en el diagnóstico más probable en base al cuadro clínico y las circunstancias
epidemiológicas.
Herpes genital
El herpes genital es una infección viral crónica causada por 2 tipos de virus
pertenecientes a la familia de los Herpesviridae: virus de herpes simple tipo 2
(VHS-2), responsable de la mayoría de casos de herpes genital recurrente, y
tipo 1 (VHS-1), más común como causa de un primer episodio de herpes
genital.
Hasta 1/3 de las mujeres entre 20 y 45 años son seropositivas para VHS-2,
aunque el 80% de las mismas no manifiestan el proceso clínico.
•
Transmisión:
La transmisión del herpes genital es fundamentalmente sexual, y dado que con
frecuencia existen lesiones genitales cutáneas, las relaciones puramente
externas sin penetración (caricias íntimas, masturbación, etc) pueden ser
contaminantes. Por otro lado, las lesiones periféricas pueden quedar fuera de la
protección del preservativo. La mayoría de las infecciones por herpes genital se
transmiten por personas que desconocen que tienen la infección, o que están
asintomáticas en el momento de la transmisión.
•
Historia natural de la infección herpética:
1- Primoinfección:
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Puede ser asintomática, o aparecer tras un periodo de incubación de 2 a 20
días tras en contacto con el virus. Comienza con lesiones maculopapulosas
generalmente bilaterales, que se acompañan de ardor, prurito y quemazón.
Secundariamente aparecen vesículas o pústulas que se erosionan, dando lugar
a lesiones muy dolorosas, a veces confluentes. Estas lesiones pueden durar
tres semanas o más hasta que cicatricen por completo.
Las adenopatías inguinales bilaterales son habituales, y en algunas ocasiones
puede haber alteración del estado general: fiebre, astenia, malestar general, etc.
2- Recurrencias:
Son mucho más frecuentes en la infección por VHS-2, y pueden ser
sintomáticas o asintomáticas. La mayoría ocurren en el transcurso del primer
año tras la primoinfección. Tras la infección primaria el VHS difunde a los
ganglios linfáticos regionales y se establece en el ganglio sacro quedando en
fase latente hasta que se reactiva por distintos estímulos, como menstruación,
estrés, relaciones sexuales, infecciones intercurrentes, etc.
Las manifestaciones clínicas suelen ser menos importantes que las observadas
durante la primoinfección, y generalmente están precedidas por pródromos bien
identificados por los pacientes (sensación de hormigueo, ardor, escozor).
Después aparecen vesículas que se transforman en erosiones poco dolorosas,
generalmente en el mismo lugar de la primoinfección, que desaparecen en 7-10
días.
3- Excreciones virales asintomáticas (EVA):
Se producen con más frecuencia en las infecciones por VHS-2, sobre todo en
los periodos cercanos a una recurrencia sintomática. Es importante advertir al
paciente del riesgo de transmisión viral, incluso en periodos en los que
permanezca asintomático.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Diagnóstico:
Aunque el diagnóstico del herpes genital suele ser clínico, en caso de formas
atípicas, o cuando se desea tipificar el virus responsable, se puede recurrir a las
pruebas biológicas. Además, ya que más del 50% de los episodios aislados de
herpes genital son causados por el VHS-1, mientras que en la infección por
VHS-2 son mucho más frecuentes las recurrencias y EVA, el conocer si el
herpes genital está causado por uno u otro virus va a influir en el pronóstico y el
asesoramiento al enfermo.
1-Cultivo:
Aislamiento del virus en cultivo celular, tomando una muestra de las lesiones, a
ser posible en las primeras 48 horas. Su sensibilidad disminuye en caso de
lesiones recurrentes y cuando las lesiones comienzan a cicatrizar. Un resultado
negativo no excluye la infección, ya que la liberación viral es intermitente.
2- Serologías específicas:
Se basan en las glicoproteinas específicas del VHS G1 y G2, a través de un
test de ELISA para detectar IgG. Estos Ac
aparecen durante las primeras
semanas tras la infección y persisten indefinidamente.
Tienen una sensibilidad del 80-98% y una especificidad >96%; los falsos
negativos son más frecuentes en estadíos tempranos de la enfermedad.
El CDC recomienda realizar estas serologías en los siguientes casos:
- Sintomatología genital recurrente o síntomas atípicos con cultivos negativos
para VHS.
- Sospecha clínica de herpes genital sin confirmación del laboratorio.
- Parejas de sujetos con herpes genital.
Algunos especialistas creen que la serología para VHS debería incluirse como
prueba rutinaria en la evaluación de ETS entre sujetos con múltiples
compañeros sexuales, VHI (+) y homosexuales. El screening en la población
general no está indicado.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Tratamiento:
El tratamiento antiviral ofrece beneficios clínicos para la mayoría de los
pacientes sintomáticos y es el pilar principal del tratamiento. Los antivirales
sistémicos pueden controlar los signos y síntomas de los episodios de herpes, o
cuando se usan a diario como terapia supresiva, sin embargo no erradican el
virus latente ni afectan el riesgo, la frecuencia o la severidad de las recurrencias
tras dejar el tratamiento.
1- Tratamiento de la primoinfección:
•
Aciclovir 400 mg VO/8h 7-10 días.
•
Aciclovir 200 mg VO/5h 7-10 días.
•
Famciclovir 250 mg VO /8h 7-10 días.
•
Valaciclovir 1 gr VO/12h 7-10 días.
2- Tratamiento del herpes recurrente (por VHS-2):
El tratamiento se puede administrar de forma discontínua para aminorar o
acortar la duración de las lesiones, o de forma contínua como terapia supresiva
para disminuir la frecuencia de las recurrencias y además disminuir el riesgo de
transmisión.
•
Tratamiento discontínuo: Debe iniciarse el primer día que aparecen las
lesiones o durante la fase prodrómica que precede al episodio. Los
regimenes recomendados son:
¾ Aciclovir 400 mg VO/8h 5 días.
¾ Aciclovir 800 mg VO/12 h 5días.
¾ Famciclovir 125 mg VO/12h 5 días.
¾ Famciclovir 1 gr VO/12h 1 día.
¾ Valaciclovir 500 mg VO/12h 3 días.
¾ Valaciclovir 1 gr VO/24h 5 días.
•
Tratamiento contínuo supresor: Disminuye la frecuencia de las recurrencias
en un 70-80% en pacientes con recurrencias frecuentes (6 o más/año),
mejorando su calidad de vida; además previene la transmisión a la pareja. El
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tratamiento puede prolongarse durante 1 año, aunque su coste limita su
empleo prolongado.
¾ Aciclovir 400 mg VO/12h.
¾ Famciclovir 250 mg VO/12h.
¾ Valaciclovir 500 mg VO/24 h.
¾ Valaciclovir 1 gr VO/24h.
•
Asesoramiento a la paciente:
Es esencial como parte del tratamiento para ayudar a la paciente a hacer frente
a la infección y disminuir la transmisión sexual y perinatal. Por otro lado los
efectos psicológicos del la infección suelen ser importantes y muchas pacientes
pueden expresar un estado de ansiedad que no se refleje en la gravedad clínica
de la infección.
Las dudas más frecuentes son la severidad de las manifestaciones iniciales,
relaciones sexuales y transmisión a la pareja y la posibilidad de dar a luz un hijo
sano. Además la concepción errónea de que el herpes puede producir cáncer
debe ser erradicada.
En general deben darse las siguientes recomendaciones:
•
La paciente debe conocer la historia natural de la enfermedad, haciendo
énfasis en los potenciales episodios recurrentes, viremias asintomáticas y
transmisión sexual.
•
La transmisión sexual puede ocurrir durante periodos asintomáticos, sobre
todo en la infección por VHS-2 y en los primeros 12 meses tras adquirir la
infección. El riesgo de transmisión disminuye con el uso del preservativo
•
Se deben evitarlas relaciones sexuales cuando están presentes las lesiones
o los síntomas prodrómicos.
•
Debe explicarse el riesgo de transmisión neonatal a todos los pacientes.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Manejo de la pareja:
Sintomática: Deben ser evaluados y tratados de la misma manera que su
pareja.
Asintomática: Se les debe interrogar sobre lesiones genitales previas y
ofrecerles la posibilidad de realizar una serología para VHS.
•
Herpes genital en mujeres VIH (+):
Las pacientes inmunodeprimidas pueden tener prolongados y severos
episodios de herpes genital, perianal u oral, con lesiones graves, dolorosas y
atípicas, además de tener más episodios de viremias. Se recomienda realizar
una serología específica y ofrecer tratamiento supresor a aquellas infectadas
por el VHS-2
Tratamiento supresor:
¾ Aciclovir 400-800 mg VO /8-12h.
¾ Famciclovir 500 mg VO/12h.
¾ Valaciclovir 500 mg VO/12h.
Tratamiento del episodio:
¾ Aciclovir 400 mg VO/8h 5-10 días.
¾ Famciclovir 500 mgVO/12h 5-10 días.
¾ Valaciclovir 1 gr VO/12h 5-10 días.
En caso de enfermedad severa puede ser necesario iniciar el tratamiento con
aciclovir 5-10 mg/kg IV/8h.
•
VHS y embarazo:
El riesgo de transmisión al recién nacido oscila entre el 30-50% en mujeres que
adquieren la infección cerca del momento del parto, y <1% en mujeres con
antecedentes de herpes o que adquieren la infección en la primera mitad del
embarazo, pero sin lesiones activas en el momento del parto.
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Enfermedades de transmisión sexual
La prevención del herpes neonatal depende tanto de la prevención de la
infección durante el embarazo avanzado, como de evitar la exposición del
recién nacido a las lesiones herpéticas en el momento del parto.
•
Mujeres no infectadas, pero cuya pareja es portadora del virus: Se puede
realizar una serología a la embarazada. Todas las relaciones sexuales en el
embarazo deben realizarse con preservativo, e incluso evitarlas durante el
tercer trimestre. También debe evitarse el sexo oral en el tercer trimestre con
parejas portadoras de herpes bucal.
•
Mujeres infectadas: Si no presentan síntomas o signos en el momento del
parto, pueden tener un parto vaginal. Si la primoinfección ha ocurrido en el
tercer trimestre o se presente una recurrencia durante el parto, se
recomienda la realización de cesárea. El tratamiento con aciclovir 200 mg
VO/6h iniciándolo una semana antes de la fecha prevista del parto es
recomendado para prevenir las recidivas, la diseminación vírica en parto y
disminuir el riesgo de infección en el recién nacido.
Sífilis
Es una enfermedad sistémica causada por la bacteria Treponema pallidum.
Tras décadas en constante regresión, el número de casos de sífilis parece
aumentar debido al aumento de la prostitución y de la inmigración desde países
con una elevada prevalencia de esta enfermedad.
•
Clínica:
Clínicamente se distinguen 3 periodos:
1- Sífilis primaria:
Se caracteriza por la aparición del chancro primario en el sitio de inoculación,
tras un periodo de incubación de 3-4 semanas desde el contagio. Inicialmente
se observa una mácula que se transforma en pápula y finalmente se erosiona
en el centro formando una úlcera única, dura e indolora que se acompaña de
adenopatías indoloras en la ingle. Desaparece espontáneamente a las 3-6
semanas, quedando la enfermedad en estado latente.
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Enfermedades de transmisión sexual
2- Sífilis secundaria:
Se manifiesta a las 6-8 semanas después del chancro primario. Se produce
diseminación hematógena de los Treponemas, dando lugar a una enfermedad
sistémica caracterizada por fiebre, odinofagia, artromialgias y linfadenopatías
generalizadas, con lesiones cutáneas maculo-papulares exantemáticas palmoplantares. En la vulva aparecen los condilomas planos, que son pápulas
erosivas, blandas, coalescentes, que son muy contagiosas, acompañadas de
adenopatías inguinales.
3- Sífilis terciaria:
Aparece tras un periodo de latencia que puede durar hasta 20-30 años. Se
caracteriza por la aparición de lesiones granulomatosas o gomas, que suelen
afectar a piel, mucosas y sistema musculoesquelético. Aparecen también
manifestaciones cardiovasculares, oftálmicas, auditivas, neurológicas…
Dentro de la sífilis latente, en la que no hay manifestaciones clínicas, se
distinguen 2 formas:
-Latente precoz: De menos de un año de evolución.
-Latente tardía: Aquella de más de un año de evolución.
•
Diagnóstico:
1- Métodos directos:
Visualización de los Treponemas con microscopio de campo oscuro o
inmunofluorescencia directa, a partir de muestras obtenidas del chancro
primario o los condilomas planos.
2- Serologías:
•
Test no treponémicos (test reagínicos): Son test inespecíficos, de modo que
un resultado positivo necesita confirmarse por medio de un test treponémico.
Tardan más en positivizarse, aunque los títulos de anticuerpos se
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Enfermedades de transmisión sexual
correlacionan con la actividad de la enfermedad y se negativizan con el
tiempo tras el tratamiento. Son:
¾ VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
¾ RPR (Rapid Plasma Reagin Test)
•
Test treponémicos: Son los primeros en positivizarse, y permanecen
positivos de por vida, independientemente del tratamiento y de la actividad
de la enfermedad, por lo que no sirven para monitorizar el tratamiento. Son:
¾ FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed)
¾ TP-TA (Treponema Pallidum Particle Agglutination)
•
Tratamiento:
La penicilina G por vía parenteral es el tratamiento de elección para todos los
estadíos de la sífilis; el tipo de preparación, la dosis y duración del tratamiento
dependerán del estadío de la enfermedad.
1- Sífilis primaria, secundaria y latente precoz:
Penicilina G benzatina 2,4 milones UI IM
en dosis única. Debe realizarse
revisión clínica y serología con test no treponémicos a los 6 y 12 meses.
Si aparece sintomatología neurológica u oftálmica, debe realizarse serología
VDRL en líquido cefalorraquídeo para descartar neurosífilis, y realizar serología
para VIH.
Si los síntomas persisten o los títulos de anticuerpos se mantienen elevados, el
tratamiento ha sido fallido o ha habido reinfección. Debe repetirse el tratamiento
y realizar serología para VIH.
2- Sífilis terciaria y latente tardía:
7,2 millones UI de penicilina G benzatina repartidos en 3 dosis de 2,4 millones
UI IM/semana.
3- Neurosífilis:
Penicilina G acuosa vía IV 18-24 millones UI/día, administrados como 3-4
millones UI/4h, o bien en infusión contínua, durante 10-14 días.
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Enfermedades de transmisión sexual
4- En alérgicas a penicilina:
Debe comprobarse la alergia mediante test cutáneos; si se confirma puede
realizarse tratamiento con:
-Doxiciclina 100 mg/12 VO 14 días (un mes sífilis tardía)
-Tetraciclinas 500 mg/6h VO 14 días (un mes en sífilis tardía)
En embarazadas alérgicas a penicilinas o neurosífilis, se recomienda intentar la
desensibilización a penicilina.
•
Manejo de la pareja:
Aunque la transmisión sexual del T. pallidum sólo sucede cuando las lesiones
sifilíticas muco-cutáneas están presentes, lo que generalmente sólo ocurre
durante el primer año de infección, se recomienda que todas las personas que
han tenido contacto sexual con un enfermo de sífilis en cualquier estadío, deben
ser evaluadas clínicamente, realizarse serologías y tratarse según las siguientes
recomendaciones:
•
Si la exposición ha ocurrido en los 90 días anteriores al diagnóstico de sífilis
primaria, secundaria o latente precoz, se recomienda realizar tratamiento
siempre.
•
Si la exposición es posterior a 90 días se recomienda tratamiento sólo si no
se pueden obtener los resultados de las serologías inmediatamente, o si no
hay posibilidad de seguimiento.
Chancroide
Es
una
infección
producida
por
Haemophilus
ducrey,
una
bacteria
gramnegativa.
•
Clínica:
Tras un periodo de incubación de 2-5 días aparece el chancro blando, que es
una úlcera dolorosa, con límites desiguales y mal definidos. Suelen ser múltiples
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Enfermedades de transmisión sexual
por autoinoculación, apareciendo “úlceras que se besan” en superficies
opuestas de la vulva.
A menudo se acompaña de adenopatía inguinal unilateral dolorosa, con
tendencia a supurar.
•
Diagnóstico:
El diagnóstico definitivo requiere la identificación del H. ducrey en cultivo de
material aspirado de los ganglios linfáticos o del chancro, en un medio de cultivo
especial. También pueden realizarse pruebas de PCR.
Puede realizarse un diagnóstico por exclusión si se cumplen los siguientes
criterios:
•
La paciente presenta más de una úlcera genital dolorosa y linfadenopatías
regionales, cuya presentación clínica y apariencia son compatibles con
chancroide.
•
No hay evidencia de infección por T. pallidum por el examen en campo
oscuro del exudado de la úlcera o por una serología para sífilis realizada al
menos 7 días tras la aparición de la úlcera.
•
El cultivo para VHS del exudado de las úlceras es negativo.
•
Tratamiento:
Cura la infección, resuelve los síntomas y previene la transmisión.
- Azitromicina 1 gr VO monodosis.
- Ceftriaxona 250 mg IM monodosis.
- Ciprofloxacino 500 mg VO/12h 3 días (contraindicado en embarazo y
lactancia).
- Eritromicina 500 mg VO/8h 7 días.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Seguimiento:
Se debe reexplorar al paciente en 3-7 días después del inicio del tratamiento. Si
el tratamiento es correcto generalmente se produce mejoría de los síntomas a
los 3 días y mejoría objetiva de la úlcera a los 7 días. Si no hay mejoría clínica
evidente, debemos considerar:
- Diagnóstico erróneo.
- Coinfección con otra ETS.
- Coinfección con VIH.
- Mal cumplimiento del tratamiento.
- H. dudrey resistente al antibiótico empleado.
En ocasiones, si la úlcera es grande, puede tardar en curarse por completo más
de 2 semanas. La resolución clínica de las adenopatías fluctuantes es más
lenta, y en algunos casos podría requerir aspiración o incisión y drenaje.
•
Manejo de la pareja:
Los
compañeros
sexuales
deben
ser
examinados
y
tratados,
independientemente de que presenten o no los síntomas de la enfermedad, si
han mantenido relaciones con la paciente en los 10 días previos a la aparición
de las úlceras.
•
Paciente VIH (+):
Necesitan un seguimiento más estrecho, porque estas pacientes son más
propensas a sufrir fallos del tratamiento y a tener úlceras que curan más
lentamente. Podrían requerir cursos más largos de tratamiento.
Se recomienda el régimen de eritromicina durante 7 días, y usar las pautas en
monodosis sólo si se puede asegurar un buen seguimiento de la paciente.
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Enfermedades de transmisión sexual
Diagnóstico diferencial
Incubación
Úlcera
HERPES GENITAL
2-20 días
• Vesículas
• Úlceras
• Agrupadas
• Dolorosas
Adenopatías
•
•
Bilaterales
Dolorosas
CHANCRO DURO
3 semanas
• Duro
• Indoloro
• Limpio
• Único
• Bilaterales
• Indoloras
• No supuran
CHANCRO BLANDO
2-5 días
• Blando
• Doloroso
• Sucio
• Múltiples
• Unilaterales
• Dolorosas
• Se ulceran
Otras ETS que causan úlceras genitales
Granuloma inguinal (donovanosis): Causado por Klebsiella granulomatis.
Linfogranuloma venéreo: Causado por Chlamydia trachomatis.
9. ETS QUE PRODUCEN CERVICITIS
Cuando se aíslan microorganismos en el contexto de un cuadro de cervicitis, la
etiología más frecuente es Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae o
Tricomonas vaginalis; sin embargo, en la mayoría de los casos, no se aíslan
microorganismos responsables.
Infección por Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligatoria, que sólo se
puede multiplicar en el interior de ciertas células. Es una de las ETS más
frecuentes, y afecta fundamentalmente a adolescentes y adultos jóvenes (25-45
años) en países desarrollados.
•
Transmisión:
Debido a su ciclo biológico intracelular, la transmisión de Ch. trachomatis se
realiza casi exclusivamente por vía sexual., por lo que la presencia de la
bacteria en un adulto implica siempre una contaminación sexual, aunque la
variabilidad del periodo de incubación y la existencia de formas latentes impiden
determinar con precisión la fecha de la contaminación.
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Enfermedades de transmisión sexual
También puede haber transmisión vertical madre-hijo por contaminación del
recién nacido en el canal del parto, lo que puede provocar en el neonato
conjuntivitis, infección faríngea o neuropatía atípica.
•
Clínica:
Entre el 40-60% de las infecciones son asintomáticas en su inicio, y con
frecuencia no se identifican precozmente. Debido a la afinidad de la bacteria por
las células cervicales, no causan vulvovaginitis. El cuadro clínico suele limitarse
a una leucorrea inespecífica o mucopurulenta cervical. El cuello se encuentra
inflamado, eritematoso, edematoso y friable. En ocasiones pueden asociarse
disuria (uretritis), polaquiuria, dolor pélvico, dispareunia y coitorragia.
La infección, sobre todo los cuadros no tratados, puede complicarse dando
lugar a salpingitis agudas o crónicas o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
(40%), con el consiguiente riesgo de complicaciones, como dolor pélvico crónico
(18%), esterilidad (20%) y embarazos ectópicos (8%). También pueden
aparecer cuadros de peritonitis generalizada o localizada perihepáticamente
(síndrome de Fitz-Hugh y Curtis).
Otras complicaciones extragenitales son conjuntivitis, artritis o neuropatías.
•
Diagnóstico:
1- Cultivo:
Es técnicamente complejo, muy laborioso y con baja sensibilidad. Requiere una
cantidad importante de material infeccioso de muestras de endocérvix o uretra,
pero no de orina, y por lo tanto, condiciones rigurosas de obtención y transporte
de las muestras. La muestra endocervical debe tener tantas células como sea
posible, lo que se logra mediante la introducción de una fina escobilla en el
canal, que se gira repetidamente, con el fin de recoger células epiteliales, ya
que al ser un patógeno intracelular, la bacteria se encuentra dentro de las
mismas. Un resultado positivo confirma una infección en evolución, aunque un
resultado negativo no descarta totalmente la presencia de una infección.
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Enfermedades de transmisión sexual
2- Técnicas de inmunofluorescencia directa o enzimoinmunoanálisis (EIA):
Menor sensibilidad y especificidad, y su rendimiento varía según la técnica
utilizada.
3- Test de ampliación génica:
Permiten el diagnóstico con una cantidad mínima de muestra. Existen varias
técnicas: PCR (reacción en cadena de la polimerasa), LCR (reacción en cadena
de la ligasa), PACE 2 gen-probe (técnica de hibridación sin amplificación de
ácidos nucleicos), etc. Tienen una elevada especificidad y una sensibilidad
superior al cultivo, y además son muy fáciles de emplear. Se pueden aplicar a
muestras de uretra, endocérvix y primera emisión de orina.
•
Tratamiento:
Además de curar la infección previene la transmisión sexual a la pareja y la
transmisión perinatal. Se recomienda:
- Acitromicina 1gr VO en dosis única.
- Doxiciclina 100 mg VO /12h 7 días.
- En embarazo: Previene la contaminación del recién nacido y disminuye la
inidencia de parto prematuro. Se recomienda eritromicina 500 mg VO/6h 7 días,
o bien amoxicilina 500 mg VO/6h 7 días.
Debido a que la infección concomitante con gonococo es frecuente, se suele
añadir tratamiento para cubrir a éste.
•
Manejo de la pareja:
El tratamiento de la pareja es esencial para evitar las reinfecciones.
Debe evaluarse y tratarse si ha tenido contacto sexual con la paciente durante
los 60 días precedentes a la aparición de los síntomas, y debe guardarse
abstinencia sexual hasta que la paciente y su pareja hayan completado el
tratamiento, o hasta 7 días después tras régimen con dosis única.
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Enfermedades de transmisión sexual
Infección por Neisseria gonorrhoeae
Actualmente estas infecciones son poco frecuentes en países desarrollados, y
suelen asociarse a otras ETS (en un 50% de los casos con chlamidias) Se
transmite por contacto sexual, aunque los recién nacidos pueden adquirir la
infección durante el parto, lo que produce oftalmia gonocócica o una gonococia
generalizada.
•
Clínica:
Los lugares de infección primaria genital más frecuentes son endocérvix, uretra
y glándulas de Bartholino. La mayoría de estas infecciones (80%) son
asintomáticas en la mujer. Cuando producen síntomas puede aparecer
bartholinitis, uretritis o cervicitis con leucorrea amarillo-verdosa espesa,
generalmente leve.
Las localizaciones extragenitales de la infección primaria (recto, faringe)
también producen pocos síntomas, pero son fuente de reinfección para la pareja
sexual.
Las complicaciones más graves son la EPI, que se produce en el 15% de las
mujeres sin tratar por ascenso de los microorganismos al tracto genital superior,
y la gonococia diseminada (2%) que produce fiebre, dolores articulares,
tenosinovitis o artritis séptica, manifestaciones cutáneas (pápulas y pústulas) y,
ocasionalmente, endocarditis, hepatitis o meningitis.
•
Diagnóstico:
Se basa en la detección de la bacteria mediante tinción de Gram (diplococos
gramnegativos en el interior de los polinucleares) y cultivo en medio de ThayerMartin. Ambas son pruebas baratas y con una elevada sensibilidad; además el
cultivo permite evaluar la sensibilidad de la bacteria a distintos antibióticos. Las
muestras pueden recogerse de endocérvix, uretra, recto o faringe. Además se
recomienda realizar examen diagnóstico para chlamidias.
Otros métodos diagnósticos son los test de ampliación génica, que pueden
usarse como alternativa cuando el transporte de la muestra no está asegurado o
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Clases de Residentes 2007
Enfermedades de transmisión sexual
la toma sea difícil. En poblaciones de bajo riesgo pueden dar resultados falsos
positivos.
•
Tratamiento:
El principal problema del tratamiento es la aparición de cepas resistentes a
penicilinas, cefalosporinas de 1ª generación y tetraciclinas, y en Asia a las
quinolonas. Por otro lado, debido a que los pacientes con gonorrea
frecuentemente
presentan
coinfección
con
Chlamydia
trachomatis,
se
recomienda tratamiento conjunto para ambas infecciones.
- Ceftriaxona 125 mg IM en dosis única.
- Cefixima 400 mg VO en dosis única.
- Ciprofloxacino 500 mg VO en dosis única.
+ tratamiento para Chlamydia
- Ofloxacino 400 mg VO en dosis única.
- Levofloxacino 250 mg VO en dosis única.
- Espectinomicina 2 gr IM en dosis única.
- En embarazo: Está contraindicado el tratamiento con quinolonas y
tetraciclinas; se recomienda tratamiento con cefalosporinas, y en alérgicas a
penicilinas, tratamiento con espectinomicina, además de tratamiento para
Chlamydia.
•
Manejo de la pareja:
Debe recibir tratamiento para Chlamydia y gonorrea si ha mantenido relaciones
con la paciente en los 60 días previos a la aparición de los síntomas.
Infección por Trichomonas vaginalis
La Trichomona vaginalis es un protozoo anaerobio flagelado. Frecuente en la
patología ginecológica.
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•
Enfermedades de transmisión sexual
Clínica:
El 50% asintomáticas. Se caracteriza por una secreción amarillo-verdosa
espumosa, aunque ésta sólo aparece en el 10% de los casos. A medida que
progresa la respuesta inflamatoria, aumenta la secreción y aparece dolor
vaginal, prurito, dispareunia o hemorragia postcoital, y a veces dolor pélvico o
hipogástrico. Es característica la cervicitis en frambuesa o fresa provocada por
hemorragias puntiformes en la superficie cervical.
•
Diagnóstico:
Se basa en la detección del parásito mediante observación directa al
microscopio con suero fisiológico. En el examen en fresco podemos observar
las tricomonas, de mayor tamaño que los leucocitos, y con movimientos en
sacudidas, además de un número elevado de polimorfonucleares.
También se puede realizar estudio citológico y cultivo del exudado vaginal.
•
Tratamiento:
- Metronidazol 2 gr VO en dosis única, o 500 mg/12h VO durante 7 días.
- Tinidazol 2 gr VO en dosis única.
- En el embarazo: Se puede realizar tratamiento con metronidazol por vía oral
(categoría B) o bien en óvulos vaginales.
Se debe advertir a la paciente que evite el consumo de alcohol durante el
tratamiento, y durante 24h tras finalizar el tratamiento con metronidazol, o 72h
tras el tratamiento con tinidazol.
•
Manejo de la pareja:
Debe tratarse siempre.
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Enfermedades de transmisión sexual
10. INFECCIÓN POR HPV (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO)
Los virus HPV son virus con ADN de los que se conocen más de 100 tipos, de
los cuales, más de 30 tipos pueden infectar la región genital. La importancia de
esta infección viene dada por 2 factores: su elevada prevalencia entre la
población general, ya que cerca del 80% sufrirá esta infección en el transcurso
de su vida, y su relación causal con la neoplasia de cérvix uterino.
Transmisión
Se transmiten predominantemente por vía sexual, aunque se han descrito
formas de transmisión materno-fetal y por fomites. Son factores de riesgo para
la infección:
•
Inicio temprano de las relaciones sexuales.
•
Elevado número de parejas sexuales a lo largo de la vida.
•
Cambio reciente de compañero sexual.
•
Contacto sexual con un varón de alto riesgo (historia sexual promiscua o
contactos con prostitutas).
•
Inmunosupresión.
•
Tabaquismo.
Epidemiología e historia natural
La prevalencia máxima de la infección se sitúa entre los 20-25 años,
coincidiendo con las edades de mayor actividad sexual. La mayoría de estas
infecciones son subclínicas y son autolimitadas, de modo que entre el 80-90%
se resuelven espontáneamente en 8-10 meses. La resolución de la infección
parece ofrecer cierto grado de protección frente a reinfecciones por el mismo
genotipo viral.
La prevalencia de la infección en mujeres mayores de 35-40 años disminuye
considerablemente a un 5-10% de la población; el hallazgo de ADN viral en
estas mujeres suele reflejar una persistencia de la infección adquirida
probablemente en la juventud, y que puede estar favorecida por distintos
factores, como el consumo de tabaco, el uso prolongado de anticonceptivos, la
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Clases de Residentes 2007
Enfermedades de transmisión sexual
paridad y factores inmunológicos. Son estas portadoras crónicas las que
constituyen el grupo de alto riesgo para desarrollar una neoplasia cervical.
Formas de expresión de la infección por HPV
• Infección clínica: Se manifiesta en forma de verrugas genitales o condilomas
acuminados. Son lesiones benignas causadas generalmente por virus de bajo
riesgo (genotipos 6, 11)
• Infección subclínica: Se detectan por medio de citología o colposcopia.
Incluyen tanto lesiones benignas como premalignas, y suelen estar causadas
por virus de alto riesgo (genotipos 16, 18, 31, 33, 35).
• Infección latente: Se detecta por la presencia de ADN viral, siendo el examen
clínico y los análisis citológicos, colposcópicos e histológicos normales.
• Infección previa: Se detecta por la presencia de anticuerpos.
Infección clínica: condilomas acuminados
Son proliferaciones epiteliales benignas que aparecen en la mucosa o piel
donde se ha producido el contagio, generalmente en las zonas de mayor fricción
durante el coito: horquilla vulvar, vestíbulo y labios mayores y menores, aunque
pueden extenderse al resto de la vulva, periné y área perianal.
•
Condilomas en piel de la vulva y periné:
Pueden presentarse como masas blandas, pediculadas, papulares y rosadas, o
bien secas e hiperqueratósicas. En ocasiones pueden ser sesiles con múltiples
proliferaciones digitiformes, o incluso aplanados.
Deben diferenciarse de las lesiones del Moluscum contagioso, que son pápulas
rosadas menores de 1 cm, de superficie lisa, con una depresión o umbilicación
central, y que se localizan en los labios mayores, monte de Venus o cara interna
de los muslos.
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- 33 -
Clases de Residentes 2007
•
Enfermedades de transmisión sexual
Condilomas en las mucosas:
Suelen tener el aspecto de una lesión hiperplásica, carnosa y húmeda, rosada o
blanca por la maceración.
•
Condilomas iniciales (papilomatosis):
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la papilosis vestibular.
Papilomatosis vestibular
•
Condiloma inicial
•
Por irritación local
•
Por infección HPV
•
Papilas uniformes
•
Papilas
•
Digitaciones independientes
•
Vaso central regular
•
Superficie lisa
•
No confluyen
con
forma
y
tamaño
variable
•
Agrupadas
•
Vasos irregulares
•
Tendencia a confluir
Diagnóstico:
Se lleva a cabo por la inspección visual y la aplicación de acético al 3-5%, que
suele dar a la mucosa infectada una coloración blanquecina. La biopsia sólo es
necesaria en determinadas circunstancias:
- Diagnóstico incierto.
- Lesiones que no responden al tratamiento convencional, o empeoran durante
el mismo.
- Paciente inmunodeprimido.
- Las verrugas son pigmentadas, induradas, fijas o ulceradas.
•
Tratamiento:
Elimina las verrugas, pero no erradica la infección por VPH.
1- Tratamientos no quirúrgicos:
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Clases de Residentes 2007
Enfermedades de transmisión sexual
¾ Podofilotoxina solución o gel al 0,5%: Aplicar sobre las verrugas 2 veces al
día durante 3 días, seguidos de 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede
repetirse si es necesario hasta 4 veces.
¾ Imiquimod crema al 5%: Se aplica una vez al día, antes de acostarse, 3
veces por semana hasta un máximo de 16 semanas, lavando la zona tratada
con agua y jabón 6-10 horas después e la aplicación.
¾ Crioterapia con nitrógeno líquido.
2- Tratamientos quirúrgicos:
¾ Escisión quirúrgica con anestesia local.
¾ Láser de CO2.
¾ Electrodiatermia.
•
Manejo de la pareja:
Deben ser explorados para evaluar la presencia de verrugas genitales y otras
ETS; en caso de mujeres cuya pareja presenta condilomas acuminados, deben
someterse además a un examen citológico.
•
Condilomas en la embarazada:
No deben tratarse con imiquimod ni podofilotoxina, aunque pueden eliminarse
mediante procedimientos quirúrgicos. Los tipos de HPV 6 y 11 pueden causar
papilomatosis respiratoria en el recién nacido, aunque su incidencia es
extremadamente baja. Por otro lado, ningún estudio controlado ha demostrado
que el parto por cesárea pueda prevenir esta enfermedad; por tanto, no se debe
efectuar un parto por cesárea solamente para prevenir la transmisión de la
infección del HPV. El parto por cesárea puede estar indicado en mujeres con
verrugas genitales si el canal del parto se encuentra obstruido o si el parto
vaginal pudiera causar un sangrado excesivo.
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Clases de Residentes 2007
•
Enfermedades de transmisión sexual
Condilomas en VIH (+):
Pueden presentar verrugas de mayor tamaño o más numerosas, y pueden no
responder tan bien como las personas inmunocompetentes al tratamiento,
además de sufrir recurrencias más frecuentes después de la terapia. Además
en las personas inmunodeprimidas puede ser más frecuente la aparición de
carcinoma de células escamosas a partir de verrugas genitales, por lo se
requiere la realización de biopsias para confirmar el diagnóstico.
Infección subclínica por HPV
Son lesiones que pasan desapercibidas, generalmente el cérvix, que se
detectan en el screening citológico. Según la clasificación de Bethesda de 1989,
estas lesiones de denominan:
•
SIL (lesión escamosa intraepitelial) de bajo grado: Correspondería a la
infección por HPV y CIN I (neplasia cervical intrepitelial).
•
•
SIL de alto grado: CIN II y III y carcinoma in situ.
•
Carcinoma escamoso/adenocarcinoma: Carcinoma invasivo.
Diagnóstico:
1- Citología cervical:
Método de screening. El elemento característico de la infección por HPV son los
coilocitos, que son células epiteliales con núcleo engrosado hipercromático, con
el citoplasma desplazado hacia la periferia.
Los hallazgos citológicos se denominan siguiendo la clasificación de Bethesda,
que fue revisada en 2001, añadiéndose además los términos ASC-US (células
escamosas atípicas de significado incierto) y ASC-H, cuando no se puede
excluir una lesión escamosa intraepitelial de alto grado. También se han
añadido los términos AGC (células glandulares atípicas) y AIS (adenocarcinoma
in situ)
Dra de la Torre/Dra González Paredes
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Clases de Residentes 2007
Enfermedades de transmisión sexual
2-Colposcopia:
Indicada en mujeres que presentan una citología alterada. Consiste en la
observación del cuello con una lente binocular para realizar un mapa de las
lesiones, y además nos permite dirigir la toma de biopsias y realizar un
tratamiento local. Los hallazgos colposcópicos anormales, que aparecen tras la
aplicación de ácido acético al 3-5% y solución de lugol (yodo metálico al 2% y
yoduro potásico al 4%) son:
- Epitelio acetoblanco.
- Punteado.
- Mosaico.
- Vasos atípicos.
- Negatividad al yodo.
A su vez estos cambios pueden presentarse como cambios menores
(sugerentes de lesión de bajo grado), cambios mayores (sugerentes de lesión
de alto grado) o sugerentes de cáncer invasivo.
3- Cultivo del virus:
Nos permite saber si la infección es por un virus de alto o bajo riesgo, y nos
orientará en la conducta terapéutica.
4- Estudio histológico:
Nos da el diagnóstico definitivo de la lesión.
- Biopsia dirigida de exocérvix: Indicada en todas las colposcopias anormales.
- Estudio de endocérvix mediante legrado endocervical
•
Seguimiento y tratamiento:
Depende de los hallazgos cito-colpo-histológicos, el cultivo viral, edad de la
paciente, paridad, estado inmunitario, etc. En general:
Dra de la Torre/Dra González Paredes
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Clases de Residentes 2007
Enfermedades de transmisión sexual
- En lesiones de bajo grado se aconseja seguimento.
- Se aconseja tratamiento en lesiones de alto grado, cuando hay afectación
endocervical o en persistencia de lesiones de bajo grado. Puede ser:
¾ Tratamiento destructivo local.
¾ Tratamientos escisionales.
Vacuna frente al HPV
El cáncer de cérvix es un problema grave de salud en todo el mundo, incluso en
los países desarrollados en los que se aplican programas sistemáticos de
detección precoz. La profilaxis de la infección por HPV mediante vacunación en
niñas y mujeres puede ser un paso importante y necesario en la reducción del
cáncer de cérvix y sus lesiones precursoras.
Podemos encontrar dos tipos de vacunas en el mercado:
•
Bivalente (Cervarix®): Inmunidad frente a los serotipos 16 y 18
•
Tetravalente (Gardasil®): Inmunidad frente a los serotipos 6, 11, 16 y 18.
Estas vacunas se basan
en las proteínas estructurales del virus L1,
concretamente en las VLP-Ll (virus-like particles o partículas de tipo viral). Los
ensayos clínicos muestran una buena tolerancia y una excelente respuesta
inmune de estas vacunas, con mínimos efectos secundarios.
Las recomendaciones actuales para la administración de estas vacunas son:
•
Está recomendada a niñas y mujeres entre 9 y 26 años.
•
Idealmente debería ser administrada antes del inicio de las relaciones
sexuales, aunque también se recomienda a mujeres sexualmente
activas, ya que pueden no haber estado aún expuestas al HPV.
•
No hay datos que indiquen que la vacuna tenga ningún efecto terapéutico
frente a alteraciones citológicas, infección por HPV o verrugas genitales
ya establecidas.
•
No se recomienda la vacunación de varones adultos.
Dra de la Torre/Dra González Paredes
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Clases de Residentes 2007
•
Enfermedades de transmisión sexual
A pesar de la vacunación, se debe informar a la mujer de la necesidad de
continuar el programa de cribado rutinario.
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